Anexa nr.

1
la procedur

Formular de nscriere la Programul de Dezvoltare Antreprenorial EMPRETEC

1. Numele i prenumele:
2. Sexul: Masculin Feminin
3. Adresa de acas: Adresa de la serviciu:

E-mail:
Telefon: Telefon:
4. Vrsta:
5. Stare civil: Necstorit Cstorit Divorat Vaduv/
6. Avei copii ? Da Nu
7. Nivelul educaiei (marcai rspunsul/rspunsurile corect/e):
Ai absolvit coala gimnazial? Da Nu
Numele (nr.) colii: ___________________________________________________
Ai absolvit liceul? Da Nu
Ai obinut diploma de bacalaureat? Da Nu
Numele liceului: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Ai absolvit coal tehnic / postliceal / colegiu? Da Nu
Cai ani? ____________________________________________________________
Ati obinut diplom de absolvire? Da Nu
Ce specializare ai avut? _______________________________________________
Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________
Studii superioare (de orice fel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cai ani? _____________
Ai obinut o diplom universitar? Da Nu
Ce specializare ai avut? _______________________________________________
Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________
 Avei societate comercial? Da Nu
Daca da, trebuie trecut denumirea societii comerciale, CUI, numrul mediu de
angajai la
31.12.2016, cifra de afaceri.
8. Ai fost vreodat ucenic? Da Nu
n ce meserie? ____________________________________________________________
Organizaia/Persoana: ______________________________________________________
9. A avut mama sau tatl dumneavoastr propria afacere? Da Nu
Daca da, ai lucrat n cadrul acelei afaceri? Da Nu
10. A avut una din rudele dvs., n afara de prini, propria afacere?
Da Nu
Dac da, i-ai ajutat vreodat n afacerea respectiv? Da Nu
11. Gndii-v la trei dintre prietenii dvs. cei mai apropiai.
Completai numele si ocupaia lor:
Numele Are acest prieten() propria Da Nu
Prietenului #1 afacere
Numele Are acest prieten() propria Da Nu
Prietenului #2 afacere
Numele Are acest prieten () propria Da Nu
Prietenului #3 afacere
12. Au prinii vreunuia din prietenii dumneavoastr propria afacere? Da Nu
13. Ci din oamenii pe care i cunoatei personal au propria afacere?
14. Ai fost primul copil la prini? Da Nu
15. Ai cltorit n strinatate ? Da Nu
Daca da, menionai rile n care ai cltorit cel mai des i de cte ori ai cltorit n fiecare
dintre aceste ri.
ara Numrul de vizite

De cte ori pe an cltorii n interiorul rii, n afara regiunii unde v-ai nscut sau n
afara regiunii n care locuii?
 ______________________
16. V rugm s completai n tabelul urmtor datele referitoare la experiena dvs.
profesional ncepnd cu actualul/ ultimul loc de munc:

Angajatorul Adresa Telefon Funcia Perioada

17. Ai ncercat vreodat s ncepei o afacere proprie? Da Nu

Ce tip de afacere? _________________________________________________________
Ce s-a ntmplat cu aceast afacere? ___________________________________________
18. Avei n prezent o afacere proprie? Da Nu
Ce tip de afacere? _________________________________________________________
19. Dac intenionai s ncepei o afacere sau s o extindei pe cea existent, ce tip de
afacere ai ncepe/ extinde? (V rugm s detaliai) _______________________________

20. Dac nu intenionai s ncepei o afacere chiar acum, cum intenionai s folosii
experiena acumulat la acest seminar de instruire? _______________________________

21. De ct capital credei c avei nevoie s ncepei sau s extindei o afacere?

22. Estimai suma de bani din fiecare din sursele menionate mai jos pe care o putei folosi n
nceperea/ extinderea afacerii dvs.:
Bani personali
mprumuturi sau bani oferii de familie
mprumuturi sau bani oferii de prieteni
Alte surse: Specificai:
23. Avei casa, apartamentul sau terenul dumneavoastr n proprietate personal? Da
Nu
24. Care dintre lucrurile menionate mai jos considerai c reprezint ingredientul cel mai
important n succesul unei afaceri? (Marcai o singur optiune.)
Banii Educaia Prietenii Motivaia Altele
25. Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare? De acord Nu sunt de acord
Este mai important pentru un loc de munca s ofere oportuniti dect sigurana.
26. Folosii-v imaginaia i ncercai s v gndii la ct mai multe utilizri ale rumeguului
sau ale produselor care se pot face din rumegu.
1. 4.
2. 5.
3. 6.

27. Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare? De acord Nu sunt de acord

Sunt oportuniti suficiente pentru ca oameni ca mine s nceap o afacere n ara asta.
28. Imaginai-v c fratele sau sora dvs. v ofer un cadou de 30.000 dolari SUA pentru a-i
cheltui cum dorii dvs.
Ce ai face cu ei?
Prima utilizare:____________________________________________________________
A doua utilizare:___________________________________________________________
A treia utilizare:____________________________________________________________
29. Dac ai putea avea locul de munc i salariul efului dvs. pentru urmtorii 5 ani, ai
accepta? Da Nu
30. Cum apreciai dorina dumneavoastr de a ncepe o afacere proprie sau de a extinde
afacerea dumneavoastr deja existent? (Marcai doar un singur raspuns)
Nu tiu Medie Destul de puternic Foarte puternic
31. n aceast etap , care sunt ansele de succes ale afacerii dumneavoastr? (Marcai doar
un singur rspuns.)
10% 20% 30% 40% 50%
60% 70% 80% 90% 100%
 V rugm explicai rspunsul. ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32. Suntei dispus s investii 9 zile nentrerupt din timpul dumneavoastr pentru a participa
la un atelier intensiv de lucru?
Da Nu
33. Cum ai auzit de acest program? ______________________________________________

34. La ce alte cursuri sau seminarii de dezvoltare antreprenorial sau a afacerilor ai mai
participat? V rugm s oferii detalii.

Cursul Perioada

35. Descriei afacerea dumneavoastr sau ideea de afaceri:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
Semntura aplicantului: