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Trauma

a terceira causa de morte no Brasil; perde para doenas cardiovasculares e cncer.


Politraumatismo Leses em dois ou mais sistema de rgos, sendo que uma dessas
leses deve representar risco vital para o paciente.
Mortes no trauma / Perodos:
o 1 Dentro de segundos a minutos do evento (50%) ruptura de aorta, apnia
o 2 Dentro de horas (30%) hemorragia / TCE com coma
o 3 Aps 24h (20%) infeces, sepse, embolia pulmonar
Avaliao e atendimentos iniciais:
o 1 Preparao: Fase pr-hospitalar e Fase hospitalar
o 2 Triagem: Classificao
Caso de mltiplas vitimas com suporte hospitalar suficiente priorizar
pacientes com risco de iminente ou com leses multisistmicas
Caso de mltiplas vitimas com suporte hospital insuficiente priorizar
pacientes com maiores chances de sobrevida
o 3 Avaliao primria (ABCDE do trauma)

A) Vias areas e Coluna Cervical


Vias area:
Agitao = hipxia / Letargia = Hipercapnia
Verificar prejuzo ou no da fonao
TCE, trauma de pescoo e face, intoxicao por drogas e/ou lcool
aumentam muito o risco de obstruo de vias areas.
Sinais: cianose, cornagem, utilizao de musculatura acessria.
Indicao de laringoscopia direta com aspirao de secreo e
corpo estranho
Acessos definitivos de vias areas:
Indicaes: apnia, proteo de vias reas contra aspirao de
sangue e contedo gstrico, comprometimento evidente de VA,
TCE que necessite de hiperventilao, incapacidade de manter
ventilao adequada de O2 sob mscara.
A intubao orotraqueal a preferencial
o Anestsico de rpida ao (etomidato) + bloqueadores
neuromuscular (succinilcolina)
o Capngrafo e ausculta para verificar a posio do tubo
Intubao nasotraqueal:
o Necessita de um paciente acordado e colaborativo
o Contra-indicado em fraturas de face e apnia
Mscara larngea: no considerada definitiva
o Indicada quando a ventilao sob mscara
insatisfatria ou quando h mltiplas tentativas de
intubao sem sucesso.

Acessos cirrgicos:
o Indicaes: trauma maxilofacial extenso, distoro da
anatomia do pescoo, incapacidade de visualizao das
cordas vocais.
o Cricotireoidostomia cirrgica:
Indicada na emergncia (apnia em S.O)
Contra-indicada em crianas < 12 anos e em
fraturas das cartilagens da laringe.
o Traqueostomia:
Indicada como procedimento eletivo, em
fraturas de laringe (apresenta enfisema
subcutneo e crepitao local) e em crianas
menores que 12 anos.
o Cricotireoidostomia por puno:
Indicada na emergncia (apnia fora da SO) e
em crianas menores que 12 anos, sempre que
houver indicao de acesso cirrgico.
Coluna cervical:
Exame neurolgico normal no exclui leso na coluna
prioridade sua imobilizao diante de trauma fechado
Quando em suspeita de leso medular, indica-se imobilizao
com prancha longa
Radiografia de perfil da coluna cervical evidenciando as 7
vrtebras
80% dos bitos se deve a luxao atlas-occipital / fratura de C1-
C2 / 20% dos bitos por fratura C2-C3 (Fratura de
Hangerman)

B) Ventilao / Respirao:
o Todas as vitimas de trauma devem receber O2 suplementar
o Oximetria de pulso + monitorizao eletrocardiogrfica so indicadas
o Anamnese + EFG do trax + Radiografia em AP/Perfil
Pneumotrax hipertensivo:
Ocorre principalmente em traumas fechados e pacientes
submetidos ventilao mecnica com presso positiva
Sinais: desvio de mediastino, desvio de traqueia, turgescncia
jugular, dispnia importante, enfisema subcutneo,
hipertimpanismo percusso, ausncia ou diminuio do MV,
colapso do pulmo ipsilateral, angulao dos vasos da base
com diminuio do retorno venoso e reduo do dbito
cardaco, aumento da presso intratorcica, hipotenso e/ou
choque.
Tratamento imediato: Puno do 2 EIC na LHC
Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua.
o Se persistir o borbulhamento Toracotomia
Pneumotrax aberto: Ferida aspirativa
Soluo de continuidade entre a cavidade pleural e o ambiente
Ferida com tamanho > ou igual a 2/3 do dimetro da traqueia
oferece competio com preferncia para a passagem do ar
Tratamento imediato: curativo fixado em 3 lados
Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua + fechamento
cirrgico da ferida.

Trax instvel:
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada
arco costal fraturado em pelo menos 2 pontos / Disjuno
costocondral
Conseqncia: respirao paradoxal
Associado a traumas graves com contuso pulmonar
Insuficincia respiratria aguda.
Tratamento com analgesia (opiceos, bloqueio local ou
epidural)
Contra-indicado envolvimento do trax com atadura ou
esparadrapo
Pacientes taquipnicos ou hipoxmicos (IRA), com
rebaixamento do nvel de conscincia ou leses abdominais
concomitantes, indica-se intubao endotraqueal com presso
positiva

Hemotrax:
Na posio ortosttica, volumes de 300ml so melhores
evidenciados na radiografia de perfil.
A fonte principal de sangramento so as artrias intercostais.
Tratamento com drenagem em selo dgua
Hemotrax macio indica toracotomia

C) Circulao:
Reposio volmico com acesso venoso perifrico
Na ausncia disseco de veia (safena / baslica) Acesso venoso
profundo.
Em crianas menores que 6 anos est indicada a puno intra-ssea a 3
dedos da tuberosidade tibial.
No paciente politraumatizado em choque, a origem do mesmo
hipovolemia at 2 ordem e a origem da hemorragia o abdome na
maioria dos casos.
Reposio volmica com Ringer lactato (1 escolha) em adultos (1-2L)
e em crianas (20ml/Kg)
Parmetros de analise: dbito urinrio, nvel de conscincia, perfuso
perifrica, valores de lactato e bases
Diurese adequada: Adultos (0,5ml/kg/h), menores que 12 anos
(1ml/kg/h) e menores que 1 ano (2ml/kg/h)
Diagnostico diferencial: choque obstrutivo, cardiognico, neurognico
Armadilhas:
Tamponamento cardaco:
o Trade de Beck (30-40% dos casos): Hipotenso,
abafamento de bulhas e turgescncia jugular.
o Pulso paradoxal: queda superior a 10mmHg na PAS ao
trmino da inspirao.
o Suspeita clinica: ecocardiograma transtorcido ou
FAST.
o Toracotomia ou Pericardiocentese (15-25ml) caso a
toracotomia no possa ser realizada de imediato.

Contuso miocrdica:
o Ocorre principalmente em trauma fechado (traumas
torcicos intensos, com fraturas de esterno ou de arcos
costais superiores)
o Diagnostico dado em paciente com trauma torcico e
alterao no eletro (arritmia)
o Sinais: hipotenso, elevao da PVC, alteraes na
motilidade da parede miocrdica, alteraes no ECG.
Embolia area:
o Fstula de um brnquio com veia pulmonar
Indicao imediata de toracotomia

D) Incapacidade:
Avaliao do tamanho e simetria das pupilas, movimentao de
extremidades e aferio da escala de coma de Glasgow:
Abertura ocular (4): espontnea / verbal / dolorosa / ausente
Resposta verbal (5): espontnea / confusa / inapropriada /
incompreensvel / ausente
Resposta motora (6): ativa / localiza dor / retira membro dor
/ decorticao (flexo) / descerebrao (extenso) / ausente
Excludas causas como hipoxemia, hipotenso e abuso de lcool e/ou
drogas o rebaixamento do nvel de conscincia ou alterao no exame
neurolgico devem ser atribudos ate segunda ordem traumatismo do
sistema nervoso central.

E) Exposio:
A vitima deve ser despida e examinada da cabea aos ps e aquecida
para evitar hipotermia.

Medidas auxiliares:
Monitorizao eletrocardiogrfica
Cateter urinrio: est contra indicado na presena de leso uretral
realiza-se puno suprapbica.
Cateter gstrico: descompresso gstrica, evita broncoaspirao / est
contra-indicado na fratura de face/base do crnio
Monitorao: freqncia ventilatria, saturao de o2 no sangue,
gasometria arterial, presso arterial e dbito urinrio.
Raio-x : coluna cervical perfil + Trax AP + Pelve AP

Exame Secundrio:
AMPLA Alergias, Medicamentos em uso (anticoagulantes,
antiplaquetrios), Passado mdico/Prenhez, Liquidos/alimentos ingeridos (antes do
acidente) e Ambiente (circunstncias do acidente)

Trauma em crianas:
Ocupa a segunda posio na mortalidade perdendo apenas para as infeces
respiratrias
Devido rica estrutura fibrocartilaginosa dos arcos costais na infncia, as
fraturas dessas estruturas no costumam estar presentes em crianas vitimas de trauma
torcico.
Em crianas a queda da presso arterial no surge precocemente na presena de
hipovolemia.

Trauma de Pescoo e Face


A maioria das leses graves no pescoo se deve aos traumas penetrantes que provocam
hemorragia e/ou comprometimento agudo da via area.
As leses que penetram o platisma devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos.
Inciso obliqua ao longo da borda anterior do esternocleidomastideo.

As leses que acometem o triangulo anterior e ultrapassam o platisma tem maior


probabilidade de comprometer as vias areas, estruturas vasculares e esfago. As leses do
triangulo posterior geralmente no envolvem estruturas nobres, tendo melhor prognstico.
Diviso do pescoo em zonas:
Zona I Base do pescoo = Frcula esternal cartilagem cricide
Maior mortalidade / probabilidade de leses em grandes vasos
Zona II Cartilagem cricide ao ngulo da mandbula / Melhor prognstico
As leses penetrantes devem ser abordadas imediatamente em centro cirrgico.
Zona III Acima do ngulo da mandbula / Artria cartida distal, glndulas salivares
e faringe podem ser acometidas
*O envolvimento das zonas I e III requer arteriografia antes da explorao cirrgica. No
entanto, pacientes instveis no devem ser submetidos ao exame arteriogrfico.

Pacientes assintomticos vitimas de trauma penetrantes:


Conduta conservadora = Investigao com TC do pescoo com contraste / laringoscopia
direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta.
A presena de sinais de envolvimento vascular ou do trato aerodigestivo indica
abordagem cirrgica imediata.

Pacientes assintomticos e vitimas de trauma fechado:


Devem ser acompanhados com exames complementares
Leses de laringe no trauma fechado = TC do pescoo (No se indica laringoscopia
direta)

Leses de vasos sanguneos exigem reparo vascular sempre que possvel. Todas as laceraes
traqueais devem ser reparadas. As leses devem ser desbridadas e fechadas primariamente.

Nas leses de esfago (nem sempre detectadas precocemente) deve-se lanar mo de


esofagografia e endoscopia digestiva alta. Na abordagem das leses dentro das 12 primeiras
horas feita com reparo primrio; nas abordagens superiores a 12h deve-se considerar
sempre a presena de infeco do mediastino (esofagostomia + antibioticoterapia sistmica +
alimentao enteral)

O trauma maxilofacial contra-indicao absoluta de intubao nasotraqueal, indicando-se


sempre acesso cirrgico.

As fraturas da face so bem diagnosticadas pela TC e classificadas segundo Le Fort em:


Tipo I = Fratura de Gurin (disjuno dentoalveolar)
Tipo II = separa o osso nasal e maxilar do frontal
Tipo III = traumatismo extenso das estruturas da linha mdia da face.

Trauma Torcico

Corresponde a 25% das mortes no politrauma.

Leses penetrantes acometem estruturas perifricas na maioria das vezes, originando hemo
ou pneumotrax.

Leses transfixantes de mediastino quando na presena de instabilidade hemodinmica ou em


casos de AESP indicam toracotomia.

O trauma fechado pode ser por golpe direto, leso por desacelerao e por esmagamento.

Conseqncias das leses torcicas:


Hipoxemia (contuso pulmonar), desequilbrios pressricos intratorcicos (pneumotrax
hipertensivo), hipovolemia e/ou choque hemorrgico (acidose ltica), insuficincia
cardaca (contuso miocrdica)

Indicaes de toracotomia:
Hemotrax macio com drenagem imediata de 1500ml pelo dreno ou sada de 200-
300ml de sangue por hora aps a drenagem inicial e pacientes com necessidade
persistente de hemotransfuso.
Leses penetrantes com tamponamento cardaco
Feridas torcicas de grandes dimenses
Leses de vasos nobres com instabilidade hemodinmica
Leses tranqueobrnquicas extensas
Evidencia de perfurao esofagiana

Toracotomia de reanimao: indicada em pacientes com trauma penetrante e em AESP.

No traumatismo torcico fechado com fratura de 1-3 arcos costais, da escpula ou da


clavcula deve chamar ateno para um trauma torcico grave com leso de grandes vasos;
Fraturas de arcos costais inferiores frequentemente esto associadas a leses esplnicas e
hepticas; A fratura de esterno sugere leses mediastinais preocupantes.

A contuso pulmonar causada principalmente por trauma fechado; mostra-se como


consolidaes ao raio-x (No confundir com a SDRA EAP no-cardiognico); pode se tornar
evidente apenas 24-48h aps o trauma; tratamento com ventilao mecnica com presso
positiva e correo da anemia; pneumonia a complicao mais freqente.

Leses traqueobrnquicas so geralmente potencialmente fatais; acontecem mais na


proximidade da Carina; usualmente o paciente apresenta enfisema subcutneo, hemoptise e/ou
pneumotrax hipertensivo; tratamento com ventilao mecnica com intubao seletiva do
brnquio principal do pulmo no acometido; pacientes estveis nos quais o acesso VA obteve
sucesso, s deve ser operado aps a resoluo do edema e da inflamao no sitio da leso
traqueal.

Traumatismo de aorta ocorre em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas; a


aorta torcica descendente o local mais comumente afetado; a maioria das vitimas morre de
imediato; radiografia do trax evidencia alargamento do mediastino; tomografia deve ser
indicada aps a radiografia; tratamento do paciente estvel se faz com reparo cirrgico,
colocao de stents e tratamento farmacolgico.

*Paciente ambulatorial com alargamento de mediastino, pensar nos 5T Teratoma,


Terrvel Linfoma, Timoma, Tireoide mergulhante e Aorta Torcica.

*Pacientes com TCE grave e/ou leses em mltiplos sistemas que se encontram estveis
do hematoma no mediastino, o tratamento conservador da leso artica deve ser inicialmente
empregado.

No trauma de diafragma
As leses penetrantes so as mais freqentes; o envolvimento do msculo nesse tipo de
trauma pode passar despercebido com o aparecimento de hrnias de forma tardia; todo
paciente com leso entre a linha mamilar e a margem costal deve ser investigado com
lavado peritoneal (qdo em epigastro), videotoracoscopia (qdo em hemo ou
pneumotrax) e videolaparoscopia (leso em transio toracoabdominal e radiografia de
trax normal);

No trauma fechado as laceraes do msculo costumam ser grandes, ocorrendo mais


frequentemente do lado esquerdo; ocorre herniao aguda de vsceras para o trax
provocando hipoxemia e insuficincia respiratria; a conduta nesses casos a
laparotomia com reduo da hrnia e rfia do diafragma.

Trauma Abdominal
Avaliao diagnostica inicial do trauma no abdome no visa determinar o rgo acometido e
sim se h necessidade de interveno cirrgica ou no.

Leses por arma de fogo:


A explorao cirrgica est indicada na maiorias das leses, uma vez que em mais de
90% h leso intra-abdominal significativa. (i. delgado > i. grosso > fgado > vasos)
Em pacientes vitima de feridas na transio toracoabdominal, sem irritao peritoneal e
com exame abdominal normal, indica-se videolaparoscopia. Nesta situao muito
comum o acometimento do diafragma.

Leses por arma branca:


As feridas nas regies anterior e lateral devem ser exploradas (digital) pelo cirurgio
com anestesia local, e caso no haja penetrao da cavidade, o paciente dever ser
observado. (fgado > i. delgado > diafragma > i. grosso)
A penetrao do dorso e flanco melhor avaliada com a tomografia contrastada.
Nas vitimas de ferida abdominal que apresentam instabilidade hemodinmica e/ou
sinais de irritao peritoneal a laparotomia deve ser indicada imediatamente.

Trauma fechado:
No paciente desperto, estvel hemodinamicamente e sem leses em outros sistemas, o
exame fsico suficientemente sensvel para o diagnostico de leso intra-abdominal
grave.
O lavado peritoneal diagnostico serve para avaliar a presena de leses intra-
abdominais em pacientes que no possuem, de imediato, indicao cirrgica. O
exame utilizado geralmente em pacientes no responsivos e/ou hipotensos sem
causa aparente.
*Em gestante e pacientes com fraturas plvicas, o acesso deve ser por
puno supraumbilical (e no umbilical) para evitar o tero gravdico e um possvel
hematoma do retroperitneo.
*O retorno de 20ml de sangue no aspirado inicial um sinal imediato de
positividade. Na anlise laboratorial do liquido aspirado, a presena de 100.000
hemcias/mm, 500 leuccitos/mm ou mais, amilase acima de 75U/dl, ou pesquisa
positiva de bile, bactrias ou fibras alimentares torna o LPD positivo, indicando-se
em seguida a laparotomia exploradora.
*A contra-indicao absoluta para a realizao do LPD a presena de sinais
e sintomas que por si s, j indiquem laparotomia exploradora (pcte instveis
hemodinamicamente).
FAST (ultrassonografia) vem substituindo o LPD. Detecta colees liquidas acima de
250ml; as principais desvantagens do exame so: ser operador-dependente, gs
intestinal e obesidade prejudicam a interpretao, baixa sensibilidade para liquido livre.
Quando positivo e paciente instvel hemodinamicamente, indica laparotomia de
urgncia.
A tomografia computadorizada est indicada nos paciente estveis
hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos. o principal exame para analise
detalhada do trauma abdominal.

Trauma Heptico e de Vias Biliares:

Escala de leso heptica:


CLASSIFICAO GRAU LESO
Hematoma subcapsular no expansivo <10% da
I superfcie
Avulso capsular no sangrante
Hematoma subcapsular 10-50% da superfcie
Leve
II Avulso capsular 1-3cm de profundidade com <10cm
(80%)
de extenso
Hematoma subcapsular >50% ou expansivo
III Hematoma subcapsular roto
Lacerao >3cm de profundidade
Hematoma intraparenquimatoso roto com
sangramento ativo
IV
Grave Rotura parenquimatosa de 25-75% de um lobo ou de
(20%) 1-3 segmentos do mesmo lobo
Rotura parenquimatosa > 75% de um lobo ou de >3
V
segmentos do mesmo lobo
Leses venosas justa-hepticas
VI Avulso heptica
Tratamento conservador: Traumas estveis hemodinamicamente, sem sinais de
irritao peritoneal, leses de I-III e que necessite de menos de 2 bolsas de
concentrado de hemcias, so acompanhados clinicamente (mesmo as leses IV e
V). O paciente permanece em repouso absoluto por 5 dias, com acompanhamento
dos sinais vitais e solicitao de hematcrito seriados.

Tratamento cirrgico: Varias tcnicas de hemostasia; Nas laceraes com


sangramento profuso pode-se utilizar a manobra de Pringle (clampeamento com
pina vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal coldoco, artria
heptica e veia porta). Esta manobra permite a diferenciao entre sangramentos
provenientes de ramos da veia porta ou ramos da artria heptica daqueles oriundos
da veia cava inferior ou da veia heptica que no param de sangrar. O pedculo pode
permanecer clampeado por 30min. As leses grau V que necessitam de cirurgia,
possuem prognostico reservado. Nas leses grau VI uma hepatectomia realizada
com anastomose porto-cava, sendo submetido a transplante heptico em at 36h.

A via biliar extra-heptica (coldoco) apresenta alta morbidade e de difcil


resoluo cirrgica. A rfia primria deve ser realizada quando envolve menos de
50% da circunferncia do ducto, com colocao de dreno em T Dreno de Kehr. As
transeces e perdas teciduais importantes necessitam de coledocojejunostomia em
Y-de-Roux. Leses da vescula biliar necessitam de rfia primria (leses pequenas)
ou de colecistectomia.

Paciente vitima de trauma abdominal fechado que evolui com dor em hipocndrio
direito, ictercia e sangramento digestivo alto ou baixo (hematmese ou melena)
deve suspeitar de hemobilia. O mtodo diagnostico inicial a arteriografia.

Trauma esplnico:
O bao o rgo mais lesado em trauma fechado de abdome.

Escala de leso heptica:


Grau Leso
Hematoma subcapsular <10% da superfcie
I
Lacerao capsular <1cm de profundidade
Hematoma subcapsular 10-50% superfcie ou intraparenquimatoso <5cm de
II dimetro
Lacerao capsular 1-3cm de prof. Que no compromete vasos
Hematoma subcapsular >50% da superfcie ou em expanso ou
III intraparenquimatoso >5cm
Lacerao > 3cm de prof. ou envolvendo vasos
Lacerao com envolvimento de vasos segmentares ou hlares com
IV
desvascularizao >25% do bao
V Bao pulverizado ou Leso hilar com desvascularizao esplnica.

Leses grau I III indicam tratamento conservador + rfia da leso. (Igual ao trauma
heptico)
A esplenectomia est indicada nas leses grau V. pacientes que tiveram todo o rgo
ressecado devem receber imunizao antipneumocccica antes da alta hospitalar (at 2 semanas
aps a esplenectomia).

Trauma de duodeno:
O duodeno acometido em somente 3-5% dos casos de trauma abdominal. Destes,
75% so decorrentes de traumatismos penetrantes. No trauma fechado o diagnostico
difcil e tardio.
Na suspeita, devem ser pesquisados sinais clnicos de envolvimento do
retroperitneo como dor lombar e em flancos com irradiao para a pelve. O sinal
radiolgico de mola em espiral ou empilhamento de moedas sugere
hematoma duodenal, no exame contrastado.
O tratamento consiste em dieta zero, sonda nasogastrica em sinfonagem e nutrio
parenteral total.

Escala de leso duodenal:


Grau Leso
Hematoma envolvendo uma nica poro do duodeno
I
Lacerao superficial sem perfurao
Hematoma envolvendo mais de uma poro
II
Lacerao < 50% da circunferncia
III Lacerao > 50% da circunferncia
IV Envolvimento da ampola ou do ducto biliar comum distal
V Leso macia ou desvascularizao do duodeno

Cerca de 85% das leses necessita apenas de reparo primrio. As leses grau I e
II com menos de 6 horas de evoluo so tratadas apenas com rfia primria. As
leses com mais tempo de evoluo necessitam de descompresso duodenal
(sonda nasogastrica, jejunostomia, duodenostomia).

As leses grau III so tratadas com reparo primrio seguida de cirurgia de


excluso pilrica e drenagem. O tratamento das leses grau IV de difcil
realizao com reparo do duodeno e do coldoco com posicionamento de tubo
em T. A duodenopancreatectomia recomendada nas leses grau V. O
tratamento do hematoma duodenal conservador.

Trauma de pncreas:
O pncreas um dos rgos com menor freqncia de envolvimento no trauma
abdominal (10-12%). Sendo mais comum nas leses penetrantes.
Leses de estruturas vasculares nobres (veia cava, aorta) esto presentes em 75% dos
casos de ferida abdominal que envolvem o pncreas.
A TC contrastada o exame de escolha.
Escala de Trauma pancretico:

Grau Leso
I Contuso leve / lacerao superficial sem leso ductal
II Contuso / Lacerao sem leso ductal
III Transeco distal ou leso do parnquima com leso ductal
IV Transeco proximal ou leso envolvendo a ampola
V Trauma macio envolvendo a cabea do pncreas

Trauma grau I e nas leses grau II sem lacerao do parnquima, a conduta expectante
Nas leses grau II com lacerao do parnquima realizada desbridamento, hemostasia
e drenagem.
Leses corpocaudais grau III so tratadas com pancreatectomia distal. As leses grau III
proximais so tratadas com Y-de-Roux.
As leses grau IV e V frequentemente esto associadas a leses duodenais. Indica-se
conduta inicial com hemostasia imediata e sutura das leses intestinais. Nos paciente
estveis pode-se utilizar a cirurgia para o controle de dano. Nos instveis, a
pancreatoduodenectomia est indicada.
A principal complicao ps-operatria a fistula pancretica. Tratamento com dieta
zero inicial,nutrio parenteral total e ocreotdeo (substancia anloga somatostatina).

Trauma de intestino delgado:


Mecanismos de leso: compresso de alas entre o objeto agressor e a coluna vertebral,
laceraes em pontos fixos (ngulo de Treitz, vlvula ileocecal) que ocorrem por
desacelerao, ruptura de ala fechada.
Os pacientes com instabilidade hemodinmica e/ou sinais peritoniais devem ser
submetidos laparotomia.
O procedimento cirrgico envolve rfia simples das laceraes ou a enterectomia
quando na presena de leses mltiplas prximas umas das outras.

Trauma de Coln e Reto:


So mais frequentemente provocadas por trauma penetrante. As leses em reto so raras
(empalao, corpo estranho).
As leses de reto devem ser consideradas sempre que o paciente for vitima de trauma
penetrante por PAF em ndegas ou parte inferior do abdome. Quando o paciente se
encontra estvel clnico e hemodinamicamente o procedimento de escolha para o
diagnostico a retossigmoideoscopia rgida.
As complicaes quanto a infeco se reduzem satisfatoriamente quando o paciente
operado de forma precoce. O ideal que a cirurgia seja realizada dentro das primeiras
2h de leso.
A regio mais acometido do colon o transverso.
O tratamento poder ser: rafia primria, resseco do segmento envolvido com
anastomose primria, colostomia.

Trauma da uretra:
raro em trauma externo ocorrendo em associao com trauma de bacia e fraturas
queda a cavaleiro, sendo mais freqente no seco masculino.
Diante de sinais indicativos de leso, o paciente deve ser primeiro submetido a
cistostomia suprapbica.
O melhor exame para diagnosticar a leso a realizao de uretrocistografia retrgrada.

Trauma renal:
O mecanismo mais comum de leso renal o trauma fechado (80%) dos casos.
A hematuria a manifestao clnica mais comum do trauma renal.
Em pacientes estveis a TC o exame de eleio.
As leses de menor gravidade correspondem a 85% dos casos.
Escala de leso renal:
Grau Leso
I Lacerao renal pequena ou hematoma subcapsular contido
II Lacerao cortical sem extravasamento urinrio
III Leso parenquimatosa com extenso > 1cm atravs do crtex renal
IV Lacerao na juno cortico-medular
V Fragmentao renal ou leso de pedculo
As leses renais leves so tratadas com repouso durante 7 dias e antibioticoterapia
As leses maiores so tratadas com laparotomia por abordagem anterior.
Indicaes absolutas de explorao renal cirrgica: sangramento renal persistente,
hematoma perirrenal em expanso e hematoma perirrenal pulstil.

Trauma ureteral:

So incomuns; Inicialmente so silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente


por fistulas e abscessos. A hematuria pouco comum. A TC o exame de eleio. O tratamento
inclui desbridamento, anastomose sem tenso e proteo da anastomose com cateter duplo J. As
leses distais so tratadas com reimplante vesical

Trauma de bexiga:

A leso de bexiga mais freqente aps traumatismo fechado geralmente associada


fratura de bacia. O diagnostico realizado por cistografia. As leses intraperitoneais so
corrigidas por sutura por planos. As leses extraperitoneais o tratamento conservador com
colocao de cateter vesical tipo Foley.

Fraturas Plvicas:

A hemorragia a principal causa de mortalidade como complicao imediata.


As fraturas estveis apresentam bom prognostico; as fraturas instveis, em livro
aberto, podem vir acompanhadas de hematoma retroperitoneal.
A radiografia simples em AP no exame primrio identifica a leso.
A fixao externa e o alinhamento do anel plvico so medidas capazes de interromper
o sangramento. Alguns pacientes necessitam de angiografia com embolizao arterial
(necessidade de mais de 4-6 bolsas de sangue nas primeiras 2h). Geralmente os vasos
envolvidos so ramos da artria ilaca interna.
Nos pacientes com indicao de laparotomia por outras leses, o hematoma
retroperitoneal no deve ser abordado em casos de retroperitnio intacto. Nesta situao
a estabilizao da fratura e a embolizao arterial iro conter o sangramento de forma
eficaz aps o termino da cirurgia. Se h ruptura do retroperitnio, o abdome fechado e
a angiografia com embolizao de vasos ilacos e o alinhamento da fratura devem ser
realizados de forma imediata.
Retroperitneo:

Os hematomas da zona I (poro media-central) incluem o duodeno, o pncreas e as


estruturas vasculares nobres do abdome. Nesse caso a explorao cirrgica sempre
recomendada. Os hematomas da zona II so representados pelas colees localizadas
lateralmente ao msculo psoas e acima da crista ilaca, incorporando o rim e a poro
retroperitoneal do coln. As leses ocasionadas por trauma fechado no devem ser exploradas
cirurgicamente, desde que no estejam expandindo, no sejam pulsteis ou no exista indicao
de interveno urolgica. Hematomas na zona III tem origem de leso dos ossos da pelve e
esto associados a traumatismos fechados de alto impacto.

Cirurgia Para o Controle do Dano:

Conceito: A CCD envolve inicialmente uma laparotomia abreviada, com controle


vascular rpido (ligadura, tamponamento com compressa ou embolizao) somado a resseco
ou sutura das leses orgnicas sem realizao de anastomoses ou reconstrues complexas. Em
seguida o abdome fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia e o pcte
enviado a UTI. Aps 48-72h, a hipotermia corrigida assim como os distrbios metablicos
(acidose), as alteraes hemodinmicas, a hipotermia e as disfunes de coagulao. O paciente
ento retorna ao centro cirrgico para o reparo definitivo das leses.

Sndrome Compartimental Abdominal

Conceito: Situao na qual ocorre aumento da presso intra-abdominal (PIA); principais


causas no trauma: reposies volmicas importantes, ascite, hematomas volumosos e
presena de compressas de tamponamento.

O valor normal da PIA de 0,2 16mmHg. A presso elevada produz inicialmente


elevao do diafragma e alteraes da hemodinmica respiratria, com diminuio dos
volumes pulmonares e reduo da complacncia do rgo.

Quando os valores ultrapassam 25mmHg (Grau 3 = 26 -35mmHg), a veia cava inferior


comprimida o que provoca diminuio do retorno venoso e portanto queda do dbito
cardaco. A presso venosa central (PVC) e a presso capilar pulmonar se encontram
elevadas. A compresso direta de ambos os rins leva a uma queda da filtrao
glomerular e oligria. A compresso dos vasos mesentricos acarreta hipoperfuso
esplncnica. Com o aumento da PVC ocorre hipertenso intracraniana.

Deve-se suspeitar de SCA em todo pcte vitima de trauma abdominal complexo, que
evolui no ps-operatrio inicial com distenso abdominal importante, aumento da
presso de admisso ao respirador, hipoxemia, hipercarbia, hipotenso e oliguria.
A descompresso recomendada no grau III, feita no centro cirrgico, com abertura da
cavidade abdominal e peritoneostomia.

Trauma Cranioenceflico

responsvel por 50% dos casos de morte associada ao trauma. A populao jovem a
mais acometida e o sexo masculino supera o feminino.
O choque hipovolmico em pacientes com TCE no decorrente de sangramento
intracraniano. Quando presente, deve ser associado a hemorragia em outro compartimento.
O exame neurolgico do pcte com TCE inclui: avaliao do nvel de conscincia
(E.C.Glasgow) devendo ser afastadas causas de intoxicao por drogas ou lcool; Avaliao
da funo pupilar (avalia-se simetria e reflexo fotomotor e alteraes dos pares cranianos e
funo motora decorrentes de herniao cerebral); Dficit motor lateralizado.
TC de crnio de urgncia deve ser realizada aps a normalizao hemodinmica. Deve ser
repetido aps 12 e 24h no caso de alterao na TC inicial. Um desvio da linha mdia maior
que 5mm indicativo de cirurgia para descompresso.

Fraturas:
o Lineares simples: no necessitam de tratamento cirrgico. Essas fraturas em
territrio temporo-pariental esto associadas leso da artria menngea mendia.
o Afundamento: seu tratamento dirigido para a leso cerebral adjacente.
o Aberta: quando h rompimento da dura-mater e comunicao entre o meio externo
e o parnquima cerebral.
o Base de crnio: presena de fistula liquorica atravs do nariz e/ou ouvido,
equimoses na regio mastidea (sinal de Batle) e equimoses periorbitrias (sinal do
guaxinim), leses do VII e VIII pares.

Concusso cerebral: perda temporria da funo cerebral com amnsia (geramente


retrgrada) ou confuso associada frequentemente perda temporria da conscincia
inferior a 6h. Essas alteraes tendem a desaparecer de forma rpida.

Leso axonal difusa: caracterizada por dano microscpico distribudo por todo o crebro.
Manifesta-se com a presena de coma decorrente de TCE com durao maior que 6h. as
alteraes estruturais ocorrem por leso por cisalhamento. Estruturas inter-hemisfricas so
as mais acometidas. Clinicamente ocorre alterao do nvel de conscincia importante j no
momento do trauma. O diagnostico dado pela TC que exclui a possibilidade de leses
expansivas e hipertenso intracraniana. O tratamento feito com suporte clinico.
Hematoma subdural agudo: o mais frequentemente encontrado; a principal causa de
efeito de massa no TCE; idosos e alcolatras so mais suscetveis (diminuio da
complascncia); conseqncia da leso de pequenas veias localizadas entre a dura e a
aracnide (bridging veins). A leso unilateral em 80% das vezes. Antes do
desenvolvimento da HIC surge a trade de Cushing: Hipertenso, Bradicardia e Bradipnia
(descompensao). Na TC apresenta-se como imagem hiperdensa convexidade cerebral. O
tratamento feito com drenagem realizada com craniotomia ampla. Prognostico sombrio e
mortalidade em cerca de 60%.

Hematoma extra-dural ou epidural: bem menos freqente que o subdural; corresponde


ao acumulo de sangue compreendido entre a face externa da dura-mter e a face interna da
abboda craniana; decorrente de leso nos ramos da artria menngea mdia que cruzam o
osso temporal; o hematoma de instalao imediata (agudo); pode ocorrer HIC e herniao
cerebral; Clinicamente a perda inicial da conscincia se deve a concusso cerebral. Aps um
tempo inferior seis horas, o paciente recobra a conscincia (intervalo lcido no momento
do trauma no h sinais preocupantes e no decorrer do tempo existe evoluo para uma
condio extremamente grave). Com o tempo o paciente comea a se queixar de cefalia
progressiva, podendo chegar a evoluir com sinais de herniao do uncus. Na TC apresenta-
se como imagem hiperdensa biconvexa; o tratamento cirrgico esta indicado nos desvios de
linha media >5mm e nos hematomas assintomticos > 15mm.

Contuso cerebral: consiste num comprometimento da superfcie cerebral em graus


variados de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual. decorrente de mecanismo
de desacelerao, em mecanismo de contragolpe. Uma complicao tardia a formao de
cicatrizes corticais que favorecem o aparecimento de focos epilticos.

O aumento da PIC >20mmHg por mais de cinco minutos caracteriza a hipertenso


intracraniana e requer medidas imediatas como:
o Cabeceira do leito elevada 30
o Administrao de manitol
o Administrao de furosemida
o Hiperventilao controlada ( a medida que reduz a PIC de forma mais rpida)
o Administrao de barbituratos
o Uso de anticonvulsivantes
o Induo de hipotermia leve
o Drenagem peridica do liquor
o Glicorticoides NO devem ser prescritos
Trauma da coluna vertebral

Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser inicialmente
avaliado como se tivesse uma leso vertebral. Essas vitimas devem ser manipuladas sempre
com colar cervical e uma prancha rgida, antes de serem retiradas do veiculo ou do local do
acidente.

No parmetro D do ATLS um exame neurolgico sumrio deve ser realizado em busca de sinais
de trauma raquimedular, como perda ou diminuio da fora muscular, alteraes das
sensibilidade e abolio dos reflexos tendinosos ou sacrais.

O exame da coluna vertebral essencial no trauma mesmo na ausncia de sinais neurolgicos.

Nas fraturas instveis h o risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando leso
medular ou agravando uma leso preexistente. Tais fraturas exigem fixao interna. Nas fraturas
estveis, apenas a imobilizao externa necessria. Dizemos que a fratura instvel quando h
comprometimento (sseo ou ligamentar) de duas ou mais pores da coluna (anterior, mdia,
posterior).

Fraturas cervicais:
Respondem por menos de 10% das fraturas de coluna, porem so as mais graves.

Fraturas Occipto Atlantoaxiais (C1-C2):


o Fratura dos cndilos occipitais Fratura rara que ocorre em traumas de alta
energia. Frequentemente est associada TCE grave e a outras fraturas
cervicais. mais comumente visualizada na TC. O tratamento conservador.
Recomenda-se colar cervical tipo Philadelphia.

o Fratura de Jefferson Causada por trauma de compresso axial do crnio


sobre o atlas, forando-o sobre o axs. Ocorre afastamento das massas laterais.
O paciente refere dor cervical alta e reduo da mobilidade. A radiografia AP
com a boca aberta necessria para o diagnstico. O tratamento das fraturas
estveis feito com colar cervical rgido por 3 meses. Se houver instabilidade
est indicada a trao craniana por 2-6 semanas.

o Fratura do processo odontide a fratura mais comum da coluna cervical


alta. Costuma cursar com luxao atlantoaxial. O mecanismo mais freqente a
hiperflexo cervical. A mais comum a fratura tipo II. So fraturas estveis e
com alto ndice de consolidao.

o Fratura do enforcado a fratura tpica por hiperextenso-distrao. Os


pedculos do axs so fraturados com deslizamento de C2 sobre C3. Esta fratura
alrga o canal medular e portanto a leso medular rara. O tratamento
geralmente conservador.

Fraturas/Luxaes da coluna cervical baixa:


o Respondem por 85% das fraturas cervicais. So as maiores responsveis pelos
traumas raquimedulares. So mais comuns em C5-C6.

o Trauma raquimedular:
C1-C2 e C2-C3 geralmente fatais
C3-C4 e C4-C5 hipoventilao por leso do n. frnico
Sndrome de seco medular Leso completa
Choque medular reverte em 24-48h
Sndrome centromedular anestesia suspensa (mmss)
Sndrome medular anterior tetraplegia e perda da sensibilidade
dolorosa e trmica
Sndrome de Brown-Sequard hemiplegia + perda da
propriocepo e ttil epicritico ipsilateral + perda da sensibilidade
trmica e dolorosa e ttil protoptica contralateral
Choque neurognico Perda do tnus simptico e vasodilatao
inapropriada. H bradicardia. Deve ser tratado com aminas
vasopressoras e reposio volmica.
Metilpredinisolona e Gangliosdeos no so mais indicados.
Exames de imagem devem ser realizados.

o Fratura-luxao por hiperflexo (sem compresso) So as mais comuns e


geralmente causadas por desacelerao sbita. Ocorre rotura dos ligamentos
posteriores com luxao ou subluxao interfacetria, deslizamento anterior e
angulao de um corpo vertebral sobre o outro.

o Fratura por compresso-hiperflexo sempre grave e geralmente acarreta


leso medular irreversvel. comum em quedas aps mergulho em guas rasas.
O tipo mais comum de leso a fratura em lagrima.

o Fratura cervical explosiva Ocorre aps mergulho de cabea em guas


raras. Pode se associar fratura de Jefferson. particularmente comum na C7.
O esmagamento do corpo vertebral lana fragmentos sseos para o canal
medular.

o Leso medular ou fratura por hiperextenso

o Fraturas cervicais estveis So aquelas sem TRM, sem translao >


3,5mm, sem angulao > 11, sem compresso > 50%, sem rotura ligamentar
de duas ou mais colunas. A fratura do padejador de barro uma fratura
por avulso do processo espinhoso de C7. O tratamento a imobilizao
externa.
Fraturas Toracolombares:
o So as mais freqentes do esqueleto axial e correspondem a 90% das fraturas de
coluna. As fraturas incidem mais em T12-L1-L2.

o Fratura impactada So as mais comuns, predominando em idosos com


osteoporose. O tratamento conservador com repouso, analgesia, rtese traco-
lombar em extenso e exerccios.

o Fratura explosiva Ocorre aps quedas de grandes alturas com os


calcanhares batendo no cho.

o Fratura de Chance (do cinto de segurana) Est muito associada ao


trauma abdominal fechado. As foras de distrao-flexo fraturam as trs
colunas.

o Fraturas instveis com luxao ou rotao So as mais graves, sendo


associados a acidentes automobilsticos em que a vitima lanada para fora do
veiculo. Geralmente h leso medular grave associada.
Medicina Intensiva

Trs grandes sndromes:

Instabilidade Hemodinmica

Insuficincia Respiratria

Alterao do Nvel de Conscincia

Avaliao Inicial:

BLS/ATLS

Anamnese rpida e sucinta

Exame fsico dirigido

MOV Monitorizao + Oxignio + Veia

Glicemia Capilar

Instabilidade Hemodinmica Choque Circulatrio

Conceito: Condio clinica grave que resulta de uma reduo profunda e disseminada da
perfuso tecidual efetiva, levando disfuno celular e falncia orgnica, decorrente da falta
de oxigenao e oferta de nutrientes para as clulas.

Fatores envolvidos na perfuso tecidual:

Presso arterial PAM = (DC x RVS) + PVC

Desempenho cardaco Pr-carga e Ps-carga

Desempenho vascular Tonus da musculatura arteriolar, fluxo microvascular e


permeabilidade capilar aos lquidos.

Funo celular Isquemia celular, Mediadores Inflamatrios (TNF-alfa e IL-1) e


Leso por radicais livres.
Tipos de choque:

Hipovolmico Perda de sangue e/ou fluidos Diminuio do DC Hipotenso

Percentual FC Presso Respirao Dbito Reposio


de perda Sistlica urinrio adequada

Grau I (< 15% = 60 100 Normal < 20 Normal Cristaloides


750ml)

Grau II (15 30% > 100 20 30 20 30ml/h


= at 1500 ml)

Grau III (30 > 120 < 90 mmHg 30 40 5 15 ml/h Cristalide +


40% = at Colide
2000ml)

Grau IV (> 40% = > 140 > 40 < 5ml/h


> 2000ml)

*A hipotenso se instala quando mais de 1/3 do volume circulante for perdido.

Cardiognico Reduo da funo cardaca Baixo DC Hipotenso

Ocorre quando mais de 40% do miocrdio for destrudo por isquemia,


inflamao, toxinas ou reaes imunes.

Obstrutivo Obstruo ao fluxo no circuito cardiovascular (extracardaco) =


Tamponamento cardaco e Pneumotrax hipertensivo

Distributivo Vasodilatao perifrica (hipovolemia relativa)

Diminuio da RVS + DC aumentado/normal = Hipotenso

Choque anafiltico, sptico e neurognico


Sepse

SIRS Sndrome da resposta inflamatria sistmica.

definida pelo achado de 2 ou mais:

Febre ou Hipotermia

Taquicardia

Taquipneia

Leucograma > 12.000 cel/mm ou < 4.000 cel/mm

Sepse SIRS + Evidencia de infeco

Micro-organismos mais envolvidos: Gram e +

Sepse Grave Sepse + Disfuno Orgnica

Hipotenso

Confuso mental

Oligria

Hipxia

Acidose metablica

CID

Disfuno heptica

Choque sptico Sepse Grave + Hipotenso no responsiva a administrao


apropriada de volume por 1 hora.

Choque sptico refratrio Choque sptico no responsivo a administrao de


vasopressores aps 1 hora de tratamento.

SDMOS Sindrome da disfuno de mltiplos rgos e sistemas = Alterao da


funo orgnica de forma que a homeostasia no possa ser mantida sem interveno teraputica.