Curs 3

Terapia intensiv a dezechilibrelor hidro electrolitice

1. Comparimentele hidrice

- apa total (TBW total body water) 50 70% din masa corporal, variind n
funcie de vrst, sex, raportul mas muscular/ mas adipoas
% din TBW
nou nscut 75 - 80
primul an 65 - 75
1 10 ani 60 - 65
10 ani adult 50 - 60
brbai 60
slabi 65%
obezi 55%
femei 50
slabe 55%
obeze 45%

- apa este distribuit n organismul uman n comparimentele hidrice, delimitate

prin membrane:
o compartimentul intracelular 60 65% din apa total (35 - 40% din
masa corporal)
o comparimentul extracelular 45 40% din apa total (20 25% din
masa corporal). Este subdivizat n:
lichidul intravascular (coninut n plasm) 5% din masa
corporal
lichidul extravascular 15% din masa corporal
lichidul transcelular

1
2. Reglarea distribuiei apei
- molaritatea numr moli solvit pe litru de soluie
- molalitatea numr moli de solvit pe kilogram de solvent
- osmolaritatea osmoli/ l soluie
- osmolalitatea- osmoli/ kg solvent, VN: 285 290 mOsm/kg
- numr Eq numr moli nmulit cu valena
- fluidele oricrui compariment sunt electric neutre legea electroneutralitii!
- osmolaritatea calculat:
Osmcalculat = 2 [Na+] + glucoz (mg/dl)/ 18 + uree (mg/dl)/ 6
- gaura osmolal (GOsm): Osmmsurat - Osmcalculat; VN: GOsm < 10 mOsm/ kg
H2O
- tonicitatea dependent de permeabilitatea restrictiv a membranelor celulare!
- Efectul Gibbs Donnan distribuia inegal a ionilor ntre compartimente
dictat de distribuia proteinelor
- ecuaia Starling fluxul de ap transcapilar:

Q = K [(hc hi) (c i)]

3. Reglarea metabolismului apei

- mecanismul setei
- ADH
4. Bilanul hidric
- intrrile hidrice
- ieirile hidrice

2
5. Deficitul lichidian
Deficitul lichidian n compartimentul intracelular pierderea de ap liber
o pierderi insensibile tegument, tract respirator
o pierderi renale diabet insipid central i nefrogen
o concomitent a spaiilor intra i extracelular, proporional cu volumul
lor: 1/3 extracelular i 2/3 intracelular
o apa liber administrat substitutiv se distribuie n cele dou
comparimente proporional cu volumul lor: 1/3 extracelular i 2/3
intracelular
o terapia de reechilibrare volemic:
soluie salin hipoton (5% glucoz + soluie salin 0,45%)
ap liber (glucoz 5%)

Deficitul lichidian n compartimentul extracelular

o etiologie: hemoragie, vrstur, diaree, redistribuie (arsur, ascit,
efuziune pleural, ocluzie intestinal)
o clinic:
3 5% mucoase uscate, oligurie
6 10% tahicardie, hipotensiune ortostatic
11 15% hipotensiune arterial
> 20% anurie, oc hipovolemic
o terapia de reechilibrare volemic:
soluii cristaloide izotone
derivate de snge (hemoragie)

Tratamentul de substituie lichidian

o Ghid de administrare a lichidelor de meninere:
0 10 kg 4 ml/kg/h
10 20 kg 40 ml + 2 ml/kg/h
> 20 kg 60 ml + 1 ml /kg/h
o cristaloide
o coloide
o transfuzie sanguin
3
 6. Sodiul
- Na+ este principalul cation din lichidul extracelular
- concentraia seric normal: 135 145 mmoli/l (mEq/l)
- necesar: 1 2 mmoli/kg/zi

HIPONATREMIA: Na+ < 135 mmoli/l

o etiologia hiposodemiei:

retenia de ap - insuficiena renal

- insuficiena hepatic
- insuficiena cardiac
- SIADH
- polidipsia psihogen
retenia de ap asociat cu pierderea de sare - postoperator
- posttraumatic
- substituie lichidian inadecvat cu
lichide hipotone
- insuficien corticosuprarenalian
- exces de diuretice
pseudohiponatremia - izoton:
hiperlipidemie

4
 hiperproteinemie
- hiperton
hiperglicemie
manitol

o n raport cu osmolaritatea msurat:

hiposodemie izoton
hiposodemie hipoton
hiposodemie hiperton

o n raport cu volemia:
hiposodemie hipovolemic - pierdere de lichide GI (vrstur,
diaree, sondaj NG, fistul)
- pierdere renal (diuretice,
hiperglicemie)
- pierdere cutanat (febr,
hipersudoraie)
hiposodemie hipervolemic - volum sanguin circulant efectiv
ineficient (insuficien cardiac,
ciroz hepatic, sindrom nefrotic)

hiposodemie euvolemic - SIADH

- hipotiroidism
- polidipsie psihogen

o SIADH vs CSWS !
o formularea diagnosticului:
clinic: severitatea simptomelor este dependent de severitatea
hiposodemiei i viteza de instalare: oboseal, grea, vrstur,
confuzie, com, convulsii
laborator: sodemia (atenie la condiiile de
+
pseudohiposodemie!), Na urinar (< 20 mmoli/l n situaiile de
5
 depleie volemic i volum sanguin circulant ineficient; > 20
mmoli/l n SIADH)
o principii terapeutice:
corectarea hiposodemiei trebuie fcut foarte lent (0,5 1
mmol/l/ h, maxim 12 mmoli/ 24 ore) pentru a prevenii
demielinizarea central pontin! int de sigutan 120
mmoli/l
corectarea hipovolemiei (status hipovolemic) soluie salin
izoton (sol. NaCl 0,9%)
restricie lichidian (status hipervolemic). Se ntrerup diureticele
tiazidice!
soluie salin hiperton ( sol. NaCl 3%)
deficitul de Na+ = TBW (140 Na+actual)

HIPERNATREMIA: Na+ > 145 mmoli/l

o etiologia hipersodemiei:
pierdere de ap - pierdere GI
- pierdere renal (diuretice,
hiperglicemie, DI)
- pierdere insensibil (febr, arsur)
aport hidric sczut - acces sczut la ap
- leziuni hipotalamice
- hipodipsie primar
aport excesiv de sodiu - soluii saline hiprtone
- administrare de bicarbonat de sodiu iv
- comprimate de NaCl (po)

o formularea diagnosticului:
sete, slbiciune, convulsii, com
tromboza sinusurilor venoase intracraniene, hemoragie
intracranian
laborator: Na+ urinar, osmolalitatea urinar
o principii terapeutice
6
 deficitul de ap = TBW [(Na+plasmatic/ 140) 1]
pentru pacienii hipovolemici se corecteaz iniial hipovolemia
cu soluie salin izoton (sol. NaCl 0,9%)
deficitul de ap liber se corecteaz cu sol. Glucoz 5%, ap po
sau pe SNG
corectarea intempestiv poate conduce la edem cerebral!
7. Potasiul
o principalul cation intracelular
o potasiul total 40 50 mmoli/ kg (90% distribuit intracelular)
o necesar zilnic: 0,7 1 mmol/ kg
o concentraia seric normal: 3,5 5 mmoli/ l

HIPERPOTASEMIA: K+ > 5 mmoli/ l

o Etiologia:

aport excesiv - exogen

- endogen necroz celular (arsur,
traum, rabdomioliz, liz tumoral)
scderea excreiei renale - insuficien renal
- hipoaldosteronism
- medicamente (spironolacton, IECA)
redistribuie intercompartimental - acidoz
- deficit de insulin
- beta-blocante
- succinilcolin
- supradozare de digoxin
artefactual - hemoliza probei
- trombocitemie (> 1000000/ l)
- leucocitoz (>50000/ l)

o diagnostic:
laborator
ECG

7
 clinic: parestezii,slbiciune muscular, paralizie flasc,
bradicardie, hipotensiune arterial

o principii terapeutice:
Ca2+ (stabilizeaz membrana celular): clorur de calciu,
gluconat de calciu iv
bicarbonat de sodiu iv
glucoz + insulin iv
furosemid iv
Kayexalate (rezine): po sau rectal
dializ

HIPOPOTASEMIA: K+ < 3,5 mmoli/l

o etiologie:

aport deficitar

pierderi excesive - digestive (vrstur, aspiraie nazo-gastric,

diaree, fistule digestive, adenom vilos
laxative)

- renale
- medicamente: diuretice, corticoizi,
carbapenemi

redistribuie intercompartimental - alcaloz

- insulin
- simpaticomimetice efect beta2
- metilxantine

8
o diagnostic:
laborator
ECG

clinic: slbiciune muscular, insuficien ventilatorie, ileus,

tulburri de ritm cardiac

o principii terapeutice
tratamentul alcalozei
oprirea administrrii medicamentelor hipopotasemiante (dac
este posibil)
tratamentul hipomagneziemiei
administrare po sau iv