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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Escuela Profesional de Enfermera

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

Hiperplasia Prosttica Enfermera en Adulto II.

DOCENTE:

Elisabeth Reyes

ALUMNAS:

Reyes Silva Karla Milena

Proceso de Atencin de Enfermera

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El PAE es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados de

enfermera individualizados e integrales, est compuesto de cinco pasos:
valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo proceso,
el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s, en
donde a la vez se interpreta y analiza una serie de observaciones que permiten
establecer un plan de cuidados con base cientfica y humanista centrado
especficamente en las respuestas del individuo, familia o comunidad.

Existe un solo proceso para todos los pacientes, el proceso de atencin de

enfermera es un instrumento en la prctica del profesional, que asegura la
calidad de los cuidados del paciente, familia o comunidad, de esta manera
proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y
hacer investigacin de enfermera.

Como futuros profesionales de enfermera mediante el proceso de atencin de

enfermera nos permite realizar un plan de cuidados centrados en las respuestas
humanas y as de esta manera obtener una buena mejora en el paciente teniendo
en cuenta las adecuadas intervenciones de enfermera que se le brinda al
paciente. Tambin este mtodo antes mencionado es una aplicacin de mtodos
cientficos en la prctica asistencial de la disciplina con la finalidad de ofrecer
cuidados sistematizados, lgicos y racionales.

Proceso de Atencin de Enfermera

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Objetivo General:

Brindar un cuidado de enfermera integral y holstico, con calidad y

calidez, haciendo uso del proceso de atencin a enfermera, considerando
y respetando la dignidad e individualidad de la persona y as poder
contribuir con su recuperacin y lograr un bienestar fsico, psicolgico y
social.

Objetivos Especficos:

Lograr una relacin de empata y confianza con la paciente y sus

familiares.
Identificar los problemas reales y/o potenciales de enfermera en base a
la valoracin de los patrones.
Elaborar diagnsticos de enfermera.
Planificar y brindar un adecuado cuidado de enfermera en base a los
problemas reales y/o potenciales.
Solucionar los problemas encontrado en medida que sean posibles.

Proceso de Atencin de Enfermera

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Paciente adulto maduro de 53 aos, de inciales C.M.S, es trasladado del

policlnico de Pacasmayo al hospital Regional Docente de Trujillo en el
servicio de emergencia por presentar retencin urinaria y hematuria con
antecedentes de DM2 hace 5 aos.
Hace 22dias fue interenido quirrgicamente por HPB, lo cual regresa por
emergencia el dia 12/07/17 por presentar estos sntomas.
Actualmente se encuentra en el servicio de emergencia, se muestra
colaborador con el personal de salud, ECG 15 puntos, LOTEP.
A la valoracin se encuentra en posicin decbito dorsal con una cabecera
a 30, piel y mucosas hidratadas, ventilando espontneamente al medio
ambiente 21%, va perifrica salinizada, trax simtrico, abdomen b/d,
miccin por sonda vesical, permeable sin signos de infeccin. Se encuentra
recibiendo indicaciones mdicas y cuidados de enfermera para favorecer
a la mejora de su salud.
Paciente present los siguientes signos vitales:

P/A= 130/ 80mmHg P= 80x T= 36.5 FR= 20x

Proceso de Atencin de Enfermera

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ETAPA DE

VALORACIN

Proceso de Atencin de Enfermera

DATOS GENERALES:
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Nombre: C.M.S
Edad: 53 aos.
Sexo: Masculino
Estado civil: casado.
Peso: 71 kg.
Talla: 1.68 cm.
IMC: 25.1
Religin: Catlica.
Modo de ingreso: Emergencia
Fuente de informacin: Paciente
Servicio: Emergencia
N de cama: V-4
Fecha de ingreso: 12/07/17
Antecedentes Patolgicos: Diabetes Mellitus II
Diagnstico Mdico:

HIPERPLASIA PROSTTICA

INDICACIONES MDICAS: EXAMENES DE LABORATORIO:

Reposo Relativo
Dieta completa. Hemoglobina = 12.7
NaCl 0.9% / 1000cc. Urea: 30 mg/dl
Glibenclamida 5mg Creatinina= 0.8mg/ d
Metmorfina 850mg
Hemograma = 11,100
Metamizol a 25gt
Glucosa = 178mg/dl
Tiempo parcial de trombo
platina= 48sg
Tiempo de protrombina =
14.2

Proceso de Atencin de Enfermera

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VALORACIN
FSICA

Proceso de Atencin de Enfermera

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EXAMEN FSICO:
Cabeza
Normocefaleo.
Cabello corto con moderada implantacin.
Piel:
Piel hidratada ++/+++, a febril, presencia de va perifrica
salinizada.
Cara
Cara redondeada, de volumen proporcional al resto del cuerpo,
simtrica, de piel integra, y de color trigueo.
Ojos
Cejas y pestaas con una implantacin y ausencia de orzuelos. Se
observa parpados con buena oclusin e integridad, posicin de los bordes
sin alteraciones, pupila isocoricas.
Odo
Pabelln auricular conservado, su tamao es proporcional al resto del
cuerpo, ntegros, situados lateralmente en la regin temporal de la
cabeza, lbulo auricular es blando y mvil, no presenta dolor a la
palpacin ,su temperatura es igual al resto del cuerpo, ni signos de
inflamacin, no hay lesiones ni anomalas. Consistencia de hlix
cartilaginosa conservada
Nariz
Presenta nariz recta, larga, simtricamente proporcional a la cara.
Cavidad oral y oro faringe
Labios simtricos, ntegros, proporcionales al tamao de la cara.
Dentadura completa, no presenta lesiones en encas.

Proceso de Atencin de Enfermera

 Cuello
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Cuello cort, cilndrico, tamao proporcional al resto del cuerpo, piel integra,
ausencia de masas, tamao mediano, no doloroso a la palpacin, temperatura
conservada.
Trax
Clavcula de consistencia dura, simtrica, ntegra; costillas uniformes ntegras,
trax elptico simtrico, respiracin diafragmtica 22Por minuto, columna sin
desviaciones, ausencia de masas, presencia de ruidos roncantes en ambos
campos pulmonares.
Corazn
Frecuencia cardiaca 82 Latidos por minuto, ruidos bien timbrados.
Abdomen:
Ausencia de cicatrices, peristaltismo presente, blando, no doloroso a la
palpacin. Con RHA +/+++
Sistema Musculo esqueltico: Extremidades superiores de tamao y simetra
estn dentro de lo normal, no se evidencia cicatrices el tono muscular
conservado en miembros superiores e inferiores, no hay deformidades,
presencia de va perifrica.
Columna vertebral: No se evidencian lesiones, dolor ni anomalas
espinales, presencia de cifosis leve.
Sistema nervioso: Paciente presenta deterioro cognitivo. Con escala de
Glasgow 15 puntos.

Proceso de Atencin de Enfermera

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VALORACIN POR
DOMINIOS

La valoracin consiste en la obtencin de datos sobre la salud del paciente y que van a
servir para elaborar el proceso de enfermera. Tambin sirve no solo para evaluar la salud
del paciente sino que adems nos ayuda a la evaluacin continua y permanente de las
acciones de salud que se brindan al paciente.

Los mtodos utilizados fueron los siguientes: La entrevista, La observacin, revisin de

historia clnica.

Proceso de Atencin de Enfermera

 VALORACIN POR DOMINIOS 11
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Paciente refiere que es diabtico hace 5 aos, la cual est siendo

controlado, refiere que a partir del diagnstico de esa enfermedad lleva
una vida sana, ya que se restringe en su alimentacin debido a su estado
de salud.

DOMINIO 2: NUTRICIN:
IMC de 25.1%
Piel y mucosas hidratadas
Glucosa 178 mg/dl
Mantiene va perifrica en miembro superior derecho
DOMINIO 3: ELIMINACIN:
La eliminacin intestinal lo realiza 1veces al da de caractersticas color
amarillo, pastosas
La eliminacin urinaria a travs de sonda vesical.
Urea : 30 mg/dl , creatinina : 0.8 mg/dl

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO:

T: 36.5, P: 63x, R: 20x, P.A : 130/80mmHg

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilizacin x
en cama
Deambula x
Ir al bao/ x
baarse
Tomar x
alimentos
Vestirse x
Donde: 0= independencia, 1= ayuda de otros, 2= ayuda del personal,

3= dependencia incapaz.

Fuerza y tono muscular conservado en miembros superiores e inferiores.

Escala de Glasgow 15 puntos.
Reposo relativo prolongado en cama.
Paciente refiere no poder dormir bien por las noches, por los ruidos
adems de que siente cansado.

Proceso de Atencin de Enfermera

 DOMINIO: 5: PERCEPCION /COGNICION:
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Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con una escala de
Glasgow 15puntos.
Grado de dependencia IV.
COMUNICACIN: El paciente no tiene alteraciones de habla o lenguaje.

Tabla N2: Escala de Glasgow para evaluar el estado de conciencia del paciente
hospitalizado.

APERTURA OCUALR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

(X ) 4 espontnea (x) 5 orientado mantiene ( x ) 6 obedece ordenes
conversacin
( ) 3 a la voz ( )4 confuso ( ) 5 localiza el dolor
( ) 2 al dolor ( )3 palabras inapropiadas (x )4 se retira
( ) 1 no responde ( )2 sonidos incomprensibles ( )3 flexin anormal
( ) 1 no responde ( )2 ext. anormal
( )1 no responde.
15 PUNTOS
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:
Manifiesta que presenta siente preocupacin por su estado de estado de
salud
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES:
Estado civil: casado
Ocupacin: Comerciante
Recibe el apoyo de su esposa.
No tiene conflictos familiares.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Paciente de 53 aos, refiere que no tiene problemas de identidad sexual.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Paciente refiere que no sabe manejar la situacin en la que se
encuentra actualmente y tiene temor perder su trabajo.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente es de religin: Catlica.

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN:
13
Presenta piel y mucosas integras
Presenta va periferia salinizada
Presencia de sonda vesical.

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente en reposo no refiere dolor.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Crecimiento fsico de acuerdo a la edad cronolgica. IMC 25.1%.

Proceso de Atencin de Enfermera

 DIAGNSTICOS DE 14

ENFERMERA

Juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de

salud o procesos vitales reales o potenciales que proporciona la base para la seleccin
de las intervenciones enfermeras, para lograr los objetivos de los que la enfermera es
responsable.
NANDA 2009-2011

Proceso de Atencin de Enfermera

1. CLASIFICACIN DE LOS DATOS:
15

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACIN POR DOMINIOS Y

ETIQUETA DX.
Paciente presenta sonda
vesical DOMINIO 3: ELIMINACIN E
INTERCAMBIO
Hematuria
CLASE 1: FUNCION URINARIA.
Hiperplasia prosttica

DOMINIO 3:ELIMINACION E
Hiperplasia prosttica INTERCAMBIO
Evacuacin 1 vez al da CLASE 2 : RIESGO DE
ESTREIMIENTO

DOMINIO 9: FRONTAMIENTOY
Preocupacin por su estado de salud TOLERANCIA AL ESTRS
Ansiedad CLASE 1 : Ansiedad

Temor

Herida operatoria DOMINIO 11: SEGURIDAD Y

Sonda Foley PROTECCION
Via perifrica CLASE 1: INFECCION
Ambiente hospitalario
Paciente refiere no haber podido DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 1: SUEO/REPOSO
dormir bien durante los das de
estancia hospitalaria.
Presencia de ruidos propios del
servicio.
Manifestaciones de cansancio

Proceso de Atencin de Enfermera

2. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
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DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO:

CLASE 1: FUNCION URINARIA.
Datos significativos:

Paciente presenta sonda vesical

Hematuria
Hiperplasia prosttica

Anlisis:
Para que el cuerpo humano conserve su funcionamiento eficaz debe
eliminar los desechos. La miccin tambin es parte importante del
desenvolvimiento independiente del individuo.
El adulto promedio suele eliminar entre 1000 a 1500 ml de orina en 24
horas. La orina normal es transparente y de color paja o mbar claro.
Cuanto ms oscura, ms concentrada. El pH de la orina normal oscila entre
4.8 y 8.0, y suele ser ligeramente cida en personas con alimentacin
normal.
Una de las causas ms comunes de alteracin urinarias son las infecciones,
problemas congnitos, alteraciones hormonales, traumatismos
generalizados al organismo, cualquier trastorno muscular generalizado
tambin puede afectar la funcin de las vas urinarias.
La colocacin de una sonda vesical persigue varios fines diagnsticos y
teraputicos que son: Facilitar la salida al exterior de la orina en casos de
retencin, control de diuresis, tratamiento intra y postoperatorio de algunas
intervenciones quirrgicas.
La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina en cantidades
superiores a la normal. En condiciones de buena salud el examen qumico
de la orina no descubre la presencia de hemoglobina en la orina y el examen
del sedimento urinario en fresco encuentra de 0 a 2 hemates
Se considera hematuria cuando se excede estos lmites.
Las enfermedades que pueden causar hematuria son mltiples:

Proceso de Atencin de Enfermera

 enfermedades inflamatorias no spticas, infecciones, enfermedades
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autoinmunes, neoplsicas, circulatorias, hematolgicas, etc.
Desde un punto de vista topogrfico, atendiendo el rgano urinario
predominantemente involucrado en la hemorragia, podemos clasificar las
causas de hematuria en:
De origen renal
De origen ureteral
De origen vesical
De origen uretroprosttico
De origen general, extraurinario

La prstata es una glndula que produce el lquido que transporta los

espermatozoides durante la eyaculacin. Dicha glndula rodea la uretra, el
conducto por el que la orina sale del cuerpo. Un agrandamiento de la prstata
significa que la glndula se ha vuelto ms grande y le sucede a casi todos los
hombres cuando van envejeciendo.

Al agrandamiento de la prstata generalmente se le llama hiperplasia prosttica

benigna (HPB). No es un cncer y no aumenta el riesgo de cncer de prstata.

Por lo cual llego a concluir que por la obstruccin del flujo urinario es por motivo
del agrandamiento de las clulas de la prstata que conlleva a la obstruccin
de la va urinaria. Esta causa lleva al paciente a una retencin urinaria y
presencia de sangre en la orina.

Por todo lo mencionado anteriormente, se concluye en el siguiente diagnstico:

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA R/C OBSTRUCCION DE LA

PROSTATA E/P PRESENCIA DE SONDA VESICAL Y HEMATURIA

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 3:ELIMINACION EINTERCAMBIO
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CLASE 2: RIESGO DE ESTREIMIENTO
Datos significativos
Hiperplasia prosttica
No evacuacin hace 3 das.
Anlisis:
Segn Kozier;1999. La defecacin es la expulsin o eliminacin de los
productos de desecho de la digestin del organismo (heces) del ano al
recto, a lo que tambin se denomina trnsito intestinal. Es por esto que
para que haya un funcionamiento eficaz del cuerpo es esencial que la
eliminacin intestinal sea normal. La frecuencia y cantidad de la defecacin
vara de persona a persona, oscilando de varas veces al da a 1 vez al da;
y de 100g a 400 g al da segn la fibra de la dieta. En este caso nuestro
paciente tena un patrn de eliminacin fecal de 1 a 2 veces al da, vindose
afectado desde hace 7 das, es decir desde el da en que fue intervenido
quirrgicamente, pues actualmente no presenta defecacin.
Segn Brunner 2000; pg 993; la frecuencia anormal o irregularidad de la
defecacin se denomina estreimiento, y afirma que cualquier variacin en
los hbitos normales puede considerarse como un problema.
Las causas del estreimiento son muchas, y entre ellas tenemos a la
administracin de opioides para dolores crnicos, ingesta inadecuada de
alimentos que contengan fibra, falta de ingesta de lquidos y tambin ocurre
en procesos agudos en el abdomen (apendicitis). Otros factores causales
incluyen debilidad, inmovilidad, fatiga e incapacidad para aumentar la
presin intraabdominal con el fin de facilitar la expulsin de heces, como en
el efinsema.
Mucha gente desarrolla estreimiento debido a que no se toma el tiempo
para defecar o ignoran la urgencia de hacerlo.
El dolor postoperatorio es una de las quejas ms comunes en los pacientes
que han sido objeto de una intervencin quirrgica. Los primeros 2-3 das
despus de la ciruga puede ser bastante incmodo para el paciente debido
a dolor persistente. La parte del cuerpo de accionamiento puede ser una
fuente de gran incomodidad en los das iniciales, como es el caso de mi
paciente refiere dolor a intento de defecar en herida quirrgica
Proceso de Atencin de Enfermera
Con el fin de reducir las molestias del paciente, los medicamentos para el
19
dolor se recomiendan a menudo. A pesar de que los analgsicos recetados
son tiles en este sentido, se encuentran a interferir con la funcin intestinal.
Los intestinos se hacen lentos y se enfrenta a dificultades para empujar la
materia fecal fuera del cuerpo, lo que puede conducir al estreimiento,
como es el caso de mi paciente que tienes frmacos como es el tramadol,
metamizol y ceftriaxona que dentro de sus efectos adversos causan
estreimiento.
Cualquier ciruga menor o mayor no se puede realizar sin anestesia. El
propsito principal de la anestesia es hacer a la persona inconsciente. Sin
embargo, la anestesia tambin promueve la relajacin de los msculos.
Esto se logra por obstruir las seales nerviosas que lleguen a los msculos.
Como resultado, los msculos se vuelven insensibles al dolor, que es
necesaria durante la ciruga. La anestesia general afecta a todo el cuerpo y
por lo que incluso los msculos intestinales se ven afectados. Aunque la
persona puede recuperar la conciencia despus de la ciruga, el efecto
anestsico en los msculos intestinales no pueden desaparecer de
inmediato. Por lo tanto, los msculos pueden no ser capaces de contraerse
adecuadamente despus de la ciruga. Debido a la mala contraccin de los
msculos, la materia fecal se acumula en el intestino, llevando al
estreimiento. Como es el caso de mi paciente que fue sometido a
anestesia epidural.
En el caso del paciente estudiado la disminucin de la movilidad fsica, los
efectos de la anestesia, dolor a intento de defecar, frmacos post
quirrgicos, seran las causas principal de su estreimiento. Por todo lo
mencionado anteriormente, se concluye en el siguiente diagnstico:

ESTREIMIENTO R/C FALTA DE EJERCICIO, DISMINUCIN DE LA MOVILIDAD FSICA,

DOLOR A INTENTO DE DEFECAR E/P AUSENCIA DE DEFECACIN HACE 3 DAS

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
20
CLASE 2: ACTIVIDAD/ REPOSO
Datos significativos:

Paciente refiere no haber podido dormir bien durante los das de

estancia hospitalaria.
Presencia de ruidos propios del servicio.
Manifestaciones de cansancio
Anlisis:
SEGN DUGAS 2000. El sueo es un periodo de disminucin de la viveza
mental y la actividad fsica que forma parte del patrn diarios rtmico de
todos los seres vivos. Es por esto, que para poder lograr un funcionamiento
fsico y psicosocial ptimo, el individuo necesita dormir un tiempo adecuado,
el cual vara con los patrones de crecimiento y el estado de salud.
El sueo es un proceso de restauracin y recuperacin de energas que
facilita el crecimiento de clulas y la respiracin de los tejidos corporales
daados por la edad. Tiene cuatro fases: el I y II fase donde el durmiente
puede ser despertado por cualquier estimulo pero en las fases III y IV
deben ser ms intensas y ruidosos los estmulos para despertar al
durmiente.
Normalmente una persona sana, no presenta dificultad para conciliar el
sueo, pues las funciones del organismo siguen una serie de caractersticas
rtmicas (ciclo circadiano) en un periodo de 24 horas. En la regulacin del
ciclo vigilia del sueo intervienen numerosas sustancias. Serotonina (5-
HT) neurotransmisor durante la vigilia que facilita sntesis y liberacin de
sustancias hipngenas necesarias, tanto para el sueo profundo, como para
el sueo MOR. La noradrenalina y la dopamina juegan un papel importante
en el estado de vigilia y en el sueo MOR (movimientos oculares
rpidos). La concentracin de noradrenalina, por ejemplo, es alta a nivel de
los locus cerleos, que controla el sueo MOR. La acetilcolina, cuya accin
se opone a la de las catecolamina, es importante para el
desencadenamiento y mantenimiento del sueo MOR y al parecer ejerce un
papel modulador. La escopolamina, otra antagonista de las catecolamina,

Proceso de Atencin de Enfermera

aumenta la latencia del sueo MOR, mientras que los colinrgicos reducen
21
esta latencia y aceleran as el establecimiento del sueo MOR.
Todos los organismos vivos tienen su propio ritmo de actividad y reposo.
Muy a menudo, estos ritmos se desencadenan por los ciclos naturales, tales
como la sucesin del da y de la noche, el llamado ciclo luz - oscuridad. Las
estaciones del ao y tambin el ciclo de las mareas.
Dentro de los factores que alteran en sueo encontramos: los ruidos, como
es el caso de mi paciente que se encuentra en un ambiente hospitalario y
es incmodo por que la enfermera a cualquier hora de la noche puede ir a
administrar tratamiento, prender la luz , lo que ocasiona a mi paciente
despertarse.

La reaccin de las personas ente el descanso o el sueo insuficiente es

muy distinto entre los signos ms caractersticos: Expresin de una
sensacin de fatiga, irritabilidad e inquietud, lasitud y apata, zonas oscuras
alrededor de los ojos, ojeras, parpados hinchados, conjuntivas enrojecidas y
escozor de los ojos. Como es el caso de mi paciente que presenta
sensacin de cansancio y ojeras.Se concluye el siguiente diagnstico de
enfermera:

TRASTORNOS DEL PATRN DEL SUEO R/C ESTANCIA HOSPITALARIA (RUIDOS) E/P
PRESENCIA DE OJERAS Y MANIFESTACIONES VERBALES DE CANSANCIO

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
22
CLASE 1: INFECCION

Datos significativos:
Herida operatoria
Sonda Foley
Va perifrica
Ambiente hospitalario

Anlisis:
La infeccin, es la entrada, desarrollo y multiplicidad de un agente
infeccioso en el organismo de una persona o animal sin producir signos y
sntomas.
El riesgo de infeccin es una complicacin que puede tener un paciente
hospitalizado, es un trmino clnico que indica la posible contaminacin, con
respuesta inmunolgica y dao estructural de un hospedero, causado por
un microorganismo patgeno, es decir, que existe invasin con lesin tisular
por esos mismos grmenes que pueden ser hongos, bacterias, protozoos,
virus estos grmenes pueden ser adquiridos en el paciente en su estancia
hospitalaria por el personal mdico, el medio ambiente o los procesos
invasivos; los procesos invasivos son un conjunto de Tcnicas diagnsticas
o teraputicas que requiere la apertura de una cavidad corporal o la
interrupcin de funciones corporales normales se debe tener cuidados
especiales y usar las respectivas tcnicas aspticas para con pacientes de
este tipo as evitaremos disminuir los grmenes; Tal como se manifiesta en
la paciente que presenta procedimientos invasivos como son la via
perifrica (puerta de entrada), el dren sonda Foley y dren suprapubico ( las
infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones nosocomiales mas
comunes observadas en el hospital. La mayora de estas infecciones esta
asociada con la cateterizacin e instrumentacin del tracto urinario: las
sondas vesicales. Si bien es cierto, la introduccin de un catter es una
medida que puede salvar la vida, sin embargo la presencia de un catter a
permanencia puede provocar infecciones debido a que los microorganismos
tienen acceso al tracto urinario por tres vas principales: introducindose de
Proceso de Atencin de Enfermera
la uretra a la vejiga durante la cateterizacin al penetrar la delgada capa de
23
lquido de la uretra localizada fuera del catter en el punto que ste y la
membrana mucosa de la vejiga se unen y la ms comn migrando hacia la
vejiga por la luz interna del catter una vez que ste se ha contaminado.)
Otro de los factores que puedes contraer una infeccin es la herida
operatoria, el cual tambin es una abertura que puede servir como puerta
de entrada al agente infeccioso.
En el proceso infeccioso tenemos sntomas los cuales son rubor, dolor,
edema, calor, enrojecimiento. En el caso de mi paciente no presenta ningn
sntoma. Por lo cual nosotros como personal de enfermera debemos tratar
de prevenir una infeccin.
Tomando en consideracin la informacin brindada anteriormente y
comparando con la situacin actual del paciente: que presenta una lesin
tisular a causa de la intervencin quirrgica y presenta sonda Foley, est
ms vulnerable a presentar cualquier infeccin, concluyo en el siguiente
diagnstico de enfermera:

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 9: FRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
24
CLASE 1: Ansiedad

Datos significativos:
Preocupacin por su estado de salud
Ansiedad
Temor
Miedo
Anlisis:

Estado de desasosiego, inquietud o temor producido ante una situacin difcil,

un problema, etc.

Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa
excitacin y una extrema inseguridad.

Es una pasin del nimo que lleva a un sujeto a tratar de escapar de aquello
que considera arriesgado, peligroso o daoso para su persona. El temor,
por lo tanto, es una presuncin, una sospecha o el recelo de un dao
futuro.

Es alteracin del nimo que produce angustia ante un peligro o un eventual

perjuicio, ya sea producto de la imaginacin o propio de la realidad.
Segn NANDA lo define como el patrn clnico, recurrente y potencialmente
progresivo de tristeza omnipresente experimentado (por un cuidador, familiar,
individuo con una enfermedad crnica o discapacidad) en respuesta a una
perdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad. La
preocupacin es la vigilancia con respecto a un peligro potencial que, sin duda
alguna, ha sido esencial para la supervivencia en el curso de la evolucin. La
ansiedad es un estado desagradable de temor que se manifiesta externamente
a travs de diversos sntomas y signos, y que puede ser una respuesta normal
o exagerada a ciertas situaciones estresantes del mundo en que vivimos,
aunque tambin puede ser una respuesta patolgica y anormal producida por
diversas enfermedades mdicas aunque normalmente se habla de ansiedad y
de angustia como trminos equivalentes, no son realmente lo mismo, de tal
forma que la primera se relaciona ms con el sentimiento interior psquico de

Proceso de Atencin de Enfermera

malestar y la angustia con las manifestaciones externas corporales que
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acompaan a la ansiedad. La ansiedad y el miedo son emociones que se
consideran similares, o por lo menos que el miedo siempre implica ansiedad. El
temor y miedo es una sensacin propia de todo ser humano pero la
hipocondra es una enfermedad. Es una manifestacin patolgica del terrible
temor que se siente frente a la posibilidad de enfermarse. Principalmente frente
a un mal diagnstico a los signos externos, sensacin corporal o cualquier otro
dolor que puede estar sintiendo. Se concluye el siguiente diagnstico de
enfermera:

ANSIEDAD R/C EL ESTADO DE SALUD E/P MANIFIESTA PREOCUPACIN POR

SU ESTADO DE SALUD, ANGUSTIA.

Proceso de Atencin de Enfermera

 26
3. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS:

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA R/C

OBSTRUCCION DE LA PROSTATA E/P PRESENCIA DE SONDA
VESICAL Y HEMATURIA

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

RIESGO DE ESTRENIMIENTO R/C AGRANDAMIENTO

PROSTATICO

ANSIEDAD R/C EL ESTADO DE SALUD E/P MANIFIESTA

PREOCUPACIN POR SU ESTADO DE SALUD, ANGUSTIA,
TEMOR.

TRASTORNOS DEL PATRN DEL SUEO R/C ESTANCIA

HOSPITALARIA (RUIDOS) E/P MANIFESTACIONES VERBALES
DE CANSANCIO

Proceso de Atencin de Enfermera

 27
PLANIFICACIN

Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los
cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos
cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito
(1987) e Iyer (1989).

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
28
DETERIORO DE LA Paciente Valorar las funciones .
ELIMINACION mantendr vitales cada 6 horas Si realizamos la tcnica correcta para
URINARIA R/C permeable Realizar diariamente la la limpieza y desinfeccin de la sonda Paciente
OBSTRUCCION DE la sonda higiene genital vesical de esta manera se previenen o mantuvo sonsa
LA PROSTATA E/P vesical Realizar la tcnica disminuyen los riesgos de vesical
PRESENCIA DE durante el asptica para la limpieza contaminacin del sistema de drenaje. permeable
SONDA VESICAL Y tuno.. de la sonda vesical, Cuidar que la sonda este a un nivel durante el turno.
HEMATURIA todos los das ms bajo que la vejiga para facilitar la
salida de la orina.
Realizar limpieza de la Procurar que ni la sonda ni la bolsa se
sonda vesical doble al moverse, sentarse o
Verificar la acostarse as como de colocarse la
permeabilidad dela sonda siempre por encima del muslo,
sonda vesical que para evitar acodamientos.
pueda estar libre de Se aporta informacin acerca de la
codaduras. adecuacin del gasto urinario, el
Situar la bolsa en su estado y libre flujo en el sistema de
soporte asegurando que drenaje urinario y la presencia de

Proceso de Atencin de Enfermera

 quede siempre por 33desechos en la orina.
29
debajo del nivel de la
vejiga y que el tubo no
este acodado
Valorar las
caractersticas de la
orina ,densidad, color
,cantidad.

Proceso de Atencin de Enfermera

 INTERVENCIONES DE
DIAGNOSTICO OBJETIVO FUNDAMENTO EVALUACIN
ENFERMERA 30
Riesgo de Control de El aumento de la temperatura es Paciente no presento infeccion
infeccin r/c funciones cada 6 un indicador de la presencia de durante su estancia hospitalaria
procedimientos
Paciente
horas infeccin, ya que en una infeccin
invasivos disminuir los
Proporciona una los agentes bacterianos alteran el
riesgos para no
dieta completa. metabolismo produciendo
contar con algn
Manejar como interleucocionas que aumentan la
tipo de infeccin
potencialmente temperatura corporal. .
infecciosa toda la En las manos se depositan
ropa de cama diferentes tipos de
manchada con microorganismos y pueden
sangre o presentar infecciones cruzadas.
secreciones preservar la piel y mucosas
corporales limpias ayuda a disminuir el
Usar mascarilla desarrollo de flora bacteriana en la
N95 superficie corporal.
Con el fin de evitar la transmisin
de agentes causantes de
infecciones en paciente

Proceso de Atencin de Enfermera

 Son signos que nos indican que
31
existe una infeccin y tenemos
que actuar oportunamente

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO
ENFERMERA /RESULTADO INTERVENCIN FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
ESPERADO 32
Riesgo de Evaluar las Permitir identificar en qu nivel de riesgo Paciente
estreimiento Paciente capacidades y los se encuentra el cliente para intensificar manifest
r/c con manifestara lmites de la persona nuestras intervenciones. haber
agrandamiento que evacuo para moverse. Aumentan la fluidez del quimo que penetra evacuado 2
prosttico. por lo menos 2 Beber de 2 a 2,5 lt de en el intestino grueso, dando lugar a heces veces
veces durante lquidos diariamente. blandas y formadas. durante el
el da Ingerir alimentos ricos La fibra absorbe agua y aumenta el dia.
en fibras: frutas, volumen de las heces, lo cual estimula al
verduras. peristaltismo y evacuacin intestinal.
Hacer masajes del Estimula el peristaltismo facilitando as el
colon transverso 2 desplazamiento del quimo a travs del
veces al da. clon.
Movilizacin en cama y El ejercicio aumenta el peristaltismo
deambulacin diaria al favoreciendo as la evacuacin intestinal;
menos 10 minutos , adems que el ejercicio mantiene el tono
segn tolerancia del dmsculos del abdmen.
cliente, y realizacin de La presencia de alimentos en el estmago
ejercicios asistidos. desencadena el reflejo gastroclico.

Proceso de Atencin de Enfermera

 Fomentar a que el Respuesta inmediata evita la retencin de
33
cliente establezca un las heces y la posterior sequedad y dureza.
horario regular para Aporta datos para evaluar la eficacia de la
defecar, intervencin de enfermera
preferiblemente 20-30
minutos despus de la
comida.

Proceso de Atencin de Enfermera

 DOMINIO DX. DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAENTO EVALUACIN
ENFERMERIA CIENTIFICO
Trastorno del El paciente . Valorar el estado - Permite observar Paciente logro conciliar 34
DOMINIO 4 patrn de sueo r/c dormir 5 a 6 general del cambios principales el sueo
ACTIVIDAD Y cambios en la horas de forma paciente. en el Tranquilo sin
REPOSO exposicin de la ininterrumpido funcionamiento de interrupciones ,as
luz e/p con ayuda del - Mantener un los sistemas Quedando en confort con
manifestaciones personal de ambiente con una corporales. apoyo
verbales. enfermera luz mediana y Del profesional de salud,
durante la noche silenciosa, permitir -Facilita el buen durante
al paciente que descanso y La estancia hospitalaria.
escoja una contribuye a la
almohada, comodidad del
sabanas y colchas, paciente de esta
si es adecuado y manera poder
cerrar la puerta si conciliar el sueo
lo desea el
paciente. -Para ver si el
oxgeno se
-Evitar de que el encuentra en una
paciente consuma concentracin

Proceso de Atencin de Enfermera

cafena normal en el
35
cuerpo.95 100%.
- Ejercicios de
relajacin - La cafena
estimula el
metabolismo e
impide la relajacin
por eso debemos
evitar que el familiar
traiga alimentos no
contribuyan al
sueo

-Permite mejor la
respiracin y
disminuir la
ansiedad mejorando
la actividad del
sueo

Proceso de Atencin de Enfermera

 36

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINI DX. DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUCACION
O ENFERMERIA
37
DOMINI Ansiedad R/C Generales : - - Proporcionar - El apoyo al paciente es bsico para evitar Paciente
O 9: el estado de El Paciente instruccin escrita, posibles complicaciones posteriores. La disminuyo su
AFRON salud E/P lograra verbal sobre la informacin que se le brinde sobre su ansiedad
TAMIEN manifiesta manejar la enfermedad, el patologa le ayuda a comprender las mediante las
TO / preocupacin ansiedad tratamiento, signos, medidas que debe adoptar para su intervenciones
TOLER por su estado sntomas de alarma. proceso de curacin o de mantenimiento. de enfermera
EANCIA de salud, - Promover interaccin
AL angustia y con familiares. - Los familiares son las personas ms
ESTRE temor. - Permanecer con el adecuadas para proporcionar apoyo y
S paciente para ayuda.
promover la seguridad
y reducir el miedo. - La empata es la herramienta principal en
- Instruir al paciente la comunicacin teraputica, gracias a ella
sobre el uso de sta aumenta en eficacia. Cuando el
tcnicas de relajacin paciente nota que comprendemos lo que
- Se realiza los masajes siente, sin juzgarle, sin decirle que debera
en un tiempo sentir y pensar de otra manera,
comprendido entre experimenta una agradable sensacin de

Proceso de Atencin de Enfermera

quince minutos y una aceptacin y alivio.
38
hora, bien se trate de
un masaje local - Tcnica de relajacin ayudan a una
(espalda, cuello, persona a reducir su tensin fsica y/o
hombros, brazo y mental. Permiten que el individuo alcance
antebrazo) un mayor nivel de calma reduciendo sus
niveles de estrs, ansiedad o ira.
- Favorecen la relajacin en general del
cuerpo, estimulan el sistema nervioso,
reducen la tensin y los efectos de la
ansiedad y del estrs, ayudando a
conciliar mejor el sueo.

Proceso de Atencin de Enfermera

 39

Proceso de Atencin de Enfermera

 EJECUCIN

La ejecucin de las acciones descritas en la fase de planificacin pudo

ser ejecutada en el servicio Emergencia del HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO con ayuda de la docente Elizabet Reyes.

EVALUACIN

1. Valoracin: Para la recoleccin de datos se utilizo la

observacin cientfica, la entrevista, examen fsico y la gua
de valoracin, se conto con la colaboracin del familiar del
paciente, otras fuentes de la recoleccin de datos fueron la
historia clnica y algunos anlisis de laboratorio.
2. Diagnostico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales
alterados de la paciente, luego se analizaron segn
referencias bibliogrficas y se elaboraron los diagnosticas
correspondientes.
3. Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a
alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los
patrones alterados.
4. Ejecucin: Se llego ejecutar algunas intervenciones de
enfermera.
5. Evaluacin: La limitacin principal fue el tiempo; sin embargo
los objetivos propuestos fueron logrados en cuanto a las
intervenciones y cuidados de enfermera.

Proceso de Atencin de Enfermera Pgina 40

 REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

Disponible en:

1. DU GAZ.: Tratado de Enfermera Prctica. 4 edicin. Editorial

interamericana. Mexico. 1979.

2. Potter, p. fundamentos d enfermera. 3 edicin . editorial Mosby/Doyma

Libros. Espaa 1996

3. NANDA 2009 2011: Diagnsticos de Enfermera: Definicin y

Clasificacin.

4. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo

338. (en espaol). Harrison online en espaol. McGraw-Hill. Consultado
el 22 de julio de 2009.

5. Biblioteca UCV: LIBRO DE MEDICINA INTERNA cdigo: 616/f23B/V2,

capitulo 176 , seccin 12:Neurociruga.

Proceso de Atencin de Enfermera Pgina 41