AGA RX To NAC MANualPLUS NEUM02017 PDF

PLUS MEDIC A
MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A
POR AMOR A LA MEDICINA
NEUMOLOGA
2017
Con referencias de exmenes de ENAM
Por amor a la Medicina
NEUMOLOGA
Con referencias de los exmenes de RM
6 Edicin 2017
Autor y editor
Ramn Flores Valdeiglesias1
Coautores
Flix Llanos Tejada 2
Daniel Flores Valdeiglesias3
Jos Castro Zevallos1
1
Mdico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
2
Mdico neumlogo
Asistente del Dpto de Medicina especializada del HNDM
3
Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Asistente del Hospital Santa Rosa
Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
INDICE
PLUS MEDIC A se complace en presentar la 6ta. Edicin
del Manual PLUS de Neumologa , se han realizado
actualizaciones en base a las guas mdicas ms
recientes.
En esta edicin seguimos con nuestro estilo superdidctico y

confiable.
Exmenes de R Mdico ao por ao NEUMOLOGA PLUS MEDIC A
INDICE
1.Exmenes de Neumologia RM14-15 5

2. Interpretacin de la radiografa de trax 13
1.1 Lectura preliminar

1.2 Lectura propiamente dicha
3.Fundamentos para interpretar el AGA25

4.Lectura fcil del AGA 35
5.Neumona adquirida e la comunidad 47
107
Contenido
4
administrador@plus-medica.com
NEUMOLOGA RM 2010-15
2015-II
8 preguntas
CON CLAVE Y POR TEMAS Surfactante
Origen
Derrame pleural
Etiologa RM 2015_II-B (4) : Qu clula produce la
sustancia surfactante?
RM 2015_II-A (5) : Cul es la causa ms A.Neumocito tipo I
Probable de derrame pleural de tipo trasudado B.Neumocito tipo II
A. Neumona C.Macrfago
B. Neoplasia Maligna D.Monocito
C. Cirrosis heptica. E.Endotelial
D. Pancreatitis aguda
E. Absceso abdominal Asma bronquial
Ritmo circadiano y crisis asmtica
NAC
Etiologa
RM 2015_II-B (5) : La relacin entre el ritmo
circadiano y la presentacin de crisis de asma
RM 2015_II-A (15): En un paciente con bronquial ocasiona que sta, predomine en el
neumona adquirida en la comunidad. Cul es siguiente horario:
el microorganismo causal ms frecuente? A. Entre 4 y 6 de la maana
A. Staphylococcus aureus B Entre las 8 -10 de la noche
B. Streptopoccus pneumoniae C. Entre la 6 y 8 de la maana
C. Mycoplasma pneumoniae D. Post ingesta de alimentos
D. Haemophilus influenza E. Entre las 4 y 6 de la tarde
E. Chlamydia pneumonia
B-2 agonistas-Efectos adversos
EPOC RM 2015_II-B (23) : Cul es el efecto
Manejo
secundado por el uso de Beta 2 agonistas?
A.Cefalea
RM 2015_II-A (60): Varn de 58 aos con B.Hiponatremia
diagnstico de EPOC, evaluado en consultorio C.Convulsiones
de neumologa por 03 das de fiebre de 38C y D.Hipernatrernia
aumento de la tos y la disnea ya existentes. E.Hipokalemia
Antecedente de enfisema pulmonar desde hace
5 aos. La radiografa de trax muestra el Tumor mediastinal
clsico "trax .en tonel pero no muestra signos Clasificacin
de condensacin clsica. La accin inmediata a
tomar ser: RM 2015_II-B (55) : Cul es la tumoracin
A.Ejercicios respiratorios de exhalacin cada ms frecuente que se presenta en el mediastino
dos horas del adulto?
B.Prescribir antitusgenos A.Timoma
C.Solicitar una espirometra B.Tumor neurgeno
D.Inicio de antibiticos con actividad en el C.Tumor de clulas germinales
alveolo D. Linfoma
E.Solicitar una tomografa de alta resolucin E. Quiste no tmico
5
Ndulo pulmonar
Diagnstico
RM 2015_II-B (76) : Varn 62 aos con

antecedente de tabaquismo y baja de peso,
presenta en la Rx trax ndulo pulmonar de 2.5
cm de bordes irregulares en el pice pulmonar
derecho. Cul es el diagnstico ms probable?
A.Histoplasmosis
B.Aspergiloma
C. Carcinoma broncognico
D. Ndulo reumatoide
E. Sarcoidosis pulmonar
2015 II-A
5:C ; 15:B; 60:D
2015 I-B
4:B; 5:A ; 23:E ; 55:A; 76:C
6
2015-I
CON CLAVE Y POR TEMAS
Bronquiectasias
Infectadas Tratamiento
Diagnstico
RM 2015 - I A (17):Paciente senil,
hospitalizado por bronquiectasias infectadas RM 2015 - I B (20): Adulto mayor, obeso,
con Pseudomona aeruginosa. Cul de los hipertenso, con bronquitis crnica; hace 7 das
siguientes antibiticos se indica? fiebre, disnea y tos. Examen fsico: T: 37.8C,
A.- Amoxicilina+cido clavulnico FR: 28/minuto. Rx trax: infiltrado alveolar en
B.- Doxicilina base de hemitrax derecho. Cul es el
C.- Piperacilina / Tazobactam diagnstico ms probable?
D.- Azitromicina A.- Bronconeumonia
E.- Trimetropin+Sulfometoxasol B.- Trombo embolismo pulmonar
C.- EPOC infectado
NAC D.- Neumona adquirida en la comunidad
Neumonia aspirativa E.- Tuberculosis pulmonar
Manejo inmediato
Derrame pleural
RM 2015 - I A (23):Varn de 54 aos, Hemotrax-Diagnstico
indigente e historia de ingesta de bebidas
alcohlicas, que ingresa a Emergencia con RM 2015 - I A (83):El lquido pleural obtenido
historia de malestar general, sensacin de alza por tracocentesis tiene caractersticas
trmica, tos con expectoracin purulenta y hemticas. Cul es la relacin en % entre el
dolor en hemitorax derecho. Al Examen fsico: hematocrito del lquido pleural y la sangre
FC: 98 x, FR: 25 x, T: 38.6 C, PA: 80/55 mm perifrica, para confirmar diagnstico de
Hg. Y crepitantes en 1/3 medio de HTD. Cul hemotrax?
es la primera actitud frente al paciente? A.- > 30
A.- Solicitar evaluacin para admisin en B.- > 45
cuidados intensivos C.- > 50
B.- Solicitar hemocultivo D.- > 10
C.- Fluidoterapia E.- > 20
D.- Metamizol 1gr. IM stat
E.- Iniciar apoyo vasopresor por bomba de Asma bronquial
infusin Profilaxis de crisis
Muestra de esputo-Condiciones RM 2015 - I B (16): Varn de 18 aos, luego de

RM 2015 - I A (71):En un paciente con carrera en bicicleta presenta por primera vez,
neumona extrahospitalaria Qu sensacin de falta de aire. Al Examen clnico:
caractersticas debe tener una muestra de sibilantes y espiracin prolongada. Cul es el
esputo x campo para ser cultivo? mejor tratamiento preventivo para evitar una
A.- > 25 neutrfilos y < 10 clulas epiteliales nueva crisis?
B.- < 20 neutrfilos y < 20 clulas epiteliales A.- Metilxantinas
C.- < 5 neutrfilos y > 15 clulas epiteliales B.- Beta 2 agonistas antes del ejercicio
E.- > 10 neutrfilos y < 20 clulas epiteliales C.- Antileucotrienos
D.- Corticoides inhalados
E.- Anticolinergicos
administrador@plus-medica.com 9
Tratamiento-Efectos secundarios
RM 2015 - I B (65): Varn de 72 aos con asma

bronquial y medicacin irregular, llega a
emergencia con retencin urinaria. Cul de los
siguientes frmacos ha ocasionado el efecto
secundario?
A.- Salbutamol A.- Oxigenoterapia, ceftriaxona 2 gr EV
B.- Teofilina asociado con azitromicina
C.- Fenoterol B.- Oxigenoterapia, ceftriaxona 2gr EV asociado
D.- Bromuro de Ipatropio a amikacina
E.- Budesonid C.- Intubacin orotraqueal, ciprofloxacino 200
mg EV
D.- Ceftriaxona 2 gr EV, claritromicina VO por 10
2015 I-A da
17: C ; 23: C; 71: A; 20: D;
83: C E.- Ciprofloxacino 400 mg EV, nebulizaciones un
ciclo completo
2015 I-B
16: D; 65: D
Derrame pleural
Tipo de lquido pleural
Insuficiencia respiratoria
RM 2015 - I B (88): En un paciente con cirrosis
AGA
heptica se encuentra derrame pleural. La
confirmacin de que el derrame es debido a la
RM 2015 - I B (48): Mujer de 28 aos,
cirrosis, la proporcionan una relacin protenas
inmunocompetente, ingresa a Emergencia por
en lquido pleural / suero igual a..... y LDH en
presentar disnea, cianosis, palpitaciones y
lquido pleural / suero igual a ...
episodios de euforia. Al Examen fsico: PA:
A.- > 0.6, > 0.5
90/60 mm Hg, FC: 110x, FR: 26x, SatO2: 85%
B.- < 0.5, < 0.6
a FiO2 ambiental; cianosis central, polipnea,
C.- < 0.6, < 0.5
algo agitada. Rx trax: patrn alveolar basal
D.- > 0.5, > 0.6
bilateral. Cules son los hallazgos en el AGA
E.- > 0.5, < 0.6
que confirman una insuficiencia respiratoria
aguda?
2015 I-B
A.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.33 48: B; 53: A ; 88: B
B.- PO2: 50, PCO2: 35, pH: 7.30
C.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.45
D.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.37
E.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.36
NAC
Tratamiento
RM 2015 - I B (53): Mujer 54 aos, desde 3 das

presenta tos con secreciones verdosas y
sensacin de alza trmica. Al Examen fsico:
polipneica, Sat O2: 85%, Glasgow 13; Rx trax:
radiopacidad en lbulo inferior izquierdo;
leucocitosis. Cul es el tratamiento ms
adecuado?
2014-II
5 preguntas
NM pulmonar
Factores de riesgo
RM 2014 II -A (11): Cul de las siguientes
mes, asintomtico entre exacerbaciones. Qu
patologas se asocia con mayor frecuencia a
clasificacin de gravedad le corresponde?
cncer pulmonar?
A. Persistente grave
A. Neumoconiosis
B. Persistente leve
B. Aspergilosis pulmonar
C. Persistente moderada
C. Neumonas recurrentes
D. Intermitente
D. EPOC
E. Intermitente moderado
E. Micosis pulmonar
TBC
Insuficiencia respiratoria MDR-Definicin
Diagnsti RM 2014 II -B (20): La tuberculosis MDR se
define cuando el bacilo es resistente por lo
RM 2014 II -A (60): Varn asmtico que desde
menos a:
la ltima semana incrementa el uso de
broncodilatadores hasta una frecuencia de cada A. Ciprofloxacino y Kanamicina
hora. Examen fsico: frecuencia respiratoria: 38 x. B. Isoniacida y Rifampicina
Pulmones: sibilantes inspiratorios y espiratorios. C. Rifampicina y Estreptomicina
Ex. laboratorio: gases arteriales a oxgeno D. Pirazinamida y Etambutol
ambiental: pH: 7.32, PCO2: 55 mm Hg, PO2: E. Isoniacida y Kanamicina
70 mm Hg y Bicarbonato: 18 mmol/L. Cul es
el diagnstico ms probable? Neumotrax
Diagnstico
A. Injuria pulmonar aguda
B. Insuficiencia respiratoria oxigenatoria RM 2014 II -B (29): Paciente de 20 aos en
Insuficiencia respiratoria mixta tratamiento irregular por Tuberculosis
D. Insuficiencia respiratoria ventilatoria pulmonar que sbitamente presenta dolor en
E. Sndrome de distres respiratorio aguda hemitrax izquierdo tipo punzada, disnea y
shock. Cul es el diagnstico ms probable?
Asma bronquial
A. Hemotrax
Clasificacin B. Neumotrax
C. Piotra
RM 2014 II -B (19): Si el cuadro clnico de asma
D. Atelectasia masiva
bronquial cursa con sibilancias, tos, disnea menos
E. Hernia diafragmtica
de 2 veces por semana, exacerbaciones breves
(desde horas a das), sntomas nocturnos de 2014 II-A
asma menos de 2 veces por 11: A ; 60: D
2014 II-B
19: D; 20: B; 29: B
2014-I
8 preguntas
NAC
Diagnstico
RM 2014 I-A(6): Varn de 50 aos alcohlico A. VEF1 disminuido
crnico. Presenta desde hace 3 das fiebre,
B. VEF1 aumentado
malestar general, tos con expectoracin
purulenta y disnea. Examen: FR: 30 x, FC: 100 C. VEF1 normal
x. Ansioso, polipneico y tirajes D. Volumen residual disminuido
supraclaviculares. Murmullo vesicular E. Capacidad pulmonar total aumentado
disminuido y crepitantes en base de hemitrax
derecho. Cul es la conducta a seguir? Histologa
A. Radiografa de trax y hemograma Epitelio respiratorio
B. TAC de trax y velocidad de sedimentacin RM 2014 I-A(17): Qu clulas del epitelio
C. AGA y hemograma respiratorio son indiferenciadas y actan como
D. BK en esputo seriado y AGA clulas madre para reemplazar a otras clulas
E. Examen directo y cultivo de esputo muertas?
A. Caliciformes
Asma B. Cilndricas ciliadas
Tratamiento C. Serosas
RM 2014 I-A(10): Cul es el frmaco que se D. En cepillo
utiliza para el tratamiento de los episodios E. Basales
agudos de asma?
A. Bromuro de Ipratropio Quilotrax
B. Ketotifeno
C. Albuterol Etiologia
D. Cromoglicato sdico
RM 2014 I-A (14): Cul es la causa ms
E. Teofilina
frecuente de quilotrax?
RM 2014 I -A (4): El tratamiento del asma
A.Traumatismo
perslstente grave se indica...
B.Tumores mediastinales
A.Corticoide sistmico. C.Pancreatitis aguda necrotizante
B.Antlhistamnco. D.Embolia grasa
C.Antlleucotrleno E.TBC pulmonar exudativa
D.Cromoglicato sdico
TBC
E. Teofilina.
Tratamiento
RM 2014 I-B(5): En cul de las siguientes
Espirometra
RM 2014 I-B(22): Qu se encuentra en la patologas se agrega corticoides al tratamiento
espirometra de un nio de 10 aos con especfico?
diagnstico de asma aguda? A. Meningitis tuberculosa
B. Tuberculosis miliar
C. Tuberculosis primaria
D. Pleuritis tuberculosa
E. Tuberculosis peritoneal
NIH
Etiologa
2014 I-A(12): Paciente de 62 aos
hospitalizado desde hace una semana por
desorden cerebrovascular. Inicia fiebre, tos con
expectoracin purulenta y presenta crepitantes
y subcrepitantes en la base de hemitrax
derecho. Usted sospecha una neumona
intrahospitalaria Cul es el grmen etiolgico
ms frecuente para iniciar tratamiento emprico?
A. Neumococo
B. Pseudomona
C. Micobacterium
D. Streptococcus
E. Haemophilus
2014 I -A: 4: A ; 6: A; 10: C ; 14: C; 17:

E
2014 I-B: 5: A ; 12: B ; 22: A
INTERPRETACIN de la RADIOGRAFIA DE TRAX PLUS MEDIC A

PARA TENER UNA VISIN CASI EN 3D DEL TRAX
DEBEMOS SOLICITAR EN 2 INCIDENCIAS:
-Frontal
-Lateral
Fig 2 Radiografa de trax rotada
Radiografas frontal y lateral para

tener una visin casi 3D:
Recomendaciones
1 LA PLACA DEBE INCLUIR LA TOTALIDAD DEL TRAX,
desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de
los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en
proyeccin frontal como lateral.
2LAS ESCPULAS (E) DEBEN ESTAR DESPLAZADAS
FUERA de los campos pulmonares.
3LA RADIOGRAFA FRONTAL DEBE ESTAR BIEN
CENTRADA
Lo que se puede verificar comprobando que los
extremos esternales de ambas clavculas (C)
equidisten de la sombra central de las apfisis
espinosas vertebrales (AE).
Fig 3 El tronco est rotado, con el hombro

izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior
izquierda). El extremo de la clavcula
izquierda est ms cerca de la apfisis
espinosa que el de la clavcula derecha.
LECTURA PRELIMINAR (EVALUACIN DE

Fig 1 La placa debe estar bien centrada
LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX)
La calidad de una radiografa de trax nos
ERRORES asegura no cometer errores en la lectura
Radiografa rotada evitando fasos negativos y falsos
En la Fig 2 vemos una radiografa de trax negativos.
rotada derecha con el hombro izquierdo hacia Para evaluar la calidad de una placa es
adelante . necesario seguir 4 pasos:
Cmo sabemos que est rotada?
Nos damos cuenta debido a que el extremo de 1.INCIDENCIA
la clavcula izquierda est ms cerca de POSTERO-ANTERIOR (PA)
la apfisis espinosa que el de la clavcula ANTERO-POSTERIOR (AP)
derecha.
Parmetros para determinar la incidencia de la

placa de trax (Fig 4)
-Clavculas: anguladas (PA);rectas (AP)
-Omplatos: fuera de los campos
pulmonares (PA) ;dentro (AP)
-Hemidiafragmas: no elevados (PA) ;
elevados(AP)
-Arcos costales: con concavidad hacia
abjo (PA); con convexidad hacia abajo
(AP)
-Cmara gstrica : Se observa (PA) ; no
se observa (AP)
2.POSICIN
La posicin depender de la incidencia en la que Determinar la incidencia de la radiografa y la
ser tomada la radiografa de trax: posicin de la paciente nos permite evitar
-POSTERO-ANTERIOR: DE PIE desengaos:
-ANTERO-POSTERIOR: SENTADO -INCIDENCIA A-POSTERIOR
PUEDE SIMULAR UNA INSUFICIENCIA CARDIACA CON
CARDIOMEGALIA Y CONGESTIN PULMONAR
Cardiomegalia:
Es en realidad aumento ficticio del tamao de
la silueta cardiaca debido a que el tubo de
rayos X est ms cerca al trax y genera
mayor proyeccin de sombra.
Fig 3 Cuanto ms carca este la fuente de luz

a la mano mayor ser la proyeccin de la
sombra (lo mismo ocurreo con la sombra del
Fig 4 Incidencia de la radiogarfa de trax y mediastino que aumenta de tamao en una
posicin del paciente incidencia A-P porque que el tubo de rayos
X est ms cerca al trax )
Cul es la importancia de determinar la En una radiografa de trax hay 4 colores. A
incidencia de la radiografa de trax y la mayor exposicin de rayos X el color es ms
oscuro.
posicin del paciente? -Gris oscuro: partes blandas
-Gris claro: mediastino
EVTATE UN -Negro: pulmones (pasan la mayor cantidad de
DESENGAO! rayos X)
-Blanco: hueso (no pasan los rayos X ,solo se
proyecta sombra)
Fig 6 Radiografa espirada (en el lado izquierdo)
4.TCNICA en que ha sido tomada la

radiografa
Una tcnica adecuada en la toma de una
radiografa de trax se hace difcil porque los
tejidos del trax som muy heterogneos.
Fig 5 La exposicin de los rayos x genera 4 DIFCIL

colores dependiendo del tipo de tejido. COMO LA VIDA
MISMA!
Congestin pulmonar:
Se trata de una acentuacin de la trama
vascular pulmonar debido a que el paciente
est semisentado y los hemidiafragmas Recomendaciones
elevados comprimen las bases de los 1La exposicin de los rayos debe ser tal que
alcance a distinguirse detrs de la sombra
pulmones , simulando una congestin pulmonar.
cardaca la COLUMNA VERTEBRAL TENUEMENTE
SEGMENTADA EN CUERPOS VERTEBRALES (V) y discos
3.GRADO DE INSPIRACIN intervertebrales (D).
Un buen grado de inspiracin implica visualizar Debe existir, adems, una gama bien diferenciable
por lo menos 6 espacios intercostales . de grises, negro y blanco.
Recomendaciones Solamente debe visualizarse hasta la vertebra D4
1 LA PLACA DEBE TOMARSE EN INSPIRACIN
PROFUNDA SOSTENIDA.
El tamao, posicin y forma de las estructuras
endotorcicas vara considerablemente en
espiracin .
Para visualizar mejor los vasos pulmonares
debe detenerse los movimientos respiratorios.
Radiografa de trax espirada

En la Fig 6 se observa una radiografa tomada
en espiracin:
Pulmones
Volumen : disminuido por tener un menor
contenido areo . Fig 7 Radiografa de trax tomada con buena tcnica
Vasos: aglomerados en un rea ms restringida
Impresionan como un aumento de trama Si la tcnica no es adecuada podemos
intersticial. encontrar 2 tipos de placas radiogrficas:
mediastino : impresiona ensanchado porque 1CON SOBREEXPOSICIN DE RX (NEGRA)
est en una posicin ms horizontal. 2CON BAJA EXPOSICIN DE RX (BLANDA)
Esto sucede por la elevacin de los
hemidiafragmas.
Radiografa con baja exposicin de los

Rx (blanda)
A la radiografa tomada con baja exposicin
de los rayos X se le conoce como blanda.
Columna vertebral
No se alcanza a distinguir a travs de la
sombra del corazn
Trama vascular
Se forman sombras lineales marcadas
Pueden simular un infiltrado
intersticial.
Pulmn
No se v bien el parnquima pulmonar
Debido q que as costillas dan sombras densas
Fig 9 Radiografa de trax dura (se destaca la

columna vertebral muy visible y los campos
pulmonares muy oscuros)
Fig 8 Radiografa de trax blanda LECTURA de la radiografa de trax

La lectura en s de una radiogarfa de trax
consta de 4 pasos:
Evaluacin de:
1-HEMIDIAFRAGMAS
2-PARTES BLANDAS U SEAS
3-TRQUEA Y MEDIASTINO
4-PARNQUIMA PULMONAR
1.DIAFRAGMA y abdomen superior

Radiografa con sobre-exposicin de los
Rx o negra ,dura o penetrada
(aunque este trmino es muy sensual)
A la radiografa tomada con sobre-exposicin
de los rayos X se le conoce como dura o
penetrada.
Columna vertebral
Se ve muy bien
Como si se hubiera querido ver todas las
vertebras cervicales y dorsales.
Trama vascular
Se contrasta escasamente
Pulmn
Se v muy oscuro el parnquima pulmonar
CPULA diafragmtica -Plantear la posibilidad de un derrame

En inspiracin infrapulmonar al lado izquierdo.
La cpula diafragmtica derecha (DD)
coincide aproximadamente con el extremo
anterior de la 6 costilla .
Ubicacin
QU ES LO
REAL ,QUE EL
HEMIDIAFRAGMA
DERECHO est
elevado O EL
IZQUIERDO
descendido?
El hemidiafragma izquierdo normalmente Fig 10 Cmara gstrica (G)

est descendido
2.PARTES BLANDAS Y SEAS
La cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms
abajo en el 90% de las personas normales
debido al peso del mediastino.
Forma
GENERALMENTE LAS CPULAS SON REGULARMENTE
REDONDEADAS,
De en vez en cuando vemos hemidiafragmas
lobulados no hay por que preocupares porque
es normal.
Senos costofrnicos
Son ngulos agudos que forma el diafragma
con las paredes costales
ngulo cardiofrnico
La cpula derecha forma con el corazn el
ngulo cardiofrnico.
La cpula izquierda se muestra por varios COLUMNA VERTEBRAL
centmetros dentro de la sombra cardaca. Cuerpos vertebrales
Se ven borrosos
Apfisis espinosas (AE)
NeumomediastiNo En la lnea media
Se observa aire debajo de los hemidiafragmas. Se observan mejor en la parte superior del trax
Sucede cuando hay rotura de viscera hueca.
COSTILLAS
Cmara gstrica Arcos posteriores
Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se Se proyectan varios centmetros ms arriba
observa la cmara gstrica (burbuja de aire) que sus extremos anteriores
(G). Trayecto oblicuo ,bordes paralelos
Utilidad Fciles de contar
-Reconocer la posicin de pie en la placa
frontal
-Identificar este hemidiafragma en la
radiografa lateral
ESTERNON Borde izquierdo :

Frontal Arco superior: cayado Ao
Slo se ve la zona del manubrio por encima de Arco medio: A pulmo , AI
la extremidad de la segunda costilla. Arco inferior: VI
Lateral
Borde derecho :
Se ve en su totalidad en la proyeccin lateral
Arco superior: Ao ascendente, VCS
(ET). Arco inferior: A derecha
CLAVICULA
Hay que individualizar sus extremos TRAQUEA
internos (C) en relacin a las apfisis espinosas
para corroborar si la placa est bien centrada. Delicada columna area (T) radiolcida que
ESCAPULA baja por la lnea media, desvindose
En la incidencia PA los brazos se ponen en ligeramente a la derecha a nivel del cayado
posicin tal que las escpulas (E) son artico.
desplazadas fuera del campo de proyeccin de
los pulmones. BRONQUIOS PRINCIPALES
En la incidencia frontal
Por debajo del nivel del botn artico, se

separan las columnas areas de los bronquios
derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una
carina de ngulo variable entre 50 y 100%.
MEDIASTINO
Borde izquierdo: tiene 3 arcos :
-Arco superior: prominencia del botn artico

(BA).
-Arco medio: se proyecta el tronco de la

arteria pulmonar (AP), parte de la aurcula
izquierda .
3.TRQUEA Y MEDIASTINO
-Arco inferior: el ventrculo izquierdo (VI) ,
que forma un arco fuertemente prominente.
Borde derecho: tiene 2 arcos :
-Arco superior: por el tronco

braquioceflico derecho y la vena cava
superior (VCS).
-Arco inferior: la aurcula derecha (AD) y

una pequea parte de la vena cava inferior
(VCI).
Borde anterior : ventrculo derecho (VD).
HILIOS PULMONARES
Conjunto de VASOS, BRONQUIOS, NERVIOS QUE
DESDE EL MEDIASTINO PENETRAN AL PULMN, ms
algunos ganglios linfticos pequeos.
El hilio derecho se encuentra
aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el
izquierdo.
PLEURA
Se encuentran en contacto con la superficie
interna del trax, formando una interfase
slido-slido, que no da imagen radiogr-
fica.
Fig 11 Mediastino Cisura menor u horizontal (pulmn
derecho)
4.Campos pulmonares Se ve frecuentemente en la radiografa frontal y
casi siempre en la lateral.
Cisuras mayor u oblicua (CO) (pulmn
izquierdo)
Suele verse en la lateral como una fina lnea
oblicua de atrs a adelante y de arriba abajo
Pulmn izquierdo
SEGMENTOS
Lbulo superior
Segmento 1-2: Apical-Posterior
Segmento 3: Anterior
Segmento 4: Lingular superior
PARENQUIMA PULMONAR
El aire, las paredes bronquiales, los tabiques
Segmento 5: Lingular inferior
alveolares y el intersticio normales no dan Los segmentos lingulares equivalen al lbulo
imagen radiogrfica notoria. medio del pulmn drecho.
Segmento 1-2: apico-posterior
Trama vascular
Corresponde a los vasos pulmonares llenos de
sangre que contrastan con el parnquima
aireado.
Arterias
La trama vascular es ms pronunciada en la
mitad inferior del pulmn.
Por efecto de la gravedad, la presin
hidrosttica intravascular es mayor en
las bases, por lo cual los vasos en estas zonas Segmento 3: anterior
estn ms distendidos
Bronquios
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por
constituir prcticamente una interfase aire-aire.
Imagen anular
Un bronquio aparece como una imagen anular
cercana a los hilios cuando los rayos lo
atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
Segmento 3: lingular superior Segmento 9: basal lateral
Incidencia PA y lateral izquierdo

Segmento 10: basal posterior
Segmento 3: lingular inferior
Incidencia PA y lateral izquierdo Pulmn derecho

SEGMENTOS
Lbulo superior Lbulo superior
Segmento 6: Apical Superior Lbulo superior
Segmento 7-8: Basal Medial- Anterior Segmento 1: Apical
Segmento 9: Basal Lateral Segmento 2: Posterior
Segmento 10: Basal Posterior Segmento 3: Anterior
Segmento 6: basal superior
Segmento 1: apical

Segmento 7-8: basal medial-anterior
Segmento 2: posterior
Segmento 3: anterior
Segmento 6: basal superior
Lbulo medio Incidencia PA y lateral izquierdo

Segmento 4: Lateral
Segmento 5: Medial Segmento 7: basal superior
Segmento 4: lateral
Segmento 8: basal anterior

Segmento 5: medial
Incidencia PA
Segmento 9: basal lateral

Lbulo inferior
Segmento 6: Basal superior

Segmento 7: Basal medial
Segmento 8: Basal anterior
Segmento 9: Basal lateral Incidencia PA
Segmento 10: Basal posterior
Segmento 10: basal posterior La fusin de sombras acinares da origen a una

imagen llamada de condensacin.
Los mrgenes de la condensacin son
generalmente poco precisos, a no ser que estn
determinados por una cisura.
Cmo se debe describir el infiltrado

alveolar?
1Homogneo o heterogneo
Segn lo uniforme y completo que sea el
Incidencia PA y lateral derecho relleno alveolar.
2Con broncograma areo
PATRONES radiolgicos Consiste en la visualizacin de las estructuras
bronquiales aireadas, como lneas oscuras, en el
Patrn alveolar
interior de una consolidacin pulmonar.
A qu se debe el patrn alveolar?

Se debe al reemplazo del aire por trasudado,
exudado, tejido neoplsico, dando origen a una
opacidad de extensin variable.
Cul es su unidad bsica? 3Localizado o difuso
Es la sombra acinar que representara el -Localizado: neumona
compromiso de la estructura anatmica
denominada acino. -Difuso no generalizado: edema agudo pulmonar
Acino es el conjunto de espacios areos Difuso generalizago: bronconeumonia
dependientes de un bronquiolo terminal.
Signo de la silueta
Cmo se origina el patrn alveolar? Es el borramiento de parte del corazn o
Las sombras acinares se unen debido a que hemidiafragma que est en contacto con una
existen comunicaciones entre los alvolos. condensacin por falta del contraste entre
Poros de Kohn : unen alveolo con alveolo slido y aire.
Canales de Lambert : unen el alveolo conel Esto significa que est afectado el lbulo
bronquiolo terminal . medio.
Imagenes intersticiales
Elementos radiolgicos bsicos :
a.Sombras lineales finas, de largo y
trayecto variables, que forman un retculo
irregular.
b.Nodulillos mltiples que son
generalmente pequeos de 1 a 3mm de
dimetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o
ms en algunas de las enfermedades de este
grupo.
Los ndulillos radiogrficos pueden
corresponder a ndulos granulomatosos o
neoplsicos reales o a una falsa imagen por
sumacin de sombras lineales que se
entrecruzan en diferentes planos.
c.Panal de abejas: es una imagen

caracterstica formada por lneas anulares
gruesas que engloban mltiples cavidades
qusticas de 3 a 10 mm de dimetro, que
corresponden a dilataciones bronquiolares
secundarias a la retraccin fibrtica terminal del
parnquima pulmonar.
Fig 12 Signo de la silueta
ATELECTASIA
(ateles= incompleto; ektasia= distensin).
Es la disminucin del contenido de aire de los
alvolos sin que sea reemplazado por slido o
lquido, que conduce a una disminucin de
volumen de la zona pulmonar comprometida.
UN COLAPSO ALVEOLAR COMPLETO SE OBSERVA UNA
OPACIFICACIN RADIOGRFICA DETECTABLE.
Fig 14 Atelectasia
Fig 13 Atelectasia de lbuolo inferior

derecho : hay desplazamiento del corazn
hacia la derecha y el ascenso diafragmtico.
Fundamentos PARA INTERPRETAR EL AGA PLUS MEDIC A
Primero v y examina al paciente, Aspectos Bsicos

luego trtalo a l y no a la
Qu es el pH?
gasometra
Kenneth HASTA ANTES DE 1909 EXPRESAR LA

CONCENTRACIN DE H+ ERA UN GRAN PROBLEMA
Introduccin
El AGA es una herramienta muy necesaria
para el manejo de la mayor parte de pacientes
que llegan a Emergencia o para los que se
descompensan en las salas de hospitalizacin
por lo que DEBEMOS REALIZAR UNA ADECUADA
INTERPRETACIN DEL MISMO, de manera
sistemtica y correlacionando con el La concentracin de H+ en el plasma es
cuadro clnico del paciente. muy pequea :
.0,0000000398 molar o
.39,8 x 10-9M o
.0,0000000398 moles de iones hidrgeno
por litro.
Problema
Al ser tan pequea la concentracin de H+ se
convirti en un problema expresarla en
trminos prcticos.
solucin
Se propuso expresarla en nanomol (nMol) .
. 39,8 nMol/L o redondeando:
Fig 1 El PH y los electrolitos sricos se utilizan . 40 nMol/L.
para evaluar la funcin corporal, expresan en
gran medida el medio extracelular. SIN EMBARGO EXPRESAR LA CONCENTRACIN DE H+
SEGUA SIENDO UN DOLOR DE CABEZA HASTA QUE
APARECI SORENSEN (1909)
En el paciente crtico
EL 78% DE PACIENTES CRTICOS PRESENAN
DESRDENES CIDO-BASE1 Sorensen cre el
El 65% al 89% tienen mayor riesgo de concepto de PH
muerte
1.National Committe for Clinical Laboratory
Estandar (NCCLS.)
Comit Nacional para Estndares de Laboratorio
Clnico
pH = - log [H+].
La [H+] se duplica por cada 0,3 unidades de

disminucin del pH.
La [H+] disminuye a la mitad por cada 0,3
unidades de aumento del pH.
Los espectros normales de la [H+] y pH son de
36 a 44 mEq/L y 7,36 a 7,44, respectivamente.
Que compleja definicin!

Michael Faraday tendr
que ayudarnos:
Logaritmo: Exponente al que
hay que elevar un nmero,
llamado base, para obtener otro El pH vara segn el fluido corporal analizado,
nmero determinado.
"el logaritmo en base 10 de 100 Sangre arterial
es 2 pH: 7.40
Sangre venosa
Protn: Partcula elemental del ncleo del tomo y pH: 7.35
que tiene carga elctrica positiva. Lquido intracelular
"los tomos de hidrgeno tienen un solo protn pH: 4.5 a 8.0
explicacin
Soresen ide un artificio matemtico que Correlacin del Ph con la concentracin
nos informa la concentracin de los
protones ( H+ : cidos) de una manera simple, de [H+]
ya que en condiciones normales, la La correlacin entre este rango y la [H+] es:
concentracin de iones hidrgeno [H+] es muy
PH: 7.36 --- H+: 43.65 nMol/L.
pequea (40 nMol/L). 7.44 ----- 36.31 nMol/L
Ejercicio:
1. Determinemos el PH segn la frmula de
Sorensen
pH = -log [H+]
Sabemos que [H+] = 40 x 10-9M ,
reemplazando tenemos:
pH = -log [40 x 10-9]
pH = -[1.6 + (-9)]
pH = 7.40
EL PH ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA
CONCENTRACIN DE PROTONES [H+]
El pH y la [H+] varan en forma inversa.

.A medida que una solucin se
+
acidifica, la [H ] aumenta y el pH
disminuye. Fig 2 pH y [H+]
.En la alcalinizacin se reduce la [H+]
Determinacin del pH con la
y el pH aumenta. aplicacin de la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch,?
Calculemos el cido carbnico (H2CO3)

H2CO3 = PCO2 x
H2CO3 = 40 x 0.03
pK : Constante de disociacin H2CO3 = 1.2 mEq
HCO3 : Bicarbonato Reemplazamos este valor en la ecuacin
H2CO3 : cido carbnico de Henderson-Hasselbach
La utilidad prctica de esta ecuacin radica en
que se puede calcular el pH de una solucin si se
conoce la concentracin de :
. Bicarbonato y
. H2CO3. pH = 6.1 + log 24 / 1.2
pH = 6.1 + log 20
pH = 6.1 + 1.3
pH = 7.40
Como el bicarbonato srico normal es de 24

mEq/L y, como se vio en el ejercicio , el de cido
carbnico es de 1,2 mEq/L; acorde con la
ecuacin de Henderson-Hasselbach, entre ambos
hay una relacin aritmtica de 20 a 1 (ya que 24
/ 1,2 = 20).
Por consiguiente que el pH sea normal (7,40),
es necesario que :
La relacin Bicarbonato / cido carbnico
sea igual a 20 (relacin 20/1)
Ejercicios:
1. Determinemos el PH utilizando la ecuacin Determinacin del pH mediante
de Henderson-Hasselbach la Ecuacin de Kasierer-Blacke?
Conocemos los valores de:

pK= 6.1
HCO3= 24 mEq/ l
Slo nos falta el valor del H2CO3
(cido carbnico)
Deriva de la de Henderson Hasselbalch, pero
no emplea al cido carbnico como variable,
Cmo se calcula el cido carbnico (H2CO3)? sino la PCO2, que es un dato de uso clnico
El cido carbnico se calcula multiplicando la corriente.
presin parcial de anhdrido carbnico (PCO2)
por su constante de solubilidad ():
Este tipo de clculo es el que procesa la mquina

de gases, ya que mide pH y CO2, calculando el
HCO3
DEFINICIONES
Cualquier sustancia con una diso-
ciacin constante entre 10-12 Eq/lt
cido es un electrolito dbil
Produccin de cido en el
Una sustancia es cida
organismo humano
cuando al aadirla a
una solucin esta genera Cada da se sintetizan 50 a 100 mEq de
un aumento en la cido debido a los procesos metablicos como:
concentracin de -Metabolismo oxidativo
iones hidrogeniones -Metabolismo de las protenas
-Metabolismo de los hidratos de carbono y
Todas las otras variables independientes grasas
en la solucin permanecen constantes.
Base
Una sustancia es base

cuando al aadirla a
una solucin esta
genera una disminu-
cin en la concen-
tracin de iones
hidrgeno
Todas las otras variables independientes

en la solucin permanecen constantes. Fig 3 Produccin de cido en el
organismo humano
Electrolitos o iones fuertes
El cido sintetizado se filtra desde los sitios
Sustancias que estn siempre completamente celulares de produccin hacia el lquido
disociadas en una solucin. extracelular (LEC).
La mayora de los iones fuertes en las
soluciones biolgicas son : Cada da llegan al LEC una gran cantidad de
Na+, K+, Cl-, Mg+2, S04-2, Ca+2 protones libres (muchos millones de veces
mayor de lo normal).
y unos cuantos aniones cidos orgnicos como
el lactato
Electrolitos o iones dbiles
Sustancias que estn parcialmente

disociadas cuando son disueltos en agua.
Fig 4 Pasaje del cido al LEC
cidos voltiles cidos no voltiles o fijos
H2CO3 (cido carbnico) -Origen: metabolismo incompleto de

Es el cido voltil existente. protenas, grasas e hidratos de
-Origen: metabolismo oxidativo
carbono,
-Destino: se disocia con rapidez en
-Destino: No llegan a CO2 y agua
CO2 y agua , siendo completamente
como metabolitos finales, sino que se
eliminado por el aparato respiratorio.
quedan en un estado tal como :
La influencia del cido carbnico sobre el
. El cido sulfrico procede de la
equilibrio cido-base es mnima.
oxidacin del sulfuro orgnico de la
CO2 (anhdrido carbnico) dieta contenido en los aminocidos
metionina y cistena.
A partir del cido carbnico (CO3H2) se forma
grandes cantidades de CO2 en las clulas de los . El cido lctico (1 500 a 4 500
tejidos (250 cc / minuto). mMol/da) y cido pirvico derivan
El CO2, en presencia de anhidrasa del metabolismo de la glucosa .
carbnica (AC), se hidrata de la . El cido acetoactico y 3-
hidroxibutrico se originan de los
triglicridos .
siguiente forma:
. Las nucleoprotenas se degradan a
cido rico.
CON CATALIZACIN BIDIRECCIONAL DE LA Son eliminados por el rin,

ANHIDRASA CARBNICA. El organismo produce 40 a 200 mMol diarios de
cidos no voltiles.
El Co2 se une al agua y forma H2CO3 (cido
carbnico), el cual se desdobla en HCO3 Qu es el EQUILIBRIO CIDO-
(bicarbonato) e H+.
BASE?
Cada CO2 formado da lugar a un hidrogenin
libre, el cual debe ser neutralizado para que
no vare el pH.
CO2 en el plasma
Fig 5 Equilibrio cido-base
Nuestro organismo se encuentra en una

En el plasma donde no existe anhidrasa continua produccin de cidos (llegada
carbnica, casi todo el cido carbnico de gran cantidad de H+ al LEC), es por eso
est disociado en CO2 y H2O, y la que ha generado un sistema capaz de
concentracin del cido carbnico es muy escasa
neutralizar esta profusa carga cida
( 0.003 mmol/l).
(mecanismos amortiguadores o
La pequea cantidad de H2CO3 est
disociada en CO3H- y H+, lo cual EXPLICA EL tampones) que mantienen el pH sanguneo
PORQU AUMENTA LA ACIDEZ CUANDO AUMENTA en su rango normal, a pesar de la ganancia
EL CO2 EN EL PLASMA. cida diaria.
EL EQUILIBRIO CIDO-BASE ES EL MANTENIMIENTO Buffer qumicos

DE UN NIVEL NORMAL DE LA CONCENTRACIN DE
IONES HIDRGENO EN LOS FLUIDOS DEL ORGANISMO. 1.Sistema bicarbonato cido
La concentracin de iones hidrgeno [H+] de carbnico (pK= 6,1)
una solucin la que determina su grado de
acidez. En CONDICIONES FISIOLGICAS, ES EL TAMPN MS
IMPORTANTE DE NUESTRA ECONOMA y la primera
El equilibrio cido base se sustenta en la lnea de defensa, pues se encuentra en una alta
interaccin armoniosa de tres elementos concentracin plasmtica alcanzando el HCO3-
primarios: un valor promedio de 24 mmoles/litro.
-Produccin de cido.
-Accin buffer
-Excrecin de cidos. Esta reaccin sucede en las clulas de los
tbulos renales, el CO2 y el H20 que han
ingresado de la luz de los tbulos renales se
convierten en H2CO3, el cual se disocia en
Sistemas buffer HCO3 (que pasa a la sangre) y H+ ( que pasa a la
luz del tbulo renal).
SE LLAMAN BUFFERS, TAMPONES O
AMORTIGUADORES A UN CIDO DBIL Y SU BASE
CONJUGADA (o una base dbil y su cido
conjugado). que son capaces de limitar Esta reaccin sucede en la luz de los tbulos
las variaciones del pH al agregarse a una renales, el H+ que proviene de las clulas de los
solucin de cidos o bases. tbulos renales se combina con el HCO3 filtrado
Efectivdad mxima para formar H2CO3, el cual se disocia en CO2 y
H2O que pasan a las clulas tubulares.
Se da el momento en que un buffer se
encuentra disociado en el 50%, es decir
cuando su pK es igual al pH de la solucin PCO2
En este punto, la adicin de un cido o un lcali Aunque la concentracin de CO2 es ms baja ,
fuertes causan mnima desviacin del pH hacia se est produciendo constantemente.
cualquiera de los lados. -En acidosis metablica: el pulmn elimina CO2
-En alcalosis metablica: el pulmn retiene CO2
Cuando el pH de la solucin se aparta del pK
ms de 1,5 unidades la eficacia del buffer es Bicarbonato
nula. Los riones pueden hacer variar el contenido
extraclular de HCO3.
-En acidosis respiratoria: los riones forman
nuevo HCO3-
-En alcalosis respiratoria: los riones excretan
HCO3-
Desde el punto de vista

estrictamente qumico la
Fig 6 Buffer eficacia amortiguadora del
bicarbonato es muy reducida
Toda solucin amortiguadora est constituida pues su pK est muy alejado
por: cido dbil y su sal CH3COOH y de 7.4 ; esto es compensado
CH3COONa. Un abase dbil y su sal (NH3 en parte por la abundancia de
(amoniaco) y NH4Cl(Cloruro de amonio) bicarbonato en el lquido
extracelular.
El bicarbonato (HCO3- ) capta 3. Sistema proteinato protena

hidrogeniones (H+) para formar cido
carbnico (H2CO3), el que tiene una constante Las protenas plasmticas son anfotricas, es
de disociacin muy baja , es muy inestable y decir, pueden funcionar como cidos o como
tiende a disociarse espontneamente en CO2 y bases debido a sus numerosos grupos ionizables.
agua que se eliminan por el pulmn.
La protenas son capaces de aceptar hidrgenos
al igual que una base o liberarlos al igual que un
cido.
Las molculas de las protenas poseen una gran

cantidad de grupos cidos y bsicos.
Fig 7 Sist bicarbonato-cido carbnico

En una misma protena hay
2.Sistema fosfato disdico -
fosfato monosdico (pK= 6,8) una amplia gama de pKs, lo
cual les permite amortiguar
PO4= + H+ PO4H2-
eficazmente a ph muy
ES UN SISTEMA BSICAMENTE INTRACELULAR :
HEMATE Y CLULA TUBULAR. diversos. Es un sistema
Este tampn tiene un pKa de 6.8. Al estar bsicamente intracelular y
ms cerca del pH plasmtico (7.4) debera ser un es el ms rico del organismo
tampn mucho mejor que el anterior, pero su
concentracin es mucho ms baja y se
elimina por la orina, lo cual lo hace 4.En el glbulo rojo la
ms lento . hemoglobina y la oxihemoglobina
son dos importantes sistemas
Es un excelente buffer urinario, que est buffers.
altamente concentrado en los tbulos renales y En la Hb el grupo imidazol tiene un pK muy
desempea un papel importante en el prximo a 7,4 , por eso es el principal buffer de
tamponamiento del H+ intratubular la sangre y es capaz de neutralizar 6 veces ms
favoreciendo su arrastre e impidiendo el cese de cido que las protenas plasmticas.
la secrecin tubular de hidrogeniones. Tiene capacidad buffer en grupos cidos y
bsicos; pero como el eritrocito se halla
flotando en el plasma con pH 7,4 se encuentra
en el lado alcalino de su punto isoelctrico.
La proporcin de cargas negativas libres que

tiene la Hb vara segn su estado de
oxigenacin.
Fig 8 Clula tubular renal
El imidazol como otros grupos que participan .Se incrementa la ventilacin pulmonar
en la neutralizacin se encuentran muy cerca al eliminndose CO2 lo que disminuye la
tomo de Fe y la presencia de oxgeno afecta la acidez de la sangre
estructura electrnica del Fe, la cual a su vez
afecta a los grupos buffer hacindolos ms La compensacin respiratoria se inicia en
cidos. pocos minutos.
.Compensacin de una acidosis metablica:
La Hb oxigenada es ms cida 50% se obtiene antes de las 2 h y el 75% en 24
que la Hb reducida; por lo que h.
la Hb reducida tiene una .Compensacin de una alcalosis
capacidad amortiguadora
metablica:
superior a la de la Hb
30% de la compensacin se da a las 12-24 h yu el
oxigenada.
70% posterior a las 48h.
Como en el organismo el pH se
mantiene esencialmente cons-
tante, cuando la Hb pierde
oxgeno aumenta su capacidad
neutralizadora, fijando ms H+
sin aumentar su pH.
La Hb tampona y transporta el 95% del CO2
(5% viaja disuelto en el plasma).
Parte de este 95% es transformado en HCO3- y
H+, este ltimo tambin entra en la reaccin de
reduccin de la oxihemoglobina.
Fig 9 Compensacin respiratoria
Sistema Respiratorio
La alcalemia inhibe
Los pulmones constituyen la segunda lnea de la: .Ventilacin
defensa frente a los trastornos del equilibrio pulmonar
cido base.
El aumento de la concentracin sangunea de
La cantidad de CO2 disuelto en los PCO2 disminuye el giro alcalino del pH
lquidos extracelulares es de 1.2 sanguneo.
mmol/L, que corresponde una PCO2 de 40
mm Hg. Las respuestas respiratorias son
muy rpidas comenzando a los
Los cambios reflejos en la respiracin ayudan a pocos minutos y son mximas al
proteger el pH sanguneo cambiando la PCO2 y cabo de 12 a 24 horas.
por lo tanto el H2CO3 sangunea.
Este mecanismo normalmente elimina ms
La acidemia estimula la: cido o base que todos los amortiguadores
combinados, pero solo puede eliminar el cido
.Ventilacin pulmonar actuando primero voltil.
sobre los quimiorreceptores centrales y
perifricos. Sistema renal
.El CO2 difunde al lquido interticial
Funciones de los riones para la conservacin
del cerebro y LCR donde provoca una
del equilibrio cido-bsico, estas son :
disminucin de pH que a su vez estimula
los quimiorreceptores bulbares 1.- Resorcin de HCO3-
Casi el 99.9% filtrado se reabsorbe y ello b.- El H+ secretado en la luz tubular se

asegura la conservacin del principal tampn. combina con el HCO3- filtrado para formar
H2CO3
-Filtracin: 4320 meq/da HCO3-
-Tasa de excrecin media de HCO3- ; 2 meq/da El H+ secretado se combina con el HCO3 para
formar H2CO3 , el cual por accin de la
La cantidad de HCO3- reabsorbido es anhidrasa carbnica del borde en cepillo se
aproximadamente 4318 meq/da. descompone en CO2 y H2O, estos atraviesan
rpidamente la membrana luminal y penetran a
Dnde se reabsorbe el HCO3- la clula.
? . Tbulo
contorneado proximal :
85% . Asa de Henle,
tbulo distal y conducto colector: 15%
Fig 12 Formacin de H2CO3 en la luz del tbulo

Fig 10 Glomrulo renal
Para reabsorber HCO3- el rin tiene que: c.- Una vez dentro de la clula estas
reacciones ocurren el sentido inverso y CO2
a.- La membrana luminal: contiene un y H2O por accin de la anhidrasa carbnica
intercambiador de Na+ -H+. intracelular se convierten el H2CO3
El Na+ se desplaza desde la luz tubular hacia el El Co2 y el H2O que han ingresado a la clula del
interior de la clula siguiendo su gradiente tbulo renal se convierten en HCO3- y H+.
electroqumico y el H+ se desplaza del interior de
la clula hacia la luz tbular en contra de su El HCO3- va hacia la sangre y el H+ vuelve a salir
gradiente. por el intercambiador Na+ H+ para rescatar otro
HCO3-.
Fig 11Intercambiador Na+ H+ en los

tbulos renales Fig 13 Formacin de H2CO3 en las
clulas de los tbulos renales (Intracelular)
COMPENSACIN RENAL: LA RESPUESTA SE PRODUCE En qu parte del rin se realiza la

EN HORAS A DAS. excrecin de H+?
Es el sistema ms potente (2- 4 horas). a.- Tbulo proximal. En las clulas del tbulo
El tbulo proximal del nefrn tiene gran proximal el metabolismo de la guanina produce
responsabilidad en la homeostasis del HCO3-. NH3 (amoniaco) y alfa cetoglutarato, este
El control del equilibrio se logra excretando ltimo se metaboliza hacia glucosa, luego hacia
la orina cida o alcalina. CO2 y H2O, para finalmente llegar a HCO3- que
se reabsorbe a la sangre.
La concentracin de hidrogeniones [H+]
se regula mediante 3 mecanismos: El NH3 se convierte en NH4+ dentro de la clula
y libera por el intercambiador Na-H H+.
Secrecin de iones H+, Reabsorcin de los El destino del NH4+ una vez que llega al lumen
iones HCO3- filtrados y produccin de nuevos es interesante, una parte se secreta
iones HCO3- directamente en la orina, la otra parte se
excreta indirectamente (se resorbe en la rama
ascendente gruesa, se deposita en el lquido
intersticial medular para luego ser secretada al
PARA RECORDAR interior de los conductos colectores para su
excrecin final.
Es importante mencionar que en la

compensacin renal hay una resorcin neta de
Na+ y HCO3-, sin una secrecin neta de H+, por lo
que el cambio en el pH del lquido tubular es
mnimo.
Se excreta HCO3- slo cuando el mecanismo est

saturado (ms de 40 meq/l.) donde influye la Fig 14 Tbulo renal
expansin del LEC que inhibe la resorcin
isoosmotica de HCO3- y tambin la angiotensina b.- Rama ascendente gruesa (AHG). Como se
II que activa el intercambio Na+ H+ en el tbulo mencion antes, una parte del NH4+ es
proximal, estimulando as la resorcin de HCO3-. secretada en el tbulo proximal y llega al asa de
Henle donde es resorbido por la rama
ascendente gruesa. A nivel celular se resorbe
Los cambios en la PCO2 alteran la resorcin de
sustituyendo al K+ sobre el cotransportador
HCO3-, un incremento en la PCO2 aumenta la Na+ K+ 2Cl-, lo cual lleva al NH4+ a
resorcin y una disminucin la disminuye. concentrarse en la medula interna y papila del
rin.
2.- Excrecin de H+ en forma de
NH4+ (amonio).
c- Conducto colector. La membrana luminal de
Si la eliminacin de H+ fijos fuera solo por los las clulas intercaladas alfa en los t.bulos
cidos titulables: colectores tienen dos mecanismos para el
transporte activo primario para la secrecin de
H+ hacia el lquido tubular:
La excrecin estara limitada por la cantidad
de fosfato en la orina.
Secrecin de H+ por la H+ ATPasa (estimulada
por la aldosterona) y secrecin de H+ por la H+
Sin embargo existe el NH4 (amonio) que se
K+ ATPasa (la misma de las clulas intercaladas).
encarga de excretar el resto de H+.
Al mismo tiempo que ocurren estos fenmenos

el NH3 difunde desde donde se encuentra en Biver et al. encontraron que no todos los iones
mayor concentracin (lquido interticial amonio se mueven por difusin libre. La
medular) hacia el lumen del conducto colector mayora pasan a la orina a travs de la protena
donde se une con H+ para formar NH4+. Rcgh, que funciona como canales de amonio.
La bomba V-ATPase pump es un mediador del
El NH3 es liposoluble por lo que puede transporte de H+ a la orina, donde se unir a NH3
atravesar la membrana con facilidad, pero el para formar NH4 (amonio).
NH4+ no es liposoluble por ende queda La bomba Na-K+ ATPasa permite la entrada del
atrapado en el lumen, lo cual se denomina NH4 en lugar del K+.
difusin por atrapamiento.
Bibliografa
Por otro lado se sintetiza y resorbe un nuevo 1.National Committe for Clinical Laboratory
HCO3-. Es importante rescatar que conforme Estandar (NCCLS.)
disminuye el pH urinario, aumenta la 2.Morgan J. The Stewart Approach One
concentracin de NH4+ y disminuye el NH3. Clinicians Perspective. Clin Biochem Rev
2009;30:41-54.
3.Kellum J. Disorders of acid-base balance.
Adems la concentracin plasmtica de k+ Crit Care Med 2007; 35:26302636.
altera la sntesis de NH3:
La hiperpotasemia disminuye la sntesis de NH3 y

se reduce la capacidad para excretar H+ en
forma de NH4+; lo contrario ocurre con la
hipopotasemia.
Fig. 15 Los cidos generados del metabolismo

del exceso de protenas de la dieta se excretan
como amonio urinario (NH4) producido por
las clulas en el tbulo contorneado proximal
del rin.
NH4+ es transportado a la orina de los

tbulos colectores a travs de
movimientos paralelos de los iones H+ y
NH4 (amonio).
INTERPRETACIN FCIL DEL AGA PLUS MEDIC A

1.Chest 2006; 130:962967
PASOS
PASO:
Hazlo AHORA!
Ver el pH :Hay
acidemia, alcalemia o
eudremia?
EUDREMIA
pH : 7.35- 7.45
ACIDEMIA
pH < 7.35
ALCALEMIA
Fig 1 El xito depende de cuan rpido pH > 7.45
identifiquemos el desorden cido-base y
actuemos. En un paciente crtico o
severamente secompensado el AGA es un
indicador del estado de gravedad por lo tanto
se debe identificar rpidamente el desorden
cido-base siguiendo una lectura
sistematizada.
CONSECUENCIAS DE LOS DESRDENES CIDO-BASE:
(a) Dao directo del disturbio a nivel

multiorgnico por alteracin de la funcin de
protenas de los rganos y tejidos
Edema cerebral, convulsiones, disminucin de la

contractilidad miocrdica, arritmias cardiacas,
vasoconstriccin pulmonar y vasodilatacin
sistmica. Fig 2 Eudremia
(b) Respuesta compensatoria generada UN PH NORMAL PUEDE INDICAR:

ante el disturbio 1AUSENCIA DE DESEQUILIBRIOS CIDO-BASE.
2PRESENCIA DE 2 DISTURBIOS MIXTOS
Agotamiento respiratorio e insuficiencia ANTAGNICOS
respiratoria secundaria a incremento del volumen
minuto asociado a derivacin del flujo sanguneo de SAdems de identificar la alteracin del ph
rganos vitales hacia los msculos respiratorios lo tambin es necesario determinar la severidad
que genera dao de estos rganos de la misma .Se consideran valores severos de
pH aquellos valores
(c) Alteracin funcional de la clulas
del sistema inmune promoviendo la 1MENORES DE: 7.3 o
inflamacin como ocurre en la acidosis
2MAYORES DE 7.5
hiperclormica1
ALCALEMIA
pH > 7.45 con HC03 aumentado
PASO: Ver el HCO3
y PCO2 , Determinar = ALCALOSIS METABLICA
el disturbio primario pH > 7.45 con PCO2 disminudo
= ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH = > 7,45 Alcalemia
7,40 0,05 < 7,35 Acidemia
> 44
Acidosis
PCO2 = respiratoria
40 4 mm Hg < 36
Alcalosis
respiratoria
>26
HCO3 = Alcalosis
24 2 mEq metablica
mmol < 22
Acidosis metablica
Fig 3 pH, PCO2 y HCO3
El disturbio primario ser aquel que

coincide con el aumento o disminucin del Fig 5 Alcalemia
pH
El sufijo OSIS se refiere a los procesos
ACIDEMIA patolgicos que causan acumulacin de
pH < 7.35 con HC03 disminudo cidos o lcalis en los lquidos corporales.
= ACIDOSIS METABLICA LA ACIDOSIS SE ASOCIAN CON LA GENERACIN DE
CIDOS FIJOS o una disminucin de la depuracin
pH < 7.35 con PCO2 aumentado pulmonar del acido voltil (cido carbnico).
= ACIDOSIS RESPIRATORIA
Acidosis es el proceso fisiopatolgico que
produce acidemia. Puede haber acidosis sin
acidemia? Si, cuando el disturbio est
compensado.
LA ALCALOSIS SON CAUSADAS POR LA ACUMULACIN

DE BASES FIJAS o por una mayor depuracin
pulmonar de cido carbnico.
Alcalosis es el proceso fisiopatolgico que
produce alcalemia. Puede haber alcalosis sin
alcalemia? Si, cuando el disturbio est
compensado.
Fig 4 Acidemia
Para confirmar el disturbio PRIMARIO

es necesario VER el EXCESO DE BASE
EL VALOR NORMAL DEL EXCESO DE BASE (EB) ES :
-2 A +2
Si el Exceso de Base es normal el disturbio
primario es RESPIRATORIO
Si el Exceso de Base est alterado el
disturbio primario es METABLICO
Fig 6 El clculo de EB es especialmente de ayuda

cuando el HCO3- observado es cercano al nivel
normal.
Un EB negativo significa que el almacenamiento PASO:
de HCO3- est depletado.
Es AGUDO o CRNICO?
Cuando la alteracin del Se aplica SLO si el

HCO3 y del PCO2 coinciden
. con la disminucin o disturbio primario es
aumento del PH es RESPIRATORIO
imprescindible VER EL
EXCESO DE BASE para UNO: Si se conoce el tiempo de
determinar el disturbio enfermedad del paciente :
primario
AGUDO < 72 horas
CRNICO > 72 horas.
Qu es el Exceso de Bases (Buffer
excess EB - )?
Es la cantidad de cido o base fuerte, DOS: Si no se conoce el tiempo de
en mEq/L, que debe agregarse a la sangre enfermedad del paciente aplicar:
para alcanzar el pH 7,40 cuando la PCO2
REGLA
es de 40 mmHg y a 37 C.
Un gran cambio en la PCO2, que origina un
EB= HCO3- + 10(pH-7,4) - 24 gran cambio en el pH, indica:
VN: - 2 y + 2 mEq/L. Disturbio respiratorio AGUDO
Un gran cambio en la PCO2 con poca

repercusin en el pH, indica:
Disturbio respiratorio CRNICO
En acidosis respiratoria
1 Calcular la variacin de PCO2 mediante

la frmula (PCO2 -40) / 10
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por

0.08 si el disturbio probablemente es
AGUDO o por 0.03 si probablemente es
CRNICO .
3 Restar a 7.4 (pH normal) la variacin

de PCO2 multiplicado por 0.08 0.03.
Fig 7 Algo parecido sucede en la montaa Rusa , si

es la primera vez que suben la madre e hija , les
producir un gran impacto (AGUDO) porque an
no hay una suficiente adaptacin. En cambio luego
de subir varias veces (CRNICO) suele ser muy
divertido subir a este vertiginoso juego.
En alcalosis respiratoria
TRES: Corroborar el dato
obtenido por la regla determi- 1 Calcular la variacin de PCO2 mediante
nando el pH calculado la frmula (40 PCO2) / 10

0.08 si el disturbio probablemente es
AGUDO o por 0.03 si probablemente es
CRNICO .
3 Sumar a 7.4 (pH normal) la variacin

Fig 8 En el disturbio agudo por cada variacin de

10mmHg del PCO2 hay una variacin de 0.08 del
pH . En el disturbio crnico por cada variacin de
10mmHg del PCO2 hay una variacin de 0.03 del
pH.
AGAP corregido
ANIN GAP ASUME UNA CONCENTRACIN DE

PASO: Determinar
ALBMINA Y FOSFATO MUY CERCA A LO NORMAL.
el ANION GAP POR LO QUE EL ANIN GAP DEBE SER CORREGIDO
SLO si el disturbio primario EN CASO DE HIPOALBUMINEMIA
es METABLICO
Regla: Por cada gramo de
disminucin de albmina el anin
gap se reduce en 2,5 a 3 mmol.
AGAP corregido = por

cada
El anin gap representa el valor de los disminucin de 1 g/dl de
aniones no medidos en las albmina ( a partir de 4 g/dl) se
determinaciones clnicas habituales, le debe sumar al AGAP 2.5
pero que equilibran esa diferencia entre
cargas positivas y negativas. La utilidad fisiolgica/clnica del Anin Gap,
es para orientar acerca de la posible etiologa
Dado que los cationes medidos normalmente de la ACIDOSIS METABOLICA .
exceden a los aniones medibles de rutina, el
laboratorio clnico crea una aparente brecha
aninica.
Debe medirse el AGAP para tipificar la acidosis.
AM con AGAP aumentado
(por retencin de cidos no voltiles )
1Cetoacidosis
2Acidosis lctica
3Uremia
4Intoxicaciones por salicilatos,
alcohol metlico, CO
ACIDOSIS LCTICA ES LA CAUSA MS COMN DE AG EL OBJETIVO ES MANTENER EN LO POSIBLE EL PH EN

ELEVADO RANGO NORMAL .
TIPO A: Por hipoperfusin Sistema respiratorio
Hipoxia hstica. El sistema respiratorio compensa los
trastornos metablicos y la respuesta se
-Enfermedad pulmonar produce de inmediato.
-Envenenamiento con monxido de carbono
Los riones
.Por alteracin de la cadena oxidativa Los riones compensan los trastornos
mitocondrial que no regenera NAD+. respiratorios ajustando la reabsorcin del
HCO3 (la aumentan en acidosis respiratoria y la
.Se inhibe la glucognesis. disminuyen en alcalosis respiratoria).
TIPO B: no hipxica La respuesta renal comienza a desarrollarse a
las 6 a 12 horas y requiere hasta 3 das para
alcanzar el mximo.
3 tipos
B1 = Relacionada con trastornos

sistmicos graves
Falla heptica, diabetes mellitus,

neoplasias, convulsiones, sepsis severa
B2 = Relacionada con frmacos o

toxinas:
Biguanidas, nutricin parenteral (por

presencia de fructuosa, sorbitol), etanol,
salicilatos, metanol y etilenglicol,
catecolaminas (adrenalina por aumentar la
gluclisis heptica)
B3 = Relacionada con errores

congnitos del metabolismo. Fig 9 Compensacin renal
PCO2 ESPERADO
PASO: Ver si es Determinar el PCO2 esperado , si el disturbio

SIMPLE O MIXTO? primario es METABLICO
Determinar el PCO2
esperado slo si el En ACIDOSIS METABLICA :
disturbio primario es
METABLICO
Qu es un Disturbio compensador ?
Es un cambio paralelo de uno de los En ALCALOSIS METABLICA :
factores (HCO3 o PCO2) como respuesta
a :
Disturbio primario METABLICO
PCO2 compensador
Disturbio primario RESPIRATORIO
HCO3 compensador
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSADOR
Acidosis Metablica HCO3 -------- PCO2
Acidosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3
Alcalosis Metablica HCO3 -------- PCO2
Alcalosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3
Fig 10 PCO2 y HCO3 compensadortes
PASO: Ver si es
EN ALCALOSIS RESPIRATORIA, POR CADA 10 mmHg
SIMPLE O MIXTO?
DE DISMINUCIN DEL PCO2 , EL HCO3 DISMINUYE
Determinar el HCO3
EN 2-3 SI EL DISTURBIO ES AGUDO Y EN 4-5 SI EL
esperado slo si el dis- DISTURBIO ES CRNICO.
turbio primario es RESPI-
RATORIO En ACIDOSIS RESPIRATORIA

la frmula (PCO2 -40) / 10

1 y 2 si el disturbio es AGUDO o por
3 y 4 si es CRNICO .
3 Sumar a 24 (HCO3 normal) la

variacin de PCO2 multiplicado por 1 y
2 (AGUDO) 3 y 4 (CRNICO).
Fig 11 HCO3 comppensador
HCO3 ESPERADO HCO3 medido > esperado:

Determinar el HCO3 esperado , si el disturbio Alcalosis metablica asociada
primario es RESPIRATORIO HCO3 medido < esperado:
Acidosis metablica asociada
EN ACIDOSIS RESPIRATORIA, POR CADA 10 mmHg
DE AUMENTO DEL PCO2 , En ALCALOSIS RESPIRATORIA
EL HCO3 AUMENTA EN 1-2 SI EL DISTURBIO ES
AGUDO Y EN 3-4 SI EL DISTURBIO ES CRNICO. la frmula (40 PCO2) / 10
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por Paso 3:Ver si es agudo o crnico: ES

2 y 3 si el disturbio es AGUDO o por CRNICO , porque un gran aumento del
4 y 5 si es CRNICO . PCO2 no ha producido una disminucin del
pH (segn la regla)
3 Restar a 24 (HCO3 normal) la
Para corroborar la regla determinemos el pH
variacin de PCO2 multiplicado por 2 calculado:
y 3 (AGUDO) 4 y 5 (CRNICO). En acidosis respiratoria crnica
PH e = 7.4 - (2 ) 0.03 = 7.34
El pH medido es casi similar al PH calculado, se

corrobora que la acidosis respiratoria es crnica.
Paso 4: Ver si disturbio respiratorio es

simple o mixto:
Calcular el bicarbonato esperado
PASO: Buscar un (compensador)
tercer
disturbio?
Debe buscarse un tercer
disturbio cuando el Anin
GAP es > 12 mmhhg
HCO3 CORREGIDO = HCO3 (AGAP-12)
HCO3 c > 26 : alcalosis metablica asociada
Sumar a 24 (HCO3 normal) la variacin de
HCO3 c < 22 : acidosis metablica asociada
PCO2 multiplicado por 3 y 4 (CRNICO).
EJEMPLOS HCO3e =(24 + (60-40) ) 3= 30
Acidosis respiratoria
HCO3e =(24 + (60-40) ) 4= 32
Ejemplo 1.- Paciente con tos y disnea de
HCO3 esperado: entre 30 -32,. El HCO3
esfuerzo .En el AGA se encuentra: medido (30mEq/l) est dentro de lo esperado por lo
pH = 7,35; PCO2 = 60 mmHg; HCO3 = 30 que el disturbio es simple.
mMol/l; Cul es el disturbio cido Comentario
- Es una acidosis respiratoria porque la
bsico?
acidemia se debe al incremento del PCO2 .
Paso 1: Ver el pH : ACIDEMIA
Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 : ACIDOSIS - Es una acidosis respiratoria CRNICA
RESPIRATORIA ( el aumento de PCO2 se porque grandes cambios del PCO2 han
correlaciona con la acidemia) originado leves cambios en el pH, lo que se
corrobora con el pH calculado (el pH
descompensada (el pH est fuera del
medido es casi similar al pH calculado).
rango normal).
- El PCO2 subi 20 mmHg por encima de su PH e = 7.4 + (40 - 20 )/10 x 0.08 = 7.56
valor normal (60 40), considerando que,
en tal caso, por cada incremento de 10 El pH medido es levemente menor al PH
mmHg de la PCO2 el HCO3 debe subir 3 a 4 calculado, se corrobora que la alcalosis
mEq/L, la respuesta compensatoria debe de respiratoria es AGUDA y descompensada.
estar entre 24 mEq/L (valor normal del Paso 4: Ver si el disturbio respiratorio es
bicarbonato) ms 6 o ms 8 mEq/L. El simple o mixto
bicarbonato medido (30 mmHg) se Calcular el HCO3 compensador
encuentra en el rango del HCO3 esperado
que es de 30 - 32 mEq/L (lmite de Debido a que se trata de un disturbio
compensacin calculado: 24+6 y 24+8) por respiratorio agudo.
lo tanto no hay disturbio mixto. Por cada 10 mmHg que disminuye la PCO2, el
HCO3 debe disminuir compensatoriamente 2 a 3
Conclusin mEq y en el presente caso la PCO2 baj 20 mmHg.
Se trata de una acidosis respiratoria crnica
descompensada simple, y puede corresponder a
un paciente con EPOC.
Alcalosis respiratoria
Restar a 24 (HCO3 normal) la variacin de
Ejemplo 2.- Paciente con un cuadro bronquial
PCO2 multiplicado por 2 y 3 (AGUDO)
agudo. En el AGA se encuentra pH = 7,50 ;
4 y 5 (CRNICO).
PCO2 = 20 mmHg ; HCO3 = 13 Cul es el
HCO3 e = 24 - (2) 2 = 20
disturbio cido bsico? = 24 - (2) 3 = 18
Paso 1: Ver el pH : ALCALEMIA HCO3 esperado : 18-20 mEq/l. El HCO3

Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 : ALCALOSIS medido (13 mEq/l) est por debajo de lo
RESPIRATORIA descompensada (la esperado por lo tanto hay una acidosis metablica
alcalemia se debe a la disminucin del asociada.
PCO2) Comentario
Paso 3 : Ver si es agudo o crnico: ES
- Es una alcalosis respiratoria porque la
AGUDO ,ya que hubo un cambio importante alcalemia se debe a la disminucin del PCO2
de PCO2 (20 mmHg) con un cambio
importante en el pH (7,50) . - Es una alcalosis respiratoria AGUDA
Para corroborar la regla determinemos el pH porque un gran cambio en el PCO2 ha
calculado: originado un gran cambio en el pH, lo que se
En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA corrobora con el pH calculado (el pH medido
es levemente menor al pH calculado).
- El bicarbonato medido es de 13 mEq, es

decir, es menor que el calculado (18 a 20),
por lo tanto existe un dficit de bicarbonato,
lo que se denomina acidosis metablica
asociada.
Conclusin Paso 4: Ver si el disturbio respiratorio

-El diagnstico es alcalosis respiratoria es simple o mixto:
aguda descompensada + acidosis metablica Calcular el bicarbonato esperado
(se trata de un disturbio cido-base (compensador)
mixto).
EJERCICIOS
1.Paciente de 45 aos acude al hospital por
disnea de 4 das .En el AGA se encuentra:
pH: 7.35 PaCO2: 60mmHg HCO3: 31 mEq/l
PaO2: 57mmHg Cul es el disturbio
cido-base?
Paso 1: Ver el pH :
Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 :
Paso 3:Ver si es agudo o crnico:
Aplicar la regla:
Conclusin
Corroborar determinando el pH esperado:
2.Paciente de 53 aos acude a Emergencia por

disnea.En el AGA se encuentra:
pH: 7.51 PaCO2: 25 mmHg HCO3: 20 mEq/l
PaO2: 60mmHg Fio2:0.21 Cul es el
de PCO2 multiplicado por 0.08 0.03. disturbio cido-base?
Paso 1: Ver el pH :
Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 :
Paso 3:Ver si es agudo o crnico:
Aplicar la regla:
Corroborar determinando el pH esperado:
Bibliografia
1.Chest 2006; 130:962967
2.All You Really Need to Know to Interpret

Arterial Blood Gases, 2nd edition. by Lawrence
Martin, MD, FACP, FCCP. 254 pages, illustrated.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Paso 4: Ver si el disturbio respiratorio

es simple o mixto:
Calcular el bicarbonato esperado
(compensador)
Conclusin
Rptas
1.Acidosis respiratoria crnica descompensada
simple
2.Acalosis respiratoria descompenada
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PLUS MEDIC A

De 1 a3m
Virus respiratorios +++
Definicin Estreptococo pneumoniae ++
Proceso infeccioso agudo que cursa con
inflamacin del parnquima pulmonar, que
compromete los espacios alveolares De 4m a4a
Virus respiratorios +++
y/o tejido intersticial y que puede
Estreptococo pneumoniae ++
causar dao pulmonar.
Micoplasma pneumoniae +
Chlamydia pneumoniae +
Etiologa
SEGN LA PROCEDENCIA Revisemos la etiologa en gente no tan
menuda , en jvenes y adultos.
En > 5 y < 30 aos

Estreptococo pneumoniae +++
Micoplasma pneumoniae +++
Chlamydia pneumoniae ++
EL AGENTE ETIOLGICO MS FRECUENTE ES

De 30 a 60 aos
ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE (40-60%) - ENAM Estreptococo pneumoniae +++
06-A ( 3 ) ; EsSalud 04(23 ) - seguido por
Haemophilus influenzae . En tercer lugar Veamos la etiologa en
estn Micoplasma pneumoniae, Chlamydia gente mayor pero joven
pneumoniae o virus. de espritu ( sino, mira a
la dama de la foto Y no va
ser! ).
. En > 65 aos *
Estreptococo pneumoniae +++
Haemophylus influenzae +++
Legionella pneumophila +
Los agentes etiolgicos varan segn la SEGN LA COMORBILIDAD, SIGNOS

gravedad de la NAC CLNICOS Y RADIOLGICOS
En NAC severa Estreptococo pneumoniae

-Bacilos gram-negativos aerobios,
-Staphylococcus aureus MICROBIOLOGA
-Legionella pneumophila. . Coco gram (+) aerobio, de forma oval con
extremo distal lanceolado (en forma de punta de
SEGN GRUPOS ETREOS lanza)
. Estreptococo alfa hemoltico
La EDAD ES EL MEJOR (hemlisis parcial en el culti-
PREDICTOR DE LA ETIOLOGA. vo agar sangre ).
. Inmvil (no tiene flagelos )
Veamos la etiologa NO forma endosporas.
en la gente menuda
( No son lindos? )
CUADRO CLNICO
La forma de inicio brusco IMGENES
Tipo de esputo ... herrumbroso La consolidacin clsica es el patrn
El dolor pleurtico frecuente radiolgico caracterstico del neumococo .
Signos de condensacin . frecuente
Forma invasiva : puede darse , siendo Consolidacin clsica:
aislada la bacteria en la sangre o lquidos Infiltrado homogneo
normalmente estriles . localizado , siempre con
broncograma areo
Esputo herrumbroso ( ms frecuente en el
lbulo inferior ) .
(color anaranjado marrn ,
producto del catabolismo
eritrocitario). Fig.1.Neumona neumoccica
COMORBILIDAD Consolidacin
esfrica
Neumococo es la causa ms frecuente de de bordes definidos y
NAC en: bien delimitados que
aparenta ser una masa
pulmonar o mediasti -
nal .
Esta lesin se observa
con ms frecuencia en
nios.
Otros factores predisponentes:
Fig.2 Neumona redonda
- Enfermedad por S pneumoniae
cardiopulmonar
- Enfermedades crnicas que producen
inmunodepresin .
(Cirrosis, diabetes mellitus,
alcoholismo , IRC , LES ,
sindrome nefrtico)
- Enfermedades hematolgicas
Neutropenia , anemia falciforme,
Mieloma mltiple, hemoglobi- EN 06-A ( 3) EN 03-A ( 67) (SM 00-01) : En
nopatas. un paciente inmunocompetente , con
neumona adquirida en la comunidad, el
OF: Cul es la causa ms frecuente de NAC
agente etiolgico ms frecuente es:
bacteriana en infeccin por VIH?
a. Klebsiella pneumoniae
a. Klebsiella pneumoniae
b. Hemophilus influenzae
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Mycoplasma pneumoniae
c. Staphilococcus aureus
d. Streptococcus pneumoniae
d. Hemophilus influenzae
e. Staphilococcus aureus
e. Streptococcus pneumoniae
Rpta. D
Rpta. E
CUADRO CLNICO
Haemophilus influenzae Derrame pleural paraneumnico: frecuente
MICROBIOLOGIA Sntomas de resfro : al inicio
Cocobacilo gram (-) pleomrfico, que IMGENES
forma cadenas El infiltrado alveolar en parches es el
cortas
patrn caracterstico de NAC por H
Inmvil , NO forma endosporas, NO influenzae.
tiene clios.
Los bacilos estn recubiertos
Infiltrado alveolar hete-
por pilis y fimbrias
Su membrana externa contiene rogneo en parches.
proteasas de IgA Tpicamente cuando hay
. s un extenso compromiso
Anaerobio facultativo, pleural , no guarda pro -
forma gas al fermentar la gluco- porcin con el infiltrado
sa. alveolar .
Los serotipos b son los ms Fig. 4 Neumona en parches
agresivos
Fig. 3 H. influenzae en forma de EN 09 ; RM 2010 : Qu germen causa com-
bacilo y coco gram (-) plicaciones infecciosas con ms fre-
cuencia en EPOC:
COMORBILIDAD a.- Klebsiella pneumoniae
b.- Legionella pneumphila
Causa ms frecuente en : (ENAM 09, RM c.- Streptococcus pneumoniae
10) d- Haemophilus inflluenza
Rpta. D
.
OF: Varn de 66 aos , tosedor crnico,
desde hace 6 meses presenta disnea de
esfuerzo y hace 1 semana se aade fiebre,
incremento de la tos con expectoracin
verdosa. Antecedente: fuma 16 cigarrillos al
Existen otros factores predisponentes: da desde hace 20 aos. En la radiografa
de trax de observa un infiltrado alveolar
. ALCOHOLismo en forma de parches. Cul es el agente
. Esplenectomizados (En 2 lugar (EsSalud 03) etiolgico ms probable de la infeccin
. DIAbetes mellitus respiratoria?
a.- MIcoplasma pneumoniae
. VIH-SIDA ( En 2 lugar) b.- Pseudomona aeruginosa
. Enfermedad de Hodgkin c.- Streptococcus pneumonia.
REGLA NEMOTCNICA d- Haemophilus influenza
e. Estafilococo aureus
HItler (H influenzae) en su Rpta. D
EPOCa fue Comentario:
ALCOHLico hasta Se trata de un paciente adulto mayor que
acude por NAC. Por el antecedente de
que le quitaron el tabaquismo el agente etiolgico debe ser H
Bazo influenzae. El patrn radiolgico alveolar en
parches tambin es tpico de este agente
(esplenectoma)
infeccioso.
el DIA(betes) V (iH)
OF : Un paciente alcohlico acude al hospital

Klebsiella pneumoniae luego de 48 horas de fiebre de 39C ,dolor de
MICROBIOLOGA
costado derecho y en la radiografa una
Bacilo gram (-) que tiene forma de
condensacin alveolar lobar con aumento
bastoncito
de volumen y necrotizante. Cul sera el
Inmvil SIN flagelos
germen etiolgico ms probable?:
Es un fermentador de la
a. Bramhamella catarrhalis
lactosa.
b. Estreptococo pneumoniae
Es anaerobio facultativo,
c. Klebsiella pneumoniae
(forma gas al fermentar la
d. Mycobacterium tuberculoso
glucosa.
e. Legionella pneumophila
Rpta. C
CUADRO CLNICO
Tipo de esputo; jarabe de grosella EN 04-A (84): La formacin de CAVIDADES
en el pulmn es una complicacin
Esputo de color rojo caracterstica de la NEUMONA causada por:
grosella, de consisten- a.- Klebsiella pneumoniae
cia gelatinosa). Puede b.- Streptococcus pneumonia.
confundirse a veces con c.- Micoplasma pneumoniae
hemoptisis. d.- Moraxella catarrhalis.
e- Haemophilus inflluenza
COMORBILIDAD Rpta. A
. EPOC
. ALCOHOLismo
OF : Respecto a la CAVITACIN como
. DIAbetes mellitas complicacin evolutiva de una neumonia.
Cul de los siguientes agentes etiolgicos es
REGLA NEMOTCNICA menos frecuente?:
EPa (EPOC) a. Legionella pneumophila
b. Estreptococo pneumoniae
si el azcar fuera Rpta. B
ALCOHOL, Barraza
QLEBSIELLA ser
Pseudomona aeruginosa
ser DIABTico
MICROBIOLOGA
IMGENES Bacilo gram ( - ) aerobio
A Klebsiella pneumonia le fascina el lbulo Tiene motilidad unipolar
superior derecho , donde produce una gran Pigmento : Piocianina, da
cantidad de exudado ,originando la llamada a la secrecin un color
neumona pesada . verde azulado.
Infiltrado lobar ho - La secrecin emana un olor
mogneo que empuja
caracterstico de uvas
fermentadas.
la cisura hacia abajo
Catalasa y oxidasa (+)
(Signo de la comba)
Puede presentar cavi -
COMORBILIDAD
taciones.
(ENAM 04-A) - Causa ms frecuente en : cuando hay un
dao estructural pulmonar subyacente :
Fig.5 Neumona pesada
Bronquiectasias y fibrosis qustica. EN 03-B (5): Son agentes patolgicos de

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO:
a.- Streptococcus pneumoniae.
b.- Pseudomona aeruginosa
c.- Micoplasma pneumoniae.
d.- Haemophylus influenza.
e.- Legionella pneumophila
Factores predisponenetes: Rpta. B
CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /da )
BRONQuiectasias
OF: Varn de 46 aos con antecedente de
Fibrosis QUSTica
tuberculosis pulmonar presenta desde hace 4
Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en aos tos per-sistente con expectoracin de
el ltimo mes) gran cantidad en las maanas y hace 1
Anemia aplsica semana se aade fiebre , dolor torcico y
disnea, en el examen de trax se ausculta
! Se imaginan a La Mona Lisa en estado crepitantes y se observa en la radiografa de
etlico y haciendo escndalo !. trax infiltrado alveolar heterogneo
localizado e imgenes radiolcidas saculares
REGLA NEMOTCNICA Cul es el agente etiolgico ms probable ?:
La MONA Lisa a.- Streptococcus pneumoniae.
b.- Pseudomona aeruginosa
(Pseudomona) c.- Estafilococo aureus
chup CORTo d.- Anaerobios
e.- Legionella pneumophila
(corticoides)
Rpta. B
y arm una
BRONcAZA Moraxella catarrhalis
(bronquiectasias)
en el concierto de GENERALIDADES
Portadores sanos : nios 75%
KISS (tica ,fibrosis) Predomina en otoo e invierno
MICROBIOLOGA
IMGENES
Pseudomona aeruginosa es una mona no
tan pseudo que le da mordiscos al infiltrado Diplococo
alveolar originando lesiones cavitarias. Gram negativo
Oxidasa +
Infiltrado alveolar
Exclusivamente en :
lobar heterogneo
generalmente en los Humanos.
lbulos inferiores.
COMORBILIDAD
y puede encontrarse
derrame pleural.
Est asociado a las siguientes enfermedades:
ePOC
Fig. 6 Neumona cavitara DIAbetes mellitus
por P. aeruginosa
REGLA NEMOTCNICA
COMORBILIDAD
Causa ms frecuente en :
Adiccin a drogas parenterales.
Con unPOCo de
MORA te curo
la DIABETES
Otros factores predisponentes:

Enfermedades crnicas que produ-
cen inmunodepresin como diabetes
mellitus , LES o influenza
IMGENES :
IMGENES Infiltrado alveolar
que compromete
Infiltrado alveolar todo un lbulo. o
lobar heterogneo varios lbulos.
No se observa
broncograma a -
reo por abundante
exudado
Fig.7 Neumona por M catarrhalis Fig.8 Neumona estafiloccica
OF: Cul es la bacteria que produce con ms

frecuencia cuadros de NAC leve? Imagen radiolcida
a.- Moraxella catarrhalis de bordes homog -
b.- Haemophylus influenzae neos y de pared del-
c.- Estafilococo aureua gada, que al romper-
d.- Klebsiella pneumoniae. se ocasiona neumo-
e.- Anaerobios trax .
Rpta. A EN ENAM 03-B (24)
Estafilococo aureus
Fig.9 Neumatocele
GENERALIDADES
La NAC por Estafilococo aureus es ms
frecuente en adultos mayores que Mltiples ndulos
provienen de asilos y en nios pequeos. debido a diseminacin
hematgena ( Un n -
MICROBIOLOGA dulo es una imagen
. Coco gram ( + ) aerobio que radiopaca no mayor
se agrupa en forma de raci - de 3 -5 cm)
mos .
. Coagulasa +
. Imvil , NO forma esporas
. Se encuentra en la piel y Fig.10 Neumona estafiloccica
fosas nasales
EN 03-B (24) ; EsSalud 2010 (22): Varn de COMORBILIDAD

18 aos de edad presenta un fornculo en la - Causa ms frecuente en :
cara y a los pocos das aparece edema con Trastorno del sensorio
signos de inflamacin en la rodilla izquierda Condiciona una macroaspiracin , es decir
asociado a fiebre. A los 3 das aparece tos, parte del contenido gstrico pasa a las vas
disnea, dolor torcico, fiebre elevada y signos respiratorias, con ms frecuencia a la base del
de toxicidad sistmica. Una radiografa de trax pulmn derecho). (ENAM 08-B)
muestra mltiples infiltrados nodulares y Otros factores predisponentes:
neumatoceles .El agente etiolgico ms Alcoholismo
probable es: -
a. Staphylococcus aureus. Boca sptica (las infecciones periodontales
b. Peptoestreptococcus magnus. predisponen la microaspiracin de gram (+) y
c. Streptococcus pyogenes. anaerobios).
d. Pseudomonas aeruginosa.
e- Micobacterium tuberculosis.
Rpta. A
Comentario:
Por el punto de partida de la infeccin se
trata de una NAC por Estafilococo aureus , lo
que es corroborado por la presencia de CUADRO CLNICO
neumatoceles y ndulos pulmonares Fiebre alta con escalofros
(diseminacin hematgena). Tos con expectoracin ftida ( E: 99.9%)
Baja de peso
EsSalud 2011 (89): Paciente con antecedente
de fornculo debridado que desarrolla IMGENES
NEUMONA el agente etiolgico ms probable Imagen radiolcida
es: bordes irregulares de
a) Haemophylus influenzae. pared gruesa con nivel
b) Bacteroides fragilis. hidroareo mayor de
c) Staphylococcus aureus. 2 cm
d) Neumococo. (absceso pulmonar)
e) Micoplasma pneumoniae.
Rpta. C
Fig.11 Absceso pulmonar

Anaerobios por anaerobios
MICROBIOLOGA EN 08-B (79) : Varn de 25 aos, quien

despus de un episodio convulsin, presenta
Anaero fiebre de 40 C, tos con esputo amarillento
bios ftido y dolor pleurtico en base del hemitrax
derecho. Al examen signos de
CONDENSACIN en la base derecha. Cul es
Cocos gram - Bacilos gram - el germen frecuentemente asociado a esta
patologa?
. Peptococo . Bacteroides
a.- Cocos Gram (-).
. Peptoestreptococo - fragilis
- melaninognico b.- Bacilos Gram (-).
. Fusobactrium c.- Cocos Gram (+).
- nucleatum d.- Bacilos Gram (+).
- necrophorum e.- Anaerobios.
Rpta. E
RUSH
Bacterias atpicas Forma de presentacin: puede producir
La neumona atpica puede ser producida
epidemias.
por virus, micoplasma pneumoniae , Legione-
Severidad: forma autolimitada y benigna.
lla pneumophila o Chlamydia pneumoniae.
Curso: los sntomas suelen persistir de una a
El cuadro clnico de la NAC dos semanas, el proceso de mejora es lento.
atpica es de inicio insidioso (ENAM 05-B)
caracterizado por tos seca . , Complicaciones: derrame pleural ,
sntomas respiratorios o bronquiolitis obliterante, SDRA.
extrarespiratorios o incluso
sin fiebre. COMORBILIDAD
- Anemia falciforme (ENAM 05-A)
REGLA NEMOTCNICA
Micoplasma pneumoniae
REGLA NEMOTCNICA
GENERALIDADES Enfermedad de las
Micoplasma pneumoniae es la bacteria
ms sociable y juvenil, le encanta 5 M
manifestarse en grupos humanos que
residen en escuelas, internados o cuarteles . M iringitis bulosa
y en una poblacin entre 5 y 29 aos. :
. M iocarditis
P incubacin: 7 -14 d
. M ultiforme, eritema
Su patogenicidad depende de la adhesina
P1 . M ielitis transversa
. M adre a hijo
La miocarditis puede manifestarse por dolor

torcico, taquicardia sinusal o trastornos de
conduccin y la mielitis transversa por
disminucin de la sensibilidad y debilidad
muscular de miembros inferiores.
MICROBIOLOGA IMGENES
Micoplasma pneumoniae al igual que Infiltrado intersti-
Moraxella catarrhalis son exclusivas del cial basal bilateral,
ser humamano y adems tiene miles En un 30% puede
presentarse un in-
de caras ( es pleomrfica).
filtrado alveolar
Bacilo gram (-) aerobio unilateral
Carece de pared
Microorganismo ms
Fig.12 NAC por Micoplasma
pequeo que vive en EC
Pneumoniae
:
CUADRO CLNICO
EsSalud 2013 (12): La neumona atpica tiene
Tos seca y febrcula.
como agente causal frecuente:
Sntomas respiratorios altos:
DISFONA, a.Haemophilus influenzae.
OTALGIA
b. Estreptococo neumoniae.
Sntomas extrarespiratorios :
artromialgias ,
REGLA NEMOTCNICA
c. Listeria monocitogenes.
d. Mycoplasma pneumoniae. EPOCa de VIH
En esta la
e. Moraxella catarrhalis LEGIN VELA
(Legionella)
Rpta. D
por tuSueo (somnolencia)
con SANGRE(hematuria)
EsSalud 2012 (22) ;EsSalud 2011 (7): La
neumona atpica primaria tiene como agente SUDOR y ... diarrea
causa frecuente:
a) Haemophilus influenza IMGENES
b) Estreptococo pneumoniae.
c) listeria monocitogenes
d) Mycoplasma pneumoniae . Infiltrado intersti-
cial basal bilateral
e) Chlamydia trachomatis o infiltrado alveo -
Rpta. D lar lobar
:
Legionella pneumophila Fig.12 NAC por Legionella
MICROBIOLOGA OF : Ante un cuadro neumnico precedido

Legionella pneumophila al igual que Micoplasma de sntomas respiratorios altos
pneumoniae puede adoptar miles de caras acompaados de diarrea, hematuria y
(pleomrfica). confusin mental, la causa ms frecuente ser
Bacteria gram (-) aerobia infeccin por:
Flagelada a. Neumococo
Serogrupo 1 b. Estafilococo
c. Chlamydia psittaci
CUADRO CLNICO d. Legionella pneumophila
Tos seca y febrcula. e. Mycoplasma pneumoniae
Sntomas extratorcicos: Rpta. E
SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA.
Forma de presentacin: brotes episdicos Agentes etiolgicos en las
Va de trasmisin: inhalacin , no existe inmunodeficiencias
trasmisin de persona a persona
Cuando no se asocia a neumona se conoce
como la Fiebre de Pontiac Neutropenia
Complicaciones: hiponatremia euvolmica Predispone a NAC por los siguientes
microorganismos.
Estacin: verano
Reservorio: agua hipo o no clorada. P seudomona aeruginosa
COMORBILIDAD
A spergillus
EPOC C andida albicans
Infeccin por VIH
E stafilococo aureus
Tabaquismo
IRC
PACE
VIH-SIDA
H aemophilus influenza
Microaspiracin
Le gionella pneumophila Inhalatoria
Ne umococo . Micoplasma
pneumoniae
. Neumococo
. Moraxella
:
. Legionella . H influenza
pneumophila
Helene . Virus
OF: Seale cul de los siguientes grmenes NO Hematgena

es un patgeno comn en pacientes
neutropnicos: . Pseudomona
a. Criptococo . E aureus
b. Estafilococo aureus .Pseudomona
c. Pseudomona aeruginosa Por contiguidad
aeruginosa
d. Candida albicans
e. Aspergillus
Rpta. A Esquema 1. Vas de infeccin
Patogenia . La va ms frecuente es la
microaspiracin
A. VAS DE INFECCIN
. El adulto mayor tiene mayor
riesgo por disminucin de la
. Por microaspiracin
fibronectina
Aspiracin del contn-
nido orofarngeo con
microorganismos que co - Enfermedades periodontales,
lonizan la orofaringe uso de anticidos, desnutri -
( neumococo y Haemo - cin y frecuentes hospitaliza-
phylus influenzae). ciones incrementan el riesgo de
colonizacin de la orofa ringe.
. Inhalatoria
De aerosoles especficos
de 3-5 micras ( gotas de EN 04-B (73): La relacin entre los grmenes
saliva pflgge - que se que producen NEUMONIA y la va de infeccin
expulsan al hablar, toser es:
o estornudar). a. Legionella neumophila / hematgena
b. Mycoplasma pneumoniae / microaspiracin
c. Streptococcus pneumoniae / inhalacin
. Hematgena d. Hemophilus influenza / inhalacin
A partir de focos spticos
e. SARS (Coronavirus) / inhalacin
distantes (ejemplo artritis
Rpta. c,,d y e
infecciosa).
Comentario:
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.
Los coronavirus se trasmiten por va
. Por contiguidad
inhalatoria pero tambin se postula que
A partir de focos
podra ser por va digestiva (fecal-oral),
spticos contiguos
atendiendo a que un 10% de los pacientes
(ejemplo: absceso
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
heptico)
clnico (Rpta e verdadera), Neumococo y H Bioqumicos

influen -zae son parte de la flora orofarngea . La alfa-1 antitripsina inhibe
por lo que adems de trasmitirse por proteasas especficas de origen leucocitario y
microaspiracin ,tambin lo hacen por va bacteriano.
inhalatoria. (Rpta. c y d verdaderas)
Lactoferrina ejerce
B. ESTADOS un efecto bacterios-
Congestin ttico ( al competir
Exudado inflamatorio por el Fe) con los
formado por plasma , microorganismos
protenas, neutrfilos, dependientes del Fe ++
y bacterias . , como :
(duracin: 24-48 horas) Staphylococcus aureus.
. La lisozima se origina en
Hepatizacin roja el macrfago alveolar y
Exudado inflamatorio el acino glandular, acta
ms glbulos rojos y sobre bacterias fagocitadas.
abundante fibrina Hidroliza a los mucopo-
(duracin: 2-4 das) lisacridos de las
paredes de las clulas
bacterianas ( Gram+ ).
Hepatizacin gris
Exudado inflamatorio con glbulos rojos Las defensas bioqumicas actan
lisados y depsitos de fibrina. La bacteria simultneamente?
es inexistente. Remite la vasodilatacin capilar En el lumen, los microorganismos son
(duracin: 4-6d). baados por un material viscoso que contiene
lisozima, lactoferrina e interfern,
Resolucin que facilitan la fagocitosis.
El exudado es eliminado por expectoracin
o reabsorcin linftica.( duracin: 6 a 12 das ). Depuracin mucociliar
Las bacterias son deglutidas por clulas
A.MECANISMOS DE DEFENSA fagocticas e impulsados hacia la capa gel del
Humoral y celular manto mucoso y por accin ciliar hacia
. Ig A secretora : es secretada el exterior.
por clulas plasmticas que se
encuentran en la lmina propia
y el tejido conectivo alveolar.
Ig A Macrfagos
Interferon alveolares
. Macrfagos hsticos : captan, Tos

procesan, neutralizan, lisan y BIOQUMICOS
eliminan a microorganismos .Lactoferrina
invasores.. Depuracin .Lisozima
mucociliar .Surfactante
.Antitripsina
. Los linfocitos TCD4+ vigilan Broncocons
la produccin por parte de los triccin
linfocitos B de anticuerpos espe-
cficos contra la bacteria y pro- Esquema 2 Mecanismos de defensa de las vas
ducen mediadores qumicos . respiratorias
vocales aumentadas
Cuadro clnico d. Subcrepitantes-soplo en O-vibarciones
Fiebre, nueva tos o secreciones purulentas vocales disminudas
Anomalas respiratorias focales (dis- e. Crepitantes-soplo en O-vibraciones vocales
minucin del MV, crepitantes, pectoriloquia y disminudas
broncofona) en el
La fiabilidad de los signos fsicos est sujeta
a variabilidad nterobservador. Imgenes
En una serie diagnstico por el examen fsico
fue correcto en menos del 40% de los El diagnstico de NAC es clnico-
casos. RADIOLGICO
South Med J 1966; 59: 757.
Para confirmar el diagnstico de
SNTOMAS neumona se requiere encontrar un
. Tos 86% infiltrado alveolar (NAC tpica) o
. Fiebre 74% intersticial (NAC atpica)
. Disnea 72%
. Expectoracin 64% Infiltrado alveolar
. Dolor pleurtico 46% homogneo o hete -
. Hemoptisis 16% rogneo, localizado
o difuso com bron -
SIGNOS cograma areo.
. Crepitantes
. VV aumentadas
. Soplo tubario ( en A) 30% Fig. 13 NAC tpica
. Pectoriloquia (voz auscultada ntida)
. Broncofona (voz auscultada intensa ) Infiltrado intersticial
basal bilateral.
Soplo tubario (En A):
trasmisin del Nota: reticular fino
sonido larin - ( red de pescar) o
gotraqueal a reticular grueso
travs de la (panal de abeja )
pared costal
El adulto mayor puede DIAGNSTICO = Cuadro clnico

presentar slo trastorno del e infiltrado radiolgico
sensorio . Recomendacin moderada
En el adulto mayor la . Nivel de evidencia III
fiebre se presenta en (Consenso de expertos)
menos del 50% de casos
Nivel de evidencia
Al menos un ensayo clnico
OF: La triada de un sndrome de condensacin I controlado y aleatorizado
pulmonar se caracteriza por : diseado de forma apropiada.
a.Subcrepitantes-Soplo tubrico-vibraciones
vocales aumentadas II-1 Ensayos clnicos controlados
bien diseados, pero no
b. Crepitantes-soplo cavitario-vibraciones aleatorizados.
vocales aumentadas II-2 Estudios de cohortes o de casos
y controles bien diseados,
c. Crepitantes soplo tubrico-vibraciones
preferentemente multicntricos.
El PSI permite reconocer de inicio y

Mltiples series comparadas los pacientes de bajo riesgo
II-3 en tiempo, con o sin
claramente
de morir
intervencin, con resultados El CURB-65 es simple y permite
sorprendentes en experiencias identificar a aquellos con alto riesgo de
no controladas. muerte o de necesi - dad de internamiento en
una UCI..
III Opiniones basadas en experien-
cias clnicas, estudios descrip-
observaciones clnicas o informes CURB-65 *
comits de expertos C onfusion
U remia (BUN > 7 mmol/l o 20 mg/dl)
Grado de recomendacin
R espiratory rate (FR>= 30)
Grado de Fortaleza de la B lood pressure low (Pas<90mmHg o
recomendacin recomendacin Pad <= 60 mmHg)
A Basado en el 65 aos ms.
nivel I
La BTSm agreg confusin mental
B Basado en el
nivel II El tener 2 ms de estos parmetros
aumenta 21 veces el riesgo de morir. La
C Basado en el sensibilidad y especificidad son cercanas al
nivel III o 80%, Es menos sensible en predecir
extrapoladas del mortalidad en mayores de 65 aos .
nivel I II
De acuerdo al puntaje obtenido tenemos
D Basado en el
nivel IV o los siguientes grados de severidad:
extrapoladas del
nivel I , II I. Leve 0-1 punto
o III II. Moderado 2 puntos
III. Severo >=3
*Ser muy severo si cumple con criterios para

ingresar a UCI.
Estratificacin de riesgo y sitio
Cmo elegimos el lugar de atencin?
inicial de atencin severidad
Cuando es una NAC leve
( CURB_65 : 0-1 puntos) :el manejo puede ser
Para elegir el sitio de atencin
(ambulatorio, sala general o UCI) se debe solamente ambulatorio
determinar la severidad de la NAC. Si es una NAC moderada
Los factores pronsticos de una mala (CURB-65 : 2 puntos) : el manejo puede
evolucin han sido identificados en estudios ser ambulatorio pero bien super-
mediante anlisis multivariado.
visado , o en todo caso debe haber una
hospitalizacin breve.
Entre las reglas ms difundidas y validadas
se encuentran la regla PSI : Indice de Todo paciente con NAC severa
Severidad Severity Index) y CURB 65 de ( CURB-65: : >= 3 puntos): debe ser
la de la Sociedad Britnica del Trax hospitalizado en una sala comn o en UCI
( British Thoracic Society), modificada si cumple con los criterios establecidos.
(BTSm).
Tabla N 1 PSI (Indice de severidad de D.Pseudomonaaeruginosa

neumona) E.Staphylococcusaureus
Rpta.B
Mayor de 50 aos SI/No
Alteracin del sensorio Si/No PASO 2:
FC > 125 x SI/No
FR > 30x Si/No
FACTORES DEMOGRFICOS
PA s <90 mm Hg Si/No
EDAD
Temperatura <35C or 40C Si/No
Neoplasia Si/No Varn Edad
Insuficiencia cardiaca Si/No Mujer Edad-10
Enfermedad cerebrovascular Si/No COMORBILI NM +30

Enfermedad renal Si/No DAD Enf heptica +20
Enfermedad hepatica Si/No ICC +10
+10
ECV +10
Si todo es NO, entonces es Riesgo grado I Enf renal +10
Si una es SI, proceder con el paso 2
. Los menores de 50 aos sin comorbilidad y
con poca repercusin sistmica debido a la
infeccin, pertenecen a la clase I.
. El resto pertenece a las clases II a V segn el SIGNOS FSICOS
puntaje asignado a antecedentes, anormalidades
en el examen fsico y las pruebas de laboratorio. Alteracin mental +20
ENAM 2012-A (45): Factor de riesgo para
FR >= 30 / min +20
neumona aguda:
a. Obesidad PS < 90 mmHg +20
b. Estrs
c. Alcoholismo T < 35C o >= 40C +15
d. Desviacin del tabique nasal
FP >= 125/ min +10
e. Talla baja
Rpta. C
ANORMALIDADES
ENAM 10-A (98): Varn de 40 aos, sin LABORATORIO Y RADIOLGICAS
antecedentes patolgicos de importancia. Rx de
trax con infiltrados en base de hemitrax derecho, Ph < 7.35 +30
el diagnstico probable fue neumona adquirida en BUN >= 30 mg/dl +20
la comunidad Cul es el agente etiolgico ms
frecuente? Na < 130 mEq +20
Glucosa >=250mg/dl +15

A.Pneumocystiscarinii
B.Streptococcuspneumoniae PaO2 < 60 mmHg +10
C.Mycoplasmapneumoniae
Hto <30% +10
. El puntaje obtenido indicar el pronstico. Ventilacin mecnica: cuando hay acidosis e

Todo paciente que tenga 90 puntos o ms debe hipoxemia refractaria con una relacin
ser hospitalizado. PaO2 / FIO2 < 200.
. La mortalidad para las clases I a III es casi Shock sptico: la PA no se normaliza con la
nula y aumenta en las restantes administracin de fludos luego de 1 hora.
Tabla N 2 Pronstico segn el PSI CRITERIOS

Menores
RIESGO CLASE SCORE MORTALIDAD
Bajo I < 51 0.1%

. FR >=30
Bajo II 51 - 70 0.6% .PaO2/FiO2
<=250
Bajo III 71 - 90 0.9% .Infiltrado
multilobular
Medio IV 90 - 130 9.5%
Alto V > 130 26.7%

Esquema 4. Criterios para ingreso a UCI
Cules son los puntos dbiles del PSI? Ewig y col. propusieron como necesidad de
. Esta regla usa muchas variables ingreso a UCI la presencia de 2 de 3 criterios
(esto dificulta su implementacin). menores 1 de 2 criterios mayores , con
. Asigna puntajes fijos a variables cuyos sensibilidad de 78%, especificidad de 94%,
valores implican distintos niveles de valor predictivo positivo de 75% y valor
severidad. Ejemplo.: PaO2 : 55 mmHg tiene la predictivo negativo de 95 .
misma puntuacin que 35 mmHg) .
. No toma en cuenta factores sociales,
deterioro cognitivo e incapacidad para la Patrones radiolgicos:
ingesta oral.
. 1/3 de los pacientes clase I o II son internados. ejercicios
Hay patrones radiolgicos que nos permiten
CRITERIOS PARA INGRESO A UCI predecir el agente etiolgico.
A continuacin ponemos a tu consideracin
CRITERIOS unos ejercicios que te ayudarn en tu
Mayores preparacin. xito!.
Seale cul es el agente etiolgico que

corresponde al infiltrado radiolgico:
.Ventilacin
mecnica Ejemplo
.Shock
sptico Alveolar homogneo
en LSD que empuja
la cisura hacia abajo
Ejercicio 4
a. Estreptococo pneumoniae Neumatocele

b. Pseudomona aeruginosa
c. Klebsiella pneumonia
Rpta. Klebsiella pneumonia produce

neumona lobar localizada con ms frecuencia
en el lbulo superior derecho, donde produce
gran cantidad de exudado ,que empuja la cisura
menor hacia abajo, por eso se le conoce como
neumona pesada.
Esta bacteria est asociada a diabetes mellitus a. Micoplasma pneumoniae
y alcoholismo. b. Haemophilus influenza
c. Estafilococo aureus
Ejercicio 1
Infiltrado multilobar
intersticial bilateral Ejercicio 5
a. Viral o Legionella pneumophila

b. Klebsiella pneumoniae Alveolar heterogneo
c. Anaerobios con cavitacin
Ejercicio 2
Alveolar heterogneo
en LID, tambin en a. Moraxella catrhalis
los segmentos apical b. Estreptococo pneumoniae
y posterior del LSD c. Pseudomona.
Estafilococo aureus,
anaerobios
a. Estafilococo aureus
b. Anaerobios o BGN
c. Haemophilus influenza
Ejercicio 6
Ejercicio 3 Derrame pleural
Alveolar homogneo
con broncograma
a. Viral
b. BGN
c. Micoplasma pneumoniae
a. BGN
b. Viral o Legionella
c. Estreptococo pneumoniae Clave: 1.a 2. c 3. b 4. c 5. c 6. c 7. b
. En NAC leve no est indicado hacer

Diagnstico microbiolgico diagnstico microbiolgico excepto si hay
una comorbilidad.
Gram y cultivo de esputo . Cuando el paciente se hospitaliza ,est
indicado y debe pedirse no solamente gram y
La especificidad del gram de cultivo de esputo sino tambin hemocultivo.
esputo es < 50% pero con una . Si ingresa a UCI el aislamiento del agente
buena muestra de esputo la patgeno debe realizarse mediante procedi-
especificidad para: mientos invasivos como broncofibroscopa o
S. pneumoniae y H. influen- biopsia pulmonar.
zae puede elevarse a > 70% .
Procedimientos invasivos
El cultivo del esputo tiene BRONCOFIBROSCOPA

baja sensibilidad y especifi- Los Cultivos cuantitativos del lavado
dad pero puede ser de utilidad broncoalveolar o del cepillo protegido
para otras bacterias menos aumentan la especificidad de los estudios
prevalentes. bacteriolgicos.
Una buena muestra Cundo estn indicados?

de esputo , En casos de neumona de
> 25 polimorfonucleares diagnstico incierto, cuando
< 10 clulasepiteliales se sospecha obstruccin bron--
planas bajo lente de 100 quial tumoral o no, en NAC
aumentos). severa que requiera interna -
(ENAM 06-B (52) miento en UCI e intubacin
orotraqueal y ante un fracaso
teraputico.
FBC mediante cepillo protegido (CP)

ENAM 6-B (52) : Cules seran las Evita contaminacin orofarngea
caractersticas del esputo observado con MO a >= 10 3 UFC/ ml (> Especificidad)
10x para que pueda ser considerado como vlido S : 60-100% y E :70% en NAVM
para diagnosticar neumona? (Neumona asociada a ventilador mecnico)
a. > 10 clulas epiteliales y > 10 PMN

b. < 10 clulas epiteliales > 25 PMN Lavado broncoalveolar (LBA) por BFC
c. > 25 clulas epiteliales > 10 PMN >= 10 4 UFC/ ml (> Sensibilidad)
Biopsia pulmonar
d. > 25 clulas epiteliales y < 15 PMN
e. < 5 clulas epiteliales y < 15 PMN
Rpta. B Diagnstico serolgico
Hemocultivo
Las pruebas serolgicas son tiles para
detectar grmenes difciles de cultivar
.Sensibilidad: de 6-20 %
como M. peumo - niae, C. pneumoniae,
. Con ms frecuencia son aislados:
Legionella y virus respiratorios.
Estreptococo pneuumoniae (60%)
Estafilococo aureus
TEST ANTGENO URINARIO:
Sensibilidad 50-80%
En quienes est indicado el diagnstico
Especificidad > 90%
microbiolgico?
para S. pneumonia y L. pneumoniae de serotipo 1
PaO2 < 60 mmHg

IFI, ELISA o FIJACIN DEL PaCO2 nl o disminuida
COMPLEMENTO
Sensibilidad y especificidad > 90%
Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia EN 8-A (24) : Varn de 65 aos que ingresa
pneumoniae , Legionella pneumophila por cuadro de neumona basal izquierda y
cuyos gases arteriales son Pa O2 : 45 mmHg,
Reaccin en cadena de polimerasa(PCR) Sal O2 : 85 %, Pa CO2: 30mmHg. Cul de los
Amplificacin del DNA y RNA de Legionella , siguientes mecanismos fisiopatolgicos
Micoplasma pneumoniae y Chlamydia causara hipoxemia?
pneumoniae. a.- Trastornos neuromusculares.
Sensibilidad 70-90% b.- Hiperventilacin.
Especificidad 99% c.- Disminucin del FiO2 ambiental.
d.- Desequilibrio ventilacin/perfusin.
Complicaciones e.- Alteraciones de la difusin.
Rpta. D
EN 09 ( 58) : Varn de 55 aos de edad, con EN 04-A (84): La f ormacin de cavidades
antecedente de alcoholismo crnico. Acude a en el pulmn es una complicacin
Emergencia por fiebre, escalofros, dolor caracterstica de la neumona causada por:
torcico. Al examen: base de hemitrax A.- Streptococcus pneumoniae.
derecho con signos de condensacin. Una B.- Legionella pneumophila.
semana despus se agregan signos de derrame C.- Bacterias anaerbicas.
pleural en la misma regin. En el hemograma se D.- Micoplasma pneumoniae.
encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico E.- Virus de la influenza.
ms probable?: Rpta. C
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial Tratamiento
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar La resistencia de las bacterias a los
Rpta. A antibiticos vara segn la localidad
Estafilococo aureus NAC LEVE

. Puede producir necrosis tisular, debido a SIN comorbilidad
sus mltiples enzimas y exotoxinas
. Derrames pleurales paraneumnicos
. Empiemas (50%). Tratamiento ambulatorio
MACRLIDOS
Abscesos Claritromicina 500 mg
pulmonares PO bid x 10 d
(25-75%) Azitromicina 500 mg
PO qd x 5 d
Fuertemente recomendado, nivel I
de evidencia
ALTERNATIVA
Fig.16 Absceso pulmonar
Doxiciclina 200 mg
PO qd x 10 d
Insuficiencia respiratoria
Poco recomendado, nivel III de
La NAC produce insuficiencia respiratoria
evidencia
de tipo:
- HIPOXMICA:
qd: c/24h bid: c/12h tid: c/8h qid: c/6h
NAC LEVE EN 05-A ( 71) : Varn de 32 aos de edad,

CON comorbilidad desde hace 5 das presenta tos con
expectoracin he -herrumbrosa, luego
NAC purulenta, fiebre y disnea. Al examen:
temperatura 38,5 C, Pulso 105 por minuto,
MODERADO PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio
medio de hemitrax derecho. Saturacin de
Tratamiento ambulatorio oxgeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento
u hospitalizacin corta indicado es:
A. Clindamicina
El esquema es el mismo para NAC leve con B. Cefalotina
comorbilidad o NAC moderada C. Penicilina G sdica
D. Eritromicina
E. Azitromicina
Rpta. NA
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 750 mg
NAC SEVERA
P O qd x 10 d
SIN criterios para UCI
Moxifloxacino 400 mg PO qd
Gemifloxacino 400 mg PO qd Tratamiento en una sala comn
BLACTMICOS + MACRLIDOS El esquema es el mismo para NAC moderada pero por
AMX/CL 875/175 PO tid x 10d va parenteral.
Cefuroxima 750mg FLUORQUINOLONAS
PO bid Levofloxacino 500 mg
Fuertemente recomendado, nivel I de IV qd x 10 d
evidencia
Moxifloxacino 400 mg
Gemifloxacino
ENAM 2011-A (6): Paciente que no recibe
tratamiento antibitico desde hace 12 meses y O
tiene ahora NAC que frmaco indicaran? BLACTMICOS + MACRLIDOS
A.Doxiciclina AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d
B.Clindamicina Cefuroxima 750mg
IV bid
C.Macrlidos
Azitromicina 1g IV qd
D.Ceftazidima Fuertemente recomendado, nivel I
E.Meropenem
NAC SEVERA
Rpta. C CON criterios para UCI
EN 08-A (87): Cul es el tratamiento Tratamiento en UCI
antimicrobiano de eleccin en neumona
adquirida en la comunidad? CEFALOSPORINAS 3 4
A.- Tetraciclina ms penicilina. Cefepima 1-2g
B.- Cefalosporinas de 3ra generacin ms IV bid x 14 d
macrolidos. Cefpirome 1-2g IV bid
C.- Aminoglucsidos ms quinolinas. MS
D.- Sulfas ms carbapenem. FLUORQUINOLONAS 3 3
E.- Lincosaminas ms macrlidos.
Levofloxacino 500mg IV qd 14 d
Rpta. B
Moxifloxacino 400mg qd (c/24h)
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia
ALTERNATIVA MICROORGANI TRATAMIENTO

Si el esquema anterior no es efectivo la SMOS
alternativa es:
- Cambiar la cefalosporina por un
M pneumoniae Claritromicina FQ
Carbapenemo (Imipenem 500 mg IV qid o
Tetraciclina
Meropenem)
- Cambiar la fluorquinolona por Vancomicina Chlamydia Tetraciclina
(1 g IV bid) psittaci
Un RETRASO del Chlamydia Claritromicina

tratamiento de ms de pneumoniae Tetraciclina
8 horas luego de la
consulta aumenta la Coxiella Burneti Tetraciclina
mortalidad. Fluorquinolona
EN 05-B (61) : El tratamiento de eleccin en L pneumophila Claritromicina

caso de neumona por micoplasma: Fluorquinolona
a. Amikacina
b. Penicilina G sdica Bibliografia
c. Eritromicina 1Study of community acquired pneumonia
d. Amoxicilina aetiology (SCAPA) in adults admitted to
e. Ceftriaxona hospital: implications for management
Rpta. C guidelines http://thorax.bmj.com/ on January 20,
2016
EsSalud 2011 (30): Varn 86 aos se queja de
tos, esputo hemoptoico en los ltimos dos das. 2Prina E et al. Community-acquired pneumonia.
A su ingreso, temperatura es de 39.5 C. El Lancet. 2 0 1 5 S e p 12;386(9998) : 1 097- 1 08.
examen fsico revela estertores en el pulmn [PMID: 26277247]
derecho, la radiografa de trax muestra
densidad aumentada en el lbulo medio derecho. 3Siemieniuk RA et al. Corticosteroid therapy for
Un frotis de esputo muestra cocos gram patients hospitalized with community-acquired
positivos, confirmados por cultivo de esputo pneumonia: a systematic review and meta-analysis.
como estafilococcus aureus. Cul de los Ann Intern Med. 20 1 5 Oct 6; 1 63(7) : 5 1 9-28.
siguientes medicamentos se debe usar? [PMID: 26258555
a) Ampicilina.
4Infectious Diseases Society of
b) Oxacilina.
America/American Thoracic Society
c) Carbenilicina.
d) Ticarcilina.
Consensus Guidelines on the Management of
e) Mezlocilina Community-Acquired Pneumonia in Adults.
Rpta. B IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults
CID 2007:44 (Suppl 2) S27
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Dtsch Med Wochenschr 136:775780
6Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of

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7Reissig A, Copetti R, Mathis G, Mempel C,

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in the diagnosis and follow-up of community-
acquired pneumonia. A prospective multicentre
diagnostic accuracy study. Chest 142:965972
8Herrero FS, Olivas JB (2012) Microbiology and

risk factors for community-acquired pneumonia.
Semin Respir Crit Care Med 33:220231
9 Aliberti S, Blasi F, Zanaboni AM, Peyrani P,

Tarsia P, Gaito S (2010) Duration of antibiotic
therapy in hospitalised patients with community-
acquired pneumonia. Eur Respir J 36:128134

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Borde derecho: tiene 2 arcos :

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Borde anterior : ventrculo derecho (VD).

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Incidencia PA y lateral izquierdo

Incidencia PA y lateral izquierdo Pulmn derecho

Incidencia PA y lateral izquierdo

Incidencia PA y lateral izquierdo

Incidencia PA y lateral izquierdo

Lbulo medio Incidencia PA y lateral izquierdo

Segmento 8: basal anterior

Segmento 9: basal lateral

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