CODIGO

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" PERFIL DEMOGRAFICO Y MORBILIDAD SENTIDA" VERSION

SECCIONAL FECHA
AO MES DIA

DATOS DE IDENTIFICACION N
NOMBRE DE LA
EMPRESA
IDENTIFICACION
NUI
Tipo de documento CC CE NIT N Documento
P
EMPRESA
CONTRATISTA
DEPARTAMENTO CODIGO CIUDAD CODIGO

INFORMACION
NOMBRE Y APELLIDO DEL
N Documento
TRABAJADOR
ADMINISTRATI
AREA VA EMPRESARIO TRABAJADOR M EDAD
DONDE GENERO
TRABAJA OPERATIVA SUPERVISOR OPERARIO F OCUPACION

PRIMARIA C I TECNICO C I SOLTERO CASADO

ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
SECUNDARIA C I UNIVERSITARIO C I UNION LIBRE DIVORCIADO

TIPO DE VINCULACION PLANTA EN MISION COOPERADO ESTUDIANTE INDEPENDIENTE

SALUD CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO PENSION ISS AFP NINGUNO

SEGURIDAD SOCIAL
RIESGOS PROFESIONALES DEPENDIENTE INDEPENDIENTE SIN COBERTURA

MORBILIDAD SENTIDA
Marque con una X al frente de cada nmero; cuando la respuesta sea afirmativa, teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los ltimos seis meses:
PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO
Est en sobrepeso. Orina frecuentemente y en forma escasa.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algn hombro, brazo o mano y que le dure
Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana.
varios das.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez de cadera, rodilla, piernas o pies que le dure
Ha tenido ardor, irritacin, enrojecimiento en los ojos.
varios das.
Ha tenido dolor e hinchazn y enrojecimiento en alguna articulacin por ms
Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca.
de cinco (5) das.
Ha tenido dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar
Ha tenido gripas frecuentes.
su trabajo.
Ha tenido congestin y/o dolor a los lados de la nariz o la frente. Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda.

Ha tenido escurrimiento o secrecin por la nariz, de mal olor o color verdoso. Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos.
Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones fsicas ocurridas a causa del trabajo
Ha tenido dolores de muela.
que realiza).
Ha sufrido lesiones como consecuencia de prcticas deportivas desarrolladas
Frecuentemente le dan ataques de tos.
por la empresa.
Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional
Cuando tose desgarra flemas.
(producidas por el trabajo que realiza).
Ha tenido prdida de la audicin por algn odo. Tiene vrices en las piernas.
Le han supurado los odos. Ha tenido lceras o llagas que no sanan en piernas o pies.

Ha tenido vrtigo (prdida de equilibrio, mareo, cosas que dan vueltas) frecuentemente. Ha tenido algn tipo de roncha o alergia en la piel.

Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentemente. Ha tenido rasquia o resequedad en la piel.

Ha sufrido alteraciones de la garganta (rasquia, carraspeadera) frecuentemente. Tiene hongos en pies, ingles o en otra parte del cuerpo.

Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras. Al levantarse por la maana se siente cansado.

Ha tenido dolor o sensacin de opresin y/o pesadez en el pecho. Tiene temporadas de agotamiento o fatiga.

Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el da. Se irrita o inquieta fcilmente.
Tiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece de
Le cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido.
repente.
Ha estado hospitalizado en alguna institucin para enfermos mentales o
Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez.
nerviosos.
Ha tenido ardor en la boca del estmago (gastritis) con frecuencia. Tiene pesadillas frecuentemente.

Ha tenido vmito con sangre. Se siente a menudo triste o infeliz.

Ha tenido estreimiento (hacer del cuerpo cada tercer da o ms). Pierde la paciencia o se enfurece fcilmente.
Ha tenido diarrea (hacer del cuerpo ms de cinco (5) veces al da y de caractersticas
Ha tenido problemas con su actividad sexual.
blanda o lquida).
En las relaciones sexuales de los ltimos seis meses, no ha usado condn para
Ha tenido rasquia en el ano.
protegerse contra el SIDA o las ETS.
Ha tenido ardor al orinar. No tiene una pareja sexual estable.
CONTESTE SOLO SI ES MUJER CONTESTE SOLO SI ES HOMBRE
Se ha detectado por palpacin masas en los senos o axilas. Ha tenido alguna lesin en el miembro (pene).
Ha sufrido de disminucin del calibre del chorro urinario, goteo despus de
Ha tenido secrecin por el pezn en perodo diferente a la lactancia.
orinar y/o orinadera frecuente.
No se ha practicado la citologa en el ltimo ao.
Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquia.

Ha presentado alteracin en la menstruacin (sangrado abundante).

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