Sunteți pe pagina 1din 18

60NARTROZA

?011 AN IV, III

E Def initie

I Yalogente

I Foctori de risc

I Closif icore

I Diognostic

! I erapte
I TeraPie non-formqcologico
r TeraPiefarmocologico

I Monitorizore

I
Gon"rtroza este o artropatie cronicd degenerativd, cu prevalentd crescutd
la sexul feminin, cu
pentru ortostatism
evolulie cronicd ce limiteazi capacitatea funclionali, scdz6nd treptattoleranla
5i

mers.

I ailanlul clinic gi funclional apreciazi

I intensitatea durerii,

I deviallile in plan frontal (genul flexum,recurvatum) 9i

I sagital (genulvalgum, varum),

I tumetac!la,

I punctele 5i zonele dureroase,


I sta bilitatea aft icula r5,

f hipotroiia sau retractura mu5chilor stabilizatori.

I Gonartroza este cea mai frecventd formi de suferinld reumatismald cauzati de uzura cartilajelor

articulare mai ales la nivelul articulaliilor femuro-patelare si femuro-tibiale.

Deficitele funclionale determinate de genunchiul artrozic sunt:

a. instabilitatea fie cea pasivd gi activd;

b. limitarea mobilitdlii articulare pe flexie, extensie sau ambele;

c. mobilitate patologicd.

Gonartroza se poate prezenta clinic in 3 stadii:

- stadiul inilial care manifestd o incapacitate usoard si intermitentd de ,,inzdvor6re,, a


genunchiuluiin mers, usoard hipotrofie a cvadricepsului, crepitalii moderate
;

- stadiul evoluat cu dureri intense

r care apar in ortostatism si mers, limitarea mobilitdtii p6n5 la g0

grade;

. cresterea in volum a genunchiului,

r crepitafii,

t ugor flexum,

r hipotrofie si hipotonie importantd a cvadricepsului,

r instabilitatea genunchiuluiin mers si uneori chiar si deviatii

laterale ale sale (genu valgum gi genu varus) ;

- stadiul final

- Hidrartroza poate si fie expresia fenomenelor exudative acute (ex. puseul de activare), c6nd
esteinsolitd 5i de alte celsiene (rogeafd, cdlduri locald), sau cronice (ex. hidrartrozd,,rece,,,
mecanicd).
Crepitaliile sau cracmentele, zgo-mote mai mult sau mai pulin intense 9i adesea palpabile, care apar la

mobilizarea spontand sau pasivd a articulafiei, reprezinti probabil semnulcel mai bun pentru a
diferenlia artroza de alte boli articulare. Acestea se datoreazd fricliuniisuprafelelor articulare
neregulate, din cauza ulcerdriicartilajuluihialin. CAnd fragmente de condrofite sau de sinoviald cu
metaplazie condroidi ajung sd se interpund intre capetele articulare in miScare - corpi reziduali,
denumili gi "goareci articulari" - migcarea se poate bloca la un moment dat.

stadiulfinal
cu dureri siin repaus,

frecvente inflamari ;

mobilitate sub 90gr ,

deformdri evidente ale articulaliei,

flexum qi devialiiin plan sagital,frontal;


mers greu fdcAnd absolut necesard utilizarea bastonului.
I

Artritele genunchilor - survenite in contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante


periferice, poliartrite psoriazice, gutd - au aldturide semnele obisnuite de artriti, particularitdtile
afecfiunii de bazd.

tr Prdblemele cele maidificile sub aspectul recuperdrii le ridicd artritele reumatoide, de obicei
bilaterale gi caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare gi femuro-tibiale,

geode, osteoporozd, ingustarea interliniei articulare, dezaxalia laterald a genunchiului.

tr in ceea ce priveste spondiartrita anchilozantd forma perifericd - predomini forma


constructivi sa u hi pe rostoza nti (cu osteocondensa re 5i osteofitozd).

A in formele in care nu s-a aplicat un tratament corespunzdtor, mobilitatea este grav afectatd,
iar deformaliile constituite ridicd probleme de recuperare chirurgicalS deosebit de dificile.

A Tendinitele de inse4ie ole ,,labei de gdscd", leziunile ligamentelor loterale si a ligomentelor


incruciSote, bursita prerotulione, meniscopotiile potfi izolate sau se pot asocia la artritele sau
artrozele genunchilor.

o Varsta (Grotle M et al,AnnRheumDis 2006)

t Obezitatea (Mazzuca SA ef al, Ann Rheum Dis 2003; Manninen P et at,AnnRheumDis


2004)

o Densitatea minerala osoasa (Hart et al, AnnRheumDis, 1gg4; Zhang et al,


JRheumatology, 2000; Haft D et al, Arthritis&Rheumatism,2112)
o Factorii ocupationali (Anderson et al, AmJEpidemiology, 1g88; McAttindon et at, Am J
Med, 1999;von Porat A, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Zhang et al,Afthritis&Rheumatism,
2004)

o Leziunile anterioare (von PoratA, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Boszotta et at, Aktuette
Traumtol 1994; Neyret P et al, BrJ Rheumatotagy, 19g4)

o Factorii genetici (Spector et at, BMJ, 1996; Neame R ef al, AnnRheumDis, 2004; Jones
G et al, AnnRheumDis,2114)
rozrce sunt sen
Evolu!ia
in general este lent Progresivd,
pentru articulaliile portante prognosticul funclional este nefavorabil.
se descriu Siforme rapid distructive, c6nd condroliza depdgegte 2mm/an.

Tablou clinic: examen clinic : INSPEGllE, PALAPARE, MASURATORI,


MANEVRE,TESTING ARTICULAR, MUSCULARMERS

Gonartroza (clinicd)

\ !
{
HI
i3
g {
it
,\
J \

f i
Artroza genunchiului, cunoscutd mai alesin varianta sa secundari ('tncdrcare" ponderaid, malaliniere)
evolueazd cu gonalgie antero-mediand, agravati de mers gi de coborArea scSrilor, episoade de blocaj
articular frecvente puseuri de activare. Obiectiv se pot constata: semnului gocului rotulian in caz de
gi
hidrartrozS(stanga sus), durere la mobilizarea pasivd a rotulei, maialesin sus (dreapta sus), fenomenul
"de sertar" anteriorin afectarea ligamentelorincrucigate gilimitarea dureroasd a flexiei(dreapta jos).

Artroza genunchiului, cunoscutd mai alesin varianta sa secundard ("incdrcare" ponderald, malaliniere)
evolueazd cu

tr gonalgie antero-mediani,

tr agravati de rners gi de cobor6rea scirilor,

tr episoade de blocaj articular gi

tr frecvente puseuri de activare.

Obiectiv se pot constata:

durere la mobilizarea pasivd a rotulei, mai alesin sus 0,

fenomenul "de sertar" anterior in afectarea ligamentelor

incrucigate gi

limitarea dureroasd a flexiei (dreapta jos).

:
:
*
s
&
ilm
:l * iild
rl:l:*i,$i
Examenul radiologic

o Stadializare Kellgren-Lawrence >-2 Athadtaq HA, Y Xia, J B Moody, J R Matyas. Ann


Rheum Dis 2404

' Osteofitele se coreleaza cu durere a Felson et al, Rheumatotogy, 2005

o Pensarea spatiului articular se coreleaza cu progresia bolii Sugiyama S, M ltokazu, Y


Suzuki, K Shimizu. Ann Rheum Dis 2003; Bruyere O et al, AnnRheumDis, 2005

' Modificarile osuluisubcondral se coreleaza cu durerea nocturna si progresia bolii


Dieppe P, Arthritis&Rheumatism, 2005

o lmagistica in OA de genunchi este reprezentata de radiologie, dar ultrasonografia si


RMN incearca sa-si stabileasca un loc ca metoda diagnostica.

' Dpdv radiologic se foloseste stadializarea Kellgren-L, dar stadiul 1 nu este luat in
considerare de multi autori. Se pare ca prezenta osteofitor se coreleaza cu durerea,
pensarea spatiului articular cu progresia bolii, iar modificarile osului subcondral cu durerea
nocturna si progresia bolii. lmagistica in OA de genunchi este reprezentata de radiologie,
dar ultrasonografia si RMN incearca sa-si stabileasca un loc ca metoda diagnostica.
o Dpdv radiologic se foloseste stadializarea Kellgren-L, dar stadiul 1 nu este luat in
considerare de multi autori. Se pare ca prezenta osteofitor se coreleaza cu durerea,
pensarea spatiultji articular cu progresia bolii, iar modificarile osului subcondral cu durerea
nocturna si progresia bolii.

fiezonanta magns[ca nuGloata nilil


o h artrozade genunchi este "standardul de aur" in evidentierea inflamatiei sinoviate
(sinovita si efuziune) Hill et all,AnnRheumDis, 2007 si

' evaluarea progresiei Cicuttini, AnnRhemDis, 2004 ; lonichenok N et al,


AnnRheumDis,2006

o Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate . distructie meniscala
sau ligamenlara Jackson, JL, O'Malley, PG, Kroenke, K. Evaluation of acute knee pain in
primary care. Ann lntern Med 2003)

o Evidentiaza leziunite periarticula re Hill et all, Arthritis Rheum 2003


Metode de scorificare Rhodes LA et al, Rheumatology,2)}S

lliagnosticul aruozGi [limarc do genunchi til Onhlitis &RnGumatism,lgS0l


DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din
1) Varsta > 50ani
2) Redoare < 30'
3) Cracmente
4) Durere la palparea reperelor osoase
5) Tumefiere articulara ferma
6) Absenta modificarilor de temperatura locala

Diagnosticul OA de genunchise poate stabili numai pe criterii clinice cu sensibilitate crescuta


dar specificitate redusa.

SENSIBILITATE 95%
SPECIFICITATE 65%

lliagnosticul artrozei nfimale de genunchi l2l tnnhil[s &nhcumatism,lgg6l


Becomandafi
Diagnosticul artrozei primare de genunchi simptomatice:
Examenul clinic
Examenul radiologic

lliagnosticul dif erential

o
Boala artrozica secundara care afecteaza cu predilectie genunchiul (artroza de
genunchi secundara ):
a
Afectiunile mecanice locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de ax
a
Bolile reumatice inflamatorii cronice
c Afecti un i le hematologice : d iscrazii sang u ine (hemartnoza)
r Bolileendocrine:acromegalie,hipotiroidia
r Bolile metabolice : boala depozitelor de cristale
o Sindromul patelofemural : durere de genunchianterioara qi bilateraltr ce apare la
pacienliitineri (< 45 ani).
o Artritl monoarticularl determinat[ de microcristale (gutd, pseudoguta), spondilartropatii
seronegative, artritd reumatoidd
o Hemartrozd(posttraumatic)

TIGIOH [T NFG PTililU MilOTi


o Ljeneralr
a Ereditatea
o Nutrilia
o Statusul hormonal qi densitatea osoasd
o Metabolismul cartilajului gi osului

' Locali (biomecanici)


o Obezitatea
o Mediul mecanic al articulatiei
a incarcarea cartilajului
o Traumatismul 9i deformarea articulard
o Solicitarea profesionald
o Activitdtile sportive
o Sldbirea musculaturii

(Felson col., Ann. lnt. Med.2000, 133:635-646)

o Tratamentul
iqi pro!ffi-combaterea
I durerii,
: inflamatiei,
I degenerdrii cartilajului 9i
I menlinerea funcliei articulare.
Aceasta se realizeazd cu mijloace
o medicamentoase,
o fizioterapice,

' ortopedice,
o chirurgicale.
AINS reprezintd medicatia de bazd.

' Trebuie subliniat faptul cd se administreazd cu relineri,


o pentru a nu suprima total durerea, cazin care bolnavul igi reia activitatea gi

o prin aceasta intensificd mecanismele patogenice ale bolii.

Condroprotectoarele, extracte de mdduvi 9i cartilaj (Rumalon), proteoglicani (Jonctum),


extracte de avocato gi soia (Piascledin) se administreazi in fazele de inceput ale bolii, in
citeva serir pe an de cAte 10-12 injec{ii, timp de 3-4 ani.
Tratamentulfizical, prin efectul antalgic, vasodilatator, miorelaxant, contribuie la ameliorarea
proceselor patogenice ale aftrozei
Se subliniazd aportul deosebit al balneoterapieisulfuroase, carbogazoase, sirate, care
intervine in verigile intime ale mecanismelor degradative.
Tratamentul funclional trebuie introdus de manierd permanentd gi perseverentd in schemele
terapeutice.
Are menirea intrelinerii ung hiu rilor articulare,
tonusului musculaturii afectate gi are rol in prevenirea poziliilor vicioase.
Misurile de igiend articulari 9i ortopedice contribuie gi ele la ameliorarea economiei articulare.
Tratamentul chirurgical introdus de scurti vreme prin endoprotezare se impune de manieri
rad icald in amel iorarea suferinlei bolnavi lor.

rrfi suBt 110 1r-TARMAG 0 loclGI

' Educalia pacientului


o Programe de auto?ntrelinere

' Suport social individualizat prin contact telefonic


o Scadereponderal6(supraponderali)
o Exerciliide aerobic
o Terapie fizicala

' Exercilii de ?ntarire musculara


o Dispozitive de asistare a mersului
o incdltdmontecorespunzdtoare
o Talonete
' Mijloace de suslinere
o Terapie ocupalional6
o Proteciie articulard

INAIAMTIIil1 I.llGAI

' Preferat celui sistemic, in artroza genunchiului gi mdinii, care evolueazd cu durere ugoar5-
moderatd

o AINS topic e, capsaicind eficiente gi sigure


-

o AINS topice efecte adverse Gl < AINS sist


-
I]IAIGTIIA GU PIRAGTIAM||I

o Analgezic de primi alegere pentru durerea ugoari- moderatd = PARACETAMOL 4glzi

o Analgezie oral6 preferatd pe termen lung

o EficienlS qi siguranla bune studii pe pold qi genunchi, extrapolate qi pentru artroza m6inii
-
A]IA]GTIIGT llPIllIIIT

o indicalii: durere moderatd - severd, la pacienlii care au contraindicalii de utilizare a AINS


non-selective, sau COX-2 selective, qi la pacienlii cu r6spuns inadecvat la acestea

' tramadol - analgezic po cu acliune centrald, agonist opioid sintetic

o acetaminofen + codeinl

o oxicodona opioid pur agonist cu acliune morfind-like


-
fiils0nAH

o risc Gl crescut:
AINS non-selective + proteqie gastrica
inhibitori selectivi COX-2

o risc cV crescut:
coxibi sunt contraindicati
AINS non-selective cu prudenld

C
risc renal crescut

ffits 0nnE
SYSAII||A lSymntonatic slow acting dlugs in ostcoafthlitisl

' Glucozamind sulfat /clorhidrat


GS 1500mg lzi > GH 500 mg X 3lzi

o Condroitini sulfat
1Z00mglzi

o AsocieriGS, GH + CS
o Extract nesaponificabil de soia qi avocado

' Diacerein

' Hialuronat de sodiu intraarticular

G||RIIG||SITNOHI IilTNAINilGUUN

o indicalii: artrozasimptomaticd nonresponsivd la antialgice giAINS, ?nsolitd sau nu de


epan$ament articular

o genunchi, gold, artrozatrapezometacarpiand

o limite: abord -9old (eco, Rx ghidat)


indicatie imprecis definitd
incertitudini privind durata efectului
prudenld fata de riscuri - sepsis,
deteriorare structu rald

c0nilG0sft R0llil rilInAAnilGUUn

O beneficii evidente:
- revdrsat articular
- inflamalie: durere difuzd, nocturnd, in repaus,
+ hipertrofie si noviald

" Revlrsat articular

aspiralie

analiza lichidului
PN|IGHITI GilNUNGIGA1T

O artroplastia - indicatd la pacienii cu arlrozddemonstratd radiografic, cu durere refractard 9i


dizabiliiate

o- procedeechirurgicaleconservatoare
gold: debridarea artroscopicd, dislocarea
chirurgicala a qoldului cu reconstruclie,
osteotomia - adullitineri cu displazie
sau deformare varus / valgus

Simptome moderate/severe

* ldentifici alte surse de durere


@ Evaluare corectS a inflamaliei

# Misuridin etapa anterioari

& AINS + misoprostol/ AINS+ IPP/ inh COX-2 selectivi

tW Consideriadm.localidecorticoizi
Simptome u$oare

,& Mlsurieducationale

& ControlBMl

+9 Exerci!ii

* Agen!itopici

S Analgezice non-narcotice

Ploglrmul ilG trilttmcm in 0[ confrorm [Gn $ IUun

o Obiectivele kinetice ale afeqiunilor inflamatorii si degenerative ale genunchiului


reumatic:
t 'l.recuperarea stabilitd{li pasive si active.
Stabilitatea pasivd se obline prin integritatea qi funclionalitatea
structurilor articulare oase plus lesuturi moi in extensie 0 (zero) si la
diferite grade de flexie gi deflexie.
Stabilitatea activd este datd de musculatura care trebuie sd fie
perfect funclionald de valori ale forlei cAt mai apropiate de 5 (scara
0-5). Valorile de 4 si +4 sunt insuficiente.
t Cea rnai micd valoare care este in acelasi timp funclionald este -5 ;

I 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muschi


o antigravitalionali (care prin contraclia lor asigurd menlinerea centrului de greutate al
corpului in ortostatism, mers si alergare, la indllimea bazinului osos in interiorul poligonului
de sprijin) ;

3.recuperarea mobilit5lii genunchiului ceea ce inseamnd in primul 16nd extensia 0 (zero).

Orice deficit de extensie inseamd

' diminuarea stabilitdtii pasive ceea ce duce la intrebuinlarea excesivd doar a stabilitdtiiactive
(oboseald musculard), de asemenea inseamnd

r scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pasilor cu legdnarea


corpului, handicap de mers.

Recuperarea mobilitdfii mai inseamni recdstigarea unor unghiuri de flexie.

r Un minim functionalinseamnd cel putin o flexie de 90 gr ;

. funcfionalitate optimd inseamnd 120 flexie,

. iar normalitate inseamnd 145 flexie.

r Este important ca miscarea flexie-extensie (deflexie)sd se facd cu usurinld gifdrd durere


deoarece o asemenea alternanld inseamnd trecere armonioasd dinspre stabilitate activd spre
cea pasivd si invers. Ori se stie la membrul

inferior primeazd stabilitatea secondatd de mobilitate.

Tehnici si metode in tratamentul si recuperarea kineticd a genunchiului reumatic

in faza acutd (fie cd pacientulsuferd de vreo formd de artritd, fie cd are vreo formi de artrozd)sunt

recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare gi posturare conserv6nd c6t mai bine integritatea
articulard 5i tonusul muscular (prin exercitii izometrice).

incep6nd din faza subacutd si apoi in cea cronicd se potintrebuinta tehnici care utilizeazi:
D contrac-tia izometricd sau combinatii de contraclii izotonice (concentrice si excentrice) cu
contraclii izometrice pe diferite grade de flexie gi extensie.

tr Tehnici FNP: inversare lentd gi cu opunere, contraclii repetate,

secvenlialitate pentru intdrire,inversare agonisticd, miscare activd de relaxare opunere, relaxare


contraclie, rotalie ritmicd, izometrie

alternantd gi contraclia izometricd in zona scurtatd.

Ca metode se recomandi hidro-kineto-terapia

- in mod deosebit pentru recuperarea mersului -

Ca principii de lucru amintim pe cel al nondoloritdfii.

Este foarte important mai ales in recuperarea mobilitdtii, deoarece orice solicitare este foarte
dureroasd.

Alt principiu extrem de important este cel al accesibilitdlii in forma sa de incdrcare treptatd.

Participarea congtienti gi activd a pacientului este

importantd pe de o parte pentru insusirea de cdtre pacient a programului kinetic, a indicaliilor gi


contraindicatiilor, pe de altd parte respectarea acestuiprincipiu creste mult eficienla tratamentului.

I ntervenli i nonfarmacolog ice:

dieti bogatd in vitamine, minerale, hipocaloricd unde e cazul pentru reducerea


greutatii;

educatia bolnavului privind explicalia maladiei, investigaliile necesare, evolutie,


prognostic, plan individual de tratament cu respectarea normelor de viata si igiena
alimentara;

reducerea stresului mecanic articular prin evitarea pozitiilor vicioase, prin masuri
ergonomice corespunzatoare (anumite profesii, activitati intense, mers, ortostatism
prelungit, purtarea de greutati);

exercilii fizice pentru cregterea amplitudinii articulare, reducerea durerii,


imbunatdlirea funcliei, cregterea forlei musculare (in special a cvadricepsului);
o Obiectivele urmarite in artrozade genunchi I :

' Obtinerea indoloritatii prin posturari,exoprotezari de efort si repaus,


' o Mentinerea mobilitatii in unghiuri utile mersului, urcat coborit scari,
o Mentinerea stabilitatii prin tonifierea musculaturii stabilizatoare,
o Mentinerea abilitatii siechilibrului in ortostatism si mers

' Recuperarea genunchiuluiin gonartroze ST ll


Obiective:
o Prevenirea instalSrii unuigenu flexum ireductibil.
o Echilibrarea fo4ei musculare a extensorilor qiflexorilor genunchiului.
' Menlinerea lcregterea amplitudinii de migcare.
o Asigurarea stabilitalii genunchiului.
o Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers la posibilitatile unui genunchi
degenerat.

o Program kinetic pentru gonartroza. I hipotrofie cvadr.


o Masajul coapsei qi al gambei 5-10 minute.

' Din decubit ventral, cu capul intr-o parte 9i bratele pe lAnga corp. Flectali genunchiul
membrului inferior afectat. Mentineli cAteva secunde gi reveniti (10 ori).
t Din decubitul ventral, cu capul intr-o parte, trecelio coardd elastica pe sub talpa afectatd,
incrucigali-o pe fala dorsald lineti ferm. capetele. indoili lent genunchiul, tragand piciorul
spre fese - 10 migciri.
t Din decubit ventral, cu capul intr-o parte 9i bralele pe lAngd corp. se incruciqeazd piciorul
senAtos incordat 9i rezistali impingerii
- 10 migcari
t Din decubit ventral, cu capul intr-o parle, cu o greutate la nivelul gleznei (0,5 - 1 kg),
indoili lent genunchiului- 10 migcari.
t Stand intre bare paralele, prin indoirea bralelor se realizeaza semigenoflexiuni - 10
misc[ri.l!!!!!!!
t Stend departat la nivelul goldurilor cu spatele lipit de un perete. incordali fesele 9i indoiti
genunchii la 900, linAnd spatele qi umerii lipili de perete - 10 miscdri.
t Mers cu genunchii la piept pe o distanld de 10 metri.
t Stend depdrtat, bralele pe sold, se executd fanddri inalte dreapta in fatd
- stdnga - - in
spate - 10 miqcdri pentru fiecare direclie
,,lgiena ortopedicd a genunchiului"
Respectarea regulilor de profilaxie secundari este importantd pentru evolulia gi prognosticul
gonartrozei. Principalele reguli de igieni ortopedicd a genunchiului sunt:
- mentinerea unei greutdli corporale normale;
- evitarea qrtostatismului gi a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin in baston;
- evitarea pozitiilor de flexiune maximd;
- evitarea menlinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului;
- migciri libere de flexiune - extensiune dupi un repaus prelungit 9i inainte de trecerea in
ortostatism;
- corectarea cu suslinitoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor inalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat in genunchi.
lndicalii generale de profilaxie secundari a genunchiului). Menlinerea unei bune funclionalitSli
mio-artro-kinetice la nivelularticulatieifemurotibiale gi a celorlalte articulaliise face printr-o respectare
riguroasi a regulilor de profilaxie secundard.

Acestea sunt:

greutatea corporald normalS si evitarea supraponderabilitdlii,


evitarea ortostatismului prelungit,
evitarea mersului pe teren accidentat,
mersul cu sprijin pe baston,
evitarea pozi-tiilor de flexie maximd,
evitarea menlinerii prelungite a uneianumite poziliia gen.,
miscdri libere de flexie gi extensie (fdrd incdrcare) dupd un repaus
prelungit pentru lubrifierea articulaliei,
mersul (dacd este cazul) cu incilJdminte cu talonete,
evita rea tocurilor inalte,
evitarea traumatismelor directe.