Se elimina menos glucosa en la

Complicaciones Agudas de orina.

la Diabetes mellitus Factores precipitantes Manifestaciones Clnicas HHS

Cuando hablamos de las complicaciones agudas, Poliuria Polidipsia

hablamos de dos grupos Estados Hiperglicmicos y la Baja de peso (por consumo de protenas)
Hipoglicemia. Evolucin de das o semanas
Ya hemos visto las complicaciones crnicas como las Trastorno de sensorio hasta coma son ms frecuentes
macrovasculares y macrovasculares.

En qu momento se pueden dar estas complicaciones? Se Criterios diagnsticos (FIJAA)

da cuando hay un mal control metablico, es decir cuando
el paciente no est recibiendo el tto adecuado o el tto es
insuficiente. Infecciones (20 a 60%) : Neumona (varn) e GLICEMIA > 600mg/dl
ITU (mujeres)
Omisin o rgimen inadecuado de insulina (10-
OSMOLARIDAD EFECTIVA >
Se puede dar las condiciones de hiperglicemia, que son la
Cetoacidosis diabtica y el Coma hiperosmolar. 30%) 320mOsm/kg
La primera se da en los pacientes que tienen diabetes tipo Debut de Diabetes Mellitus (5-20%)
1, sin embargo en nuestro pas la incidencia de DM 1 es Eventos vasculares: PH > 7,3
Infarto agudo de miocardio
muy baja. Nosotros vemos frecuentemente en pacientes
Tromboembolismo pulmonar
HCO3 > 15
DM2 cetoacidosis diabtica y tambin estado hiperosmolar.
Hay unas diferencias bsicas en los exmenes de Desorden cerebrovascular
laboratorio que ustedes van a leer que diferencian uno de Otros factores
otro. Abuso de alcohol Los factores precipitantes o desencadenantes son los
Pancreatitis aguda mismos que en la cetoacidosis.
CETOACIDOSIS DIABETICA Quemaduras
Frmacos: corticoides, beta- Datos objetivos para manejo
Epidemiologa bloqueadores, clorpromazina,
fenitona, diurticos. OSMe = 2[Na] + GLUCOSA / 18
Complicacin aguda de la diabetes Diabetes gestacional OSMa = 2[Na + K] + GLUC/18 + UREA/6
Na corregido :
Caracterstica de la Diabetes mellitus (DM) tipo Tambin tienen que buscar infecciones frecuentes que Aadir al Na+ medido 1,6 mmol/L
1debut (muchas veces el DM1 debuta con pasan desapercibidas como la otitis e infecciones por cada 100 mg/dL (5,4 mmol/L) de
cetoacidosis), *DM2 dentarias. glucosa sobre los 100 mg/dL de
glicemia
La incidencia anual es de 1 a 5% en las series Criterios diagnsticos (FIJAA) el Na+ desciende 1 mmol/L por
americana y europea. cada 3 mmol/L que aumenta la
GLICEMIA >250 mg/dL (en ayunas) Dficit de agua
glucosa).
Tasa de mortalidad <5 % y se incrementa en
un 50% por encima de los 80 aos. ACIDOSIS con pH <7.3 ACT = 0,6 x peso (kg) x [1 (140 /
Na corregido)
Ms frecuente en jvenes que adultos y en
BICARBONATO < 15 mEq/L
mujeres que hombres. Positividad srica a CETONAS El Dr dijo que esto lo sacamos con una app en tu
smarthphone MEDCAL, ( par que nos llevemos algo
Cul sera la ventaja de debutar con la enfermedad o con positivo de la clase..rolf)
un evento de cetoacidosis?, Respecto a la complicacin
ninguna, pero con respecto al tiempo de enfermedad s, Grados de cetoacidosis diabtica Diagnstico diferencial
porque sabemos que cuando hacemos el Dx en el DM1, es
el momento en que empieza la enfermedad a diferencia del Cetosis por inanicin.
DM2, cuando nosotros la Dx, probablemente ese paciente Cetoacidosis alcohlica.
pudo haber tenido muchos aos. Acidosis lctica.
Ingestin de drogas tales como salicilatos,
Insulina tto estndar y el mejor tto para el paciente con metanol, etilenglicol
DM Falla renal crnica

Fisiopatologa Diferencias entre DKA (cetoacidosis) y HHS (estado

hiperosmolar)
Ac solo recordar la presencia de cuerpos cetnicos.
Evidentemente cuando un paciente requiere glucosa. Va
tomar glucosa de donde sea, hay rganos que no esperan
como el cerebro. En el paciente diabtico hay un mal
funcionamiento de la glucosa, este paciente puede tener
niveles elevados de glucosa en sangre 400500, pero
esa glucosa se mantiene en sangre y no ingresa a los
tejidos. Entonces tu cuerpo interpreta que no tiene glucosa
y que va hacer el cuerpo? Degrada grasas y protenas ESTADO HIPEROSMOLAR
Glucosa + cuerpos cetnicos Cetoacidosis (Esto es
ms la fisiopato de la DM1 y podra ser de la DM2, pero Epidemiologa
muy raro)
Ms frecuente en el adulto mayor

Letargo y confusin se dan a medida que

aumenta la Osmolaridad. Siempre veamos primero el Ph, HCO3 y glucosa, ( alguien
pregunta) (Por clnica tambin lo puedo diferenciar?) No,
Pasa desapercibida muchas veces. osea por clnica t vas a ver un paciente deshidratado con
algn factor desencadenante por ejemplo una infeccin,
De inicio insidioso en el transcurso de varios evidente en un hemograma o porque el paciente hizo fiebre
das o semanas. y una glicemia que te puede dar duda. Por ejem tienes una
glicemia de 400 y para HHS te dicen que sea una glicemia
Hay pocos estudios poblacionales >600, entonces lo que te va ayudar hacer el Dx es la
bioqumica, recin cuando tengas la bioqumica vas a
Menor incidencia de admisiones hospitalarias poder hacer el Dx diferencial.
respecto a la KDA (<1%).
Si tienes un Ph <7,3 es una cetoacidosis
Mayor mortalidad, aproximadamente 15% Entonces ubquense en esos 3 parmetros ms
Acordaros, insulina Hormonas contrareguladoras
importantes: Ph, glucosa y HCO3.
Serie de condiciones para que se de la cetoacidosis
Fisiopatologa
Tratamiento
Manifestaciones clnicas de la cetoacidosis diabtica
Deficiencia parcial o relativa de insulina
Disminucin de la glucosa muscular, heptica y
Poliuria - Polidipsia
grasa. FLUIDOTERAPIA
Deshidratacin (sntoma cardinal) ver
Glucosuria masiva, con prdida de agua. INSULINOTERAPIA
mucosas, piel
Deplecin del volumen extracelular. POTASIO Monitoreo del
Nuseas y vmitos
Disminucin de la filtracin glomerular. BICARBONATO tto
Dolor abdominal ( 46% ), no en HHS
Cuanto mayor elevacin de la glucosa plasmtica: FOSFATO
Trastorno de sensorio (< 20%)
Mayor deplecin del volumen
Hiperventilacin Respiracin de Kusmaul.
extracelular RESTITUCION DEL REGIMEN HABITUAL
Taquicardia Hipotensin.
Se reduce ms la filtracin
glomerular Lo hidrato con ClNa que es isosmolar

Fluido terapia
Balance negativo de lquidos y electrolitos.
Funcin renal y gasto cardiaco (ICC)
Hipotensin : ClNa al 0.9%, a razn de 15 a 20
ml/Kg/h o ms durante la 1 hora.
Verificar hidratacin, electrolitos, orina.
ClNa al 0.45% infundido a razn de 4 a 14
ml/kg/h indicado si el Na+ srico es N o .
Lo primero que se hace es hidratar al paciente que est
muy deshidratado y que van a necesitar un aporte de
lquidos en volmenes muy amplios, estamos hablando de
5 a 7 lts en las primeras horas.
La fluidoterpia empieza obviamente con ClNa , nosotros
vamos a llevar a una hidratacin parenteral en este
paciente. El paciente llega con Dx de estado hiperosmolar
o cetoacidosis diabtica, lo primero que deben hacer
ustedes es indicar la canalizacin de dos vas en brazos o
sino en piernas, importante siempre tener dos vas. Porque
por una va ir la hidratacin y por otra la insulina.
Insulinoterapia
Objetivos:
Aumento de la utilizacin de glucosa y disminucin de
glicemia.
Antagonizar las hormonas Contrarreguladoras.
Inhibir la Liplisis y Cetognesis.
Reducir la glicemia en una tasa no mayor de 50-80 mg/dl/h
hasta llegar a 250 mg/dl.
Teraputica:
Bolo intravenoso de insulina R a razn de 0.15
U/kg seguido de una infusin continua de
insulina R a dosis de 0.1 U/kg/h (5-7 U/h en
adultos ) ( a veces no se da, muchas veces
entramos a la insulinoterapia con bombas de
infusin)
Usualmente disminuye la glucosa plasmtica
50-75mg/dl/h. en promedio.
Si no hay disminucin de la glicemia durante la Otro es el tto de k, no debiramos dar tto con k en
1era hora, verificar hidratacin.
Duplicamos dosis de infusin de insulina.
Debemos llegar a una glicemia :
250 mg/dl en DKA
300 mg/dl en HHS
Reducir la infusin de insulina:
0.05 a 0.1 u/kg/hr (3 6 u/hr)
Cambiar NaCl por Dextrosa al 5%
Monitorizar :
Acidosis en DKA
Estado mental en HHS
En la bomba de infusindigamos que estamos trabajando
por kg/peso, si nosotros tenemos un paciente que pesa
50kg..cunto le estaremos pasando? 50x0.1u/Kg/hr=
5u/kg/hr, entonces ese es el clculo que nosotros hacemos
en la bomba de infusin. Entonces si nosotros hacemos un
clculo rpido en 24h cuntas unidades le habremos
pasado.. 120unidades.
Paciente descompensado que sus valores demoran en
bajar, no es tan rpido como nosotros pensamos, y si no
llegamos al objetivo de la terapia siempre es mejorar la
hidratacin.
Ya cuando estamos llegando a nuestro objetivo ( en la
glicemia), lo que hacemos es reducir a la mitad la infusin,
si estbamos en 0.1 reducimos a 0.05. Otro punto
importante es que cambiamos de ClNa a dextrosa.
Entonces 3 cosas muy importantes:
1. HIDRATACIN (primeras horas de 5 a 7lts)
2. INSULINOTERPIA ( empezamos en bolo que
no siempre se da y vamos hablar de infusin de
insulina estamos hablando de 0.1u/kg/hr
3. REDUCIR INFUSIN A LA MITAD Y CAMBIO
DE ClNa por DEXTROSA. Si vemos que
estamos llegando a la glicemia meta.
Resolucin
Continuar continuar TTO hasta negativizar
cuerpos cetnicos en sangre.
Pasar a insulina subcutnea, primera dosis 30
min antes de suspensin de infusin, 0,4 0,6
u/kg
Continuar con 0,1 u/kg/hr
Criterios de resolucin:
Glicemia menor de 200mg/dl Grados de recomendacin para iniciar la terapia
HCO3 mayor o igual a 18
PH mayor de 7,3
Insulina a demanda
Iniciar dieta, restauracin de esquema habitual
Cuando hemos recuperado el Ph normal, estamos
hablando de resolucin, y ya debemos de pensar en pasar
al paciente a esquemas de insulinoterapia convencionales
Entonces empezamos siempre por una insulina en escala
mvil, ya pas la fase aguda, que pudo ser una.. DKA o
una HHS y que el factor principal desencadenante es
infeccionessi son varonesNeumona y si son mujeres
ITUs; tambin ver infecciones drmicas y tambin
pueden ser otitis e infecciones dentarias. Pero solo con la
Qu identifica un grado de recomendacin o qu identifica
clnica no podemos dar el Dx, necesitamos los exmenes
un grado de evidencia? Identifica la certeza que t puedes
de laboratorio.
tener para usar un tto en un paciente.
Y quienes van a marcar la diferencia? el Ph 7,3 ;
CHO3 15 ; glucosa HHS>600 y DKA > 250.
Evidencia A Insulinoterapia y el hecho de que no ha
demostrado un beneficio el hecho de usar fosfatos en estos
Si nosotros hablamos de resolucin empezamos con la ..
pacientes.
HIDRATACIN ponindole 2 vas, en 1 va le pasamos en
Osea el grado de evidencia puede ser de que un
las primeras horas 5 a 7 lts y en la otra qu vamos a
medicamento sea muy efectivo o que haya un
pasar? Insulina y Cunto de insulina? 0.1u/kg/hr y cunto
medicamento que ha demostrado que definitivamente no
hablamos de resolucin? Cuando la glicemia bajo de 300
tiene algn beneficio.
en HHS y 250 en DKA y cul es nuestra conducta? Dos
cosasreducimos la infusin a la mitad y cambiamos el
Conclusin:
ClNa a dextrosa.
1. Diagnostico /factor de riesgo
2. Antecedentes
Bueno ac vienen las partes complicadas del tema, que
3. Tratamiento
son algunas cosas que todava no tiene una evidencia
TRATAR LA CAUSA
certera con respecto al tto. Por ejemplo:
HIDRATACION
ACCESOS / MONITOREO
Insulina a demanda
INSULINA RAPIDA O ANALOGAS
CRITERIO DE RESOLUCION
PASAJE A INSULINA BASAL Y
BOLO
ALTA ?
Cundo deben de darle de alta a su paciente? Cuando ya
tiene por lo menos un periodo de tiempo establecido con el
control y restitucin del rgimen habituado, pueden ser
72hrs48hrs4das. No debe de darse alta nunca a un
paciente despus de la resolucin de un estado
hiperglicmico.
Villamedic
pacientes con DKA, es muy raro y esto nos podra llevar a
un problema ms que a una solucin. HHS y DKA
Complicaciones agudas
Para eso tenemos que recordar que la principal hormona
en la DM es la insulina, y esta se da en la deficiencia tanto
Otro detalle es la resolucin del CHO3. en la produccin como en la accin de insulina.
Ac en el lado Izq tenemos una deficiencia absoluta de la
insulina..clsico, paciente con DM1 busca otra fuente
energtica como son los lpidos y protenas
No hay evidencia certera. Nosotros los endocrinlogos cetognesiscetoacidosis (Ph<7.3) Cetoacidocis
preferimos no usar estos ttos. diabtica pura.
Por otro lado a la Der. Tenemos un Dx de DM2, deficiencia
parcial y progresiva de insulina, Gluconeognesis y
gluclisis HiperglicemiaDiuresis
osmticaHiperosmolaridad (deshidratacin) (porque la
glucosa es osmticamente activa) HHS o EHH puro. O
no cetcico.

Si recordamos el cuadro diagnstico nos va ser suficiente
para resolver esta pregunta,
A. Acidosis metablica Claro que s, basta que
tenga un Ph <7.3.
B. Glicemia mayor de 400 Recordemos que
para hacer el Dx de cetoacidosis diabtica
basta que sea >250.
C. Hiperpotasemia En el marco de una acidosis
metablica vamos a ver una hiperpotasemia.
D. HCO3 <15 mEq/L S
E. Cuerpos cetnicos en orina S
Nos estn mandando una pac adulta mayor.. nos dan una
glucosa de 650 nuevamente recordamos el cuadro
diagnstico del HHS y la DKA Cul de las dos presentaba
una glucosa mayor de 600mg/dl?, otro dato que nos puede
ayudar es el HCO3 con un punto de corte de 15mEq/L, si
es mayor es HHS no cetcico!.
RECUERDEN que los sntomas
poliurea..polidipsia..polifagia se asocian ms con DM2 y la
complicacin del HHS es ms progresiva en cambio la DKA
es ms brusca.

Ac la clave es la B, porque basta que sea una glicemia

Este cuadro es para hacer el Dx sintomtico:
Tenemos un anabolismo disminuido es decir una
deficiencia progresiva y parcial en el marco de un paciente
con DM2
>250mg/dl, pero la C cmo que nos pone en duda porque la
hiperpotasemia como que no est directamente dentro de
los criterios diagnsticos, pero s sabemos dentro del
marco de una acidosis metablica se produce una
hiperpotasemia

hiperglicemiaFatiga cansancio
Glucosuria
Diuresis osmtica Polidipsia & Polifagia
Deplecin de Agua y Na Taquicardia e Hipotensin
Por otro lado a la Iz. Tenemos un catabolismo aumentado
nos va a llevar a la bsqueda de otras fuentes
energticas
1. la gluconeognesis, gluclisis y liplisis ( esta
principalmente nos da la produccin de cuerpos
cetnicos) Adelgazamiento del paciente
2. Ahora esta hipercetonemia nos da Cetonuria,
vmitos y respiracin cetcica
3. Esta acidosis nos llevar a una hiperventilacin
( kussmaulresp aumentada en frecuencia y
entre cortada)
La primera medida para el pac con HHS o DKA es la
HIDRATACIN, como dijo el Dr en la clase,
Pero vamos a comentar algunas cosas que nos pueden
servir para otras preguntas.
La glicemia de 300 mg/dl es suficiente para el Dx de DKA,
Pero en un HHS generalmente nos dan glicemias de 600 a
ms
Ustedes han visto en el captulo de nefro el estudio del Na
y podemos clasificar al Na con la hiponatremia
especficamente cuando presenta una osmolaridad alta,
baja o normal. Pero cuando nos dan a un paciente con
hiponatremia con osmolaridad normal SOLAMENTE se
puede deber a dos cosas y esto ms que todo para
exmenes. Esto es una pepa, paciente con hiponatremia
+ osmolaridad normal puede ser porque este paciente tiene
una HIPERLIPIDEMIA o una HIPERPROTEINEMIA y ese
estado se llama PSEUDOHIPONATREMIA

Un Ph de 7.2 <7.3
Un HCO3 de 12 <15
Y el dato clave la cetonuria ++

1) Esto es ms para un DKA

2) No, ese es el tto. (LOL)
3) Para nada
4) Esto de ac..al inicio no es necesario ( porque
le pasamos ClNa como dijo el Dr de la teora)
Pero cuando ya hay una resolucin y la glucosa
est menos de <200mg/dl, tenemos que
Ac aprenderse el cuadro. Es el mismo cuadro que puso el Aca vemos ms que todo sntoma neurovegetativos nos cambiar ClNa a glucosa. Para no llevarlo a la
Dr en clase para DKA o CAD pero aqu tmb le agrega el dice comaqu coma? Coma hipoglucmico hipoglicemia.
HHS o EHH. 5) CLAVE!
6)
Hipoglicemia
La tercera complicacin es la hipoglicemia, relacionado con
pacientes con:

IINSULINOTERAPIA
GLICEMIA<70mg/Dl
Sistemas neurovegetativos (
sudoracinhipotensintaquicardiavmitos..visin
borrosa)

Aqu como que vemos un evento mixto entre HHS y DKA,

A DM2 pero en realidad estamos ante una DKA, por el Ph <7,3
B Hipoglicemia (principal parmetro).
CDM2 Hay criterios para suspender la insulina, y en un paciente
D CLAVE! con DKA es la correccin de la acidosis, el objetivo del
paciente con DKA es correccin de la acidosis, en cambio,
el del paciente con HHS no cetcico es corregir la
osmolaridad elevada. Por lo tanto la respuesta es la 5.
 Respuesta 2.

Rpt 4. Es caracterstica de DM1

Cuando nos dan un paciente con el Dx de DM y nos piden

diferenciar cal es el Dx agudo..Vayamos--

1. Glucosa280 DKA
2. Otro dato importante nos dan el dato de
paciente DM1
3. CHO3 15 DKA

Por lo tanto es una DKA!

Esta pregunta no la podemos fallar ..

Insulina. Adems las dems son contrareguladoras>v

En la clase anterior hablamos del tto con insulina, la clase

que ms nos van a preguntar por muchos, pero muchos
factoresy una es que es la de mayor utilizacin, mejor
dicho la que utilizamos en los servicios de emg en caso de
emergencias hiperglicmicas en pac con DM es la
INSULINA CRISTALINA y se da por INFUSIN. Pero
adems de esto vamos hacer el Dx de este paciente

Paciente 15 a;os, con nauseas, vomitos , boca seca y

csomnoliento nos llevan posiblemente a un Dx de DM 1
Glicemia 450DKA.. IMC 17.adelgazado ms para DKA
Ph menor de 7,15.DKA y CHO3 menor de 15

:Por lo tanto el Dx ser, pac DM1 en estado de DKA

1.Por el volumen urinario me dicen que es un paciente que

est perdiendo mucho lquido y que se ah deshidratado
2. la glucosa.punto de corte,, para HHS mayor de 600
3. HCO3 mayor de 15 HHS y este tiene 23
4. Ph> 7.3 HHS