Capítulo 2 PDF

Abordagens Contemporneas do
Conceito de Sade
Carlos Batistella
Introduo
Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos

modelos explicativos de sade e doena, realizada no primeiro artigo, creio ser
apropriado um retorno ao esforo de sua conceituao.
Por envolver diferentes dimenses e aspectos constitutivos, torna-se
bastante difcil uma definio de sade. Ao contrrio da doena, cuja explicao
foi perseguida de modo incessante pelo homem, a sade parece ter recebido
pouca ateno de filsofos e cientistas. Lembrando que a dificuldade de definir
a sade reconhecida desde a Grcia antiga (Coelho & Almeida Filho, 2003), e
tendo como princpios epistemolgicos a complexidade e a incerteza do conhe-
cimento (Morin, 2001), no temos a pretenso de encontrar uma acepo ni-
ca, mas sim de apresentar e confrontar diferentes olhares que se propem
difcil tarefa de compreenso desse fenmeno.
Para tanto, este artigo est dividido em trs sees: na primeira, seguin-
do as indicaes metodolgicas de Caponi (2003) e de Coelho e Almeida Filho
(2003), discutiremos trs formulaes que tm servido de referncia no debate
desta questo: a) a sade como ausncia de doena; b) a sade como bem-
estar; c) a sade como um valor social (o conceito ampliado). Na segunda se-
o, apresentaremos algumas vertentes conceituais que propem a articulao
dos determinantes e condicionantes explicao dos fenmenos de sade-do-
ena. Ao final, buscaremos uma aproximao ao problema da operacionalizao
de um conceito amplo de sade.
A Sade como Ausncia de Doena
A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente di-

fundida no senso comum, mas no est restrita a esta dimenso do conheci-
mento. Pelo contrrio, essa idia no s afirmada pela medicina, como tem
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O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA
orientado a grande maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade,

especialmente aquelas referentes aos avanos na rea de diagnstico. Para
compreender as razes dessa prevalncia, preciso buscar sua gnese na fun-
dao do paradigma biomdico.
As profundas transformaes sociais e cientficas iniciadas no sculo XVII
com o advento da Modernidade iro presenciar um intenso debate entre
empiristas e racionalistas quanto produo e validade do conhecimento. Os
primeiros, afirmando a necessidade de partir da experincia para a construo
posterior de modelos tericos capazes de explicar a realidade. Os racionalistas,
por sua vez, reivindicando a existncia de saberes a priori que iluminam a busca
de evidncias empricas. nesse contexto de afirmao da cincia que se iro
estruturar o mtodo cientfico e a teoria moderna sobre a doena.
De acordo com Foucault (1982a, 1982b), a formao da medicina cient-
fica moderna1 se d a partir de sua subordinao ao desenvolvimento capitalis-
ta, que gerou profundas transformaes sociais no plano da sociedade e fez
emergir uma noo moderna de Estado2 e de interveno social.
At meados do sculo XVIII, a doena era vista como uma entidade que
subsistia no ambiente como qualquer outro elemento da natureza. Esse carter
ontolgico da doena est presente na transformao da medicina em medici-
na das espcies. Por influncia de outros campos disciplinares, como a botni-
ca, as doenas foram agrupadas em um sistema classificatrio fundado nos
sintomas. A organizao dessa taxonomia, embora tenha proporcionado bases
racionais para a escolha teraputica, no logrou estruturar um modelo capaz de
dar respostas s epidemias cada vez mais freqentes nas cidades modernas,
que viviam o industrialismo e o capitalismo emergente.
A ruptura desse sistema terico ser realizada com o advento da clnica
moderna. O hospital, anteriormente concebido como lugar de excluso dos do-
entes e miserveis do meio social e de exerccio de caridade, transforma-se,
gradativamente, em local de cura. A substituio do poder religioso pelo dos
mdicos na organizao do hospital, o esquadrinhamento e a diviso de seu
1
Sobre o surgimento da medicina cientfica, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para
a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade,
nesta coleo (N. E.).
2
Sobre a formao do Estado Nacional Moderno, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as
polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo
(N. E.).
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ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE
espao interno permitindo a separao de doentes classificados de acordo

com os sintomas e o registro sistemtico e permanente das informaes dos
pacientes, dentre outros fatores, foram fundamentais para essa mudana.
medida que as doenas passam a ser acompanhadas estatisticamen-
te, o hospital tambm transforma-se em espao de produo de conhecimento
e de ensino para os mdicos-aprendizes. A clnica passa a buscar uma lingua-
gem objetiva, capaz de descrever o signo original de forma menos abstrata
possvel. O sintoma passa a representar a linguagem primitiva do corpo.
Com o aprofundamento dos estudos anatmicos, as disseces de ca-
dveres passam a procurar a doena no corpo (e no fora dele) a partir de seus
sinais, e o desenvolvimento da anatomia patolgica torna-se um dos principais
alicerces da medicina moderna. Mais frente, a unidade de anlise deixa de
ser o rgo e passa ser os tecidos. O olhar munido (no s de instrumentos e
tcnicas, mas, principalmente, de teoria) parte em busca de evidncias
empricas, e o exame fsico mostra a mudana na estrutura dos tecidos: a cada
sintoma corresponde uma leso anatomopatolgica. A doena, ento, trans-
forma-se em patologia.
Se at meados do sculo XIX a doena epidmica era relacionada ao
tato e ao olfato devido associao da lepra com o contato/contgio e da
peste com as alteraes atmosfricas , com o nascimento da clnica a viso
passa a ser o principal sentido mobilizado na compreenso da doena (Foucault,
1980; Machado, 1981): Apresentando-se como sensaes mais indiferenciadas
e descontnuas, olfato e tato no se prestam memorizao ou traduo em
imagens e em linguagem. J a viso um sentido mais prximo da linguagem
e, portanto da razo (Czeresnia, 1997: 59).
No mbito da mudana na estrutura perceptiva que sustentar o pensa-
mento mdico cientfico emergente, esto os valores da localizao,
especificidade e interveno. Os fenmenos so explicados pela nova
racionalidade a partir do estudo, baseado na observao e na experincia, das
mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. Por conseguinte, a sade passa
a ser entendida como seu oposto lgico: a inexistncia de patologia, ou seja, a
prpria fisiologia. Essa profunda transformao na forma de conceber a doen-
a ir assentar as bases do sistema terico do modelo biomdico, cuja fora
explicativa responsvel pela sua presena at os dias de hoje.
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Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela

abordagem mecanicista, esse modelo passa a fragmentar o corpo em siste-
mas, rgos, tecidos e clulas, estruturando um conhecimento cada vez
mais especializado sobre cada funo e disfuno orgnica. Os extraordin-
rios avanos da medicina nos ltimos cinqenta anos atestam sua capacidade
indubitvel de anlise e de produo de tecnologias.
medida que todos os esforos de investigao concentravam-se na
anlise da doena, o conceito de sade era negligenciado, ou, na melhor das
hipteses, era secundarizado, uma vez que seu entendimento esteve sempre
implcito como a no-doena, ou, nas palavras de Lerich (apud Canguilhem,
2006: 57), como a vida no silncio dos rgos.
Uma das tentativas de enfrentar o desafio de conceituar a sade ainda
nos marcos do modelo biomdico partiu do filsofo americano Cristopher
Boorse. Com base em uma epistemologia naturalista, Boorse elabora um con-
ceito negativo da sade,3 percebendo-a tambm como ausncia de doena: A
sade de um organismo consiste no desempenho da funo natural de cada
parte (Boorse apud Almeida Filho & Juc, 2002: 881). Para o autor da teoria
bioestatstica da sade, seria preciso evitar qualquer dimenso valorativa para
definir sade. Seu conhecimento se d com base em uma concepo do normal
definido estatstica e funcionalmente (Almeida Filho & Juc, 2002; Almeida Fi-
lho & Andrade, 2003).
Ao defender que a classificao de estados humanos como saudveis ou
doentes deva ser realizada somente com base em dados objetivos a serem
extrados dos fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor
, Boorse exclui as dimenses econmica, social, cultural e psicolgica da base
terica da sade-doena, rejeitando tambm a experincia clnica como refe-
rncia vivel, reafirmando que somente a biologia e a patologia podem fornecer
dados objetivos para sua definio (Almeida Filho & Juc, 2002).
Em seus artigos, Boorse no apenas desenvolve os argumentos em favor
de sua teoria como justifica seu afastamento de uma concepo positiva de
sade, argumentando que tal abordagem apresentaria srias incompatibilida-
3
Ainda que tenham sido desenvolvidas vrias iniciativas de tratar empiricamente a definio
de sade proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1948, as primeiras tentati-
vas sistemticas de formulao terica do conceito de sade surgem na dcada de 1970,
partindo de uma teoria biomdica da doena para uma concepo negativa de sade (Almeida
Filho & Juc, 2002).
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des com teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo

positiva substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal. Em
segundo lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual
a sade deveria ser promovida: no s no h qualquer meta fixa de perfeita
sade para se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avan-
ar (Boorse apud Almeida Filho & Andrade, 2003: 98).
Avanando em relao concepo biomdica, autores ligados tra-
dio da antropologia aplicada (Kleinman; Eisenberg & Good apud Almeida
Filho & Andrade, 2003) procuram fazer uma distino entre patologia e
enfermidade. Afirmam que a patologia refere-se a alteraes ou disfuno
de processos biolgicos e/ou psicolgicos, definidos de acordo com a con-
cepo biomdica. A enfermidade, por outro lado, incorpora a experincia e
a percepo individual, dizendo respeito aos processos de significao da
doena. A transformao da patologia em experincia humana e em objeto
da ateno mdica ocorre atravs de um processo de atribuio de sentido.
A fronteira entre normal-patolgico e sade-doena seria estabelecida pe-
las experincias de enfermidade em cada cultura suas narrativas e rituais
de cura.
Fica mais fcil perceber por que, diante da fora e da hegemonia do
modelo biomdico, para a maioria da populao, sade no estar doente.
Sabemos, porm, que esta uma definio muito limitada. Nem sempre a
ausncia de sinais e sintomas indicam a condio saudvel. Entretanto, muitos
se consideram normais, ainda que portadores de uma determinada doena.
No debate contemporneo, diversos autores tm criticado a defini-
o negativa de sade. Para Almeida Filho e Andrade (2003: 101), em uma
perspectiva rigorosamente clnica (...) a sade no o oposto lgico da
doena e, por isso, no poder de modo algum ser definida como ausncia
de doena. (...) os estados individuais de sade no so excludentes vis
vis a ocorrncia de doena.
A teoria boorseana tambm combatida sob a alegao de que tan-
to a sade como a doena seriam incomensurveis (Laad apud Almeida
Filho & Juc, 2002) e que o conceito de doena porta componentes no-
fsicos, no-qumicos e no-biolgicos, como vem afirmando a antropologia
mdica contempornea, a psicanlise e a epistemologia mdica de
Canguilhem. Nestas abordagens, a idia da sade como ausncia de doen-
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a foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento

(Canguilhem, 2006; Coelho & Almeida Filho, 2003).
Para as pesquisas antropolgicas, a ausncia de enfermidade no implica
necessariamente a sade. Indivduos considerados doentes sob o ponto de vista
clnico e laboratorial, que resistem e afirmam estarem bem, so considerados
saudveis em seu meio (Susser apud Almeida Filho & Juc, 2002; Kleinman,
Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Juc, 2002).
No mbito da psicanlise, tem sido questionado o antagonismo que a
medicina atribui entre o normal e o patolgico:
Toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou nou-
tro, em maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-
se marcada por sintomas e traos neurticos (...) Assim tanto os fenme-
nos normais quanto os patolgicos so produzidos pelos mesmos meca-
nismos mentais. (Freud apud Coelho & Almeida Filho, 2003: 102)
Canguilhem, por sua vez, afirma que sade implica poder adoecer e sair
do estado patolgico. Em outras palavras, a sade entendida por referncia
possibilidade de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia ou de
segurana que cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do
meio (Canguilhem, 2006: 148), ou ainda um guia regulador das possibilidades
de reao (p. 149). A ameaa da doena , portanto, um dos elementos
constitutivos da sade. (Coelho & Almeida Filho, 2003).
O estado patolgico no apenas uma variao quantitativa (falta ou
excesso) do estado fisiolgico. Contestando a coerncia lgica do princpio enun-
ciado por Claude Bernard,4 que define a atenuao ou a exagerao de um
mecanismo normal como estado patolgico, Canguilhem (2006: 74 grifos do
autor) alerta: em relao a uma norma que se pode falar de mais ou de
menos, no campo das funes e das necessidades fisiolgicas. Para chegar a
esse entendimento, o autor investiga as relaes entre norma e sade.
A doena no apenas o desaparecimento de uma ordem fisiolgica, mas
o aparecimento de uma nova ordem vital (...). O patolgico implica pathos,
um sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, senti-
mento de vida contrariada (...). (Canguilhem, 2006: 145, 96)
4
Mdico e fisiologista francs do sculo XIX, considerado um dos principais iniciadores da
linha experimental hipottico-dedutiva. Filiado compreenso dinmica da doena, afirmava
a identidade real e a continuidade entre os fenmenos patolgicos e fisiolgicos. Para Claude
Bernard, o estudo dos processos patolgicos deve partir do conhecimento do estado normal do
indivduo.
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A sade, por sua vez, envolve muito mais que a possibilidade de viver em
conformidade com o meio externo, implica a capacidade de instituir novas nor-
mas. Canguilhem critica o reducionismo da concepo biomdica mecanicista:
compreensvel que a medicina necessite de uma patologia objetiva, mas uma
pesquisa que faz desaparecer seu objeto no objetiva. (...) A clnica coloca o
mdico em contato com indivduos completos e concretos, e no com seus r-
gos ou funes (Canguilhem, 2006: 53-55).
As tentativas de definir objetivamente a sade por meio de constantes
funcionais e mdias estatsticas produzem o apagamento do corpo subjetivo
assinalado por Canguilhem. Dor, sofrimento, prazer referncias inevitveis
quando falamos de sade indicam a necessidade de falar na primeira pessoa
ali onde o discurso mdico insiste em falar na terceira pessoa (Caponi, 1997).
Em ltima anlise, possvel afirmar que h uma parte do corpo humano
vivo que inacessvel aos outros, que , pura e exclusivamente, acessvel a seu
titular. Radicalizando essa perspectiva, o autor ir sustentar a tese de que a
sade no um conceito cientfico, e sim um conceito vulgar e uma questo
filosfica. Vulgar no no sentido de trivial, mas simplesmente comum, ao alcan-
ce de todos, isto , capaz de ser enunciado por qualquer ser humano vivo
(Canguilhem, 2005).
Sade e Bem-Estar
O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pa-

ses no final da Segunda Guerra Mundial deu origem criao, em 1948, da
Organizao Mundial da Sade (OMS), agncia subordinada Organizao
das Naes Unidas. Em seu documento de constituio, a sade foi enunciada
como um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas
a ausncia de doena ou enfermidade.
Ao reagrupar as diferentes dimenses em que se insere a vida humana
(Luz, 2006), essa perspectiva evidencia uma tentativa de superar a viso nega-
tiva da sade propagada pelas instituies mdicas. Apesar do avano, vrias
crticas incidiram sobre este conceito.
Por um lado, foi apontado o seu carter utpico, inalcanvel. A expres-
so completo estado, alm de indicar uma concepo pouco dinmica do pro-
cesso uma vez que as pessoas no permanecem constantemente em estado
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de bem-estar , revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel,

no pode ser usado como meta pelos servios de sade. Por outro lado, afirma-
se a sua carncia de objetividade: fundado em uma noo subjetiva de bem-
estar, implicaria a impossibilidade de medir o nvel de sade de uma populao.
Sobre este ltimo aspecto, porm, Caponi (1997) faz uma advertncia:
embora o conceito de sade da OMS comporte crtica, esta no deveria incidir
sobre seu carter subjetivo, posto que a subjetividade um elemento inerente
definio de sade-doena e, por ser dela inseparvel, estar presente seja
em uma concepo restrita, seja em uma perspectiva ampliada de sade.
Na viso da autora, mais do que impraticvel, porque utpico e subjetivo,
a maior objeo ao conceito da OMS reside no fato de que sua adoo pode
servir para justificar prticas arbitrrias de controle e excluso de tudo aquilo
que for considerado indesejvel ou perigoso. A simples tentativa de definir o
estado de bem-estar mental e social poder supor uma existncia sem an-
gstias ou conflitos, sabidamente inerentes prpria histria de cada ser
humano e de cada sociedade. Assim, o discurso mdico pode converter-se
em discurso jurdico, e tudo aquilo que considerado perigoso ou desviante
se torna objeto de uma interveno medicalizao.
Fundamentada nas reflexes de Canguilhem e Foucault, Caponi (1997:
300-301) contrape-se ao conceito enunciado pela OMS:
o que chamamos de bem-estar se identifica com tudo aquilo que em uma
sociedade e em um momento histrico preciso valorizado como nor-
mal (...) Para Canguilhem, as infidelidades do meio, os fracassos, os
erros e o mal-estar formam parte constitutiva de nossa histria e desde o
momento em que nosso mundo um mundo de acidentes possveis, a
sade no poder ser pensada como carncia de erros e sim como a
capacidade de enfrent-los.
Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade
Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena,

recomendvel que se faa uma breve pausa com o intuito de observar mais
detidamente as relaes entre norma e sade.
Analisaremos aqui dois dos principais enfoques que tratam da dimen-
so normativa da sade. O primeiro, desenvolvido a partir das investiga-
es de Michel Foucault, diz respeito ao estabelecimento de normas sociais
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associadas ao surgimento, da medicina social na Alemanha, Frana e Ingla-

terra, no final do sculo XVIII. O segundo parte dos questionamentos
epistemolgicos de Canguilhem acerca da relao entre os conceitos de
norma e mdia, normal e patolgico.
De acordo com Foucault (1982a), o surgimento do Estado Moderno colo-
ca a sade como um valor, como fonte de poder e riqueza para o fortalecimento
dos pases. Conseqncia dessa perspectiva, a medicina do sculo XIX se modi-
fica, introduzindo o controle dos corpos atravs da normatizao dos espaos,
dos processos e dos indivduos, necessrios para a sustentao do capitalismo
emergente. A nova ordem econmica, fundamentada na industrializao e
complexificao do trabalho, tornou necessrio o estabelecimento de novas
normas e padres de comportamento (Coelho & Almeida Filho, 2003).
O corpo, investido poltica e socialmente como fora estatal e como fora
de trabalho, passa a ser monitorado por meio das estatsticas vitais e de
morbidade. A instituio da quarentena como forma de deter o progresso das
epidemias estava baseada no esquadrinhamento da populao urbana e na
implementao de regulamentos de urgncia. A prtica da vigilncia era reali-
zada por chefes de distrito e inspetores de bairro, com registro centralizado das
ocorrncias (Foucault, 1982a).
Na Frana, o surgimento da medicina urbana introduz o controle da
circulao das coisas e elementos, como o ar e a gua. A reforma urbana
promove a remoo de amontoamentos de casas sobre as pontes, de cemi-
trios e matadouros localizados no centro de Paris e a abertura de avenidas
amplas e arejadas.
Na Inglaterra, a medicina social caracterizou-se como medicina dos po-
bres, da fora de trabalho e dos operrios, conjugando um sistema de assistn-
cia e de controle mdico. medida que os pobres eram beneficiados pelo trata-
mento gratuito ou de baixo custo, deveriam submeter-se a vrios controles
mdicos. A imposio de um cordo sanitrio no interior das cidades, separan-
do os ricos dos pobres, garantia, indiretamente, a proteo dos segmentos
mais abastados com o fim da heterogeneidade de vizinhanas e a diminuio da
possibilidade de fenmenos epidmicos entre os pobres. Ao final do sculo XIX,
a lei dos pobres acrescida pelas aes de controle da vacinao, de interven-
o em locais insalubres e do registro de doenas (Foucault, 1982a).
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possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de

Foucault para nossa reflexo, o modo como foi-se constituindo, a partir das
sociedades industriais, um grande esforo de disciplinarizao e de normaliza-
o do social, um dispositivo de seleo entre os normais e os anormais
(Foucault, 1982c: 150). Os mecanismos de controle e ajustamento se do tanto
de forma sutil, por meio da propagao de modelos e da prescrio de compor-
tamentos desejveis, quanto de forma mais rigorosa, por meio de regulamenta-
es, controles e excluso dos degenerados.
As implicaes da associao entre norma e sade sob esta perspectiva
podem ser percebidas de diferentes formas. De um lado, o sucesso de progra-
mas de imunizao e a obrigatoriedade na notificao para auxiliar o controle
de doenas, por exemplo, tm corroborado a importncia de intervenes esta-
tais. De outro, o estabelecimento de normas e padres de condutas saudveis
a serem observadas para evitar as doenas tende a colocar exclusivamente
sobre os indivduos a responsabilidade pelo seu adoecimento.
Ora, ao descontextualizar os fenmenos de sade e doena do de-
senvolvimento histrico e cultural da sociedade, isenta-se o poder pblico e
culpabiliza-se a vtima. Entre outras conseqncias, essa concepo tem
sustentado a tese do focalismo em sade que, diante de um cenrio de
recursos limitados, preconiza a definio de prioridades para a oferta de
servios de sade, em detrimento da oferta universal, defendida como di-
reito inalienvel do cidado e dever do Estado.
Diversos autores (Campos, 2003; Carvalho, 2005; Lefevre & Lefevre,
2004) alertam para os riscos da penalizao dos indivduos mediante o estabe-
lecimento de critrios discutveis de homogeneizao de comportamentos. Esse
dispositivo configuraria uma agudizao do autoritarismo sanitrio, diminuindo
a margem de autonomia das pessoas, dos grupos humanos e das coletividades.
Localizando esses traos no discurso e nas prticas de abordagens
reducionistas da promoo da sade, estes autores questionam o alcance de
uma de suas estratgias desestimular comportamentos e estilos de vida no-
saudveis:
preciso que se saliente que as aes de promoo de sade ao intenta-
rem modificar estilos e comportamentos de vida devem evitar, ao mxi-
mo, a intruso nos assuntos das famlias, desrespeitando posies
minoritrias ou divergentes daquelas hegemnicas na sociedade (...) As-
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sim sendo, no se justificaria a imposio de restries a pessoas autno-

mas em nome de benefcios para elas, benefcios julgados segundo uma
tica externa (...). (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
Obviamente no se trata aqui de questionar o benefcio de adoo de
determinadas condutas e aes, como receber as vacinas, lavar as mos, ali-
mentar-se com uma dieta equilibrada, praticar esportes, nem de ignorar prti-
cas nocivas sade. Interroga-se sobretudo sobre os limites da regulao soci-
al sobre os indivduos e, principalmente, o alcance de suas recomendaes dian-
te de condies de vida restritivas:
Essas colocaes nos remetem a questionamentos como: somos real-
mente os nicos responsveis por nossa sade? Somente podem ser
responsveis por seu estilo de vida no saudvel aqueles que tm ou
tiveram condies de exercer sua autonomia para poderem se conservar
saudveis? (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
A responsabilizao das pessoas por estilos de vida no-saudveis ten-
deria a desviar a discusso de fatores sociais, ambientais, econmicos e sobre
as condies de trabalho que influem fortemente no processo sade-doena.
Carvalho (2005), analisando as correntes contemporneas da sade coletiva,
diferencia as verses da promoo da sade quanto ao seu potencial efetivo de
mudanas. Identifica dentre aquelas que apontam para a manuteno do status
quo a promoo da sade behaviorista, cuja estratgia de interveno sobre
estilos de vida criticada como justificativa para o no-enfrentamento das cau-
sas da iniqidade na distribuio de recursos e de poder na sociedade:
importante que a interveno no plano fenomenolgico leve em conside-
rao a gnese mais profunda dos problemas sociais. igualmente ne-
cessrio indagar sobre o contedo da noo de hbitos de vida saud-
veis, sendo til sempre se perguntar sobre quem e como se definiu o que
estilo de vida saudvel? quais so as causas que esto na origem do
estilo de vida no saudvel? (...) A promoo da sade behaviorista tra-
balha com uma concepo reducionista do sujeito, definindo-o como um
ser que resulta predominantemente de determinaes de natureza biolgi-
ca ou comportamental. (Carvalho, 2005: 150)
Nesse mesmo caminho, porm buscando indicar algumas diretrizes
operacionais para a reorganizao do modelo de ateno, Campos (2003: 116)
chama a ateno:
importante serem superados o discurso e a postura fundamentalista da
sade coletiva, como quando ela sataniza alguns estilos de vida, valori-
zando a dimenso quantidade, ganhar-se anos de vida, em detrimento de
valores relacionados qualidade e intensidade com que se vive. A supera-
o desse discurso moralista e normativo depende de uma composio
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de conhecimentos tcnicos sobre risco com valores de uso existentes em

distintos grupos da sociedade.
Em outra direo, a anlise de Canguilhem aponta os equvocos na
superposio dos conceitos de sade e normalidade, destacando o duplo senti-
do do conceito de normal. De um lado, refere-se noo de mdias e constan-
tes estatsticas. De outro, apresenta-se como um conceito valorativo, aludindo
quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em
uma determinada sociedade.
Em sentido geral, considerado normal tudo aquilo que esperado
para um organismo, o que compatvel com a vida. Assim, o conceito de normal
est indissoluvelmente vinculado com a mdia estatstica ou tipo. Longe de
serem estritamente biolgicos, estes conceitos correspondem a parmetros ou
mdias consideradas normas de adaptao e equilbrio com o meio ambiente
(Caponi, 1997).
Canguilhem, no entanto, questiona a suposta identificao entre norma
e mdia, segundo a qual os valores considerados como mdias estatsticas nos
dariam as medidas certas daquilo que deve ser considerado como normal para
um organismo. Para o autor, ao contrrio do que se supe, no a mdia que
estabelece o normal: as constantes funcionais expressam normas de vida que
no so o resultado de hbitos individuais, mas de valores sociais e biolgicos.
Assim, devemos considerar as mdias (constantes) fisiolgicas como expresso
de normas coletivas de vida histrica e socialmente mutantes.
Ser normal, portanto, nessa perspectiva, indica a prpria capacidade do
indivduo de, em um cenrio de restries ou adversidades, instaurar uma nova
norma, ser normativo: Uma pessoa pode ser normal em um determinado
meio e no s-lo diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Recorde-
mos que saudvel nesta perspectiva, aquele que tolera e enfrenta as infra-
es (Caponi, 1997: 297).
Esse aspecto ser especialmente relevante mais frente, quando anali-
sarmos a perspectiva da autonomia contida em um dos campos centrais de
ao da promoo da sade, o empowerment (empoderamento) tratado em
sua dimenso social.
A abertura de novos horizontes teraputicos, originados com os recentes
avanos da biologia molecular, parece reacender o otimismo e a confiana na
cincia, experimentados tanto na chamada era bacteriolgica do final do scu-
62
lo XIX quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doen-

as e foram desenvolvidas as primeiras vacinas quanto no perodo aps a
Segunda Guerra, quando o advento dos antibiticos pareceu inaugurar uma
crena na cura de todas as enfermidades.
Ao mesmo tempo em que a descoberta do genoma humano coloca a
possibilidade de interveno no cdigo gentico a fim de evitar o surgimento de
determinadas anomalias, a profuso de estudos bioestatsticos de fatores de
risco aponta para um controle cada vez maior das circunstncias que predis-
pem o indivduo ao adoecimento, indicando os comportamentos e os modos de
vida considerados saudveis.
Nesta perspectiva, fica patente a associao dos conceitos de sade e
normalidade com as freqncias estatsticas. Embora seja esta a definio mais
corriqueira e mais utilizada pelos profissionais da rea de sade (Caponi, 2003),
diversos autores tm questionado seus pressupostos (Canguilhem, 2006; Almeida
Filho & Juc, 2002; Caponi, 2003), afirmando a impossibilidade de se identificar
anomalia com patologia e, conseqentemente, normalidade e sade.
Para Caponi (2003: 56), se nos referirmos ao cdigo gentico normal,
veremos que existem inmeros exemplos de variaes e desvios, de anomalias
que no podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou pato-
lgicas. Por outro lado, a comparao entre os organismos, a fim de obter
intervalos estatsticos por onde a normalidade fisiolgica seria estabelecida,
tambm resultaria em um artificialismo que no contempla a diversidade da
vida. Segundo Canguilhem (2006), o ser vivo no pode ser considerado normal
se for considerado em separado de seu meio.
Sade como Direito: o conceito ampliado de sade
Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Confe-

rncia Nacional de Sade (VIII CNS), realizada em Braslia, no ano de 1986.
Tambm conhecido como conceito ampliado de sade, foi fruto de intensa
mobilizao, que se estabeleceu em diversos pases da Amrica Latina durante
as dcadas de 1970 e 1980, como resposta aos regimes autoritrios e crise
dos sistemas pblicos de sade.
O amadurecimento desse debate se deu em pleno processo de
redemocratizao do pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria bra-
63
sileira e representou uma conquista social sem precedentes ao transformar-se

em texto constitucional em 1988.5 Recordemos seu enunciado:
Em sentido amplo, a sade a resultante das condies de alimentao,
habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, empre-
go, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de
sade. Sendo assim, principalmente resultado das formas de organiza-
o social, de produo, as quais podem gerar grandes desigualdades
nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A fora de seus postulados procura resgatar a importncia das dimen-
ses econmica, social e poltica na produo da sade e da doena nas coleti-
vidades. Contrapondo-se concepo biomdica, baseada na primazia do co-
nhecimento anatomopatolgico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo
modelo assistencial est centrado no indivduo, na doena, no hospital e no
mdico, o texto defende como princpios e diretrizes para um novo e nico
sistema de sade a universalidade, a integralidade, a eqidade, a descentralizao,
a regionalizao e a participao social. Alinha-se a uma corrente de pensa-
mento crtico que tem expresso em diversos autores na Amrica Latina.
Para Laurell (1997: 86), a sade vista como necessidade humana cuja
satisfao associa-se imediatamente a um conjunto de condies, bens e ser-
vios que permitem o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e
potencialidades, conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos pa-
dres culturais de cada contexto especfico.
A sade, no texto da Constituio de 1988, reflete o ambiente poltico de
redemocratizao do pas e, principalmente, a fora do movimento sanitrio na
luta pela ampliao dos direitos sociais: A sade direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988:
37). O grande mrito desta concepo reside justamente na explicitao dos
determinantes sociais da sade e da doena, muitas vezes negligenciados nas
concepes que privilegiam a abordagem individual e subindividual.6
5
Sobre a conquista da sade como direito no Brasil, ver Baptista, texto Histria das polticas
de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: organizao e
operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
6
De acordo com Almeida Filho (2003), o objeto sade-doena, enquanto objeto complexo, deve
ser apreendido a partir de suas diferentes dimenses (a classificao e hierarquizao dessas
dimenses ser tratada mais a frente). A dimenso subindividual refere-se aos rgos e
sistemas de um determinado indivduo onde se expressam diferentes processos fisiopatolgicos.
64
Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressal-

vas a este conceito. Para Nascimento (apud Caponi, 1997: 302),
esta concepo situa a sade e a enfermidade como fenmenos
superestruturais que reproduzem, como uma resultante ou como um refle-
xo, uma nica dimenso considerada como determinante absoluta: a base
scio-econmica. Assim, aquela que se prope como a forma mais pro-
gressista e inovadora de conceituar sade pode acabar por resultar politi-
camente pouco operativa ou simplesmente inibidora de aes efetivas.
De acordo com esta anlise, o conceito ampliado esvaziaria a refe-
rncia s especificidades biolgica e psquica da enfermidade. De forma
semelhante ao conceito da OMS, dada a sua amplitude e extenso de sua
atuao, correria o risco de ver medicalizados todos os mbitos da existn-
cia (trabalho, alimentao, tempo livre, transporte etc).
Esta perspectiva encontra eco em meio a autores que mais recente-
mente tm estabelecido uma crtica ao movimento da promoo da sade.
Reconhecida como uma das mais instigantes propostas para operacionalizar
o conceito positivo da sade desde de sua reconfigurao a partir do
Informe Lalonde, no Canad, at os dias de hoje a promoo da sade
vem ganhando espao tanto nos debates acadmicos (Buss, 2003; Czeresnia
& Freitas, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002)
quanto nas polticas pblicas mais amplas (Brasil, 2006).
A reorientao dos sistemas de sade, um dos campos centrais de
ao desta perspectiva de acordo com a Carta de Otawa, se expressa atra-
vs da formao dos profissionais e, principalmente, pela atuao
intersetorial. Para Lefvre e Lefvre (2004) e Carvalho (2005), no entanto,
ao definir como instncia privilegiada a intersetorialidade, a poltica de sa-
de deixaria de ter um objetivo setorial especfico e diluir-se-ia como
pseudomandatria de todas as demais polticas. Para Lefvre e Lefvre
(2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos os setores (ha-
bitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a perspectiva da
intersetorialidade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimen-
to de aes polticas globais com alto grau de generalidade.
O risco do uso equivocado do conceito de polticas pblicas saud-
veis j ficou demonstrado pelo carter abusivo com que se procurou reves-
tir polticas clientelistas em anos eleitorais, representando desvio de parce-
las significativas do recurso destinado ao setor sade.
65
Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes

de Canguilhem, Caponi reconhece que, ao estabelecer o entendimento da
sade como uma margem de segurana para suportar as infidelidades do
meio, o autor concede uma certa primazia dimenso individual do fen-
meno de sade-doena, excluindo de suas preocupaes os determinantes
sociais: Poderia-se argumentar que ao falar da necessidade de integrar
essas infidelidades do meio como um elemento indispensvel para tematizar
a sade, se corre o risco de legitim-las em lugar de combat-las (Caponi,
1997: 304).
importante diferenciar a inevitabilidade do adoecimento, quando
falamos de doenas e agravos cuja compreenso sobre seus determinantes
e a capacidade de interveno ainda so limitadas o caso de muitas viro-
ses, por exemplo , da perigosa naturalizao de condies de vida adver-
sas que, sabidamente, conferem maior vulnerabilidade a diferentes grupos
e extratos sociais.
Avanando de forma dialtica em direo superao das dualidades
indivduo/coletivo e sujeito/estrutura, Caponi prope a extenso do conceito
canguilhemiano esfera social. Sade, nesse sentido, estaria referida capa-
cidade de indivduos e coletivos de tolerncia com as infidelidades do meio.
Exemplificando, no caso da tuberculose, podemos observar que os organismos
menos saudveis so aqueles que possuem menor capacidade (falta de ali-
mentao, de moradia adequada, de educao, incapacidade de autocuidado
etc.) para tolerar e enfrentar esta infidelidade (neste caso, o bacilo de Koch)
que seu meio apresenta. Em sntese, isto significa que capacidade de tolern-
cia para enfrentar as dificuldades est diretamente vinculada a valores no s
biolgicos, mas tambm sociais (Caponi, 1997: 305).
Algumas Abordagens Integradoras
Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma

conceituao positiva de sade. A principal caracterstica dessas abordagens
a busca de uma integrao dos aspectos sociais e econmicos na explicao do
processo sade-doena.
66
O enfoque ecossistmico da sade
Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dca-

da de 1970 para fazer frente ao conceito negativo e restrito de sade, o enfoque
ecossistmico busca rever a perspectiva antropocntrica de dominao dos es-
paos ambientais, cujo carter predador tem sido responsvel pela destruio
dos projetos humanos de vida saudvel (Minayo, 2002).
A despeito de no intencionar, ao menos explicitamente, a criao de um
novo conceito de sade, acreditamos ser importante enfatizar algumas dimen-
ses destacadas por seus pressupostos.
A abordagem ecossistmica coloca em xeque o uso instrumental do con-
ceito de desenvolvimento como crescimento econmico, ligado apenas ao di-
namismo econmico, produo de riquezas e aumento da produtividade. Ao
questionar o contedo do crescimento, procura lhe conferir outro sentido, o de
desenvolvimento humano. Outro conceito fundamental passa a ser o de quali-
dade de vida. Entendida para alm das tentativas de sua apreenso objetiva
atravs de indicadores quantitativos, sua definio eminentemente qualitati-
va, e junta
o sentimento de bem-estar, a viso da finitude dos meios para alcan-lo
e a disposio para, solidariamente, ampliar as possibilidades presentes
e futuras. Portanto, da mesma forma que a noo de sade, a qualidade de
vida, dentro do enfoque ecossistmico, como um guarda-chuva onde
esto ao abrigo nossos desejos de felicidade; nossos parmetros de
direitos humanos; nosso empenho em ampliar as fronteiras dos direitos
sociais e das condies de ser saudvel e de promover a sade. (Minayo,
2002: 174)
O estreitamento das relaes entre sade e ambiente provocado neste
enfoque representa um significativo avano no questionamento do uso desme-
dido dos recursos naturais e de seus impactos ambientais e sociais. Sob esse
ponto de vista, a sade e a doena decorrem tanto das chamadas situaes de
risco tradicionais como a contaminao das guas e dos alimentos, a ausn-
cia de saneamento, a maior exposio aos vetores, as condies precrias de
moradia quanto de riscos modernos como o cultivo intensivo de alimentos
e monoculturas, a poluio do ar e as mudanas climticas globais, o manejo
inadequado de fontes energticas, entre outros.
Compreendendo a sade-doena como um processo coletivo, tal enfoque
indica a necessidade de recuperar o sentido do
67
lugar7 como o espao organizado para a anlise e interveno, buscando

identificar, em cada situao especfica, as relaes entre as condies de
sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de
ecossistemas modificados pelo trabalho e pela interveno humana.
(Minayo, 2002: 181-182)
O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade
Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros.

Se deixarmos de lado as desigualdades de adoecimento de acordo com a faixa
etria e as diferenas ocasionadas pelas doenas especficas de cada sexo, e
voltarmos nossa ateno ao cruzamento e relacionamento de informaes, evi-
denciam-se as desigualdades decorrentes das condies sociais em que as pes-
soas vivem e trabalham. Ao contrrio das outras, tais desigualdades so injus-
tas e inaceitveis, e por isso so denominadas iniqidades (Brasil, 2006).
Exemplo de iniqidade a probabilidade cinco vezes maior de uma crian-
a morrer antes de alcanar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no
Nordeste e no no Sudeste. O outro exemplo a chance trs vezes maior de
uma criana morrer antes de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua
me ter quatro anos de estudo e no oito.
As relaes entre os determinantes e aquilo que determinam mais com-
plexa e mediada do que as relaes de causa e efeito. Da a denominao
determinantes sociais da sade e no causas sociais da sade. Por
exemplo, o bacilo de Koch causa a tuberculose, mas so os determinantes
sociais que explicam porque determinados grupos da populao so mais
susceptveis do que outros para contrair a tuberculose. (Brasil, 2006: 1)
Os determinantes sociais da sade incluem as condies mais gerais
socioeconmicas, culturais e ambientais de uma sociedade, e se relacio-
nam com as condies de vida e trabalho de seus membros, como habita-
o, saneamento, ambiente de trabalho, servios de sade e educao,
incluindo tambm a trama de redes sociais e comunitrias.
Dentre os vrios modelos propostos para a sua compreenso (Solar &
Irwin, 2005), destaca-se um esquema que permite visualizar as relaes hierr-
quicas entres os diversos determinantes da sade (Figura 1).
7
Nessa perspectiva, o conceito de lugar remete ao territrio da rea de atuao das equipes
do Programa de Sade da Famlia (PSF).
68
Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas
Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil, 2006.
Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer

melhor as condies de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. Pre-
cisamos, ainda, saber estabelecer as relaes dessas condies de vida e traba-
lho, por um lado, com determinantes mais gerais da sociedade e, por outro,
com determinantes mais especficos prprios dos indivduos que compem es-
ses grupos.8 Devemos tambm definir, implementar e avaliar polticas e progra-
mas que pretendam interferir nessas determinaes o Programa de Sade da
Famlia (PSF), sem dvida alguma, uma das mais importantes estratgias
nessa direo. Por fim, devemos fazer com que a sociedade se conscientize do
grave problema que as iniqidades de sade representam, no somente para os
mais desfavorecidos, como tambm para o conjunto social, buscando, com isso,
obter o apoio poltico necessrio implementao de intervenes.
A partir dos anos 90, o crescente consenso em relao ao papel dos
determinantes sociais no fenmeno do adoecimento humano tem motivado di-
8
O reconhecimento das condies de vida e da situao de sade atravs de um diagnstico
scio-sanitrio ser desenvolvido no texto Territrio e diagnstico scio-sanitrio no Progra-
ma Sade da Famlia, no presente livro. A concepo terico-metodolgica de abordagem do
territrio proposta por Monken (2003) e Monken e Barcellos (2005) mostra-se apropriada para
a compreenso da complexidade das relaes que se estabelecem no espao cotidiano.
69
versos pases a reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As

metas de reduo das taxas de morbidade e mortalidade passam a ser acompa-
nhadas pela busca de criao de condies sociais que assegurem uma boa
sade para toda a populao.
As preocupaes com as iniqidades em sade levam organizao, no
interior da OMS, de uma Diviso para tratar dessa temtica (WHO Equity
Iniciative). A eqidade em sade, ento, passa a ser definida em relao
posio dos indivduos na hierarquia social e, conseqentemente, aos gradien-
tes de poder social, econmico e poltico acumulados.
Na 57 Assemblia Geral da OMS, realizada em maio de 2004, foi anun-
ciada a inteno de criar uma Comisso Global sobre os Determinantes Sociais
da Sade (CDSH), para fazer a agenda pr-eqidade avanar e para aumentar
o apoio da Organizao aos Estados-membros na implementao de aborda-
gens abrangentes dos problemas de sade, incluindo suas razes sociais e
ambientais.
Com base nestas preocupaes, em maro de 2006 foi criada no Brasil,
no mbito do Ministrio da Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes
Sociais da Sade (CNDSS), que tem como principais objetivos:
Produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os
determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqi-
dades de sade;
Promover e avaliar polticas, programas e intervenes governamen-
tais e no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional,
relacionadas aos determinantes sociais da sade;
Atuar junto a diversos setores da sociedade civil para promover uma
tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e
condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio
das iniqidades de sade. (<www.determinantes.fiocruz.br>)
Complexidade e processo sade-doena
Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas

explicaes do processo sade-doena, o fazem com o cuidado necessrio para
que no se recaia em determinismos que enfraqueceriam novamente a anlise
em questo.
70
Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no po-

dem ser definidos apenas a partir do espao subindividual, Almeida Filho e
Andrade (2003) reivindicam o estabelecimento de uma abordagem totalizadora
que respeite a complexidade dos fenmenos da vida, sade, doena, sofrimento
e morte.
Para os autores, as disciplinas que compem o campo da sade tm
definido de forma inadequada seu objeto de conhecimento. Cada campo disci-
plinar reduz os outros campos ao seu prprio objeto, apresentando-se como a
nica cincia capaz de explicar e produzir conhecimento vlido. Essa disputa
pela hegemonia do nvel de ancoragem definidor do conceito de sade-doena
termina por esterilizar a compreenso do fenmeno, produzindo um grave
reducionismo analtico:
A biologia molecular toma o genoma e o proteoma como nico tema
vlido de pesquisa, argumentando que todos os outros nveis de proces-
sos patolgicos derivam desses sistemas bsicos de reproduo
molecular e bioqumica. A histopatologia e a imunopatologia reivindicam
a centralidade do nvel tissular ou intrasistmico na causalidade da pato-
logia (...) A fisiopatologia explicitamente instituda como a cincia de
base da clnica prefere invocar modelos de mecanismos regulatrios ou
desequilbrios patolgicos para explicar a causalidade das doenas (...)
(Almeida Filho & Andrade, 2003: 108)
Na busca de um olhar menos fragmentado e com mais conscincia
epistemolgica, os autores indicam a necessidade de um tratamento terico-
metodolgico transdisciplinar tendo como base a perspectiva da complexidade.
Valendo-se das contribuies do epistemlogo argentino Juan Samaja, procu-
ram conceber o conceito de sade como um objeto com distintas faces hierr-
quicas e planos de emergncia.
Tomada como base para uma proposta de sistematizao de uma Teoria
Geral da sade-doena, a designao holopatognese refere-se ao conjunto
de processos de determinao (gnesis) de doenas e condies relacionadas
(pathos) tomadas como um todo integral (holos), compreendendo todas as
facetas, manifestaes e expresses de tal objeto complexo de conhecimento
(Almeida Filho & Andrade, 2003: 109).
O esboo dessa teoria parte de uma reflexo sobre as ordens hierrqui-
cas de complexidade. Uma ordem hierrquica constituda de um conjunto de
conceitos construdos no mbito de cada campo disciplinar. Na biologia, por
exemplo, observam-se as seguintes derivaes: molcula, clula, tecido, rgo,
71
sistema, organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa

ordem biodemogrfica organismo, grupo, populao, ambiente corresponde
uma ordem sociocultural sujeito, famlia, sociedade, cultura.
De acordo com os autores, tomado em sua integralidade, o fenmeno da
sade-doena deve ser compreendido, ento, a partir da integrao de ambas
as ordens hierrquicas, apresentando diferentes dimenses e componentes:
Microestrutural molecular ou celular;
Microsistmica metabolismo ou tecido;
Subindividual (rgo ou sistema) processos fisiopatolgicos;
Clnica individual casos;
Epidemiolgica populao sob risco;
Interfaces ambientais ecossistemas;
Simblica semiolgica e cultural.
Evitando a linearidade na interpretao das relaes, os autores apon-
tam as conexes interativas entre essas dimenses e componentes. Mais do
que a simples determinao em cadeia, cada subespao contm componentes
dos outros subespaos, em uma evoluo dinmica do sistema, de tal maneira
que a projeo de um sobre o outro no permite distinguir os efeitos individuais
dos fatores de cada subconjunto. A interao em rede e o sinergismo nos seus
efeitos caracterizam a fractalidade9 desse modelo, no qual a borrosidade das
fronteiras entre os componentes da sade e da doena representam a comple-
xidade e a dinmica do processo (Almeida Filho & Andrade, 2003).
Em perspectiva semelhante, Sabroza (2001) considera a sade como um
sistema complexo,em que se articulam diferentes dimenses. Tais dimenses
(biolgica, psicolgica, econmica, social, cultural, individual, coletiva etc) pre-
cisam ser analisadas em diferentes nveis de organizao da vida: o molecular, o
9
Fractal um objeto geomtrico que pode ser dividido em partes, cada uma das quais seme-
lhante ao objeto original. Diz-se que os fractais tm infinitos detalhes, so geralmente auto-
similares e independem de escala. Em muitos casos, um fractal pode ser gerado por um padro
repetido, tipicamente um processo recorrente ou interativo. A fractalidade tida como uma
das caractersticas dos sistemas complexos. Um sistema caracterizado pela fractalidade cons-
titui-se de partes interdependentes entre si, que interagem e tranformam-se mutuamente,
desse modo o sistema no ser definvel pela soma de suas partes, mas por uma propriedade
que emerge deste seu funcionamento. O estudo em separado de cada parte do sistema no
levar ao entendimento do todo. Nesta perspectiva, o todo mais do que a soma das partes. Da
organizao de um sistema nascem propriedades emergentes que podem retroagir sobre as
partes. Por outro lado, o todo tambm menos que a soma das partes, uma vez que tais
propriedades emergentes possam tambm inibir determinadas qualidades das partes.
72
celular, o individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as

categorias e variveis de cada nvel so mediadas por relaes de determinao
e especificao.10
O processo sade-doena, reconhecido a partir da posio do observa-
dor, aparece como alterao celular, sofrimento ou problema de sade. No nvel
individual, a expresso do processo pode ser, simultaneamente, alterao
fisiopatolgica, sofrimento e representao (mediada por valores culturais). No
nvel coletivo, o processo sade-doena possui uma expresso populacional
(demogrfica, ecolgica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organizao
e disposio). Nas sociedades, esse mesmo processo aparece como problemas
de sade pblica, na interface com o Estado, entre particular e pblico e entre
o individual e o coletivo. Estar, assim, sempre na interseo de duas lgicas: a
da reproduo da vida e a da lgica da produo econmica (Sabroza, 2001).
Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena
Fonte: Sabroza, 2001.
10
Na anlise estatstica da relao entre variveis, a especificao a prtica de verificar se
uma dada relao permanece a mesma em diferentes segmentos de uma populao. Isso
conhecido tambm como relaes condicionais (Jonhson, 1997). A especificao designa um
processo de seleo baseado na singularizao.
73
As transformaes observadas nos processos de produo e na organi-

zao social implicam, necessariamente ainda que no simultaneamente
modificaes nas demais dimenses, atravs de processos interativos de
estruturao que relacionam modo de produo, organizao espacial, proble-
mas de sade, concepes de sade, respostas institucionais aos problemas e
prticas assistenciais prevalentes.
De acordo com Sabroza (2001: 4), o conceito de sade deve ser includo
entre aqueles tidos como imprecisos:
ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites
que explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos
a partir de questes centrais ou atratores, e de suas interaes com outros
conceitos com os quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas
definidas em determinado perodo histrico.
Embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a construo do con-
ceito s se d a partir da sua elaborao por atores sociais concretos.
Discutindo as transformaes na organizao do modo de produo nas
diferentes formaes sociais ao longo da histria para analisar suas implicaes
na sade das populaes, Sabroza detm-se na transio dos diferentes est-
gios do capitalismo. De um capitalismo molecular, baseado no consumo intensi-
vo de mo-de-obra (manufaturas), passando pelo capitalismo monopolista de
estado, cuja produo estava centrada no consumo intensivo de energia, che-
ga-se ao estgio do capitalismo tcnico-cientfico, caracterizado pelo consumo
intensivo de informao, pela desconcentrao territorial da produo,
informatizao acelerada, flexibilizao das relaes de trabalho, reduo dos
postos de trabalho, fortalecimento das corporaes transnacionais, fomento
produtividade e competitividade, diminuio do poder regulador dos estados,
entre outros fenmenos associados.
Considerando os determinantes sociais e espaciais relacionados com as
transformaes no processo de produo, o autor destaca a busca pela manu-
teno e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes
urbanas diante do desemprego e da reduo dos investimentos pblicos em
polticas sociais:
As estratgias tm sido a fragmentao do territrio, assegurando maior
controle social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao soci-
al, com a emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano,
integrado e dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora
como economia informal, ora como estratgia de sobrevivncia popular,
74
se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele representa

custos sociais mnimos para o capital e para o Estado, e ainda gera renda
que garante a reproduo, o consumo ampliado e transferncia importan-
te de recursos para o circuito principal. (Sabroza, 2001: 23)
Apoiado nas formulaes do gegrafo Milton Santos, Sabroza refe-
re-se a uma nova estratificao social surgida nas diferentes formaes
sociais capitalistas: os includos (porm vulnerveis) e os excludos. Repre-
sentando no mais uma disfuno do sistema, o que antes era visto como
patologia social passa a ser compreendido como caracterstica inerente
do capitalismo, ou seja, um recurso estratgico de reproduo de seu dina-
mismo econmico e, conseqentemente, de reproduo das desigualdades
sociais e espaciais.
Do ponto de vista da anlise social, indica o surgimento de uma nova
pobreza, caracterizada no somente pela diferena de renda, mas tambm
pelo baixo grau de incorporao de inovaes tcnico-cientficas e pela ausn-
cia da seguridade social. Diferentes daqueles considerados vulnerveis dada
a sua insero no circuito inferior, embora integrados ao circuito principal , os
excludos no conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda.
Nota-se que nestas duas abordagens recorrente a preocupao em
apontar a hierarquia de determinao e a complexidade das relaes entre
os diferentes nveis de expresso do processo sade-doena. Diferente do
que ocorria no modelo multicausal, os fatores no so mais alinhados como
variveis de peso igual. H uma ntida valorizao dos aspectos
socioeconmicos na produo da sade e da doena, no entanto, no so
deixados de lado os aspectos relativos ao nvel individual. Esse movimento,
ao passo que permite integrar no mesmo modelo aspectos to aparente-
mente diversos, como desemprego, stress, hipertenso e reaes bioqumi-
cas, fornece elementos importantes para a mudana das prticas de sade
e para a formao tico-poltica dos trabalhadores da sade.
A Operacionalizao de um Conceito Amplo
Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os

trabalhadores da sade, em especial aqueles que lidam diretamente com a
populao: como operacionaliz-lo? Como fazer com que suas premissas ga-
nhem concretude e expresso nas prticas cotidianas dos servios?
75
Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm

uma distribuio desigual na sociedade, qualquer que seja o plano de anlise
escolhido: desde as assimetrias geradas pelas polticas econmicas competiti-
vas adotadas pelos pases centrais em relao aos pases perifricos at as
profundas diferenas intra-urbanas de acesso a bens e servios; a vulnerabilidade
de determinados extratos sociais acentuadamente maior do que de outros,
dadas as precrias condies de vida em que se encontram.
Assim, se por um lado podemos perceber como normal o acometimento
de algumas enfermidades; por outro, no deveria ser considerada normal a
impossibilidade de acesso a meios adequados para lidar com esse adoecimento.
Concordamos com Caponi (1997: 306) quando afirma que a sade entendida
como margem de segurana exige que integremos aqueles elementos relativos
s condies de vida que foram enunciadas na definio da VIII Conferncia.
Embora a sade tenha sido promulgada na Constituio Brasileira como
direito de todos e dever do Estado (Brasil, 1988), e seu texto seja considera-
do at hoje uma das maiores conquistas dos movimentos sociais no perodo da
redemocratizao do pas, a norma est bastante distante de sua expresso
real, e a organizao dos servios de sade no parece estar preparada poltica
e tecnicamente a repensar suas prticas.
Pensar sade como acesso educao, trabalho, transporte, lazer, ali-
mentao etc implica a superao do modelo biomdico e a adoo de outros
princpios norteadores capazes de auxiliar na necessria reorganizao do mo-
delo de ateno sade, ainda voltado s aes curativas e assistenciais.
O conceito e as prticas de promoo da sade tm representado uma
possibilidade concreta de ruptura desse paradigma ao proporem uma nova for-
ma de conceber e intervir no campo da sade. Desde que o termo foi formulado
pela primeira vez, seu desenvolvimento transitou de uma concepo restrita a
um nvel de ateno da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976) para um
enfoque poltico e tcnico do processo sade-doena-cuidado (Buss, 2003). Esse
movimento de renovao observado nos ltimos 30 anos, principalmente no
Canad, tem como marcos o Informe Lalonde, de 1974, e a I Conferncia
Internacional sobre a Promoo da Sade, de 1986.
A Carta de Ottawa, principal produto desta reunio, definiu a pro-
moo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atu-
ar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior parti-
76
cipao no controle deste processo (Buss, 2003). Os cinco campos cen-

trais de ao propostos foram:
Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;
Criao de ambientes favorveis sade;
Reforo da ao comunitria;
Desenvolvimento de habilidades pessoais;
Reorientao dos servios de sade.
Pela relevncia que assumem na organizao das prticas dos agentes
comunitrios de sade (ACS), recomendvel que sejam comentados alguns
desses campos de ao.
A criao de ambientes favorveis sade diz respeito no apenas
conservao dos recursos naturais, mas tambm daqueles ambientes construdos
pelo homem. Implica sobretudo o reconhecimento da complexidade das nossas
sociedades e das relaes de interdependncia entre os diversos setores (Buss,
2003: 27).
O reforo da ao comunitria, tambm chamado de empowerment
comunitrio, refere-se ao incremento do poder das comunidades na fixao de
prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estrat-
gias para alcanar um melhor nvel de sade (...) ou seja, aquisio de poder
tcnico e conscincia poltica para atuar em prol de sua sade (Buss, 2003: 27
grifos do autor). Esse processo, entre outras aes, depende substancialmen-
te da garantia de acesso da populao informao, s oportunidades de apren-
dizagem e ao planejamento das aes.
J o desenvolvimento de habilidades pessoais tem sido um dos campos
de ao mais polmicos dessa proposta. Boa parte das crticas promoo da
sade incidem sobre este aspecto. Se, por um lado, imprescindvel a divulga-
o de informaes sobre diferentes aspectos relativos sade de modo que
a populao tenha como orientar suas condutas ; por outro, quando essa pers-
pectiva adotada como o prprio conceito de promoo, opera-se um
reducionismo que empobrece a potencialidade de seu alcance.
Os problemas da promoo da sade ficam mais evidentes quando ana-
lisamos o desenvolvimento da autonomia: em uma vertente behaviorista, re-
duz-se a autonomia no nvel dos indivduos, traduzindo-a como
desresponsabilizao do Estado e conseqente fortalecimento das propostas
de modelagem de comportamentos saudveis como forma de os indivduos toma-
77
rem conta de si mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autono-

mia decorre da conquista social do controle dos determinantes e condicionantes
da sade, invertendo o foco do modelo de nfase curativa, assistencial,
medicalizante para o de um modelo em que se estruturam polticas intersetoriais
visando qualidade de vida. nessa segunda via que residem as potencialidades
de operacionalizao de um conceito amplo de sade.
A discusso acerca dos modelos de ateno no Brasil tem indicado a
necessidade de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade, incorporando
ferramentas bastante negligenciadas11 no cotidiano dos servios de sade.
Esse esforo exige o repensar dos objetos, dos sujeitos, dos meios de trabalho
e das formas de organizao das prticas12 (Teixeira; Paim e Villasbas, 2002).
Dessa forma, em uma outra perspectiva de modelo de ateno, o obje-
to das prticas de sade se expande para alm da doena, dos doentes, dos
modos de transmisso e dos fatores de risco, passando a englobar as necessi-
dades e os determinantes (condies de vida e de trabalho); os sujeitos da
ateno j no podem ser considerados apenas os mdicos, os sanitaristas e
seus auxiliares, mas as equipes de sade (de todos os nveis), trabalhadores de
outros setores e a prpria populao; os meios de trabalho incorporam, para
alm das consagradas tecnologias mdicas e sanitrias, a contribuio de ou-
tros conhecimentos e instrumentos fundamentais para uma ao mais ampla,
capaz de produzir impactos na esfera dos determinantes e condicionantes de
modo no espontanesta, como os contedos de outros campos disciplinares,
como a educao, a comunicao, a geografia, o planejamento estratgico-
situacional etc; e, por fim, as formas de organizao do trabalho em sade
seriam reorientadas para alm da oferta tradicional de servios de sade (rede
bsica e hospitalar), campanhas sanitrias, programas especiais e de vigilncia
sanitria e epidemiolgica, buscando o desenvolvimento de operaes sobre os
principais problemas e necessidades sociais de sade, atravs de aes
intersetoriais e de polticas pblicas saudveis.
11
Sobre essa discusso, a leitura das formulaes de Emerson Mehry (2002), referindo-se s
valises tecnolgicas das prticas em sade, destacando a importncia das tecnologias duras,
leve-duras e leves tem contribudo bastante no atual debate sobre o cuidado.
12
Para discusso sobre tecnologia no trabalho em sade, ver tambm Abraho, texto Tecnologia:
conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em
Sade, nesta coleo (N. E.).
78
Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade im-

plica tambm o reconhecimento do territrio de atuao dos profissionais de
sade. A compreenso de como se do as complexas relaes entre homem e
o seu espao/territrio de vida e trabalho fundamental para a identificao
de suas caractersticas histricas, econmicas, culturais, epidemiolgicas e so-
ciais, bem como de seus problemas (vulnerabilidades) e potencialidades.
A realizao de um diagnstico das condies de vida e da situao de
sade da populao , sem dvida, um passo fundamental nessa reorientao
do modelo de ateno, e requer o domnio de conceitos e instrumentos advindos
de outros campos de conhecimento distintos daqueles habitualmente ofereci-
dos na capacitao das equipes e, particularmente, dos ACS. Sua adoo como
recurso metodolgico e como tecnologia do trabalho em sade permite a supe-
rao do reducionismo dos problemas de sade sua dimenso biolgica e
incorpora as diferentes dimenses da reproduo social (Samaja, 2000). Antes
de tudo, preciso que se defina com clareza um referencial crtico de aborda-
gem dos fenmenos a serem analisados, sob o risco de serem percebidos na
sua superficialidade, o que, no mais das vezes, conduz a concluses
desesperanadas de culpabilizao da populao (no microcontexto) ou do Es-
tado (no macrocontexto), gerando imobilismo e, no mximo, voluntarismo
assistencialista.
Se, por um lado, possvel perceber a importncia de buscar uma com-
preenso dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doen-
a, evitando a individualizao e a fragmentao biologicista; por outro, preci-
so estar atento para que esse movimento no seja tomado como justificativa
para a normatizao dos corpos, em uma espcie de biossociabilidade bastante
perigosa, em que a prescrio de estilos de vida e de comportamentos saud-
veis concebe a sociedade como homognea e indiferenciada. Como j vimos,
amparados na epistemologia mdica de Canguilhem, a capacidade de dizer se o
corpo est saudvel ou doente pertence ao titular, mediante suas normas cultu-
rais e particulares.
Assim, a sade deve ser compreendida em seus mltiplos aspectos. Ela
nunca ser redutvel a qualquer de suas dimenses, seja ela biolgica, psicolgi-
ca, individual ou coletiva, objetiva ou subjetiva. Objeto complexo, requer instru-
mental terico de nova ordem, no mais referenciado epistemologia positivista,
analtica, e sim a partir de uma perspectiva transdisciplinar, totalizante.
79
Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a

forma pela qual o sujeito interage com eventos da vida poderia referir-se,
em um movimento de extrapolao semntica, no mais s capacidades
individuais, mas capacidade de autonomia e de organizao da sociedade.
O conceito de empowerment, um dos campos centrais de ao da promo-
o da sade, encontra similaridades com esta qualidade autogestionria.
A conformao de sujeitos histricos, capazes de reconhecer o nvel de de-
terminao das estruturas, capacitando-se tcnica e politicamente para atuar
na sua transformao, chave na dialtica necessria para construo de
novas relaes sociais, possibilidades de um mundo movido por outra uto-
pia menos destrutiva que a do capital.
O reconhecimento dos determinantes histricos econmicos, sociais e
culturais envolvidos na conformao de contextos especficos de carncia pas-
sa, necessariamente, pela atuao de trabalhadores da sade capazes de rea-
lizar diagnsticos participativos sobre as condies de vida e situao de sade
de uma determinada populao. A investigao histrica da ocupao, das ca-
ractersticas fsicas, econmicas, sociais e culturais do territrio, da disposio
e qualidade dos equipamentos e servios pblicos, do perfil epidemiolgico e
dos principais problemas da comunidade um passo fundamental para a busca
de solues. Somente uma leitura interdisciplinar da realidade capaz de pro-
mover uma maior compreenso da realidade de sade-doena-cuidado de uma
populao. A complexidade de determinantes, condicionantes e fatores envolvi-
dos sugere a identificao de problemas mais amplos, que tradicionalmente no
figuram entre os problemas mdicos ou epidemiolgicos, nem na linha de ao
dos profissionais da sade.
O planejamento de aes para o enfrentamento dos problemas passa
pela mobilizao da capacidade normativa13 da comunidade, traando metas,
organizando operaes de enfrentamento contnuo e buscando a atuao
intersetorial sobre os problemas identificados.
13
De acordo com o sentido que Canguilhem (2006) lhe atribui, o normal refere-se no ao
esperado, mdia, mas a uma vida em meio em que flutuaes e novos acontecimentos so
possveis. A capacidade normativa, portanto, refere-se capacidade de instituir normas dife-
rentes em condies diferentes, de responder s exigncias do meio. Ainda que Canguilhem
tenha utilizado esse termo em relao ao indivduo, sua extrapolao semntica nos parece
adequada para analisar o grau de mobilizao de um determinado grupo social na busca de
atendimento s suas necessidades.
80
A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da

promoo da sade. Mais do que mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes e
demais trabalhadores da sade, sero incorporados ambientalistas, engenhei-
ros, advogados, antroplogos, artistas, jornalistas, garis, e a prpria populao
envolvida direta ou indiretamente na produo e/ou na soluo do problema.
O objeto da ao, qualificando o tradicional cuidado preventivo-curativo
em relao s doenas infecciosas e no-infecciosas, expande-se para a com-
preenso de danos, riscos, necessidades e determinantes das condies de vida,
sade e trabalho.
Os problemas identificados muitas vezes no so doenas ou agravos,
objetos tpicos da ao no setor sade, mas problemas ambientais, como a
ausncia de saneamento; sociais, como a deficincia da escola, a violncia entre
os jovens, a falta de emprego e alternativa de renda, a indisponibilidade de
reas de lazer e de acesso cultura, o transporte insuficiente, as condies
inadequadas de moradia; ou um contexto econmico-cultural de vulnerabilidade,
como o consumo excessivo de carboidratos e gorduras. Diversos e complexos
problemas podem ser considerados determinantes ou condicionantes de varia-
das doenas e agravos.
As prticas, por sua vez, passam a contar com uma dimenso comunica-
tiva mais forte, buscando estabelecer vnculos sociais com a comunidade e suas
formas culturais visando troca de saberes populares e cientficos, o fortale-
cimento tcnico e o amadurecimento poltico a partir do reconhecimento da
histria, dos problemas e das prprias potencialidades do territrio.
O planejamento participativo ferramenta fundamental para a viabilida-
de do encontro de saberes, interesses e vises sobre a realidade. Desde a
identificao e definio de prioridades at a construo de propostas de inter-
veno so necessrias vrias etapas e uma significativa capacidade de
mobilizao. A formao dessa capacidade normativa (Canguilhem, 2006) pe
em evidncia outra importante dimenso de uma nova prtica: a ao educativa.
Procurando afastar-se de uma viso prescritivista, aliada inseparvel de
uma perspectiva autoritria da cincia, a ao pedaggica deve procurar esta-
belecer uma relao de aprendizado compartilhado, de mtua busca do saber
entre aqueles atores envolvidos. No se trata de buscar a modelagem de com-
portamentos tidos como no saudveis ou de risco, mas sim de identificar e
compreender as razes das vulnerabilidades coletivas. Todos aprendem com os
81
moradores mais antigos as origens, as caractersticas que mudaram e as

que permaneceram no territrio. Com os artistas, a linguagem, os desejos
e os significados culturais; com os professores, a realidade das escolas;
com os moradores, o grau de satisfao com os servios e as percepes
diferenciadas sobre os problemas; com os epidemilogos, as informaes
sobre as tendncias e o perfil de sade e doena; com os ACS, as singula-
ridades e capacidades da populao. Dependendo do problema identificado,
novos olhares so requisitados, e assim podem-se encontrar formas de
viabilizar aquilo que todo ano, passivamente, repete-se como mera queixa
sem comprometimento algum com a mudana.
A anlise da viabilidade pode interpor a necessidade de estabelecer
objetivos estratgicos, solues parciais e incremento de recursos. As ope-
raes podem ser atingidas somente a mdio e longo prazo, porm tero
seguramente um impacto mais amplo e formativo na sociedade do que a
persistncia nica e exclusiva nas reformas da ateno setorial.
A implementao e a avaliao contnua dos processos e dos resulta-
dos sero sempre conseqncia da capacidade mobilizadora dos atores so-
ciais envolvidos, sejam profissionais de sade, de outros setores, ou a pr-
pria comunidade.
Consideraes Finais
A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a

conjuntura econmica, social e cultural de uma poca e lugar. Reconhecer sua
historicidade significa compreender que sua definio e o estabelecimento de
prticas dependem do grau de conhecimento disponvel em cada sociedade.
O fato de o conceito de sade ser impreciso, dinmico e abrangente
no impede que seja possvel tom-lo como eixo para a reorientao das
prticas de sade. Pelo contrrio: sua importncia fundamental para a
superao de um modelo de ateno biologicista, medicalizante e prescritivo.
Se tomarmos a sade como um sistema complexo (Sabroza, 2001) e
pensarmos que a crise da sade pblica nos convoca a superar a simples
ateno das demandas, procurando a eliminao de problemas que se en-
contram tanto na esfera dos determinantes sociais da sade quanto no
mbito da resolutividade das prticas mdicas, ento estaremos, de fato,
82
nos posicionando em defesa de uma tica que valorize a vida humana, bus-
cando colaborar efetivamente para a construo de ambientes e de uma
sociedade mais justa e saudvel.
A proposio de diagnsticos participativos e interdisciplinares das con-
dies de vida e da situao de sade de territrios especficos apresenta-se
como importante ferramenta para a organizao de prticas que favoream o
encontro de horizontes entre a populao e os servios de sade.
Diante da vida e das circunstncias (no deix-las de lado), elabora-
mos e executamos nossas prticas de sade. Os profissionais de sade
precisam desenvolver a percepo de como a populao compreende suas
prticas de sade. nesse encontro de sujeitos que se faz a construo
conjunta da qual os conceitos so formas mediadoras. No devemos nos
apressar em construir o objeto da interveno: o encontro que diz quais
so os objetos (Ayres, 2003, 2004).
Assim, refletindo sobre a prtica dos ACS, caberia perguntar: em
que medida so retomados os diagnsticos realizados no momento inicial
do cadastramento? Ao privilegiar as fichas de acompanhamento de deter-
minadas morbidades no estaramos reproduzindo o modelo biomdico?
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Abordagens Contemporneas do

Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos

A Sade como Ausncia de Doena

A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente di-

orientado a grande maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade,

espao interno permitindo a separao de doentes classificados de acordo

Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela

des com teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo

a foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento

O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pa-

de bem-estar , revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel,

Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade

Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena,

associadas ao surgimento, da medicina social na Alemanha, Frana e Ingla-

possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de

sim sendo, no se justificaria a imposio de restries a pessoas autno-

de conhecimentos tcnicos sobre risco com valores de uso existentes em

lo XIX quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doen-

Sade como Direito: o conceito ampliado de sade

Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Confe-

sileira e representou uma conquista social sem precedentes ao transformar-se

Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressal-

Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes

Algumas Abordagens Integradoras

Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma

O enfoque ecossistmico da sade

Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dca-

lugar7 como o espao organizado para a anlise e interveno, buscando

O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade

Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros.

Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas

Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil, 2006.

Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer

versos pases a reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As

Complexidade e processo sade-doena

Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas

Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no po-

sistema, organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa

celular, o individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as

Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena

Fonte: Sabroza, 2001.

As transformaes observadas nos processos de produo e na organi-

se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele representa

A Operacionalizao de um Conceito Amplo

Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os

Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm

cipao no controle deste processo (Buss, 2003). Os cinco campos cen-

rem conta de si mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autono-

Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade im-

Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a

A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da

moradores mais antigos as origens, as caractersticas que mudaram e as

A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a

ALMEIDA FILHO, N. de. O conceito de sade: ponto cego da epidemiologia?

BRASIL. Comisso Nacional dos Determinantes Sociais da Sade CNDSS.

GUTIERREZ, P. R. & OBERDIEK, H. I. Concepes sobre a sade e a doena.

TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S. & VILLASBAS, A. L. (Orgs.) Promoo e Vigi-

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