RCOE v.7 n.5 Madrid set.-oct.

2002

Sensibilidad y especificidad de los mtodos diagnsticos convencionales de la

caries oclusal segn la evidencia cientfica disponible
Segura-Egea, Juan Jos
Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental en Odontologa Integrada de Adultos.
Departamento de Estomatologa. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla.

Sensitivity and specificity of conventional methods for diagnosis of occlusal

caries according to scientific evidence

Resumen: Uno de los retos bsicos a los que se enfrenta el profesional de la salud bucodental es el
diagnstico preciso de la presencia o ausencia de caries. Ms an, el diagnstico correcto de la caries
oclusal no cavitada representa un desafo para el clnico, pues su elevada subjetividad y su inherente
incertidumbre conduce a una amplia variedad de decisiones teraputicas. La consecucin de mtodos
diagnsticos ms sensibles, especficos y reproducibles para la caries de superficie oclusal no
cavitada contribuira, de forma definitiva, a desarrollar estrategias teraputicas preventivas o
restauradoras mejor fundamentadas. En este trabajo se analiza la sensibilidad y la especificidad de
los mtodos diagnsticos convencionales de la caries oclusal segn la evidencia cientfica disponible.

Palabras clave: Caries, Odontologa basada en la evidencia, Sensibilidad, Especificidad

Abstract: The diagnosis of non-overt occlusal decay is a challenge for the dentist. Exact diagnosis of
the presence or absence of dental caries in occlusal surfaces is difficult and has an inherent
uncertainty leading to an ample variety of therapeutic decisions. The attainment of more sensible and
specific diagnostic methods for the diagnosis of non-overt occlusal decay would contribute to develop
better based preventive or conservative therapeutic strategies. The sensitivity and specificity of the
classical diagnostic methods for occlusal caries are analysed according to the scientific evidence
available.

Key words: Dental caries, Evidence-based dentistry; Sensitivity, Specificity.

Correspondencia
Juan J. Segura Egea
C/ Cueva de Menga, 1, portal 3, 6C
41020 Sevilla
Correo-e: segurajj@wanadoo.es

Fecha recepcin: 26-02-2002 Fecha ltima revisin: 23-04-2002 Fecha aceptacin: 9-

05-2002

BIBLID [1138-123X (2002)7:5; septiembre-octubre 453-572]

1
Segura-Egea, JJ. Sensibilidad y especificidad de los mtodos diagnsticos convencionales de las
caries oclusal segn la evidencia cientfica disponible. RCOE 2002;7(5):491-501

Introduccin

Aun habiendo disminuido de forma sustancial en las ltimas dcadas, la caries sigue siendo una
enfermedad de alta prevalencia en los pases desarrollados. Por lo que a Espaa respecta, en
algunas regiones se ha cumplido el objetivo de la O.M.S. en salud bucodental para el ao 2000 de
reducir el ndice CAOD a los 12 aos por debajo de 3, pero se siguen encontrando ndices de caries
superiores al 60% (caries activas no tratadas) que se corresponden con ndices de restauracin en
torno al 35%1. Segn el ltimo estudio epidemiolgico nacional de salud bucodental, realizado en
1994, la prevalencia de caries era del 68 % en nios de 12 aos, con un ndice CAOD medio a los 12
aos de 2,3, considerado bajo, pero con ndices CAOD medios de 10,9 para el grupo de 35-44 aos,
moderado, y de 21,2 para el grupo de 65-74 aos2. Como se ve, la caries sigue siendo un problema
sanitario de primer orden.

Caries oclusal. El problema de la caries oculta

La caries puede ser controlada con medidas preventivas relativamente simples, de probada eficacia y
de fcil aplicacin como son: educacin sanitaria, control mecnico de la placa bacteriana mediante el
cepillado dental y el uso de la seda, aplicacin de selladores de fosas y fisuras, administracin de fluor
por va sistmica y tpica, control de la dieta evitando el exceso de hidratos de carbono fermentables
y revisin peridica por el odontlogo. De hecho, la conjugacin de todas estas medidas preventivas,
con mencin especial al fluor, es la responsable de la disminucin progresiva de la prevalencia de
caries en las superficies libres, lo que ha provocado un incremento relativo en la proporcin de caries
de fosas y fisuras. La caries de superficies oclusales representa la mayor parte de las nuevas lesiones
que se detectan en la denticin de la generacin post-fluoruros 3*.

La aplicacin de selladores de fosas y fisuras en las superficies oclusales con riesgo de caries
previene la enfermedad. Cuando no se ha podido prevenir la caries oclusal, el diagnstico precoz de
la caries de esmalte, antes de que haya afectado a la dentina y est indicado el tratamiento
operatorio, permite todava una intervencin preventiva. El consenso cientfico internacional acord
que el abordaje quirrgico slo est indicado cuando la enfermedad cariosa haya alcanzado a la
dentina4. No obstante, la caries inicial de la dentina no siempre indica, necesariamente, la intervencin
operatoria, pues existen evidencias clnicas de que el sellado ptimo puede prevenir el progreso de la
caries, habindose confirmado en el laboratorio que ciertas lesiones cariosas dentinarias pueden
remineralizarse5**.

La afectacin dentinaria supone en ocasiones el colapso del esmalte oclusal y la cavitacin, lo que
facilita enormemente el diagnstico de la caries oclusal. Sin embargo, otras veces la caries dentinaria
se oculta bajo un esmalte aparentemente sano, quiz porque la fluoracin ha enlentecido la
progresin de la caries oclusal y ha reforzado el esmalte 6, detectndose en las radiografas
periapicales o de aleta de mordida grandes caries dentinarias bajo un esmalte oclusal clnicamente
indemne, situacin que se ha dado en denominar como caries oculta o caries escondida pues no
es detectable mediante la exploracin visual ni tctil (fig. 1). La explicacin histopatolgica de la
caries oculta, denominada en la literatura anglosajona como hidden caries, sera la siguiente: una
lesin de caries del esmalte no cavitada se asociara a una desmineralizacin de la dentina
subyacente cuando la lesin alcanza, eventualmente, el lmite amelo-dentinario. Posteriormente, la
lesin cariosa avanza rpidamente en la dentina mientras que en el esmalte se enlentece la
progresin de la enfermedad debido a procesos de remineralizacin 7.

2
Es fundamental diagnosticar las lesiones activas de caries en el menor tiempo posible,
preferentemente antes de haberse cavitado la superficie del diente. Las lesiones deberan
diagnosticarse, pues, en el estadio de mancha blanca, con el fin de que el tratamiento preventivo
tenga posibilidades de detener el avance de la lesin.

Cuando el clnico se enfrenta a la caries de superficie oclusal con unas herramientas diagnsticas
convencionales, como la exploracin visual y tctil y la exploracin radiogrfica, que tienen una
elevada subjetividad8, la incertidumbre del diagnstico, unida a los diferentes criterios de actuacin
ante las lesiones cariosas precoces, conduce a actitudes teraputicas muy desiguales 3*. As, si el
clnico mantiene un criterio intervencionista y, adems conoce y trata de evitar el riesgo de caries
ocultas, puede llegarse a un alto porcentaje de sobretratamientos. Por el contrario, si el clnico es
conservador y no piensa en la posibilidad de caries escondidas pueden quedar sin tratar
numerosas caries oclusales con afectacin dentinaria que exigan la intervencin operatoria (fig. 2).

Ante este dilema, el clnico debe estimar factores individuales tales como la historia dental previa, la
edad, la presencia de factores de riesgo adicionales y la probabilidad de enfermedad activa 3*. Por otra
parte, deber estar al corriente y aplicar correctamente las tcnicas diagnsticas convencionales para
la caries oclusal, saber valorar adecuadamente el resultado de las mismas y conocer su sensibilidad,
especificidad y valores predictivos. Slo as podr tomar una decisin preventiva y/o teraputica
reflexiva basada en la evidencia.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de una prueba diagnstica

En odontologa, como ocurre en cualquier rea de la medicina, nos encontramos con frecuencia con
situaciones en las que manejamos dos variables dicotmicas o binarias de cara al diagnstico de una
enfermedad. Se juega con la variable enfermedad (e), con sus dos posibles valores presencia de
enfermedad (e+) y ausencia de enfermedad (e-), y con la variable prueba prueba diagnstica (h),
con sus dos posibles resultados positivo (h+) y negativo (h-). La siguiente tabla representa las
cuatro combinaciones posibles de las dos variables e y h, siendo N el tamao de la muestra
estudiada:

3
 En esta tabla pueden calcularse las probabilidades de cada una de las posibles combinaciones de
resultados. La prevalencia de la enfermedad es la frecuencia con la que aparece la enfermedad en el
total de la poblacin (N), y coincide con la probabilidad de que una persona de la poblacin padezca
la enfermedad. En el caso de la tabla, la prevalencia o probabilidad de enfermar es P (e+)=(a + c) / N.

La sensibilidad de la prueba diagnstica se define como la probabilidad de que el resultado de la

prueba sea positivo (h+) en una persona afectada por la enfermedad (e+). Representa, pues, la
fraccin de verdaderos positivos. Sera, pues, la probabilidad condicionada P(h+/e+) = a / (a + c). La
sensibilidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados positivos (a)
respecto al total de enfermos (a+c), esto es, el porcentaje de verdaderos positivos que se obtendra al
aplicar la prueba diagnstica a los enfermos. La probabilidad complementaria de la sensibilidad es 1-
P(h+/e+)=P(h-/e+) =c /(a + c), que no es sino el porcentaje de resultados negativos respecto al total
de enfermos (falsos negativos). As, a mayor nmero de verdaderos positivos (a) mayor es la
sensibilidad y, viceversa, a mayor sensibilidad menor nmero de falsos negativos (c). Por tanto,
cuanto ms sensible es una prueba diagnstica menor es la probabilidad de obtener falsos negativos,
por lo que un resultado negativo es bastante fiable y permite descartar la presencia de enfermedad.

La especificidad de la prueba diagnstica se define como la probabilidad de que el resultado de la

prueba sea negativo (h-) en una persona sana, que no padece la enfermedad (e-). Por tanto,
representa la fraccin de verdaderos negativos. Sera, pues, la probabilidad condicionada P(h-/e-) =d /
(b+d). As pues, la especificidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de
resultados negativos (d) respecto del total de personas sanas (b+d), esto es, el porcentaje de
verdaderos negativos obtenido al aplicar la prueba a personas sanas. La probabilidad complementaria
de la especificidad es 1- P(h-/e-) = P(h+/e-) = b / (b + d), que no es sino el porcentaje de resultados
positivos respecto del total de personas sanas (falsos positivos). Cuanto ms especfica es una
prueba menor es la probabilidad de obtener un falso positivo, por lo que un resultado positivo en la
prueba es muy fiable y nos da una certeza elevada de que el paciente padece la enfermedad,
confirmando el diagnstico (con la excepcin de enfermedades de baja prevalencia).

El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnstica se define como la probabilidad de que
una persona padezca la enfermedad (e+) habiendo dado positivo en la prueba (h+). Sera pues la
probabilidad condicionada P(e+/h+)=a /(a+b). As pues, el valor predictivo positivo, expresado en tanto
por ciento, representa el porcentaje de personas realmente enfermas (a= verdaderos positivos)
respecto del total de personas que han dado positivo en la prueba (b+d). Su complementario ser,
pues, P(e-/h+)=b /(a+b), que es el porcentaje de falsos positivos respecto del total de positivos. Un
alto VPP indica que la probabilidad de que la persona est realmente enferma habiendo dado positivo
en la prueba diagnstica es muy alta. Si aplicamos el teorema de Bayes (cuyo desarrollo excede el
objetivo de este trabajo) podemos concluir que el valor predictivo de una prueba diagnstica depende
de la prevalencia de la enfermedad que tratamos de diagnosticar segn la siguiente relacin:

VPP=(sensibilidad de la prueba * prevalencia de la enfermedad) / ((sensibilidad * prevalencia) + [(1 - especificidad) * (1 - prevalencia)])

Como puede observarse, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad en la poblacin mayor
ser el valor predictivo positivo de la prueba diagnstica, y viceversa, an mantenindose constantes
su sensibilidad y especificidad.

El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba diagnstica se define como la probabilidad de que
una persona est sana (e-) habiendo dado negativo (h-) Sera pues la probabilidad condicionada
P(e-/h-)=d /(c+ d). As, el valor predictivo negativo, expresado en tanto por ciento, representa el
porcentaje de personas sanas (d = verdaderos negativos) respecto del total de personas que han
dado negativo en la prueba. Su complementario ser P(e+/h-)=c/(c+d), que es el porcentaje de falsos
negativos respecto del total de negativos. Un alto VPN indica que la probabilidad de que la persona

4
est sana habiendo dado negativo en la prueba diagnstica es muy alta. Tal como se expuso
anteriormente, el VPN depende tambin de la prevalencia de la enfermedad segn la relacin
siguiente:

VPN=(especificidad * (1 - prevalencia de la enfermedad)) / (especificidad*(1 - prevalencia)+(1 - sensibilidad)*prevalencia)

Esto significa que cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de referencia,

aumenta el VPN de la prueba diagnstica, y viceversa, an mantenindose constantes su sensibilidad
y especificidad.

La fiabilidad o exactitud de la prueba diagnstica es la probabilidad de que se obtenga un resultado

correcto. Se calcula dividiendo la suma de los verdaderos positivos y los verdaderos negativos entre
el total de la muestra. Fiabilidad=(a+d)/N. Por ejemplo, una fiabilidad del 90% indicar que de cada
100 veces que se aplique la prueba diagnstica cabe esperar que en 90 el resultado sea correcto.

La reproducibilidad de un test diagnstico es la probabilidad de que se repita el mismo resultado

(sano o enfermo) cuando la prueba se aplica varias veces al mismo sujeto. Si se trata del mismo
operador que aplica la prueba varias veces hablaremos de concordancia o reproducibilidad intra-
examinador, mientras que cuando la prueba diagnstica es aplicada por diferentes examinadores al
mismo sujeto hablaremos de concordancia inter-examinador. Para determinar la reproducibilidad de
un mtodo diagnstico se utiliza el test Kappa que proporciona el estadgrafo k, considerndose que
la reproducibilidad es aceptable cuando k >=0,8.

En el caso de la caries, el dentista se ve obligado a reducir a variables dicotmicas (presencia o

ausencia de enfermedad) un proceso dinmico como es la caries dental 9*. Con los mtodos
diagnsticos convencionales utilizados para su deteccin en la prctica clnica diaria, el modelo
enfermedad-prueba diagnstica se transforma en los binomios caries-exploracin visual, caries-
exploracin tctil y caries-exploracin radiogrfica.

La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de cada uno de los mtodos diagnsticos
utilizados para la deteccin de la caries pueden determinarse mediante estudios clnicos en los que se
compara el resultado obtenido (positivo o negativo) al aplicar la prueba diagnstica a un nmero
determinado de dientes, con el resultado del estudio histopatolgico de esos mismos dientes (caries
presente o caries ausente), construyndose la tabla correspondiente y calculndose la sensibilidad,
especificidad y los valores predictivos.

El clnico no slo tiene el deber de conocer la sensibilidad y especificidad de cada uno de los mtodos
diagnsticos que utiliza en la deteccin de la caries, sino que habr de tener en cuenta la prevalencia
de la caries en la poblacin en la que desarrolla su actividad, pues, como ya se ha expuesto, de
aquella dependern los valores predictivos positivo y negativo de la prueba diagnstica que aplique.
Una inspeccin visual negativa en una poblacin de alta prevalencia de caries, lo que disminuye el
VPN de la inspeccin visual, deber valorarse de forma diferente que esa misma exploracin visual
negativa en una poblacin de baja prevalencia de caries, que hace aumentar el VPN de la inspeccin
visual.

Sensibilidad y especificidad de los mtodos convencionales

para el diagnstico de la caries oclusal

Si bien son numerosos los intentos de desarrollar nuevas herramientas diagnsticas para las caries
de las superficies oclusales, la deteccin de este tipo de caries sigue fundamentndose hoy da en
dos pilares bsicos: la exploracin clnica y la exploracin radiolgica.

5
Exploracin clnica: inspeccin visual y tctil

La exploracin clnica, a travs del examen visual intraoral y la palpacin con una sonda exploradora,
trata de detectar los signos y sntomas que sugieren la presencia de caries, como son los siguientes:
1) sntomas subjetivos como dolor o hipersensibilidad dentinaria, 2) depsitos de placa bacteriana, y
3) caractersticas superficiales de la lesin, como el cambio de coloracin (mancha blanca, mancha
marrn...), la cavitacin, la alteracin de la consistencia del esmalte y el reblandecimiento de la
dentina afectada7 (fig. 3).

Por lo que a la inspeccin visual se refiere, para conseguir recoger la mayor informacin posible, los
dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado. La mancha
blanca de la caries inicial del esmalte es ms evidente cuando el esmalte est seco. La explicacin
radica en que los ndices de refraccin del esmalte, el agua y el aire son diferentes 10.

La deteccin de cavidades visibles en la superficie del esmalte oclusal es un signo evidente de caries
y, en estos casos, la cuestin no es ya si hay o no lesin cariosa, sino que es determinar la
profundidad que alcanza3*. La mayora de las veces, la presencia de cavitacin es sinnimo de
afectacin dentinaria. Un estudio en el que se analizaron 60 molares con pequeas cavidades visibles
en el esmalte concluy que, en el 25% de los dientes, la caries alcanzaba el lmite amelo-dentinario y
en el 75% restante ya haba afectado a la dentina en profundidad 11.

Pero el reto diagnstico se presenta ante las caries no cavitadas. La sensibilidad y especificidad de la
inspeccin visual como prueba diagnstica para la deteccin de caries oclusales no cavitadas han
sido estudiadas por diferentes autores. Lussi 12 estudi 63 dientes humanos extrados, sin
obturaciones ni lesiones cariosas que microscpicamente aparecieran cavitadas, pero con diferentes
grados de decoloracin y descalcificacin de las fisuras. Los dientes fueron examinados por diferentes
dentistas en las condiciones estndar de un consultorio dental y clasificados en dientes cariados y
dientes no cariados; posteriormente se comprob histolgicamente la presencia real de caries en
cada uno de los dientes, concluyendo que la especificidad de la inspeccin visual para el diagnstico
de la caries era del 93%, pero la sensibilidad slo alcanzaba el 12%. La utilizacin de una lupa x2 en
el examen visual proporcion un 89% de especificidad y una sensibilidad del 20%. Como vemos, los

6
falsos negativos obtenidos estn en torno al 80%, por lo que estos resultados indican que la deteccin
de caries utilizando slo la inspeccin visual puede llevar a dejar sin tratar un nmero muy significativo
de lesiones cariosas. La especificidad, en torno al 90%, indica que se hara un 10% de
sobretratamientos (falsos positivos).

Ferreira Zandona y cols13 estudiaron la superficie oclusal de premolares humanos extrados

clasificndolos como cariados y no cariados, graduando, adems, la decoloracin que presentaban a
la inspeccin visual segn la siguiente escala: 0=coloracin normal del esmalte; 1=coloracin blanca;
2=coloracin marrn clara; y 3=coloracin marrn/marrn oscuro. Posteriormente comprobaron
histolgicamente la afectacin cariosa real de cada diente. Obtuvieron unas sensibilidades entre el
12% y el 80% para el diagnstico visual de la caries oclusal basado en la descoloracin del esmalte, y
unas especificidades de entre el 66% y el 97%.

Recientemente Lussi y cols14, en un estudio in vivo realizado sobre 332 superficies oclusales en 240
pacientes y tomando como referencia la extensin real de la caries comprobada tras la intervencin
operatoria, han encontrado una sensibilidad del 62% para la inspeccin visual en el diagnstico de
lesiones oclusales que afectaban ya a dentina, mientras que la sensibilidad fue del 31% para las
lesiones que slo afectaban el esmalte.

El trabajo realizado por Huysmans y cols15 comparando los mtodos tradicionales para el diagnstico
de caries oclusal no cavitada con afectacin dentinaria con los mtodos elctricos, encuentra para la
inspeccin visual una sensibilidad del 27% y una especificidad del 100%.

Ekstrand y cols16* compararon in vitro el diagnstico de la presencia de caries en 100 superficies

oclusales utilizando la inspeccin visual, un sistema electrnico y la radiografa. El examen histolgico
de los dientes sirvi como estndar para determinar los dientes cariados y no cariados. Si bien no
calculan la especificidad ni la sensibilidad, analizan la correlacin entre los hallazgos histopatolgicos
y el diagnstico propuesto calculando el coeficiente de correlacin de Spearman. El coeficiente de
correlacin calculado para la inspeccin visual fue alto (0,87-0,93), mayor que para la radiografa
(0,76-0,78), que no detectaba las caries de esmalte pero si las dentinarias escondidas.

Downer17 concluye que, con experiencia y entrenamiento especfico, pueden conseguirse, utilizando el
mtodo diagnstico visual, sensibilidades superiores al 60% (quedaran sin detectar menos del 40%
de las lesiones) y especificidades superiores al 80% (se sobretrataran menos del 20% de los casos).
En grandes poblaciones, en las que se dan con gran frecuencia tanto los dientes sanos como las
grandes caries dentinarias, la sensibilidad de la inspeccin visual ser an ms elevada.

Recientemente, Attrill y Ashley18 han encontrado especificidades superiores al 85% en el diagnstico

de caries de superficies oclusales en molares primarios mediante la inspeccin visual, encontrando,
adems, una alta concordancia intra-examinador, lo que indica que la inspeccin visual es un mtodo
reproducible.

Por otra parte, el uso de criterios diagnsticos visuales ms precisos debera llevar a una deteccin
ms certera de las caries ocultas, lo que elevar la sensibilidad del diagnstico mediante la
inspeccin visual16*. La aplicacin de estos criterios requiere la limpieza perfecta de la superficie
oclusal a analizar y su secado con aire (figs. 4a y 4b), debiendo valorarse la opacidad y cambios de
transparencia de las fisuras junto con la presencia y extensin de las cavitaciones del esmalte 3*. A
este respecto se ha comprobado que la valoracin exclusiva de la decoloracin puede llevar a
diagnosticar como cariados hasta un 55% de dientes sanos, mientras que la valoracin adicional de
las opacidades junto a las fisuras mejora la sensibilidad del diagnstico 12. La presencia de tincin no
es necesariamente indicativa de caries13 (fig. 5).

7
La inspeccin visual durante la exploracin intraoral puede complementarse con la toma de
fotografas o diapositivas de los dientes en los que se dude sobre el diagnstico. Weerheijm y cols 19
encontraron una mejora notable de los aciertos diagnsticos en las caries oclusales utilizando
fotografas, lo que atribuyen a la reflexin y penetracin del haz de luz del flash fotogrfico que
permitira apreciar mejor las descolaraciones, translucideces y descalcificaciones del esmalte.

La inspeccin tctil mediante sonda ha sido otro de los mtodos clsicos utilizados para el
diagnstico de la caries, aunque hoy en da est siendo muy cuestionado. La penetracin y retencin
de la sonda exploradora en el tejido dentario reblandecido por la desmineralizacin cariosa, o el
raspado del esmalte por el explorador, eran signos considerados por la Asociacin Dental Americana
como diagnstico de caries de fosas y fisuras hace 20 aos. Barrancos Mooney 20 llega a especificar
que se debe insistir en la unin de varios surcos en hoyos o fisuras, hasta tener la seguridad de que
la punta del explorador ha penetrado el esmalte y ha llegado a una zona de tejido desmineralizado.

Sin embargo, ya Uribe21 en 1990 pona sobre la mesa los dos conceptos errneos sobre los que se
haba basado el diagnstico de caries oclusales utilizando la sonda exploradora: 1) que la caries en
su etapa inicial afecta a la superficie del esmalte (ulcus dentis), cuando, en realidad, la caries
adamantina es inicialmente subsuperficial, y 2) que la sonda exploradora puede penetrar en las fosas
y fisuras, cuando ni la punta de los exploradores ms finos puede penetrar en las fisuras. Adems, la
punta de la sonda puede ser retenida por factores anatmicos locales, sin que exista afectacin
alguna del esmalte3*. Por otra parte, la exploracin de las fosas y fisuras oclusales presionando con la
punta de la sonda puede daar la integridad de un esmalte sano y convertir en irreversibles lesiones
que eran susceptibles de remineralizacin9*. La exploracin con sonda puede transmitir bacterias
desde unas superficies oclusales cariadas a otras sanas, aumentando la susceptibilidad a la caries 22.
De hecho la exploracin con sonda afilada debe incluirse entre las tcnicas diagnsticas invasivas.
Jams debera explorarse una lesin de tipo mancha blanca con una sonda afilada para valorar si
dicha sonda se pega al tejido, ya que es probable que rompa la superficie relativamente intacta de la
lesin del esmalte y produzca una cavidad. Por el contrario, el uso de sondas exploradoras romas
utilizadas con suavidad para eliminar los restos de placa y materia alba acumulados en el fondo de las
fisuras es, sin duda, una ayuda para la exploracin de la caries oclusal (fig.6).

Los estudios realizados comparando el diagnstico de las caries oclusales mediante la inspeccin
visual, con o sin ayuda del sondaje, concluyen que la utilizacin de una sonda exploradora con leve
presin, podra ayudar, en algunos casos, a la deteccin de caries oclusales, pero no parece
aumentar la exactitud del diagnstico realizado mediante la simple inspeccin visual 12. A esta misma
conclusin llegan Cleaton-Jones y cols23 en un reciente estudio en el que comparan el diagnstico de
caries mediante inspeccin visual sin y con ayuda de la sonda exploradora, no encontrando
diferencias significativas entre ambos grupos. En este mismo estudio ni siquiera la transiluminacin

8
con fibra ptica super a la inspeccin visual.

Podemos concluir que la exploracin clnica de las superficies oclusales mediante inspeccin visual,
se acompae o no de la utilizacin de sonda, consigue una alta especificidad, con pocos falsos
positivos y, por tanto, poco sobretratamiento, pero aporta una sensibilidad demasiado baja que deja
pasar sin diagnosticar un nmero significativo de caries de la superficie oclusal. Por lo tanto, debe
acompaarse de algn otro mtodo diagnstico que aumente la sensibilidad global. Veamos si ese
mtodo puede aportarlo la tcnica radiogrfica.

La exploracin radiogrfica

Efectivamente, la exploracin radiogrfica puede incrementar la sensibilidad del diagnstico de las

caries oclusales3*. Las radiografas son mejores que la inspeccin visual sola para el diagnstico de la
caries oclusal porque sta suele subestimar la profundidad de la lesin 12. Sin embargo, la radiografa
se topa con problemas importantes cuando se enfrenta al diagnstico de las caries oclusales. As, la
anatoma de la superficie oclusal de los dientes posteriores es tal que deja una gran cantidad de
esmalte cubriendo la dentina de las cspides vestibulares y linguales, lo que, en una radiografa,
contribuye a enmascarar cualquier desmineralizacin incipiente de las fisuras oclusales disminuyendo
la sensibilidad del diagnstico24. Adems, la lnea de separacin esmalte-dentina es difcil de apreciar
a nivel oclusal en las radiografas de aleta de mordida lo que lleva en ocasiones a que se produzcan
falsos-positivos (fig. 7). De hecho Ricketts y cols25, en un estudio realizado in vitro, encontraron
especificidades que variaban desde el 66% hasta el 98%.

La exploracin radiogrfica es inexacta para detectar las lesiones incipientes y para determinar la
extensin de la caries en profundidad, pero es muy til para monitorizar las terapias preventivas (p.
ej., dientes sellados) y para el seguimiento de lesiones ya diagnosticadas, por lo que puede contribuir
de forma fundamental a conseguir el objetivo de conservar la mxima estructura dentaria posible.
Tambin se ha demostrado su eficacia para el diagnstico de las caries preeruptivas, que no pueden
ser inspeccionadas visualmente26.

En un estudio27 realizado en 100 primeros molares permanentes y 100 segundos molares temporales,
comparando los diagnsticos de caries realizados mediante inspeccin visual o exploracin
radiogrfica por medio de radiografas de aleta de mordida, con la condicin real del diente observada
tras seccionarlo en el laboratorio, se concluy que la sensibilidad del diagnstico radiogrfico
superaba a la de la inspeccin visual, pero la especificidad mostrada por ambos mtodos era similar.

Thomas y cols28 determinaron una especificidad alta en el diagnstico de caries oclusales tanto para
las radiografas panormicas (97%) como para las de aleta de mordida (93%), aunque en ambos
casos la sensibilidad fue muy baja, concretamente 19% y 25%, respectivamente. El estudio de
Ferreira Zandona y cols13 proporcion una sensibilidad entre el 18-73% y una especificidad del 66-
98% para la radiografa de aleta de mordida en caries oclusales que slo afectaban al esmalte.
Huysmans y cols15, por su parte, diagnosticando las caries oclusales nicamente con radiografas de
aleta de mordida, encontraron una sensibilidad del 58%, superior a la que se obtiene mediante la
inspeccin visual, y una especificidad del 87%, menor que la proporcionada por la inspeccin visual.
Recientemente, Lussi y cols14 han determinado una sensibilidad del 63% y una especificidad del 99%

9
para el diagnstico de caries oclusales mediante radiografas de aleta de mordida.

Mtodo combinado: inspeccin visual junto con exploracin radiogrfica

Aunque tanto la inspeccin visual como la radiografa por s solas son tiles para el diagnstico de las
caries oclusales, la utilizacin conjunta de ambas tcnicas, esto es, una correcta inspeccin visual
junto con un buen estudio radiogrfico, consigue las mximas especificidades y sensibilidades, como
lo demuestra el trabajo realizado por Ketley y Holt27. Estos autores analizaron diferentes dientes
extrados realizando una cuidadosa inspeccin visual y una radiografa de aleta de mordida en
condiciones ptimas, demostrando que, de esa forma, la mayora de las lesiones de caries oclusal y
casi todos los dientes sanos podan ser identificados correctamente. La utilizacin conjunta de la
inspeccin visual y la radiografa proporcion una fiabilidad del 82% en los molares permanentes y del
91% en los molares temporales. De hecho obtuvieron una sensibilidad del 75% y una especificidad
del 90% para la utilizacin conjunta de ambas tcnicas. As y todo, el 75% de sensibilidad implica que
an con una buena inspeccin visual y una correcta exploracin radiolgica se producen un 25% de
falsos negativos, la mayora lesiones dentinarias incipientes.

Richardson y McIntyre29 hayaron una sensibilidad del 33% para la inspeccin visual al tratar de
diagnosticar caries oclusales en reclutas de las fuerzas areas, mientras que cuando, adems de la
inspeccin visual, utilizaron las radiografas de aleta de mordida la sensibilidad aument al 66%. En
este mismo sentido, se ha demostrado que las radiografas de aleta de mordida pueden detectar
afectacin dentinaria obvia en el 15% de las superficies oclusales que han sido diagnosticadas como
sanas mediante inspeccin visual30.

Ketley y Holt27 enfatizan que los hallazgos en las radiografas de aleta de mordida son buenos
indicadores de afectacin dentinaria en las superficies oclusales, pudindose subestimar la
prevalencia de caries oclusal cuando no se analizan estas radiografas y slo se utiliza la inspeccin
visual. Por lo tanto, el clnico ha de aceptar un nivel de incertidumbre en el diagnstico de la caries
oclusal.

Conclusiones

Tras el anlisis de los datos que la evidencia cientfica disponible nos aporta, podemos concluir que la
combinacin de la exploracin visual y radiogrfica debe ser el mtodo diagnstico al que el
clnico debe recurrir para obtener el menor nmero de falsos positivos (alta especificidad) y de falsos
negativos (alta sensibilidad) en el diagnstico de la caries.

El espejo, la jeringa de triple funcin y una sonda roma deben considerarse an las herramientas
diagnsticas esenciales para la deteccin de la caries oclusal, pero la radiografa de aleta de mordida
ha de considerarse una ayuda indispensable e imprescindible para lograr la mxima sensibilidad y
especificidad diagnsticas. La utilizacin de diapositivas o fotografas de las superficies oclusales
podra estar indicada en algunos casos.

No se puede evitar que en el diagnstico de la caries oclusal persista un mnimo grado de

incertidumbre; por ello en el momento de tomar la decisin teraputica debern considerarse la
prevalencia de la enfermedad y la susceptibilidad del paciente a la caries, sopesando el riesgo de no
intervenir y retrasar el tratamiento de una lesin cariosa frente al riesgo de sobretratar un diente sano.

Bibliografa recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que
aparecen sealados del siguiente modo: *de inters **de especial inters.

10
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En este artculo el autor, utilizando un modelo de caries experimental, demuestra in vitro que la
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