Otras Inclusiones Dentarias. Mesiodens y Otros Dientes Supernumerarios. Dientes Temporales Supernumerarios. Dientes Temporales Incluidos PDF

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Otras inclusiones dentarias.

Mesiodens y otros dientes supernumerarios. 15
Dientes temporales supernumerarios.
Dientes temporales incluidos
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
15.1. OTRAS INCLUSIONES DENTARIAS de la que excluimos los terceros molares y caninos y que nos da una idea
del orden de frecuencia atendiendo al total de las inclusiones dentarias:
15.1.1. CONCEPTO Segundo premolar inferior ......................................... 5,0%
Las inclusiones dentarias ms frecuentes son las de los terceros mo- Incisivo central superior ............................................. 4,0%
lares y caninos permanentes, aunque tambin pueden presentarse en el Segundo premolar superior ........................................ 3,0%
resto de dientes tanto permanentes como temporales, as como afectar Primer premolar inferior ............................................ 2,0%
los dientes supernumerarios. Incisivo lateral superior .............................................. 1,5%
La erupcin se define como el movimiento axial u oclusal de un diente Incisivo lateral inferior ............................................... 0,8%
desde su posicin de formacin y desarrollo en el interior del maxilar Primer premolar inferior ............................................ 0,8%
hasta su posicin funcional en el plano oclusal. Una vez en oclusin, la Primer molar inferior ................................................. 0,5%
erupcin contina durante toda la vida para compensar el desgaste oclu- Segundo molar inferior .............................................. 0,5%
sal de los dientes y el crecimiento de los maxilares. La erupcin de los Primer molar superior ................................................ 0,4%
dientes temporales y permanentes se realiza segn una secuencia deter- Incisivo central inferior .............................................. 0,4%
minada y en intervalos concretos de tiempo. La existencia de un retraso Segundo molar superior ............................................. 0,1%
de erupcin (normalmente asimtrico) mayor de seis meses, deber ha-
cernos indagar sobre la existencia de una agenesia o bien de una inclu- La inclusin del segundo premolar inferior es de las ms habitua-
sin dentaria. Es importante controlar adecuadamente la erupcin dentales despus de las de los terceros molares y caninos, siendo incluso ms
ria, por su gran repercusin en el desarrollo y crecimiento maxilofacial. frecuente en algunas estadsticas que la inclusin del canino inferior.
Dado que las causas de la inclusin dentaria han sido ya tratadas
de forma exhaustiva en el captulo 11, no volveremos a profundizar aqu 15.1.3. ETIOLOGA Y PATOGENIA
sobre las mismas, si bien destacaremos las particularidades de la etiolo- Las causas generales de la inclusin dentaria ya han sido tratadas de
ga de cada inclusin a medida que las vayamos estudiando. Sin em- forma amplia, por lo que no vamos a volver a profundizar sobre las mis-
bargo, cabe remarcar que en los mecanismos de la inclusin suelen in- mas. Destacaremos sin embargo algunas particularidades, segn el diente
tervenir diversos factores dependiendo del diente de que se trate. incluido afecto.
La anamnesis y el estudio clnico-radiolgico nos darn la suficiente En los incisivos superiores, la inclusin o retencin suele asociarse
informacin sobre la causa de la inclusin y nos orientarn sobre la con- a menudo con traumatismos, ya que la infancia es el periodo ms fre-
ducta teraputica a seguir. El tratamiento deber decidirse de forma in- cuente de accidentes traumticos, y la regin incisal superior es la que
dividual y slo podremos ofrecer algunas reglas generales para la ex- est ms expuesta a los mismos. El traumatismo puede dar lugar a una
traccin de estos dientes incluidos. avulsin de los incisivos temporales cuando los grmenes permanentes
Las posibilidades teraputicas frente a estas inclusiones dentarias todava se encuentran en una posicin alta. Ello ocasionar la formacin
podrn ser la abstencin o conducta expectante, la extraccin, o bien, in- de un tejido cicatricial fibroso que puede retardar o impedir la erup-
tentar colocar el diente en la arcada mediante la alveolotoma conduc- cin de los incisivos permanentes. Por otra parte, el traumatismo puede
tora, la alveolectoma conductora, el tratamiento quirrgico-ortodncico tambin dar lugar a trastornos del desarrollo o desplazamiento de los gr-
combinado o el trasplante dentario. menes, que pueden ser otra causa de la inclusin dentaria en esta zona.
Los dientes supernumerarios tambin son frecuentes en la regin in-
15.1.2. FRECUENCIA cisal superior, provocando problemas de espacio que inducirn la inclu-
De acuerdo con Grover y Lorton, las inclusiones e impactaciones sin de los incisivos permanentes. Los quistes foliculares originados
dentarias pueden observarse en cualquier diente permanente y, con me- en los dientes supernumerarios o en los grmenes en formacin, podrn
nor frecuencia, pueden tambin afectar la denticin temporal. ser tambin causa de inclusin en esta zona.
La mayor frecuencia de inclusiones se da, como ya hemos sealado, La extraccin prematura de un incisivo temporal, al no poder entrar
en los terceros molares y caninos permanentes. El resto de dientes pre- en contacto el saco pericoronario del diente permanente con la cavidad
senta una frecuencia mucho menor de inclusin. bucal, producir una cicatrizacin sea y mucosa de la herida. El espesor
Todas las estadsticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclu- de la zona cicatrizal ser tanto ms importante cuanto ms precoz sea la
siones dentarias, son ms o menos coincidentes. Tomaremos como re- extraccin del diente temporal. La fibrosis gingival puede ser incluso
ferencia la realizada por Berten y Cieszynki (citada por Ries Centeno), un obstculo ms difcil de franquear que la barrera sea (figura 15.1).
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Figura 15.1. Prdida prematura de un incisivo central superior temporal Figura 15.2. Rizolisis del incisivo lateral superior (1.2) provocada por
que ha producido retraso en la erupcin del 1.1. un canino incluido (1.3). Detalle de la radiografa oclusal.
El frenillo labial superior y el diastema al que a menudo se asocia, cimiento ocurran slo en una parte del maxilar. En apoyo a esta teora,
pueden ser tambin causa de inclusin. Se trata de la persistencia de una destaca el hecho de que la inclusin de los dos primeros molares rara
banda fibrosa o incluso fibromuscular situada entre los incisivos cen- vez es simtrica y prcticamente no ocurre jams en los cuatro cuadrantes
trales superiores. Ello es debido a un defecto de migracin, desde el a la vez. De todas formas, es poco probable que un trastorno en el cre-
borde alveolar (donde se encuentra originariamente en el recin nacido) cimiento seo local, sea la causa de inclusin de los molares.
hasta colocarse apicalmente en el hueso alveolar de los incisivos cen- As pues, la anquilosis molar idioptica por hipercementosis y dis-
trales superiores cuando stos hacen erupcin. As pues, de no suceder funcin ligamento-alveolar, es probablemente el origen ms comn de
as, el frenillo quedar insertado en la capa externa del periostio y del estas inclusiones.
tejido conectivo de la sutura intermaxilar. Cuando esto sucede, se im- La inclusin del segundo molar puede estar en relacin con pato-
pide el cierre del diastema interincisal, lo que provoca un nuevo tipo de loga de la erupcin del tercer molar. Este ltimo puede ocupar el es-
conflicto de espacio para los incisivos laterales y posteriormente para pacio que necesita el segundo molar que queda incluido, normalmente
los caninos permanentes. en mesioversin o completamente horizontalizado.
Los quistes de retencin pueden ser tambin causa de inclusin en
la regin incisal, donde son relativamente frecuentes. 15.1.4. CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las disarmonas dentomaxilares son igualmente motivo de inclu- Ante un retraso de la erupcin mayor a seis meses, deber descar-
sin en la regin incisal superior. tarse la existencia de una inclusin dentaria.
En la mandbula la inclusin de los incisivos es menos frecuente y A modo de recordatorio, la cronologa de la erupcin de los distin-
no suele ser debida a problemas de espacio. En ella no existen rema- tos dientes permanentes viene referenciada a continuacin:
nentes cavitarios como las fosas nasales o los senos maxilares. Aqu la Incisivos centrales inferiores: 6 aos
inclusin suele ser debida a obstculos mecnicos, tales como los quis- Primeros molares: 6 aos
tes, tumores odontognicos, dientes supernumerarios, dientes adya- Incisivos centrales superiores: 7 aos
centes en malposicin o ectopias dentarias. Incisivos laterales: 8 aos
La inclusin de los premolares se presenta como consecuencia de Primeros premolares: 9 aos
una disarmona dentomaxilar. As, por ejemplo, el segundo premolar in- Caninos: 10-12 aos
ferior es cronolgicamente el ltimo diente en hacer erupcin en la ar- Segundos premolares: 11 aos
cada, tras la erupcin del primer premolar y primer molar. Un discreto Segundos molares: 12 aos
retraso en la erupcin puede ser suficiente para que se cierre el espacio Terceros molares: 18 aos
por mesializacin del primer molar, lo que provoca la inclusin del se-
gundo premolar. Otras causas frecuentes de inclusin de los premolares 15.1.5. CLNICA
son las macroformas que a menudo presentan sus grmenes como una Cualquier diente incluido podr ocasionar una serie de sntomas o
cspide lingual extra (impiden la erupcin a travs de un espacio que le signos de los que destacaremos a continuacin los ms importantes:
resultar pequeo), y dientes supernumerarios, relativamente frecuen- Inclusin de otros grmenes dentarios.
tes en la regin premolar inferior. Un diente incluido en posicin ectpica, podr dar lugar a la reten-
En relacin al primer y segundo molar, adems de los problemas de cin de un germen adyacente obstaculizando su camino de erupcin nor-
espacio, destaca como causa de inclusin, sobre todo del primer mo- mal.
lar, la anquilosis prematura de causa idioptica. En esta inclusin idio-
ptica, el diente no est malformado ni en malposicin y a pesar de ello Rizolisis.
es incapaz de erupcionar sin obstculo aparente. Se cree que una hi- Provocada por la presin sobre las races de los dientes adyacentes
percementosis durante el desarrollo de la raz, provoca su unin con el (figura 15.2).
hueso alveolar.
Un trastorno localizado de crecimiento de los maxilares tambin ha Malposiciones dentarias.
sido invocado por algunos autores, como causa de inclusin de los pri- El diente incluido en sus intentos de erupcin, podr ocasionar asi-
meros molares. Sin embargo, es improbable que las alteraciones de cre- mismo la movilizacin de los dientes adyacentes erupcionados origi-
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Figura 15.3. Quiste folicular del 3.6 que afecta la hemimandbula izquierda
(detalle de la ortopantomografa).
nando malposiciones dentarias (alteraciones del eje longitudinal, rota- Figura 15.4. Odontoma compuesto que produce la inclusin del 1.1, 1.2 y
ciones, etc.). 1.3 (radiografa oclusal).
Patologa qustica. moraciones, tales como el odontoma y el ameloblastoma entre los ms

El saco folicular de un diente incluido puede ser, en determinadas frecuentes (figura 15.4).
circunstancias, el origen de un quiste dentgero. Esta formacin qustica
podr causar destruccin sea con expansin importante (figura 15.3). 15.1.6. DIAGNSTICO
El quiste dentgero, en su crecimiento, ocasionar desplazamientos de El diagnstico de estas inclusiones se realiza principalmente por la
los grmenes adyacentes, lo que puede provocar inclusiones dentarias, ausencia del diente en la arcada, los sntomas acompaantes y la radio-
malposiciones y diastemas entre los dientes erupcionados. loga. Cabe destacar en este punto, la importancia de las radiografas pa-
En el estudio de Dachi y Howell sobre 3.874 radiografas seriadas, normicas de los maxilares, las cuales permiten descubrir en muchas oca-
se constataron los siguientes hechos: siones dientes incluidos e impactados, incluso en posiciones poco habituales.
La incidencia de patologa qustica en radiografas que contenan La radiologa nos confirmar la existencia de la inclusin y su localiza-
por lo menos un diente incluido, fue del 16,7%. cin, sirvindonos adems de gua sobre la actitud teraputica a seguir.
Un 37% de los dientes inferiores incluidos y un 15% de los dientes Los dientes incluidos, as como los cuerpos extraos incluidos y los
superiores presentaron radiotransparencias pericoronarias. restos radiculares retenidos, pueden ser ubicados de forma exacta y pre-
Una elevada proporcin de estas imgenes radiotransparentes fue- cisa dentro de los maxilares, mediante el uso inteligente de varias pro-
ron identificadas radiolgicamente como compatibles con quistes yecciones radiogrficas. El mtodo ms empleado desde hace mucho
foliculares. tiempo, ha sido colocar un marcador radioopaco, como un cono de gu-
Stanley y cols., en su revisin de 641 casos de ameloblastomas ma- tapercha o de plata, u otro objeto metlico sobre la piel o la mucosa de
xilares, encontraron que casi el 35% de estos tumores estaban asociados la zona sospechosa y luego obtener una radiografa. Este mtodo puede
con quistes dentgeros originados en inclusiones dentarias. ser de utilidad para localizar calcificaciones de tejidos blandos o cuer-
pos extraos metlicos como agujas rotas.
Erupciones anormales. Con pocas excepciones, sin embargo, el clnico que piensa en la eli-
Estas pueden producirse en las fosas nasales o en el seno maxilar. minacin de un objeto perdido en los tejidos blandos o incluido dentro de
Sin embargo, este hecho es mucho ms frecuente en los dientes super- los huesos, tambin precisa informacin respecto a la profundidad del ob-
numerarios. jeto, esto es, su posicin en la tercera dimensin del espacio no propor-
cionada por una sola proyeccin radiogrfica. Por lo tanto, uno de los prin-
Sntomas neurolgicos diversos. cipios fundamentales de la localizacin radiogrfica, es visualizar el objeto
La queja principal suele ser el dolor que puede ser local o referido en tomas con angulaciones significativamente distintas, idealmente tres o
a diversas zonas bucofaciales. cuatro tomas de la misma zona con angulaciones de 30 grados entre cada
una, que suman entre todas ellas unos 90 grados. Una proyeccin oclu-
Trastornos inflamatorios. sal del maxilar superior o mandibular complementa as una radiografa
Los dientes incluidos pueden ser origen de todo tipo de cuadros periapical o una radiografa panormica de los maxilares.
de infeccin odontognica, tal como se explicar en los captulos co- La posicin vestibular o lingual/palatina de un diente dentro del hueso
rrespondientes. La infeccin suele ser aguda y ocasionar una extensa maxilar, puede determinarse por el examen de dos o ms proyecciones
tumefaccin facial o ser crnica, y entonces produce trayectos fistu- periapicales de la zona, en diferentes angulaciones horizontales.
losos que drenan a la cavidad bucal o las regiones cutneas cervico- Las imgenes periapicales muestran el estado de los dientes vecinos
faciales. al incluido, as como su tamao, forma y disposicin radicular. En la
placa periapical tambin se puede identificar la presencia de quistes,
Asociacin a dientes supernumerarios y tumoraciones. odontomas o dientes supernumerarios, aunque en muchas ocasiones
Por ltimo, destacaremos tambin que los dientes incluidos suelen no se visualizan en su totalidad. Si bien la relativa definicin y radioo-
asociarse con dientes supernumerarios. Ms rara es la asociacin con tu- pacidad de la corona pueden servir en la determinacin de la posicin,
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Figura 15.5. Quiste folicular del 2.5. Est indicada la exresis del quiste Figura 15.6. Premolar incluido (4.5) que puede hacer fracasar la rehabi-
y la extraccin del diente incluido. litacin protsica.
es aconsejable hacer un clculo ms fiable si se emplea el mtodo lla- sible a la teraputica ortodncico-quirrgica, o que por motivos eco-
mado paralelaje (regla de Clark). nmicos el paciente no puede sufragar el coste econmico de un tra-
Existen tambin una variedad de proyecciones oclusales disponi- tamiento ortodncico.
bles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de El paciente presente patologa acompaante a la inclusin como al-
cada una. gias, procesos inflamatorios, patologa qustica o tumoral, etc. (fi-
En la prctica, para la localizacin exacta de los dientes incluidos gura 15.5).
utilizaremos las radiografas periapicales con la tcnica del paralelaje La inclusin produzca lesin de los dientes vecinos como rizolisis,
y la oclusal-vrtex, adems de la ortopantomografa que nos dar una necrosis pulpar, etc., y no se pueda efectuar tratamiento ortodncico-
imagen general. Con fines ortodncicos se practicarn previamente pla- quirrgico.
cas laterales de crneo y proyecciones posteroanteriores de crneo, Cuando debamos colocar una prtesis fija y junto a uno de los pi-
que tambin nos podrn proporcionar informacin til. lares exista un diente incluido. Si no hacemos su exodoncia, pode-
El diagnstico diferencial radiolgico de los dientes incluidos se demos hacer fracasar toda la rehabilitacin protsica. Igualmente si en
ber efectuar con los dientes supernumerarios y con todos aquellos pro- un maxilar edntulo colocamos una prtesis fija o removible, debe-
cesos patolgicos capaces de manifestarse radiolgicamente como ra- mos tener la seguridad de que no existan dientes incluidos que pue-
dioopacidades nicas y que pueden ser causa de confusin. Sobre este dan hacer fracasar la prtesis (figura 15.6).
apartado profundizaremos al hablar de los dientes supernumerarios. El diente incluido presenta malformaciones.
15.1.7. TRATAMIENTO Podra ser de inters recordar que la Sociedad de Cirujanos Bucales
Las posibilidades de tratamiento de las inclusiones dentarias, como y Maxilofaciales del Sur de California (EE.UU.), adopt en 1975 las re-
ya hemos mencionado en otros captulos, pueden resumirse en tres ac- comendaciones siguientes sobre los criterios de extraccin de los dien-
titudes teraputicas: tes incluidos:
Abstencin. Cuando exista una disparidad entre el tamao o nmero de dientes
Extraccin. y el tamao del maxilar y no sean factibles otras modalidades de tra-
Colocacin del diente en la arcada dentaria. tamiento como la ortodoncia o el trasplante dentario y/o si el pa-
ciente no las desea.
15.1.7.1. Abstencin Cuando el tratamiento ortodncico de una maloclusin sea facili-
Podremos seguir una conducta expectante cuando: tado por la eliminacin de la inclusin dentaria.
Exista una contraindicacin para efectuar cualquier intervencin qui- En aquellos casos en que la inclusin puede resultar nociva al pe-
rrgica por enfermedad sistmica grave. riodonto o a los dientes adyacentes.
Cuando la manipulacin del diente pueda ocasionar complicaciones La existencia de inclusin en pacientes con rebordes aparentemente
graves. edntulos, en los cuales se va a colocar una prtesis.
Cuando nos encontremos ante un diente incluido totalmente en el En casos de coexistencia de la inclusin con quistes o tumores ma-
maxilar, rodeado de un mnimo de 2 milmetros de hueso en todo su xilares para evitar los cambios histolgicos hacia la malignidad de
permetro; algunos autores lo denominan inclusin muda, dado el las lesiones.
mnimo porcentaje de patologa que producen segn ellos. Persistencia de infecciones frecuentes asociadas a los dientes in-
No obstante, siempre que optemos por esta actitud teraputica de- cluidos.
beremos recomendar controles clnicos y radiolgicos peridicos. Cuando se produzca reabsorcin interna o caries en un diente no
erupcionado.
15.1.7.2. Extraccin En caso de coexistencia de una inclusin con dolor inexplicado en
Decidiremos la extraccin del diente cuando: un maxilar, la cabeza o el cuello.
La recolocacin dentaria sea imposible. Los motivos pueden ser muy Cuando la inclusin se presenta en pacientes que vayan a ser some-
diversos desde que el diente incluido est en una posicin no acce- tidos a radiacin de los maxilares y/o tejidos blandos faciales.
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Figura 15.7. Ausencia en la arcada dentaria del incisivo central superior B

derecho.
En caso de determinarse que el diente incluido no podr cumplir

nunca una funcin til.
15.1.7.3. Colocacin del diente en la arcada

A pesar de todos los posibles motivos que nos pueden inducir a la
abstencin teraputica o a la extraccin, en principio, todos los dientes
incluidos con valor esttico o funcional se deben intentar colocar en la
arcada dentaria, siempre y cuando ello no exija maniobras peligrosas
para el paciente y para los dientes vecinos.
Recordaremos que para colocar un diente incluido en la arcada, dis-
ponemos principalmente de tres modalidades terapeticas:
Alveolectoma o alveolotoma conductoras. Figura 15.8. Traumatismo en la zona incisal superior que produce disto-
Trasplante dentario. pia y dismorfia del 2.1. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Detalle de
El trasplante dentario se reservara para aquellas inclusiones den- la radiografa lateral de crneo.
tarias de mal pronstico. En estos casos y antes de efectuar la extraccin
del diente incluido, se puede plantear el trasplante dentario, siempre in- - Desplazamiento de los dientes vecinos que acaban cerrando el dias-
formando al paciente de la falta de seguridad en cuanto al pronstico a tema.
largo plazo. Saad y Abdellatief obtienen buenos resultados a los tres aos - Quistes pericoronarios capaces de ocasionar por s mismos inclu-
del trasplante de 12 dientes no erupcionados. Los autores recomiendan siones o desplazamientos de los grmenes dentarios vecinos. De esta ma-
realizar siempre el tratamiento de conductos a las 2 semanas de la in- nera un problema inicial nico puede dar lugar a mltiples inclusiones.
tervencin quirrgica. - Aparicin de diferentes patologas del germen dentario incluido
Mtodos quirrgico-ortodncicos: como por ejemplo lesin coronal, caries, distorsin radicular o prdida
Fenestracin dentaria y tratamiento ortodncico. del poder evolutivo del diente.
Fenestracin, reubicacin y tratamiento ortodncico. El hecho de que en la regin incisal superior la inclusin dentaria sea
frecuente, es debido a la rica y variada patologa de esta zona; destacan:
15.2. INCISIVOS INCLUIDOS - Los posibles trastornos intrnsecos de los propios incisivos tales
como bigeminacin, gigantismo, desdoblamiento, etc.
Los incisivos permanentes incluidos se presentan con ms frecuen- - Presencia frecuente de tumores odontognicos tales como el odon-
cia en el maxilar superior, son muy raros en la mandbula. toma.
Si un incisivo no se encuentra presente en la arcada dentaria despus - Existencia frecuente de dientes supernumerarios (mesiodens).
de haber erupcionado su homnimo contralateral y no se exfolia el diente - Disarmona dentomaxilar (discrepancia oseodentaria) que ocasiona
temporal, efectuaremos un estudio radiogrfico para determinar la causa frecuentes problemas de espacio.
sin prdida de tiempo. - Anomalas musculares y fibromucosas tales como la hipertrofia
Lo ms frecuente es que slo un diente incisivo se encuentre afec- del frenillo labial superior.
tado, por lo general un incisivo central. La inclusin o retencin de los - Accidentes traumticos, a los cuales se encuentra muy expuesta la
dos incisivos centrales no es rara. Menos frecuente es la inclusin del regin incisal, sobre todo la superior. Esta circunstancia puede causar
incisivo central y del lateral homolateral. distopia o dismorfia del germen y, finalmente anquilosis, del diente in-
La ausencia en la arcada dentaria de un incisivo, parte esencial de cisivo definitivo (figura 15.8).
la sonrisa, es observada rpidamente, lo cual inquieta al entorno del pa- Hay que destacar que en el maxilar superior la causa ms frecuente
ciente. Por esta razn, la constatacin es precoz y la inclusin tiene poco de inclusin es la existencia de un diente supernumerario, por lo que el
tiempo para ocasionar complicaciones secundarias (figura 15.7). tratamiento ir encaminado a la extraccin del mismo y a la reconduccin
De todas formas, en las inclusiones de los incisivos el trastorno ini- del incisivo incluido a la arcada mediante una alveolotoma o alveolecto-
cial se complica rpidamente y aparecen: ma conductoras o con un tratamiento combinado quirrgico-ortodncico.
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A B
Figura 15.9. Extraccin del incisivo central superior incluido. (A) Incisin de Neumann. (B) Ostectoma para extraer el diente incluido.
A B C
Figura 15.10. Extraccin del incisivo central inferior. (A) Abordaje mediante una incisin de Neumann (1) o una incisin semilunar (2). (B) Despega-
miento del colgajo de la incisin labiovestibular. (C) Ostectoma para extraer el incisivo incluido.
Los incisivos superiores incluidos pueden estar localizados por ves- dado de no daar las races de los dientes adyacentes. Por ltimo, se har
tibular o por palatino, aunque generalmente estn en situacin vestibu- la exodoncia que suele ser sencilla con un elevador de Pott; tan slo en
lar, pero no tan desplazados en direccin vertical como los caninos in- contadas ocasiones se requiere una odontoseccin (figura 15.9).
cluidos. Tras el control de la hemostasia, el remodelado, el curetaje y la lim-
El abordaje quirrgico para su extraccin se puede hacer desde ves- pieza cuidadosa de la zona operatoria, se recolocar el colgajo muco-
tibular o palatino, segn la localizacin del diente. Cuando existe un peristico en posicin y se proceder a su sutura.
diente supernumerario, ste suele encontrarse normalmente por detrs En el postoperatorio inmediato se administrar antibioticoterapia
del incisivo, y se debe efectuar un abordaje por va palatina. En alguna adecuada, as como tratamiento analgsico y antiinflamatorio. Sern asi-
ocasin, podemos encontrar un incisivo incluido en situacin intrana- mismo beneficiosos la colocacin de hielo sobre la zona como antiflo-
sal, que deber ser exodonciado a travs de una va de abordaje nasal. gtico locorregional y los colutorios de clorhexidina como antisptico
Como norma general, a menos que el diente incluido est malfor- local.
mado o exista una anquilosis, los incisivos incluidos, una vez eliminado En los casos de localizacin palatina, la va de abordaje y la tcnica
el obstculo, se colocarn en posicin mediante una alveolotoma o al- de extraccin sern idnticas a las que expusimos al hablar de la ex-
veolectoma conductoras o efectuando tratamiento quirrgico-orto- traccin quirrgica de los caninos incluidos.
dncico. En alguna ocasin, una vez retirado el obstculo se puede pro- En la mandbula, se realizar una incisin por vestibular de las mis-
ducir la erupcin espontnea del incisivo retenido. mas caractersticas, y se seguir el mismo protocolo quirrgico. Cuando
En aquellos casos en que la inclusin ha sido de origen traumtico, la inclusin es muy profunda en la regin mentoniana, puede recomen-
y siempre y cuando el diente sea viable, se realizar la correccin ma- darse la incisin semilunar en el fondo del vestbulo bucal. Sin embargo
nual o instrumental del desplazamiento, completada con una alveolec- en esta regin, la ostectoma puede ser dificultosa, debido a la gran con-
toma conductora. sistencia de la cortical externa (figura 15.10).
Cuando el incisivo presenta un retraso en la erupcin sin obstculo
evidente, la tcnica de eleccin ser la fenestracin quirrgica combi- 15.3. PREMOLARES INCLUIDOS
nada con traccin ortodncica.
Cuando el incisivo incluido no es viable o no puede colocarse en La inclusin de los premolares no es un hecho excepcional. As, el
la arcada dentaria por mtodos quirrgico-ortodncicos, estar indicada 8% de las inclusiones dentarias afecta los segundos premolares como
su extraccin. sealan en su revisin Berten y Cieszynki.
En la mayora de casos, estos dientes se localizan por vestibular, y En la patogenia de la inclusin de los premolares, destacan los pro-
por tanto sta ser la va de abordaje. Se efectuar una incisin trape- blemas de espacio. Los segundos premolares son de los ltimos dientes
zoidal tipo Neumann o una incisin triangular de Neumann parcial, se- en erupcionar, sin contar con los terceros molares. En ocasiones, puede
gn la amplitud del campo operatorio que necesitemos. Se levanta a con- producirse la mesializacin del primer molar por la prdida prematura
tinuacin un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer, evitando del segundo molar temporal, por lo que se cierra as el espacio destinado
su desgarro, y en ocasiones ya se puede observar directamente el incisivo para el segundo premolar. Aun en ausencia de este problema de espa-
incluido. De lo contrario se realizar una ostectoma liberadora, mediante cio, los trastornos provocados por la rizolisis del segundo molar tem-
una fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8 refrigerada con agua poral o su infeccin periapical, pueden ser tambin causa de inclusin
destilada estril hasta exponer la corona del incisivo, con especial cui- del segundo premolar (figura 15.11).
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A B
C D
Figura 15.11. Inclusin de premolares con o sin persistencia del molar temporal. (A) Segundo premolar superior izquierdo. (B) Segundo premolar infe-
rior izquierdo. (C) 3.5 en inclusin intrasea parcial. (D) 4.5 incluido por debajo del conducto dentario inferior.
De todas formas, la inclusin total de los premolares es rara, ya que nicas para la eliminacin relativamente atraumtica de hueso, han per-
casi siempre llegan a erupcionar aunque sea en malposicin. Los pre- mitido que el cirujano bucal intente mtodos de reubicacin dentaria que
molares inferiores suelen hacerlo a travs de la cortical lingual, mien- antes se consideraban imposibles. Este mtodo no tan slo economiza
tras que los superiores acostumbran a hacerlo por palatino. Tambin tiempo, sino que, lo que es ms importante, permite reposicionar dien-
puede presentarse la inclusin de los premolares inferiores en la proxi- tes que de lo contrario no se podran colocar correctamente en la arcada
midad del reborde mandibular. En estos casos muy raros, la va de abor- dentaria slo con ortodoncia.
daje quirrgica ser normalmente intrabucal pero excepcionalmente po- En todos los casos, el objetivo ideal es mover el diente manteniendo
dra estar indicada la va cutnea (submandibular). la vitalidad del tejido pulpar. Esto significa que el riesgo de lesin pul-
La complicacin ms frecuente e importante de los premolares in- par es mayor cuanto ms larga sea la distancia que tenga que trasladarse
cluidos, es la formacin de un quiste folicular, que suele exteriorizarse el pice. Los dientes con races cuya formacin no se ha completado y
rpidamente a travs de la cortical externa. Sin embargo, los quistes den- con orificios apicales amplios, toleran mejor el movimiento, por lo cual
tgeros originados en los premolares incluidos, no suelen alcanzar las se pueden inclinar o movilizar mejor. En cambio, los dientes con for-
proporciones de los originados en los caninos o los terceros molares in- macin radicular completa o casi completa, deben moverse con mayor
cluidos (figura 15.5). precaucin para intentar que sobreviva la pulpa. Cuando el diente slo
Los premolares incluidos pueden encontrarse en posicin vertical, se puede salvar con un movimiento de traslacin, ste se debe intentar
horizontal o angulada. igualmente, ya que el diente siempre se puede someter a tratamiento
La actitud teraputica a seguir ser distinta segn la posicin y la de conductos si sobreviene la degeneracin pulpar. En el captulo 16 am-
viabilidad del premolar incluido. Nosotros acostumbramos a seguir tres pliaremos el estudio de la reubicacin dentaria y comentaremos las tc-
pautas de conducta distintas, que describimos a continuacin: nicas quirrgicas.
- Si creemos que el premolar va a seguir una evolucin favorable y - Por ltimo, cuando el premolar incluido no es viable, porque est
se encuentra en posicin vertical, la extraccin del molar temporal o la en una posicin muy desfavorable, o muy alejado de la arcada dentaria,
apertura o marsupializacin del quiste pericoronario (alveolotoma o al- la conducta a seguir ser su extraccin.
veolectoma conductoras), favorecern la erupcin del premolar incluido A nivel mandibular habr que tener especial cuidado con no lesio-
en la mayora de los casos. nar los nervios dentario inferior y mentoniano. En el maxilar superior
- Cuando el premolar incluido es viable pero se encuentra en posi- no debemos lesionar el seno maxilar con maniobras quirrgicas intem-
cin mesio o distoangular, se puede intentar la reubicacin quirrgica. pestivas o mal planificadas. En caso que se destruya la cortical sea, la
La reubicacin quirrgica tiene una de sus mejores indicaciones membrana del seno maxilar no tiene porqu perforarse necesariamente,
en los premolares incluidos con estas caractersticas. Las mejoras tc- de forma que para evitar que se forme una fstula es suficiente con su-
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A V B
C D
E F
Figura 15.12. Extraccin de un premolar inferior incluido por lingual. (A y B) Incisin sulcular siguiendo el surco gingivodentario lingual. (C) Prepara-
cin de un colgajo envolvente de grosor completo. (D) Ostectoma y odontoseccin del premolar a nivel del cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y
despus de la raz del premolar. (F) Sutura.
turar cuidadosamente el colgajo mucoperistico, aunque tambin po- La corona se extrae primero con un elevador apropiado y luego se luxa
dran estar indicadas diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada. la raz (figura 15.12E). Si la raz es curva y se resiste a la elevacin, se
En todos los casos realizaremos un amplio estudio clnico radiol- retira el hueso adicional que exista encima y alrededor de ella. Luego se
gico previo, para ubicar y localizar correctamente el premolar. puede practicar un pequeo orificio con la fresa para insertar la punta
En la mandbula, el premolar suele estar lingualizado y en posi- del elevador y facilitar la extraccin de la raz con los botadores de Pott.
cin submucosa. En este caso se efectuar una incisin horizontal si- Cuando se coloca el elevador debajo del diente inferior, habr que
guiendo el borde marginal de la enca lingual sin descargas de forma pa- tener especial cuidado de no lesionar el conducto dentario inferior, as
recida a como efectuamos un colgajo envolvente palatino (figura 15.12A). como las races de los dientes adyacentes. Una vez extrado el diente,
A continuacin se despega el colgajo mucoperistico, teniendo especial haremos una minuciosa limpieza y sutura de la herida, evitando los des-
cuidado de no producir desgarros (figura 15.12C). Posteriormente se garros mucosos tan frecuentes en esta zona (figura 15.12).
hace una ostectoma, que liberar la corona del diente hasta lograr una En aquellos casos en que el premolar est ubicado en una posicin
superficie suficiente para la prensin con un frceps adecuado, y como vestibular, se har un abordaje mediante una incisin triangular o tra-
sucede en la mayora de los casos, obtendremos una va de salida y un pezoidal tipo Neumann. A continuacin, se levantar un colgajo mu-
apoyo para emplear un elevador. De todas formas, muchas veces se re- coperistico, momento en el que ser importante identificar el agujero
querir la odontoseccin transversal en la unin de la corona con la raz. mentoniano y el paquete vsculo-nervioso que emerge por l. Dicha iden-
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A B
Figura 15.13. Extraccin de un premolar inferior

incluido por vestibular. (A) Incisin de Neumann.
(B) Preparacin de un colgajo trapezoidal. Ostecto-
ma para visualizar la corona dentaria. (C) Odonto-
seccin del premolar y avulsin de la corona. (D) Ex-
traccin de la raz. (E) Sutura.
tificacin nos proporcionar gran tranquilidad durante el acto operato- cil, existir menos peligro de lesionar los grmenes dentarios vecinos
rio, evitando as lesionar esta estructura anatmica. Los pasos siguien- y el traumatismo operatorio sobre el hueso alveolar ser menor.
tes sern similares a los descritos anteriormente (figura 15.13). La intervencin quirrgica se efecta habitualmente bajo anestesia
En el maxilar superior, los premolares incluidos se encuentran pre- local. En primer lugar se extrae el diente temporal, y si el premolar ya
ferentemente en posicin palatina. Por lo tanto, la va de abordaje ser es accesible, se elimina el hueso alveolar que lo recubre y, seguidamente,
similar a la descrita en el captulo de los caninos incluidos. En esta zona, se desplaza el germen hacia abajo y hacia vestibular. Dautrey (citado por
deberemos evitar lesionar el seno maxilar, que siempre suele estar pr- Biou) hace esta accin con un garfio o gancho de Guillies, utilizado ha-
ximo a este diente incluido (figura 15.14). bitualmente para traccionar la piel. Esta tcnica es sencilla e igualmente
La extraccin de los premolares en estado de germen puede indi- aplicable a los premolares superiores e inferiores. Es una tcnica rpida,
carse tras un detallado estudio ortodncico del que resulte un diagns- segura y sin peligro para los grmenes dentarios vecinos, pero exige
tico de disarmona dentomaxilar grave con falta de espacio. Si el resto un cierto entrenamiento y habilidad (figura 15.15).
de la denticin est en perfecto estado, el diente que habitualmente se Si el germen del premolar est incluido profundamente, deber efec-
sacrifica es el primer premolar, y es ms habitual la germenectoma en tuarse un colgajo triangular o trapezoidal de grosor completo, una os-
el maxilar superior que en la mandbula. tectoma vestibular, palatina o lingual segn la posicin del germen, y
La corona del germen del primer premolar puede estar cerca de la se terminar la exodoncia con elevadores y se seguir con el resto de
arcada dentaria y a punto de erupcionar, o estar incluida profundamente tiempos quirrgicos habituales en Ciruga Bucal. Esta tcnica es mucho
en el espesor del maxilar. En el primer caso, la exodoncia ser ms f- ms traumtica y sacrifica una parte importante del hueso alveolar, aun-
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A B
C D
Figura 15.14. Extraccin de un premolar incluido

por palatino. (A) Incisin sulcular siguiendo el surco
gingivodentario palatino. (B) Despegamiento del col-
gajo. (C) Ostectoma para localizar el diente incluido.
(D) Tras la odontoseccin efectuamos la extraccin
de la corona y posteriormente de la raz. (E) Sutura.
que el proceso de cicatrizacin normal garantiza la restauracin de un - Los grmenes dentarios de los molares permanentes se desarrollan
buen contorno seo (figuras 15.16 y 15.17). desde la prolongacin posterior de la lmina dental.
Las causas de inclusin de los distintos molares varan de unos a
15.4. MOLARES INCLUIDOS otros. Normalmente, la inclusin de los primeros y segundos molares
superiores se produce porque no pueden perforar la enca o la fibro-
La inclusin de los primeros y segundos molares raramente se pre- mucosa palatina. Por tanto, su tratamiento se limitar, en la mayora
senta, pero cuando se produce tiene un considerable impacto clnico. de los casos, a la exresis de la enca o la fibromucosa desbordando am-
Esto se debe a que estos molares son especialmente importantes para el pliamente el contorno del diente y sin aplicar sutura (alveolectoma con-
desarrollo normal de la denticin y la coordinacin del crecimiento ma- ductora-gingivectoma), y se colocar un cemento quirrgico que se man-
xilofacial. Otra de sus funciones importantes es proporcionar suficiente tendr durante 15 das. Generalmente, este tratamiento permitir la
soporte oclusal para una masticacin efectiva (figura 15.18). erupcin del diente.
La erupcin de los molares permanentes difiere de la de otros dien- La inclusin del primer y segundo molar inferior se debe funda-
tes permanentes por diversos motivos, de los que destacamos: mentalmente a dos causas diferentes dependiendo del molar incluido:
- Los molares permanentes no tienen dientes temporales que les pre- - Generalmente la inclusin del segundo molar inferior es debida a
cedan. un problema de espacio (deficiencia en la longitud de la arcada denta-
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A B
Figura 15.15. Germenectoma del primer premolar superior con el gancho de Guillies (tcnica de Dautrey).
Figura 15.16. (A) Germenectoma del primer bicspide superior mediante abordaje quirrgico con ostectoma vestibular. (B) Extraccin quirrgica del
germen del primer premolar inferior.
ria). El crecimiento seo prepuberal va a solucionar casi siempre el pro- Normalmente, veremos casos de retencin de los molares de causa
blema de espacio, permitiendo la erupcin del segundo molar. primaria, pero tambin podemos observar casos de molares perma-
- La inclusin del primer molar inferior se produce a menudo por un nentes con inclusin secundaria, es decir, que se produce un cese de la
trastorno ligamento-alveolar que dar lugar a una anquilosis prematura. erupcin despus de su emergencia en la cavidad bucal sin evidencias
Su tratamiento estar en funcin del grado de inclusin y de la edad del de barrera fsica en la trayectoria de erupcin ni como resultado de una
paciente (figura 15.19). posicin anormal. Estos molares reimpactados, sumergidos o en in-
Cuando un molar impactado es visible clnicamente, su eje longui- fraoclusin, presentan una anquilosis que puede detectarse en oca-
tudinal suele estar angulado respecto a los dientes adyacentes. Si est en siones con un test de percusin y mediante la evidencia radiogrfica
inclusin, la radiografa muestra que el eje longitudinal de este molar no de obliteracin del ligamento periodontal. Los factores etiolgicos su-
es paralelo a la trayectoria de erupcin normal. Esta angulacin puede geridos en estas retenciones secundarias son la anquilosis, la infeccin
ser el resultado del fracaso en la erupcin por no poder enderezar su in- local, los traumatismos, el metabolismo local alterado y factores ge-
clinacin. nticos.
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A B
Figura 15.17. Premolares inferiores incluidos que sern extrados por falta de espacio (A) 4.5 incluido en un adolescente. (B) 3.5 incluido en un adulto
joven.
A B
Figura 15.18. Molares incluidos. (A) Los tres molares superiores estn incluidos por la presencia de un odontoma. (B) 2.6 y 2.7 incluidos por la presen-
cia de una lesin sea displsica.
exresis del obstculo fibromucoso duro, espeso y adherido a la cara

oclusal (alveolectoma conductora). Dicha extirpacin deber ser am-
plia, desbordando el contorno de la corona, sin maniobras de eleva-
cin del diente y sin sutura. Se colocar un cemento quirrgico du-
rante quince das para impedir el cierre prematuro de la enca. Todo ello
ser suficiente para que el diente finalice su erupcin.
En el caso de que la inclusin sea superficial y su posicin mesio-
angular, sta puede ser corregida quirrgicamente mediante la reubica-
cin, preferentemente cuando el pice est an abierto o en vas de ce-
rrarse. Tras levantar un colgajo mucoperistico, se efectuar una
ostectoma selectiva de la regin distal del molar, resecando una cua
sea que posteriomente vamos a aprovechar. A continuacin se reubica
el molar, mediante un elevador, a una posicin oclusal correcta. De ser
necesario podremos aprovechar la cua sea de la ostectoma distal para
asegurar el molar por su vertiente mesial.
La inclusin profunda del segundo molar en posicin vertical o me-
sioangular y con pice abierto requerir tratamiento quirrgico-orto-
Figura 15.19. Inclusin del 4.6 por anquilosis prematura. dncico. Se levantar un colgajo mucoperistico y posteriormente se
efectuar una ventana sea. Por ltimo, se colocar un medio de trac-
cin ortodncico. Este tratamiento es largo, difcil y sin plenas garan-
15.4.1. SEGUNDO MOLAR tas de xito. En estos casos la reubicacin quirrgica podra aportar una
La inclusin superficial en posicin vertical suele ser de causa fi- reduccin de la complejidad del tratamiento ortodncico.
bromucosa. Por ello debe ser diagnosticada precozmente y solucionada En aquellos casos en que la inclusin es muy profunda, con mal-
cuando el pice est an abierto o en vas de cerrarse. Debe efectuarse posicin, races divergentes y pices cerrados e incurvados, no tendre-
una pequea intervencin que consistir en realizar estrictamente una mos ms remedio que indicar la extraccin quirrgica del molar. Se pre-
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A B
Figura 15.20. Segundo molar inferior izquierdo incluido. (A) Segundo molar impactado entre el 3.6 y el 3.8. (B) Extraccin del 3.7.
A B
Figura 15.21. Germenectoma del 3.8 para facilitar la reubicacin del 3.7. (A) Radiografa preoperatoria. (B) Radiografa a los 8 meses de la intervencin
quirrgica.
parar un colgajo mucoperistico similar al que realizbamos para el quilosis prematura. El resto de causas mencionadas en la etiologa de las
tercer molar, mediante una incisin triangular con descarga vestibular inclusiones se presentan aqu de forma excepcional (figura 15.23).
anterior. A continuacin, se efectuar la ostectoma necesaria y poste- El tratamiento ser exclusivamente quirrgico en aquellos casos
rior exodoncia. Para completar la extraccin casi siempre tendremos que en que la inclusin sea muy baja y con malposicin acentuada. Se rea-
hacer una o varias odontosecciones para eliminar por separado la corona liza una incisin tipo Neumann parcial desde el segundo premolar al ter-
y las races, teniendo especial cuidado de no lesionar las races adya- cer molar. Se levanta un colgajo mucoperistico seguido de ostecto-
centes y el conducto dentario inferior (figura 15.20). ma y exodoncia. En muchas ocasiones requiere tambin una
Por ltimo, si la erupcin del segundo molar est dificultada por un odontoseccin (figuras 15.24 y 15.25).
problema de espacio en el que interviene el tercer molar en malposicin, Si la inclusin es ms alta, se puede efectuar un tratamiento qui-
la exodoncia de este ltimo podr facilitar la erupcin del segundo mo- rrgico-ortodncico combinado, aunque aqu el logro de buenos resul-
lar si ste se encuentra en posicin correcta (figura 15.21). Es impor- tados es muy comprometido, sobre todo si tenemos en cuenta que se trata
tante prevenir tal eventualidad indicando la extraccin de los grme- de un diente anquilosado. Si realmente el molar est anquilosado el tra-
nes del tercer molar entre los 11 y 14 aos antes de que stos produzcan tamiento ortodncico-quirrgico nunca tendr xito (figura 15.26).
impactacin o dificultades en la erupcin del segundo molar, no sin En algunos casos cuando la ostectoma es mnima y la exodoncia es
antes comprobar que los segundos molares son viables (figura 15.22). atraumtica con conservacin de las races, se puede intentar el tras-
Debemos recordar que la extraccin del segundo molar no comporta plante del diente cuyo resultado es incierto. En este sentido tambin se
automticamente la extraccin del tercer molar. Si el cordal est com- ha intentado el trasplante dentario del tercer molar para reemplazo del
prometido en la retencin se indicar su avulsin, pero si suponemos primer molar. El trasplante dentario se utiliza casi exclusivamente como
que podr hacer su erupcin correctamente deber ser preservado. teraputica de reemplazo del primer molar y, excepcionamente, para el
segundo molar. El trasplante se indica cuando el tercer molar an en for-
15.4.2. PRIMER MOLAR macin se encuentra en una posicin poco viable y que requerir por ello
La inclusin del primer molar inferior es excepcional y generalmente la exodoncia en un futuro.
de presentacin unilateral. El espacio necesario para la erupcin acos- El tratamiento de la retencin secundaria del primer y segundo mo-
tumbra a ser suficiente. En la patogenia de esta inclusin intervienen lar depender de la edad del paciente, de la magnitud de la infraoclusin
trastornos a nivel del ligamento dento-alveolar que ocasionan una an- y de la maloclusin, y son posible distintas opciones:
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A A
B B
Figura 15.23. Inclusin del primer molar. (A) 3.6 incluido con una mal-
formacin de la corona. (B) 3.6 incluido con unas races muy curvadas.
- La erupcin espontnea es extremadamente rara.

- La traccin ortodncica no es posible por existir una anquilosis.
- Extraccin del molar y cerrar el espacio ortodncicamente o pros-
C todncicamente.
- La reubicacin o luxacin del molar en infraoclusin no suele ser
una solucin satisfactoria.
- Trasplantar un tercer molar en desarrollo en el espacio que resul-
tar de la extraccin del molar incluido.
- Trasplantar el molar de su lugar de inclusin al que le correspon-
dera en la arcada dentaria.
15.5. MESIODENS Y OTROS DIENTES

SUPERNUMERARIOS
15.5.1. DEFINICIN Y CONCEPTO

Los dientes supernumerarios son todos aquellos dientes extra o en
exceso presentes en los maxilares, es decir, ms de 20 en la denticin
temporal y ms de 32 en la denticin permanente. Debe estar aumen-
tado el nmero de dientes que componen normalmente cada grupo den-
tario, sea cual sea la forma y posicin del diente que origina este au-
mento. Es importante especificar este aumento del nmero de dientes de
un grupo determinado y no del total de la frmula dentaria, ya que la
existencia de dientes supernumerarios es compatible con la agenesia
dentaria, por lo que si slo nos fijamos en el nmero total, ste puede
Figura 15.22. Inclusin del segundo molar provocada por la accin del estar compensado y podemos confundirnos en el diagnstico. A la pre-
cordal. (A) 3.7 incluido. (B) 3.7 y 3.8 en posicin horizontal. (C) 4.7 in- sencia de dientes supernumerarios tambin se le conoce con el nombre
cluido. de hiperodoncia.
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A B
C D
E F
Figura 15.24. Extraccin de un primer molar inferior incluido. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga por distal. (B) Ostectoma y odontosec-
cin en el cuello dentario. (C) Extraccin de la corona. (D) Avulsin de las races. (E) Remodelado seo y limpieza del campo operatorio. (F) Sutura.
Los dientes supernumerarios pueden encontrarse erupcionados en sivos laterales superiores y de los incisivos centrales inferiores, aun-
la arcada, o bien incluidos en los maxilares, ocasionando los diversos que tambin se han encontrado caninos y molares supernumerarios tem-
cuadros clnicos que expondremos ms adelante. porales de forma excepcional. Todo ello nos demuestra que en este sen-
Todas las series dentarias (incisivos, caninos, premolares y molares) tido la frmula dentaria temporal es bastante estable.
pueden ser asiento de dientes supernumerarios, aunque el canino su-
pernumerario es excepcional. 15.5.2. FRECUENCIA
La existencia de dientes deciduos o temporales supernumerarios Shafer y cols. en una revisin exhaustiva notificarn que la frecuencia
es muy rara, y de ocurrir se presentan generalmente a nivel de los inci- de los dientes supernumerarios en la poblacin caucsica oscilaba entre
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A A
B B
Figura 15.26. Primer molar inferior izquierdo incluido por anquilosis. (A)
Imagen de la posicin y el desarrollo radicular del 3.6 a los 8 aos de edad.
(B) Detalle de la ortopantomografa realizada a los 16 aos de edad, tras
fracasar el tratamiento ortodncico-quirrgico.
Incisivos centrales inferiores .................................... 1%

Figura 15.25. (A) Inclusin del 4.6 que presenta races en gancho. (B) Premolares superiores .............................................. 0,5%
Extraccin del molar incluido preservando el nervio dentario inferior. Caninos superiores ................................................... 0,2%
Caninos inferiores .................................................... 0,2%
el 0,5 y 1%. Otros autores indican cifras incluso ms elevadas. Lind en Incisivos laterales inferiores ..................................... 0,05%
su revisin seala una frecuencia del 3,6%. Castaldi encuentra una fre-
cuencia del 3,1%. Schulze menciona adems unos dientes supernumerarios interden-
Stafne observ asimismo, una frecuencia del 1% tras revisar 48.550 tarios o interradiculares, de los que trataremos ms adelante.
exmenes radiolgicos de los maxilares. Sin embargo, la frecuencia es El maxilar superior presenta una mayor frecuencia de dientes su-
probablemente ms elevada, ya que quizs hayan pasado inadvertidos pernumerarios que la mandbula en una proporcin que oscila, segn los
dientes extrados o bien dientes supernumerarios superpuestos sobre autores, de 5 a 1 de 10 a 1.
dientes normales. Es de destacar que en la mandbula, el mayor porcentaje de super-
Segn Shafer y cols., los dientes supernumerarios son ms frecuen- numerarios ocurre en la regin premolar. El porqu los dientes super-
tes en hombres que en mujeres en una proporcin de 2 a 1. Esta pro- numerarios son ms frecuentes en la zona anterior del maxilar superior
porcin es coincidente con la mayora de los autores, aunque puede (50-80%) es todava, hoy por hoy, desconocido.
encontrarse alguna estadstica con una proporcin tambin favorable a Existe una baja prevalencia de dientes supernumerarios en la denti-
los varones de 10 a 1. cin temporal. Primosch observ una relacin de 5 a 1, a favor de los dien-
Aunque los dientes supernumerarios pueden encontrarse en cual- tes supernumerarios en la denticin permanente. En un 30% de los casos
quier localizacin, existen zonas preferentes. As el diente supernume- en que se presentan dientes supernumerarios en la denticin temporal,
rario ms frecuente es el que se localiza entre los incisivos centrales su- comprobaremos la existencia de hiperodoncia en la denticin permanente.
periores el denominado mesiodens, y que constituye ms del 50%
de todos los dientes supernumerarios. Le siguen en orden de frecuencia: 15.5.3. MORFOLOGA
Cuartos molares o distomolares superiores ................. 25% Los dientes supernumerarios pueden imitar la forma de los dientes
Paramolares superiores ............................................... 15% normales (eumrficos), o bien tener una morfologa atpica (hetero-
Premolares inferiores .................................................. 3% mrficos). As, Schulze aplica el trmino de suplementario para los
Incisivos laterales superiores ...................................... 2% dientes en exceso eumrficos y el de supernumerarios para todo aquel
Cuartos molares o distomolares inferiores .................. 1% diente extra heteromrfico (figura 15.27).
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A B
Figura 15.27. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Dientes conoides. (B) Dientes molariformes.
Los dientes supernumerarios son rganos dentarios perfectamente cuantitativa de los macroelementos bsicos de los tejidos duros del
constituidos. Frecuentemente son pequeos, rara vez gigantescos. Su diente y de algunos microelementos.
morfologa puede ser similar a la de los dems dientes de la zona donde Anormalidades y cambios en la direccin de los prismas del esmalte.
se encuentran (eumrfico) o bien, ser dentculos rudimentarios con dis- Tbulos dentinarios ensanchados o estrechados y con una direccin
tintas formas (heteromrficos) que pueden ser: no uniforme.
Diente conoide o en clavija. De volumen menor que el diente nor- Capa de cemento ms delgada de lo normal.
mal, con corona de forma cnica y una raz rudimentaria.
Diente tuberculado. Tamao menor que el diente normal, corona con 15.5.4. ETIOLOGA Y PATOGENIA
tubrculos y la raz es nica, gruesa y curvada. La etiologa de los dientes supernumerarios es todava bastante des-
Diente infundibular. Similar al diente normal pero con invaginacio- conocida, pero el tipo de denticin humana, difiodonta (dos denticiones)
nes hacia dentro en la corona, lo que le da el aspecto de embudo. y heterodonta (distinta morfologa de cada grupo dentario), el nmero
Diente molariforme. Con forma de molar o premolar. de dientes de cada denticin y las variaciones de todo tipo sufridas en la
En la regin incisal superior, los dientes supernumerarios por lo ge- evolucin filogentica, favorecen su formacin.
neral tienen formas anormales. En las otras zonas, pueden ser ms pa- Politzer y Weizenberg, refirindose a la etiologa de los mesio-
recidos a su serie dentaria de origen (eumrficos). dens, indicaron que podran tener su origen en los restos de la lmina
Las formas tuberculadas y molariformes rara vez se localizan in- dental, o en lminas accesorias que se desarrollan durante los pri-
vertidas y erupcionan en pocas ocasiones. En contraposicin, es comn meras fases de la formacin de los dientes. Otros autores han extra-
que las formas cnicas o conoides se coloquen en posicin invertida y polado esta hiptesis al resto de localizaciones de los dientes super-
presenten ms tendencia a la erupcin. numerarios. Estos mismos autores tras realizar un estudio detallado
De manera casi invariable, las formas tuberculadas no erupcionadas de los diastemas interincisales, observaron que la lmina dental pri-
tienen formacin radicular incompleta y acostumbran a colocarse por maria est divida por un tabique conjuntivo. Este puede inducir la se-
palatino de los dientes adyacentes normales. La diferencia en cuanto a paracin de grmenes epiteliales que ms tarde podran convertirse
la formacin radicular podra indicar que el diente supernumerario tu- en mesiodens.
berculado se forma mucho ms tarde que el conoide. Por esta razn, al- Tambin se ha sugerido que los dientes supernumerarios se desa-
gunos autores defienden que el tuberculado es parte de una tercera den- rrollan a partir de un tercer germen dental que surge de la lmina cer-
ticin, mientras que consideran a las formas cnicas como dientes cana al germen dentario permanente, o posiblemente de la divisin de
adicionales de la segunda denticin. ste. Esto ltimo es poco probable ya que los dientes permanentes aso-
Finalmente, es importante diferenciar conceptualmente los dientes ciados suelen ser normales en todos los aspectos.
supernumerarios de los dientes dobles o gemelos. Los dientes dobles se As pues, distintos estudios han puesto de manifiesto que la forma-
desarrollan a partir de la divisin incompleta de un germen dentario nico cin del diente supernumerario es debida a una sobreactividad epitelial,
(esquizodontismo) o por la fusin de dos grmenes adyacentes regula- pero existe desacuerdo en cuanto a partir de qu formacin o en qu mo-
res o accesorios (sinodontismo). Los dientes dobles constan de dos o mento embriolgico se genera. Hay dos grandes grupos de teoras:
ms partes que muestran una clara tendencia a independizarse. Pueden
ocupar el lugar de un diente regular, el de los dientes adyacentes o co- 15.5.4.1. Por hiperactividad de las clulas epiteliales embrionarias
existir con ellos. Todas las clulas del germen dentario tienen el mismo origen y las
Los dientes supernumerarios en denticin temporal exhiben menos mismas caractersticas biolgicas, por lo que en determinadas condi-
variedad en la forma que los dientes supernumerarios de la denticin ciones, algunas clulas pueden adquirir las propiedades de otras clulas
permanente, ya que suelen ser muy parecidos a los dientes normales. especialmente diferenciadas, con la consiguiente proliferacin y for-
Diferentes estudios realizados con microscopa ptica y electrnica macin de evaginaciones o invaginaciones que daran lugar a nuevos te-
y con microanalizador radiolgico, han demostrado la presencia de dis- jidos dentarios. Esta nueva formacin dentaria puede partir de cualquiera
tintas alteraciones de los dientes supernumerarios, especialmente de los de los sucesivos estados embriolgicos por los que pasa el diente. Es-
mesiodens, como son: quemticamente las posibilidades son:
Alteraciones en la mineralizacin del esmalte, dentina y cemento. Por sobreactividad de la lmina dental.
El contenido de calcio en un mesiodens es un 20-25% ms alto en A partir de la sexta semana de vida intrauterina aparece una proli-
el esmalte y de un 25-60% mayor en su dentina respecto a un diente feracin de la capa basal del epitelio bucal, a lo largo de todo el maxi-
normal. Existen otras alteraciones en la distribucin cualitativa y lar: es la lmina dental. Una semana despus, de cada una de las lmi-
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nas aparecen 10 ndulos o yemas dentarias, que formarn los dientes Numerosos autores defienden esta teora, afirmando adems que esta
correspondientes a la denticin primaria. mutacin adquirida es hereditaria.
Si aparecen otras yemas que logran situarse en la regin apropiada Otra teora que actualmente tiene muy pocos defensores es la teora
para su desarrollo, evolucionarn dando dientes supernumerarios en la del atavismo. Fue la primera teora que intent explicar la etiologa de
denticin temporal. los dientes supernumerarios, considerndolos una expresin de un rasgo
atvico. Se tratara de una regresin filogentica a la denticin de los
Por sobreactividad del cordn epitelial. primates, ya que representara el tercer incisivo en el caso del mesiodens
En la octava semana, la yema dentaria prolifera y se separa de la l- que antes posean estos animales.
mina dentaria, quedando unida a sta por una proliferacin epitelial lla- Es importante destacar que a menudo los dientes supernumerarios
mada cordn epitelial o gubernaculum dentis. no suelen tener precursor temporal, ni diente de reemplazo permanente.
En este momento, una sobreactividad a partir de un cordn epitelial Los dientes supernumerarios pueden aparecer de forma espont-
puede originar la formacin de dos o ms grmenes dentarios. Otra nea en una generacin, aunque en algunos casos hay tendencia heredi-
posibilidad sera que el crecimiento de la yema dental produzca la ro- taria a desarrollarlos. Es posible por ello que la herencia juegue un pa-
tura del cordn epitelial y ste se site hacia fuera; entonces se forman pel importante. Adems se han comunicado numerosos casos de mayor
nuevos grmenes dentarios, que pueden desaparecer o desarrollarse for- incidencia en muchas familias. Se han notificado casos de concordan-
mando un diente supernumerario. cia en gemelos monocigticos y de aparicin en varias generaciones.
Contrariamente, existe una serie de sndromes complejos, con patrn
Por sobreactividad de la capa externa de la vaina de Hertwig. hereditario demostrado, en los que los dientes supernumerarios o hipe-
A las catorce semanas el germen dentario alcanza ya su forma com- rodoncia constituyen una parte determinante de dichos sndromes, como
pleta de campana (fase de campana). En este momento empieza la di- es el caso de la displasia cleidocraneal, el sndrome de Gardner, el que-
ferenciacin histolgica: epitelio externo, retculo estrellado, estrato in- rubismo o el sndrome de Fabry, sobre los que trataremos ms adelante.
termedio, epitelio interno. Este conjunto de estructuras, con la papila La etiopatogenia de la inclusin de los dientes supernumerarios se
dental y el saco dentario, recibe el nombre de folculo dentario, el cual rige por los mismos mecanismos que expusimos al hablar de la inclu-
queda completamente constituido entre el quinto y sexto mes de la vida sin en la denticin temporal y permanente, aunque aqu el problema de
intrauterina. Posteriormente aparece la vaina de Hertwig, que es una pro- la falta de espacio juega un papel mucho ms destacado.
longacin epitelial del rgano del esmalte, a partir de la unin del epi- Una vez se ha formado el germen del diente supernumerario, se ini-
telio externo e interno y que crece a partir de los extremos de la cam- ciar su crecimiento hasta llegar al diente totalmente desarrollado. Ahora
pana. Es una formacin tubular. bien, en este proceso pueden ocurrir distintos sucesos, entre los que cabe
La sobreactividad epitelial de la vaina de Hertwig puede originar un destacar la fusin del diente supernumerario con el diente vecino.
germen supernumerario. Se entiende por fusin la unin de dos grmenes dentarios separa-
dos durante las fases de histomorfodiferenciacin, resultando un solo
Por sobreactividad de los restos epiteliales de Malassez. diente que puede ser del tamao normal o mayor. Esta fusin puede
La vaina de Hertwig crece paulatinamente moldeando la futura raz, ser completa o incompleta, dependiendo del estado en que se realiza di-
pero al formarse la primera capa de dentina, la vaina se fracciona y de- cha fusin. Este fenmeno se puede producir entre dos dientes norma-
genera; as se forman unos islotes epiteliales conocidos como restos epi- les, entre un diente normal y un supernumerario o entre dos dientes su-
teliales de Malassez. pernumerarios.
Si estos restos entran en actividad y se diferencian podran formar Cuando la fusin ocurre antes de la calcificacin, el resultado es
un nuevo germen dentario. un solo diente de tamao parecido al normal. Si se produce en estados
Las causas que pueden motivar la sobreactividad epitelial en cual- posteriores, el tamao es mayor, pudiendo ser incluso el doble del diente
quiera de las fases descritas pueden ser: normal. Los dientes normalmente se unen por esmalte y dentina y ms
Causas locales: traumatismo, infeccin, factores irritativos, etc. raramente slo por esmalte.
Causas generales: disfunciones genticas o enzimticas, factores he- Se conoce como gemacin la divisin incompleta del folculo den-
reditarios, etc. tal al iniciarse el desarrollo de la corona, resultando la formacin in-
En general, puede afirmarse que toda alteracin funcional u org- completa de dos dientes. La estructura resultante tiene dos coronas to-
nica, tanto local como general, puede repercutir en la formacin del tal o parcialmente separadas y una nica raz y conducto radicular.
diente, de igual forma como sucede en cualquier zona del organismo, El diagnstico diferencial entre estos dos procesos se hace clnica-
dando anomalas de desarrollo. Algunos autores constatan que la hipe- mente por el recuento de cada grupo dentario y radiolgicamente ob-
ractividad del epitelio dental embrionario puede ir asociada a hiperpla- servando si existen una o dos cmaras pulpares.
sias de otros epitelios. As, se han descrito casos de dientes supernu-
merarios asociados con un mayor crecimiento piloso, de las uas, etc. 15.5.5. NOMENCLATURA
La Federacin Dental Internacional recomienda la siguiente no-
15.5.4.2. Por escisin del folculo dental menclatura para nombrar los dientes supernumerarios:
Distintos factores como traumatismos o mutaciones evolutivas, pue-
den causar una divisin accidental del folculo dental en dos o ms frag- 15.5.5.1. Introducir la utilizacin de letras del alfabeto junto a la
mentos (teora de la dicotoma). nomenclatura de los dos dgitos. Se intercala la letra entre los dos dgitos
Esta escisin puede ocasionar el desarrollo de dos dientes, a partir asignados al diente normal adyacente.
de un solo germen. Estos dos dientes seran idnticos al diente normal,
es decir, seran dientes suplementarios, si la divisin es igual. Mientras 15.5.5.2. La letra que se introduce vara segn la situacin del diente
que una divisin desigual dara como resultado un diente normal y uno supernumerario en la arcada. En todos ellos se utilizan letras maysculas
de forma ms pequea o anormal. para los dientes suplementarios o eumrficos y letras minsculas para
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Figura 15.28. Dientes supernumerarios erupcionados en la zona anterior del

maxilar superior. Alteran la posicin del 2.1 e impiden la erupcin del 1.1.
dientes supernumerarios de forma distinta (supernumerario propiamente

dicho o heteromrfico).
- Diente supernumerario por vestibular. Se utilizan las siglas V.E.S.T...
(de vestibularis). V para el primer diente supernumerario por vestibu-
lar de la arcada. Si existe ms de un diente supernumerario, se usa el
resto de las letras, en direccin mesio-distal.
- Diente supernumerario en la misma arcada. Se utilizan las siglas Figura 15.29. Quiste folicular originado en un diente supernumerario (ra-
P.R.O.X... (de proximalis). En este caso la letra se coloca delante o diografa oclusal).
detrs de los dos dgitos correspondientes al diente normal adyacente
segn se encuentre por mesial o por distal.
- Diente supernumerario por lingual. Si su situacin es lingual o pa- Si el diente supernumerario erupciona en la arcada, posiblemente pro-
latina se usan las siglas L.I.N.G... (de lingualis), de forma anloga a la ducir malposicin de los dientes temporales o permanentes (figura 15.28).
situacin vestibular.
Diastemas.
15.5.6. CLNICA La separacin o los espacios interdentarios pueden ser otra de las
Los dientes supernumerarios pueden encontarse erupcionados to- manifestaciones precoces de los dientes supernumerarios incluidos. Este
tal o parcialmente (aproximadamente el 25%) o estar incluidos en cual- signo es muy frecuente en la regin incisal superior cuando nos halla-
quier posicin del espacio maxilar. Dado el volumen dental adicional, mos ante la existencia de un mesiodens.
lo ms frecuente es que los supernumerarios causen malposicin de Por ello ante la presencia de cualquier diastema, aconsejaremos efec-
los dientes adyacentes o impidan su erupcin. Sin embargo, existen otras tuar una exploracin radiogrfica con el fin de descartar la presencia de
manifestaciones originadas por la presencia de dientes supernumerarios: un diente supernumerario incluido, en cuyo caso deber extraerse lo an-
tes posible, es decir, cuando el paciente todava est en fase de crecimiento
Inclusin de dientes permanentes. y podr cerrarse el espacio interproximal sin tratamiento ortodncico.
La persistencia prolongada de un diente temporal con o sin erupcin
del diente permanente, debe conducir a la investigacin de la causa que Erupciones anormales.
lo produce y constatar la existencia de un diente supernumerario como Un diente supernumerario invertido puede erupcionar hacia lugares
origen del problema. As pues, la erupcin retardada de un diente tem- atpicos lejos de la arcada dentaria, como es el caso de la erupcin ha-
poral o permanente puede ser la primera manifestacin clnica de la pre- cia las fosas nasales o hacia el seno maxilar, dando lugar a una clnica
sencia de un diente supernumerario. particular de dolor, obstruccin area e infeccin, de la que trataremos
La inclusin de un diente supernumerario conjuntamente o no con ms exhaustivamente al hablar de los distintos dientes supernumerarios.
la inclusin de un diente permanente, suele producir la deformacin de
la superficie vestibular o lingual/palatina del proceso alveolar, con la Patologa pulpar.
prolongacin del tiempo de presencia de los dientes temporales. La formacin de una caries, por crearse un recodo con retencin de
placa bacteriana y de difcil limpieza, o la existencia de una reabsorcin
Malposicin dentaria. radicular, pueden inducir toda la amplia gama de la patologa pulpar.
En muchas ocasiones los dientes en malposicin se asocian a la exis-
tencia de un diente supernumerario incluido. En la regin incisal, el api- Formacin de quistes.
amiento o la malposicin nos har investigar sobre la existencia de El folculo que rodea el diente supernumerario puede dar lugar a la
un mesiodens. Esto es extrapolable a todas las series dentarias. Los ha- formacin de un quiste folicular o dentgero, hecho muy frecuente en
llazgos ms comunes son la torsoversin y el desplazamiento labial, aun- las inclusiones dentarias. Stafne afirma que el 6% de los dientes super-
que cualquier tipo de malposicin puede ser manifestacin de un diente numerarios presenta quistes dentgeros. La formacin qustica ocasio-
supernumerario. nar destruccin sea con su expansin continuada (figura 15.29).
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Por otra parte, el quiste dentgero originado en los dientes super- Para algunos odontopediatras sera recomendable hacer a todos los
numerarios incluidos puede infectarse, dando lugar a la clnica subsi- pacientes infantiles una ortopantomografa antes de la exfoliacin de
guiente, sufrir cambios histolgicos, o incluso convertirse en un ame- los dientes temporales anteriores, aproximadamente a los 5 aos de
loblastoma. En casos excepcionales, puede malignizarse dando origen edad, para descartar la presencia de dientes supernumerarios y otras
a un carcinoma intraqustico. anomalas.
Algunos autores como Eversole y Rovin, han sugerido que el quiste En definitiva, para el diagnstico de los dientes supernumerarios nos
periodontal lateral puede originarse en los restos epiteliales del liga- basamos en la inspeccin clnica,la palpacin y la radiologa (prefe-
mento periodontal, o bien representar un quiste primordial originado en rentemente intraoral).
un germen dentario supernumerario. El hecho de que este quiste se en-
cuentre con mayor frecuencia en la regin premolar inferior, ubicacin 15.5.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
comn de dientes supernumerarios, lleva a la creencia de esta hiptesis. Aunque los dientes supernumerarios acostumbran a ser eumrficos,
los heteromrficos y dentculos incluidos pueden aparecer en las ra-
Rizolisis y lesiones periodontales. diografas como una radioopacidad, que puede ser confundida con otros
Se presentan como resultado de la compresin sobre las races de procesos patolgicos que se manifiestan radiolgicamente de forma si-
los dientes adyacentes por parte del diente supernumerario retenido. milar.
Los dientes supernumerarios heteromrficos deben ser diferencia-
Algias faciales. dos preferentemente del odontoma, ya que ste es el tumor odontog-
Neuralgias faciales persistentes no explicables por otras causas han nico ms frecuente y por su forma y localizacin puede ser confundido
sido atribuidas a la existencia de dientes supernumerarios incluidos. con un diente supernumerario. Ambos, pueden incluso coexistir, como
En ocasiones, la extraccin de stos ha solucionado neuralgias ines- ocurre en el Sndrome de Gardner. El odontoma compuesto se localiza
pecficas, rebeldes al tratamiento farmacolgico convencional. frecuentemente entre los dientes anteriores. El odontoma complejo es
Por ltimo, destacaremos que los dientes supernumerarios segn ms comn en la regiones posteriores.
la zona donde se localizan, presentarn sus propias peculiaridades cl- Los dientes supernumerarios pueden ser tambin confundidos con
nicas. otras lesiones que cursan con radioopacidad, entre las que destacamos:
Radioopacidades periapicales:
15.5.7. DIAGNSTICO Displasia cemental periapical.
La inspeccin nos podr dar en muchos casos el diagnstico, al vi- Osteomelitis esclerosante focal.
sualizar los dientes supernumerarios erupcionados en la arcada denta- Osteopetrosis periapical focal.
ria. Hay que tener siempre en cuenta que si en la inspeccin nos en- Cementoblastoma.
contramos que un diente permanente no ha erupcionado pasada la poca Otras inclusiones dentarias.
normal de hacerlo, tendremos que hacer un diagnstico de presuncin Fibroma central osificante.
que deber confirmarse con la radiologa. Las radiografas intrabuca- Radioopacidades interradiculares.
les (periapical y oclusal) sern las proyecciones de eleccin, ya que en Ostetis focal residual.
la radiografa panormica puede pasar desapercibida la imagen de un Cementoma.
diente supernumerario por quedar superpuesto con los dientes erupcio- Quiste odontognico epitelial calcificante.
nados. No obstante, la ortopantomografa o radiografa panormica de Tumor adenomatoide odontognico.
maxilares practicada sistemticamente en la primera visita u otras visi- Odontoma.
tas de control, nos avisa de la presencia de dientes supernumerarios Fibroma central osificante.
sin existir signos clnicos, ya que la mayora de dientes supernumera- Osteoblastoma.
rios son asintomticos. Otras inclusiones dentarias.
La palpacin podr aportarnos datos de valor en el caso que poda- Radioopacidades pericoronarias.
mos palpar el diente por palatino/lingual o vestibular al producir una Tumor adenomatoide odontognico.
protuberancia de las mucosas, as como darnos informacin sobre la for- Tumor odontognico epitelial calcificante.
macin de quistes pericoronarios accesibles al tacto. Fibrodentinoma ameloblstico.
Asimismo, el diagnstico de presuncin nos lo darn tambin todos Fibroodontoma ameloblstico.
aquellos signos y sntomas comentados en la clnica, como son las mal- Odontoma.
posiciones dentarias, diastemas, etc. Cuando un diente supernumerario Odontoameloblastoma.
est erupcionado, deben valorarse cuidadosamente el nmero de dien- Otras inclusiones dentarias.
tes en la arcada dentaria, el tamao, la forma de cada uno de ellos y su
desarrollo radicular, con el fin de no confundir un diente normal con un 15.5.9. TRATAMIENTO
diente supernumerario. Los dientes supernumerarios erupcionados suelen ser no funciona-
En el maxilar superior, la mayora de los dientes supernumerarios in- les por lo que deben ser extrados. Su exodoncia suele ser mucho ms
cluidos se localiza por palatino, aunque siempre la localizacin radiogr- simple y equivalente a la de un diente normal. La indicacin viene dada
fica previa nos permitir descartar localizaciones atpicas. En este sentido, por motivos estticos (diente displsico y/o en malposicin) y funcio-
como hemos mencionado anteriormente, las proyecciones intrabucales en nales (ocupacin de espacio en la arcada dentaria) (figura 15.28).
distintas posiciones nos sern de gran ayuda. Normalmente aplicamos el Los dientes supernumerarios fusionados representan un grave pro-
mtodo del paralelaje con radiografas periapicales y las distintas proyec- blema teraputico y, dependiendo del caso, podremos optar entre las si-
ciones oclusales (anterior, vrtex y verdadera). Las imgenes de superpo- guientes conductas:
sicin radiolgica se deshacen con la prctica de distintas placas radiogr- Obturacin esttica del diente fusionado.
ficas, y as se consigue separar visualmente los elementos dentarios. Colocacin de una corona.
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A B
Figura 15.30. (A) Diente supernumerario fusionado con el 2.1. (B) Extraccin quirrgica del diente supernumerario fusionado.
Extraccin del diente supernumerario fusionado, siempre que las Nuestro criterio, de acuerdo con Primosch, es que con algunas ex-
pulpas sean totalmente independientes. Posteriormente se efecta el cepciones el tratamiento deber ser precoz o inmediato, aunque los dien-
tratamiento protsico u ortodncico pertinente (figura 15.30). tes permanentes vecinos estn inmaduros, ya que as se consiguen gran-
Extraccin del diente doble y rehabilitacin protsica. Es la menos des ventajas:
recomendada. Se favorece la erupcin.
Se previene la prdida de espacio.
Obviamente, todo diente supernumerario incluido que ocasione cl- Se evita la formacin de diastemas.
nica deber ser extrado. En los casos asintomticos se podr aceptar Se previenen otras posibles complicaciones: quiste folicular, rizoli-
la abstencin teraputica en algunas situaciones concretas, entre las que sis, etc.
destacan la ausencia de condiciones patolgicas, la no necesidad de tra- Las complicaciones postoperatorias suelen ser menores si se aplica
tamiento ortodncico y el cumplimiento por parte del paciente de la una tcnica depurada.
realizacin de controles clnicos y radiolgicos. De todas formas, la ex-
traccin ser la regla en la mayora de los casos, a fin de evitar posi- En todos los casos el abordaje quirrgico depender de la localiza-
bles complicaciones. cin del diente a extraer. En la praxis diaria, los dientes supernumera-
Podemos utilizar anestesia general, anestesia local sola o con seda- rios de la regin incisiva superior estn casi siempre en posicin pala-
cin oral, endovenosa o inhalatoria, dependiendo de la edad, del estado tina, por lo que el abordaje se efectuar mediante una incisin sulcular
general del paciente, del grado de cooperacin, de la dificultad del caso, palatina, similar a la que realizbamos al extraer los caninos incluidos
etc. En muchos pacientes infantiles, es recomendable la extraccin bajo (figura 15.31). En la mandbula se prefiere el abordaje vestibular, pero
anestesia general para evitar dificultades en el manejo del paciente y po- teniendo en cuenta que su cortical externa es ms compacta y que este
sibles complicaciones. Koch y cols. recomiendan evitar la extraccin hueso contiene importantes estructuras anatmicas (agujero mentoniano
de dientes incluidos en nios menores de 10 aos cuando esto sea posi- y conducto dentario inferior) (figura 15.32).
ble, ya que este grupo de pacientes a menudo requiere anestesia general. En ocasiones, el tratamiento quirrgico deber ir combinado con un
La extraccin ser cuidadosa a fin de no daar los dientes vecinos tratamiento ortodncico, el cual ir destinado a crear o conservar un es-
que frecuentemente se encuentran en ntima relacin con el diente su- pacio en la arcada para el diente permanente incluido. Adems estos
pernumerario. A menudo, la exodoncia se complica por la dificultad de dientes permanentes tienen con frecuencia un potencial de erupcin dis-
ubicar, identificar y extraer los dientes supernumerarios sin daar los minuido.
dientes vecinos. En los casos en que un diente supernumerario haya ocasionado la im-
Para Kruger, bajo circunstancias normales, la extraccin de un diente pactacin de un diente permanente, la corona de este ltimo se libera de
supernumerario no debe indicarse hasta que se encuentren cerrados los los obstculos seos y mucosos y se favorece su erupcin espontnea (al-
pices de los dientes vecinos, dado que entonces hay menor peligro veolectoma conductora), o bien se coloca un medio de traccin para im-
de daar la porcin mesenquimtica en crecimiento de los dientes per- plementar el tratamiento ortodncico tras finalizar su fenestracin.
manentes. Esta demora en el tiempo disminuye la posibilidad de daar En el momento de realizar un tratamiento quirrgico, es preciso dis-
las races de los dientes en formacin, pero los mismos autores que de- tinguir la corona del diente permanente de la corona del diente super-
fienden esta actitud, recomiendan el tratamiento precoz en los siguien- numerario a fin de no cometer errores graves de lesin o exodoncia equi-
tes casos: vocada.
Cuando el contacto ntimo entre el diente supernumerario y las races Para la extraccin de los dientes supernumerarios rara vez va a ser
del diente permanente pueden interferir la formacin de sus pices. necesaria la odontoseccin, y generalmente se suelen extraer con faci-
Cuando se detecta un quiste en el diente supernumerario. lidad mediante elevadores finos o frceps de bayoneta.
Cuando el diente supernumerario produce la malposicin de dien- En ocasiones, el diente supernumerario puede emigrar hacia el suelo
tes permanentes. nasal, en cuyo caso pueden ser necesarios abordajes desde la apertura pi-
Cuando el diente supernumerario impide la correcta erupcin de los riforme elevando la mucosa y el periostio a dicho nivel. Tambin pueden
dientes permanentes. migrar hacia el seno maxilar, y dar lugar a clnica sinusal odontognica,
Cuando existen manifestaciones dolorosas. la cual obligar a un abordaje tipo Cadwell-Luc para su exodoncia.
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A B
Figura 15.31. Extraccin de un diente supernu-

merario que produce la inclusin del incisivo la-
teral superior derecho. (A) Abordaje palatino con
la preparacin de un colgajo envolvente. (B) Os-
tectoma y extraccin del diente supernumerario.
A B
Figura 15.32. Extraccin de un diente supernu-

merario situado en la regin apical de los premo-
lares y canino inferiores. (A) Incisin de Neumann
parcial. (B) Ostectoma y extraccin del diente su-
pernumerario.
Finalmente, remarcaremos que los dientes supernumerarios pueden La mayora de los mesiodens posee coronas en forma de clavija,
ser tiles para la estimacin de la edad y la identificacin de un cadver cono o tringulo, es decir, son heteromrficos, aunque constituyen r-
no reconocido, por lo que su estudio es de gran inters en Odontologa ganos dentarios completos. Suelen ser pequeos, raras veces gigantes y
forense. tienen una sola raz. En ocasiones contadas, imitan la forma de los in-
cisivos laterales superiores, siendo entonces eumrficos. En casos muy
15.5.10. HIPERODONCIA SIMPLE raros, el mesiodens puede ser molariforme, con una forma irregular y
Bajo este trmino se designa la presencia de dientes supernumera- mayor de lo normal pero con una sola raz (molar transpuesto). Algunos
rios en una nica serie dentaria. La localizacin es nica en los maxi- autores slo asignan la denominacin de mesiodens si el diente super-
lares, sin acompaarse de otros dientes supernumerarios en otras zonas, numerario es cnico, con raz pequea y de tamao menor al normal.
ni formando parte de sndromes complejos. Segn Thoma, se desarrollan con mayor frecuencia en el lado dere-
cho o izquierdo de la papila incisiva, y con menor frecuencia entre los
15.5.10.1. Mesiodens dos incisivos centrales y muy raras veces en la zona vestibular. Casi de
Los dientes supernumerarios que aparecen entre los incisivos cen- forma constante se localizan por palatino (80-90%) a nivel supraapical
trales superiores fueron denominados mesiodens por Bolk (1917), au- interincisal e incluidos sin hacer erupcin. No son raras la inversin y
tor que consider que su aparicin era una regresin a la denticin de la erupcin hacia la nariz. Cuando la erupcin se hace a travs del suelo
los primates, quienes tenan tres pares de dientes incisivos. Segn el nasal de forma completa, reciben el nombre de dientes nasales. El me-
mismo autor, dicha denticin puede seguir apareciendo de manera oca- siodens cnico invertido tiene una mayor incidencia de posicin vesti-
sional en forma de rudimento en la especie humana. Otros autores han bular.
apuntado hacia un trastorno embriolgico accidental o gentico. El mesiodens (zona interincisal superior) representa el 50% de to-
El mesiodens es el diente supernumerario ms comn, representa dos los dientes supernumerarios, y en estadsticas de algunos autores
para la mayora de autores del 50 al 80% del total de ellos, y se puede llega a representar el 80% si incluimos los situados en la zona incisal
presentar aislado o en pares, y se han descrito incluso tres, cuatro o ms (de distal del 1.1 a distal del 2.1). Su longitud es del orden de 1 cm y la
mesiodens en un mismo individuo. Tambin existe la coincidencia en el formacin radicular se completa al mismo tiempo que la de los incisi-
mismo individuo de mesiodens con otros dientes supernumerarios o con vos permanentes. Nunca ocupa, como hemos dicho, una posicin per-
agenesias de otros dientes. Los mesiodens no suelen tener un precur- fectamente mediana, sino que aparece siempre en uno u otro de los he-
sor temporal ni diente de reemplazo. mimaxilares. Su orientacin es variable en todos los planos del espacio.
Su frecuencia en la poblacin caucsica vara entre 0,15 y 1% con La erupcin del mesiodens, que ocurre tan slo en un 25% de los ca-
predominio del sexo masculino en una proporcin 2 a 1. Para Castillo sos, puede tener lugar dentro de todas las cavidades de la regin que
Kaler la incidencia de mesiodens en nios norteamericanos (de origen ocupa. En boca la erupcin se observa generalmente a nivel interincisal
hispano) llega al 2,65%. Sedano y Gorlin establecieron, en base a una in- y ms frecuentemente por va palatina. Rara vez erupciona entre los
formacin ms bien limitada, que el mesiodens se transmite como un incisivos centrales por va vestibular (figura 15.33). Excepcionalmente,
rasgo autosmico dominante, con excepcin de algunas generaciones. si el mesiodens est invertido (corona hacia arriba) erupcionar hacia
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Figura 15.33. Erupcin de un mesiodens a nivel interincisal.

B
las fosas nasales, manifestndose como una tumoracin local que causa
deformidad nasal o desviacin del septum nasal, con obstruccin area,
cacosmia casi constante, cefalea u otros dolores faciales, epistaxis, ri-
norrea purulenta y rinitis. En este caso erupciona con velocidad y es r-
pidamente visible (diente nasal), presenta gran movilidad y es fcilmente
extrable. Por ltimo y tambin de forma excepcional, puede introdu-
cirse por migracin hacia el seno maxilar ocasionando obstruccin a-
rea, cacosmia y finalmente sinusitis odontognica.
Se han descrito algunos casos excepcionales de mesiodens locali-
zados completamente en los tejidos blandos. Los dientes heterotpicos
siempre estn al menos parcialmente empotrados en el hueso.
De todas formas, la inclusin intrasea completa del mesiodens es
lo ms frecuente. Dicha inclusin constituye un obstculo mecnico que
puede dar lugar a distintas complicaciones:
Persistencia de la denticin temporal.
Inclusin de uno o ms dientes incisivos permanentes (figura 15.34). Figura 15.34. (A) Asimetra en la erupcin de los incisivos centrales su-
Malposicin de los incisivos centrales (rotacin axial, versin, etc.). periores. (B) Presencia de un mesiodens que impide la erupcin del 1.1 (de-
Pueden aparecer erupciones ectpicas que causan normalmente api- talle de la ortopantomografa).
amiento de los dientes anteriores, con la alteracin oclusal co-
rrespondiente (figura 15.35). mente o incluso previamente a los dientes naturales normales.
Rizolisis y/o lesiones periodontales de los incisivos centrales per- Accin sobre los dientes adyacentes: Los dientes tuberculados y mo-
manentes. lariformes causan con mucha ms frecuencia el retraso en la erup-
Diastema interincisal (figura 15.36). cin de los incisivos centrales superiores permanentes, o incluso
Fusin del mesiodens con el incisivo central formando un incisivo pueden impedir su erupcin (figura 15.38).
ancho en forma de pala. Es indispensable extraer las formas tuberculadas o molariformes tan
Formacin de un quiste folicular a expensas del mismo mesiodens pronto como sea posible, si se quiere que el incisivo central erupcione
o de un diente vecino retenido (figura 15.29). en un momento aceptable. En cambio, a menos que un mesiodens c-
Poliinclusiones complejas (figura 15.37). nico cause malposicin, apiamiento de los incisivos centrales u otros
tipos de problemas, se puede dejar en su sitio mientras se ubique por en-
En cuanto al tratamiento, el mesiodens debe ser extrado antes de cima y lejos de los dientes erupcionados. Sin embargo, hemos de re-
que cause complicaciones. El momento ms adecuado podra ser cuando cordar que los dientes supernumerarios invertidos pueden emigrar y
se han cerrado los pices de los incisivos vecinos. Como ya hemos men- en ocasiones, pueden desarrollarse quistes. En conclusin, todo hace
cionado, la diferencia en cuanto a la formacin radicular indica que el aconsejable la extraccin de los mesiodens siempre que sea posible. Ade-
mesiodens tuberculado se forma mucho ms tarde que el cnico. Por ms, las complicaciones asociadas con la extraccin temprana son in-
esto, es importante diferenciar entre las dos formas a la hora de consi- frecuentes y menores.
derar el tratamiento. De acuerdo con estas ideas, tendramos dos opciones:
En resumen las diferencias entre ambos tipos de mesiodens son: Exodoncia temprana. Antes de los 6 aos de edad, con el fin de pre-
Forma: cnica, tuberculada y molariforme. venir futuros problemas ortodncicos y la necesidad de procedi-
Tamao: corto o largo y pequeo; irregular, grande y ancho. mientos quirrgicos ms complicados. Sus desventajas relativas son:
Forma radicular: Los mesiodens cnicos suelen tener una formacin el riesgo de daar las races de los incisivos permanentes provocando
radicular completa, mientras que en los tuberculados y molarifor- rizolisis o necrosis pulpar, dificultades psicolgicas para que el nio
mes es incompleta. tolere la intervencin quirrgica, y por ltimo, que esta ciruga re-
Tiempo de desarrollo: Los dientes tuberculados son de desarrollo sulte finalmente innecesaria, pues a veces acaban erupcionando
tardo, mientras que los cnicos se pueden desarrollar simultnea- sin afectar los dientes permanentes.
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A B
Figura 15.35. Malposicin de los incisivos centrales superiores. (A) Divergencia de las races y convergencia de las coronas. (B) Presencia de un mesio-
dens (detalle de la ortopantomografa).
Otros autores recomiendan esperar a que los incisivos laterales erup-

cionen, pero esto puede incrementar el riesgo de la falta de espacio de los
incisivos centrales permanentes superiores, con prdida de espacio en la
zona anterior de la arcada dentaria y, finalmente, se acabar precisando
de un tratamiento ortodncico y quirrgico ms agreviso y complicado.
En el momento de plantearnos la exodoncia quirrgica, es impor-
tante atender a la localizacin del diente supernumerario a fin de esta-
blecer la va de abordaje ms rpida, sencilla, y a la vez ms inocua para
los dientes vecinos. Para confirmar la posicin, deberemos hacer de
forma habitual una valoracin radiolgica, previa al acto quirrgico.
Tras efectuar la tcnica anestsica elegida, a menudo la anestesia ge-
neral o la anestesia local y sedacin, y una vez confirmada la posicin
palatina que es la ms frecuente, se hace una incisin festoneada (sul-
culada), similar a la que realizbamos en la extraccin de los caninos in-
cluidos, a nivel del margen gingival rodeando los cuellos dentarios y las
papilas interdentarias, extendindola en longitud en funcin del grado
Figura 15.36. Diastema interincisal producido por la presencia de dos me- de dificultad y del campo quirrgico que se precise, y que permita ex-
siodens (radiografa oclusal). poner el hueso alveolar palatino del maxilar superior (figura 15.39).
A continuacin, se realiza una diseccin roma mediante legra o
Exodoncia tarda: Esperamos que se complete la formacin radicu- periosttomo (Freer, Obwegeser), elevando cuidadosamente un colgajo
lar de los incisivos permanentes, es decir, que la extraccin del me- envolvente mucoperistico palatino. En este momento, puede observarse
siodens se hara hacia los 8-10 aos de edad, y as no existe el riesgo ya en ocasiones el mesiodens, el cual podr ser extrado con un botador
de daar la raz de estos incisivos. Koch y cols. aconsejan la extrac- o frceps en bayoneta. En otras ocasiones, se observa tan slo la pro-
cin tarda y solamente de los dientes supernumerarios sintomticos. tuberancia sea que identifica la localizacin del mesiodens; en este caso,
Nosotros somos partidarios de la extraccin precoz de todos los dien- efectuaremos la oportuna ostectoma con una fresa refrigerada, liberando
tes supernumerarios si no existe alguna razn que lo desaconseje. el mesiodens y procediendo a su extraccin con los botadores de Pott
A B
4
Figura 15.37. Poliinclusiones complejas por la presencia de cuatro dientes supernumerarios. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Dientes supernu-
merarios heteromrficos extrados.
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A B
Figura 15.38. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Mesiodens cnico que no impide la erupcin de los incisivos centrales superiores. (B) Dien-
tes supernumerarios molariformes que impiden la erupcin de los dos incisivos centrales superiores.
o los elevadores rectos. Por ltimo, en otros casos no se encuentra ni si- es suficiente que vaya de canino a canino. En ocasiones, no es necesa-
quiera la protuberancia sea identificante, en cuyo caso, iniciaremos una rio preparar un colgajo trapezoidal y basta una incisin de Neumann par-
ostectoma cuidadosa por detrs del incisivo central hacia atrs del agu- cial que nos dar un colgajo triangular. Una vez levantado el colgajo mu-
jero nasopalatino, dejando una zona de hueso entorno al incisivo cen- coperistico y en el caso que no exista ninguna protuberancia sea que
tral. La ostectoma se dirige hacia arriba y atrs hasta que se encuentra nos indique la localizacin del mesiodens, y con la ayuda de la radio-
el esmalte del mesiodens. En este caso, si los incisivos permanentes no loga, se realiza una ostectoma cercana a la sutura mediana hasta ver el
han erupcionado, el diente encontrado debe ser diferenciado del incisivo diente (figura 15.41). En estos casos, sin embargo, puede ser que lo que
central permanente por su anatoma. Siempre se resecar suficiente hueso se descubra por esta va de abordaje sea la raz del mesiodens. Cuando
para visualizarlo correctamente y poder extraer el mesiodens. Rara vez sucede esto, tendremos que hacer entonces simultneamente un abor-
se requerir la odontoseccin. El mesiodens es siempre bastante mvil daje palatino, mediante el cual una vez conseguida la visin de la co-
as que una vez localizado aplicaremos botadores rectos finos o de Pott rona, se extrae el diente empujndolo hacia palatino desde la zona ves-
y usando el hueso como fulcro lo elevaremos (figura 15.40). Su ex- tibular (figura 15.42).
traccin normalmente no entraar gran dificultad ya que normalmente En aquellos casos en que el diente se encuentra erupcionado den-
no tiene formas retentivas. tro de la nariz o hace impronta en el suelo de la fosa nasal, por lo ge-
Cuando existen dos o ms mesiodens, el segundo mesiodens a me- neral se puede exponer la corona retirando el margen de la apertura pi-
nudo es menos dficil de extraer debido al espacio obtenido tras la avul- riforme y abriendo el mucoperiostio nasal.
sin del primero. Por ltimo, en casos de duda en cuanto a la posicin del mesio-
Una vez completada la exodoncia, se efecta el cureteado o legrado dens o cuando creamos que ocupa una posicin intermedia, iniciaremos
del alvolo con cucharilla recta o acodada con el fin de eliminar los res- el abordaje siempre por palatino, y posteriormente lo contemplaremos
tos de tejidos dentarios, tejido de granulacin o qustico, se regulariza- con un abordaje vestibular combinado en los casos que sea necesario (fi-
rn las posibles aristas originadas, se revisa la hemostasia, irrigamos de gura 15.42).
forma generosa el campo operatorio con agua destilada o solucin sa- Cuando el mesiodens ha producido la inclusin de uno o de los
lina estriles para conseguir la limpieza del rea operatoria, se adapta el dos incisivos podemos aprovechar la extraccin del diente supernume-
colgajo al hueso afrontando las papilas vestibulares y palatinas y se pro- rario para hacer la fenestracin extramucosa del incisivo afectado, con
cede a la sutura con puntos sueltos en 8 con seda o cido poligliclico posterior traccin ortodncica (figura 15.43). No obstante, diversos
de 3/0 (figura 15.39). estudios han demostrado que la mayora de incisivos impactados por un
Durante todo el acto quirrgico se tendr gran cuidado de conservar mesiodens, aproximadamente el 75%, erupciona espontneamente tras
la integridad de las races vecinas y de no confundirnos de diente a ex- la extraccin del diente supernumerario. La erupcin completa suele tar-
traer en el caso de existir dientes permanentes incluidos. Igualmente, de- dar de 6 meses a 3 aos, aunque suelen quedar a unos milmetros del
bemos evitar traumatizar la enca, las papilas interdentarias y el paquete plano oclusal.
vasculo-nervioso nasopalatino. Howe recomienda seccionar el mencio- Durante el postoperatorio ser necesaria la cobertura antibitica ade-
nado paquete neurovascular siempre que sea indispensable para mejo- cuada, as como la administracin de analgsicos y antiinflamatorios y
rar la visibilidad y el acceso quirrgico. la colocacin regional de hielo como antiflogtico local.
Cuando el mesiodens est invertido, se localiza primero el extremo
radicular antes que la corona, circunstancia que hace posible confundir 15.5.10.2. Cuarto molar
la raz del mesiodens con la raz del incisivo central o del incisivo late- El cuarto molar es el segundo diente supernumerario en orden de
ral. La manipulacin cuidadosa (no eliminar excesiva cantidad de hueso) frecuencia. Por estar situado generalmente por detrs del tercer molar,
y un buen campo operatorio evitarn posibles maniobras iatrognicas tambin se denomina distomolar o retromolar.
(lesin de las races de los incisivos superiores, etc.). Su forma y tamao son bastante variables, aunque generalmente son
Cuando el mesiodens est en posicin vestibular, se recomendar el rudimentarios, pequeos y de forma redondeada o cnica (figuras 15.44
abordaje a travs de una incisin tipo Neumann, la cual debe ser de su- y 15.45).
ficiente longitud como para exponer la zona maxilar anterior hasta la es- Los distomolares son ms frecuentes en el maxilar superior. Stafne
pina nasal. La distancia, entre las dos descargas verticales de la incisin, observ una frecuencia del 0,3% para los distomolares superiores y
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A B C
G
H
Figura 15.39. Extraccin de un mesiodens situado por palatino que produce la inclusin del incisivo central superior izquierdo. (A y B) Aspecto preope-
ratorio. (C) Imagen radiogrfica donde se visualiza el mesiodens. (D) Anestesia locorregional con troncular del nervio nasopalatino. (E) Incisin palatina
sulcular. (F) Colgajo envolvente. Ostectoma y extraccin del mesiodens. (G) Sutura. (H) Fenestracin del incisivo central incluido con un colgajo de re-
posicin apical.
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A B
Figura 15.40. (A) Extraccin de un mesiodens superficial. (B) Extraccin de un mesiodens situado a nivel de los pices de los incisivos centrales supe-
riores.
A B
Figura 15.41. Extraccin de un mesiodens situado por vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Preparacin de un colgajo trapezoidal de grosor completo.
(C) Ostectoma para visualizar el mesiodens, extraccin con botadores rectos o de Pott. (D) Sutura.
Figura 15.42. Abordaje combinado palatino y vestibular. Ostectoma por Figura 15.43. Extraccin de un mesiodens que impide la erupcin del 2.1
los dos lados con va de salida por palatino. y preparacin de un colgajo de reposicin apical.
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A B
Figura 15.44. Distomolares superiores. (A) Cuarto molar por distal del 2.8. (B) Cuarto molar por distal del 1.8.
A B
Figura 15.45. Distomolares inferiores. (A) Cuarto molar por distal del 4.8. (B) Cuarto molar por distal del 3.8.
del 0,2% para los inferiores, en la poblacin general. En ocasiones, se debido a su usual pequeo tamao. Ocasionalmente, pueden migrar ha-
encuentran dos distomolares o ms en el maxilar superior. A menudo cia el seno maxilar o la fosa pterigomaxilar con la clnica consecuente
son bilaterales. Algunas veces el distomolar se fusiona con el cordal apa- (figura 15.46).
reciendo como un tubrculo adosado a su corona en la zona distolingual; La tcnica quirrgica empleada para la extraccin del cuarto molar,
en estos casos recibe el nombre de tubrculo distomolar. Este tubr- es similar a la del tercer molar incluido, dado que estos dientes super-
culo si est localizado en la zona radicular puede simular una raz ac- numerarios aparecen en el extremo distal de la serie molar. En la ma-
cesoria. yora de ocasiones, su exodoncia se realizar simultneamente con la
Los cuartos molares probablemente tienen su origen en un crecimiento del cordal incluido (figura 15.47).
distal continuo de la lmina dental, esbozo epitelial por detrs del fol-
culo del tercer molar con gemaciones adicionales en sus extremos. Ge- 15.5.10.3. Paramolares
neralmente, este esbozo epitelial sufre una involucin hasta desaparecer, El trmino fue introducido por Bolk y se refiere a aquellos dientes
pero en algunas ocasiones, prosigue su evolucin y se forma el disto- supernumerarios que se localizan alrededor de los molares, con forma
molar. Autores como Kallay, defienden esta hiptesis sobre la posibili- rudimentaria y frecuentemente erupcionados (figura 15.48).
dad de una divisin del tercer molar o incluso del segundo molar. Bolk estudi ms de 35.000 crneos, y encontr estos dientes ex-
Es muy importante su diagnstico previo para extraerlo a la vez que clusivamente en los espacios intersticiales entre el primero y el segundo
el tercer molar, a fin de evitar, como bien seala Donado, los problemas molar o entre el segundo y el tercero. Concluy que los tubrculos ac-
legales que podra suponer la existencia de este molar supernumerario cesorios y los paramolares son homgeneos.
en una radiografa postoperatoria. El paciente podra considerar que la Se han descrito casos de 4 y 5 paramolares supernumerarios. Se pue-
extraccin no se hizo, al identificar ste con la imagen del cordal. den encontrar en ambos maxilares y en ocasiones adoptan una disposi-
Los distomolares pueden dar en ocasiones sntomas similares a los cin asimtrica. Aparecen en el lado vestibular o lingual de los molares,
de la pericoronaritis del tercer molar, debido a sus intentos de erupcin. casi siempre alrededor del primer molar pero nunca por mesial de ste.
Su erupcin es poco habitual, y casi siempre se encuentrn en inclusin En ocasiones, estas formaciones se fusionan a la corona del segundo o
intrasea completa favoreciendo frecuentemente as la inclusin del ter- tercer molar (raras veces al primero) en su contorno mesiovestibular, re-
cer molar, sobre todo en su localizacin mandibular. Rara vez provocan cibiendo el nombre de tubrculo paramolar. Estos tubrculos pue-
problemas de espacio similares a los referidos para los terceros molares, den tener una raz accesoria (raz paramolar).
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A A
B B
Figura 15.47. Presencia de tres cuartos molares en la zona del 2.8. (A) Or-
topantomografa. (B) Radiografa periapical que permite ver solamente dos
distomolares.
cosas por su malposicin, pero habitualmente, no acostumbran a oca-

sionar clnica alguna.
15.5.10.4. Premolares supernumerarios

La frecuencia de premolares supernumerarios en la poblacin ge-
neral oscila entre el 0,09 y el 0,64%, lo que representa del 8 al 9% de to-
dos los dientes supernumerarios.
Aparecen con mayor frecuencia en la mandbula. Stafne hizo una
revisin de 500 dientes supernumerarios, y hall 9 premolares super-
Figura 15.46. Presencia de dos cuartos molares en la zona del 1.8. (A) Or- numerarios maxilares y 33 mandibulares. Borea y Schwarson en su re-
topantomografa. (B) Detalle de la radiografa que nos muestra el 1.8 y dos visin estadstica apreciaron una proporcin semejante.
distomolares incluidos. Los de localizacin mandibular son casi siempre eumrficos, al con-
trario de lo que ocurre con los que se localizan en el maxilar superior,
los cuales acostumbran a ser heteromrficos. La mayora no erupcionan
Segn Thoma, tambin se han encontrado molares temporales su- ni producen patologa. Suelen ser descubiertos en un estudio radiolgico
pernumerarios, pero es un acontecimiento extraordinario. (ortopantomografa) de rutina (figura 15.49).
El papel de los factores hereditarios es muy dudoso, y hay autores Se ha observado la presencia de dos, tres o cuatro premolares su-
que prefieren considerarlos como rudimentos molares de nuestros ante- pernumerarios en un mismo individuo, y la asociacin a otros dientes
pasados. supernumerarios (figura 15.50).
El tratamiento quirrgico acostumbra a ser sencillo, ya que como re- Pueden mostrar una variacin tan considerable en su desarrollo, que
gla general se encuentran erupcionados, siendo su extraccin bastante se ha sospechado una tercera denticin parcial cuando los premolares
simple. Suelen extraerse con el fin de mejorar el control de la placa bac- supernumerarios estn muy atrasados en relacin con el desarrollo de
teriana para prevenir o tratar la enfermedad periodontal y la caries de los premolares permanentes, o bien cuando aparecen varios aos des-
los dientes de la zona, o bien, por causar trauma fsico a nivel de las mu- pus del tiempo usual de erupcin. Por este motivo, se recomiendan es-
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A A
Figura 15.48. Paramolar situado por vestibular del 1.7. (A) Detalle de la
ortopantomografa. (B) Imagen clnica del molar supernumerario erupcio-
nado por vestibular.
tudios radiogrficos peridicos ante la posibilidad que aparezcan varios

premolares supernumerarios en etapas distintas de desarrollo. Figura 15.49. (A) Premolar supernumerario con un quiste folicular que
El papel de los factores hereditarios es dudoso, y las nicas refe- no ha impedido la erupcin del 3.4 y 3.5. (B) Premolar supernumerario que
rencias sobre la ocurrencia familiar de premolares supernumerarios son impide la erupcin del 4.4. (C) Premolar supernumerario incluido entre
las efectuadas por Ginestet y Jasmin y cols. el 3.4 y 3.5.
Los premolares supernumerarios inferiores son quizs los dientes
supernumerarios ms difciles de extraer. Ello es debido a la presencia
de un hueso compacto en su zona de localizacin y por la presencia de Las radiografas oclusales y las distintas proyecciones intrabucales
estructuras anatmicas tales como el contenido del conducto dentario nos van a ayudar a ubicar el diente respecto a su posicin vestibular o
inferior en la zona vestibular y las glndulas salivales y estructuras neu- lingual. La posicin intermedia suele ser frecuente, lo cual complicar
rovasculares en el lado lingual. todava ms la exodoncia.
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B
1
2 3 4
Figura 15.51. Extraccin de premolares inferiores supernumerarios con

abordaje lingual.
C
cin a no lesionar las races adyacentes y preservar el conducto denta-

rio inferior. En algunos casos puede requerirse la odontoseccin, dado
el poco espacio que tendremos para maniobrar.
En ocasiones un orificio practicado con una fresa sobre la superfi-
cie del diente incluido va a mejorar la manipulacin, impidiendo el des-
lizamiento y facilitando la extraccin con el botador. Si el premolar
supernumerario no est totalmente formado, es ms fcil extraerlo. Una
vez finalizada la extraccin, se revisa la zona quirrgica y se sutura el
colgajo mucoperistico.
En el maxilar superior, la tcnica a emplear es similar, aunque en
caso de ser necesario se puede hacer un abordaje palatino.
Figura 15.50. (A) Premolares supernumerarios inferiores bilaterales.
(B) Premolares supernumerarios en el maxilar superior y en la mandbula.
(C) Premolares supernumerarios inferiores en ambos lados.
15.5.10.5. Incisivos supernumerarios
De rara presentacin, los incisivos supernumerarios ms frecuentes
son los laterales superiores, que representan el 2% de todos los dientes
En la mandbula, el tratamiento quirrgico se realizar, en principio, supernumerarios, seguidos de los incisivos centrales inferiores con el
a travs de una va de abordaje vestibular mediante una incisin de Neu- 1%, e incisivos laterales inferiores en el 0,05%.
mann que consta de una o dos descargas verticales y unidas entre s Los incisivos supernumerarios laterales superiores pueden presen-
por una incisin horizontal alrededor de los cuellos de los dientes. A me- tar una clnica similar a la del mesiodens y su tratamiento quirrgico
nos que el diente supernumerario haya erupcionado a travs de la corti- es idntico al expuesto para el mismo.
cal lingual o est cerca de ella, es difcil y peligroso hacer un abordaje Los incisivos supernumerarios inferiores suelen ser asintomticos
por va lingual (figura 15.51). y constituyen un hallazgo radiolgico casual muy poco frecuente (fi-
A continuacin, se levanta un colgajo mucoperistico con especial gura 15.52). Acostumbran a situarse en posicin vestibular y hori-
cuidado de identificar el paquete vasculo-nervioso que emerge del fo- zontalizados. En ocasiones erupcionan por lingual (figura 15.53). Se
ramen mentoniano. El tenerlo identificado proporcionar tranquilidad extraen a travs de una incisin vestibular con despegamiento de un
en el transcurso de la intervencin quirrgica. Posteriormente, inicia- colgajo mucoperistico y ostectoma. La ostectoma en la regin men-
remos la ostectoma hasta visualizar el esmalte del premolar supernu- toniana puede ser muy laboriosa, dada la dureza del hueso cortical (fi-
merario. Durante esta ltima maniobra, debemos prestar especial aten- gura 15.52).
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A A
Figura 15.52. Incisivo central inferior derecho supernumerario. (A) Orto-

pantomografa. (B) Extraccin quirrgica del incisivo supernumerario.
15.5.10.6. Caninos supernumerarios

Su presentacin aislada es excepcional, aunque pueden observarse
Figura 15.53. Incisivo lateral inferior izquierdo supernumerario. (A) De-
en pacientes afectos de hendiduras faciales y en el sndrome orofacio- talle de la ortopantomografa. (B) Imagen clnica del incisivo supernume-
digital (figura 15.54). rario erupcionado por lingual.
Su clnica y tratamiento son similares a los descritos anteriormente.
den desarrollarse en cualquier relacin con un molar permanente. En
15.5.10.7. Dientes supernumerarios linguales, interdentarios condiciones especiales, todas las porciones de la lmina dental, que nor-
e interradiculares malmente se atrofia, pueden ser estimuladas para producir dientes su-
Han sido relacionados con los paramolares. Igual que ellos son ru- pernumerarios de este tipo.
dimentarios y con forma de clavija, aunque a veces pueden parecerse a Estos dientes supernumerarios frecuentemente se encuentran erup-
los premolares. cionados, y es posible efectuar su exodoncia convencional con un ele-
Este tipo de dientes supernumerarios se presenta con mayor fre- vador de races, sin necesidad de levantar colgajo mucoperistico al-
cuencia en la mandbula. Algunas veces se observa un diente de este tipo guno.
situado encima de la apfisis alveolar despus de la extraccin de un En caso de hallarse incluidos en localizacin vestibular, puede pre-
molar. pararse un pequeo colgajo mediante una incisin de Neumann parcial
Es posible que en algunos casos, estos dientes supernumerarios sean localizando posteriormente el diente mediante una pequea ostectoma.
paramolares vestibulares que despus de la extraccin de un molar se Al ser su forma rudimentaria, su extraccin suele ser fcil con el ele-
desplazan dentro del arco dentario. vador de races. Como siempre, habr que tener especial cuidado de
No cabe duda de que algunas veces las lminas de los molares for- no lesionar las races de los dientes adyacentes, sobre todo si tenemos
man dientes permanentes pequeos y adicionales, como queda demos- en cuenta que la localizacin de estos dientes supernumerarios suele ser
trado por los estudios histolgicos de Meyer. Naturalmente, no todos los interradicular.
microdientes en posicin lingual, interdentaria o interradicular deri- En aquellos casos de inclusin lingual, recomendaremos la absten-
varn de una de las lminas dentales de los tres molares. cin quirrgica cuando sean asintomticos. En caso de que den clnica
De la localizacin variable de estos dientes supernumerarios adhe- o por motivos prostodncicos, levantaremos un colgajo lingual muco-
ridos o libres, se puede concluir que los dientes supernumerarios pue- peristico siendo extremadamente cuidadosos en no lesionar el nervio
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A B
Figura 15.54. Canino superior izquierdo supernumerario. (A) Inclusin del 2.3 por la presencia de un canino supernumerario (detalle de la ortopantomo-
grafa). (B) Radiografa periapical.
lingual; lo conseguiremos despegando el colgajo entre periostio y la cor-

tical lingual, ya que como recordamos el nervio lingual discurre siem-
pre supraperisticamente.
15.5.11. HIPERODONCIA MLTIPLE

Bajo este trmino nos referimos a aquellos individuos que presen-
tan varios dientes supernumerarios en una o varias series dentarias, sin
constituir parte integrante de un sndrome clnico complejo (figura 15.55).
Su frecuencia de presentacin es rara. Esta hiperodoncia consiste
habitualmente en la coexistencia de dientes supernumerarios en las se-
ries anterior y premolar, aunque se han notificado casos que afectaban
todas las series dentarias de ambos maxilares. Figura 15.55. Hiperodoncia mltiple. Dientes supernumerarios del grupo
En este tipo de hiperodoncia, los dientes supernumerarios acostum- premolar inferior y presencia de un cuarto molar por distal del 3.8.
bran a presentarse erupcionados e incluidos de forma indistinta y si-
multnea.
Ranta y Baccetti observaron una herencia dominante en la hipero- 15.5.12. HIPERODONCIA ASOCIADA A SNDROMES
doncia. En estos casos el nmero de dientes supernumerarios vari en COMPLEJOS
los diversos miembros de las familias. Papadanopoulos (citado por Eu- Nos referimos en este apartado a la hiperodoncia que se asocia a sn-
ler) comunic un caso de un individuo con 23 dientes supernumerarios. dromes clnicos complejos, casi siempre hereditarios, y de los que cons-
Una comunicacin muy curiosa es la de Schmitz y Witzel, sobre dos her- tituye parte integrante y destacada.
manos que presentaban una continua formacin de dientes y microfor- Sin embargo, hemos de subrayar que la mayora de los sndromes
mas. Desai y Shah refieren el caso de dos hermanos con mltiples dien- clnicos hereditarios que se asocian a anomalas dentarias, suele hacerlo
tes supernumerarios. con la hipodoncia (faltan algunos dientes) y oligodoncia (faltan dien-
Los dientes supernumerarios mltiples parecen ocurrir solamente en tes y los existentes son ms pequeos).
la denticin permanente, por lo que su origen podra residir en un tras- As pues, nos referiremos especficamente a los ms frecuentes: Dis-
torno en la regin de las lminas de los dientes permanentes. plasia cleidocraneal, Sndrome de Gardner, Querubismo y Sndrome de
El tratamiento de esta hiperodoncia es complejo. Se tendr que es- Fabry-Anderson.
tudiar cada caso en particular, pero el resultado es bastante pobre en la Asimismo, los pacientes con fisura labio-alveolo-palatina presentan
mayora de los pacientes. La existencia de poliinclusiones supernume- frecuentemente dientes supernumerarios en la regin incisal. Es carac-
rarias ocasionar una desestructuracin en la arcada dentaria con abun- terstica la ausencia del incisivo lateral del lado de la hendidura y/o la
dantes malposiciones. Todo ello requerir una estrecha colaboracin me- presencia de un diente supernumerario no erupcionado. Los dientes
diante un tratamiento quirrgico-ortodncico combinado. Ser en este supernumerarios pueden encontrarse dentro de la fisura o a cada lado de
caso el ortodoncista quin marcar las pautas generales del tratamiento, ella. Existe la teora de que la responsable de la presencia del diente su-
indicndonos qu dientes habr que extraer o preservar a fin de conse- pernumerario es precisamente la hendidura, que parte en dos el ger-
guir con el tratamiento ortodncico la mejor oclusin posible. men del incisivo lateral. Otros sndromes poco frecuentes asociados a
As pues, en el caso de dientes supernumerarios mltiples y de acuerdo cardiopatas congnitas, campodactilia y malformaciones craneofacia-
con Tetsch y Wagner, la extraccin radical de todos los dientes slo puede les, pueden presentar tambin dientes supernumerarios. Hay descritos
indicarse en casos aislados, debido a la gran prdida de hueso que se pro- en la literatura mdica y odontolgica sndromes raros en los que coe-
ducira, lo que comportara un gran riesgo de fractura del maxilar. xisten hiperodoncias con agenesias dentarias.
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A B
Figura 15.56. Alteraciones dentarias en la Displasia Cleidocraneal. (A) Ortopantomografa con papel vegetal superpuesto donde se sealizan los dientes
permanentes y los dientes supernumerarios (x). (B) Detalle de la tomografa computadorizada del maxilar superior efectuada para situar los dientes incluidos.
15.5.12.1. Displasia cleidocraneal msculos, aunque se ha sugerido que ello podra ser secundario a la afec-
Tambin conocida como enfermedad de Pierre-Marie-Saintom, se tacin sea.
le denomina as a partir de la Conferencia de Pars sobre la Nomencla- Todas estas anomalas seas son objetivables por el estudio radio-
tura de los Trastornos Oseos Constitucionales (1969). Hasta entonces lgico, que pone muy frecuentemente en evidencia un signo caracte-
era conocida como Disstosis Cleidocraneal, denominacin que an rstico como es la deformacin en cono de las epfisis de las falanges.
se encuentra en muchos textos pero que debe ser desestimada en la ac-
tualidad ya que, como define su actual denominacin, se trata de una Trastornos dentarios.
verdadera displasia que lleva asociados numerosos trastornos del desa- Suele existir retraso en la erupcin de los dientes temporales. Es
rrollo esqueltico y dentario. en la denticin permanente cuando el proceso nosolgico se pone al des-
Se trata de una enfermedad de etiologa desconocida, que a menudo cubierto.
es hereditaria y que afecta el esqueleto seo y a los dientes. Cuando se El motivo de la consulta suele ser un retraso en la erupcin denta-
hereda, aparece con patrn autosmico dominante y puede ser transmi- ria. Es entonces cuando la exploracin clnico-radiolgica demuestra la
tida por ambos sexos. En los casos que se ha desarrollado de forma es- existencia de una profusin anrquica de dientes supernumerarios. Es-
pordica, se ha sugerido que representa una enfermedad de tipo recesivo, tos grmenes suelen tener una talla y una forma similares a su serie de
o ms probablemente, como una penetracin incompleta de un rasgo ge- origen. La identificacin de los grmenes normales suele ser muy dif-
ntico que tiene una expresin variable del gen o una mutacin domi- cil (figura 15.56).
nante nueva. La proporcin de presentacin hombre-mujer es de 1 a 1. Los dientes supernumerarios se presentan preferentemente en la re-
gin incisiva y premolar con predominio en la mandbula.
15.5.12.1.1. Clnica Los grmenes supernumerarios, como hemos indicado, pertenecen
Existen dos formas de presentacin clnica. La primera es la forma a la denticin permanente y efectan la maduracin radicular al mismo
tpica florida, denominada forma Maior. La segunda, atenuada, es la tiempo que los grmenes normales. Slo algunos elementos llegan a
forma Minor. erupcionar a travs de una mucosa que adems es muy resistente, por su
Forma Maior. gran componente fibroso.
Trastornos seos. Existe una persistencia prolongada de los dientes temporales con el
Se manifiestan en mltiples localizaciones: consecuente retraso adicional de erupcin de los dientes permanentes.
- Crneo: Es voluminoso por maduracin retardada, debido a un re- Las races dentarias son con frecuencia algo ms cortas y delgadas, y
traso en el cierre de las fontanelas (Hidrocefalia de Pierre-Marie-Sain- pueden estar deformadas.
tom), lo que da lugar a una braquicefalia caracterstica. Rushton inform de la ausencia o escasa cantidad de cemento celu-
- Cara: Es hipoplsica, con pmulos pequeos y poco prominen- lar radicular de la denticin permanente, lo cual tambin se podra rela-
tes, dando la sensacin de un falso prognatismo mandibular. Existe una cionar con la falta de erupcin que con frecuencia se ve en esta enfer-
disartrosis craneofacial sobre todo perceptible en jvenes. medad.
- Cintura escapular: Es anmala. Vara desde una ausencia completa
de las clavculas, en el 10% de los casos, hasta una ausencia parcial o Forma Minor
simple adelgazamiento de las mismas. Debido a esta alteracin clavi- Es la forma atenuada de la enfermedad, en la que se observa nanismo
cular, los pacientes tienen una movilidad anormal de los hombros, y pue- discreto, pequea facies disostsica, hipoplasia unilateral de la clavcula
den llevarlos hacia delante hasta encontrarse en la lnea media. y existencia de algunos dientes supernumerarios.
- Pelvis, columna vertebral y falanges de los dedos pueden tam-
bin encontrarse afectadas. 15.5.12.1.2. Tratamiento
La displasia cleidocraneal, que en un principio se pens que era una No existe tratamiento especfico para esta enfermedad. Hace algu-
enfermedad que implicaba slo a los huesos membranosos, en la actua- nos aos se mantena una conducta expectante, en cuanto a los dientes
lidad se reconoce como un padecimiento de todo el esqueleto. Incluso supernumerarios se refiere, tratando tan slo las complicaciones de los
se han informado de cambios fuera del esqueleto, como ocurre en los mismos cuando stas aparecan.
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Sin embargo, en aos recientes ha habido un aumento en el enfoque 15.5.12.4. Querubismo

multidisciplinario para el tratamiento de estos pacientes, con la partici- Es una enfermedad poco comn que afecta ambos maxilares. Se con-
pacin del cirujano bucal, del ortodoncista y del prostodoncista. sidera una variedad clnica de la displasia fibrosa (displasia fibrosa fa-
Tras la revisin de mltiples casos tratados por Hutton y cols., se ha miliar de los maxilares).
demostrado que el tratamiento quirrgico a tiempo con el complemento Jones en 1933 fue quien di origen al trmino descriptivo de que-
ortodncico adecuado puede dar lugar a excelentes resultados funcio- rubismo para indicar el aspecto clnico poco comn y de deformidad
nales. facial de los pacientes que presentan la enfermedad.
La extraccin de los dientes temporales no siempre permite la erup- Esta enfermedad sigue un patrn hereditario por medio de un gen
cin de los dientes permanentes. Incluso en ocasiones, la fenestracin o autosmico dominante con expresividad variable. La penetrancia del
descubrimiento quirrgico con traccin ortodncica de los dientes in- gen dominante es aproximadamente del 100% en el sexo masculino, re-
cluidos puede no tener xito. ducindose al 50-60% en el femenino.
Se manifiesta al principio de la infancia, hacia los tres o cuatro aos
15.5.12.2. Sndrome de Gardner de edad. Los pacientes presentan una hinchazn progresiva, no dolorosa
Fue estudiado por Fader y Duncan, y consiste en un sndrome ca- y simtrica de los maxilares, lo que da lugar a una cara redonda carac-
racterizado por la existencia de mltiples dientes supernumerarios in- terstica y que es sugestiva de un querubn. En la mayora de los ca-
cluidos que se acompaan de: Poliposis mltiple de colon, osteomas en sos la tumefaccin predomina en la zona perimandibular.
maxilares, crneo y huesos largos, tumores desmoides y quistes seb- La denticin temporal se puede exfoliar de manera espontnea y pre-
ceos o epidermoides cutneos. matura, a partir de los tres aos de edad. La denticin permanente es de-
Tiene un patrn hereditario autosmico dominante con penetra- fectuosa, y se asocian dientes supernumerarios con agenesia dentaria
cin completa y expresin variable. parcial y dientes normales incluidos.
El querubismo aunque progresa rpidamente en la infancia, tiende
15.5.12.2.1. Clnica a hacerse estable e incluso puede presentar regresin cuando se llega a
De todas sus manifestaciones clnicas la ms importante son los pli- la pubertad. Pasada la adolescencia, a veces se recurre a la ciruga or-
pos mltiples de colon, lesiones premalignas que eventualmente pueden togntica de los maxilares y a la ciruga plstica facial por razones es-
evolucionar hacia adenocarcinomas; esto ocurre en el 25% de los pacientes. tticas.
Los osteomas se presentan con preferencia en el macizo craneofa- En cuanto a los dientes, suele recomendarse pasada la pubertad un
cial y en los huesos largos, y dan lugar a tumoraciones duras demos- tratamiento quirrgico-ortodncico combinado de las inclusiones den-
trables en la radiologa. En la cara, dichos osteomas pueden dar lugar a tarias, con el fin de lograr la mejor rehabilitacin oclusal posible.
asimetras faciales evidentes, trastornos de la articulacin temporo-
mandibular, patologa de ocupacin sinusal y compresiones nerviosas. 15.6. DIENTES TEMPORALES SUPERNUMERARIOS
Los tumores fibrosos (desmoides) de la piel, as como los quistes se-
bceos y epidermoides, son tambin mltiples, con predileccin por la Son dientes en exceso presentes en los maxilares en relacin con
espalda y el pericrneo. Acostumbran a ser mviles y de superficie lisa. la denticin temporal (ms de 20 dientes contando que estn presentes
La enfermedad tiene un gran inters desde el punto de vista odon- todos los dientes que componen normalmente cada grupo dentario).
tolgico, ya que la presencia de mltiples dientes supernumerarios im- Su ubicacin habitual es en el maxilar superior y el ms frecuente se pre-
pactados junto con osteomas faciales, pueden llevar al diagnstico tem- senta con la anatoma y en la posicin del incisivo lateral. La inciden-
prano de la enfermedad. Hay que remitir el paciente al gastroenterlogo cia es igual entre nios y nias.
para la valoracin de los posibles plipos intestinales y la prevencin de
un adenocarcinoma de colon. 15.6.1. FORMAS CLNICAS
Las anomalas ms frecuentes de la denticin temporal son:
15.5.12.2.2. Tratamiento Denticin doble.
El tratamiento odontolgico de estos pacientes ir encaminado ha- Es el trmino utilizado para describir los conceptos de fusin y ge-
cia una rehabilitacin oclusal, mediante un tratamiento combinado qui- macin. Es la anomala ms frecuente con una prevalencia del 0,5 al
rrgico-ortodncico similar al recomendado en las otras hiperodoncias 1,6%, localizndose preferentemente en la regin incisivo-canina de la
ya estudiadas. mandbula. Su presentacin suele ser unilateral (Aguil y cols.).
Fusin es la unin de dos grmenes dentarios que estaban separa-
15.5.12.3. Sndrome de Fabry-Anderson dos durante las fases de histomorfodiferenciacin, resultando un solo
Es una enfermedad hereditaria que sigue un patrn recesivo ligado diente de tamao normal o doble.
al sexo, en la que se produce un acmulo de glucolpidos, concretamente Gemacin es la divisin incompleta del folculo dentario al iniciarse
ceramidatrihexosas, debido a un defecto congnito de la enzima cera- el desarrollo de la corona, que termina con la formacin incompleta
midatrihexoxidasa, y que se manifiesta por: de dos dientes.
Angioqueratosis difusa. Concrescencia es la fusin de varios dientes, con depsito de ce-
Opacidad corneal y del cristalino. mento que acontece tras la formacin completa de las races. Las co-
Insuficiencia cardaca. ronas dentarias no estn implicadas.
Insuficiencia renal.
Trastornos neurolgicos. Denticin triple.
Dientes supernumerarios. Es una anomala poco frecuente en la que tres dientes temporales
Todava no se conoce muy bien el mecanismo de aparicin de dien- aparecen juntos, suele tratarse de dos dientes deciduos ms un diente
tes supernumerarios en este Sndrome. Aqu el tratamiento de la hipe- temporal supernumerario. Se localizan normalmente en la regin inci-
rodoncia ser secundario, debido a la gravedad de la enfermedad. sal y se presentan de forma unilateral.
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Figura 15.57. Mesiodens en denticin temporal (radiografa oclusal del

maxilar superior).
Taln cusp.
Presencia de una cspide accesoria en los dientes temporales ante-
riores o en los mesiodens, que nace del cngulo y se proyecta hacia pa-
latino/lingual.
Los dientes supernumerarios pueden serlo de los diferentes grupos

dentarios de la denticin temporal: incisivos (mesiodens, del incisivo la-
teral), canino y molares (figuras 15.57 y 15.58). Figura 15.58. Incisivo lateral superior derecho decidual supernumerario.
(A) Radiografa periapical. (B) Imagen clnica de los dos incisivos latera-
15.6.2. CLNICA les superiores temporales erupcionados (normal y el supernumerario).
Los dientes temporales supernumerarios pueden provocar numero-
sos problemas: 15.6.4. TRATAMIENTO
Inclusin de los dientes permanentes. Normalmente estar indicada la extraccin del diente temporal super-
Malposicin dentaria. numerario o del diente doble, aunque en ocasiones podremos ser conserva-
Diastemas. dores y efectuar la obturacin esttica del diente fusionado o la colocacin
Erupcin anmala de los dientes permanentes. de una corona. Excepcionalmente adoptaremos la abstencin terapu-
Patologa pulpar. tica, que en todo caso siempre implicar el control peridico del paciente.
Rizolisis y lesiones periodontales. La extraccin precoz estar recomendada:
Formacin de quistes. - Si el diente supernumerario altera o interfiere el desarrollo o la
Traumatismo e irritacin de los tejidos blandos. erupcin de los dientes permanentes.
Algias faciales. - Ante la presencia de un quiste folicular del diente supernumerario.
- Si existe sintomatologa lgica o de cualquier otro tipo.
15.6.3. DIAGNSTICO Cuando se hace la extraccin simultnea del diente temporal normal
El diagnstico se basar en el estudio clnico (anamnesis, explora- y del diente supernumerario deber colocarse un mantenedor de espa-
cin, etc.) y en la realizacin de algunas placas radiogrficas (Rx peria- cio con una restauracin protsica provisional, a la espera de la erupcin
pical, Rx oclusal, etc.) para identificar los dientes supernumerarios. del diente permanente.
Como hemos comentado anteriormente es obligatorio hacer el diag- En los dientes fusionados podemos extraer el diente supernumera-
nstico diferencial de un diente supernumerario con otros tipos de rario y mantener el diente temporal normal en su posicin anatmica co-
dioopacidades periapicales, interradiculares o pericoronarias. rrecta. Si lo precisa se har la restauracin pertinente al caso.
La presencia de dientes temporales supernumerarios o la agenesia
de un diente decidual suele ser un signo premonitorio de posibles va- 15.7. DIENTES TEMPORALES INCLUIDOS
riaciones numricas en la denticin permanente. El estudio de Nik-Hus-
sein y Abdul Majid demuestra que a la presencia de anomalas en la den- Este fenmeno es relativamente raro y se presenta casi exclusivamente
ticin temporal le siguen alteraciones diversas en la denticin permanente. en los molares temporales (figura 15.59). Con frecuencia, el mismo nio
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A B
Figura 15.59. Dientes temporales incluidos. (A) 6.5 sumergido que produce la inclusin del 2.5. (B) 8.5 incluido que induce la inclusin del 4.5.
presenta varios molares sumergidos, los dos adyacentes, los dos homlo- cado una amalgama. En ocasiones, el molar acaba por exfoliarse es-
gos o los dos antagonistas, a veces tres o cuatro, y con mayor frecuencia pontneamente. El primer premolar permanente puede evolucionar en
el segundo molar temporal inferior. Howe remarca que en algunas esta- posicin normal o bien en malposicin (rotacin). De la misma forma,
dsticas casi el 9% de los nios entre 3 y 12 aos tena uno o ms de sus despus de extraer el molar temporal retenido con o sin aplicacin de un
molares temporales en infraoclusin. Estos dientes quedan sumergidos, mantenedor de espacio, el diente permanente, si existe, puede evolu-
aunque el grado de la anomala puede variar desde una mnima infrao- cionar normalmente.
clusin hasta la desaparicin total del diente dentro del hueso maxilar. El diagnstico deber completarse con una radiografa para asegu-
El segundo molar temporal es el que con mayor frecuencia se en- rarse de la presencia del diente permanente que a veces esta ausente.
cuentra sumergido y este problema es ms frecuente en la mandbula La extraccin recomendada, casi siempre por motivos ortodncicos,
que en el maxilar superior. Estas reinclusiones deben diferenciarse de requiere a menudo un abordaje quirrgico con ostectoma vestibular.
las inclusiones de los dientes temporales de causa primaria. Podemos Frecuentemente, resulta necesario un tratamiento ortodncico para per-
encontrar la inclusin del segundo molar inferior temporal con la in- mitir que el diente permanente que estaba retenido se coloque en la ar-
clusin del segundo premolar inferior, con la agenesia de uno o ms dien- cada dentaria. En el caso que la inclusin sea muy profunda, totalmente
tes permanentes, inferiores, o bien, con la denticin permanente co- asintomtica y no afecte a la denticin definitiva, es recomendable la
rrectamente erupcionada (figura 15.59). conducta expectante con controles clnicos y radiolgicos peridicos.
El examen radiolgico muestra uno o varios de estos dientes por de- La patogenia no est muy clara. Debe descartarse la hiptesis segn
bajo del nivel de los otros dientes correctamente situados, y resulta di- la cual la retencin sera provocada por la erupcin del primer molar per-
fcil distinguir la imagen del espacio periodontal. Con frecuencia no manente. Se trata ms de una detencin localizada del desarrollo seo,
existe lmite neto entre los tejidos seos y dentarios. A veces, en ciertos puesto que el diente queda al mismo nivel, mientras que los otros con-
puntos hay una densificacin del tejido seo. Las races del molar deci- tinan arrastrados por el crecimiento vertical de las apfisis alveola-
dual pueden haberse reabsorbido y no siempre existe un germen de sus- res. Este trastorno del desarrollo puede ser definitivo o parcial y curarse
titucin. La posicin de los dientes vecinos es variable; as pueden lle- espontneamente bajo la accin de cualquier influencia como por ejem-
gar a acercarse hasta el punto de recubrir completamente el diente retenido plo cuando ocurre tras la extraccin. La anquilosis ha sido descrita como
(figura 15.59). uno de los posibles factores que juegan un papel importante en la etio-
La evolucin es variable. Puede parecer que el diente temporal re- patogenia de la inclusin de los dientes temporales. Adems, existe una
tenido se hunde de ao en ao. Se han llegado a encontrar incluidos mo- mayor frecuencia de dientes temporales incluidos en ciertas familias y
lares con facetas de desgaste y algunos sobre los que se haba colo- determinados grupos tnicos.

Otras Inclusiones Dentarias. Mesiodens y Otros Dientes Supernumerarios. Dientes Temporales Supernumerarios. Dientes Temporales Incluidos PDF

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Otras inclusiones dentarias.

Patologa qustica. moraciones, tales como el odontoma y el ameloblastoma entre los ms

Figura 15.7. Ausencia en la arcada dentaria del incisivo central superior B

En caso de determinarse que el diente incluido no podr cumplir

15.1.7.3. Colocacin del diente en la arcada

Figura 15.13. Extraccin de un premolar inferior

Figura 15.14. Extraccin de un premolar incluido

exresis del obstculo fibromucoso duro, espeso y adherido a la cara

- La erupcin espontnea es extremadamente rara.

15.5. MESIODENS Y OTROS DIENTES

15.5.1. DEFINICIN Y CONCEPTO

Incisivos centrales inferiores .................................... 1%

Figura 15.28. Dientes supernumerarios erupcionados en la zona anterior del

dientes supernumerarios de forma distinta (supernumerario propiamente

Figura 15.31. Extraccin de un diente supernu-

Figura 15.32. Extraccin de un diente supernu-

Figura 15.33. Erupcin de un mesiodens a nivel interincisal.

Otros autores recomiendan esperar a que los incisivos laterales erup-

cosas por su malposicin, pero habitualmente, no acostumbran a oca-

15.5.10.4. Premolares supernumerarios

tudios radiogrficos peridicos ante la posibilidad que aparezcan varios

Figura 15.51. Extraccin de premolares inferiores supernumerarios con

cin a no lesionar las races adyacentes y preservar el conducto denta-

Figura 15.52. Incisivo central inferior derecho supernumerario. (A) Orto-

15.5.10.6. Caninos supernumerarios

lingual; lo conseguiremos despegando el colgajo entre periostio y la cor-

15.5.11. HIPERODONCIA MLTIPLE

Sin embargo, en aos recientes ha habido un aumento en el enfoque 15.5.12.4. Querubismo

Figura 15.57. Mesiodens en denticin temporal (radiografa oclusal del

Los dientes supernumerarios pueden serlo de los diferentes grupos

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