Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PELVISUL
I. Alctuirea pelvisului
Pelvisul se formeaz prin articularea oaselor coxale ntre ele, anterior, la nivelul simfizei
pubiene i cu coloana vertebral, posterior, la nivelul articulaiei sacroiliace.
n structura pelvisului este inclus i coccisul, sinostozat la sacrum.
Sacrumul are forma unei pene situat ntre cele dou coxale, ceea ce i limiteaz micrile
spre inferior i anterior.
Articulaiile pelvisului sunt amfiartroze (articulaia sacroiliac este o diartroamfiartroz),
ce tind s se sinostozeze la adult, n special la sexul masculin.
Poziia sacrului i tipul articulaiilor pelvisului, meninute de ligamente solide, asigur
micri extrem de limitate n aceste articulaii, condiie necesar asigurrii mersului, fr greutate
sau oboseal.
Fig. Pelvisul
1. coxal 2. sacrum 3. artic. sacroiliac 4. lig. sacrotuberos 5. marea gaur ischiatic
6. lig. sacrospinos 7. mica gaur ischiatic 8. lig. simfizare (ant. i posterior) 9 simfiz pubian
10. fibrocartilaj 11. pube 12. cartilaj articular 13. lig. sacroiliac anterior 14. cartilaj articular 15
cavitate articular 16. lig. sacroiliac interosos 17. lig. sacroiliac posterior 18. coccis
Astfel alctuit, pelvisul are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, cu baza mare,
mult scobit anterior, situat superior.
Pelvisului i se descriu:
- baza mare
- baza mic
- perei.
Baza mare
Este reprezentat de linia de contur ce pornete de la promontoriu i trece:
- pe baza sacrului
- prin spina iliac postero-superioar
- de-a lungul crestei iliace
- prin spina iliac antero-superioar
- pe marginea anterioar a coxalului
- prin tuberculul pubic
- pe creasta pubelui, pn la simfiza pubian, continundu-se simetric de partea opus.
Baza mic
Pe schelet, este reprezentat de linia de contur ce pornete de la vrful coccisului i trece:
- pe marginea lateral a sacrului, pn la articulaia sacroiliac
- pe marea incizur ischiatic
- pe spina ischiatic
- pe mica incizur ischiatic
- pe tuberozitatea ischiatic
- pe ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde continu
simetric de partea opus.
Din considerente anatomo-clinice, la descrierea bazei mici au fost luate n consi-derare
ligamentele sacro-tuberoase. Astfel, practic, baza mic este reprezentat de linia de contur ce
pornete de la vrful coccisului i se continu pe:
- ligamentul sacro-tuberos
- tuberozitatea ischiatic
- ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde
continu simetric de partea opus, formnd unghiul subpubian.
Pereii pelvisului
Sunt reprezentai de sacrum, coccis i cele dou coxale, cu reperele anatomice descrise la
nivelul feelor lor.
Peretele anterior masoar 4,5 - 5 cm i este reprezentat de:
- simfiza pubian
- pube
- ramura ischionului.
Pe peretele anterior al pelvisului, ntre ramurile pubelui i ramura ischionului, se delimiteaz
gaura obturat.
Pereii laterali sunt reprezantai de restul oaselor coxale.
Peretele posterior masoar 10 - 12 cm i este reprezentat de sacrum, articulaiile sacroiliace
i coccis.
La limita dintre peretele posterior i lateral al pelvisului, ntre marginea lateral a sacrului i
marginea posterioar a coxalului, pe care se gsesc marea incizur ischiatic, spina ischiatic i
mica incizur ischiatic, ligamentele sacrospinos i sacrotuberos delimiteaz marea i mica gaur
ischiatic.
Submprirea bazinului
Suprafaa intern a pelvisului este submprit de linia terminal n bazin mare, situat
superior de linia terminal i bazin mic, situat inferior de linia terminal.
Linia terminal este o linie convenional ce pornete de la promontoriu i trece:
- pe faa anterioar a aripii sacrului
- de-a lungul liniei arcuate
- de-a lungul crestei pectinee
- prin tuberculul pubic
- prin creasta pubelui, pn la simfiza pubian i continu simetric de partea opus.
Clinic, la bazinele de tip feminin, limita dintre bazinul mare i bazinul mic este
reprezentat de strmtoarea superioar, ce difer de linia terminal prin faptul c nu trece prin
tuberculul pubic i creasta pubelui, ci retropubian, prin punctul Crouzat, care este situat la 5
mm inferior de marginea superioar a simfizei pubiene.
Bazinul mare, reprezentat de fosele iliace, este nglobat topografic, pereilor cavitii
abdominale, ale crei viscere le sprijin.
Bazinul mic, denumit i canal pelvin, adpostete:
- rectul
- vezica urinar
- poriunea pelvin a ureterelor
- partea pelvin a cilor spermatice i glandele anexe ale aparatului genital masculin,
respectiv ovarele i cile genitale feminine
- nervii, arterele i limfaticele ce deservesc aceste viscere.
n general, n clinic, termenul de pelvis se refer la micul bazin, iar viscerele pe care le
adpostete se numesc viscere pelvine.
Bazinul mic prezint:
- perete anterior, care coincide cu peretele anterior al bazinului. Are nlimea de 4,5 - 5
cm cm i este nclinat dinspre superior i anterior spre inferior i posterior.
- perei laterali, de form patrulater, cu nalimea de 8 cm. Corespund fosei acetabulare,
de pe suprafaa extern a pelvisului.
- perete posterior, cu nalimea de 10- 12 cm. (13 cm la brbai) Este reprezentat de faa
anterioar a sacrului i coccisului.
Pereii micului bazin sunt incomplei, prezentnd o serie de deschideri: gaura obturat, marea
gaur ischiatic, mica gaur ischiatic, baza mic.
Aceste deschideri sunt completate de formaiuni fibroase (membrana obturatorie) i
musculare (muchii centurii pelvine, muchii diafragmei pelvine i muchii diafragmei
urogenitale).
1
Lin H.-H., Juan C.-W., Chew B.-T., Chao J.-H.- Obturator hernia - International Journal of Gerontology; 4(2): 104
106, 2010
Fig. Herniile ischiatice i hernia obturatorie (modificat dup Drake L.R. i col.2)
1. orificiul suprapiriform 2. m piriform 3. orificiul infrapiriform 4. lig sacrospinos
5. mica gaur ischiatic 6. lig. sacrotuberos 7. m obturator intern 8. canal obturator
a. hernie ischiatic supraspinoas suprapiriform b. hernie ischiatic supraspinoas infrapiriform
c. hernie ischiatic infraspinoas sau pudendal d. hernie obturatorie
Florin Mihail Filipoiu - Gray's Anatomy -Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M.
Mitchell Traducere n limba romn Editura Prior, Bucuresti, 2010
Fig. Perineul feminin vedere sup. Herniile perineale (modificat dup Netter F. 3)
1. lig arcuat al pubelui 2. limitele laterale ale hiatusului uro-genital 3. lig transvers al
perineului 4. diafragma uro-genital 5. diafragma pelvin 6. m puborectal 7. m pubo-cocigian (6
i 7 sunt fascicule ale m ridictor anal) 8. m ischiococcigian 9. m coccigian 10. m obturator intern
11. m fesier mare 12. lig anococcigian
2
Florin Mihail Filipoiu - Gray's Anatomy -Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell Traducere
n limba romn Editura Prior, Bucuresti, 2010
3
Netter F. Atlas de anatomie a omului, ediia a 5-a Ed. Medical Callisto, 2012
a. hernii perineale mediane: a.1. hernie subpubian a. 2. elitrocel a.3. hedrocel
b. hernii perineale laterale anterioare: b.1. hernii labiale b. 2. hernii paracomisurale
c. hernii perineale laterale posterioare sau pararectale: c.1. printre mm puborectal i pubo-cocigian
c. 2. i c. 3. printre mm pubococcigian i ischiococcigian c. 4. printre mm ischiococcigian i
coccigian
4
Salum R.M., Prado-Kobata H.M., Saad S.S., Matos D. - Primary perineal posterior hernia - Clinics, vol.60, no.1, So
Paulo Jan, 2005
5
Caldwell W. E., Moloy H. C. - "Anatomical Variations in the Female Pelvis: Their Classification and Obstetrical
Significance: (Section of Obstetrics and Gynaecology)". - Proceedings of the Royal Society of Medicine. 32 (1): 130,
1938
6
Frhlich R. W. - Evolutionary Intelligence: The Anatomy of Human Survival, ed. 14th - Xlibris Corporation, 2009
- coccisul este mai rigid (i se sinostozeaz la sacrum mai devreme dect la femeie) i are
curbura mai accentuat, vrful su proeminnd anterior i micrnd astfel strmtoarea
inferioar
- tuberozitile ischiatice sunt mai lungi i orientate mai medial
- este turtit transversal, avnd diametrele transversale mai mici dect cele ale bazinului
feminin
- are strmtoarea superioar n form de inim Att strmtoarea superioar ct i cea
inferioar au diametre mai mici dect cele ale bazinului feminin
- are gaura obturat de form ovalar
- are unghiul subpubian mai mic de 90o (48 - 81)7
Fig. Unghiul subpubian la femeie (A) i la brbat (B) (dup Bertino A.J.8)
7
Karakas HM, Harma A, Alicioglu B. - The subpubic angle in sex determination: anthropometric measurements and
analyses on Caucasians using multidetector computed tomography datasets - J Forensic Leg Med.; 20(8):1004-9, 2013
8
Bertino J. A. - Forensic Science - Fundamentals and Investigations. - South-Western Cengage Learning, 2000.
9
Frhlich R. W. - Evolutionary Intelligence: The Anatomy of Human Survival, ed. 14th - Xlibris Corporation, 2009
III. Clasificarea bazinelor de tip feminin
Bazinele feminine se clasific n:
- bazine eutocice, care permit o natere normal (eutocic), admind acomodarea
diametrelor fetale cu cele materne
- bazine distocice sau viciate, care, datorit unor modificri de dimensiuni, nclinaie,
simetrie sau configuraie, nu permit trecerea, la termen, a unui ft normal, cu prezentaie
normal (natere distocic, prin distocie osoas).
1. Bazinul ginecoid (50% din cazuri) este tipul reprezentativ al bazinelor feminine.
Numele su provine din limba greac, n care, gineceum semnific camera femeilor.
Prezint trei strmtori: superioar, mijlocie i inferioar.
Axa care unete centrul strmtorii superioare cu centrul strmtorii inferioare se numete axa
pelvisului (fig. ) i este reprezentat de o linie curb, cu concavitatea spre anterior (paralel cu
faa anterioar a sacrului).
Strmtoarea superioar:
- are form reniform
- planul su face cu orizontala un unghi de 60o, deschis spre posterior (fig. )
- prezint urmtoarele diametre:
o diametre antero-posterioare, numite i conjugate (fig. ):
promonto-suprapubian (conjugata anatomica), ntins de la promontoriu la
marginea superioar a simfizei pubiene, cu lungimea de 11,5 cm
promonto-retropubian (conjugata vera), ntins de la promontoriu la
punctul Crouzat (situat pe faa posterioar a simfizei pubiene, la 5 mm inferior
de marginea superioar a simfizei), cu lungimea de 10,5 cm
promonto-subpubian (conjugata diagonalis), ntins de la promontoriu la
unghiul subpubian, cu lungimea de 12 cm. Practic, acest diametru nu aparine
planului strmtorii superioare (ca de altfel nici cel promonto-suprapubian),
dar este diametrul ce poate fi msurat, prin tueu vaginal, iar din valoarea sa,
sczndu-se 1,5 cm (grosimea simfizei), se deduce diametrul promonto-
retropubian.
Strmtoarea inferioar
- are form romboid
- planul su face un unghi de 10o, deschis spre anterior, cu planul orizontal (fig. )
- este delimitat de o linie ce trece prin:
o coccis
o lig sacrotuberos
o tuberozitatea ischiatic
10
Pierre-Constant Budin (1846 1907), profesor francez de obstetric i ntemeietorul neonatologiei. Pe lng faptul
c a relevat imprtana strmtorii medii a pelvisului, care-i poart numele, este i primul care a evideniat importana
spaiilor suturale ale craniului fetal n mecanismul naterii.
o ramura ischio-pubian
o unghiul subpubian
- prezint urmtoarele diametre (fig. ):
o diametrul antero-posterior, cocci-subpubian, ntins de la vrful coccisului la
unghiul subpubian, cu lungime de 9 cm. Practic, acest diametru nu ar
permite trecerea capului fetal, al crui diametru minim (biparietal) este de
9,5 cm. n cursul naterii, acest diametru se modific prin micrile de
basculare a sacrului n jurul unui ax transversal. Astfel (fig. ):
n nutaie, baza sacrului se nclin anterior iar vrful, mpreun cu
coccisul, spre posterior, astfel nct diametrul antero-posterior se
mrete la 11,5 cm
n contranutaie, micarea invers, se revine la poziia de baz.
Aceste micri sunt posibile datorit imbibiiei conjunctivului i relaxrii
ligamentelor prin aciunea combinat a nivelului crescut de steroizi placentari,
relaxinei, hormon secretat de celulele K din medulara ovarului i greutii
uterului gravid.
n cursul naterii, partea fetal prezentat (craniu sau pelvis) se angajeaz
n strmtoarea superioar, astfel nct s-i potriveasc diametrele n
concordan cu cele ale pelvisului mamei i coboar prin canalul pelvin,
descriind un urub (legea Pollison).
Ajuns la strmtoarea inferioar, capul ftului mpinge vrful coccisului spre
posterior (nutaie). Consecutiv, baza sacrului se deplaseaz anterior,
micornd diametrul antero-posterior al strmtorii superioare, dar n acest
moment, n strmtoarea superioar se afl o poriune fetal mai mic (dac
lungimea sacrului matern este normal)
Dup degajarea capului fetal, complexul sacro-coccigian execut micarea
de contranutaie, mrind diametrul antero-posterior al strmtorii superioare,
permind trecerea unei alte pri fetale mari, umerii. Procesul se reia i pentru
trecerea bazinului fetal prin canalul pelvin.
o diametru transvers, bituberos, cu lungime de 11-12 cm
o diametre oblice, care unesc lig sacrotuberos de o parte cu ramurii
ischiopubiene opuse. Au lungimea de 11 cm.
11
http://clinicalgate.com/pelvis-3/
12
Karakas HM, Harma A, Alicioglu B. - The subpubic angle in sex determination: anthropometric measurements and
analyses on Caucasians using multidetector computed tomography datasets - J Forensic Leg Med.; 20(8):1004-9, 2013
o bazin de dezasimilaie (lombalizarea vertebrei S 1)
o bazin despicat anterior Litzmann (lipsa simfizei pubiene)
- b. asimetrice: ex. bazin unioblic ovalar Robert (agenezia unilateral a aripii sacrului)
2. Dobndite:
- a. prin modificri ale esutului osos (ex. rahitic)
- b. prin afeciuni ale coloanei vertebrale, n:
o cifoz
o lordoz
o scolioz
o combinaii ale acestora
- c. prin afeciuni ale membrelor inferioare, bazinele de chioptare
Cele mai frecvente bazine distocice, responsabile de distocia osoas, sunt reprezentate
de bazinele androide i platipeloide.
13
Gustav Adolf Michaelis (1798 1848), obstericean german
14
Georgescu M. Rombul lui Michaelis. Studiu anatomo-clinic Ed. cartea Romneasc, Bucureti, 1930
Fig. Rombul lui Michaelis
Modificarea diametrelor sau a simetriei orienteaz clinicianul spre stabilirea unei varieti de
bazin eutocic sau diagnosticarea unui bazin distocic (fig. ):
mrirea diametrului vertical poate semnifica:
o bazin de tip android
o sacralizarea L5
micorarea diametrului vertical poate semnifica lombalizarea S1
mrirea diametrului orizontal poate semnifica bazin platipeloid
micorarea diametrului orizontal poate semnifica:
o bazin antropoid
o bazin bioblic ovalar
micorarea ambelor diametre poate semnifica bazin nanic
strmbarea rombului, semnific bazin asimetric prin:
o viciu de bazin
o patologie de coloan vertebral
o patologie de membre inferioare (bazin de chioptare).
15
Georgescu M. op. cit.
Precizri
Limitele rombului, descrise de Michaelis, sunt, de fapt, caracteristice sexului
feminin! La sexul masculin, datorit lordozei lombare mai puin marcate i dezvoltrii
musculaturii spatelui (marele dorsal), limita superioar a rombului corespunde procesului
spinos L 2. L 1 sau chiar T 12 (fig. ).
Mai mult, nici la sexul feminin lucrurile nu sunt chiar aa cum preau! Un studiu
efectuat de Kapandji A., prin radiografierea regiunii lombare la femei, dup marcarea cu repere
de plumb a fosetelor lombare, a evideniat discrepane semnificative (fig. ). Astfel:
- foseta median superioar corespunde procesului spinos L3 sau L4
- fosetele lombare inferioare corespunde limitei sup a articulaiilor sacroiliace
- foseta median inferioar corespunde limitei inf a crestei sacrale mediane (tuberculul
ce reprezint vestigiul procesului spinos S 3).
16
http://losange-michaelis.com/
17
Kapandji A. - Qui connait le losange de Michaelis ? - Maitrise-Orthopedique, no. 125, 2003
IV. Aprecierea clinic a tipologiei i simetriei pelvisului
18
Tarnier S., Budin P. - Trait de l'art des accouchements. Tome 3 - G. Steinheil, Libraire-Editeur, Paris, 1898
19
Jean Louis Baudelocque (1745 1810), ntemeietorul obstetricii pe criterii tiinifice i care a evideniat importana
msurrii diametrelor externe ale pelvisului, creind chiar instrumentul necesar, ce-i poart numele
20
http://www.medical-enc.ru/akusherstvo/izmerenie-taza.shtml
La tueul vaginal:
- promontoriul se atinge, n mod normal, cu dificultate. Dac:
o se atinge uor, sacrumul este scurt, semnificnd bazin de dezasimilaie sau
platipeloid
o nu se atinge, sacrumul este lung, semnificnd bazin de asimilaie sau android
- fr schimbarea poziiei minii, se palpeaz 2/3 anterioare ale strmtorii superioare.
Dac:
o se palpeaz mai mult, baziul este strmtorat
o se palpeaz mai puin: bazinul este turtit transversal
- spinele iliace proemin n pelvis cu maxim 2-3 mm. Dac proemin mai mult
(micorarea strmtorii medii Budin), ele blocheaz naintarea ftului prin canalul pelvin
sau pot produce leziuni fetale n cazul executrii unor manevre brutale de extragere a
ftului (cu forcepsul sau vidextractorul)