Sunteți pe pagina 1din 18

I. A.

PELVISUL
I. Alctuirea pelvisului

Pelvisul se formeaz prin articularea oaselor coxale ntre ele, anterior, la nivelul simfizei
pubiene i cu coloana vertebral, posterior, la nivelul articulaiei sacroiliace.
n structura pelvisului este inclus i coccisul, sinostozat la sacrum.
Sacrumul are forma unei pene situat ntre cele dou coxale, ceea ce i limiteaz micrile
spre inferior i anterior.
Articulaiile pelvisului sunt amfiartroze (articulaia sacroiliac este o diartroamfiartroz),
ce tind s se sinostozeze la adult, n special la sexul masculin.
Poziia sacrului i tipul articulaiilor pelvisului, meninute de ligamente solide, asigur
micri extrem de limitate n aceste articulaii, condiie necesar asigurrii mersului, fr greutate
sau oboseal.

Fig. Pelvisul
1. coxal 2. sacrum 3. artic. sacroiliac 4. lig. sacrotuberos 5. marea gaur ischiatic
6. lig. sacrospinos 7. mica gaur ischiatic 8. lig. simfizare (ant. i posterior) 9 simfiz pubian
10. fibrocartilaj 11. pube 12. cartilaj articular 13. lig. sacroiliac anterior 14. cartilaj articular 15
cavitate articular 16. lig. sacroiliac interosos 17. lig. sacroiliac posterior 18. coccis

Astfel alctuit, pelvisul are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, cu baza mare,
mult scobit anterior, situat superior.
Pelvisului i se descriu:
- baza mare
- baza mic
- perei.

Baza mare
Este reprezentat de linia de contur ce pornete de la promontoriu i trece:
- pe baza sacrului
- prin spina iliac postero-superioar
- de-a lungul crestei iliace
- prin spina iliac antero-superioar
- pe marginea anterioar a coxalului
- prin tuberculul pubic
- pe creasta pubelui, pn la simfiza pubian, continundu-se simetric de partea opus.

Baza mic
Pe schelet, este reprezentat de linia de contur ce pornete de la vrful coccisului i trece:
- pe marginea lateral a sacrului, pn la articulaia sacroiliac
- pe marea incizur ischiatic
- pe spina ischiatic
- pe mica incizur ischiatic
- pe tuberozitatea ischiatic
- pe ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde continu
simetric de partea opus.
Din considerente anatomo-clinice, la descrierea bazei mici au fost luate n consi-derare
ligamentele sacro-tuberoase. Astfel, practic, baza mic este reprezentat de linia de contur ce
pornete de la vrful coccisului i se continu pe:
- ligamentul sacro-tuberos
- tuberozitatea ischiatic
- ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde
continu simetric de partea opus, formnd unghiul subpubian.

Pereii pelvisului
Sunt reprezentai de sacrum, coccis i cele dou coxale, cu reperele anatomice descrise la
nivelul feelor lor.
Peretele anterior masoar 4,5 - 5 cm i este reprezentat de:
- simfiza pubian
- pube
- ramura ischionului.
Pe peretele anterior al pelvisului, ntre ramurile pubelui i ramura ischionului, se delimiteaz
gaura obturat.
Pereii laterali sunt reprezantai de restul oaselor coxale.
Peretele posterior masoar 10 - 12 cm i este reprezentat de sacrum, articulaiile sacroiliace
i coccis.
La limita dintre peretele posterior i lateral al pelvisului, ntre marginea lateral a sacrului i
marginea posterioar a coxalului, pe care se gsesc marea incizur ischiatic, spina ischiatic i
mica incizur ischiatic, ligamentele sacrospinos i sacrotuberos delimiteaz marea i mica gaur
ischiatic.
Submprirea bazinului
Suprafaa intern a pelvisului este submprit de linia terminal n bazin mare, situat
superior de linia terminal i bazin mic, situat inferior de linia terminal.
Linia terminal este o linie convenional ce pornete de la promontoriu i trece:
- pe faa anterioar a aripii sacrului
- de-a lungul liniei arcuate
- de-a lungul crestei pectinee
- prin tuberculul pubic
- prin creasta pubelui, pn la simfiza pubian i continu simetric de partea opus.
Clinic, la bazinele de tip feminin, limita dintre bazinul mare i bazinul mic este
reprezentat de strmtoarea superioar, ce difer de linia terminal prin faptul c nu trece prin
tuberculul pubic i creasta pubelui, ci retropubian, prin punctul Crouzat, care este situat la 5
mm inferior de marginea superioar a simfizei pubiene.
Bazinul mare, reprezentat de fosele iliace, este nglobat topografic, pereilor cavitii
abdominale, ale crei viscere le sprijin.
Bazinul mic, denumit i canal pelvin, adpostete:
- rectul
- vezica urinar
- poriunea pelvin a ureterelor
- partea pelvin a cilor spermatice i glandele anexe ale aparatului genital masculin,
respectiv ovarele i cile genitale feminine
- nervii, arterele i limfaticele ce deservesc aceste viscere.
n general, n clinic, termenul de pelvis se refer la micul bazin, iar viscerele pe care le
adpostete se numesc viscere pelvine.
Bazinul mic prezint:
- perete anterior, care coincide cu peretele anterior al bazinului. Are nlimea de 4,5 - 5
cm cm i este nclinat dinspre superior i anterior spre inferior i posterior.
- perei laterali, de form patrulater, cu nalimea de 8 cm. Corespund fosei acetabulare,
de pe suprafaa extern a pelvisului.
- perete posterior, cu nalimea de 10- 12 cm. (13 cm la brbai) Este reprezentat de faa
anterioar a sacrului i coccisului.
Pereii micului bazin sunt incomplei, prezentnd o serie de deschideri: gaura obturat, marea
gaur ischiatic, mica gaur ischiatic, baza mic.
Aceste deschideri sunt completate de formaiuni fibroase (membrana obturatorie) i
musculare (muchii centurii pelvine, muchii diafragmei pelvine i muchii diafragmei
urogenitale).

Implicaii clinice (vezi i mm diafragmei pelvine i ai diafragmei uro-genitale)


n condiii de atrofie muscular (persoane vrstnice, n special de sex feminin, cu
multiparitate n antecedente) i de cretere a presiunii intra-abdominale (tuitor cronic, efort de
miciune sau de defecaie, ridicare de greuti, ascit, tumori, etc) prin aceste zone slabe ale
peretelui pelvin se pot produce hernii (exteriorizarea coninutului abdomino-pelvin printr-un
orificiu preformat lrgit).
La nivelul pereilor pelvisului pot apare:
hernii ischiatice (fig. ):
o hernii ischiatice supraspinoase, care trec prin marea gaur ischiatic, prin:
orificiul suprapiriform hernii suprapiriforme
orificiul infrapiriform hernii infrapiriforme Determin compresie
pe nn femurocutanat posterior, ischiatic sau ruinos, determinnd
dureri n teritoriul senzitiv al acestor nervi.
o hernii ischiatice infraspinoase, care trec prin mica gaur ischiatic i se mai
numesc i hernii pudendale deoarece nsoesc nervul ruinos i vasele
ruinoase interne. Determin compresie pe n ruinos, determinnd dureri n
teritoriul su senzitiv, respectiv dureri perineale.
hernie obturatorie, care trece prin canalul obturator, comprimnd mnunchiul
vasculo-nervos obturator, de unde i semnul clinic Howship-Rombergs (dureri n
teritoriul senzitiv al n obturator i rotaie medial a coapsei, prin contracia mm
compartimentului medial al coapsei). Denumit i mica hernie a btrnei
doamne, hernia obturatorie este o hernie rar, dar cu risc mortal crescut. Datorit
faptului c sacul herniar este mic i acoperit de m pectineu, este dificil s fie
diagnosticat clinic naintea apariiei complicaiilor 1.
hernii perineale, care trec prin interstiiile dintre mm perineului
o herniile perineale mediane, care trec prin hiatusul uro-genital
hernia subpubian, care trece prin spaiul dintre ligamentul
subpubian i membrana perineal
colpocel posterior sau elitrocel, care mpinge peretele posterior al
vaginului
proctocel sau hedrocel, care mpinge peretele anterior al rectului
o herniile perineale laterale, n care hernierea se produce prin spaiile
existente ntre componentele m ridictor anal, printre m ridictor i m
ischiococcigian sau ntre m ischiococcigian i m coccigian.
hernii anterioare, localizate la nivelul perineului anterior (n treimea
mijlocie a labiei mari sau lateral de comisura labial)
hernii posterioare, localizate la nivelul perineului posterior (lateral
de orificiul anal)

1
Lin H.-H., Juan C.-W., Chew B.-T., Chao J.-H.- Obturator hernia - International Journal of Gerontology; 4(2): 104
106, 2010
Fig. Herniile ischiatice i hernia obturatorie (modificat dup Drake L.R. i col.2)
1. orificiul suprapiriform 2. m piriform 3. orificiul infrapiriform 4. lig sacrospinos
5. mica gaur ischiatic 6. lig. sacrotuberos 7. m obturator intern 8. canal obturator
a. hernie ischiatic supraspinoas suprapiriform b. hernie ischiatic supraspinoas infrapiriform
c. hernie ischiatic infraspinoas sau pudendal d. hernie obturatorie
Florin Mihail Filipoiu - Gray's Anatomy -Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M.
Mitchell Traducere n limba romn Editura Prior, Bucuresti, 2010

Fig. Perineul feminin vedere sup. Herniile perineale (modificat dup Netter F. 3)
1. lig arcuat al pubelui 2. limitele laterale ale hiatusului uro-genital 3. lig transvers al
perineului 4. diafragma uro-genital 5. diafragma pelvin 6. m puborectal 7. m pubo-cocigian (6
i 7 sunt fascicule ale m ridictor anal) 8. m ischiococcigian 9. m coccigian 10. m obturator intern
11. m fesier mare 12. lig anococcigian

2
Florin Mihail Filipoiu - Gray's Anatomy -Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell Traducere
n limba romn Editura Prior, Bucuresti, 2010
3
Netter F. Atlas de anatomie a omului, ediia a 5-a Ed. Medical Callisto, 2012
a. hernii perineale mediane: a.1. hernie subpubian a. 2. elitrocel a.3. hedrocel
b. hernii perineale laterale anterioare: b.1. hernii labiale b. 2. hernii paracomisurale
c. hernii perineale laterale posterioare sau pararectale: c.1. printre mm puborectal i pubo-cocigian
c. 2. i c. 3. printre mm pubococcigian i ischiococcigian c. 4. printre mm ischiococcigian i
coccigian

Fig. Hernie perineal posterioar gigant4


a. aspect clinic
b. aspect radiologic - irigografia a evideniat prezena ansei sigmoidiene n sacul herniar

II. Tipologia pelvisului


Tipul bazinului ine de vrst, sex, talie i de ras.
La noul nscut bazinul este cilindric, mic, astfel nct vezica urinar este viscer ab-dominal,
nedobndindu-i poziia pelvin, definitiv, dect odat cu creterea pelvisului.
Bazinul creste lent pn la pubertate, cnd, sub influena hormonilor gonadali, apar modificri
semnificative ntre cele dou sexe, modificri ce in de rolul absolut distinct al pelvisului femin n
procesul de reproducere.
Dintre toate oasele, la nivelul pelvisului, diferenele ntre cele dou sexe sunt cele mai
evidente, ceea ce permite o prim mprire a bazinelor n bazine de tip feminin i bazine de tip
masculin (clasificarea Caldwell i Moloy5).
Bazinul masculin are urmtoarele caracteristici6 (fig. ):
- oasele sunt mai groase, cu repere musculare mai evidente
- aripile iliace sunt mai verticalizate
- este mai nalt, peretele posterior (sacro-coccigian) avnd o nlime de 13 cm

4
Salum R.M., Prado-Kobata H.M., Saad S.S., Matos D. - Primary perineal posterior hernia - Clinics, vol.60, no.1, So
Paulo Jan, 2005
5
Caldwell W. E., Moloy H. C. - "Anatomical Variations in the Female Pelvis: Their Classification and Obstetrical
Significance: (Section of Obstetrics and Gynaecology)". - Proceedings of the Royal Society of Medicine. 32 (1): 130,
1938
6
Frhlich R. W. - Evolutionary Intelligence: The Anatomy of Human Survival, ed. 14th - Xlibris Corporation, 2009
- coccisul este mai rigid (i se sinostozeaz la sacrum mai devreme dect la femeie) i are
curbura mai accentuat, vrful su proeminnd anterior i micrnd astfel strmtoarea
inferioar
- tuberozitile ischiatice sunt mai lungi i orientate mai medial
- este turtit transversal, avnd diametrele transversale mai mici dect cele ale bazinului
feminin
- are strmtoarea superioar n form de inim Att strmtoarea superioar ct i cea
inferioar au diametre mai mici dect cele ale bazinului feminin
- are gaura obturat de form ovalar
- are unghiul subpubian mai mic de 90o (48 - 81)7

Fig. Unghiul subpubian la femeie (A) i la brbat (B) (dup Bertino A.J.8)

Bazinul feminin are urmtoarele caracteristici9:


- oasele sunt mai subiri, n special la nivelul aripilor iliace (unde pot exista chiar i orificii
obturate de periost), cu reliefuri musculare terse
- aripile iliace sunt mai scobite, orizontalizate, proeminnd lateral
- coccisul este mai flexibil (se sinostozeaz mai tardiv) i are o curbura mai puin accentuat
- tuberozitile ischiatice suntmai scurte i orientate mai lateral
- este mai scund, peretele posterior (sacro-coccigian) avnd o nlime de 11 cm., ceea ce
asigur progresia normal a ftului prin canalul pelvin. Dac sacrumul feminin este mai
scurt dect cel masculin, lungimea coloanei lombare este mai mare la femeie dect la
brbat, tot ca o consecin a funciei de reproducere, aceast lungime permind
dezvoltarea uterului n cursul sarcinii
- este turtit antero-posterior, avnd diametrele transversale mai mari dect cele antero-
posterioare
- are strmtoarea superioar reniform
- are gaura obturat de form triunghiular
- are unghiul subpubian obtuz, cu valori de 90-130o.

7
Karakas HM, Harma A, Alicioglu B. - The subpubic angle in sex determination: anthropometric measurements and
analyses on Caucasians using multidetector computed tomography datasets - J Forensic Leg Med.; 20(8):1004-9, 2013
8
Bertino J. A. - Forensic Science - Fundamentals and Investigations. - South-Western Cengage Learning, 2000.
9
Frhlich R. W. - Evolutionary Intelligence: The Anatomy of Human Survival, ed. 14th - Xlibris Corporation, 2009
III. Clasificarea bazinelor de tip feminin
Bazinele feminine se clasific n:
- bazine eutocice, care permit o natere normal (eutocic), admind acomodarea
diametrelor fetale cu cele materne
- bazine distocice sau viciate, care, datorit unor modificri de dimensiuni, nclinaie,
simetrie sau configuraie, nu permit trecerea, la termen, a unui ft normal, cu prezentaie
normal (natere distocic, prin distocie osoas).

A. Bazinele eutocice se clasific n (fig. ):


- bazin ginecoid
- bazin android
- bazin platipeloid
- bazin antropoid

Fig. Clasificarea bazinelor eutocice

1. Bazinul ginecoid (50% din cazuri) este tipul reprezentativ al bazinelor feminine.
Numele su provine din limba greac, n care, gineceum semnific camera femeilor.
Prezint trei strmtori: superioar, mijlocie i inferioar.
Axa care unete centrul strmtorii superioare cu centrul strmtorii inferioare se numete axa
pelvisului (fig. ) i este reprezentat de o linie curb, cu concavitatea spre anterior (paralel cu
faa anterioar a sacrului).

Fig. nclinaia pelvisului


1. planul strmtorii superioare 2. planul strmtorii inferioare 3. planul orizontal 4. axa
pelvisului 5. unghiul de nclinaie al strmtorii superioare 6. unghiul de nclinaie al strmtorii
inferioare 7. simfiza pubian

Strmtoarea superioar:
- are form reniform
- planul su face cu orizontala un unghi de 60o, deschis spre posterior (fig. )
- prezint urmtoarele diametre:
o diametre antero-posterioare, numite i conjugate (fig. ):
promonto-suprapubian (conjugata anatomica), ntins de la promontoriu la
marginea superioar a simfizei pubiene, cu lungimea de 11,5 cm
promonto-retropubian (conjugata vera), ntins de la promontoriu la
punctul Crouzat (situat pe faa posterioar a simfizei pubiene, la 5 mm inferior
de marginea superioar a simfizei), cu lungimea de 10,5 cm
promonto-subpubian (conjugata diagonalis), ntins de la promontoriu la
unghiul subpubian, cu lungimea de 12 cm. Practic, acest diametru nu aparine
planului strmtorii superioare (ca de altfel nici cel promonto-suprapubian),
dar este diametrul ce poate fi msurat, prin tueu vaginal, iar din valoarea sa,
sczndu-se 1,5 cm (grosimea simfizei), se deduce diametrul promonto-
retropubian.

Fig. Pelvis feminin seciune sagital


A. Diametrele sagitale ale strmtorii superioare - 1. diametrul promonto-suprapubian
2. diametrul promonto-retropubian 3. diametrul promonto-subpubian
B. Diametrul sagital al strmtorii mijlocii (diametrul subsacro-subpubian)
C. Diametrul sagital al strmtorii inferioare (diametrul cocci-subpubian)

o diametre transverse (fig. ):


maxim, de 13,5 cm. Se ntinde ntre punctele cele mai ndeprtate de pe
strmtoarea superioar. Intersecteaz diametrele antero-posterioare la unirea
celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar
mediu, de 13 cm. Intersecteaz, la jumtatea lor, diametrele antero-
posterioare i mparte strmtoarea superioar ntr-un arc anterior, cu raza de
6,5 cm i un arc posterior, cu raza mai mare.
o diametre oblice, care unesc eminena iliopectinee de o parte cu articulaia sacro-
iliac opus. Se consider c ambele au 12 cm. De fapt, datorit utilizrii
preponderente a piciorului drept ca picior de sprijin i, consecutiv, dezvoltrii mai
accentuate a eminenei iliopectinee drepte, diametrul care pleac de eminena
iliopectinee stng este mai mare, avnd 12,5 cm. Acest fapt are importan
clinic. Astfel, 85 % din fei se prezentau pe acest diametru (prezentaie occipito-
iliac stg sau, mai rar, sacro-iliac stg), procent ce corespundea procentului de
indivizi cu monodextrie dreapt, n populaia european. n prezent, procentul
tinde s scad, datorit creterii numrului indivizilor cu monodextrie stng, prin
evitarea constrngerilor educaionale.

Fig. Pelvis feminin vedere superioar Diametrele strmtorii superioare


1. diametrul promonto-suprapubian 2. diametrul transvers maxim 3. diametrul transvers
mediu 4. diametrul oblic drept 5. diametrul oblic stng

Strmtoarea mijlocie (Budin)


Termenul a fost introdus, n 1885, de Pierre-Constant Budin10, din raiuni practicecare Este delimitat de o
linie ce trece prin:
- vrful sacrului
- lig. sacrospinos
- linia care unete spina ischiatic cu marginea inferioar a simfizei pubiene
Are diametrul antero-posterior = transvers = 11-12 cm.
Elementele definitorii ale acestei strmtori sunt spinele ischiatice, ale cror mrime i
orientare au o importan practic deosebit. Astfel, spinele ischiatice ce proemin n pelvis mai
mult de 2-3 mm (i micoreaz astfel diametrul transvers al strmtorii mijlocii) pot bloca progresia
ftului prin bazinul mic i, n cazul unor manevre brutale de extragere a ftului, pot produce leziuni
severe.
Aprecierea dimensiunilor strmtorii medii (practic, mrimea spinelor ischiadice) se
realizeaz prin tueu vaginal.
Tarnier S., Budin P. - Trait de l'art des accouchements. Tome 3 - G. Steinheil, Libraire-Editeur, Paris, 1898

Strmtoarea inferioar
- are form romboid
- planul su face un unghi de 10o, deschis spre anterior, cu planul orizontal (fig. )
- este delimitat de o linie ce trece prin:
o coccis
o lig sacrotuberos
o tuberozitatea ischiatic

10
Pierre-Constant Budin (1846 1907), profesor francez de obstetric i ntemeietorul neonatologiei. Pe lng faptul
c a relevat imprtana strmtorii medii a pelvisului, care-i poart numele, este i primul care a evideniat importana
spaiilor suturale ale craniului fetal n mecanismul naterii.
o ramura ischio-pubian
o unghiul subpubian
- prezint urmtoarele diametre (fig. ):
o diametrul antero-posterior, cocci-subpubian, ntins de la vrful coccisului la
unghiul subpubian, cu lungime de 9 cm. Practic, acest diametru nu ar
permite trecerea capului fetal, al crui diametru minim (biparietal) este de
9,5 cm. n cursul naterii, acest diametru se modific prin micrile de
basculare a sacrului n jurul unui ax transversal. Astfel (fig. ):
n nutaie, baza sacrului se nclin anterior iar vrful, mpreun cu
coccisul, spre posterior, astfel nct diametrul antero-posterior se
mrete la 11,5 cm
n contranutaie, micarea invers, se revine la poziia de baz.
Aceste micri sunt posibile datorit imbibiiei conjunctivului i relaxrii
ligamentelor prin aciunea combinat a nivelului crescut de steroizi placentari,
relaxinei, hormon secretat de celulele K din medulara ovarului i greutii
uterului gravid.
n cursul naterii, partea fetal prezentat (craniu sau pelvis) se angajeaz
n strmtoarea superioar, astfel nct s-i potriveasc diametrele n
concordan cu cele ale pelvisului mamei i coboar prin canalul pelvin,
descriind un urub (legea Pollison).
Ajuns la strmtoarea inferioar, capul ftului mpinge vrful coccisului spre
posterior (nutaie). Consecutiv, baza sacrului se deplaseaz anterior,
micornd diametrul antero-posterior al strmtorii superioare, dar n acest
moment, n strmtoarea superioar se afl o poriune fetal mai mic (dac
lungimea sacrului matern este normal)
Dup degajarea capului fetal, complexul sacro-coccigian execut micarea
de contranutaie, mrind diametrul antero-posterior al strmtorii superioare,
permind trecerea unei alte pri fetale mari, umerii. Procesul se reia i pentru
trecerea bazinului fetal prin canalul pelvin.
o diametru transvers, bituberos, cu lungime de 11-12 cm
o diametre oblice, care unesc lig sacrotuberos de o parte cu ramurii
ischiopubiene opuse. Au lungimea de 11 cm.

Fig. Pelvis feminin vedere inferioar Diametrele strmtorii inferioare


1. diametru cocci-subpubian 2. diametru bituberos 3. diametru oblic 4. lig sacrotuberos
Fig. Nutaia i contranutaia sacrului11
A. sensul deplasrii sacrului, din poziia normal, n nutaie
B. sensul deplasrii sacrului n contranutaie, respectiv revenirea la poziia normal

2. Bazinul android (andros=brbat) este asemntor celui masculin. Se ntlneste n 15%


din cazuri i este turtit transversal, cu sacrul lung i ngust, etc.
Un studiu recent, efectuat pe un eantion semnificativ de mare de femei caucaziane a relevat
valori ale unghiului subpubian cuprinse ntre 64 i 100, cu o medie de 82,67,7, ceea ce
semnific o dominan a bazinelor de tip android (bazinul sportivelor) 12.
3. Bazinul platipeloid se ntlneste n 5% din cazuri, este mult turtit antero-posterior, astfel
nct strmtoarea superioara este n forma de elips cu axul mare orientat transversal. Diametrele
sale transversale mari, dar cele antero-posterioare mai mici dect cele ale bazinului ginecoid. Este
mai frecvent ntlnit n Asia.
4. Bazinul antropoid este asemntor cu cel al maimuelor antropoide i se ntlneste n 30%
din cazuri. Este un bazin cilindric, mult turtit transversal, astfel nct strmtoarea superioar,
ovalar, are axul mare antero-posterior, iar strmtoarea inferioar este foarte mic.

B. Bazinele distocice (viciate) se clasific n:


1. Congenitale
- a. simetrice:
o bazin nanic
o bazin bioblic ovalar Naegele (agenezia bilateral a aripii sacrului)
o bazin de asimilaie (sacralizarea vertebrei L 5)

11
http://clinicalgate.com/pelvis-3/
12
Karakas HM, Harma A, Alicioglu B. - The subpubic angle in sex determination: anthropometric measurements and
analyses on Caucasians using multidetector computed tomography datasets - J Forensic Leg Med.; 20(8):1004-9, 2013
o bazin de dezasimilaie (lombalizarea vertebrei S 1)
o bazin despicat anterior Litzmann (lipsa simfizei pubiene)
- b. asimetrice: ex. bazin unioblic ovalar Robert (agenezia unilateral a aripii sacrului)
2. Dobndite:
- a. prin modificri ale esutului osos (ex. rahitic)
- b. prin afeciuni ale coloanei vertebrale, n:
o cifoz
o lordoz
o scolioz
o combinaii ale acestora
- c. prin afeciuni ale membrelor inferioare, bazinele de chioptare

Cele mai frecvente bazine distocice, responsabile de distocia osoas, sunt reprezentate
de bazinele androide i platipeloide.

III. Simetria pelvisului


Se apreciaz cu ajutorul studiului rombului lui Michaelis13.
Fosetele ce marcheaz rombul lui Michaelis, constituiau caracteristici erotice, fapt
marcate de artitii din antichitate (Afrodita din Canova, etc) i reluate n operele Renaterii, dar
ignorate complet de medici pn n 1865, cnd rombul a fost, pentru prima oar, descris de
Michaelis, n lucrarea sa Das Enge Becken 14.
A mai trebuit s treac nc jumtate de secol pn cnd rombul lui Michaelis a fost inclus de
Charpy n Anatomia descriptiv (1907).
Rombul lui Michaelis se obine unind, cu un creion dermatograf, cele 4 fosete situate n
regiunea lombar, evideniate prin luminat lateral (efect de umbrire a fosetelor):
- foseta median superioar, corespunztoare procesului spinos L 5
- fosetele lombare inferioare, corespunztoare celor dou SIPS
- foseta median inferioar, corespunztoare vrfului sacrului (S 5), situat la originea
pliului interfesier.
Rombul astfel obinut are o diagonal vertical de 11 cm., submprit de diagonala
orizontal, de 10 cm., n dou segmente inegale:
- superior, de 4 cm
- inferior, de 7 cm
Un romb Michaelis simetric i cu diametre ale cror valori sunt apropiate de valorile standard
semnific un bazin eutocic ginecoid.

13
Gustav Adolf Michaelis (1798 1848), obstericean german
14
Georgescu M. Rombul lui Michaelis. Studiu anatomo-clinic Ed. cartea Romneasc, Bucureti, 1930
Fig. Rombul lui Michaelis

Modificarea diametrelor sau a simetriei orienteaz clinicianul spre stabilirea unei varieti de
bazin eutocic sau diagnosticarea unui bazin distocic (fig. ):
mrirea diametrului vertical poate semnifica:
o bazin de tip android
o sacralizarea L5
micorarea diametrului vertical poate semnifica lombalizarea S1
mrirea diametrului orizontal poate semnifica bazin platipeloid
micorarea diametrului orizontal poate semnifica:
o bazin antropoid
o bazin bioblic ovalar
micorarea ambelor diametre poate semnifica bazin nanic
strmbarea rombului, semnific bazin asimetric prin:
o viciu de bazin
o patologie de coloan vertebral
o patologie de membre inferioare (bazin de chioptare).

Fig. Variante de romb Michaelis (dup Georgescu M.15)

15
Georgescu M. op. cit.
Precizri
Limitele rombului, descrise de Michaelis, sunt, de fapt, caracteristice sexului
feminin! La sexul masculin, datorit lordozei lombare mai puin marcate i dezvoltrii
musculaturii spatelui (marele dorsal), limita superioar a rombului corespunde procesului
spinos L 2. L 1 sau chiar T 12 (fig. ).

Fig. Epoca de bronz, statuie de Auguste Rodin16

Mai mult, nici la sexul feminin lucrurile nu sunt chiar aa cum preau! Un studiu
efectuat de Kapandji A., prin radiografierea regiunii lombare la femei, dup marcarea cu repere
de plumb a fosetelor lombare, a evideniat discrepane semnificative (fig. ). Astfel:
- foseta median superioar corespunde procesului spinos L3 sau L4
- fosetele lombare inferioare corespunde limitei sup a articulaiilor sacroiliace
- foseta median inferioar corespunde limitei inf a crestei sacrale mediane (tuberculul
ce reprezint vestigiul procesului spinos S 3).

Fig. Aspect radiologic al rombului lui Michaelis 17

16
http://losange-michaelis.com/
17
Kapandji A. - Qui connait le losange de Michaelis ? - Maitrise-Orthopedique, no. 125, 2003
IV. Aprecierea clinic a tipologiei i simetriei pelvisului

Se realizeaz prin pelvimetrie i studiul rombului lui Michaelis.


Importana pelvimetriei digitale (pelvimetrie intern, mai veche din punct de vedere
cronologic) i a celei instrumentale (pelvimetrie extern), precum i modificrile diametrelor
pelvisului n funcie de poziie au fost prezentate de Budin i Tarnier18.
Pelvimetria extern se realizeaz cu pelvimetrul, al crui precursor este compasul
Baudeloque19 (fig. ) i const n msurarea urmtoarelor diametre:
bispinos posterior, ntre cele dou spine iliace postero-superioare, cu lungimea de 10
cm
antero-posterior (conjugata extern Baudeloque), ntre procesul spinos L5 i simfiza
pubian, cu lungimea de 19-20 cm
bispinos anterior, ntre cele dou spine iliace antero-superioare, cu lungimea de 24 cm
bicrest, ntre punctele cele mai ndeprtate de pe cele dou creste iliace, cu lungimea de
28 cm
bitrohanterian, ntre cele dou trohantere mari reperate prin palpare, cu lungimea de 32
cm.

Fig. Compasul Baudeloque i tehnica pelvimetriei externe20

Pelvimetria intern se refer la msurare, prin tueu vaginal, a diametrelor strmtorii


inferioare, a diametrului promonto-subpubian i deducerea celui promonto-retropubian.
Restul diametrelor nu sun accesibile msurrii directe pe viu, dar prin tueu vaginal se obin
date indirecte, extrem de importante pentru aprecierea lor.
Conturul strmtorii superioare poate fi aproape n totalitate identificat prin examenul vaginal.
Prin acest examen se obin informaii asupra promontoriului, formei i nclinaiei lui, asupra
aripioarelor sacrate, spinelor ischiatice, articulatiilor sacro-iliace, asupra liniei nenumite, asupra
ramului orizontal al pubisului i asupra simfizei pubiene.
Este important de tiut care este deschiderea unghiului pubian deoarece ea difer dupa forma
strmtorii superioare.
La bazinele ginecoide, unghiul subpubian are valori de 1200. La valori sub 900 este indicat
operaia cezarian (semnific o strmtoare inferioar ngustat transversal, incompatibil cu o
natere eutocic).

18
Tarnier S., Budin P. - Trait de l'art des accouchements. Tome 3 - G. Steinheil, Libraire-Editeur, Paris, 1898
19
Jean Louis Baudelocque (1745 1810), ntemeietorul obstetricii pe criterii tiinifice i care a evideniat importana
msurrii diametrelor externe ale pelvisului, creind chiar instrumentul necesar, ce-i poart numele
20
http://www.medical-enc.ru/akusherstvo/izmerenie-taza.shtml
La tueul vaginal:
- promontoriul se atinge, n mod normal, cu dificultate. Dac:
o se atinge uor, sacrumul este scurt, semnificnd bazin de dezasimilaie sau
platipeloid
o nu se atinge, sacrumul este lung, semnificnd bazin de asimilaie sau android
- fr schimbarea poziiei minii, se palpeaz 2/3 anterioare ale strmtorii superioare.
Dac:
o se palpeaz mai mult, baziul este strmtorat
o se palpeaz mai puin: bazinul este turtit transversal
- spinele iliace proemin n pelvis cu maxim 2-3 mm. Dac proemin mai mult
(micorarea strmtorii medii Budin), ele blocheaz naintarea ftului prin canalul pelvin
sau pot produce leziuni fetale n cazul executrii unor manevre brutale de extragere a
ftului (cu forcepsul sau vidextractorul)

Se consider c la diametre externe normale, bazin simetric i relaii normale la tueul


vaginal, diametrele interne sunt normale, conforme valorilor standard.

Determinarea dimensiunilor si formei bazinului osos se poate realiza i prin ecografie,


prin care se poate determina distana dintre anumite puncte de pe faa intern a bazinului osos
i, prenatal, compatibilitatea dintre diametrele materne i cele fetale.
La ora actual, se pot realiza i examene RMN prenatale (deoarece nu mai exist riscul
inducerii unor anomalii congenitale prin iradiere) pentru aprecierii compatibilitaii dintre
diametrele materne i cele fetale.