HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACIN:
Nombres y apellidos: Carolina Carmona Blanco
Edad: 64 aos. Sexo: Femenino.
Ocupacin: Ama de casa.
Fecha de Nacimiento: 30 agosto 1953
Nmero de Historia Clnica: 23157845 Estado Civil: Unin Libre
Nacionalidad: colombiana
Direccin: Cartagena Bolvar Barrio Daniel LemaitreMz 6 Lot 612.
Religin: Catlica.
Fecha de Ingreso: 04/09/2017
MOTIVO DE CONSULTA: Me duele el pecho
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo femenino de 61 aos de edad quien refiere
cuadro clnico de ms o menos 2 hrs de evolucin consistente en, dolor a nivel precordial
el cual se irradia en trax posterior, disnea, taquipnea y cefalea negando tener otra
sintomatologa, por lo cual consulta.
ANTECEDENTES:
Familiares:
Padre: Hipertenso.
Madre: Diabtica.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Patolgicos: Diabetes e hipertensin arterial.
Quirrgicos: Cesarea-Pomeroy
Alrgicos: Niega.
Gineco-obsttricos: Gestas: 4 Partos: 3 Cesreas:1 Abortos: 0
Cirugas ginecolgicas (especificar)
EXAMEN FISICO: Impresin
General:....................................................................................................................................
....................... Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................
PULSO:.................................................................. T Axilar:.........................................T
Rectal:....................................................................................... Peso Habitual:
.....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI
INSPECCION GENERAL: Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:....................................................
..........................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:.....................................................
......................................... PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin
pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:...............................................
......................................... Tejido Celular
Subcutneo:..............................................................................................................................
................ CABEZA: Crneo y
cara:..........................................................................................................................................
........................ Cuero
cabelludo:.................................................................................................................................
............................. Regin
frontal:......................................................................................................................................
........................... Regin
orbitonasal:...............................................................................................................................
........................... Regin
orofarngea:..............................................................................................................................
........................... CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:.........................................
.........................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:....................................
......................................... TORAX:
Piel:...........................................................................................................................................
........................................
Forma:......................................................................................................................................
......................................... Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:
..reolas:.. Pezones:......................................................... Maniobras de
los pectorales:. Piel: Retraccin Elevacin De
naranja lcera
Observacines


. APARATO RESPIRATORIO: Tipo de
Respiracin:..............................................................................................................................
...........................
Tiraje:.......................................................................................................................................
......................................... Uso de msculos
accesorios:................................................................................................................................
............. Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo Excursin de Bases
Excursin de Vrtices Vibraciones Vocales Sonoridad Murmullo Vesicular Rales
crepitantes hmedos Roncus Sibilancias Soplo Tubario Frote Pleural Otros: 3
APARATO CARDIOVASCULAR: Latidos:........................................................Choque de
punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:.......................................................................
........................................
R3:................................................................R4:.......................................................................
........................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:....................................................
......................................... Pulsos Derecho Izquierdo Carotdeo Humeral Radial Femoral
Poplteo Tibial posterior Pedio ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:
Inspeccin:...............................................................................................................................
........................................ Palpacin:.AU:...
DU:..LCF...MFA. Maniobras
de
Leopold:........................................................................................................................
.................
...................................................................................................................................................
.......................................
Especuloscopa:........................................................................................................................
......................................... Maniobra de
Tarnier:.....................................................................................................................................
................... Tacto
Vaginal:....
............................... Score de Bishop: PR.E..LD Membranas
ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra
interna
APARATO GENITOURINARIO: Puopercusin Lumbar:
......................Derecha.....................................Izquierda:.........................................................
. Tacto
Vaginal:....................................................................................................................................
..............................
Vulva:........................................................................................................................................
........................................
Flujo:........................................................................................................................................
.........................................
Sensibilidad:.............................................................................................................................
......................................... Fondo de saco
vaginal:.....................................................................................................................................
................ Cuello
Uterino:.....................................................................................................................................
............................. SISTEMA NERVIOSO: Estado de
conciencia:................................................................................................................................
........................ Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.........................................
........................
Conducta:.................................................................................................................................
......................................... Lenguaje:...............................................Pares
craneales:.................................................................................................. Reflejos:
Fotomotor:
...........................Acomodacin:................................................................................................
..... Reflejos
osteotendinosos:.......................................................................................................................
..........................
Motricidad:............................................Babinski:...................................................................
......................................... Sensibilidad:
.........................................Temblor:..........................................................................................
...................
Romberg:...............................................Taxia:........................................................................
......................................... Dismetra:..............................................Rigidez de
nuca:................................................................................................. Fondo de
ojo:............................................................................................................................................
........................ OSTEOMIOARTICULAR: Columna
Vertebral:..................................................................................................................................
........................ Ejes
seos:.............................................Articulaciones:.................................................................
................................. Miembros:...............................................Trofismo
muscular:.......................................................................................... 4 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfoc
itos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas................................................................................................................
........................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro...............
.......................................... GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-
a..........FIO2:.................................................................
Orina.........................................................................................................................................
......................................... Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO
Otros:................................................. ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje
QRS............................................. Onda
P.............................................................................................QRS............................................
.............................. Onda
T.............................................................................................ST...............................................
..............................
PR................QTc.............Conclusin.......................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
....................................... RADIOGRAFIA DE TORAX: Partes
Blandas:....................................................................................................................................
............................. Partes
seas:........................................................................................................................................
............................. Campos
Pulmonares:.............................................................................................................................
...........................
...................................................................................................................................................
....................................... Silueta
cardiovascular:.........................................................................................................................
............................ ndice
cardiotorxico:.........................................................................................................................
.............................
Conclusiones:...........................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
...................................... OTROS ESTUDIOS:
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................ DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:........................................................................................................................
.........
...................................................................................................................................................
....................................... DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)...............................................................................................................................................
........................................
2)...............................................................................................................................................
........................................
3)...............................................................................................................................................
........................................
4)...............................................................................................................................................
........................................
5)...............................................................................................................................................
........................................ PLAN TERAPUTICO:
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................................................
........................................ 5 INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO
(ANEXO 1): Apellido y
Nombre:

Domicilio:
EdadG y F..CPN
(N).. ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..Le
... PESOS
RN
MOTIVO DE
INTERNACIN

..... ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

.
TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin
..FCF. DU en 10: N.TonoIntensidad..
Altura de presentacin: SESPl. Hodge Ginecorragia No Si
Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa).
Evolucin (contnua/discontnua) Color.Cogulos No S
Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs. Lq.
Amnitico: Claro Meconial Hemtico Purulento Cantidad
(escaso/abundante).Olor
(normal/anormal).
Observaciones:

.. Complementarios
dilatante:...........................................................................................
...........

.. Complementarios Sala
AR:
..

. FECHA HORA TA PULSO TEMP. PESO DIURESIS

CATARSIS EST.FETAL AU FCF DIN. UTER. HIDRORR. GINEC. OTROS
RESPONS. 6 PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2) ANOTAR
TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO
CORRESPONDIENTE 1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO 2. FORMA DE
TERMINACIN Anestesia pudenda Anestesia General Espontnea Ventosa Extraccin
pelviana Anestesia raqudea Occitocina Frceps Anestesia peridural Otras drogas
Cesrea electiva Cesrea intraparto Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras
NACIMIENTO: FECHA Presentacin Duracin de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A
LOS Parto expulsivo Minutos 4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotoma 7.
Desgarro Espontneo Manual Completa Incompleta S No S No RECIEN NACIDO 8.
NACIDO VIVO APGAR 9. Edad 10. Exmen Gestacional Fsico VIVO SEXO Fem.
Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal MUERTO PESO AL NACER Anormal
NACIDO MUERTO ocurri durante 11. NECROPSIA N DE PROTOCOLO
GESTACIN PARTO NO S: DONDE OBSERVACIONES: PARTO ATENDIDO EN:
PARTO ATENDIDO POR: Institucin ambiente quirrgico Mdico Especialista Partera
Institucin ambiente no quirrgico Mdico General Enfermera No institucional Mdico
en Adiestramiento Estudiante Otros FAMILIARES EN SALA DE PARTOS
APELLIDOS (en letra Imprenta) SI NO POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos
horas) OBSERVACIONES Hora Pulso T.A. retrae.uterin a Ginecorragi a Medicacin
Apellido 7 PUERPERIO (ANEXO 3) APELLIDOS: PATERNO: MATERNO:
NOMBRES N HIST. CLINIC. FECHA HORA TEMP. PULSO T.A. RESPONSABLE
HORA DAS PARTO/ POST ABORTO A U LOQUIOS PERINE MIEMBROS
INFERIORES MAMAS LACTANCIA CATARSIS DIURESIS RESPONSABLE
FECHA / HORA