FIZIOPATOLOGIA SUFERINEI FETALE IN PREECLAMPSIE

Vasospasmul constituie elementul central fiziopatologic n DT. In plus nsa el reprezinta

veriga fiziopatologica de legatura n ntelegerea afectarii fetale n DT. Aceasta deoarece
modificarile prelungite de tonus vascular, n compartimentul matern, duc la alterari
organice vasculare, cu rasunetul functional de rigoare. Vasospasmul nsusi produce efecte
lezionale pe vase. Alternanta de segmente arteriolare n constrictie si segmente arteriolare
n dilatatie contribuie la geneza leziunilor vasculare, astfel: spasmul prelungit induce
scaderea fluxului sanguin n vasa vasorum, cu necroza, n final, de perete vascular; iar
vasodilatatia prelungita n acelasi segment duce la cresterea tensiunii parietale, cu turtirea
si ntinderea celulelor endoteliale. In plus si vasodilatatia, ca si vasoconstrictia prelungita,
da scaderea fluxului sanguin n vasa vasorum. Rezultatul va fi compromiterea endoteliului
vascular. si n plus, angiotensina II se pare ca are efect direct pe celulele endoteliale,
manifestat prin contractie. Aceste modificari se petrec oriunde n teritoriul vascular m
17417y2420r atern, deci inclusiv n cel placentar.

Pentru a ntelege caile de afectare fetala n DT, este necesara aceasta explicare a formarii
leziunilor vasculare din circulatia utero-placentara.

Rezultatul fenomenelor descrise va fi scaderea aportului de snge arterial matern la spatiul

intervilos. Acelasi rezultat nefast l are un alt fenomen specific DT, si anume invazia
trofoblastica inadecvata (n teritoriul matern) din prima parte a sarcinii. In sarcina normala
trofoblastele urca contracurent n arterele (nu si venele) spiralate, distrugnd fibrele
musculare netede din tunica lor medie. In acest fel, n sarcina normala, arterele spiralate
sunt transformate n niste simple canale largi, cu lumen constant indiferent de tonusul
vascular vasoconstrictor sau vasodilatator. La gravidele care vor face DT aceasta invazie
trofoblastica nu are loc. De aceea arterele lor spiralate si pastreaza indemna capacitatea
de a reactiona la stimulii vasopresori. n acest fel debitul sanguin catre spatiul intervilos
depinde de tonusul vascular, de substantele vasoactive. Este evident ca n caz de DT,
vasospasmul general se va manifesta din plin si pe arterele spiralate ce duc sngele spre
patul placentar. Deci, dupa cum am spus, aportul sanguin spre spatiul intervilos va diminua
drastic.

Aceasta scadere are ca efect final o diminuare gradata a schimburilor nutritive si

respiratorii materno-fetale. Treptat, cantitatea de snge din spatiul intervilos se va micsora,
pe masura ce va fi compromisa ajungerea sngelui matern la placenta. De aceea, si
placenta va avea, pentru o anumita vrsta de gestatie, dimensiuni mai mici dect cea dintr-
o sarcina normala. Primele care vor suferi vor fi schimburile nutritive, apoi si cele
respiratorii. Astfel nct, treptat, se va manifesta din ce n ce mai serios contradictia dintre
nevoile fatului - n crestere pe masura ce sarcina avanseaza - si posibilitatile placentei - n
scadere pe masura ce sarcina avanseaza. Posibilitatile functionale ale placentei sunt initial,
n prima parte a sarcinii, mult mai mari dect cerintele fetale ("rezerva placentara"). In
cazul sarcinii normale, aceasta "rezerva placentara" nu dispare nici la termen, permitnd
stress-ul final nutritiv si respirator al fatului - si anume travaliul.

In cazul DT, consecinta modificarilor hemodinamice materne este scaderea accentuata a

"rezervei placentare". Se ajunge astfel ca, la diverse intervale nainte de termen, placenta
sa nu mai faca fata nici macar unui minim necesar de schimburi nutritive si respiratorii
materno-fetale.

Consecinta fetala a diminuarii treptate a "rezervei placentare" este o suferinta fetala

cronica, cu ntrziere de crestere intrauterina consecutiva. Accidentul final l reprezinta
moartea fatului n uter, atunci cnd functia placentara nu mai poate asigura nici minimul de
substante nutritive si oxigen catre fat. Acest moment, al contradictiei finale si fatale dintre
ce poate placenta si ce are nevoie fatul, poate surveni oricnd n ultima parte a sarcinii, la
o distanta variabila de termen. Acest moment, n plus, nu survine la aceeasi vrsta de
gestatie n toate sarcinile cu DT. In unele sarcini apare mai departe de termen, la altele mai
n apropierea termenului. Astfel nct nu se poate sti teoretic, din carti, la ce vrsta de
sarcina dispare complet "rezerva placentara" si, deci, fatul este n risc iminent de moarte n
uter. Aici intervine necesitatea coroborarii diverselor investigatii paraclinice de evaluare a
fatului n uter.

Aceste investigatii ncearca sa dea relatii despre comportarea fatului. Sau, altfel spus,
despre gradul de afectare fetala, deci despre momentul fiziopatologic respectiv.

Fatul ajuns n ntrziere de crestere intrauterina nseamna ca a suportat, pe o perioada

lunga de timp, un aport insuficient att de substante nutritive, ct si de oxigen. ntrzierea
de crestere intrauterina presupune, din punct de vedere metabolic, un anabolism scazut n
mod asimetric. La acesti feti lungimea scheletului este n general normala, dar este
modificat raportul creier/ficat, n favoarea neta a primului. Aportul transplacentar inadecvat
de substante nutritive a dus deci la o "malnutritie" fetala cronica. Expresia clinica a
acesteia variaza de la fatul cu greutate mica pentru vrsta gestationala, pna la cel cu
reducere marcata evidenta de masa adipoasa subcutanata si de masa musculara, cu toate
semnele clinice clasice de suferinta fetala cronica grava.

Metabolic este caracteristica scaderea pna la disparitie a depozitelor de glicogen si de

tesut gras subcutanat. Aceasta reducere drastica a depozitelor furnizoare de energie este
secundara aportului inadecvat, deci malnutritiei. Fatul n suferinta fetala cronica are nivele
circulante de glucoza mai scazute, de aceea nu are suficient, sau chiar de loc, glicogen.
Posibilitatile lui enzimatice, nsa, de glicogenosinteza sunt foarte bune, deci nu este vorba
de o disfunctie enzimatica. Depozitele de glicogen sunt esentiale pentru fat att n travaliu,
ct si n primele ore dupa nastere. Lipsa acestor depozite duce la hipoglicemie fetala sau a
nou-nascutului. Astfel nct fatul va fi obligat sa foloseasca lipoliza ca sursa de energie
dupa nastere, dar posibil si n timpul travaliului. Ori, este cunoscut ca daca beta-oxidarea
se petrece n hipoxie, degradarea acizilor grasi nu se face pna la acetil-Co-A, care sa
intre n ciclul Krebs, ci apar corpii cetonici (acetona, acidul acetoacetic si acidul
gamahidroxibutiric). Acestia vor participa n mod determinant la producerea acidozei
metabolice, n lipsa corectarii adecvate. Mentionam, nsa, ca pentru perioade scurte de
timp, corpii cetonici sunt folositi ca substrat energetic de catre creier; pe perioade mai lungi
ei devin toxici si pentru tesutul nervos. Fatul cu malnutritie severa, proportional cu
gravitatea suferintei sale, va avea si depozitele de tesut adipos reduse, proportional cu
gradul de malnutritie, pna la absenta lor; astfel, nici aceasta sursa de energie nu este
posibila n suferinta fetala cronica, nici n travaliu si nici postpartum.

Lipsa depozitelor de glicogen n suferinta fetala cronica are si alte rezultate directe
negative. Astfel, lipsa glicogenului cardiac si a celui hepatic le afecteaza
direct functionarea. Afectarea cordului presupune, n mod evident, un defect de pompa,
avnd ca rezultat o scadere att a perfuziei cerebrale (genernd leziuni cu diferite grade de
reversibilitate), ct si a celei placentare (acolo unde se fac schimburile feto-materne, cu
eliminare de CO2si reziduuri acide metabolice din compartimentul fetal).

Dar, din pacate aceste afectari metabolice nu sunt singurele verigi ale fiziopatologiei fatului
n restrictie sau ntrziere de crestere intrauterina (ICI). Si asta deoarece insuficienta
placentara presupune si insuficienta schimburilor gazoase materno-fetale.

n sarcina normala, transferul transplacentar al gazelor presupune niste mecanisme

speciale, avnd drept scop asigurarea unei respiratii fetale optime. In ceea ce priveste O 2,
eficienta maxima a transferului sau este asigurata de afinitatea mai mare a Hb fetale
pentru O2. Aceasta deoarece Hb fetala are curba de disociere a O 2 deviata la stnga; n
plus, concentratia de Hb este mai mare n compartimentul fetal dect n cel matern. In plus
transferul este influentat direct de echilibrul acido-bazic: cnd metabolitii fetali sunt
acceptati de partea materna, pH-ul matern scade, asfel nct curba de disociere a
O2 materna este deviata la dreapta (efect Bohr); invers se petrec lucrurile n partea fetala,
unde cedarea reziduurilor acide duce la cresterea pH-ului fetal local, cu devierea la stnga
a curbei de disociere a O2 fetala (dublu efect Bohr), rezultnd afinitatea crescuta a sngelui
fetal pentru O2. Dublul efect Bohr este unic la placenta; el realizeaza departarea una de
alta a celor doua curbe de disociere a O2, facilitnd transferul acestuia spre fat.

n ceea ce priveste transferul CO2, acesta beneficiaza de dublul efect Haldane. Puterea de
combinare a sngelui cu CO2 depinde de cantitatea de Hb nelegata din eritrocit. Pe
masura ce sngele matern elibereaza O2, el poate accepta o cantitate crescuta de CO2 la
aceeasi presiune partiala (efect Haldane). Prin eliberarea CO2 n circulatia materna si
acceptarea O2, nu se schimba PCO2 din mediu (dublu efect Bohr). (Este vorba despre
presiunea partiala a CO2 dizolvat n plasma, care nu se modifica; ceea ce difera prin dublul
efect Haldane este cantitatea de CO2legata de Hb).
Aceste mecanisme realizeaza o asa-numita "rezerva placentara respiratorie", care permite
o respiratie adecvata fetala chiar n conditii speciale ca de exemplu travaliul. In mod
normal, n contractia uterina, deci cnd scade fluxul sanguin spre spatiul intervilos, creste
CO2 si scade O2 n compartimentul fetal. ntruct HCO3 difuzeaza lent (ore) prin placenta,
apare o scadere a pH-ului fetal, cu o crestere a CO2 fetal - adica acidoza respiratorie.
Urmeaza ca dupa ce episodul de compromitere a aportului de O2 se termina, pH-ul sa
revina la normal prin ndepartarea CO2-ului. La fatul n suferinta cronica, nsa, apare treptat
o scadere a oxigenarii. Ca rezultat, glicoliza devine din aeroba (cu mare formare de
energie - 34 molecule ATP) anaeroba (cu producere de mult mai putina energie - 2
molecule de ATP) si acid piruvic. Foarte grav este ca acesta, n lipsa O2, nu poate intra n
ciclul Krebs, ci este transformat n acid lactic. Acesta, mpreuna cu corpii cetonici rezultati
din degradarea incompleta a acizilor grasi, si cu alte reziduuri acide, duc la acidoza
metabolica, stabila, grava. Iar combinatia HIPOXIE + ACIDOZA nseamna ASFIXIE, deci
punctul final al suferintei fetale cronice.

Acest moment poate fi atins n doua moduri: fie prin evolutie n uter progresiv mai proasta
pe masura ce rezerva placentara a scazut, ajungndu-se la malnutritie tot mai severa; fie
prin declansarea travaliului, deci a contractiilor uterine. Efectul acestora asupra compozitiei
sngelui din spatiul intervilos fiind cel descris, contractia determina accentuarea acidozei
fetale. Acidoza combinata cu hipoxia determina ncetarea functionarii sistemelor
enzimatice celulare, cu moarte consecutiva a celulei. Atragem atentia asupra urmatorului
fapt: chiar daca depozitele de glicogen nu sunt complet inexistente, aparitia acidozei si
persistenta ei inhiba si enzimele implicate n glicogenoliza, deci acidoza va duce la
diminuarea marcata a sursei de energie - glucoza.

Se vede clar cum cei trei factori - hipoxia, hipoglicemia si acidoza - lucreaza n
interdependenta, realiznd un cerc metabolic vicios, cu evolutie fatala daca nu este
ntrerupt la timp.

Rolul medicului este, evident, esential, nsa extrem de dificil. Pentru ca el poate gresi foarte
usor: fie atunci cnd nu reuseste sa diagnosticheze corect gradul de suferinta fetala,
ajungndu-se la moarte fetala n uter; fie atunci cnd nu prevede efectul nefast al
contractiilor uterine asupra fatului n suferinta cronica; fie, n sfrsit, atunci cnd
administreaza un tratament hipotensor brutal. In acest caz, fluxul sanguin spre spatiul
intervilos scade brusc, prin scaderea brusca a presiunii arteriale materne pe fondul
volumului circulant matern deja scazut. Astfel se realizeaza o ntrerupere brutala si de
durata a furnizarii O2 spre un fat deja aflat n hipoxie plus cel putin hipoglicemie. Acelasi
efect l are si rahianestezia, care prin vasodilatatia brutala n 1/2 inferioara a corpului
determina hipotensiune marcata.
Revenind la fiziopatologia fatului n suferinta cronica, efectul hipoxiei se manifesta si prin
redistribuirea circulatiei, preferential spre cord si creier, n detrimentul celorlalte teritorii.
Consecintele sunt suferinta tractului digestiv, cu enterocolita ulcero-necrotica, suferinta
renala cu necroza corticala, suferinta digestiva cu detresa respiratorie.

n ceea ce priveste adaptarea hemodinamica fetala n conditii de suferinta cronica, trebuie

specificat ca nainte de termen mecanismul Frank-Starling nu este eficient. La fat,
cresterea presarcinii nu duce la cresterea volumului-bataie. Debitul cardiac poate creste
numai prin cresterea ritmului cardiac fetal. Ori, pentru cresterea frecventei cardiace, este
nevoie de consum crescut att de O2, ct si de glucoza. Deci, hipoxia combinata cu
hipoglicemia din suferinta fetala cronica la care se adauga, am vazut, si acidoza, duc la
insuficienta cardiaca - deci insuficienta circulatorie prin defect de pompa.

In ceea ce priveste creierul fetal, acesta este privilegiat, n caz de hipoxie, prin
centralizarea circulatiei. In plus, celula nervoasa se pare ca rezista mai mult dect cea a
adultului la lipsa de O2 (pna la 10 min). Dar, n cazul n care la hipoxie se adauga si
hipoglicemie, si, n plus, n conditii de eventuala acidoza, aceasta rezistenta dispare. In
cazul lipsei glucozei, tesutul nervos foloseste si corpii cetonici rezultati din beta-oxidare,
dar numai n conditii de oxigenare adecvata si pe perioade scurte de timp.

Efectele scaderii O2 si glucozei afecteaza major si circulatia fetala. De aceea ele trebuie
cunoscute, pentru a fi contracarate imediat la nastere.

n mod normal, la nastere, aerul patrunde n pulmon o data cu primul strigat, deci cu
primele respiratii. In felul acesta, pulmonul trece din pulmon lichid n pulmonul cu bule,
etapa intermediara de scurta durata, dar foarte importanta n adaptarea la viata
extrauterina. In aceasta etapa, aerul ce patrunde n plamn realizeaza o deschidere a
alveolelor, facnd astfel si o despiralare a vaselor sanguine din peretele lor. In plus, bulele
de aer si lichid, prin cresterea tensiunii la periferia lor, mentin deschise alveolele pna cnd
intra n actiune surfactantul. Si totodata, n aceasta scurta perioada de timp, n sngele din
vasele despiralate din peretele alveolei intra O2 din bula de aer. Acesti doi stimuli,
despiralarea vaselor pulmonare si hiperoxia, au ca efect spectacular imediat prabusirea
vasoconstrictiei circulatiei pulmonare, cu scaderea rezistentei vasculare pulmonare.

n acest timp, prin clamparea cordonului ombilical, creste rezistenta vasculara periferica,
ceea ce duce la o crestere a presiunii n atriul stg. Imediat ce presiunea n atriul stg o
depaseste pe cea din atriul drept, care scade prin caderea rezistentei vasculare
pulmonare, suntul dr-stg tinde sa devina stg-dr, ducnd la nchiderea orificiului interatrial.
La fel, atunci cnd presiunea arteriala sistemica (aorta) o depaseste pe cea din artera
pulmonara, se nchide si ductul arterial.

Aceasta secventa de reactii, avnd drept rezultat stabilirea circulatiei de tip adult, este
foarte dramatic perturbata de hipoxie, hipoglicemie sau/si acidoza.

Hipoxia, acidoza si expansiunea insuficienta pulmonara fac ca rezistenta vasculara

pulmonara mare sa persiste (att prin lipsa de despiralare, ct si prin vasoconstrictie data
de hipoxie mediata de substante vasoconstrictoare). Astfel fluxul sanguin pulmonar este
scazut, si se mentine suntul dr-stg prin orificiul interatrial (presiune mare n atriul drept, si
scazuta n atriul stg prin flux scazut pulmonar). De asemenea se mentine si suntul dr-stg
prin ductul arterial (rezistenta vasculara pulmonara duce la cresterea presiunii n artera
pulmonara). In plus, la hipoxie participa si raportul perfuzie-ventilatie inadecvat, rezultat n
urma unor schite de respiratii n contextul lipsei expansionarii suficiente pulmonare. Se
stabileste astfel, n continuare, modul de circulatie fetala dar fara placenta. Daca nu se
intervine rapid si eficient se dezvolta repede si acidoza, cu compromiterea miocardului, si
deci, a circulatiei, avnd ca efect leziuni grave sistemice.

De asemenea, pulmonul fetal este afectat tot de triada hipoxie - hipoglicemie - acidoza si
prin compromiterea de catre acestea a enzimelor necesare sintezei surfactantului.
Rezultatul va fi detresa respiratorie a nou-nascutulu