REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA CHIRURGIE NR. 5

Fi de observare clinic

Efectuat de ctre studenta gr. S1407,

FLOREA Nicoleta

Profesor: TARGON Roman

-CHIINU 2017-

1
 ANAMNEZA

Numele, prenumele: ANTOEL Roman Veaceslav

Data i anul naterii: 19.07.1995
Sex: masculin
Domiciliu: raionul tefan Vod, satul Fetelia
Profesia: nu lucreaz
Starea civil: necstorit
Data adresrii: 03.09.2017
Data internrii: 03.09.2017
Data operrii: 04.09.2017
Unitatea medical de trimitere: IMSP SR tefan Vod
Transferat la: Spitalul Clinic Militar Central
Diagnosticul la internare: Hernie inghinal
Diagnosticul clinic: Hernie inghinal pe dreapta
Patologii concomitente: neag

DATELE SUBIECTIVE

1. Acuze:
Durere la nivelul inghinal, sub form de nepturi
Durere la tuse
Senzaie de greutate, umflare la nivelul zonei inghinale

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

n perioada 10-20 august a observat apariia unor dureri sub form de
nepturi, la nivelul zonei inghinale. Acestea apreau n urma depunerii
efortului fizic i dispreau puin dup ncetarea acestuia. Totodat observa
apariia tumefaciei.

3. Istoricul vieii bolnavului

Pacientul s-a nscut n satul Fetelia, r-nul tefan Vod, ntr-o familie de 2
copii, fiind cel din urm. A frecventat coala din localitate, terminnd 12 clase.

2
 Dup spusele sale, acas are parte de alimentaie diversificat, biologic
echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.
Neag consumul de tutun sau droguri. Nu relateaz despre alte boli
concomitente. S-a internat n urma acuzelor prezentate i n urma recomandrii
medicului de familie.
Din anamneza eredocolateral aflm c rudele nu sufer de careva boli
genetice.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (STATUS PRAESENS)

1. Inspecia general
Starea general a pacientului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia
relaxat. Tegumentele sunt de culoare uor palid, innd cont de faptul c
dimineaa a fost operat. Tegumentele uscate i tugorul pielii n norm. Prul
cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat. esutul celulo-adipos este
n norm, form atletic. Abdomen suplu. Cianoz periombilical absent.
Echimoza flancurilor absent. Particip la respiraie.

2. Sistemul respirator
Acuze nu prezint
Inspecia: toracele este nedeformat, ambele hemitorace particip la respiraie,
scapulae alatae nu sunt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin.
Palpaia: timpanism, hipersonoritate
Percuia

1.Limitele pulmonare Dreapta stnga

a)anterioare 4cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b)posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7
2.Limitele pulmonare Dreapta stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a)parasternal Spaiul intercostal 5
b)medioclavicular Coasta 6
c)axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d)axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e)axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f)scapular Coasta 10 Coasta 10
g)paravertebral La nivelul vertebrei Th11 La nivelul vertebrei Th11

3
 Auscultaia: respiraie vezicular (murmur vezicular), zgomote respiratorii
patologice nu sunt prezente. Frecvena respiraiei 26/min.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze: acuze din partea sistemului cardio-vascular, pacientul nu prezint.
Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide. Turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. Pe
membrele inferioare nu se determin varice.
Palpaia: la palpaie se determin ocul apexian situat n spaiul intercostal
stng 5, cu 2cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian e
de aproximativ 2cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
Percuia: determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n
spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei a 2-a. dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 6cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12cm.
Auscultaia: zgomote cardiace normale, ritmice, accentuate. FCC 68b/min.
pulsul 68 b/min. TA 130/80 mm Hg

4. Sistemul digestiv
Inspecia: cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii. Limba de culoare roz, umedp, curat, fr adipoziti sau ulceraii.
Are 28 de dini. Abdomenul simteric, particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase i cicatrici nu se determin. Defecia zilnic, indolor, scaunul
normal.
Palpaia: abdomenul uor dolor, ca urmare a operaiei efectuate. Se determin 3
linii de incizie.
Percuia: la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile
abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau
ncapsulat.
Auscultaia: la auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie
peritoneala nu se auscult.
Pancreasul palpator nu se determin
Splina la inspecie nu se determin. La percuie se apreciazp dimeniunile ei:
longitudinal aproximativ 11cm, iar transversal aproximativ 6cm. Palpator e
nedureroas.
Ficatul nu se determin dup inspecie. La percuie se determin sub rebordul
costal cu 2cm. La palpaile are suprafa neted, consisten moale, nedureros-

4
5. Sistemul uro-genital
Miciune indolor, fr dificulti. Nu se determin schimbri patologice la
inspecie, palpaie sau percuie.
Semnul tapotamentului lombar e negativ.

6. Sistemul endocrin
Nu se deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide: nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia
este liber.
Palpator glanda tiroid nu se determin.

STATUSUL LOCAL

Tumefacie nensemnat n zona inghinal. La depunerea efortului fizic sau la tuse,

hernia se exteriorizeaz puin. Tegumentele formaiunii herniare au aspect normal,
consisten retinent-elasticp, la palpare apar zgomote hidroaerice.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza acuzelor pacientului:

Durere inghinal puternic, la depunerea efortului fizic
Tumefacie n zona inghinal
Senzaie de greutate n zona inghinal, n urma efortului fizic sau ridicrii
greutilor
Inspeciei:
Exteriorizarea herniei la efort de tuse
Edem n regiunea inghinal dreapt
Anamnezei bolii i cu examenul obiectiv, a fost formulat diagnosticul prezumtiv
Hernie inghinal.

5
 EXAMENUL PARACLINIC

Se recomand de efectuat:
Analiza general a sngelui (nr. de eritrocite, leucocite, VSH)
Analiza general a urinei
Coagulograma
Analiza alergologic
Radiografia toracelui
Examenul anesteziologic
Reacia Wasserman (sifilis)
Radioscopia abdominal pe gol
Ecografia

DIAGNOSTICUL CLINIC

n baza diagnosticului preventiv i a datelor examenului paraclinic, s-a confirmat urmtorul

diagnostic clinic: Hernie inghinal pe dreapta.

TRATAMENTUL

Drept premedicaie s-a administrat tab. Dimedrol 0,05 i tab. Diazepami 0,005. S-a recurs la
tratament pe cale chirurgical laparascopie. Au fost fcute 3 incizii mici (0,5-1cm) la nivelul
abdomenului inferior i s-a introdus laparoscopul. A fost reparat atent hernia, introducndu-
se o plas sintetic, din polipropiplen monofilament. Postoperator i se administreaz
Diazepam, Analghin, Ceftriaxon. Pacientului i se indic o activitate energic limitat i
evitarea ridicrii greutilor pentru cteva sptmni.