MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''

Catedra de CHIRURGIE Nr.5

eful catedrei:
d.h..m., profesor universitar,
Alin Bour
Conductorul grupei.
asistent universitar,
Lilian Cazacu

Foaia de observaie clinic

a bolnavului Condorache Nicolae Vasile

Curator : studentul anul IV, facultatea

Stomatologie gr. S1406

Data examinrii: 01.09.2017

Data prezentrii fiei: 04.09.2017
Nota:
 CHIINU 2011
I. ANAMNEZA (interogatoriul).

1. Date generale

4
Numele i prenumele Condorache Nicolae Vasile
Virsta 19.12.1997 19 ani
Domiciliul: adres Or. Chiinu, sect. Buiucani, str. Cornului 9/4 - 29
Starea civil Cstorit
Locul de munc Forele Armate
Data mbolnvirii 15.08.2017
Data adresrii pacientului n secia de 25.08.2017
internare
Data i ora: internrii 29.08.2017 ora:9:45
Diagnosticul instituiei care a trimis: Unghie ncarnat de gradul I la piciorul stng
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Unghie ncarnat de gradul I la piciorul stng,
haluce
Diagnosticul clinic: Unghie ncarnat de gradul I la piciorul stng,
haluce
Diagnosticul definitiv clinic: Unghie ncarnat de gradul I la piciorul stng,
haluce
Grupa sanguina A(II) Rh +
2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de baz
La momentul examinrii, bolnavul acuz durere la nivelul halucelui de la piciorul stng ,
durerile fiind mai accentuate n timpul efortului fizic.
b)Cu privire la bolile asociate: absena bolilor asociate evidente.

3. Istoricul actualei boli

De aproximativ 10 zile a aprut durere localizat la nivelul halucelui de la piciorul
stng, trecnd treptat n dureri de intensitate crescnd n timpul efortului fizic i din cauza
nclmintei incomode, durerile iradiind pn la treimea medie a coapsei stngi. La moment
nu s-a adresat la medic i nu a ntreprins nici o msur individual de tratament. Pe data de
25.08.2017 pacientul s-a adresat la punctul medical de pe teritoriul Forelor
Armate.Pacientului consultat de medic i s-a recomandat internare n secia de Infecii
Chirurgicale de la Spitalul Clinic Militar Central.

4. Istoricul vieii bolnavului.

Date biografice succinte: S-a nscut n Soroca. i-a nceput studiile la vrsta de 7
ani. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor.
n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n
copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi.
Consumul de lichide normal.
Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 16 ani, n calitate de
buctar la restaurantul Drum Bun din oraul Bli, condiiile de munc satisfctoare,cu
respectarea regimului de munc i odihn (cu unele excepii). Practic sportul de mic copil
pn n prezent.
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde
normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Este cstorit.

4
 Deprinderi nocive: Nu fumeaz pn n prezent, nu consum cafea. Nu se drogheaz.
Nu consum alcool . Consumul de sare zahr i grsimi i piper echilibrat.
Antecedente personale patologice: A avut intervenie chirurgical polipectomie
efectuata cu anestezie local, nu a suferit de boli infecioase i parazitare (hepatit, TBC,
malarie, dizenterie) precum i boli cu transmitere sexual. Absena contactului cu bolnavii
de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice nefavorabile.
Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare,
polen - neaga .
Anamneza de asigurare social:
Antecedente eredocolaterale: absena patologiei bolnavului la rude.

II. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general: satisfctoare.
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feii: obinuit.
Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta,
dezvoltarea fizic normal.
Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupii cutanate,
depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente.
Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului fragil.
Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de sticl de
ceas.
esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube
nu depete 3 cm
Edeme periferice: prezente, moderate la nivelul membruluii inferior drept.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile,
forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor
jugulare absente.
Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, induraii i durei n timpul palprii a
membrului inferior drept.
esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie.
Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

2. Aparatul respirator.
Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint.
Inspecie:
- Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.

4
- Aripile nazale nu particip n actul respurator.
- Vocea este neschimbat.
- Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic.
- Frecvena respiraiei 18/min
Palpaia:
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar
pulmonar. Este respectat o simetricitate
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plmnilor:

Drept Stng
Linia Coasta VI Pn la coasta IV apoi
medioclavicular inf.
Linia axilar Coasta VII Coasta VIII
anterioar
Linia axilar Spaiul I/cIX Coasta X
posterioar
Linia scapular Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebral La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebr. T
XII
Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur
vezicular, raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile simetrice se
propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze: Dinee, palpitaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului, dureri n
regiunea precordial i hemoptizie absente.
Inspecia.
- Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian,
turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ.
Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic,
diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest.
Percuia.
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;

4
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara la nivelul coastei III.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta marginea dreapta a sternului;
Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara la nivelul coastei III.
Diametrul fasciculului vascular 6 cm.
Configuratia cardio-vasculara:

Dreapta Stinga
I sp. int Linia sternala dreapt 1cm lateral de linia sternal stng
al II sp.int. Linia sternala dreapt 1,2cm lateral de linia sternal stng
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternal stng
sternal dreapt
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternal stng
sternal dreapt
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternal dreapt medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul

intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex - clare,
ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78/min
Tensiunea arterial 120/80 mmHg.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior la piciorul stng, la piciorul drept e slab perceptibil). Pe artera radial
puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit
de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare se determin dilatarea varicoas a
gambei drepte, palpator segmente puin dure i/sau dureroase se determin de asemenea la
gamba dreapt.
Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg
braul drept 120/80 mm Hg

4. Aparatul digestiv.
Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuz plngeri.
- Dureri n regiunea epigastric i alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice
(eructaie, pirozis, greaa, vom), senzaie de greutate n abdomen (meteorism, mrirea n
volum a abdomenului), hemoragie (esofagian, gastrointestinal) - absente
- Apetitul: Normal.
- Pierdera n pondere nu se constat.
- Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l
4
- Deglutiia: liber, nedureroas
- Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.
- Gazele se elimina.

Inspecia.
- Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare roz-
pal, curat.Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba
este umeda, de culoare zoz, crpturi nu se observ.
- Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, particip la actul de respiraie. Semne de
ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente. Nu prezint semne de iritare a peritoneului.
Palpaia.
Palpaia superficial: senzatii de nu prezint. Semnul Blumberg i negativ.
Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice.
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in norma
Auscultaia. Garguimente intestinale moderate..
- Pancreasul
Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative
- Ficatul
Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cm
Palpaia marginea moale, consistena elastic
- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
negative.
- Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm
- Scaunul cu frecvena de o dat pe zi, consistena (oformat, culoare obinuit)

5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuz dereglari. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara
absente.
Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie.
Urina are culoare obinuit.
Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza;
senzaia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament negativ bilateral.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
4
8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.

9. Examenul local (Status localis).

Pacientul prezint edem moderat la nivelul gambei si treimea medie a coapsei drepte,
mrirea moderat n volum n comparaie cu membrul inferior stng, paliditate, pulsaie
determinat la toate nivelele.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.????????????????????

Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanent in
regiunea gambei i coapsei drepte, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism,
prezena edemului ntregii extremiti drepte; precum si datele din anamneza: regimul
mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante,
putem presupune ca bolnavul sufer de flebotromboza acut a venelor profunde a
membrului inferior drept. Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la
palpatie i vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului.

IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE

INVESTIGAIILOR.
Planul investigatiilor:

1. Analiza general a sngelui

2. Analiza urinei
3. Analize biochimice
4. Dopler Duplex

Rezultatele:

1. Analiza generala a singelui 06.05.11

resultatul Norma
Hb 136 120,0-140,0 g/l

Er 4,2 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,96 0,85-1,05
Leucocite 10, 2 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 380 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 1 1-6%
Segmentate 69 47-72%
Euzinofile 0,2 0,5-5,0%
Bazofile 1 0-1,0%
Limfocite 19 19-37%
Monocite 11 3-11% 4
VSH 4 2-10 mm/h
Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*10 9 l), i
prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga.

2. Analiza biochimica a singelui 06.05.11

Protrombine 100%
Fibrinogene 4 g/l

Bilirubine tot 21,4 mcmol/l

indirecta 15,04 mcmol/l
directa 6 mcmol/l
Uree 4 mmol/l
Proteina totala 78,3 g/l
Creatinin 96,7mmol/l

3. Analiza urinei 22.09.02

Cantitatea 15 ml
Culoarea Galbena
4. Duplex Aspectul Transparenta scanarea
sistemului Densitatea 1008 venos al
membrelor Reactia Acida inferioare
05.05.11 Proteine Neg
MEMBRUL Glucide Neg DREPT
- V. iliace Epiteliu Plat 2-3
VFC, VFP --- Renal 1-2
permeabile, Limfocite 3-4
compresie
complet.
- VFS, V. Poplitee n lumen se
determin mase trombotice hipo-
hiperecogene ocluzive fr semne de
recanalizare.
- Venele gambiene se determin
mase hipo-hiperecogene semnificative cu
semne de recanalizare nensemnat.
- Limita de sus a trombozei este n
proiecia venei femurale superficiale
1/3superioar cu cu extinderea lor
nensemnat n VFC la nivelul bifurcaiei.
- Apexul maselor trombotice este fixat
de peretele anterior a VFC fr semne de
flotare.

4
 - Jonciunea safeno-femural permeabil 7,8 mm.
- Vena safen magna i VSP permeabile la toate nivelele.
MEMBRUL STNG
- Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele.

V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De baz: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie

permanent in regiunea gambei i coapsei drepte, senzaie ce devine violent la mers i n
ortostatism, prezena edemului ntregii extremiti drepte; precum si datele din anamneza:
regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale
stresante, datele examenului obiectiv: la palpatie i vizual se determina edem al
membrului inferior drept, paloarea membrului, diagnosicul prezumptiv: Flebotromboza
acut a venelor profunde a membrului inferior drept; Rezultatele investigatiilor de
laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei concentratii marite de
trombocite (380*109 l), i prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre
stinga, precum i rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic:
Flebotromboza acut a venelor profunde a membrului inferior drept.

VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAIE.

MEDICAMENTE.

Regimul de pat nesever.

Tratamenul
Tratamentul/datele 5/05 6/05 7/05 8/05 9/05 10/05 11/05
Diete 15 + + + + + +
Sol Fraxiparin 0,6 ml s/c 2 ori/zi + + + + + + -
Supp. Diclofenac rectal 1/zi + + + + + + +
Bandaj elastic + + + + + + +
Sol. NaCl 09% 500 ml + + + - -
Sol. Pentoxifilin 5,0 ml i/v pic
Paracetamol 500*3 + + + + + + +

VII. EVOLUIA ZILNIC A BOLII.

05.05.11
Starea general pacientul acuz dureri n gamba dreapt, coapsa dreapt (pn la 1/3
medie).
Contiin clar.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.

4
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Status localis membrul inferir drept moderat edemat, moderat mrit n volum (n regiunea
gambei i 1/3 medie a coapsei). Pulsaie se determin la toate nivelele.

06.05.11
Starea general stabil, puin cu ameliorri, moderate algii la nivelul gambei drepte.
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 18 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Status localis fr schimbri evidente.

08.05.11
Starea general cu dinamic pozitiv, moderate algii la nivelul gambei drepte.
Contiin clar.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Status localis edem pretibial al gambei drepte n regresie.

10.05.11
Starea general relativ stabil cu dinamic pozitiv.
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 19 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Status localis edem pretibial al gambei drepte n regresie.

11.05.11
Starea general relativ stabil, acuze la momentul vizitei nu prezin.
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Status localis edem pretibial al gambei drepte absent, distal pulsaie prezent pe plant.
Externare n data de 11.05.11 n stare relativ satisfctoare cu recomandri:
1. Evidena la medicul de familie;
2. Comprimate Warfarex 5 mg;
3. Controlul protrombinei;
4
4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept;

VIII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc,

reabilitarea.

Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bun.

IX. EPICRIZA.
Pacientul Cojuhari Igor Teofan, n virsta de 36 de ani, or. Chiinu, a fost internat n mod
urgent pe data de 05.05.11 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptic cu diagnosticul
de ,,Flebotromboz acut a venelor profundea membrului inferior drept. Diagnosticul
confirmat la Dopler-Duplex. n staionar a avut parte de tratament conservator cu preparate
reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamic pozitiv. Edemul gambei drepte redus,
sindromul algic cupat. Externat la domiciliu cu recomandri:
1. Evidena la medicul de familie;
2. Comprimate Warfarex 5 mg;
3. Controlul protrombinei;
4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept.