Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Nefrologie
ef de catedr: d.h..m., profesor
universitar - LILIANA GROPPA
Conductor: Agachi Svetlana

Foaie de observaie clinic

Pacienta: Fonar Emilia Ion


Data examinarii: 02.10.2017

Studenta anului IV
Grupa-M1467
Beleaga Ana

Chiinu 2017
1
Anamneza
Datele de pasaport
1. Numele, prenumele: Fonar Emilia Ion
2. Data ,luna si anul nasterii,vrsta: 10.06.1950 , 67 ani;
3. Sexul: Femenin
4. Profesia: Nu lucreaza, invaliditate gr.II
5. Domiciliul: raionul Ocnita, satul Rujnita
6. Starea civil: cstorita
7. Data internrii:27.09.2017, ora 08:30 ,n mod planificat
8. Diagnosticul de trimitere: Scleroza sistemica,fara precizare
9. Diagnosticul la internare: Scleroza sistemica, fara precizare
10.Diagnostic clinc: Sclerodermie sistemica,evolutie cronica, forma
difuza,activitate moderata cu afectarea preponderenta a tegumentelor ,a
vaselor periferice ,sistemul osteo-articular,afectarea tractului
digestiv,afectarea cardiac,a sistemului nervos.Aritmii
Pneumoscleroza difuza .Bronsita cronica.Aortoscleroza. Artrita reactiva.
Osteoporoza postmenopauzala si postglucocorticoida. Ateroscleroza obliteranta
membrului inferior drept forma periferica cu ocluzia aa.periferice.Plaga post-
amputarea degetului II piciorul drept.Gonartroza bilaterala.Hipertensiune arteriala
esentiala ,gr.II. cu evolutie in salturi tensionale.Encefalopatie. HVB,C cu activitate
minimala.Colicistita cronica alitiazica.Pancreatita cronica recidivanta.Gastroduodenita
cronica.Esofagita de reflux.

Datele Subiective:
1.Acuzele bolnavei:

Pacienta acuza dureri intense de tip inflamator la nivelul articulatiilor mici miinelor si
plantelor cu dureri pronuntate la falanga II planta dreapta cu iradiere la toata planta.La
fel dureri lumbo-sacrale cu iradiere fesiera .Durerile dupa spusele bolnavei se
intensifica noaptea.
Deasemenia nuanta cianotica pronuntata cu edem indurativ si senzatie de frig
permanent la nivelul miinelor si picioarelor.
Cefalee,vertij,crampe musculare,dereglarea somnului , disfagie,periodic greturi
matinale.
Palpitatii cardiace,dispnee mixta la efort fizic,periodic astenie.

2
2. Istoricul actualei boli:

Primele manifestari a bolii a aparut din 1978 cu debutul sindromului Raynaud,cu


intensificare la rece.Pe parcurs a aparut amoreala la falangele distale cu dureri n
articulaiile mici ai miinelor.
Sa adresat la medic pe loc de trai unde a fost directionata la spitalizare la IC Sectia de
Reumatologie in 1992. Aici a fost investigata si efectuat biopsie tegumente si muschi
si precizat diagnosticul de Sidromul de Sclerodermie Sistemica. S-a recomandat
Prednisolon, Delaghil , etc insa tratamentul nu s-a administrat sistematic.
La pacienta pe parcursul anilor au aparut disfagie,tuse seaca,dispnee mixta la efort
fizic,de 2 ani aritmiie periodica,mai pronuntat S. Raynaud cu cicatrici stelate la
falange.
n 2014 pacienta s-a adresat la Institut de Reumatologie Nasonova . Consultata la
Institutul de Ftiziopulmonologie cu suspectie de tuberculoza dupa care a fost exclusa
aceasta boala.
n 2015 decembrie ,la falanga I pe dreapta gangrena cu extragere a unghiei , dar cu
cicatrizarea ranii si cu ameliorare .
n 2017 la 24 februarie ,amputarea falangei II pe dreapta,dar fara de ameliorare cu
persistenta ranii deschise .
Pacienta la 27.10 .2017 se spitalizeaza la SCR Reumatologie.

3.Istoricul vietii bolnavului :

Date biografice succinte:


Pacienta s-a nascut in raionul Ocnita ,satul Rujnita. Este cstorita, are 2 nasteri,
un copil decedat la nastere la termen de 7 luni ,a doua nastere in 1983 prin
cezariana, un avort medical. Conditiile de viata sunt bune cu respectarea regimului
alimentar. In copilarie s-a dezvoltat fizic si neuropsihic conform virstei.
Menopauza de 10 ani.

Activitatea de munc:
A lucrat invatatoare de clase primare ,in prezent este pensionara,invalid de gradul
II .

Deprinderi nocive:
Pacienta nu fumeaza ,nu consuma alcool, nu face abuz de sare,zahar si grasimi.

3
Antecedente patologice:
Hepatita virala B, C; posibil dupa interventie chirurgicala dentara din 2013;
HTA pina la 150\90 mmHg timp de 2 ani .Administreaza nesistematic doar
Captopril in salturi.
In 2015.decembrie, la falanga pe dreapta gangrena cu extragere a unghiei ,dar cu
cicatrizarea ranii si cu ameliorare .
In 2017.24. februarie , amputarea falangei II pe dreapta dar fara de ameliorare cu
persistenta ranii deschise.
Anamneza alergologica:
Bolnava neaga prezenta reactiilor alergice fata de produse alimentare, fata de
medicamente.

Anamneza de asigurare sociala:


Asigurata

Antecedente eredocolaterale:
Mama astm bronsic,HTA.

Date Obiective
Starea prezent:

1. Starea general la internare gravitate medie.


2. Contiina clar, se orienteaz n spatiu si timp, rspunde clar la ntrebri
3. Poziia bolnavei- activa
4. Expresia feei obisnuit
5. Tipul constituional normostenic, exteriorul corespunde cu vrsta. Conformatia
corpului: talia 155 cm de la 165cm; masa corpului 50kg.
6. Nuanta cianotica cu edem indurativ a tegumentelor miinelor si ale
plantelor,cicatrici stelate la falangele distale .Mucoasele roze,curate.
7. Unghiile friabile. Prul cu luciu diminuat.
8. esutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat normal.
9. Ganglionii limfatici submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali, nghinali nu se palpeaz,
indolori.

4
10. Capul proporional, fr puncte dureroase in regiunea anterioar a feei (frontal,
maxilar, apofizele mastoidiene).
11. Gtul proporional, fr deformitti si pulsatii patologice a arterelor carotide si
turgescenta venelor.
12. Muchii dezvoltati satisfactor, nedurerosi la palpare ,cu tonus redus in membre.
13. Sistemul osteo-articular:
Oasele nu prezinta deformaii, fr dureri la palpare si percuie. Amputatia falangelor
I,II ai piciorului drept.
Varice si pastozitate pe gambe bilateral.
Articulatiile:
*Articulatia temporo-mandibular:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente la palparea fantei articulare
Mobilitatea: miscri libere, indolore, crepitatii absente in toate planurile( deschide-
inchide; protruzie-retractie;miscari laterale)

Articulatia umrului:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Miscarile active si pasive pastrate (abductie-adductie, flexie-extensie,
rotatie intern-rotatie extern).

Articulatia cotului:
Inspectia: forma pstrat, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Miscarile sunt fara dureri (flexia-extensia, pronatia-supinatia )

Articulatiile mici ale minii (metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si


distale):
Inspectia: Sunt prezente tumefiere la nivelul articulatiilor
Palparea: Sunt prezene dureri
Mobilitatea: miscarile sunt limitate. Testul Phalen negativ.

Coloana vertebral:
Inspectia: Pacienta nu poate sta in pozitie ortostatica din cauza aplicarii la planta
dreapta pansamentul.
Palparea: dureri moderate la palparea in regiunea lumbo-sacrala.

5
Articulatia coxo-femural:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri la palpare absente
Mobilitatea:Miscarile sunt pastrate ( flexia-extensia, adbuctia-adductia)

Articulatia genunchiului:
Inspectia: Articulatiile genunchiului tumefiate bilateral preponderent pe dreapata
Palparea: dureri la palpare preponderent pe dreapta, prezinta crepitatii.
Mobilitatea: Miscarile sunt limitate.

Articulatiile mici ale piciorului (talocrurale, tarso-metatarsiene, interfalangiene


proximale si distale):
Inspectia: Articulatiile plantelor tumefiate bilateral,amputatia falangei I,II ai piciorului
drept ,la planta dreapta aplicat pansament.
Palparea: dureri
Mobilitatea: mobilitatea pasiva si activa limitata.

Articulatiile sacro-iliace:
Inspectia: forma pstrat, deformri absente, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: palpator fara modificari

APARATUL RESPIRATOR

I. Acuzele:
Dispnee mixta la efort fizic, periodic tuse seaca.

II. Inspectia:
Cutia toracic de form de con cu vrful retezat, ambele hemitorace partcicip
simetric n actul de respiratie. Aripile nasului particip n actul de respiraie,
respiraia nazal liber. Vocea neshimbat. Retracii parietale nu se determin.
Tipul respiraiei mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecventa respiratorie
17/min.

III. Palparea:
Cutia toracica este elastica simetric.Puncte doloroase nu se evidentiaz.

6
IV. Percutia
La percutia comparativ sunet clar pulmonar bilateral

V. Percutia topografic
Limitele pulmonare sunt neschimbate.

1.Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului 5 cm 5 cm
Kronig

Limitele pulmonare Dreapta Stnga


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 castei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
Mobilitatea bazei 11
7 cm 17 cm
1
pulmonare pe linia
axilar medie

VI. Auscultatia
Murmur vezicular,diminuat bazal bilateral,raluri subcrepitante bazal bilateral.

7
APARATUL CARDIOVASCULAR

1. Acuzele :
Palpitatii ,dureri retrosternale periodice.

2. Inspectia:
Pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor
jugulare nu se depisteaza. Regiunea precordial nu este bombat. Pulsatii lnga
stern, n regiunea epigastric si n hipocondrul drept nu se depisteaz.

III. Palparea:
ocul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular.
Aria 2 cm2, amplituda moderat, puternic, nalt, rezistent.
ocul cardiac absent.

IV. Percutia:
Limitele matitatii cordului nu sunt deplasate.

V. Auscultaia:
Zgomotele cordului sunt aritmice,extrasistole,diminuate ,in special 1 zgomot, suflu
sistolic la apex, punctul v , aorta, accent al zgomotului 2 pe Artera pulmonara.
TA125/80 mmHg. Pulsul 68/min. FCC 68/min.

APARATUL DIGESTIV

I. Acuzele:
Disfagie, periodic greturi matinale.

II. Inspecia :
Cavitatea bucal: miros neplcut nu se evidentiaza, mucoasa de culoare roz-
palida fara ulceratii.
Limba-de culoare roz, fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu sunt
prezente.Gingiile de culoare roz,fara saturnism si secretii purulente.
Dini: carie dentar absenta,fara proteze.
Vlul palatin: culoarea mucoasei roz-palida.Starea amigdalelor fr patologii;

8
Abdomen: simetric. Dimensiuni normale. Fr cicatrici. Nu se determina capul
meduzei

III. Palparea abdomenului :

Abdomenul moale ,sensibil la palpatie in epigastru,mezogastru, n hipocondrul


drept, fr hernii ale liniei albe, inghinale sau femurale.
Musculatura abdominala relaxat, fara tumori si infiltrate. Simptomul
Blumberg negativ.

Ficatul:
Inspectia - in hipocondriul drept pulsatii si proeminente nu se depisteaza, stelute
vasculare, xantoame si xantelasme, eritem palmar nu se determin.
Palpare: Ficatul se palpeaza marit de sub rebordul costal drept cu 2-3 cm, sensibil.

Splina:
Inspectia: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Palpatie: Palpator splina nu se palpeaza.

Vezica Biliara:
Palparea-vezica biliara indolora. Simptomul Obroztov-Merfi negativ.
Percutia simptoamele Zaharin,Vasilenco,Grecov-Ortener negative.
Pancreasul nu se palpeaza.

SISTEMUL URINAR

I.Acuzele:
Periodic dizurie,nicturie.

II.Inspectia:
Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.
Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.

III.Palparea :
sensibilitate dureroasa la nivelul lombelor

IV.Percutia :
Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral

9
SISTEMUL ENDOCRIN

I. Inspectia: Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se


inregistreaza.
Acromegalie,fata in luna plina,exoftalmie nu sunt prezente. La nivelul glandei
tiroide nu se observa vergeturi,hiperpigmentatii sau depigmentatii. Pilozitatea
este de tip femenin.

II. Palparea:
Glanda tiroida nu se palpeaza.Alte modificari nu se determina .

III. Auscultatia:
Vasele sangvine a glandei nu sunt marite si nu se ausculta.

STAREA NEURO-PSIHIC SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta clar. Labilitate emotional prezent. Nu sufera de slbirea memoriei.


Miscrile sunt coordonate. Senzatia tactila, dureroasa prezenta. Vazul, auzul, mirosul
la pacienta sunt prezente. Vorbirea clara.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Pe baza acuzelor pacientei, a istoricului actualei boli, a istoricului vietii si a


examenului obiectiv se presupune urmatorul diagnostic:
Sclerodermie sistemica , evolutie cronica, forma difuza, activitate moderata cu
afectarea preponderenta a tegumentelor (edem indurativ, cicatrici stelate), a
vaselor periferice (S.Raynaud), sistemul osteo-articular(Artrite), afectarea tractului
digestiv(disfagie), afectarea cardiaca( aritmii), a sistemului nervos(neuropatie-
amorteala miinelor).
Gonartroza bilaterala.Amputatia falangelor I,II plantar drept.
Osteoporoza postmenopauzala si postglucocorticoida.
HTA esentiala,grII.Encefalopatie.
HVB,C.Varice.Ateroscleroza obliteranta,cu ocluzia aa.periferice.
Pancreatita cronica,gastroduodenita cronica.

10
PLANUL EXPLORARILOR DE LABORATOR, INSTRUMENTAL SI
SUPLIMENTAR
Se cere efectuarea urmtoarelor investigatii:
1. Analiza general a sngelui.
2. Analiza biochimic a sngelui.
3. Analiza imunoserologica.
4. Analiza general a urinei.
5. Radiografia cutiei toracice.
6. Radiografia a miinelor.
7. Radiografia a plantelor.
8. ECG.
9. Ultrasonografia cardiaca.
10.Ultrasonografia abdominala.
11.Capilaroscopia in vivo a pliului unghial.
12.Radiografia stomacului

REZULTATELE EXAMINRII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Analiza general a sngelui(28.09.2017)


HGB-11,60(crescut)
Eozinofile 0,12
Limfocite 1.70
Monocite 0,77(crescut)
BASO-0,04
NEUT-5,16(crescut)
MCHC-31,20(crescut)
VSH 11 mm/h

Analiza biochimic a sngelui(28.09.2017)


Ureea 5.10mmol/l
Creatinina 64.10 mmol/l
Acid uric -182.0 mmol/l
Colesterolul 5,0 mmol/l
Trigliceride 1.0 mmol/l
ALAT 23,50 UA
ASAT 23,30 UA
Glucoza 4,6 mmol/l

11
Analiza general a urinei(28.09.2017)
Cantitatea 100 ml
Transparenta transparent
Culoarea galben
Reactia acid
Densitatea 1010
Proteina absenta
Epiteliu plat mult
Epiteliu urotelial - 0-1
Leucocite 3-4
Eritrocite nemodificate- unice

Examinarile imunologice: (28.09.2017)


Proteina C reactiva-3.72mg/l
ASL-O (Antistreptolizina O)-67.0 IU/ml
Factor Reumatic 10.0 IU/ml
Determinarea complexelor imune circulante- 68.0 UDO

ECG: (28.09.2017)
Ritm sinusal ,FCC 77/min,Schimbari ale proceselor de repolarizare in regiunea
apicala laterala si inferior diafragmul.

Ultrasnografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real (29.09.2017)


Aorta ascendenta -32mmm,cu pereti indurati. Ad--35/44mm. Vd--24mm.
As--33/52mm;
PG aorta3,48 FS Vs-42 procente. FE Vs-72 procente. Hipertensiune pulmonara
usoara-PSVD 35 mm col Hg .
Hipertrofie asimetrica a miocardului ventricului sting. Indurati peretii aortei
ascendente, cuspele valvei aortice si mitrale. Pseudonormalizarea relaxarii
miocardului ventricului sting.Functia de pompa a inimii e buna.
Ins. VMt. Gr1-2, Vao gr 0-1. Vtr.grII. VAP gr I.

USG abdominala, renala si a cailor urinare(29.09.2017):


Ficatul :
Parenchimul neomogen,ecogenitate focal sporita. Caile biliare intrahepatice-nu sunt
dilatate

12
Vezica biliara:
Deformata,dimensiuni 8x2,6cm. Calculi-absent. Sept.polip-absent. Inflexiune-in
col,in corp.

Pancreas:
Neregulat,structura neomogena,ecogeniattae difuz sporita.

Splina:
omogena.

Rinichi:
Calculi-absent.
Chist-absent.

Vezica urinara:
Goala.

Concluzie:
Modificari focale in parenchimul ficatului si difuze in pancreas. Colecistita
cronica alitiazica.Deformatia SCB ambilor rinichi.

Radiografia cutiei toracice(28.09.2017)


Pneumoscleroza.Bronsita cronica .Aortoscleroza

Radiografia a miinelor(28.09.2017)
Formatiuni fine marginale interfalangiene. Ingustarea spatiilor articulare .Artrita
reactiva.

Radiografia a plantelor(28.09.2017)
Stare dupa amputarea degetelui I plantar drept .Osteoproza.

Capilaroscopia in vivo a pliului unghial


Capilare gigante in numar moderat. Dereglarea regularitatilor capilarelor ,cu semn
de neovascularizare si aparitia capilarelor arbustiforme. Dereglarea usoara a
arhitecturii vasculare. Pierderea semnificativa a capilarelor cu zone hipovasculare
extinse. Diminuarea hemodinamicii moderate.

13
Concluzie:
Semne capilaroscopice de tablouri sclerodermice ,faza tardiva.

Radiografia stomacului(29.09.2017)
Esofagul atonic,trecator,relieful mucoasei stersPeriodic se determina reflux din
stomac in esofag.Stomac pe gol contine lichid,resturi alimemtare . La nivelul
peretelui psterios se observa simtomul de ancosa. Reflux din duoden in stomac.
Concluzie:
Sclerodermie de sistem cu afectarea esofagului.Esofagita de reflux.
Gastroduodenita .Reflux duodenal.

Consultatia chirurgului
Ateroscleroza obliteranta, cu ocluzia aa.periferice.

Consultatia chirurgului vascular


Sclerodermie. Ocluzie aa.tibiale bilaterale gr.IV ,pe dreapta.

Diagnosticul Clinic
In baza acuzelor,anamnesticul bolii,investigatiilor clinice si paraclinice s-a stabilit:
Sclerodermie sistemica,evolutie cronica, forma difuza,activitate moderata cu
afectarea preponderenta a tegumentelor (edem indurativ,cicatrici stelate), a vaselor
periferice (S.Raynaud), sistemul osteo-articular(Artrite), afectarea tractului
digestiv(disfagie), afectarea cardiaca( aritmii), a sistemului nervos(neuropatie-
amorteala miinelor).
Pneumoscleroza difuza . Bronsita cronica. Aortoscleroza. Artrita reactiva.
Osteoporoza postmenopauzala si postglucocorticoida.
Ateroscleroza obliteranta membrului inferior drept forma periferica cu ocluzia
aa.periferice.
Plaga post-amputarea degetului II piciorul drept. Gonartroza bilaterala. Hipertensiune
arteriala esentiala ,gr.II. cu evolutie in salturi tensionale. Encefalopatie. HVB, HVC
cu activitate minimala. Colicistita cronica alitiazica. Pancreatita cronica recidivanta.
Gastroduodenita cronica. Esofagita de reflux.

14
Principiile Tratamentului:

-Educatia pacientului;
-Tratament nemidecamentos ;
-Tratament medicamentos;
-Tratament chirurgical.
- Tratamentul local si recuperare.

Tratamentul nemidecamentos :

*Evitarea expunerii la frig si variatii mari de temperatura;


*Utilizarea intermitenta a unor tehnici de incalzire ;
*Protectie impotriva stress-ului emotional.
*Dieta prin a se evita consumul de alimente grase. A se consuma vitamine (E,C,A,D),
minerale (Ca,Fe,Mg), fructe si legume etc.
*Incaltaminte ortopedica.

Tratament medicamentos:

DMARD
Imunosupresoare: Metotrexatul 15 mg/saptamina
Sulfasalazina-initial 0,5 g/zi ,treptat se ajunge la 3 g/zi
Terapie biologica:Infleximab- 3mg/kg corp/zi
Adalimumab-40mg/saptamina

SMARD
Agenti antifibrozanti(D-penicilamina)
Terapie vasculara
-Blocantele canalelor de Ca-Nifedipina30 mg/zi
-Inhibitorii enzimei de conversie- Captopril 25 mg

AINS:Indometacina 100mg/zi
Meloxicam 15 mg/zi.
Glucocorticoizi:Prednisolon 15mg/zi

Tratament Chirurgical:
Simpatectomia (lombara ,cervicala,toracica)

15
Tratamentul stationar
1. Sol.Meloxicam 15mg-1,5 ml
2. Tab.Omez 20 mg 1tab x2ori
3. Sol.Pentoxifilina 20mg/ml+sol.NaCl 0,9%-200ml.
4. Sol.Piracetam 200mg/ml-50 ml+sol NaCl 0,9%-100 ml
5. Sol.Arginin 50 mg/ml+ Sorbitol 500 ml inv.perfuzie
6. Tab. Almacor 10mg
7. Sol Dexketoprofen 25 mg-2ml +sol.NaCl 0.9 % etc.

ZILNICE

Data Continutul
27.09.2017 Starea pacientului e de gravitate medie. Dinamica stabila. Acuz
fatigabilitate, slabiciuni, palpitatii,.
n plmni murmur vezicular bilateral. FR 17/min.
Zgomotele cordului sunt aritmice, extrasistole, diminuate , in special I
zgomot, suflu sistolic la apex, punctul v , aorta, accent al zgomotului
II pe Artera pulmonara.
TA125/80 mmHg. Pulsul 68/min. FCC 68/min.
Tratament conform fisei de indicatii.

Consultatia Chirurgului:
Ateroscleroza obliteranta cu ocluzie aa.periferica. Plaga post
amputatie a degetului II plantar drept.

04.09.2017 Starea pacientului relativ satisfacatoare . Constiinta clara.Raspunde


adecvat la intrebari.Pofta de mincare buna. Acuz dureri la nivelul
articulatiei miinelor si piciorelor. Sindromul Raynaud pronuntat.
Tratament conform fisei de indicatii.

16
EPICRIZA

Pacienta Fonar Emilia Ion ,virsta 67 ani.


A fost internata in Spitalul Clinic Republican secia Reumatologie la data de
27.09.2017 cu diagnosticul clinic :

Sclerodermie sistemica,evolutie cronica, forma difuza, activitate moderata cu


afectarea preponderenta a tegumentelor , a vaselor periferice , sistemul osteo-
articular, afectarea tractului digestiv, afectarea cardiac, a sistemului nervos.
Aritmii. Pneumoscleroza difuza . Bronsita cronica. Aortoscleroza. Artrita
reactiva. Osteoporoza postmenopauzala si postglucocorticoida. Ateroscleroza
obliteranta membrului inferior drept forma periferica cu ocluzia aa.periferice.
Plaga post-amputarea degetului II piciorul drept. Gonartroza . HVB, HVC cu
activitate minimala. Colicistita cronica alitiazica. Pancreatita cronica
recidivanta. Gastroduodenita cronica. Esofagita de reflux.

Confirmat prin :

Acuze:
Dureri la nivelul articulatiilor mici ale miinelor si plantelor ,mai pronuntate fiind
preponderent la falanga II plantar dreapta cu iradiere la toata planta.
Sindromul Raynaud cu intensificare la frig ,pe parcurs apare amorteala
falangelor distale.
Nuanta cianotica pronuntata cu edem indurativ si senzatie permanenta de frig la
nivelul miinelor si picioarelor.
Cefalee,vertij,crampe musculare,dereglarea somnului , disfagie,periodic greturi
matinale.
Palpitatii cardiace,dispnee mixta la efort fizic,periodic astenie.

Examen clinic:
Dureri la palpare si tumifiere in articulatiile radio-carpiene, MCF,IFP,IFD.
Articulatiile plantelor tumefiate bilateral,la planta dreapta amputare a falangei
I,II. Articulatiile genunchilor tumefiate bilateral, preponderent dreapata, cu
cripitatii si limitarea miscarilor. Scadere ponderala 50kg, scadere in inaltime de
la 165cm la 155cm. Ficat marit.

17
Examenul paraclinic:
Radiografie ,USG,ECG- Pneumoscleroza.Bronsita cronica .Aortoscleroza.
Artrita reactiva. Osteoproza.
Plaga post-amputarea degetului II piciorul drept.
Colicistita cronica alitiazica.Pancreatita cronica recidivanta.HVB,C.
Gastroduodenita cronica.
Sclerodermie de sistem cu afectarea esofagului. Esofagita de reflux.Aritmii.

Tratament medicamentos:

1. Sol.Meloxicam 15mg-1,5 ml
2. Tab.Omez 20 mg 1tab x2ori
3. Sol.Pentoxifilina 20mg/ml+sol.NaCl 0,9%-200ml.
4. Sol.Piracetam 200mg/ml-50 ml+sol NaCl 0,9%-100 ml
5. Sol.Arginin 50 mg/ml+ Sorbitol 500 ml inv.perfuzie
6. Tab. Almacor 10mg
7. Sol Dexketoprofen 25 mg-2ml +sol.NaCl 0.9 % etc.

Starea pacientei dupa tratament:


Pacienta se simte mai bine,s-au ameliorat simtomele specifice. Diminuarea durerilor si
tumefierile articulatiilor.

RECOMANDARI:

Evidenta la medicul de familie


Dieta A se evita consumul produselor prajite si afumate, cafelei, citricelor,
alimentelor grase,sarate,dulci.
Se recomanda: fructe , legume, peste , cit mai multe vitamine
Respectarea microclimatului optim (evitarea frigului si decalajului brusc de
temperaturi)
Efort fizic limitat
Evitarea stresului si situatiilor psihoemotionale
Tratament medicamentos:
Balneoterapia (sanatorial).
Tratament profilactic ( o data in an), in caz de complicatii adresarea la medicul
specialist.

18
Prognostic
Pentu via : pozitiv
Pentru sntate: rezervat, tinind cont de prezenta si altor boli
concomitente

19

S-ar putea să vă placă și