La Aplicacin de Medicin de la presin esofgica en

pacientes con insuficiencia respiratoria

RESUMEN
Este informe resume los conocimientos fisiolgicos y tcnicos existentes en la presin esofgica
(Pes) medidas en pacientes que reciben ventilacin mecnica. Los cambios respiratorios en Pes
son representativos de los cambios en la presin pleural. La diferencia entre la presin de la va
area (Paw) y Pes es una estimacin vlida de la presin transpulmonar. La Pes ayuda a determinar
qu fraccin de la Paw se aplica para superar la elastancia del pulmn y la pared torcica. La Pes se
mide generalmente a travs de un catter con un baln de ltex de pared delgada lleno de aire
introducido por va nasal u oral. Para validar la medicin de la Pes, una prueba de oclusin
dinmica mide la relacin entre el cambio en Pes a cambiar en Paw durante los esfuerzos
inspiratorios contra una va area cerrada. Una relacin cercana a la unidad indica que el sistema
proporciona una medicin vlida. La presin transpulmonar proporcionada es la presin pulmonar
de distensin, y demuestra que la elastancia de la pared torcica puede variar entre los individuos,
demostrando que una estrategia de ventilacin basada fisiolgicamente debe tomar la presin
transpulmonar en cuenta.

Para efectos de control, los mdicos se basan principalmente en Paw y las formas de onda de flujo.
Sin embargo, estas mediciones pueden enmascarar profunda asincrona paciente-ventilador y no
permitir evaluar el esfuerzo de los msculos respiratorios. La Pes tambin permite la medicin de
las presiones vasculares transmurales tanto durante la respiracin pasiva y activa. Mediciones de
Pes han mejorado nuestra comprensin de la fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda, la
interaccin paciente-ventilador, y el fracaso del destete. El uso de Pes para la valoracin del PEEP
puede ayudar a mejorar la oxigenacin y evitar sobredistensin pulmonar. Mediciones de Pes
hacen factible individualizar el nivel de esfuerzo muscular durante la ventilacin mecnica y el
destete. Ahora es el momento adecuado para aplicar el conocimiento obtenido con Pes para
mejorar el manejo de los pacientes crticamente enfermos y dependientes del ventilador.

En 1949, Buytendijk primero demostr que era posible utilizar la presin esofgica como
sustituto de la presin pleural. En 1952, Dornhorst y Leathart mostraron que los cambios en las
presiones pleurales y esofgicas fueron similares y tiles para comprender la mecnica
respiratoria. Poco despus, Cherniack y colaboradores confirmaron que los cambios en la presin
pleural fueron similares a los cambios en la presin esofgica, aunque los valores absolutos de las
presiones en el espacio pleural eran a menudo ms negativos que en el esfago.

Estos hallazgos indicaron que las mediciones de la presin esofgica podran proporcionar una
estimacin de la presin pleural; tales medidas han mejorado sustancialmente nuestro
conocimiento con respecto a las propiedades mecnicas de los pulmones, la pared torcica, y
todo el sistema respiratorio. Adems, las mediciones de la presin esofgica (y parmetros
derivados tales como el trabajo respiratorio) han avanzado nuestra comprensin de los
mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria aguda y dependencia del ventilador.
Sorprendentemente, sin embargo, estas mediciones se han utilizado principalmente en el campo
de la investigacin. Estudios recientes muestran la utilidad de la medicin de la presin esofgica
en manejo del ventilador durante la lesin pulmonar aguda, la optimizacin de la interaccin
paciente-ventilador y el retiro del ventilador, han llamado la atencin de los mdicos e
investigadores a esta tcnica "antigua". A pesar de los datos que muestran su utilidad en pacientes
en estado crtico, la presin esofgica est an apenas siendo utilizada en el mbito clnico. Esto se
debe en parte a cuestiones tcnicas, tales como la insercin y la colocacin correcta de un
catter esofgico, la factibilidad de obtener mediciones precisas, y la interpretacin de las
mediciones. Por estas razones, un grupo de trabajo llamado PLUG (Grupo de Trabajo de la presin
pleural) se reunieron para una conferencia de 1 da para resumir el conocimiento actual sobre las
medidas de presin esofgica y sugerir formas en que estas medidas podran utilizarse en
pacientes crticamente enfermos. Esta revisin se centra en tres reas principales: (1) el fondo
fisiolgico de medicin de la presin esofgica, (2) las indicaciones clnicas, y (3) la descripcin
de la tcnica.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Las Fuerzas
El trabajo mecnico se realiza cuando una fuerza mueve su punto de aplicacin a travs de una
distancia. En la fisiologa pulmonar, el trabajo se realiza cuando una presin (expresado en cm de
H2O) cambia el volumen (expresado en litros) del sistema. La fuerza motriz de la respiracin es la
presin intratorcica generada por la contraccin
de los msculos respiratorios (condiciones
activas), el ventilador en sustitucin de los
msculos respiratorios (condiciones pasivas) o
tanto por el ventilador y los msculos
respiratorios (ventilacin asistida). Las diversas
presiones trans-estructurales necesarias para la
superacin de las cargas impuestas por las
diferentes estructuras del aparato respiratorio
(pulmones, la pared torcica, y del sistema
respiratorio) se enumeran en la Tabla 1 y
grficamente muestran en la ecuacin 1.

Durante la ventilacin mecnica, la presin total

aplicada al sistema respiratorio (Ptotal) es la
suma de la presin proporcionada por el
ventilador (Paw) y la presin generada por los
msculos inspiratorios del paciente (Pmus):

1) Ptotal = Paw + Pmus

La presin total aplicada al sistema respiratorio debe superar las fuerzas opuestas producidas por
las propiedades elsticas y resistivas del sistema respiratorio. Esta relacin se describe en la
ecuacin de movimiento:

2) Ptotal = Paw + Pmus = P0 + Ers x V + Rrs x F

donde P0 es el valor de Paw en el inicio de la respiracin (cero o un valor positivo de la PEEP) Ers
es la elastancia del sistema respiratorio, Rrs es la resistencia del sistema respiratorio, V es la
diferencia entre el volumen instantneo y el volumen de la relajacin del sistema respiratorio, y
F es el flujo de aire.

Figura 1: Representacin esquemtica de las presiones

relevantes para el sistema respiratorio. Pbs = Presin en la
superficie del cuerpo; Pcw = diferencia de presin a travs de
la pared torcica; PL = presin transpulmonar; Prs =
diferencia de presin a travs del sistema respiratorio.

Al final de una respiracin controlada mediante la insuflacin de flujo constante, la ecuacin 2 se

puede aplicar usando el volumen corriente entregado para V y establecer un flujo inspiratorio
(pico) para F. Los valores de Rrs y Ers se miden fcilmente durante la ventilacin mecnica pasiva
utilizando maniobra de pausa inspiratoria (cierre de vlvulas inspiratoria y espiratoria). Es de
destacar que la ecuacin completa de movimiento tambin incluye un tercer componente que
describe los cambios de presin en fase con la aceleracin. Esta parte se puede despreciar
razonablemente a frecuencias y densidades convencionales de gas, pero llega a ser importante en
condiciones de ventilacin de alta frecuencia. Por ltimo, en la aplicacin de la ecuacin 2, hay
que recordar que el sistema no es lineal, y en los extremos de volumen pulmonar, las tensiones
pulmonares pueden exceder de los estimados a partir de elastancia.
Presin esofgica como un sustituto de la presin pleural
En los sujetos en posicin vertical, la presin pleural (Ppl) se ha estimado mediante la medicin de
la presin esofgica (Pes), utilizando un sistema de baln-catter esofgico. Los cambios
respiratorios en Pes son representativos de los cambios en la Ppl aplicada a la superficie
pulmonar. La diferencia entre Paw y Pes es una estimacin vlida de la presin transpulmonar (PL)
en la regin que rodea el catter de baln. Los valores absolutos de Pes pueden ser influenciados
por la mecnica respiratoria, volumen pulmonar, peso del mediastino, el abdomen, la postura, la
reactividad de la pared del msculo liso del esfago, y las propiedades mecnicas del baln.
Nuestro conocimiento acerca del impacto de la posicin, la asimetra de la enfermedad
pulmonar, pulmn y la distorsin de la pared torcica, aumento de la presin abdominal, y gran
derrame pleural en la observada Pes y su variacin respiratoria es an limitado. Algunos datos
sugieren, sin embargo, que, incluso en estas condiciones, la Pes sigue siendo un valor aceptable
como estimativo de la Ppl.

Como consecuencia existe un debate sobre si los valores absolutos de Pes pueden interpretarse
como valores absolutos confiables de Ppl. Los datos sugieren que el uso de valores absolutos de
Pes es posible en el mbito clnico, pero este mtodo necesita una mayor validacin.

La presin pleural vara dentro de la cavidad pleural por ambos gradientes gravitatorios y
heterogeneidades regionales. Por otra parte, las enfermedades que obstruyen el flujo, aumentan
la densidad del tejido pulmonar, o ponen rgidos los pulmones (o caja torcica) podra aumentar
las diferencias interregionales en Ppl. Por razones de simplicidad, en esta revisin estamos
asumiendo que la Ppl es uniforme en todo el espacio pleural. Pes es la forma ms conveniente
para medir Ppl.

La inflacin pasiva del Trax

En condiciones pasivas, la presin aplicada para mover el gas en el pulmn es entregado por el
ventilador y es igual a la Paw. Debido a que Pmus es cero, la ecuacin de movimiento se puede
reescribir como sigue:

3) Paw = P0 + (Ers x V) + (Rrs x F)

Como Ers es la suma de Ecw y EL:

4) Paw= P0 + (Ewc x V) + (EL x V) + (Rrs x F)

Paw, V y F se medirn de forma continua por el ventilador. Bajo condiciones de flujo cero, tales
como durante las maniobras de oclusin de rama inspiratoria o al final de la espiracin, el
componente de presin resistiva (Rrs x F) de las ecuaciones 3 y 4 se desvanece y las variables
desconocidas de las Ecuaciones 3 y 4 son Ecw y EL (Pcw y PL cambio por unidad de volumen). La
medicin de Pes es la nica manera de distinguir qu fraccin de Paw se aplica para superar la
elastancia de los pulmones y la pared torcica. Cabe aclarar que la PL incorpora la diferencia de
presin a travs de las vas respiratorias y los alvolos. La diferencia entre la presin alveolar y la
presin pleural es la presin transalveolar. En ausencia de flujo (por ejemplo, durante una
maniobra de pausa inspiratoria para obtener la presin meseta o una oclusin espiratoria final
para medir la PEEP total, siempre que no hay cierre significativo de las vas respiratorias, la Paw
medida por el ventilador es igual a la presin dentro de los alvolos.

La inflacin activa del Trax

Nos referimos a las condiciones "activas" cuando los msculos respiratorios estn trabajando,
independientemente del trabajo realizado por el ventilador. En pacientes con esfuerzos
respiratorios espontneos, Pmus se convierte en un componente significativo de la ecuacin de
movimiento (Ecuacin 2). En esta condicin, la Paw mostrada por el ventilador pobremente refleja
las presiones de distensin totales de los pulmones, y la medicin de la presin pleural o Pes es
necesaria para una estimacin precisa de la PL. Se puede considerar que la presin aplicada para
distender los pulmones es la suma de un componente visible (la presin del ventilador que se
muestra, es decir, la presin de las vas respiratorias) y un componente invisible (Pes). La figura 2
ilustra las posibles diferencias entre el control de volumen y control de la presin sobre los efectos
de la respiracin espontnea en PL.

En presencia de los esfuerzos de respiracin espontnea mientras reciben ventilacin mecnica, la

medicin directa del nivel de esfuerzo puede ayudar al clnico para ajustar mejor los ajustes del
ventilador y / o el nivel de sedacin. El esfuerzo de los msculos respiratorios se puede evaluar
mediante el clculo del trabajo respiratorio (WOB) y el producto presin-tiempo (PTP) de la
presin esofgica (PTPes), lo que refleja el esfuerzo realizado por todos de los msculos
respiratorios, o el producto presin-tiempo de la presin transdiafragmtica (PTPdi), lo que
refleja sobre todo el esfuerzo realizado por el diafragma. La presin transdiafragmtica (PDI) se
calcula como la diferencia entre la presin gstrica y Pes. La medicin del WOB o PTP es un
enfoque til para estimar la energa disipada o consumida por los msculos respiratorios. El
trabajo se expresa como fuerza x desplazamiento. En la fisiologa, el trabajo realizado durante cada
ciclo respiratorio (desde el comienzo del flujo inspiratorio, t0, al final de la inspiracin, Ti), se
expresa como el rea encerrada en una presin (P) -volumen (V) diagrama:

En un paciente con respiracin espontnea, la medicin del trabajo respiratorio requiere una
estimacin de la Ppl, y la Pes proporciona una estimacin precisa. La Pes se puede ver como la
presin de retroceso esttico de la pared torcica relajada (Pcw, rel) menos la presin inspiratoria
desarrollada por los msculos inspiratorios en la expansin de la pared torcica (Pmus). A medida
que aumenta de volumen del pulmn, Pcw, rel y los msculos respiratorios generar una presin
negativa en relacin a este valor. Pmus se puede expresar como

5) Pmus = Pcw, rel Pes

El trabajo realizado por los msculos respiratorios (Wmus) es igual a la integral del producto de
la Pmus y el cambio de volumen:

6)

Al combinar las ecuaciones 5 y 6, se obtiene lo siguiente:

La relacin dinmica entre la Pmus y volumen pulmonar durante la respiracin se puede expresar
grficamente mediante el diagrama de Campbell.

Figura 2: Ventilacin controlada por volumen y ventilacin controlada por presin.

Vt: Volumen corriente, Paw: presin va area, Pes: presin esofgica. Las flechas
rojas ilustran la diferencia entre Paw y la presin esofgica, es decir, la presin
transpulmonar o PL. La PL aumenta con el esfuerzo del paciente slo durante el modo
controlado por presin.

La actividad muscular respiratoria tambin se puede cuantificar usando PTPes. Como el WOB, que
se basa en la estimacin de la Pmus pero se refiere a la integral de la presin con el tiempo y no
sobre el volumen. Por lo tanto, PTPes es el producto de la presin desarrollada por los msculos
respiratorios multiplicado por el tiempo de la contraccin muscular, expresada en unidades de
cm H2O x segundo. Se puede utilizar si se genera o no volumen. Cuando se genera volumen, el
WOB y PTPes son por lo general fuertemente correlacionados. El WOB por ciclo respiratorio se
expresa normalmente en julios. Trabajo por minuto se calcula multiplicando el WOB por ciclo por
la frecuencia respiratoria correspondiente. Trabajo por litro se calcula dividiendo el trabajo por
minuto por la ventilacin minuto. Un julio es el trabajo necesario para mover 1 L de aire a travs
de una diferencia de presin de 10 cm H2O (es decir, la superficie encerrada en un rectngulo con
una base de 10 cm H2O y una altura de 1 L).

Excelentes correlaciones entre WOB y el oxgeno consumido, o el flujo de sangre a los msculos
respiratorios se ha demostrado en condiciones experimentales y clnicos. Las mediciones de
WOB, sin embargo, a veces pueden subestimar el consumo de oxgeno por los msculos
respiratorios. En particular, la medicin del trabajo mecnico es totalmente insensible al gasto de
energa durante la contraccin isomtrica. Adems, el trabajo mecnico no tiene en cuenta bien la
duracin de la contraccin muscular. PTPes potencialmente evita estos problemas. Se ha
demostrado que PTPdi, en determinadas condiciones experimentales, est ms estrechamente
relacionado con el consumo de oxgeno del msculo respiratorio que con el WOB.

En el mbito clnico, la medicin del esfuerzo inspiratorio puede ser monitoreada como los
simples cambios de La Pes durante la inspiracin, es decir, sin tener en cuenta la presin de
retroceso esttica de la pared torcica relajada. Es mucho menos preciso que las mediciones de
Pmus o Pdi pero puede ser utilizado como una herramienta de monitorizacin de cabecera, como
se hace en algunos estudios del sueo o durante un ensayo de destete.

Uso Clnico de la presin esofgica: Condiciones pasivas

Interpretacin de las presiones que se muestran por el Ventilador
En sujetos sedados y paralizados, la ventilacin con presin positiva se valora en funcin de la
Paw, con la expectativa de que se aproxima mucho a PL. En los pacientes con Ecw normal, la Paw
es un sustituto razonable para PL. Cuando Ecw es alta, sin embargo, la Paw puede ser
significativamente mayor que PL. De hecho, una porcin de la Paw se disipa en distender la pared
torcica. Como la pared del trax se vuelve ms rgida, la proporcin de la Paw que distiende el
pulmn (PL) disminuye progresivamente. La Ecw puede ser elevada en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por varias razones. Los aumentos en la Ecw y / o en la Ppl pueden ocurrir como
resultado de la hipertensin intraabdominal, derrame pleural, ascitis masiva, trauma torcico, y
edema de los tejidos intratorcicas y intraabdominales, como resultado de reposicin de
lquidos. En los cerdos, Mutoh y colaboradores han demostrado que la infusin de volumen
intravascular produce distensin abdominal, la restriccin de volumen pulmonar, y la rigidez de
la pared torcica, que, a su vez, dio lugar a aumentos en la presin pleural, El Ecw, y EL. En un
modelo porcino de sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) causada por la infusin de
cido oleico, Quintel y sus colegas mostraron que el aumento de la presin abdominal por
insuflacin de aire en la cavidad peritoneal aument La Pes, disminucin del volumen pulmonar,
y aument notablemente el edema de los tejidos intratorcicos. Estos estudios sugieren que
mecanismos similares (infusin intravascular de volumen, de insuflacin de aire en la cavidad
peritoneal, edema tisular, etc) pueden conducir a un aumento en la Ecw y aumento de la Ppl en
los pacientes, especialmente en el contexto de SDRA. Adems, varios investigadores han
informado de la influencia del aumento de la Ecw en la curva de presin-volumen del sistema
respiratorio tanto en trminos de valor de elastancia y de forma de la curva.
 Debido a que la Ecw puede variar mucho entre los individuos, el ajuste de los parmetros del
ventilador slo en funcin de la Paw puede no ser una estrategia satisfactoria cuando se ventila
sujetos con SDRA. De hecho, una respiracin con presin positiva puede daar los pulmones si
resulta en el final de la inspiracin con hiperinflacin alveolar y / o la apertura alveolar cclica y el
colapso. La PL es la verdadera presin de "distensin del pulmn", es decir, la fuerza principal
que promueve el reclutamiento alveolar y la inflacin del pulmn, por ende, una estrategia de
ventilacin pulmonar protectora debe tomar este concepto (PL) en cuenta. La medicin de la
presin esofgica lo hace posible en la prctica clnica. La Figura 3 muestra tres situaciones
clnicas diferentes, con diferentes contribuciones de la pared torcica.

Figura 3. Tres situaciones

clnicas diferentes, con diferentes
contribuciones de la pared
torcica a la presin generada
por el ventilador (Paw) durante
el inflado pasivo. A pesar de los
diferentes niveles de la Paw, la
PL-al final de la inspiracin es
casi similar en los tres pacientes.
De arriba a abajo: trazados de
flujo, el volumen, y de esfago,
de las vas respiratorias, y la
presin transpulmonar. SDRA =
sndrome de dificultad
respiratoria aguda; la Paw =
presin de las vas respiratorias;
La Pes = presin esofgica; PL =
presin transpulmonar.
Presin esofgica para guiar la terapia en el SDRA
La utilidad de la Pes en la orientacin de la terapia en el SDRA se ha demostrado en el estudio de
ventilacin dirigida por presin esofgica (EPVent). Debido a la reduccin distensibilidad de la
pared torcica, edema o distensin abdominal, la Pes est elevada en pacientes con SDRA, y la PL
calculada puede ser negativa al final de la espiracin. Esto puede indicar que las vas respiratorias
se cierren, o inunden o generen atelectasias pulmonares. La Presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) de este modo se podra aumentar para contrarrestar las presiones hasta que la
PL vuelve a ser positiva al final para mantener abiertas las vas respiratorias (con la salvedad de
que los valores positivos no garantizan alvolos abiertos en las zonas distales del catter de
muestreo). En un solo centro, se realiz un ensayo aleatorio controlado, donde los investigadores
compararon EPVent ventilacin mecnica guiada por mediciones Pes (brazo experimental) con
ventilacin basada en el protocolo del US Nacional patrocinado por los Institutos de Salud
ARDSNetwork (grupo de control). Los pacientes en el brazo de control se trataron con volumen
corriente fijado en 6 ml / kg de peso corporal predicho y PEEP basado en la presin parcial del
paciente de oxgeno arterial (PaO2) y la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2). En el grupo
experimental, los niveles de PEEP se establecieron para lograr un PL entre 0 y 10 cm H2O al final
de la espiracin, de acuerdo con una escala mvil basada en la relacin PaO 2 / FIO 2. Tambin
limitan el volumen corriente para mantener PL a menos de 25 cm H2O a final de la inspiracin. A
las 72 horas, la PEEP fue en promedio de 18 5 cm H2O en el grupo experimental y 12 5 cm
H2O en el grupo control. El estudio se termin antes de tiempo, despus de haberse inscrito 61
pacientes, para un efecto abrumador de la estrategia Pes en la oxigenacin de la sangre. A las 72
horas, la relacin PaO2 / FIO2 fue de 280 126 mm Hg en el grupo de Pes y 191 71 en el grupo
control (P = 0,001). La distensibilidad del sistema respiratorio tambin mejor significativamente
en el grupo de Pes (P = 0,005), probablemente como consecuencia de la mejora del reclutamiento.
Aunque este ensayo mostr una tendencia hacia una mortalidad a los 28 das reducida (17 vs
35%, p = 0,055), pese a que no estaba diseado para mostrar un cambio significativo en cualquier
variable de resultado tales como das sin ventilador, duracin de la estancia, la duracin de
ventilacin, o el estado clnico a largo plazo.

Sin embargo, esta investigacin puede considerarse prueba de concepto para la utilidad de las
mediciones de la Pes en el SDRA. Otros investigadores han utilizado un mtodo derivado de la
elastancia para estimar la Ppl, que deja de lado los valores absolutos y se basa en los cambios de la
Pes en relacin al volumen corriente (Pes) para calcular Ecw, es decir, Ecw = Pcw / VT
(volumen corriente). Este mtodo tiene en cuenta la presin de distensin del pulmn aplicada
por la inflacin de presin positiva durante la ventilacin mecnica.

Debido a que cualquier presin positiva aplicada en la entrada de las vas respiratorias acta sobre
dos estructuras elsticas conectadas en serie (el pulmn y la pared torcica), la Paw se distribuye
entre la pared torcica y la elasticidad pulmonar. La relacin de pulmn-elastancia del sistema
respiratorio puede ser utilizada para interpretar mejor el efecto de la Paw. En consecuencia,

PL = Paw x (EL/Ers)
en el que EL = PL / VT y Ers = Paw / VT en condiciones estticas (flujo cero) entre el principio y el
final de un ciclo respiratorio.
El ltimo mtodo para dividir la elastancia de los pulmones y la pared torcica se ha utilizado para
guiar un enfoque transpulmonar "a pulmn abierto" en un grupo de pacientes con SDRA grave
relacionados con la influenza A-H1N1. Esta evaluacin ayud a los mdicos a decidir, si era
apropiado para los pacientes con hipoxemia severa que requieren de altas presiones en la va
area, aumentar la presin del ventilador o si una tcnica de oxigenacin extracorprea era
preferible. Aunque se necesitan ms estudios para probar mtodos alternativos de clculo para PL,
los resultados de tales estudios apoyan el uso de la medicin de la Pes en sujetos sedados y
paralizados para la configuracin del ventilador en el SDRA.

El catter esofgico en la sala de operaciones

Los datos sugieren que los ajustes ventilatorios durante los procedimientos quirrgicos pueden
tener importantes consecuencias clnicas sobre las complicaciones postoperatorias. La anestesia
general o procedimientos quirrgicos seleccionados, tales como la insuflacin peritoneal de gas o
posicionamiento pueden afectar a la mecnica de la pared torcica. Los pacientes obesos o
pacientes con aumento de la presin abdominal, escoliosis, espondilitis, fibrotrax, o derrame
pleural tambin han alterado la mecnica de la pared torcica. En todas estas circunstancias, el
monitoreo de la Paw durante o despus de la ciruga puede no ser representativo de la presin de
distensin aplicada sobre el tejido pulmonar (es decir, la tensin) y la deformacin resultante (es
decir, la tensin). Aunque no est comprobado, el monitoreo de la Pes podra ser de utilidad para
personalizar mejor la configuracin de ventilador en todas estas circunstancias.

La comprensin de las presiones de llenado del corazn

Debido a que el corazn est en el trax, la correcta interpretacin de las presiones intracardiacas
como las presiones de llenado de los ventrculos necesita referirse a los valores de presiones
intravasculares absoluta, y los cambios en la presin o la presin en el pericardio extracardiacas.
Esto es particularmente relevante durante los cambios en el volumen pulmonar bajo presin
positiva en la va area. La medida de la Pes es la tcnica ms conveniente para estimar la presin
extramural y por lo tanto las presiones de llenado transmurales, es decir, la intravascular menos la
presin extravascular circundante. Una interpretacin correcta de la curva de la funcin cardaca,
tambin conocida como la relacin de Frank-Starling, debe tener en cuenta la presin de llenado
transmural, no la presin intravascular. En consecuencia, por las presiones intravasculares
similares, las presiones de llenado transmural son generalmente ms bajas cuando los pacientes
son ventilados con ventilacin con presin positiva en comparacin con la respiracin espontnea
sin ayuda.

Uso Clnico de la presin esofgica: asistida, asistida-controlada, o

ventilacin controlada
Problemas generales con ventilacin asistida, asistida-controlada o
controlada
Durante una respiracin espontnea la Pes puede ser usada para evaluar el esfuerzo de los
msculos respiratorios y WOB generado por el paciente. Ahora resumimos algunos de los
escenarios clnicos en los que esta medida puede ser de utilidad. Hay una interaccin compleja
entre la asistencia suministrada por el ventilador y el motor de la actividad del sistema respiratorio.
Para el seguimiento de las interacciones paciente-respirador, los mdicos se basan principalmente
en la oximetra de pulso, los valores de gases en sangre arterial, y las formas de onda la Paw de
flujo que estn disponibles en la mayora de los ventiladores. Varios estudios de investigacin
clnica han demostrado lo difcil que es determinar la cantidad de esfuerzo en los modos
ventilatorios estndar y la presencia de asincrona. Basndose en las mediciones de la Paw y el
flujo se puede enmascarar profunda asincrona entre el paciente y el ventilador. Aunque la
descarga de la actividad de los msculos respiratorios y evitar el trabajo de los msculos
respiratorios excesivo constituye un objetivo importante de la ventilacin mecnica, esto
sorprendentemente no ha sido monitorizado hasta hace poco. Monitorear la actividad de la Pes
ofrece la posibilidad de monitorear las interacciones paciente-ventilador.

Monitoreo de la actividad muscular respiratoria y sincrona durante la

ventilacin asistida
Cuando el ventilador no detecta ningn "disparo del paciente" y el paciente es altamente sedado,
la presencia de las contracciones musculares respiratorias gatilladas por el ventilador han sido
descritas en pacientes crticamente enfermos. Este fenmeno, conocido como arrastre
respiratorio, fue llamado disparo inverso, porque la insuflacin desencadena la contraccin de los
msculos respiratorios. Estos esfuerzos se hacen evidentes si la actividad de los msculos
respiratorios se controla a travs de la medicin de la Pes (ver Figura 4). Esto puede tener
importantes consecuencias clnicas, como la doble inspiracin, aumento del volumen corriente,
o mediciones de la presin meseta errneas.

Presin control o modos de ventilacin gatillados por presin, trabajan con la posibilidad de
sincronizar el suministro de presin con los esfuerzos inspiratorios del paciente. Cuando la
ventilacin pulmonar protectora es deseable, los mdicos deben ser conscientes de que la
sincronizacin inspiratoria puede amplificar el esfuerzo del paciente. Una sincronizacin de este
tipo puede ser potencialmente daina mediante el aumento de los valores de PL y VT. Cuando la
proteccin de pulmn se considera una prioridad, pero se mantiene un cierto grado de actividad
de respiracin espontnea, la vigilancia de Pes puede ser la mejor manera de asegurar una
correcta entrega de la asistencia inspiratoria.

Durante la ventilacin asistida, la combinacin de presiones y volmenes ligeramente excesivos

para ayudar al paciente, as como un excesivo tiempo de inspiracin respecto al tiempo
inspiratorio neural de un paciente y, hasta cierto grado de obstruccin de las vas respiratorias,
puede conducir a la aparicin de esfuerzos ineficaces o perdidos. Durante la presencia de estos
esfuerzos intiles, la frecuencia respiratoria real del paciente puede ser el doble de la velocidad
que se muestra en el ventilador. El monitoreo de la Pes o la actividad elctrica del diafragma es til
en el reconocimiento y tratamiento de la causa de los esfuerzos ineficaces. Debido a que esta
asincrona se asoci con la duracin de la ventilacin mecnica prolongada, esto puede tener un
impacto en la duracin de la ventilacin mecnica. En los pulmones lesionados, relativamente, la
fuerte Ppl negativa generada por la contraccin del diafragma puede tener efectos regionales en
las regiones dependientes en que no se transmiten de manera uniforme, provocando pendelluft
(movimiento de aire dentro del pulmn desde las regiones no dependientes a las dependientes sin
cambio en el volumen tidal). En tales casos, los riesgos asociados a los grandes cambios de PL
incluso pueden ser subestimados por Pes.

Figura 4. Efectos de los esfuerzos respiratorios espontneos intermitentes indicados

por las oscilaciones de presin esofgica negativas durante un modo con dos niveles
de ventilacin. El trazado de presin de las va area por s solo no permite entender
lo que el paciente est haciendo. De arriba a abajo: trazados de flujo, el volumen, la
presin esofgica y la presin de la va area. Paw = presin de las va area; Pes =
presin esofgica; VT = volumen tidal.

Los ciclos cortos resultan de un tiempo de inspiracin mecnica ms corto que el tiempo
inspiratorio neural del paciente. La combinacin de un aumento del drive (demanda) ventilatorio,
alta velocidad de flujo y volmenes corrientes bajos hace que este problema sea frecuente. Un
monitoreo en tiempo real de la actividad de los msculos respiratorios, como Pes o actividad
electromiogrfica diafragmtica, es importante para detectar el grado de sincronizacin entre los
esfuerzos inspiratorios del paciente y el tiempo de insuflacin del respirador.
Medicin del Auto PEEP o PEEP intrnseco
Para aumentar el volumen pulmonar en un paciente con PEEP intrnseco (PEEPi), los msculos
inspiratorios deben contraerse y generar una cantidad de presin igual a la componente dinmica
de la PEEP total, tambin conocida como PEEPi, antes de cualquier desplazamiento de volumen. El
mtodo ms preciso para cuantificar PEEPi es medir la cada de la presin esofgica al final de la
espiracin en el punto de la contraccin de los msculos inspiratorios hasta que se inicie de flujo
inspiratorio. Aunque la expiracin se produce normalmente de forma pasiva, la coexistencia de
PEEPi y espiracin activa es comn, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Oscilaciones en la presin positiva espiratoria gstrica se observan durante la
espiracin activa como consecuencia de la contratacin de los msculos abdominales. En este
escenario, cuando el paciente comienza a contraer los msculos inspiratorios, los msculos
espiratorios tambin comienzan a relajarse. Por consiguiente, la cada de la presin esofgica
utilizada para estimar PEEPi es debido a la relajacin de los msculos espiratorios. Para evitar
sobreestimar el valor de PEEPi, la oscilacin de la presin abdominal como consecuencia de la
expiracin activa debe restarse de la cada inicial de presin esofgica como Lessard y
colaboradores, los primeros en proponer este clculo.

El destete de la ventilacin mecnica

La medicin de WOB puede ser una herramienta til de seguimiento durante una prueba de
destete. Investigaciones sobre la fisiopatologa del destete han puesto de manifiesto que los
esfuerzos respiratorios cambian progresivamente en una prueba de destete. En el transcurso de
una prueba de respiracin espontnea, PTPes se mantuvo sin cambios en pacientes que tienen
xito. En contraste, pacientes con fallo de destete desarrollaron marcado incremento y progresivo
en PTPes como resultado de un aumento en la carga mecnica sobre los msculos respiratorios. Al
final del ensayo, los pacientes con fallo de destete aumentaron sus PTPes a ms de cuatro veces el
valor normal (66). En el transcurso de una prueba destete fallida, cambios en Pes mostraron
cambios ms grandes que hizo el rpido ndice de respiracin superficial (66); en consecuencia, las
mediciones de Pes pueden proporcionar un mtodo simple para el seguimiento de los cambios en
el esfuerzo del paciente. Jubran y colaboradores (5) demostraron que observar las tendencias en la
Pes (el ndice de tendencia Pes) durante un ensayo de destete puede ser ms til que las
mediciones de prediccin in situ en el destete. Si se confirma, la medicin del ndice de tendencia
Pes podra proporcionar una herramienta clnica til para la evaluacin del paciente durante el
destete. Adems, los aumentos en los cambios de la Pes durante el ensayo podran alertar a un
mdico para buscar posibles causas e instaurar la terapia, tales como broncodilatadores,
inotrpicos, vasodilatadores o diurticos.

Adems de su funcin de vigilancia, medicin de Pes durante la respiracin espontnea ayuda en

nuestra comprensin de los cambios hemodinmicos que ocurren durante el destete difcil (67,
70). En concreto, las grandes oscilaciones negativas en Pes que ocurren durante el destete difcil,
bastan para los aumentos en el retorno venoso hacia la circulacin pulmonar y de la poscarga
ventricular izquierda causada por el aumento de la presin intratorcica transmural (71).
Tcnica
El catter de baln
La Pes se puede medir utilizando catteres llenos con de aire o globos llenos de lquido
(principalmente en los recin nacidos) (2), o con pequeos transductores colocados en el esfago
(72). La tcnica ms comn es utilizar un catter con un globo de pared delgada de ltex sellada en
su puerto distal y llena de aire (3). La seal de Pes se transmite a travs del catter y se mide en su
extremo proximal por un transductor de presin.

Cada tipo de baln esofgico (dependiendo de su dimetro y longitud) requiere la inyeccin de una
cantidad especfica de aire (que vara de 0,5 a 4 ml) para medir correctamente Pes (73). La
precisin de la monitorizacin Pes con un baln esofgico depende del volumen inyectado (74, 75).
Para la misma cantidad de aire dentro del globo, la medida Pes es significativamente mayor con
globos de dimetro ms estrecho y longitud ms corta que con los globos ms grandes y ms
largos (74, 75). Un baln largo es preferible porque puede registrar la presin de un rea ms
grande de la pared del esfago, que se corresponde mejor la Ppl a lo largo de su longitud (74, 76).
Para optimizar la transmisin de la seal de los transductores de presin, el baln debe tener una
alta distensibilidad. Los globos que se utilizan comnmente son de 5 a 10 cm de largo, de 0,01 a
0,18 mm de espesor, y 3.2 a 4.8 cm de dimetro (74, 77). Se ha demostrado que la presencia de la
sonda nasogstrica no invalida la exactitud de las mediciones Pes y siempre que el catter est
colocado correctamente (78). Tubos naso u orogstricos equipados con un baln esofgico estn
ahora disponibles (79): estos dispositivos se recomiendan si se requieren mediciones de Pes por un
largo perodo. Estos tubos tambin pueden estar equipados con dos globos para la medicin de
presiones de esfago y gstrica.

El Procedimiento para la colocacin de catter

Despus de colocar el paciente en una posicin semisentado y anestesiar la nariz y la orofaringe, el
catter se inserta a travs de la fosa nasal. El catter con el globo vaco se introduce en el
estmago, momento en el cual se infla, por lo general con 0,5 ml de aire (este volumen puede, sin
embargo, variar con las caractersticas del sistema [80, 81]). La parte distal del catter est
conectado a un transductor de presin, que, a su vez, puede ser conectado a un sistema de
adquisicin dedicado, un sistema de monitoreo del paciente o un puerto de presin auxiliar del
ventilador. La presencia de una desviacin de presin positiva durante una inspiracin espontnea
generalmente indica que el baln est en el estmago, condicin que no existe en una parlisis
diafragmtica. Posteriormente se retira el catter lentamente hasta que una desviacin de presin
negativa sustituye a la deflexin positiva, lo que indica que el baln est en el tercio inferior del
esfago (82, 83) (Figura 5). A continuacin se realiza la prueba de oclusin dinmica (vase ms
adelante) (77). La reevaluacin del volumen correcto de aire en el globo y el control de su
posicionamiento adecuado son particularmente importantes para asegurar mediciones confiables
de Pes durante un perodo prolongado de tiempo.
 Figura 5. Formas de onda de presin durante la insercin de un catter esofgico.
Paw = presin de las vas respiratorias; Pes = presin esofgica; Pg = presin
gstrica; PS = presin de soporte.

Validacin de medicin de la presin esofgica: La prueba de oclusin

dinmica
En un paciente con respiracin espontnea, el mtodo clsico para validar la medicin de Pes es la
prueba de oclusin dinmica. Consiste en medir la relacin de cambio en la presin esofgica con
el cambio en la presin de apertura de la va area (Pes / relacin Paw) durante tres a cinco
esfuerzos respiratorios espontneos contra una va area cerrada. Una relacin Pes / Paw
cercana a la unidad indica que el baln proporciona una medida vlida de cambios en la Ppl (77)
(Figura 6). Esta prueba no requiere la cooperacin del paciente. La prueba de oclusin ha sido
validada en adultos normales y pacientes peditricos; tambin se ha aplicado en sujetos
paralizados (84-87). En pacientes sedados y paralizados, la prueba de oclusin se realiza mediante
la aplicacin de la compresin manual en el pecho durante la oclusin de la va area (84-86)
(Figura 6).

Figura 6. Prueba de oclusin en un paciente con respiracin espontnea

(izquierda) y en un paciente paralizado (a la derecha). En el primer caso, la
va area ha sido ocluida durante el esfuerzo del paciente; en el segundo
caso, la va area ha sido ocluida mientras se aplica una compresin externa
del pecho. El eje de la Paw se ha desplazado para alcanzar la superposicin
de las dos seales. Paw = presin de la va area; Pes = presin esofgica.

Los factores que influyen la relacin entre Pes / Paw durante la prueba de oclusin incluyen la
posicin del globo, la cantidad de aire inyectado en el globo, la posicin del paciente, y el volumen
pulmonar. Estos factores deben ser revisados peridicamente para asegurar la mejor concordancia
entre las oscilaciones de Pes y en Paw durante la prueba de oclusin. El intervalo aceptable de la
relacin de Pes / Paw durante la prueba de oclusin es de 10-20% (es decir, de 0,8 a 1,2) (85, 86,
88). Contracciones cardacas pueden distorsionar la seal de la Pes. La posicin del paciente, la
posicin del globo, y el volumen de pulmn pueden influir en la amplitud de los cambios Pes
debido al artefacto cardaco (89). La contraccin del esfago debido al peristaltismo a veces est
presente y se detecta con facilidad (como un gran aumento de presin que no guarda relacin con
los ciclos respiratorios); en este caso, la medicin de Pes debe interrumpirse hasta que Pes vuelve
a su valor inicial.
Conclusiones
Con los rpidos avances en la tecnologa, el seguimiento de la Pes puede decir con seguridad, de
manera satisfactoria, y fcilmente se lleva a cabo junto a la cama en la unidad de cuidados
intensivos. A pesar de los cuantiosos datos que muestra la utilidad de las mediciones de Pes en
pacientes en estado crtico, la introduccin de las medidas de Pes en la unidad de cuidados
intensivos ha sido decepcionantemente lenta. Las medidas de Pes permiten la divisin de la
mecnica del sistema respiratorio en componentes de la pared pulmonar y de la caja torcica.
Como tal, las mediciones de Pes han mejorado nuestra comprensin de la fisiopatologa de la
lesin pulmonar aguda, la interaccin paciente-ventilador, y el fracaso del destete. Al proporcionar
un medio prctico para cuantificar los esfuerzos respiratorios, las mediciones de Pes pueden hacer
factible individualizar el nivel de descarga muscular durante la ventilacin mecnica y pueden
proporcionar una herramienta clnica til para evaluar a los pacientes durante una prueba de
destete. El uso de mediciones de Pes en la titulacin de PEEP puede ayudar a mejorar la
oxigenacin y la distensibilidad en pacientes con SDRA.

Un mejor resultado se ha demostrado cuando los principios fisiolgicos (bajo ventilacin tidal [38],
alta de PEEP [90], posicin prona [91], o agentes bloqueantes neuromusculares [92]) se aplican en
el manejo del ventilador de los pacientes con SDRA. Ahora es el momento justo para aprovechar el
conjunto de conocimientos obtenidos con La Pes y aplicarlo para mejorar la manejo de los
pacientes crticamente enfermos y dependientes del ventilador.