=n formaksi . FORMULIR KLAIM PERAWATAN MEDIS MEDICAL CLAIM FORM Petunjuk Pengajuan Klaim | Claim Submission Guidelines 1, Formuliini harus disi dengan lengkap, ben, jelas, dan ditandatangani oleh peserta atau orang tua jka pasien adalah anak-anak This form should be filed with complete, correct, clear information and signed by insured person or parents ifthe insured person is minor 2. Formuliriniberiaku untuk 1 (Satu) orang pasien This orm is validfor 1 (one) patient 3.Klaim baru dapat diteliti dan diproses lebih lanjut hanya bila semua dokumen pendukung pengajuan klaim yang sesuai telah dis, dilengkapi dan dilampirkan, Dokumen pendukung pengajuan klaim tersebut melipui: Surat Jaminan (apablla menggunekan jaminan), FormulrKlaim, Kuitans| asi Deserta perinciannya (nama pasien, tanggal perawatan, biaya perawalan, copy resep obat-obatan, hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Histopatolog. dl) Claim can only be processed subject o all related supporting documents have been filed. completed and attached. The supporting documents shall include : Guarantee Lette (for Guaranteed Hospitalization) Claim Form, Original receipt bearing the patient's name, treatment date, charged amount, \otailed eportof medical prescription, agnostic repor (Laboratory report, Radiology report, Histopathology report, etc) Diisi oleh peserta asuransi atau orangtua pasien bila pasien adalah anak-anak Filled by the insured person or his/her parents if the patient is minor DATA PEMEGANG POLIS / KARYAWAN DATA PASIEN Policy Holder / Employee information Patient's information Nama Perusahaan / Pemegang Polis Nama Pasien Company's / Policy Holder's name Patient's name Nomar Polis Nomor Peseria Policy No, Membership No, Nama Karyawan / Tertanggung Tanggal Lahir Employee's / Insured's name Date of Birth Nomar Peseria ‘Jenis Kelamin| ‘Membership No. Sex ‘Alamat / No. Telp Hubungan ‘Address / Telephone No, Relationship sti Wile \Anak J Children Swami Husband (Dini sendiri/ Ounselt Lainnya ! Others ‘Jenis Pelayanan Medis / Medical Service Type Rawat Inap / Inpatient — Rawat Jalan / Outpatient Kehamilan / Melahirkan / Maternity (Rawat Gigl / Dental Kacamata Optical “Tika ada polls asuransi lain yang menanggung perawalan in, monon informasikan nama perusahaan asuransi, alamal, dan nomor telepon other insurance policy is covering this treatment, please state name of the insurance company, address, and telephone number Total Jumiah Klaim / Total Claim amount : PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA. POWER OF ATTORNEY ‘Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya member’ kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klik, puskesmas, perusahaan asuransi dan badan hukum, perorangan atau ‘organisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan keschatan saya untuk dapat memberitahukan kepada PT Equity Life Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenal diri dan Kesehatan saya. Copy dari pemnyataan ini ‘sama kuat dan sah seperti aslinya. I dectare that I have read, understood and answered all the questions above completely and correctly, | hreby authorized any physician, clinic, ‘hospital pubic health centres, insurance company, egal institution, personal or other organizations that has any records or information on the ‘health of the insured person fo inform PT Equity Life Indonesia or ts authorized party, any explanation about my health condition. A photographic ‘copy of his statement should be valid and legal asthe original. Tempat dan Tanggal/ Place and Date: ‘Tanda tangan, nama [elas Karyawan /Keluarga Karyawan | pomegang polls Reranggung ‘Signature, full name of employee / dependent / policy holder /insured person hone n sinatra si s90062 | Peon=n formaksi KETERANGAN DOKTER / MEDICAL RESUME ‘Saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita pasien tersebut di bawah in 1 do ceri that | personally have examined the below patients sickness and/or injury. Nama Pasion | Pationt’s Name Nomor Rekam Medis/ Medical Record No “Tanggal mula dirawat ) Admission Date “Tanggal keluar perawatan / Discharge Date Kelunan dan Gejala wtama/ Primary symptoms and signs Kelunan dan Gejala Tambahan Other symptoms and signs “Sejak Kapan Kelunan dan gejala lersebut drasakan oleh pasien ? Since when the symptoms and signs suffered by the patient ? Indikasi dlakukan Rawat Inap / Indication or Hospitalization “Tujuan dilakukan Rawat Inap / Purpose of Hospitalization ‘Observasi / Observation Diagnostik / Diagnostic ‘Terapl/ Therapeutic Pemeriksaan Fisik/ Physicial examination Diagnosis / Diagnosis "Terapi Therapy ‘Apakah sebelumnya pasien pernah mendapatkan perawatan untuk keadaan / penyakit yang sama ? Mohon jelaskan. Have the patient ever been treated forthe same sickness /injury ? Please explain. Bila merupakan pasien Rujukan, mohon informasikan nama, slamat, dan nomor telepon dokter danvatau instansi Kesehatan yang menijuk If referred patient, please state the name, address, and telephone number of the referring physician and/or heath institution "Tindakan alau Pombedahan yang Gllakukan selama porawalan Procedures or Surgical porormed during weatment "Alasan memilh joni tindakan atau pembedahan tersebut di alas / Reason fo choose the above Procedures or Surgery “Rpakah ponyaki Kondis datas dsobabkan alau berhubungan dengan Is tho above sickness / condition caused by or related £0 iKelainan Bawaan / Congerital Disorder Ketidaksuburan | Infrtity Kelainan Mental / Mental Disorder CiGangguan hormonal / Hormonal imbalance iKecelakaan / Accident Kosmatika atau Estatka / Cosmetic or Aesthetic \Kehamilan ! Pregnancy, Tanggal HPHT / The first date of last period slika YA mohon dijelaskan | IF YES please explain Bila porawatan dikarenakan Kecelakaan Kerja, mohon dsebulkan | Ireatrment due fo occupational accident, please state ‘Tanggal kecelakaan / Date of accident Penyebab kecelakaan / Cause of accident Prognosis Prognosis Keadaan pasien saat pulang / Patient's condition when discharged ‘Sembuh / Recovered Meninggal / Death Lainnya / Other ‘Saya Menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan Keyakinan saya, T dectare that al the information above Is tre fo the best of my knowledge and belie “Tempat dan Tanggal / Place and Date: ‘Nama Jelas dan Tanda tangan Dorter ama & Stempel Rumah Sakit Physician's name and signature Hospitars name and Stamp noe zi . = FR-PVR-OD1-RO2