HISTORIA CLINICA

Datos de identificacin (identidad del paciente)

Nombre_____________________________________edad________ sexo___________
Fecha de nacimiento_________________________lugar de nacimiento_____________
Nacionalidad______________________estado civil_____________________________
Domicilio___________________________________telfono_____________________
Grado escolar________________religin_____________cuantos son en su casa______
Nivel socioeconomico______________________ocupacion______________________

Motivo de consulta
Si tuvieras que ir al psiclogo porqu razn iras?
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Antecedentes del problema

Algn acontecimiento importante en los ltimos seis meses
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Historia del crecimiento

(Desarrollo del sujeto)
Fue un embarazo deseado__________ A que edad lo tuvo su mam___________________
Tuvo abortos antes____________ Fumaba o beba en el embarazo____________________
Tuvo problemas durante el embarazo__________Naci en la fecha programada_________
Tuvo problemas en el parto____________Que tipo de parto tuvo_____________________
Usaron algn instrumento____________Cuanto peso____________Cuanto
midi________
Llor al instante_______________Naci con alguna enfermedad._____________________
Niez
Que enfermedades importantes has presentado?__________________________________
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Tiene todas las vacunas____________Ha sufrido algn accidente_____________________
Tomo leche materna____________Cuanto tiempo_______________Uso chupn________
Cuanto tiempo_____________A que edad comenz a caminar_______________________
Estuvo en guardera, cuanto tiempo_____________________Por que causa_____________
Gateo__________Cuanto tiempo_________Que tipo de alimento llevaba______________
Como aprendi a ir al bao_____________Se hizo pipi de noche_____________________
Alguien falleci que vio de chiquito________Sabia la diferencia entre nio y nia_______
Tena juegos sexuales________Se baaron con usted___________Hasta que edad_______
Que nombre le pona a sus genitales____________________________________________
Imitaba a alguien de sus padres________________________________________________
Adolescencia
Hacia preguntas sobre sexualidad____________Le hablaron de sexualidad_____________
A los cuantos aos comenz a desarrollar____________Tuvo algn
malestar____________
Sabia que eran los sueos nocturnos_____________Identifico
alguno__________________
Se masturbaba_____________________A que edad comenz________________________
Tena juegos sexuales con otros adolescentes_____________________________________
Ves pornografa_______________________con que frecuencia______________________

Juventud
A que edad tuvo novio____________ A quedad tuvo su primera relacin
sexual__________
Que tan activo fue sexualmente_____________ Se segua
masturbando_________________
A que edad se caso______________A que edad tuvo su primer hijo___________________
Es satisfactoria su sexualidad_______Que tan frecuente son sus relaciones.
sexuales____________
Es celoso_____________ su esposo__________________
discuten____________________ Con que frecuencia_____________
Actualmente padece alguna enfermedad_____________
Toma algn medicamento_______________Es alrgico a algo_______________________
Como se considera con el alcohol, tabaco._____________Cuanto tiempo ve la tv________
Que tipo de programas le gusta________________________________________________
Como se lleva con sus hijos____________Esta apegado a algn hijo en especial_________
Les pega_________________que tipo de actividades rea liza con ellos_________________
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Historia familiar
Que lugar ocupa en su familia_________Como se lleva con sus hermanos______________
Con sus familiares: tos, abuelos, cuados, etc____________________________________
Tiene amigos__________Cuales son las actividades que realiza con sus amigos_________
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Como se comporta con gente nueva_____________________________________________
Alguien de su familia con antecedentes penales o trastornos mentales:_________________
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La situacin conyugal de sus padres____________________________________________
Le afecto el divorcio, orfandad, etc_____________Haba alcoholismo_________________
Sus paps trabajaban____________Quien los cuidaba______________________________
Cuanto tiempo le dedicaban__________Que actividades realizaba de nio______________
Que tipo de reglas se manejaban_______________________________________________
Quien tomaba las decisiones en su casa__________Como se llevaba con su pap________
Como se llevaba con su mam______________Discutan sus paps___________________
Frente a usted_________Su pap le pegaba a su mam__________Frente a usted________
Le pegaban a usted______________Sus paps salan como pareja: ___________________

Historia escolar
Primaria
A que edad entro a la primaria____________ Como le iba en la esc._________
Lo reportaron alguna vez por mal comportamiento_________________________________
Repiti algn grado, por que__________________________________________________
Lo cambiaron de escuela_______________Quien le ayudaba con la tarea_______________
Desayunaba antes de ir_______________________Llevaba lonche___________________
Alguna vez lo mando llamar el director__________________________________________
Participaba en actividades escolares________________Tomo asesoras________________
Como se desenvolva en la escuela_________________Con quienes jugaba_____________
Que tipo de juegos realizaba__________________________________________________
En que parte del saln se sentaba______________________________________________
Trabajaba en equipo o tenia problemas__________________________________________
Como se relacionaba con sus compaeros________________________________________
Faltaba mucho a la escuela_________Como eran sus tareas__________________________
Llevaba sus tiles completos___________Que materia le era ms fcil_________________
Que materia le era ms difcil______________Que calificacin tenia._________________
Le costaba concentrarse______________Alguna vez estuvo en cuadro de honor_________

Secundaria
A que edad entro a la secundaria__________ Como le iba en la esc._________
Lo reportaron alguna vez por mal comportamiento_________________________________
Repiti algn grado, por que__________________________________________________
Lo cambiaron de escuela_______________Quien le ayudaba con la tarea_______________
Desayunaba antes de ir_______________________Llevaba lonche___________________
Alguna vez lo mando llamar el director__________________________________________
Participaba en actividades escolares________________Tomo asesoras________________
Como se desenvolva en la escuela_________________Con quienes jugaba_____________
Que tipo de juegos realizaba__________________________________________________
En que parte del saln se sentaba______________________________________________
Trabajaba en equipo o tenia problemas__________________________________________
Como se relacionaba con sus compaeros________________________________________
Faltaba mucho a la escuela_________Como eran sus tareas__________________________
Llevaba sus tiles completos___________Que materia le era ms fcil_________________
Que materia le era ms difcil______________Que calificacin tenia._________________
Le costaba concentrarse______________Alguna vez estuvo en cuadro de honor_________

Preparatoria
A que edad entro a la preparatoria___________ Como le iba en la escuela._________
Lo reportaron alguna vez por mal comportamiento_________________________________
Repiti algn grado, por que__________________________________________________
Lo cambiaron de escuela_______________Quien le ayudaba con la tarea_______________
Desayunaba antes de ir_______________________Llevaba lonche___________________
Alguna vez lo mando llamar el director__________________________________________
Participaba en actividades escolares________________Tomo asesoras________________
Como se desenvolva en la escuela_________________Con quines jugaba_____________
Que tipo de juegos realizaba__________________________________________________
En que parte del saln se sentaba______________________________________________
Trabajaba en equipo o tenia problemas__________________________________________
Como se relacionaba con sus compaeros________________________________________
Faltaba mucho a la escuela_________Como eran sus tareas__________________________
Llevaba sus tiles completos___________Que materia le era ms fcil_________________
Que materia le era ms difcil______________Que calificacin tenia._________________
Le costaba concentrarse______________Alguna vez estuvo en cuadro de honor_________

Historia laboral
Has trabajado__________________Cuantos trabajos ha tenido______________________
El tiempo promedio de cada uno_______________Alguna vez lo han despedido_________
Por que___________________________________________________________________
Cual es el empleo que ms le gusto_____________________________________________
El que menos le
gusto________________________________________________________

Conducta durante la entrevista

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