Sunteți pe pagina 1din 229

BASIC pediatric

Metoda Basic de evaluare i asisten n terapia intensiv pediatric

Autori i instituii:
Andrew Argent, School of Child and Adolescent Health, Universitatea din Cape Town, Africa de Sud
Elena Cavazzoni, PICU1, Spitalul de Copii din Westmead, Sydney, Australia
Cheung Kam Lau, Departamentul de pediatrie, Spitalul Prince of Wales, Hong Kong
Kelly Dilworth, Medici fr frontiere, Paris, Frana
Fenella Gill, Spitalul de copii Princess Margaret, Perth, Australia
Charles Gomersall, Departamentul de anestezie i terapie intensiv, Universitatea Chinez din Hong
Kong
Mark Hayden, PICU, Great Ormond Street Hospital, Londra, Regatul Unit
Niranjan Kissoon, BCCH and UBC Global Child Health, Departamentul de pediatrie i medicin de
urgen, Universitatea din British Columbia, Canada
Peggy Li, Departamentul de anestezie i terapie intensiv, spitalul Prince of Wales, Hong Kong
Bruce Lister, PICU, Spitalul de copii Lady Cilento, Brisbane, Australia
Adrian Mattke, PICU, Spitalul de copii Lady Cilento, Brisbane, Australia
Mona Singal, Acute and Critical Care Program2, Spitalul de Copii BC, Vancouver, Canada
Peter Skippen, Acute and Critical Care Program, Spitalul de Copii BC, Vancouver, Canada

Mulumiri pentru contribuia la capitole i pentru revizuirea acestora:


Joshua Francis, Spitalul Royal Darwin, Northern Territory, Australia
Steve Keeley, PICU1, Womens and Childrens Hospital, Adelaide, Australia Annabel
Doolan, Dietetic, Spitalul de Copii Lady Cilento, Brisbane, Australia Jemma
Woodgate, Dietetic, Spitalul de Copii Lady Cilento, Brisbane, Australia

Editor
Bruce Lister, PICU, Spitalul de Copii Lady Cilento, Brisbane, Australia

Ilustrator
Janet Fong, Departamentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Universitatea Chinez din Hong Kong

Dezvoltarea continu a cursurilor BASIC pediatrie prin


burse educaionale nelimitate acordate de

Grupul de coordonatori BASIC


Charles Gomersall, Gavin Joynt, Ross Freebairn, Richard Leonard, Robert Boots,
Shanti Deva, Pravin Amin, So Hing Yu, Du Bin, Hussain Nasser Al Rahma,
Shivakumar Iyer. Subhash Todi, Hans Flaatten, Mary Pinder, Pascale Gruber, Rui
Moreno, Bruce Lister.

Versiunea 1.2, februarie 2015

1
PICU (Paedritric Intensive Care Unit): Unitatea de Terapie Intensiv Pediatric (n.t.)
2
Acute and Critical Care Program: Program de ngrijire a Pacienilor Critici (n.t.)
1
BASIC pediatric

Publicat de Departamentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Universitatea Chinez din Hong Kong,
Shatin, Hong Kong. Dreptul de autor este proprietatea fiecrui autor i ilustrator n parte.

Potenial conflict de interese


n anul 2014, Departamentul de Anestezie i Terapie Intensiv al Universitii Chineze din Hong Kong
a primit burse educaionale pentru cercetare sau cltorii legate activitatea seciilor de terapie
intensiv din partea: Astellas, Drager, Fisher & Paykel, Gambro, IDS Medical, Maquet and Pfizer.

Declinarea responsabilitii
Strategiile de management definite n acest manual reprezint punctul de vedere al colaboratorilor.
Ele nu constituie, n niciun caz, singurul mijloc de a gestiona cazurile pacienilor aflai n stare critic
i nu sunt neaprat cele mai bune. Dei consider c manualul are un coninut corect, colaboratorii
i instituiile pe care le reprezint acetia nu i asum rspunderea pentru reaciile adverse
rezultnd din utilizarea manualului sau pentru calitatea cursului de formare organizat de o ter
parte. Cititorii sunt sftuii s verifice doza de administrare a medicamentului recomandat de
productor

Despre BASIC pediatric


Materialele cursului BASIC pediatric sunt oferite cu titlu gratuit cu condiia ca orice profit obinut
din cursuri s fie utilizat n scopul formrii sau cercetrii n domeniul terapiei intensive.

Alte cursuri din seria BASIC includ


Metoda BASIC pentru evaluare i suport n terapia intensiv
BASIC fundamental Evaluarea & tratamentul suportiv al pacientului critic pentru studenii la
medicin
BASIC4NOW Evaluarea & tratamentul suportiv al pacientului critic pentru asistentele de
secie
Basic pentru sigurana pacientului Introducere n cele mai bune practici privind sigurana
pacientului pentru personalul medico-sanitar direct implicat n ngrijirea pacientului
BASIC SSD Terapia intensiv la pacienii critici n sistemel e de sntate n curs de
dezvoltare
BASIC pentru asistente medicale Introducere n UTI3 pentru asistentele medicale UTI
debutante
Cursuri pentru stagiari sau de perfecionare a specialitilor n terapie intensiv:
Terapia intensiv nefrologic: dincolo de BASIC
Ventilaia mecanic - dincolo de BASIC
Managementul cilor aeriene: dincolo de BASIC
CaRe: dincolo de BASIC resuscitarea cardiocerebral intraspitaliceasc

Mai multe informaii despre acest curs, precum i alte materiale didactice gratuite relevante
pentru terapia intensiv pot fi gsite la adresa web www.aic.cuhk.edu.hk/web8

3
UTI (Intensive Care Unit): Unitatea de Terapie Intensiv (n.t.)

2
Elemente fundamentale ale ngrijirii pacientului critic copil

Cuprins

Elemente fundamentale ale ngrijirii pacientului critic copil 5


Evaluarea copilului grav bolnav 9
insuficiena acut respiratorie 15
Managementul cilor aeriene 29
Obstrucia cilor aeriene 41
Ventilaia mecanic introducere 45
Ventilaia mecanic noiuni fundamentale 47
Moduri de ventilaie cu presiune prestabilit 51
Modul asistat-controlat cu volum prestabilit 57
Ventilaia obligatorie intermitent sincronizat 61
Strategii de suport ventilator noninvaziv 63
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice 65
Ventilarea copilului cu plmni afectai 77
Sedarea i analgezia 83
Elemente fundamentale ale monitorizrii hemodinamice 93
ocul 101
Aritmii cu potenial letal 109
Resuscitarea cardiopulmonar la copil 119
Malformaii congenitale cardiace 125
Oliguria i insuficiena renal acut 135
Sepsisul sever i ocul septic 143
Traumatismul sever 149
Urgene neurologice 159
Fluide 167
Suport nutriional 173
Transfuzia produselor sanguine 181
Tulburri electrolitice i de glucide 185
Interpretarea gazelor sanguine arteriale 197
Transportul copilului aflat n stare critic 205
Anexa 1 Ventilaia copiilor cu SDRA 211
Anexa 2 Scale ale durerii 215
Anexa 3 Diagnosticul patologiei congenitale cardiace 217
Anexa 4 Canularea intraosoas 221
Anexa 5 Antibioterapii 225

3
Elemente fundamentale ale ngrijirii pacientului critic copil

Elemente fundamentale ale ngrijirii


pacientului critic copil
Diferenele ESENIALE dintre aduli i copii
Tegumentele sugarilor i copiilor se rcesc repede cnd acetia sunt
expui examinrii sau procedurilor.
Chiar i un episod scurt de hipoglicemie va afecta creierul n
dezvoltare.
Medicaia i necesarul de fluide sunt administrate n funcie de
greutate.
Soluiile saline hipotone ar trebui evitate, n cazul n care nu exist
indicaii specifice. Alimentaia enteral precoce este extrem de
important.
Sepsisul poate imita aproape orice boal i trebuie luat n considerare
la orice copil aflat n stare critic. La nivel mondial, infeciile reprezint
principala cauz a mortalitii la copii mici.
Simplul fapt c se afl n mediul unei secii de terapie intensiv poate
afecta dezvoltarea fizic i emoional a copilului.

Perspectiv global
ntre un pacient copil aflat n stare critic i un adult aflat n aceeai
stare exist numeroase diferene anatomo-fiziologice. Prezentul
capitol evideniaz elementele-cheie care, dac sunt ignorate, pot
avea efecte devastatoare.

Controlul temperaturii
Hipotermia poate afecta rspunsul compensatoriu la boal i poate
diminua eficacitatea tratamentului, mai ales la nou-nscui i la copii
mici. Rspunsul iniial la hipotermie const n creterea rezistenei
vasculare sistemice care poate compromite perfuzarea organelor.
Nou-nscuii i copii mici sunt deosebit de vulnerabili la hipotermie, n
special n timpul resuscitrii i al procedurilor de transfer intra i
interspitalicesc. Recuperarea acestei scderi de temperatur poate fi
dificil.
Ori de cte ori este posibil, se va recurge la aparate de nclzit
suspendate.
Folosirea unei cciuli sau nvelirea pacientului n pturi calde, dei
acestea pot interfera cu observarea direct, reprezint o alternativ
satisfctoare. n msura posibilului, nou-nscuii vor fi tratai ntr-un
mediu neutru termic.

Controlul glicemiei
La copilul bolnav critic, hipoglicemia poate agrava rezultatele
neurologice. Nou-nscuii i sugarii necesit o cantitate de glucoz de
minimum 4-8mg/kg/min, n cazul n care nu sunt alimentai enteral.
Este esenial ca nivelul glicemiei s fie monitorizat frecvent. Doar
dac nivelul glicemiei > 15-20mmol/L, hiperglicemia va fi tratat
numai cu insulin i/sau asociat cu diurez osmotic. nainte de a
recurge la perfuzia cu insulin, reducei n primul rnd aportul de
glucoz. Verificai regulat glicemia i instaurai perfuzie cu glucoz
pentru a evita riscul de hipoglicemie (consultai capitolul Tulburri
electrolitice i ale metabolismului glucidic). Sugarii (n mod special,
nou-nscuii) sunt foarte sensibili la insulin i rareori necesit > 0,05
uniti/kg/or.
Administrarea fluidelor
Din cauza riscului de hiponatremie iatrogen, la sugarii i copiii
spitalizai se recomand administrarea soluiilor izotone ca fluide de
ntreinere. Soluiile hipotone vor fi rareori utilizate i numai dup o
atent analiz. Vor fi utilizate soluii saline 0,9%, Hartmann (Ringer)
sau Plasma-Lyte izoton n asociere cu glucoz n cantiti
adecvate). Volumul de fluide necesar va fi stabilit n funcie de
greutate (consultai capitolul Fluide).

Mai jos, sugerm o conduit de administrare empiric a fluidelor


intravenoase (reinei: frecvent, un nou-nscut sntos primete
enteral > 100 ml/kg/zi; acest ghid este destinat sugarilor care primesc
numai fluide intravenoase). Nu are caracter obligatoriu pentru fiecare
scenariu, la prescrierea fluidelor de ntreinere se va ine seama de
statusul clinic al pacientului i de datele de laborator disponibile.
Fluidele de ntreinere vor fi considerate medicaie i ca atare, se va
acorda atenie recomandrii acestora la copii aflai n stare critic.

Abordare tradiional la nou-nscuii care primesc numai fluide i.v.:


Ziua 1 de via: glucoz 10% la 60ml/kg/zi
Ziua 2 de via: glucoz 10% la 80ml/kg/zi
Ziua 3 de via: glucoz 10% + soluie salin 0,45% n doze de
100ml/kg/zi
Ziua 4 de via: glucoz 10% + soluie salin 0,45% la 100ml/kg/zi
Ziua 5 de via: glucoz 10% + soluie salin 0,9% la 100ml/kg/zi
Totui, soluiile izotone (de ex. soluie salin 0,9% cu adaos de
dextroz) pot fi utilizate din ziua 1 de via la nou-nscuii aflai n
stare critic (de ex., dup chirurgie cardiac sau sepsis neonatal) fr
a provoca hipernatremie semnificativ sau suprancrcare cu fluide.

Abordarea tradiional a calculrii necesarului de fluide de ntreinere:


Sugari sub 5 kg sau pn la vrsta de 3 luni:
glucoz 10% + soluie salin 0,9%, Plasma-Lyte sau soluie
Hartmann la 100ml/kg/zi.
Sugari cu vrsta de 3 luni i mai mari:
glucoz 5% + soluie salin 0,9% (Plasma-Lyte sau soluie Hartmann
la 100ml/kg/zi.
Copii > 10 kg: utilizai regula 4:2:1 (sau 100:50:20) (consultai
capitolul Fluide).

Muli copii aflai n stare critic vor prezenta unul sau mai muli factori
non-osmotici declanatori ai secreiei de hormon antidiuretic (de ex.
durere, grea, opiacee, hipovolemie). Aceti copii nu trebuie s
primeasc mai mult de 2/3 din cantitatea calculat de fluide de
ntreinere. La pacienii intubai i ventilai, restricionai fluidele de
ntreinere.

Nutriia
Alimentaia enteral precoce este recomandat la orice pacient
pediatric aflat n stare critic. n cazul n care intolerana la sonda
nazogastric duce la ntreruperea alimentaiei enterale, un gavaj
transpiloric poate permite alimentaia enteral continu. Nutriia
parenteral va fi instituit numai n cazul n care calea enteral este
total indisponibil. Disfuncia hepatic, infectarea liniei venoase i
extravazarea cauznd necroza tisular sunt posibile complicaii
(consultai Suport nutriional).

Sepsis
Pe plan mondial, infeciile rmn cauza principal a mortaliti la
copiii sub un an. Semnele infeciei pot fi subtile: alimentaie dificil,
Elemente fundamentale ale ngrijirii pacientului critic copil

iritabilitate, letargie, distensie abdominal i tahipnee uoar sunt


semne precoce la un sugar bolnav i uneori, pot fi ignorate sau
nerecunoscute. De obicei, sugarii care prezint mai semne clasice
precum febr, tahicardie sau perfuzie alterat, puls redus, nivel de
contien redus i debit urinar sczut vor atrage atenia medicilor
datorit semnelor evidente de boal sever. La un copil la care se
suspicioneaz o infecie cu potenial letal, antimicrobienele cu spectru
larg de aciune, care vizeaz flora unei regiuni specifice, sunt
justificate. Resuscitarea nu trebuie amnat. Dei statusul copiilor
poate fi extrem de grav, cu o resuscitare i un management corect
aplicate, recuperarea complet este mult mai frecvent dect la aduli
(consultai capitolul Sepsisul sever i ocul septic).

Prevenirea complicaiilor iatrogene

Dezechilibrul electrolitic i fluidic


Iniiai administrarea de fluide de ntreinere folosind o soluie izoton,
ajustnd viteza i aditivii n funcie de capacitatea pacientului de a
suporta ncrcarea cu sruri i lichide. Msurai electroliii la intervale
de timp regulate, consemnai zilnic balana fluidic, greutatea
pacientului i repetai examenul clinic pentru a identifica semne de
suprancrcare volemic, de deshidratare sau depleie volumic i
prezena sau absena edemelor periferice.

Igiena oral/Prevenirea pneumoniei asociate ventilaiei mecanice


(VAP)
Pacienii intubai vor primi ngrijire oral de 2 4 ori pe zi cu soluie
de curare a gurii, aplicat pe un burete n zonele expuse, cu
precauie pentru a evita dislocarea sondei endotraheale. Igiena oral
poate reduce incidena pneumoniilor asociate ventilaiei mecanice
(VAP). De asemenea, ridicarea capului la 30 de grade n raport cu
patul i amplasarea tubulaturii ventilatorului n poziie dependent pot
reduce incidena VAP.

Erori de medicaie
Monitorizai i raportai erorile, verificai practicile i aplicai ghidul de
conduit privind administrarea n siguran a medicaiei n terapia
intensiv pediatric.

Repoziionarea
Pacienii puternic sedai sau imobili sunt expui riscului de escare de
decubit. Repoziionarea frecvent (de mai multe ori pe zi) i
consemnarea clar a evoluiei zonelor de presiune, cu ridicarea
acestor zone va reduce incidena necrozelor de presiune.

Sigurana pacientului
Copiii internai la terapie intensiv pediatric sunt vulnerabili la infecii
asociate asistenei medicale. Igiena minilor este cea mai important
msur sanitar de mbuntire a rezultatelor generale. Dac este
cazul, personalul va purta echipament de protecie individual.
Gruparea pacienilor cu patogenie similar sau izolarea n camere
individuale, respectnd strict asepsia va reduce propagarea infeciei.
Nervozitatea i agitaia pot conduce la dislocarea sondei
endotraheale, a liniilor intravenoase i a monitoarelor. Fiecrui
pacient cu grad mare de risc i se va aloca permanent o asistent.
Poate fi necesar contenia lejer a membrelor pacientului pentru a
preveni scoaterea liniilor.
Pentru a menine calmul i confortul copilului se poate recurge la
prini, evitnd astfel sedarea farmacologic. Cnd copilul nu este
supravegheat, prile laterale ale patului vor fi ntotdeauna ridicate.
Monitorizarea ataat va avea limitele de alarm setate
corespunztor. Sondele i liniile vor fi meninute in situ numai ct timp
este absolut necesar, iar dispozitivele din plastic vor fi verificate
zilnic n vederea ndeprtrii. Acest fapt poate reduce incidena
infeciilor asociate liniilor/sondelor.

Erori de comunicare
Asigurai cursuri de formare pe tema strategiilor de comunicare
eficiente, oferind i primind feedback i creterea ncrederii n sine.

Neurodezvoltarea
Internarea ndelungat ntr-un mediu de terapie intensiv poate avea
efecte negative asupra dezvoltrii psihice i fizice a copilului.
Reducei sedarea ct mai devreme posibil pentru a-i permite
copilului s interacioneze cu mediul
Meninerea rutinei zi/noapte
Interacionai cu copilul ntr-un mod adecvat vrstei acestuia.
Reducei la minimum zgomotul
Reducei la minimum lumina direct

Concluzie
Dei exist anumite similariti, copiii se deosebesc de aduli n ceea
ce privete prezentarea i necesitile acestora pe durata internrii n
UTI. De obicei, cu un tratament prompt i adecvat copiii recupereaz
repede i revin la statusul normal. Se consider c atenia
meticuloas acordat elementelor fundamentale ale ngrijirii
pacientului critic este explicaia cea mai plauzibil pentru scderea
mortalitii la copiii aflai n stare critic, n ultimii ani.
Evaluarea copilului grav bolnav

Evaluarea copilului grav bolnav


Puncte-cheie
Managementul n timp util este factorul esenial n asigurarea
unui rezultat favorabil.
Resuscitarea este prioritar n cazul n care este indicat de
evaluarea primar. Trebuie efectuat o evaluare complet, dac
aceasta a fost iniial limitat de necesitatea resuscitrii.
Identificai i corectai mai nti afeciunea cu potenial letal.
Diagnosticul subiacent trebuie identificat i tratat.

Diferenele dintre copii i aduli


Mecanismele compensatorii n cazul copiilor pot masca semnele
unei afeciuni severe pn n momentul n care afeciunea
ajunge ntr-un stadiu extrem de avansat.
Deteriorarea strii acestor pacieni se desfoar rapid.
Capacitatea lor de rezerv este sczut
Volumele absolute (de ex., volumul sanguin, volumul curent)
sunt mici
Modificrile absolute mici conduc la modificri relative mari
Rata metabolismului este ridicat
Semnele de deteriorare sunt deseori nespecifice
Intervenia rapid are un puternic efect benefic
Procedurile tehnice sunt mai dificile i mai laborioase.
Luai n calcul aceste aspecte cnd stabilii prioritile.
Tulburrile metabolice prezente n perioada neonatal pot duce
la colaps cardiovascular i/sau deficiene neurologice.

Obiective i procese
Evaluarea copilului grav bolnav vizeaz:
Identificarea problemelor fiziologice
Identificarea celui mai adecvat mod de a corecta aceste
probleme
Diagnosticarea bolii subiacente
n cele din urm, procesul implic anamneza complet prin
examinare i investigare detaliat a pacientului, dar ordinea de
aplicare a etapelor este diferit la pacientul critic. Diferena se
datoreaz urgenei cu care trebuie instaurat tratamentul. Sarcini care,
n mod obinuit, sunt efectuate secvenial, trebuie efectuate n paralel,
anamneza, examinarea i resuscitarea iniial desfurndu-se
simultan.

Uneori, este necesar s se obin numai informaia esenial pentru


a ghida urmtoarea decizie terapeutic, iar elementele lips din
istoric, examinare i investigaie vor fi completate dup iniierea
tratamentului pe baza celei mai bune supoziii. Drept consecin,
diagnosticul trebuie reevaluat de mai multe ori, pe msur ce mai
multe informaii devin disponibile i n funcie de rspunsul la
tratament

Evaluarea primar
Primul pas n evaluarea unui sugar sau copil grav bolnav const n
estimarea gradului de severitate a bolii i n stabilirea timpului
disponibil pentru evaluare i investigare nainte de a iniia
tratamentul. Trebuie s se analizeze dac este nevoie de ajutor i
dac, din cauza agravrii iminente, se impune transferul urgent la un
nivel superior de asisten medical. Caracteristicile clinice care
sugereaz o boal sever sunt oferite n tabelul 1. Dup evaluarea
primar i stabilizare, pot fi efectuate investigaii suplimentare.

1. Membru al personalului sau prini ngrijorai de starea clinic


2. Risc pentru cile aeriene
3. Hipoxemie SpO2
Cord normal <90% n orice concentraie de oxigen
Boli cardiace <60% n orice concentraie de oxigen
congenitale
cianogene
4. Detres respiratorie sever, apnee sau cianoz
5. Tahipnee
Vrsta Frecvena respiratorie/min
Termen 3 luni >60
4-12 luni >50
1-4 ani >40
5-12 ani >30
12 ani + >30
6. Bradicardie sau tahicardie
Vrsta Bradicardie Tahicardie
(bti/min) (bti/min)
Termen-3 luni <100 >180
4-12 luni < 100 >180
1-4 ani <90 >160
5-12 ani <80 >140
12 ani+ <60 >130
7. Hipotensiune
Vrsta TA (sistolic mmHg)
12 ani+ < 90
5-12 ani <80
1-4 ani <70
4-12 luni <60
Termen-3 luni <50
8. Alterarea acut a statusului neurologic sau convulsii
9. Stop cardiac sau respirator
10. Caracteristici de laborator i date indicnd o afeciune sever
Hipo sau hiperkaliemie Hipo sau hipernatremie
Acidoz Anemie sever
Trombocitopenie Lactate crescut
Coagulopatie Debit urinar < 1 ml/kg/h
Icter Hematemez sau melen
Tabelul 1. Tablou clinic predictiv pentru boal sever la copii

ngrijirea medical ncepe cu evaluarea permeabilitii cilor aeriene,


a respiraiei i circulaiei. Absena oricreia dintre acestea impune
resuscitare prompt (consultai capitolele Resuscitarea
cardiopulmonar la copii. Managementul cilor aeriene i Obstrucia
cilor aeriene).
La pacienii care nu sunt n stop respirator sau cardiac, severitatea
Evaluarea copilului grav bolnav

bolii este mai bine interpretat prin evaluarea reaciei compensatorii


la dezechilibrul primar. n cele mai multe cazuri, aceast compensare
include tahicardia i tahipneea. Totui, la pacienii n stadiu terminal,
rspunsul compensatoriu este epuizat i pacientul poate fi
bradicardic sau bradipneic.

n cazul n care pacientul a primit deja un tratament suportiv, este


important s se observe intensitatea unui astfel de tratament. De
exemplu, un pacient cu o saturaie n oxigen a sngelui arterial de
92% cu oxigen suplimentar este mult mai sever dect un pacient
similar cu o saturaie de 92% care respir aer atmosferic.

Cile respiratorii
Evaluarea permeabilitii cilor respiratorii este vital. Privii, ascultai
i palpai pentru a simi pasajul aerului prin faringe i amploarea
micrilor toracice. Murmurul, stridorul sau absena micrii toracice
n pofida unei clare coborri a diafragmei evideniaz o obstrucie a
cilor respiratorii . n cazuri severe, stridorul poate fi absent. O
saturaie normal a oxigenului nu exclude compromiterea cilor
respiratorii. Cutai pentru a identifica tahicardia, tahipneea,
transpiraiile, micarea toraco-abdominal paradoxal sau diskinetic
i tirajul costal, toate acestea fiind semne ale detresei respiratorii.

Hipercarbia care conduce la scderea nivelului de contien indic


faptul c mecanismele de compensare sunt epuizate i apare numai
n cazuri foarte severe. Bradicardia indic iminena unui stop
cardiorespirator.

Respiraia
Tahipneea marcat este un marker util privind starea critic a
pacientului, indiferent dac acesta prezint sau nu insuficien
respiratorie.

Frecvena respiratorie este mai mare la sugari, dar poate varia i n


funcie de activitate (vezi Tabelul 1).

De obicei, tahipneea, efortul respirator mrit, micarea de piston a


capului, mormitul, tirajul intercostal i subcostal (Figura1) sunt mai
evidente, dar nu sunt semne specifice unei anumite afeciuni.
Figura 1. Tiraj subcostal i intercostal

La sugarii i copiii mai mari, hipoxia produce tahicardie, iar hipoxia


sever sau prelungit conduce la paliditate, bradicardie i apnee la
nou-nscui i sugarii mici. Ca i n cazul cilor respiratorii,
severitatea problemei este cel mai bine evaluat prin amploarea
rspunsului compensator. Fr oximetrie, detectarea cianozei este,
de multe ori, dificil, mai ales la sugari. Pulsoximetria este o
investigaie util, dar trebuie s reinem c, de cele mai multe ori,
desaturarea semnificativ este o caracteristic tardiv a afeciunilor
respiratorii. Oxigenarea corect a unui pacient dispneic impune
cutarea unor cauze non-respiratorii ale detresei, cum ar fi acidoza
metabolic asociat cu cetoacidoza diabetic sau supradozaj. De
asemenea, cianoza, n absena semnelor clinice de detres
respiratorie, poate fi prezent la copii cu boli cardiace congenitale
care trebuie luate serios n considerare n cazul cianozei persistente
la sugar.

Circulaia
Hipotensiunea este o caracteristic tardiv a disfunciei
cardiovasculare. Evidena unei perfuzii tisulare inadecvate (scderea
nivelului de contien, marmorarea tegumentelor, extremiti reci,
reumplere capilar slab, oligurie i acidoz metabolic) indic o
afeciune grav la un sugar sau copil, chiar i n absena
hipotensiunii. n cazul pacientului critic, tahicardia indic n general
tentativa de a compensa un debit cardiac redus, de orice cauz.
Cauza probabil depinde informaiile obinute din istoric i
examinarea fizic . Ca regul general, dup vrsta de un an, orice
tensiune arterial sistolic sub 70+ (2 x vrsta n ani) se situeaz sub
percentila 5 pentru vrst.

Starea de contien
O scdere marcat a nivelului de contien, starea de confuzie sau
de agitaie sever indic fie o afeciune sever, fie prezena unei boli
neurologice grave.

Viteza de modificare a statusului clinic


Viteza de modificare este la fel de important ca valoarea absolut.
O modificare mai rapid indic un pacient mai bolnav. Acesta va
influena att urgena tratamentului, ct i frecvena reevalurii.

Investigaiile iniiale
Acestea nu trebuie s amne resuscitarea iniial, dar pot fi efectuate
simultan cu ea. Investigaiile clinice includ pulsoximetria, glicemia,
gazele sanguine arteriale, electroliii, testele funcionale renale,
hemoleucograma complet, coagularea complet i testele
funcionale hepatice.

Evaluarea ulterioar
La pacienii mai puin grav bolnavi, o parte sau ntreaga evaluare
poate fi efectuat nainte de iniierea tratamentului.

Istoricul medical
Istoricul medical poate fi obinut de la personalul medical, personalul
auxiliar i cel de pe ambulan, de la prini i ngrijitori. Notele i
fiele pot oferi informaii utile asupra degradrii strii generale. La
pacienii aflai n perioada post-operatorie notele privind intervenia
chirurgical pot fi deosebit de utile.
Evaluarea copilului grav bolnav

Examinare
n timp ce examinarea iniial are scopul de a detecta problemele
fiziologice cu potenial letal i de a stabili un tratament suportiv adecvat,
examinarea ulterioar se concentreaz asupra determinrii cauzei
principale pentru a decide un tratament definitiv corespunztor. Examinarea
trebuie repetat frecvent pentru a determina rspunsul la tratament i
pentru c semnele clinice se pot modifica.

Copilul grav bolnav sau politraumatizat poate fi dificil de evaluat. La


pacienii tineri, mecanismele compensatorii au tendina de a masca
semnele unei afeciuni severe pn n momentul n care afeciunea atinge
un stadiu extrem de avansat. n consecin, la aceast categorie de
pacieni, anomaliile fiziologice semnificative indic o boal foarte grav. n
plus, injuriile pot fi mascate sau dificil localizabile din cauza durerii acute
care distrage atenia. La copiii imunosupresai, rezerva fiziologic este, de
cele mai multe ori, grav compromis, iar reacia inflamatorie este diminuat
i mascheaz semnele.

Investigaii
Pe lng investigaiile efectuate n timpul evalurii primare, testele
funcionale hepatice, dozarea nivelului de calciu, fosfat, magneziu, precum
i radiografia toracic se dovedesc a fi utile n diagnostic. Alte investigaii
vor fi indicate n funcie de istoricul medical i de rezultatele clinice. n cazul
n care se recomand o tehnic imagistic avansat se va acorda o atenie
deosebit ecografiei datorit att absenei reaciilor adverse i evitrii
iradierii, ct i datorit faptului c poate fi efectuat la patul bolnavului,
evitnd transportul n secia de radiologie.

Concluzie
Dup evaluarea primar, iniierea tratamentului de urgen i evaluarea
complet, vor fi elaborate diagnosticele difereniale i planul terapeutic.
Planul va include reevaluarea continu a rspunsului la tratament i analiza
internrii adecvate a pacientului, posibil n secia de terapie intensiv
pediatric sau ntr-o alt secie care s asigure monitorizarea funciilor
vitale. Scorul pediatric de alertare rapid este un instrument cu
aplicabilitate rezonabil n supravegherea iminenei deteriorrii statusului
clinic la copii.
BASIC pediatric
Insuficiena respiratorie acut

Insuficiena respiratorie acut


Puncte-cheie
Copiii au rezerve respiratorii reduse i un mare consum de
oxigen, prin urmare
Statusul clinic la copii, mai ales la copiii mici, se deterioreaz mai
repede.
Intervenia trebuie s fie rapid i eficient

Diferenele dintre copii i aduli


Sistemul respirator poate fi divizat n diferite componente (Figura 1).
Diferena dintre aduli i copii este prezent n toate aceste
componente, iar aceast diferen poate fi responsabil de
sensibilitatea mrit a copiilor la insuficiena respiratorie. Insuficiena
respiratorie survine n momentul n care una sau mai multe dintre
aceste componente cedeaz.

Figura 1. Componentele sistemului respirator

Centrul de control
Controlul respirator este sczut la sugarii mici, n special la cei
<40 de sptmni de la concepie. O consecin este aceea c
sugarii mici pot dezvolta apnee cu tulburrii respiratorii sau
obstrucie de ci aeriene.
Anomaliile respiratorii legate de starea de somn sunt cele mai
frecvente.

Cile aeriene
Congestia nazal poate conduce la detres respiratorie semnificativ
clinic, n special n timpul alimentaiei, ntruct pn la vrsta de 2-6
sptmni copiii respir numai pe nas.
Cile aeriene sunt mici i n consecin, orice modificare absolut
a razei (de ex., din cauza edemului sau a secreiilor) conduce la o
modificare relativ considerabil a seciunii i crete rezistena.
BASIC pediatric

(Rezistena este invers proporional cu raza la puterea patru). Efectul este


important clinic la copii cu vrste pn la 8-9 ani.
Sugarii i copii mici prezint macroglosie care umple un spaiu
orofaringian relativ ngust.
esutul limfoid amigdalian i vegetaiile adenoide pot fi proeminente
contribuind astfel la obstrucia cilor aeriene.
La copiii mici, suportul cartilaginos al cilor aeriene este relativ
mic. La un debit expirator mare, poate surveni compresia
dinamic.
Malformaiile congenitale pot cauza obstrucia cilor aeriene.

Sistemul de schimb
Sugarii i copii mici prezint o arie relativ mic pentru schimbul de
gaze.
La sfritul expirului, volumele pulmonare normale la sugar sunt
apropiate de capacitatea vital (volumul pulmonar la care bronhiolele
terminale ncep s se colabeze). La sugarii bolnavi sau anesteziai,
capacitatea rezidual funcional scade sub capacitatea vital
conducnd la atelectazie i unt mrit.
Atelectazia este mai frecvent la copii dect la aduli.

Pompa respiratorie
n perioada neonatal, peretele toracic este extrem de compliant:
Peretele toracic se poate retrage substanial.
Plmnii pot fi uor hiperinflai prin ventilaie mecanic.
Opoziia redus la tendina plmnilor de a se dezumfla conduce la o
capacitate rezidual funcional dependent de mecanisme precum
limita glotic i la PEEP depedent de vitez. Acest fapt, combinat cu
un consum mare de oxigen explic desaturarea rapid din timpul
apneei (de ex. n timpul intubaiei).
n prima copilrie, coastele fiind relativ orizontalizate, sistemul respirator
depinde strns de funcia diafragmatic. n prezena hiperinflaiei sau a
distensiei abdominale, funcia diafragmatic poate fi restricionat
determinnd astfel dereglri respiratorii severe.
La copii, muchii respiratori pot obosi rapid.

Fiziologie i fiziopatologie

Aportul de oxigen
Acesta depinde de:
Ventilaia alveolar
Diferena dintre presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar
(PAO2) i sngele capilar pulmonar.
Relaia dintre ventilaie i perfuzie n plmni.
Capacitatea de difuziune a plmnului (nu este important cantitativ).

Presiunea oxigenului alveolar


Presiunea alveolar este egal cu suma dintre presiunile pariale ale
gazelor alveolare, iar presiunea parial a fiecrui gaz este direct
proporional cu concentraia gazului.
Insuficiena respiratorie acut

Presiunea alveolar = PAO2 + PACO2 + PAH2O + PAN2


Figura 2. Relaia dintre PAO2 i presiunea alveolar

n consecin, o cretere a presiunii alveolare (de ex. ntr-o camer


hiperbaric) va conduce la creterea proporional a presiunii pariale a
oxigenului (i a tuturor celorlalte gaze), iar o scderea a presiunii
alveolare (de ex. altitudinea) va conduce la scderea PAO2
De asemenea, o cretere a concentraiei de oxigen inspirat va
determina creterea PAO2.
O cretere a PACO2 va reduce presiunea parial a celorlalte gaze
alveolare, inclusiv a oxigenului (Figura 3).

Presiunea alveolar = PAO2 + PACO2 + PAH2O + PAN2


Figura 3. Efectul creterii dioxidului de carbon alveolar

Echilibrul ventilaie-perfuzie
Schimbul optim de gaze survine n momentul n care ventilaia i perfuzia
sunt strns corelate. n situaii normale, raportul dintre ventilaie i
BASIC pediatric

perfuzarea unitilor pulmonare este foarte apropiat de 1 (Figura 4). n cazul


unei afeciuni, distribuia raporturilor devine mai larg.

Raportul ventilaie:perfuzie
Figura 4. Distribuia raporturilor ventilaie-perfuzie n plmni normali i n plmni
afectai

Anomaliile de ventilaiei i perfuzie (Figurile 5-7) variaz de la unt (perfuzie


fr ventilaie) la ventilaia spaiului mort (ventilaie fr perfuzie).

Pe durata untului, sngele traverseaz alveolele fr a fi oxigenat


(deoarece alveolele nu sunt ventilate). n consecin, sngele este slab
oxigenat cnd curge prin venulele pulmonare (Figura 5). Sngele slab
oxigenat se amestec cu sngele care a perfuzat alveolele ventilate normal
i este 100% saturat, reducnd astfel saturaia din vena pulmonar. n timp,
vasoconstricia pulmonar hipoxic scade cantitatea de snge care
perfuzeaz zonele de plmn neventilate, minimaliznd untul. Creterea
FiO2 are efect minim, deoarece sngele care traverseaz unitile
pulmonare bine ventilate este deja saturat cu oxigen 100%, iar oxigenul nu
poate ajunge la sngele care perfuzeaz unitile pulmonare neventilate.

Figura 5. Reprezentare schematic demonstrnd modul n care untul conduce la


scderea saturaiei n oxigen. Alveola din partea dreapt este plin de puroi i nu este
ventilat. n consecin, sngele capilar nu este oxigenat.

Incapacitatea de a elimina dioxidul de carbon din alveole va duce la


creterea concentraiilor alveolare i sanguine de CO2 (CO2 produs
nu este eliminat) i la scderea concentraiilor alveolare i sanguine
Insuficiena respiratorie acut

de O2 (Figura 6), ntruct oxigenul este preluat din alveole nainte de a


fi nlocuit. n plus, o cretere a PACO2 va conduce la scderea
presiunii pariale a tuturor celorlalte gaze (inclusiv a oxigenului) din
alveole. n consecin, insuficiena respiratorie datorat hipoventilaiei
va fi complicat att cu hipoxie, ct i cu hipercapnie.

Figura 6. Hipoventilaia

Ventilaia spaiului mort (Figura 7) are efect redus asupra gazelor sanguine,
cu condiia ca pacientul s fie capabil s compenseze prin creterea
ventilaiei alveolelor perfuzate. Cu toate acestea, cnd pacientul nu mai
este capabil s fac acest lucru (sau dac spaiul mort nu este luat n
considerare n mod adecvat la momentul setrii parametrilor ventilaiei
mecanice), PaCO2 va crete.

Figura 7. Ventilaia spaiului mort

Eliminarea dioxidului de carbon


CO2 este eliminat din corp prin ventilaie, iar viteza de eliminare este direct
proporional cu ventilaia alveolar. Astfel, hipercapnia indic fie o
hipoventilaie, o cretere a produciei de CO2 i o ventilaie alveolar fix, fie
un dezechilibru ventilaie-perfuzie sever.
BASIC pediatric

Hipoventilaia
Hipoventilaia poate fi cauzat de un numr de factori, inclusiv de:
Stimul respirator inadecvat (depresia SNC).
Probleme mecanice legate de activitatea de burduf a sistemului
respirator. Acestea pot fi situate n orice punct al coloanei vertebrale:
neuroni motori, placa neuromotorie, activitatea muscular, mecanica
micrii peretelui toracic etc.
Obstrucia cii aeriene. Din nou, aceasta poate fi situat n orice punct
ncepnd cu fosele nazale pn n cile aeriene mici intratoracice.
Compliana redus a sistemului respirator:
Anomaliile plmnului, ale pleurei i ale peretelui toracic au
tendina de a provoca scderea complianei (Figura 8).

Figura 8. Situsuri anatomice la nivelul crora diferitele afeciuni pot provoca tulburri de
ventilaie.

Management
Corectai hipoxia (i acidoza respiratorie)
Asigurai-v c aerul inspirat este nclzit i umidificat
Monitorizare respiratorie intensiv
Gsii i tratai cauza subiacent.

Corectarea hipoxiei
Vizai o saturaie de >92%. Cu toate acestea, costul creterii
saturaiei la acest nivel trebuie analizat n raport de beneficiu.

Suplimentarea oxigenului
Exist diferite metode de furnizare a oxigenului suplimentar. Capacitatea de
adaptare a dispozitivului medical la fluxul inspirator instantaneu al
pacientului determin cantitatea de oxigen ambiant pe care pacientul
trebuie s o antreneze la fiecare respiraie. Metodele care asigur o
concentraie de oxigen relativ constant n plmni sunt denumite
dispozitive cu performan fix. Dispozitivele cu performan variabil
furnizeaz concentraii diferite, n funcie de fluxul inspirator i de frecvena
respiratorie a pacientului.

Canula nazal
Este un dispozitiv cu performan variabil. Este puin probabil ca, la nivelul
traheei, FiO2 maxim s depeasc 0,4 la pacienii mai mari. Cu toate
acestea, la sugarii mici, chiar i un debit de 2 L/min poate depi debitul
inspirator al acestora. n aceast setare, pot fi asigurate concentraii mai
mari de oxigen inspirat, dar nu permite o monitorizare exact a FiO2.
Insuficiena respiratorie acut

Exist canule nazale pentru debite mari (HFNPO2). Avnd diverse


dimensiuni, pot asigura adaptarea confortabil la narinele unei game
largi de pacieni. Conectate la sistemele de umidificare permit
furnizarea unor debite mult mai mari de gaz corespunztor umidificat.
Cnd este utilizat la debite adecvate, sistemul funcioneaz ca
dispozitiv cu performan fix. Datele preliminare disponibile indic
faptul c n multe cazuri, statusul copiilor cu insuficien respiratorie
se poate ameliora substanial cnd se utilizeaz acest mod de suport
respirator.

Casca
Poate fi eficient la nou-nscui i sugari, dar trebuie utilizat numai dac
debitul oxigenului (>6l/min) este adecvat (n caz contrar, apare riscul de
reinhalare i hipercapnie). Concentraia n oxigen din masc trebuie
monitorizat.

Mtile de aer de antrenare (mti Venturi)


Mtile de aer de antrenare sunt proiectate pentru a asigura concentraii
constante de oxigen de la un FiO2 de 0,24 pn la 0,6, indiferent de
frecvena inspiratorie i de debitul inspirator al pacientului. Acest lucru se
realizeaz prin asigurarea unui flux gazos total foarte mare. Mtile Venturi
sunt utile n cazul n care este necesar ca FiO2 s fie monitorizat sau
cunoscut. Asigur o concentraie de oxigen anticipat la un debit estimat
numai n cazul n care se administreaz fluxul de oxigen recomandat i
dac orificiile din jurul sistemului sunt neobturate.

Masca facial cu rezervor


Masca facial cu rezervor const dintr-o masc cu valv i pung rezervor.
Punga este cuplat la o surs de oxigen 100%. Debitul de oxigen este
astfel reglat nct punga rmne umflat pe toat durata ciclului respirator.
La inspir, oxigenul provine att din surs, ct i din rezervor. Prin urmare,
cantitatea de oxigen poate fi mrit la maximum. Masca nefiind etan i,
din acest motiv, antrennd o parte din aer, volumul antrenat depinde de
relaia dintre fluxul de aer, debitul inspirator al pacientului i etaneitatea
mtii) nu este considerat un adevrat dispozitiv cu performan fix. Este
disponibil ntr-o gam larg de dimensiuni i funcioneaz n mod optim
cnd dimensiunea mtii corespunde feei pacientului. Cu ct masca este
mai etan aplicat pe faa pacientului, cu att crete volumul de FiO2
furnizat i acest fapt trebuie analizat n raport cu riscul mrit de detres i
de cretere a efortului respirator. La un debit de oxigen de 15 l/min, FiO2
este de aproximativ 0,7 la aduli, cu toate acestea, valoarea FiO 2 poate fi
mai mare la copii mici la care debitul inspirator poate fi substanial <15
l/min.
BASIC pediatric

Figura 9. Circuit anestezic cu pies n T (circuit Ayre cu pies n T modificat de


Jackson Rees)

Piesa n T(vezi Figura 9) este frecvent utilizat de anesteziti. Nivelul


PEEP furnizat poate fi ajustat prin reglarea fluxului de gaze din
punga-rezervor a circuitului. Presiunea ventilatorie este reglat prin
compresia pungii, precum i prin presiunea aplicat. Pentru a utiliza
n mod eficient circuitul cu pies n T, este necesar o anumit
experien, dar este extrem de util n asigurarea suportului ventilator
(pe masc facial sau sond endotraheal). Funcionarea piesei n T
este total dependent de furnizarea continu a gazului proaspt.

Resuscitator cu valv i balon


Cnd masca este aplicat ferm pe fa, antrenarea aerului este redus la
minimum. Dac debitul de oxigen ctre balon este meninut ridicat (15
L/min), se asigur o concentraie mare de oxigen. Adugarea unui pungi-
rezervor mrete capacitatea sistemului de a furniza oxigen 100%. Pentru a
asigura o i mai bun capacitate de oxigenare se pot aduga valve PEEP
(a se vedea Ventilaia mecanic noiuni de baz). Nu este un dispozitiv
adecvat pentru respiraia spontan la sugari i copii mici ntruct necesit
asisten la deschiderea valvelor prin comprimarea manual a pungii.

Ventilaia mecanic
n unele cazuri, decizia de a ventila un pacient este uor de luat. Un pacient
hipoxic n pofida concentraiilor mari de oxigen inspirate sau un pacient
incontient din cauza hipercapniei impune, n mod clar, s fie ventilat
mecanic. Pacienii care necesit intubaie pentru protejarea cilor aeriene
sunt, de obicei, ventilai, cel puin temporar. Cu toate acestea, n multe
cazuri, decizia este complex i trebuie s se in seama de un numr de
factori. n mod obinuit, vor fi luai n considerare urmtorii factori:

Factori care trebuie luai n considerare:


Severitatea insuficienei respiratorii.
Rezerva cardiopulmonar. Pacienii cu rezerv sczut vor fi urgent
ventilai.
n general, copii mici au rezerv sczut i se decompenseaz mai
rapid.
Nivelul de contien. Pacienii pot necesita protecie a cilor aeriene
din cauza incapacitii lor de a-i proteja singuri cile aeriene din cauza
nivelului de contien sczut.
Insuficiena respiratorie acut

Caracterul adecvat al compensrii. Pacienii care nu mai reuesc s-i


compenseze disfuncia impun ventilaie urgent. Pacienii cu nevoie
acut de asisten ventilatorie (de ex., sepsisul sever, acidoza
metabolic sever) au mari anse de a dezvolta fatigabilitate muscular
inclusiv respiratorie i nu reuesc s-i asigure o oxigenare adecvat
fr suport ventilator.
Viteza estimat de rspuns la tratament a principalei afeciuni. Pacienii
care reacioneaz rapid la medicaie au toate ansele s depeasc
momentul acut al bolii fr s necesite suport ventilator Orice estimare
a vitezei de reacie trebuie s se bazeze pe cunoaterea bolii
subiacente i a tratamentului care a fost deja administrat.
Riscul de complicaii asociate ventilaiei. Anumite afeciuni (de ex.,
astmul) sunt asociate cu un risc mai mare de complicaii asociate
ventilaiei.
Necesitatea ventilaiei mecanice din raiuni non-respiratorii, precum
intubaia pentru protejarea cii aeriene, ventilaia mecanic n scop
chirurgical.
Transportul n afara UTIP.
Competena personalului.
Gradul de dificultate al intubaiei:
n general, pacienii la care se anticipeaz a intubaie dificil trebuie
intubai rapid i n condiii controlate.

Monitorizarea respiratorie

Tablou clinic
La copii, cianoza sever poate fi evident, dar hipoxia subtil este dificil de
evaluat clinic.
Caracteristicile clinice ale unei detrese respiratorii includ:
Creterea efortului respirator:
Tahipnee este, probabil, semnul clinic cel mai inadecvat utilizat.
Tahipneea n repaus, n absena durerii, anxietii i pirexiei est un
semn extrem de important al insuficienei respiratorii
Folosirea muchilor respiratori accesori
Btile aripilor nazale sunt un semn clinic util ntruct indic un
stimul respirator maxim i se manifest chiar i atunci cnd
pacientul este extrem de obosit.
Recesul peretelui toracic sau respiraia paradoxal sau diskinetic
(n dini de fierstru).

Reinei: Semnele clinice menionate mai sus pot s nu se manifeste la


pacienii epuizai, foarte slabi sau la cei a cror insuficien respiratorie este
cauzat de o afeciune a sistemului nervos central.

Zgomote precum stridor, wheezing i geamtul de expir.

Urmtoarele semne indic o insuficien respiratorie acut:


Stimulare simpatic transpiraie, tahicardie, hipertensiune sau i, mai
important, epuizare simpatic. Hipotensiunea i bradicardia sunt
semne tardive.
Status mental alterat ncepnd de la agitaie la com i convulsii.
Cianoz Central i periferic.
BASIC pediatric

Pulsoximetria
Pulsoximetria este o monitorizare extrem de util care estimeaz saturaia
arterial. Relaia dintre saturaie i PaO2 este descris prin curba de
disociere a oxihemoglobinei (Figura 10).

O saturaie de ~90% reprezint un prag critic ntruct sub acest nivel, o


scdere mic a PaO2 produce o scdere accentuat a SpO2. i n
consecin, a capacitii hemoglobinei de a transporta oxigenul. Invers, o
cretere a PaO2 are efect redus asupra saturaiei. A se reine c saturaia,
nu PaO2 reprezint factorul principal care determin coninutul n oxigen al
sngelui i eliberarea oxigenului la nivel de esuturi.

Sursele de eroare n pulsoximetrie includ:


Perfuzia periferic slab Urmrii discrepana dintre ritmul cardiac
afiat de pulsoximetru i ritmul cardiac afiat de ECG.
senzor incorect aplicat sau slab aderent
Micarea n exces.
Factori care interfereaz cu transmiterea luminii precum
hiperlipedimia, unghiile false, lacul de unghii.
Piele ntunecat oximetrul supraevalueaz uor
hemoglobina anormal, precum carboxihemoglobina i
methemoglobina.

La copii, este important s verificai dac senzorul de saturaie este corect


fixat i dac nu este aplicat prea strns (faptul ar putea reduce sensibilitatea
dispozitivului). Reinei c senzorul capteaz pulsaiile arteriale, iar la copii,
tensiunea arterial este sczut.

Figura 10. Curba de disociere a oxihemoglobinei

Capnografia
Dioxidul de carbon este eliminat numai prin plmni i, din acest
motiv, prezena dioxidului de carbon n gazele expirate confirm faptul
c sonda de intubaie oro-traheal (SIOT) este poziionat la nivelul
cilor respiratorii. La pacienii cu debit cardiac i pulmonar n limite
relativ normale, presiunea dioxidului de carbon la finalul expirului ofer
o valoare estimativ a PaCO2.

Capnografia poate fi utilizat foarte eficient pentru a monitoriza


ventilaia pe durata transportului unui pacient, deoarece prezint
poziia sondei endotraheale cnd evaluarea micrii toracice i a
sunetelor respiratorii poate fi dificil. De asemenea, poate oferi indicii
privind eficacitatea ventilaiei.
Insuficiena respiratorie acut

Gazele sanguine arteriale


Interpretarea gazelor sanguine arteriale este prezentat la capitolul
Interpretarea gazelor sanguine arteriale. Monitoarele transcutanate pentru
pCO2 au devenit mai disponibile i ofer un mijloc non-invaziv de
supraveghere i control a modificrilor survenite n pCO2, mai ales la
pacienii ventilai precum i la ventilaie la frecven mare, cnd utilizarea
monitoarelor de end-tidal CO2 este imposibil.

Valorile normale sunt identice cu valorile PaCO2.

Tratarea cauzei
Dup iniierea resuscitrii i cnd pacientul este stabil, atenia se va
ndrepta spre identificarea i tratarea cauzei. Este deosebit de important s
fie identificate acele stri fiziopatologice care impun tratament specific.

Anamneza
Pacientul prezint factori care mresc riscul de insuficien respiratorie?
Factorii pot include: vrsta fraged, istoricul de prematuritate,
imunodeficiena i o afeciune pulmonar, cardiac sau
neuromuscular, cum ar fi displazie bronhopulmonar, laringomalacie,
boal congenital cardiac nesoluionat sau atrofie muscular spinal.
Pacientul prezint tuse, rinoree sau alte simptome ale unei infecii a
tractului respirator superior pentru a defini etiologia?
Pacientul prezint febr sau semne de sepsis? Unele infecii pot
conduce la insuficien respiratorie din cauza rspunsului inflamator
sistemic, a edemului pulmonar sau a sindromului de detres
respiratorie acut (SDRA) sau pentru c survine un dezechilibru ntre
necesarul i aportul de oxigen urmare a consumului mrit de oxigen.
Ct timp au durat simptomele? Cursul natural al unei afeciuni
respiratorii trebuie luat n considerare. Infeciile cu virusul sinciial
respirator se agraveaz frecvent n primele 3-5 zile nainte de a surveni
o ameliorare. Aceast infecie poate provoca evenimente apneice
grave, n special la prematuri.
Pacientul prezint dureri? Durerea poate sugera o pleurit sau aspiraia
unui corp strin.
Pacientul prezint o expunere posibil sau cunoscut la sedative (cum
ar fi benzodiazepinele, antidepresivele triciclice, narcoticele) sau a
ingerat accidental alte medicamente pstrate acas (sirop de tuse
coninnd codein, metadon sau medicamente psihotrope)? Poate
sugera o hipoventilaie datorat deprimrii centrului respirator, n
special la copii mici.
Pacientul prezint simptome de astenie neuromuscular sau de
paralizie? Care este distribuia asteniei i durata simptomelor? Acestea
pot restrnge diagnosticul diferenial.
Disfuncia bulbar sugereaz miastenia grav.
Slbiciunea distal care progreseaz ascendent sugereaz
sindromul Guillain-Barr.
Apneea asociat cu o leziune traumatic sugereaz o injurie a
coloanei cervicale.
Pacientul prezint un istoric care s sugereze un atac cerebral
sau convulsii?
BASIC pediatric

Tablou clinic
Pe durata examinrii fizice, evitai interferena cu mecanismele
compensatorii ale pacientului. De cele mai multe ori, copiii i gsesc cea
mai eficient poziie pentru a respira. De obicei, copiii cu detres
respiratorie stau n poziie ridicat, se apleac n fa pentru a ameliora
efortul muchilor accesori i a facilita micarea diafragmatic. Copiii cu
epiglotit stau n ezut, cu gtul n extensie i capul nainte, saliveaz
abundent i respir pe gur (semnul posturii de tripod). A fora un copil s
stea culcat sau a-l face s plng n timp ce i se preleveaz snge poate
precipita obstrucia total.
Aspect general:
Pacientul pare sntos sau bolnav? Apatic sau agitat?
Pacientul este cianotic sau prezint tegumente roz?
Frecvena respiratorie (FR), calitatea i efortul:
Cel mai frecvent, o FR neregulat i sczut se observ n anomaliile
centrului respirator. De asemenea, o respiraie rar, cu volum curent
mare reduc turbulena i rezistena n obstrucia semnificativ a cilor
aeriene superioare, cum ar fi epiglotita.
Tahipneea este frecvent observat ca rspuns la obstrucia cilor
aeriene intratoracice sau n acidoza metabolic acut i mrete efortul
respirator.
Auscultaia ofer informaii privind simetria i calitatea fluxului de aer
prin plmni. Evaluai pacientul pentru stridor, wheezing, raluri i sunete
respiratorii diminuate. Prezena sau absena respiraiei bronhiale poate
face distincie ntre patologiile pulmonare, cum ar fi consolidarea
alveolar i efuziunea pleural.
Geamtul este un sunet expirator scos de copii ntruct acetia expir
cu glota nchis. Este o tentativ de a stabiliza volumul expirator final
prin creterea capacitii reziduale funcionale n raport cu capacitatea
vital i de a evita astfel colabarea alveolar. Geamtul expirator este
frecvent ntlnit la sugarii i copii mici cu insuficien respiratorie.
Evaluai utilizarea muchilor accesori i btaia aripilor nazale. Recesul
subcostal i intercostal este prezent n cazul n care se genereaz o
presiune pleural negativ mare pentru a depi obstrucia cilor
aeriene i rigiditatea plmnilor.
Modificri ale peretelui toracic:
Evaluai pentru a decela micrile paradoxale ale peretelui toracic
n raport cu peretele abdominal (denumit i respiraie n dini de
fierstru). n prezena unei patologii a pompei pulmonare,
micrile paradoxale ale peretelui toracic apar din cauza
instabilitii peretelui toracic asociate utilizrii reduse a muchilor
intercostali. ntruct diafragma se contract i mpinge n afar
coninutul abdominal, peretele toracic se retrage n interior n loc s
se dilate normal.
Modificri cardiovasculare:
Tahicardia i hipertensiunea pot surveni ca urmare a nivelurilor
crescute de catecolamine circulatorii. (Vasoconstricia periferic
poate produce acidoz metabolic din cauza perfuziei tisulare
sczute)
Un ritm n galop sugereaz o disfuncie miocardic (insuficien
cardiac) care conduce la insuficien respiratorie.
Modificri neurologice:
Pacienii pot fi letargici, iritabili, anxioi sau nu se pot concentra.
Insuficiena respiratorie acut

Incapacitatea de a respira confortabil creeaz anxietate, iar hipoxia i


hipercapnia supraimpuse accentueaz starea de nelinite i de
agitaie.
Agitaia excesiv poate indica degradarea general a strii pacientului.

Cauze frecvente
Broniolita (copii <2 ani) i pneumonia (toate vrstele) sunt dou dintre
cele mai frecvente cauze ale detresei respiratorii.

Alte cauze frecvente al insuficienei respiratorii i care necesit tratament


specific sunt:
Obstrucia cii aeriene superioare
Obstrucia cii aeriene prin corp strin
Colecia pleural
Fluide
Puroi
Snge
Cauze cardiace
Toxine
Opiacee
Fosfai organici
Managementul cii aeriene

Managementul cii aeriene


Diferenele dintre copii i aduli
Nou-nscuii au rezerve mici de oxigen i pot deveni hipoxici foarte
rapid.
Exist multe diferene anatomice ntre cile aeriene ale adulilor i ale
copiilor
Deseori, poziionarea corect i folosirea adjuvanilor cilor aeriene
poate ajuta un cadru medical neexprimentat s menin stabilitatea cii
aeriene
Intubaia trebuie efectuat dup o pregtire corespunztoare i de
ctre cele mai experimentate persoane prezente la faa locului.

Nou-nscuii i sugarii se decompenseaz i pot deveni hipoxici foarte rapid


din cauza consumului ridicat de oxigen (6-9 ml/kg/min n cazul nou-
nscuilor, spre deosebire de 2-3 ml/kg/min n cazul adulilor)

Pentru un bun management al cii aeriene la copii, n special, la copii mai


predispui la obstrucii, este necesar s recunoatei diferenele anatomice
dintre cile aeriene ale copiilor i cele ale adulilor.
Cap relativ mai mare
Occiput proeminent
Gt scurt
Limb relativ mai mare
Laringe poziionat mai sus (C3-4 n cazul sugarilor, C4-5 n cazul
adulilor)
Epiglota este mai ngust, n forma literei omega, mai flasc i relativ
mai mare
Cea mai ngust parte a cii aeriene se afl la nivelul glotei, ca n cazul
adulilor; totui, edemul mucos din zona subglotic, la nivelul cartilajului
cricoid poate duce la obstrucii grave ale cii respiratorii ca urmare a
seciunii transversale relativ mici a traheei la acest nivel.

Figura 1. La copii, subglota are form oval. Astfel, o sond endotraheal rotund prezint
pierderi de aer de jur-mprejur. O sond mare poate fi inserat prin spaiul oval pentru a
elimina pierderile, dar se poate genera o presiunea excesiv asupra pereilor laterali ai traheei
n zona subglotic, provocnd astfel leziuni ale mucoasei, leziuni submucozale i chiar
pericondriale care pot duce la stenoza ulterioar a subglotei.

29
BASIC pediatric

n cazul sugarilor, ale cror ci aeriene sunt mai mici dect la aduli,
acelai grad de edem al mucoasei, n special la nivelul cartilajului
cricoid care nu este elastic, poate avea urmri mai grave.
Sugarii sunt obligai s respire pe nas pn la vrsta de 3-5 luni;
pasajul nazal ngust poate fi uor obturat de secreii.
Trahee mai scurt i comprimabil.
Risc mrit de laringospasm n cazul folosirii unui instrumentar
incorect
Cu ct pacientul este mai mic, cu att va fi mai greu s inserai
corect o masc laringian i s meninei poziia corect.

Poziionare
n cazul sugarilor i al copiilor, flexia automat a gtului din cauza
capului i occiputului mare poate fi corectat prin poziionarea
unui prosop sub umeri pentru a menine gtul n poziie neutr
(Figura 2).
n cazul copiilor mai mari, poziionarea se modific, apropiindu-se
de poziia de adulmecare a adultului. n cazul adolescenilor,
deseori este util folosirea unei perne.

Figura 2. Poziionarea n vederea deschiderii cii aeriene i pentru intubaie

Manevre simple
Eliberarea cii aeriene, aspirarea secreiilor

30
Managementul cii aeriene

Tripla manevr pentru meninerea permeabilitii cii aeriene:


deschiderea gurii, susinerea mandibulei i extensia gtului (dar nu
foarte mult peste poziia neutr)
Folosirea unui resuscitator cu valv i balon (Figura 3)

Figura 3. Resuscitatoare cu valv i balon

Alegei dimensiunea corect a resuscitatorului n funcie de greutatea


corporal
< 10 kg -- nou-nscui (volum 200-250 ml)
10-30 kg -- copii (volum 600-700 ml)
> 30 kg aduli (volum 1500-2000 ml)
Pentru ventilarea celor mai muli pacieni se pot folosi baloanele
pediatrice sau pentru aduli cu condiia ca volumul curent furnizat s fie
cel corect.
Pentru ca masca s fie fixat etan pe fa, alegei dimensiunea i
forma corect de masc facial. Masca trebuie s acopere nasul i
gura fr nicio compresie i fr s acopere ochii. Dac pacientul se
afl ntre mrimi, de obicei mrimea mai mare este de preferat.
Dilatarea adecvat a pieptului indic o ventilaie eficient pe masca-
balon
Frecvena respiratorie variaz n funcie de vrst i de statusul clinic
al pacientului
Meninei CPAP (presiunea pozitiv continu), n special la sugari,
pentru a susine recrutarea alveolar
Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv, folosii presiuni de
umflare mici pentru a preveni distensia gastric i presiunea asupra
diafragmei. Folosii o sond orogastric sau nazogastric pentru
decompresia stomacului, dac este nevoie s facilitai ventilaia. Evitai
folosirea sondelor nazogastrice la pacienii cu posibil fractur de baz
de craniu.

Identificarea obstruciei cii aeriene


Evitai compresia planeului bucal pentru a fora limba s se ridice i
evitai hiperextensia gtului.
Indicatori ai unei obstrucii a cii aeriene:
Respiraie zgomotoas (stridorul sugereaz o obstrucie
extratoracic; siflantele indic o obstrucie intratoracic).
Expansiunea inadecvat a pieptului la inspir
Micri abdominale paradoxale.

31
BASIC pediatric

Adjuvanii cilor aeriene


De reinut c introducerea unor adjuvani ai cilor aeriene sau
instrumentarea cii aeriene superioare (de ex., aspiraia faringian) poate
accelera bradicardia de reflex, laringospasmul sau apneea.
Sondele de intubaie orofaringiene de dimensiuni adecvate (Figura 4)
pot elimina obstrucia cii aeriene de ctre limb.

Figura 4. Selectarea sondei potrivite: la plasarea sondei orofaringiene n mijlocul gurii, vrful
trebuie s fie uor cefalic fa de unghiul mandibulei. De reinut c n cazul copiilor, pipa
Guedel este inserat respectnd curbura palatului (nu cu vrful n sus i apoi rotit ca n cazul
adulilor). Pentru a facilita inseria, este posibil s fie nevoie de un depresor de limb sau de o
lam de laringoscop. O sond prea mare va conduce la obstrucia cii aeriene i posibil, la
laringospasm. O sond prea mic va fi obstrucionat de limb.

Sonda nazofaringian este util dac deschiderea gurii este


limitat (Atenie la riscul de hemoragie adenoidal)

Tehnici avansate de management al cii


aeriene

Intubaia endotraheal
Etapele necesare pentru a pregti intubaia la copii nu difer de cele
practicate n cazul adulilor. Asigurarea accesului intravenos, ncrcarea
corect cu fluide pentru a preveni hipotensiunea, existena personalului
adecvat i multiple planuri de rezerv sunt elemente eseniale i n cazul
copiilor. Diferenele de care trebuie s inem seama includ lipsa rezervelor
pulmonare, cu instaurarea rapid a hipoxiei (mai puin timp pentru o nou
tentativ de intubaie), potenial rspuns vagal privind frecvena cardiac la
instrumentarea cii aeriene i necesitatea folosirii unor echipamente cu

32
Managementul cii aeriene

dimensiuni specifice. n sfrit, indiferent de medicamentele folosite pentru


intubaie, acestea trebuie administrate n doze mici, titrate pentru a preveni
instabilitatea hemodinamic n timpul tentativei de intubare. Posibilitatea
folosirii unei mti cu valv i balon pentru a susine o sond pediatric (cu
sau fr adjuvani) trebuie folosit ca plan de rezerv, n cazul n care
operatorul nu poate intuba traheea.

Sondele endotraheale (TET)


n trecut s-a pledat pentru folosirea sondelor endotraheale fr balon la
copiii < 8 ani pentru a evita exercitarea unei presiuni excesive asupra
traheei n zona subglotic. n prezent, se pot folosi TET cu balon
pentru toate vrstele, n special sondele cu microbalon:
Baloanele poliuretanice foarte subiri permit etaneizarea la presiuni
mai mici i un contact complet cu suprafaa cutat a balonului
Balonul pentru volum mare/presiune joas cu lungime mai mic i
eliminarea tubului endotraheal Murphy permit o poziionare mai
distal a marginii manetei superioare, reducnd riscul de ischemie
subglotic i de intubaie endobronhial.

Sond
Microcuf

Vrst Greutate (kg) Diametrul intern TET fr


balon (mm)
Prematuri 1 2,5
>1-2,5 3,0
0-6 luni 3-5 3,0-3,5
6-12 luni 5-10 3,5-4,0
1-2 ani 10-14 4,0-4,5
> 2 ani (Vrsta n ani/4) + 4

Tabelul 1. Dimensiunile TET sugerate pentru TET fr balon

Dimensiune sond
Vrsta
(D.I. n mm)
3 kg pn la < 8 luni 3,0
8 luni pn la < 2 ani 3,5
2 pn la < 4 ani 4,0
4 pn la < 6 ani 4,5
6 pn la < 8 ani 5
Tabelul 2. Selecia recomandat de dimensiuni TET pediatrice cu microbalon

33
BASIC pediatric

Dup intubaia traheei:


Dac pacientul este ventilat corespunztor, lsai balonul neumflat.
Dac balonul trebuie umflat pentru a asigura o ventilaie
corespunztoare, umflai-o ncet pn cnd pierderile de aer dispar.
Msurai presiunea n balon - dac este posibil - i meninei-o sub 15
cm H2O.
Dezumflai balonul la fiecare 12 ore i reevaluai necesitatea umflrii
acestuia.

Laringoscopia direct i intubaia


Pregtirea pentru intubaie trebuie s includ ntotdeauna o list de
verificare care va conine urmtoarele:
Personal:
Specialist n laringoscopie
Orice alt membru al personalului, necesar pentru a administra
medicamentele, reanimare respiratorie, un asistent ORL sau
pentru a monitoriza pacientul (dac este disponibil).
Evaluarea pacientului:
Se anticipeaz prezena unor ci aeriene dificile? (consultai capitolul
Managementul cii aeriene dificile.)
Intubaia poate fi amnat pn la momentul n care devine
disponibil un specialist ORL?
Se anticipeaz un stomac plin?
Dac este necesar, se poate introduce o sond NG i
coninutul stomacului poate fi aspirat.
Pacientul este expus i poziionat corect?
Pacientul este hemodinamic stabil?
Adeseori, nainte de administrarea sedativelor este
necesar ncrcarea cu lichide
Trebuie s existe o cantitate suficient de cristaloizi n
vederea administrrii rapide.
Este posibil s fie necesar administrarea unei doze reduse
de ageni inotropi.
Exist un punct de acces intravenos adecvat?
Medicamentele sunt administrate n doze repetate?
Echipament/monitoare:
Derivaii EKG
Senzor SaO2
Monitor ETCO2
Monitor pentru tensiunea arterial
Balon/masc de dimensiuni adecvate
Oxigen n debit corespunztor
Set de aspiraie cu tub i canul (Yankauer) la flux maxim
Laringoscop i lam de dimensiune adecvat
n bun stare de funcionare, cu bec funcional
TET/SIOT cu o mrime mai mare i cu una mai mic dect cea
estimat
Sonde orale i nazale
Etape ale intubaiei endotraheale:
La nou-nscui i la sugari se prefer lama dreapt
Introducei lama pe linia median i meninei limba sub lam. Dac
folosii o lam curbat, introducei lama n partea dreapt a limbii i
folosii-o pentru a o mpinge n stnga liniei mediane
Avansai lama dreapt pn cnd vrful acesteia ajunge n
esofagul superior. Retragei lama ncet pn cnd vrful iese

34
Managementul cii aeriene

din esofag ajungnd pe suprafaa laringian a epiglotei. n


aceast poziie, epiglota flasc este ridicat n afara cmpului
vizual i canalul laringian este expus (Figura 5).

Figura 5. La sugari i nou-nscui, vrful lamei drepte trebuie s fie situat dincolo de epiglot.

Presiunea laringian extern poate fi util pentru a aduce corzile


vocale n raza cmpului vizual
La sugari i la copiii mai mari, lamele curbate pot fi folosite cu
vrful poziionat n valecul pentru a ridica baza limbii i epiglota
(Figura 6).

Figura 6. La copii mici i mai mari, vrful lamei curbe trebuie poziionat n valecul.

Folosii cea mai mare lam corespunztoare gurii pentru a


facilita mpingerea limbii.
Tragei laringoscopul n direcia mnerului.
Este preferabil, dar nu necesar, s aducei corzile vocale
complet n raza cmpului vizual.
Sonda endotraheal este introdus prin canalul laringian printre
corzile vocale aflate n cmpul vizual.

35
BASIC pediatric

Oprii avansarea TET cnd distana dintre corzile vocale i vrful


sondei (n cm) este egal cu diametrul intern (n mm).
Confirmai intubaia traheal prin micarea de ridicare i
coborre a toracelui, auscultaie i prezena dioxidului de carbon
n gazul expirat i prin capnografie.
Verificai dac dimensiunea TET este sau nu corect verificnd dac la
o presiune inspiratorie de 20-25 cm H2O, exist o mic pierdere audibil
n jurul tubului. Dac TET este prea mare, pot aprea leziuni ischemice
la nivelul mucoasei subglotice.
Lungimea sondei trebuie confirmat clinic prin observarea lungimii
sondei care ptrunde printre corzile vocale i prin verificarea micrilor
bilaterale egale ale pieptului i a sunetelor respiratorii.
Manevra de intubaie simpl i suport
Manipularea laringian extern optim (MLEO) sau tehnica BURP
(Presiune extern aplicat n Spate, n Sus i la Dreapta asupra
cartilajului tiroid).
Stiletul i bujia sunt disponibile n diverse mrimi speciale pentru
pediatrie.
Laringoscopul McCoy - cu vrf acionat de o prghie pentru
ridicarea epiglotei.

Inserarea unei mti laringiene (TML)


TML este un dispozitiv pentru cile aeriene supraglotice. Este format
dintr-un tub cu balon gonflabil care este introdus n faringe.
Indicaii:
Meninerea cii aeriene n cazul intubaiei i ventilaiei dificile cu
masc i balon
Meninerea cii aeriene n timpul anesteziei
Cale de acces pentru intubaia endotraheal cu fibr optic.
Contraindicaii:
Pacieni cu risc de regurgitare i aspiraie (contraindicaie absolut,
cu excepia cazului n care masca este folosit pentru obstrucii
grave ale cii aeriene/cale aerian dificil).
Deschidere limitat a gurii
Patologie faringian
Obstrucia cii aeriene la nivelul laringelui sau sub acesta
Complian pulmonar redus sau rezisten mare a cii aeriene
Dimensiuni
Greutate corporal Dimensiunea TML
(kg)kg
<5 1
5 - 10 kg 1,5
10 - 20 kg 2
20 - 30 kg 2,5
30 - 50 kg 3
50 - 70 kg 4
Tabelul 3. Nu este necesar s memorai acest tabel ntruct majoritatea productorilor
furnizeaz aceste informaii pe TML.

Poziionarea pacientului trebuie optimizat ca n cazul suportului de


baz al cii aeriene.
Lubrifiai suprafaa posterioar a TML cu un jeleu solubil n ap.
Inserai TML n faringe folosind indexul drept pentru a mpinge
suprafaa posterioar de-a lungul palatului, cu o micare lin pn cnd
se ntmpin rezisten (Figura 7).

36
Managementul cii aeriene

Figura 7. Inserarea TML

37
BASIC pediatric

Umflai balonul pentru a atinge presiunea optim de 60 cmH2O


(Figura 8).

Figura 8. Dup poziionare, umflai balonul TML

Poziionarea cu succes a TML este evident, avnd ca urmare o


ventilaie spontan sau manual facil, cu o micare bilateral a
pieptului, fr zgomote la respiraie.
Dac poziia nu este satisfctoare, ndeprtai TML i ncercai
s meninei ventilaia spontan cu 100% oxigen nainte de alte
tentative de inserie
Asigurai o anestezie/sedare corect n timpul inseriei sau
ventilaiei cu TML pentru a evita laringospasmul.

Figura 9. Masc laringian ProSeal

38
Managementul cii aeriene

TML ProSeal (TMLP) care are un canal integrat pentru aspirare


sau drenaj este, de asemenea, util n managementul cii
aeriene dificile, cnd pacientul prezint risc de
regurgitare/aspiraie (Figura 9)

Figura 10. Masc laringian ProSeal corect poziionat

Managementul cii aeriene dificile

Definiie
Situaia clinic n care un medic cu pregtire convenional ntmpin
dificulti n ventilaia pe masc, dificulti la intubaia traheal sau la
ambele.

Management
ncercai s identificai copiii care prezint ci aeriene potenial
dificile. Evaluarea este o procedur de rutin n managementul
cii aeriene i trebuie s includ consultarea pacientului din
lateral.
Verificai istoricul de ci aeriene dificile
ncercai s identificai trsturi anatomice/dismorfice
nefavorabile
Macroglosia, micrognaia, poziia anormal a urechilor, gt scurt
sau cu piele n exces, deschiderea limitat a gurii
Sindroame congenitale, asociate cu o anatomie nefavorabil a
cii aeriene, ca de exemplu sindromul Down, Pierre Robin,
Treacher Collins, Klippel-Feil
Patologie a cii aeriene
Amigdale mari, mucopolizaharidoz, epiglot acut, stenoz
subglotic
Evaluai cu atenie pacienii nainte de a manipula cile aeriene
i elaborai un plan de management al acestora

La pacienii la care se anticipeaz o intubaie dificil, nu


ncercai intubarea fr supravegherea direct a unui
specialist dect dac pericolul de deces este iminent. Totui,
nelegerea algoritmului de management al cii aeriene dificile
este important pentru a face pregtirile adecvate necesare
facilitrii intubaiei la sosirea expertului.
Solicitai imediat ajutor dac v confruntai cu o intubaie sau cu
o ventilaie dificil.
Respectai algoritmul intubaiei euate prezentat n Figura 11.

39
BASIC pediatric

Figura 11. Algoritmul intubaiei euate.


*Presupunnd c ventilaia cu masc i balon nu este posibil n pofida poziionrii optime i a
folosirii adjuvanilor cilor aeriene. Tehnicile avansate de management al cii aeriene i
procedurile chirurgicale de intervenie vor fi efectuate numai de personal cu experien. Totui,
pregtirile pentru acestea trebuie efectuate ct timp ateptai ajutorul solicitat.

40
Obstrucia cilor respiratorii

Obstrucia cii respiratorii


Introducere
Calea respiratorie la copii este ngust i se poate obstruciona uor.
Afeciunile respiratorii la copii i sugari sunt frecvent corelate cu o rezisten
a cilor respiratorii sau cu o obstrucie complet.

Exist unele principii simple care permit medicului s identifice cu


precizie, rapid i eficace locul de rezisten:
Obstrucia cii aeriene este de obicei asociat cu unele zgomote,
precum wheezing sau stridor
Dac obstrucia este deasupra aperturii toracice, atunci aceasta va fi
mai pronunat n timpul inspirului
Dac obstrucia este deasupra aperturii laringiene, atunci aceasta va fi
eliberat prin deschiderea gurii
Dac obstrucia nu este ameliorat prin deschiderea gurii, atunci
aceasta se afl n apertura laringian sau mai jos
Dac obstrucia se afl sub apertura toracic, atunci aceasta va fi mai
pronunat n timpul expirului
Dac obstrucia este traheal sau carinal (de exemplu, un corp strin,
compresie a unui nodul tuberculos, inel vascular), zgomotele se vor
auzi bilateral i n general exist o hiperinflaie redus asociat cu
obstrucia
Dac obstrucia este localizat ntr-o bronhie, zgomotul va fi unilateral
(partea ipsilateral a obstruciei)
Dac obstrucia este asociat cu o boal a cilor aeriene mici,
zgomotele se vor auzi bilateral i exist n general o hiperinflaie
semnificativ asociat

Unele dintre locurile frecvente ale obstruciei cilor respiratorii sunt


prezentate n Figurile 1 i 2.

Figura 1. Obstrucia cilor aeriene intratoracice (adic sub apertura toracic) este ntotdeauna
mai pronunat n timpul expirului. Mai sus sunt prezentate locurile comune de obstrucie, cu

41
BASIC pediatric

semnele clinice asociate. Corpurile strine se pot bloca la orice nivel

Figura 2. Obstruciile extratoracice sunt mai pronunate n timpul inspirului. Mai sus sunt
prezentate locurile specifice ale obstruciilor comune. Corpurile strine se pot bloca la orice
nivel

Semne clinice
Caracteristicile clinice asociate cu obstrucia n diferite locuri sunt
enumerate n Tabelul 1, mpreun cu principiile generale de
management.

Evaluare clinic
Obstrucia cii respiratorii trebuie exclus la orice pacient cu detres
respiratorie. Zgomotele sunt asociate cu volumul de aer deplasat i
cu severitatea obstruciei. Pe msur ce obstrucia se agraveaz,
zgomotele pot deveni mai puternice iniial, dar, pe msur ce debitul
respirator scade, sunetele se pot atenua din nou.
Semnele clinice ale unui efort respirator crescut (recesiunea
peretelui toracic, dilatarea narinelor, frecven respiratorie
crescut, utilizarea muchilor accesori respiratori) pot disprea
pe msur ce pacientul obosete sau la pacienii slbii care nu
pot produce un debit respirator suficient pentru a cauza stridor.

ntrebri ce trebuie puse:


Care este diagnosticul?
Evoluiile clinice ale diferitelor probleme pot fi foarte variate,
precum crup, i tind s evolueze n decurs de ore n timp ce
epiglotita se poate modifica din obstrucie uoar n
obstrucie total fr avertisment
Care este gradul de severitate al obstruciei cilor respiratorii
acum?
semnele clinice care ar putea fi utile sunt frecvena
respiratorie, recesiunea peretelui toracic i prezena pulsului
paradoxal
Cauza ar putea fi un corp strin?
Exist o reacie rezonabil la adrenalina nebulizat?

42
Obstrucia cilor respiratorii

Diagnostic Semne clinice Tratament Aspecte legate de


managementul cilor
respiratorii
Glotic
Supraglotit Imprevizibil i se Necesit intubare ncercai s meninei
sau epiglotit poate agrava precoce poziia cilor
foarte rapid. Voce respiratorii i utilizai
nbuit sau anestezie inhalatorie.
rguit. De Poate provoca
obicei, uor obstrucie rapid i
stridor imprevizibil

Paralizia Obstrucie Fr beneficii din


De obicei, nu sunt
corzilor vocale exclusiv partea adrenalinei*
probleme la trecerea
inspiratorie, nebulizate i a TET de dimensiuni
inexistent steroizilor**, CPAP
normale, traheostomia
la expir nazal poate fi util
poate fi necesar
pentru management
pe termen lung
Crup Stridor mai grav Poate prezenta Utilizai TET mult mai
n inspir, dar pe beneficii utilizarea mic
msur ce nebulizrilor cu dect calea
evolueaz devine adrenalin* i a respiratorie normal
mai grav n expir. steroizilor**, CPAP (avei n vedere un tub
Voce normal (de nazal poate fi util. de crup mai lung
obicei). Tuse pentru a facilita fixarea
metalic pe fa)
Stenoz Mai grav n Poate prezenta Utilizai un TET care
subglotic inspir. Poate beneficii este mult mai mic
fi asociat mai utilizarea dect calea
curnd cu nebulizrilor cu respiratorie
wheezing adrenalin* i a normal
inspirator dect steroizilor**, CPAP
cu stridor nazal poate fi util.
Corp strin De obicei Necesit ndeprtarea
instalare subit corpului strin sub
fr rinoree anestezie general
anterioar.
Traheo-bronic
Corp strin n Wheezing mai Necesit imagistic Necesit ndeprtarea
torace pronunat n i eliminare corpului strin sub
expir. Poate fi anestezie general
unilateral. Istoric
de sufocare.
Modificri de
stare
Boala cilor Wheezing Poate reaciona la
aeriene mici bilateral difuz cu bronhodilatatoa-re
hiperinflaie i
retenie de gaze

Tabelul 1. Cauzele i tratamentul obstruciei cilor respiratorii. *Doz de adrenalin = 5mg


(5mls din 1/1000) .**Doz de dexametazon = 0,6mg/kg

43
BASIC pediatric

Tratament
Vezi Tabelul 1.

Dac un pacient necesit intervenie asupra cilor respiratorii pentru


obstrucie:
n majoritatea cazurilor de obstrucie a cii respiratorii
extratoracice, este preferabil anestezia inhalatorie. De obicei,
este mai bine s se evite utilizarea agenilor curarizani i s se
permit pacientului s respire spontan. Dac pacientul este sub
anestezie profund, aplicai anestezie topic n zona laringian
cu lidocain spray (1-2%).
Dac obstrucia este deasupra nivelului laringelui, asigurai-v
c este disponibil o varietate de tehnici (i operatori
experimentai) pentru asigurarea cii respiratorii, deoarece
laringoscopia convenional poate fi extrem de dificil.
Dac exist o problem la nivelul laringelui, asigurai-v
ntotdeauna c sunt disponibile sonde endotraheale mai mici
dect cele care ar fi utilizate n mod normal la respectiva grup
de vrst
Este ideal ca cineva s efectueze o micro-laringoscopie sau
bronhoscopie n momentul intubrii pentru a obine un diagnostic
specific.

Asigurai-v c TET este bine fixat cu leucoplast pe pacient,


extubarea accidental putnd genera o situaie foarte dificil i
periculoas

44
Ventilaia mecanic - Introducere

Ventilaia mecanic Introducere


Ventilaia mecanic este componenta obinuit i fundamental a terapiei
intensive. De asemenea, este i un domeniu pe care muli stagiari nceptori
l gsesc intimidant. La aceasta se mai adaug terminologia variat utilizat
de productori, care pot folosi termeni diferii pentru acelai lucru i termeni
identici pentru lucruri diferite! n urmtoarele capitole, vom ncerca, pe ct
posibil, s clarificm terminologia.

n esen, ventilaia mecanic este similar ventilaiei manuale cu


resuscitator cu valv i balon. Putei modifica parametrii ventilatorului aa
cum putei modifica frecvena, fora i durata strngerii balonului.

Dei ventilaia mecanic poate fi salvatoare de viei, procedura nu este


benign:
Este asociat cu efecte adverse semnificative, inclusiv leziuni
pulmonare
Exist dovezi substaniale conform crora modul n care este aplicat
ventilaia mecanic afecteaz proporiile lezrii pulmonare
Potenial impact negativ asupra hemodinamicii din cauza interaciunilor
cardiopulmonare.

n consecin, este important s se defineasc n mod clar scopul


ventilaiei mecanice pentru fiecare pacient n parte i s se analizeze
frecvent i regulat dac ventilaia mai este necesar sau poate fi sistat.

Scop
Asigurai oxigenarea corespunztoare a esuturilor asigurnd o
concentraie corespunztoare de oxigen n snge
n general, o saturaie n oxigen de 88-92% este suficient
Asigurai eliminarea corespunztoare a dioxidului de carbon
La majoritatea pacienilor, presiunea parial arterial a dioxidului de
carbon (PaCO2) nu este important. Mai important este acidoza
respiratorie asociat. Astfel, caracterul adecvat al eliminrii dioxidului
de carbon este evaluat mai mult n funcie de pH, dect de PaCO2
Un pH >7,2 este acceptabil, dei pacienilor cu traumatism cranian,
boli cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar li se va acorda o
atenie special.
Pacienii cu presiune intracranian mrit reprezint o excepie. De
obicei, la aceti pacieni, un nivel-int de PaCO 2 4,6 5,3 kPa (35-40
mmHg) este adecvat
Reducei la minimum disconfortul pacientului
Acest lucru poate fi realizat reglnd ventilatorul n funcie de
necesitilor copilului
Reducei la minimum efectele adverse

Efecte adverse

Injuria pulmonar indus de ventilator (IPIV)


Toxicitatea oxigenului

45
BASIC pediatric

Expunerea prelungit la concentraii ridicate de oxigen (>50%)


provoac leziuni pulmonare
n majoritatea cazurilor, la copiii care primesc concentraii mari
de oxigen, reducerea concentraiei la cea mai mic valoare care
realizeaz o saturaie de oxigen de >88% este o strategie
adecvat.
Totui, NU:
Privai un pacient hipoxic de concentraii mari de oxigen
Evitai administrarea pe termen scurt (minute) a oxigenului
100% de teama provocrii intoxicaiei cu oxigen

Barotrauma
O diferen de presiune excesiv ntre interiorul i exteriorul
pulmonului poate cauza ruperea cilor aeriene mici i pneumotorax
sau pneumomediastin. n general, presiunea de platou trebuie s fie
de 30 cm H2O.

Volutrauma
De asemenea, supradilatarea alveolelor urmare a volumelor curente
excesive provoac leziuni pulmonare. Prin urmare, volumele curente
trebuie limitate, n general, la 6-8 ml/kg.

Atelectrauma i leziunea de forfecare


Atelectrauma i leziunea de forfecare apar ca urmare a colabrii i
redeschiderii repetate a alveolelor din cauza stresului de forfecare la
interfaa dintre pulmonul colabat i cel deschis. Pot fi reduse prin
meninerea unei presiuni pozitive n timpul ciclului respirator. Se
aplic presiune pozitiv la expir (presiune end-expiratorie pozitiv -
PEEP) pentru a preveni colabarea.
n general, la copii trebuie utilizat un PEEP 5 cm.

Pneumonia asociat ventilatorului


Sonda endotraheal evit mecanismele de aprare ale cilor
respiratorii superioare i ventilaia mecanic prejudiciaz eliminarea
secreiilor. Prin urmare, riscul de pneumonie nosocomial este
semnificativ crescut.

Riscul poate fi redus prin:


Limitarea duratei n care pacientul trebuie ventilat mecanic.
O igien atent a minilor din partea lucrtorilor medicali.
O igien atent a cavitii bucale.
ngrijirea pacientului ntr-o poziie de semidecubit (capul ridicat la
30), n special cnd primete alimentaie enteral.

Efecte cardiovasculare
Ventilaia cu presiune pozitiv are drept rezultat o presiune
intratoracic pozitiv. Aceasta tinde s reduc returul venos (mai
ales la pacienii hipovolemici) i, prin urmare, presarcina cardiac. n
acelai timp, postsarcina din ventriculul drept crete, iar postsarcina
din ventriculul stng scade.
O reducere a presarcinii tinde s scad debitul cardiac, n timp ce
reducerea postsarcinii tinde s creasc debitul cardiac. Efectul net
depinde de starea ventriculului. La copiii cu funcie ventricular
normal, debitul cardiac va scdea. Totui, n cazul celor cu ventricul
stng dilatat, deficitar, debitul cardiac va crete i un efect de obicei

46
Ventilaia mecanic - Introducere

advers va deveni un efect benefic.

47
BASIC pediatric

Ventilaia mecanic noiuni fundamentale


Aspecte fizice legate de ventilaie

Inspir
De obicei, la copiii ventilai, respiraiile sunt asigurate prin aplicarea
unei presiuni prestabilite pe o perioad de timp prestabilit (ventilaie
cu presiune prestabilit) sau prin furnizarea unui volum prestabilit de
gaze ntr-un tipar prestabilit de flux (ventilaie cu volum prestabilit).

Pentru a nelege ventilaia mecanic i pentru a gestiona corect


copiii ventilai, este important s nelegei modificrile care apar
cnd se furnizeaz o presiune prestabilit sau un volum prestabilit.

Pentru a nelege fundamentele ventilaiei mecanice, putem


asemna plmnii ventilai cu un tub avnd un balon la capt
(Figura 1).

Figura 1. Model simplificat al unui pulmon ventilat

Cnd gazul este mpins n plmni, presiunea msurat la


extremitatea proximal a tubului (presiunea cilor respiratorii (PCR))
va crete. Presiunea este rezultanta a de trei componente.

n primul rnd, presiunea este necesar pentru a mpinge gazul prin


tub. Aceast component este determinat de viteza cu care gazul
este mpins prin tub (debitul) i de rezistena tubului (Figura 2)

Figura 2. Componenta rezistent a presiunii cilor respiratorii

48
Ventilaia mecanic noiuni fundamentale

n al doilea rnd, presiunea este necesar pentru a dilata balonul i


este determinat de volumul de gaz care este mpins n balon i de
compliana balonului (Figura 3).

Figura 3.

n al treilea rnd, presiunea din balon la iniierea inflaia poate s nu


fie zero, prin urmare trebuie adugat presiunea de baz (Figura 4).

Figura 4.

Din perspectiva plmnului, presiunea de baz este presiunea la


sfritul expirului precedent sau presiunea pozitiv (PEEP) la sfritul
expirului. Prin urmare, presiunea la extremitatea proximal a tubului
(presiunea cilor respiratorii) este determinat de:

Presiunea din alveole va fi determinat de:

Compliana balonului reprezint compliana ntregului aparat


respirator, nu doar a plmnilor. Este evident c plmnii nu pot fi
umflai n mod izolat (exceptnd cazul n care toracele este deschis)
i c trebuie umflat ntregul aparat respirator (inclusiv pleura i
peretele toracic).

Rezistena i compliana sunt variabile dependente de pacient, n


timp ce presiunea, fluxul, volumul i PEEP sunt determinate de
setrile ventilatorului.

Din ecuaia de mai sus rezult c presiunea cilor respiratorii, fluxul


i volumul curent sunt intercorelate i c, pentru un nivel dat al
PEEP, numai dou dintre cele trei variabile pot fi modificate. n plus:

Prin urmare, dac se definete timpul n care se produce fluxul (timp


inspirator) poate fi definit numai una dintre cele trei variabile:

49
BASIC pediatric

presiune, flux sau volum. Celelalte dou variabile devin apoi


dependente de rezisten i de complian.

Expirul
n mod normal, este un proces pasiv care rezult din reculul elastic
al aparatului respirator. Este contrabalansat de rezistena cilor
respiratorii care mpiedic fluxul de ieire din plmni (crescut n
cazul bolilor pulmonare obstructive) i de nivelul aplicat al PEEP.

Schimbul de gaze

Aportul de oxigen
Aa cum s-a discutat la capitolul Insuficiena respiratorie acut,
aportul de oxigen depinde de un numr de factori, unii dintre acetia
putnd fi manipulai prin ventilaie mecanic. Ventilatorul poate fi
utilizat pentru a crete presiunea parial a oxigenului n aerul
alveolar (PAO2) sau pentru a reduce untul. PAO2 poate fi controlat
prin modificarea concentraiei oxigenului inspirat (FiO2), a presiunii
alveolare medii i, ntr-o mai mic msur, a ventilaiei alveolare.
inei seama de faptul c majorarea presiunii alveolare medii are un
efect relativ redus asupra PAO2, dar este util s reinei c
manipulrile ventilatorului care cresc presiunea alveolar medie vor
ameliora oxigenarea. Principalul mecanism prin care acioneaz
astfel nu este creterea presiunii alveolare medii, ci scderea
untului intrapulmonar.

Reducerea untului
untul intrapulmonar poate fi redus prin redeschiderea alveolelor
i meninerea lor n aceast stare cu ajutorul PEEP.
Suplimentar, untul poate fi redus prin prelungirea inspirului,
permind o distribuire mai bun a ventilaiei i ameliornd
ventilaia alveolelor mai puin compliante.
Creterea volumului curent sau a presiunii inspiratorii are ca
rezultat ameliorarea minor a oxigenrii datorit creterii presiunii
alveolare medii i a ventilaiei alveolare i prin urmare, a PAO2.
Volumul curent mare i presiunea inspiratorie ridicat pot duce la
recrutare (reexpansionarea alveolelor colabate) i, deci, la un
unt redus. Totui, odat deschise, furnizarea n continuare a
volumelor curente i presiunilor mari nu mai este necesar, cu
condiia s fie aplicat un PEEP suficient de mare.

Eliminarea dioxidului de carbon


Eliminarea dioxidului de carbon este puternic dependent de
ventilaia alveolar i de un debit cardiac adecvat. Ventilaia alveolar
depinde de cantitatea de gaz care intr i iese din plmni la fiecare
respiraie, de cantitatea din acel gaz care ventileaz spaiul mort i de
numrul de respiraii pe minut astfel nct:

Prin urmare, eliminarea dioxidului de carbon poate fi ameliorat prin:


Creterea volumului curent
Creterea frecvenei respiratorii
Reducerea spaiului mort

Alegerea modului de aciune depinde n mare msur de reaciile


adverse ale fiecrei aciuni n parte i de importana relativ a
diferitelor reacii adverse manifestate de fiecare pacient.

50
Moduri de ventilatie cu presiune prestabilit

51
BASIC pediatric

Moduri de ventilaie cu presiune


prestabilit
Ventilaia asistat-controlat cu presiune
prestabilit
De obicei, este denumit mod cu volum controlat n presiune. Totui,
n ventilaia controlat, toate respiraiile sunt iniiate de ventilator. n
acest mod, respiraiile pot fi iniiate de pacient sau de ventilator i,
prin urmare, modul este denumit mai exact drept form de ventilaie
asistat-controlat. Reinei c, n cazul modurilor asistat-controlate,
caracteristicile fiecrei respiraii sunt identice, indiferent dac
respiraia este iniiat de pacient sau de ventilator (spre deosebire de
modul de ventilaie obligatorie intermitent sincronizat - VOIS). Spre
deosebire de modul asistat-controlat cu volum prestabilit, n modul cu
presiune prestabilit, volumul curent este mai puin afectat de
pierderile din jurul unei sonde fr balona i, prin urmare, acest mod
este adeseori modul implicit n UTIP, unde se utilizeaz predominat
sonde endotraheale fr balona.

Aplicarea unei presiuni constante n timpul inspirului duce la un flux


iniial mare, care scade exponenial la zero pn la finalul inspirului
(vezi mai jos). ntruct n ultima parte a inspirului exist un flux minim,
se introduce n mod real o pauz inspiratorie n respiraie. Aceasta
permite o redistribuire a gazului de la alveolele mai puin compliante
la cele mai compliante, ameliornd echilibrul ventilaie-perfuzie i
oxigenarea.

n acest mod, presiunea este aplicat de ventilator pe o perioad de


timp prestabilit. n capitolul precedent, s-a stabilit c fluxul i volumul
curent depind de rezistena i compliana circuitului sondei
endotraheale i a aparatului respirator.
n ventilaia asistat-controlat cu presiune prestabilit, este furnizat o
und rectangular de presiune. Presiunea, prezentat ca linia
galben, este crescut rapid, n acest caz la o presiune de 20 cm
H2O (Figura 1).

Figura 1. La nceputul inspirului, gradientul de presiune dintre ventilator i alveole este mare,
rezultnd un flux ridicat

52
Moduri de ventilatie cu presiune prestabilit

Gradientul de presiune la nivelul cilor respiratorii este foarte mare,


fiind de 20 minus PEEP, prin urmare, la un flux ridicat exist o
cretere rapid. inei seama de faptul c presiunea de inflaie sau
presiunea de impuls este presiunea prestabilit minus PEEP. Pe
msur ce plmnul se expandeaz, presiunea alveolar crete i
gradientul dintre ventilator i alveole scade. Prin urmare, fluxul scade
(Figura 2).

Figura 2. Pe msur ce pulmonul se expandeaz, gradientul de presiune scade, prin


urmare i fluxul scade

La final, cnd nu exist gradient, fluxul revine la zero. Totui, dac se


utilizeaz o sond endotraheal fr balona, este posibil ca aceast
situaie s nu apar, deoarece pierderea de aer din jurul sondei poate
avea ca rezultat un flux continuu.

Figura 3. Fluxul revine la zero la finalul inspirului

La expir, gradientul de presiune dintre ventilator i alveole este


inversat i apare un flux ridicat de gaz care iese din plmni.

53
BASIC pediatric

Fluxul scade pe msur ce gradientul este redus pn cnd nu mai


exist un gradient semnificativ, iar fluxul revine la zero i presiunea la
PEEP setat (Figura 4). Acesta este un proces pasiv, fr legtur cu
modul de ventilaie.

Figura 4. Faza pasiv de expir.

Setri
Trebuie setai urmtorii parametri:
Presiunea inspiratorie
Setat ca presiune absolut sau
Setat ca presiune care depete valoarea PEEP
Timpul inspirator
Concentraia fracional de oxigen inspirat (FiO2)
PEEP
Frecvena respiratorie
Declanator

Presiunea inspiratorie superioar valorii PEEP


Ajustai presiunea inspiratorie pentru a atinge un volum curent de 6-8
ml/kg (dac ventilatorul nu msoar volumul curent, urmrii existena
micrilor normale ale peretelui toracic). La majoritatea copiilor, o
presiune inspiratorie iniial superioar valorii PEEP de aproximativ
20 cm H2O este un punct de plecare rezonabil. n funcie de
ventilator, presiunea inspiratorie setat este fie prestabilit ca
presiune superioar valorii PEEP, fie ca presiune inspiratorie de vrf
peste zero. Dac este posibil, suma dintre valoarea PEEP i
presiunea inspiratorie setat deasupra valorii PEEP ar trebui s fie
<30 cmH2O. Exist unele situaii neobinuite n care acest lucru poate
fi imposibil - de exemplu, pacienii cu sindrom de compartiment
intraabdominal pot necesita presiuni mai ridicate pentru a li asigura o
ventilaie adecvat. n cazul copiilor cu sond endotraheal fr
balona, este important s fie monitorizat mai ales volumul curent
expirat, deoarece acesta este o msur mai exact a volumului
curent furnizat pacientului. Volumul curent inspirat include volumul
care se pierde din sonda endotraheal.

54
Moduri de ventilatie cu presiune prestabilit

Timpul inspirator
n funcie de ventilator, timpul inspirator este definit ca valoare
absolut sau prin setarea raportului dintre timpul inspirator i timpul
expirator. Este mai cunoscut ca raport I:E. De obicei, iniial, este setat
la aproximativ 1:2, similar cu raportul din timpul respiraiei normale
spontane i conduce la ameliorarea confortului pacientului. Timpul
inspirator efectiv poate fi derivat din frecvena respiratorie i din
raportul I:E. Un raport mai mare (de ex., 1:1) poate conduce la o
oxigenare mai bun, dar cu dezavantajul unui timp expirator mai
scurt, mrind astfel riscul de retenie a gazelor (consultai Aplicarea
practic a ventilaiei mecanice).

FiO2
ncepei cu un FiO2 de 1,0 pentru a diminua riscul de hipoxemie.
Dup definirea ventilaiei, FiO2 poate fi ajustat pentru a menine
SpO2 la 88%-92%.

PEEP
Iniiai ventilaia cu PEEP de aproximativ 5 cmH2O. De obicei, la
pacienii cu sindrom de detres respiratorie acut este necesar un
nivel mai ridicat. PEEP zero nu este recomandat la copii.

Frecvena respiratorie
Frecvena respiratorie depinde att de vrsta copilului, ct i de
afeciunea subiacent, de ex., un copil cu plmni normali, ventilat
postoperator, trebuie ventilat la o frecven respiratorie normal
pentru vrsta sa, n timp ce un sugar n vrst de 3 luni cu broniolit
i tahipnee necesit o frecven de 40-50 pe minut.

Stimulent
Metoda prin care ventilatorul detecteaz dac pacientul ncearc s
iniieze o respiraie bazeaz pe flux sau pe presiune. Declanarea
prin flux tinde s aib drept rezultat o mai mare sincronizare i un
efort respirator mai mic comparativ cu declanarea prin presiune.
Iniiai cu stimulare prin flux copiii de vrst mic avnd dificulti mari
n a modifica suficient presiunea din circuitele ventilatorului pentru a
activa declanarea prin presiune. Totui, un stimulent excesiv de
sensibil poate provoca declanarea incorect a ventilatorului cnd
pacientul nu depune efort respirator (cunoscut i ca autostimulare).
Probabilitatea de apariie a acesteia este mai mare cnd se utilizeaz
sonda fr balona, din cauza pierderilor de aer asociate. Dac acest
lucru se ntmpl, reducei sensibilitatea stimulentului sau modificai
declanarea prin presiune.

Avantaje i dezavantaje
Avantaje Dezavantaje
Relativ simplu de setat Declanarea incorect (de ex., ca
Evit presiunile urmare a unui sughi sau a scprilor
inspiratorii mari la nivelul TET sau oriunde n sistem)
Odihnete muchii poate conduce la un minut-volum
respiraiei excesiv
Compensare parial a Modificrile n compliana pulmonar
scprilor sau rezistena plmnului pot
Msurarea precis a determina schimbri n volumul final
volumului curent este Frecvent, impune sedare pentru a
mai puin esenial realiza sincronia pacient-ventilator.
Tabelul 1. Avantaje i dezavantaje ale modului asistat-controlat cu presiune prestabilit

55
BASIC pediatric

Ventilaia cu suport presional


n acest mod de ventilaie, operatorul stabilete presiunea de suport
inspirator. Nivelul presiunii inspiratorii este furnizat de fiecare dat cnd
pacientul iniiaz o respiraie. Dac pacientul nu iniiaz o respiraie, nu se
ofer o respiraie (la aparatele mai noi, ventilatorul va trece automat n alt
mod de ventilaie i va ncepe s ventileze pacientul n momentul n care
timpul de apnee depete o durat prestabilit). Bineneles, expansiunea
plmnilor nu se datoreaz doar presiunii furnizate de ventilator. De fapt,
este rezultatul presiunii transpulmonare sau al presiunii alveolare minus
presiunea pleural. Astfel, dac pacientul depune un efort inspirator
semnificativ, tinde s reduc presiunea pleural, debitul va fi mai mare i
volumul curent va fi mai mare dect ar fi dac efortul ar fi mai mic (Figura
5).

Figura 5. Efortul pacientului combinat cu presiunea inspiratorie furnizat de ctre ventilator are
drept rezultat un volum curent mai mare la copiii ventilai cu suport presional comparativ cu cei
ventilai n mod asistat-controlat cu presiune prestabilit la aceeai presiune inspiratorie.

Ventilatorul trece de la inspir la expir n momentul n care debitul inspirator


scade la un procent prestabilit din debitul inspirator maxim (Figura 6).

Figura 6. Trecerea de la inspir la expir n modul cu suport presional. Ventilatorul trece la expir
n momentul n care debitul inspirator scade la un procent prestabilit din debitul inspirator
maxim

Cnd efortul inspirator al pacientului scade, scade i debitul inspirator. Ca


urmare, pacientul deine un anumit control asupra timpului inspirator i a
volumului curent, pe lng frecvena i tiparul respiraiei. Faptul conduce la
un confort mrit pentru pacient i la o mai bun sincronizare pacient-
ventilator. Reinei c pierderile datorate sondei fr balona poate face ca
fluxul s nu scad la nivelul prestabilit. Este important ca nivelul s fie setat
corect.

56
Moduri de ventilatie cu presiune prestabilit

Un suport presional de 3 -15 cmH2O poate fi necesar pentru a depi


efortul respirator depus suplimentar din cauza sondei endotraheale i
a valvei ventilatorului. Nivelul exact depinde de ventilator i de sonda
endotraheal folosit. Frecvent, ventilatoarele moderne prezint
opiunea de activare a compensrii sondei, destinat s furnizeze
suficient suport presional la fiecare respiraie pentru a depi
rezistena tubului (nu i rezistena cii aeriene).

Setri
Presiune inspiratorie superioar valorii PEEP
Titrai la volumului curent expirat sau la micri toracice
normale (dac volumul curent nu poate fi msurat)
PEEP
La fel ca la modul asistat-controlat cu presiune prestabilit
FiO2
Titrai la o saturaie de 88-92%
Pragul de trecere de la inspir la expir
Implicit aproximativ 30%, pacieni cu boal pulmonar
obstructiv aproximativ 50%, pacieni cu complian
pulmonar redus aproximativ 5%. Totui, la pacienii cu
pierderi de aer semnificative, avei grij ca fluxul s nu scad
niciodat la 5%

Avantaje i dezavantaje
Avantaje Dezavantaje
Relativ uor de setat
Aparatele vechi nu au back-up
Evit presiunile inspiratorii
pentru apnee.
mari
Confort mai bun pentru Modificrile n compliana sau
pacient, mai puin sedare rezistena pulmonar conduc la
necesar modificri ale volumul curent.
Tabelul 2. Avantaje i dezavantaje ale modului cu suport presional

Volum curent redus


Cauzele, evaluarea i managementul alarmelor pentru volum curent redus
n modul asistat-controlat cu presiune prestabilit sunt similare cauzelor
presiunii mari a cilor respiratorii n modul asistat-controlat cu volum
prestabilit (vezi Tabelul 5 din Depanare).
Dac volumul curent cade, cauzele posibile sunt:
O problem de ventilator sau de circuit
O problem la sonda endotraheal (parial blocat) sau la pacient
(rezisten crescut sau complian redus)

Controlul volumului regulat prin presiune


Este un mod de ventilaie asistat-controlat cu presiune prestabilit n care
ventilatorul regleaz automat presiunea inspiratorie pentru a atinge volumul
curent setat. Prezint avantajele ventilaiei controlat-asistate cu presiune
prestabilit, viznd n acelai timp volumul curent setat.

Setarea corect a limitei superioare a presiunii este esenial pentru a


preveni furnizarea unei presiuni excesive. Modul nu este adecvat n caz de
pierderi de aer semnificative, deoarece vizeaz volumul curent inspirator.
Un efect similar se obine la ventilatoarele Drger, prin adugarea
Autofluxului la modul asistat-controlat cu volum prestabilit.

57
BASIC pediatric

Modul de ventilaie cu volum prestabilit


Acesta este cunoscut i ca ventilaie cu control de volum (ventilatoare
Maquet) i IPPV (ventilatoare Drger).

n modul de ventilaie asistat-controlat cu volum prestabilit, operatorul


seteaz volumul curent i frecvena respiratorie minim. Att
pacientul, ct i ventilatorul pot iniia respiraia. Ca la toate modurile
asistat-controlate, caracteristicile respiraiei sunt aceleai, indiferent
dac respiraia a fost iniiat de ventilator sau de pacient (Figura 1).
Dac pacientul nu iniiaz respiraii suficient de frecvent pentru a
asigura o frecven de ventilare minim, ventilatorul va iniia
suficiente respiraii pentru a recupera diferena.

Figura 1. Prima respiraie este iniiat de ventilator, dar a doua este declanat de
pacient. Cu toate acestea, indiferent dac respiraia a fost iniiat de ventilator sau de
pacient, fiecare respiraie este identic. Presiunea respiratorie cade la platou n timpul
pauzei inspiratorii. n aceast perioad nu exist flux inspirator, dar plmnii sunt
meninui n inspir.

n acest mod, de obicei, ventilatorul furnizeaz respiraii la un debit


constant pn cnd volumul setat este asigurat (vezi Figura 1). La un
pacient necurarizat, debitul poate fi setat incorect la o valoare mai
mic dect frecvena cu care copilul ncearc s inspire, fapt ce duce
la disconfort i la creterea efortului respirator.

Iniial, presiunea din circuit crete, pe msur ce rezistena la fluxul


de aer este depit i apoi, pe msur ce dilat sistemul respirator.
De obicei, presiunile de vrf ridicate sunt legate de rezistena cilor
respiratorii sau de asincronismul pacientului. Dup furnizarea
volumului setat, fluxul nceteaz, dar presiunea (presiunea de platou)
este meninut n circuit pn la expirarea timpului setat pentru inspir
(dac exist o pierdere n circuit, presiunea va scdea).

Setri
FiO2 titrai la saturaia de 88-92%
Volum curent 6-8 ml/kg
Frecven respiratorie similar ventilaiei asistat-controlate cu
presiune prestabilit
Depinde att de vrsta copilului, ct i de boala subiacent
(de ex., un copil cu plmni normali ventilat postoperator va fi
ventilat cu frecvena respiratorie normal pentru vrsta sa, n
timp ce un sugar n vrst de 3 luni, cu broniolit i tahipnee
necesit o frecven de 40-50 pe minut).
Timpul fluxului inspirator sau debitul inspirator
Timpul de pauz inspiratorie

58
Modul de ventilaie cu volum prestabilit

PEEP similar cu ventilaia asistat-controlat cu presiune prestabilit


ncepei cu PEEP de aproximativ 5 cmH2O. de obicei, niveluri mai
ridicate sunt necesare la pacienii cu edem pulmonar acut sau
sindrom de detres respiratorie acut.
Declanator similar cu ventilaia asistat-controlat cu presiune
prestabilit
Iniiai cu declanare fluxului, deoarece copiii de vrst mic au
dificulti mari n a genera o modificare suficient a presiunii din
circuitele ventilatorului pentru a activa declanarea prin presiune.
Totui, un stimulent excesiv de sensibil poate provoca
declanarea incorect a ventilatorului cnd pacientul nu depune
efort respirator (autostimulare). Probabilitatea de apariie a
acesteia este mai mare cnd se utilizeaz sonda fr balona,
din cauza pierderilor de aer asociate. Dac survine, reducei
sensibilitatea stimulentului sau modificai declanarea prin
presiune.

Timpul fluxului inspirator, debitul inspirator, timpul


pauzei inspiratorii

Terminologie
Timpul ciclului respirator este timpul fiecrei respiraii complete =
timpul inspirator + timpul expirator i este determinat de frecvena
respiratorie

Timpul inspirator este timpul de inspir = timpul fluxului inspirator +


timpul pauzei inspiratorii
Raportul I:E este raportul dintre timpul inspirator i timpul
expirator
Timpul fluxului inspirator este timpul n care exist flux spre
plmni
Un timp al fluxului inspirator mai scurt flux mai mare i
presiunea cilor respiratorii mai mare. Un timp al fluxului
inspirator mai lung flux mai mic i presiunea cilor
respiratorii mai mic
Debitul inspirator = volumul curent mprit la timpul fluxului
inspirator
Flux mai mare timp al fluxului inspirator mai scurt i
presiunea cilor respiratorii mai mare.
Flux mai mic timp al fluxului inspirator mai lung i
presiune a cilor respiratorii mai mic
Timpul pauzei inspiratorii este timpul n care plmnii sunt
meninui n expansiune, dar nu mai exist flux
Timpul expirator este timpul expirului Acesta nu este setat
aproape niciodat i este doar perioada de timp rmas ntre
sfritul unui inspir i nceputul urmtoarei respiraii.
Din cele de mai sus rezult c frecvena respiratorie, debitul
inspirator, timpul fluxului inspirator, timpul pauzei inspiratorii, timpul
inspirator, timpul expirator i raportul I:E sunt factori corelai i nu pot
fi toi setai independent unul de altul. Pentru orice ventilator dat,
unele variabile pot fi setate, iar altele sunt variabile dependente. Prin
urmare, este important s fii familiarizai cu ventilatorul utilizat i s
nelegei care variabile sunt setate i care sunt dependente.
Orientativ, ventilatorul trebuie setat pentru a obine urmtoarele
(direct sau indirect):
I:E 1:2. Un raport mai mare (de exemplu 1:1) poate duce la o

59
BASIC pediatric

oxigenare mai bun, dar cu dezavantajul unui timp expirator mai


scurt. Acest lucru crete riscul de retenie de gaze (vezi Aplicarea
practic a ventilaiei mecanice).
Timpul pauzei inspiratorii ~10% din ciclul respirator
n cazul copiilor care declaneaz ventilatorul (i nu pot fi trecui pe
suport presional), este important s asigurai un debit inspirator mai
mare dect debitul inspirator maxim al copilului sau respiraia iniiat de
ventilator se poate suprapune peste respiraia iniiat de pacient (acesta
va ncerca s aspire aer din ventilator). La copii, debitul inspirator de vrf
normal este de 1-2 L/kg/min. inei seama de faptul c ventilatoarele
moderne detecteaz i corecteaz automat un flux inadecvat

Avantaje i dezavantaje
Avantaje Dezavantaje

Relativ simplu de setat Respiraia iniiat de ventilator se


Ventilaie minim garantat poate suprapune peste respiraia
(dac nu exist pierderi la iniiat de pacient
nivelul sondei endotraheale) Declanarea incorect (de ex.,
Volum curent setat ca urmare a unui sughi sau a
Odihnete muchii scprilor la nivelul sondei
respiraiei dac este corect endotraheale) poate conduce la
setat un minut-volum excesiv
Mai puin adecvat la copiii Scderea complianei plmnului
cu determin o presiune alveolar
tuburi fr balona ridicat, cu risc de barotraum.
Foarte frecvent, impune sedare pentru
a realiza sincronia i confort

Tabelul 1. Avantajele i dezavantajele modului de control asistat cu volum prestabilit

60
61
BASIC pediatric

Ventilaia obligatorie intermitent


sincronizat
Prin intermediul VOIS, pacientul primete un numr setat de
respiraii obligatorii, care sunt sincronizate cu tentativele
pacientului de a respira. Pacientul poate s respire suplimentar
i ntre respiraiile obligatorii. Aceste respiraii suplimentare
sunt, de obicei, respiraii cu suport n presiune. Aceast
ventilaie are rolul de a mbunti sincronizarea dintre pacient i
ventilator. Respiraia obligatorie poate fi o respiraie controlat
n volum, sau o respiraie controlat n presiune.

Cnd pacientul ncearc s respire i declaneaz ventilatorul,


acesta furnizeaz o respiraie obligatorie sincronizat sau o
respiraie cu suport presional, n funcie de momentul iniierii: n
perioada VOIS sau n cea spontan (Figura 1). Dac ventilatorul
este declanat n perioada VOIS, el va oferi o respiraie
sincronizat obligatorie. Dac este declanat n perioada de
respiraie spontan, va elibera o respiraie cu suport presional.
Suma dintre perioada VOIS i cea spontan reprezint ciclul
VOIS. Durata unui ciclu VOIS depinde de frecvena respiraiilor
obligatorii. Unele ventilatoare permit operatorului s stabileasc
durata perioadei VOIS (direct sau indirect), dar durata perioadei
spontane nu poate fi fixat, ea fiind doar timpul rmas dup
perioada VOIS. Cnd timpul inspirator este fixat ca procent din
durata ciclului respirator, se bazeaz pe durata perioadei VOIS,
nu a ciclului VOIS. Prin urmare, o perioad VOIS mai mic va
conduce la un timp inspirator absolut mai scurt, dar cu o mai
mare oportunitate de respiraii spontane (cu suport presional).

Figura 1. Efectul respiraiei declanate de pacient n diferite momente ale ciclului VOIS

Setri
Toate setrile relevante pentru modul asistat-controlat cu
presiune prestabilit sau pentru cel cu volum prestabilit, n funcie
de utilizarea respiraiilor cu suport presional sau cu suport n
volum
inei seama de faptul c toate setrile care sunt stabilite de
obicei ca proporie din timpul ciclului respirator sunt, n

62
Ventilaia obligatorie intermitent sincronizat

schimb, setate ca proporie din perioada VOIS.


Durata perioadei VOIS
Perioad VOIS mai scurt
Oportunitate mai mare pentru respiraii cu suport presional
Timp inspirator mai scurt.

Avantaje i dezavantaje
Avantaje Dezavantaje
O mai bun sincronizare pacient- Mod complicat cu multe dintre
ventilator (comparativ cu dezavantajele modurilor
modurile asistat-controlate) asistat-controlate
Garanteaz o ventilaie minim
Tabelul 1. Avantaje i dezavantaje ale modului VOIS

Modul cu presiune pozitiv continu asupra


cilor respiratorii
n acest mod, se aplic o presiune constant att pe durata inspirului,
ct i a expirului. Efectul acestei presiuni constante are rolul de a
fora deschiderea alveolelor i/sau a cilor respiratorii i, prin urmare,
de a reduce untul. Inspirul pacientului este iniiat la o presiune de
referin, iar presiunea cilor aeriene revine la acest nivel la sfritul
expirului. Pacientul controleaz debitul i volumul curent, care sunt
total dependente de efortul inspirator al acestuia. Cu alte cuvinte,
CPAP permite o respiraie spontan la o presiune de referin mare.

Presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP)


Modul PEEP este similar modului CPAP n faza expiratorie; termenul
este utilizat cnd pacientului i este administrat o presiune pozitiv
mai mare i n inspir. Este important s putei face distincia ntre cei
doi termeni. Efectele PEEP sunt similare celor ale CPAP. CPAP se
refer la un mod de ventilaie, n timp ce PEEP se refer la un
adjuvant al unui mod de ventilaie.

63
BASIC pediatric

Strategii de suport ventilator noninvaziv


Exist mai multe moduri de ventilaie noninvaziv care se pot aplica
la copii (de ex., fr intubaie endotraheal). Acestea includ
oxigenoterapia cu flux mare pe canul nazal, CPAP nazal i
ventilaia noninvaziv pe masc nazal sau facial.

Oxigenoterapia cu flux mare pe canul nazal


(HFNPO2)
HFNP O2 este o terapie suportiv respiratorie noninvaziv care
utilizeaz un debit mare de gaze umidificate, administrat pe canul
nazal, egal sau depind vrful debitului respirator al pacientului i,
prin urmare, asigurnd o presiune pozitiv continu a cilor
respiratorii (CPAP). HFNP O2 poate fi utilizat la nou-nscui i la copiii
cu detres respiratorie, apnee de prematuritate i
traheobronhomalacie. HFNP O2 poate reduce rata de intubaie la
sugarii cu broniolit.

Mecanisme de aciune
Reduce spaiul mort nazofaringian splarea CO2
Elimin rezistena nazal
Evit desaturarea asigurnd un FiO2 fix
Scade travaliul respirator
mbuntete compliana pulmonar
Scade secreiile i mbuntete transportul mucociliar. Asigur
presiuni mari de dilatare a cilor aeriene (CPAP)

Cerine
Un umidificator care poate furniza oxigen umidificat O2 la un debit
de pn la 3 L/kg/min
Circuite adecvate pentru sugari
Canule nazale corespunztoare pentru sugari

Tehnic
1. Debitele HFNP O2 pot fi administrate de la 2 3 L/kg/min pn la
debitul maxim al sistemului, indiferent de vrsta pacientului.
2. Selectarea dimensiunii circuitului i a canulei nazale se bazeaz
pe greutatea pacientului i dimensiunea narinelor acestuia.
3. Sevraj: debitele nu sunt sistate. Reducerea concentraiilor de O2
la 30% n raport de stabilitatea pacientului, de efortul respirator al
acestuia i de SpO2.
4. Trecerea pe terapie cu debit nazal sczut - 2L/min cu O2100%,
cnd pacientul este stabil n 30% HFNP O2

Dac pacientul nu rspunde sau starea acestuia se deterioreaz sub


HFNPO2, trecei rapid pe ventilaie noninvaziv pe masc (VNI, CPAP
sau BPAP) sau intubai i ventilai.

Canula nazal
La copiii mici este posibil s se aplice CPAP pe cale nazal folosind o
canul care se potrivete perfect n nas i poate fi ataat la diferite sisteme
CPAP. Terapia poate fi extrem de eficient la sugarii cu o gam larg de
cauze ale detresei respiratorii, inclusiv broniolit, bronhopneumonie sau
pneumonie.

64
Strategii de suport ventilator

CPAP pe masc nazal sau facial


La copiii mai mari, CPAP se realizeaz cu ajutorul unei mti ataate
la un sistem CPAP. Mtile pot varia de la mti nazale pn la mti
care se aplic peste gur i nas sau mti care acoper ntreaga fa.

Este esenial s v asigurai c dispozitivul nu provoac leziuni de


presiune pe nas sau fa. Dup aplicarea mtii, cretei treptat
presiunea din sistem pentru a mbunti tolerana pacientului.

Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv


Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (VNIPP) are avantajul de a
asigura suport ventilator fr o cale aerian artificial invaziv,
precum o sond endotraheal. O masc facial sau nazal corect
fixat este conectat la un circuit i la un ventilator mecanic.
Deoarece masca facial, de multe ori, nu este perfect etan, este
preferabil s se foloseasc un ventilator special conceput pentru
ventilaia noninvaziv. Acest ventilator asigur un anumit grad de
compensare a pierderilor din jurul mtii i are un port expirator.
Umidificarea adecvat a gazelor inspirate este esenial.

VNIPP impune ca pacientul s fie contient, cooperant i capabil s


i menin patena cii aeriene. Pentru a mbunti tolerana
pacientului, se recomand ca iniial, s se utilizeze presiuni mici care
apoi, s poat fi crescute treptat. Trebuie s ne asigurm c pacientul
st confortabil cu masca etan pe fa. Mtile sunt de mai multe
feluri i dimensiuni i trebuie gsit cea corespunztoare fiecrui
pacient n parte. Exist mai multe moduri noninvazive care pot fi
utilizate. Un mod frecvent utilizat este BiPAP, care este suportul
presional esenial, plus PEEP. Dac se recurge la BiPAP, parametrii
iniiali sunt o presiune de inspir de 8-10 cm H2O i o presiune de expir
de 4-6 cm H2O.

Exist dou tipuri de mti: nazal i facial (acoper gura i nasul).


Mtile nazale sunt cele mai confortabile i trebuie folosite ori de cte
ori este posibil. Masca nazal este contraindicat la pacientul
incapabil s nchid gura, care nu va putea menine presiunile setate
(neputnd pstra nici etaneitatea mtii), iar suportul ventilator
noninvaziv va fi mai puin eficient. La pacienii dependeni de presiuni
noninvazive, se recomand utilizarea unei mti faciale integrale, dar
aceasta este contraindicat la pacienii prea tineri care nu sunt
capabili s o ndeprteze n cazul n care vomit (risc mrit de
aspiraie). La pacienii cu vrste sub 4-5 ani, vor fi utilizate cu maxim
pruden.

NIVPP poate fi asigurat cu dou tipuri diferite de sisteme: circuite:


ventilate sau nonventilate. Sistemul tradiional ventilat se bazeaz
pe guri sau orificii n circuitul pacientului (de obicei, pe sau n
proximitatea interfeei pacientului) pentru a permite eliminarea CO2
nainte de a iniia urmtoarea respiraie. Sistemele nonventilate nu
prezint orificii de eliminare a CO2, iar CO2 este eliminat din circuit
printr-o valv de expir. Aceasta poate fi remarcat la sistemele mai
noi sau cnd se utilizeaz un ventilator convenional pentru a asigura
NIVPP. Familiarizarea cu echipamentul i cunoaterea acestuia sunt
eseniale pentru a asigura pacienilor o ngrijire n condiii de
siguran.

65
BASIC pediatric

Aspecte practice ale ventilaiei


mecanice
Ori de cte ori apare o problem, ntotdeauna evaluai mai nti
statusul clinic al pacientului i apoi verificai echipamentul.

Probleme legate de echipament

Circuitul
Pot fi
necesare circuite ventilatorii specifice pentru copii
Asigurai-
v c elasticitatea sondei de ventilaie nu depete
compliana sistemului respirator al sugarului, n caz contrar,
distensia se aplic tubulaturii nu plmnilor copilului
n circuit
trebuie introdus un senzor de debit ct mai proxim posibil de
sonda endotraheal pentru a msura exact volumul curent.

Sonda endotraheal
Sondele traheale fr balon au fost folosite la copii mai mici (n mare
msur din cauza problemelor legate de posibile leziuni subglotice).
Folosirea din ce n ce mai frecvent a sondelor cu balon (Microcuff)
nu a fost asociat cu o cretere a sechelelor. Dac se folosesc sonde
fr balon, n jurul sondei endotraheale apar frecvent pierderi de aer
(n special, n timpul inspiraiei).

n cazul n care pierderile sunt semnificative:


Este posibil s nu se poat ventila n modul cu volum prestabilit
(ntruct volumele reale furnizate copilului pot fi semnificativ mai
mici fa de volumele livrate de ventilator n circuit).
Exist riscul de auto-declanare, ventilatorul rspunznd la
scderea presiunii din circuit provocat de pierderi ca n cazul n
care pacientul depune un efort inspirator.
De obicei, se folosesc modurile cu presiune prestabilit i sunt
monitorizate volumele curente expirate.
Msurarea unor parametrii precum presiunile de meninere a
inspirului i expirului poate fi imposibil (interfereaz pierderile).
Dac presiunea n cile aeriene nu poate fi meninut la un nivel
adecvat, atunci se insereaz o sond cu balona sau o sond
mai mare pentru a reduce pierderile.

Iniierea ventilaiei mecanice


Selectai un mod de ventilaie invaziv care v este familiar. De
regul, pacienii care necesit ventilaie invaziv vor fi anesteziai i
curarizai pentru a facilita intubaia i iniial, este necesar un mod care
este independent de pacient.

Ventilaia mecanic este asigurat n modul cu control presional sau


n cel cu volum controlat. Practica tradiional pediatric i neonatal
prefera ventilaia cu control presional ntruct msurarea unor volume
curente foarte reduse era tehnic dificil. Odat cu apariia senzorilor
de debit proximal, msurarea volumelor curente foarte reduse este
posibil i ca urmare, ventilaia cu volum prestabilit a devenit

66
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice

frecvent n practica pediatric. n prezent, procedura depinde foarte


mult de politica spitalului i de modul implicit ales: cu volum
prestabilit sau cu presiune prestabilit. Reinei c n cazul n care se
folosesc sonde endotraheale fr balon, este posibil ca modurile cu
volum prestabilit s nu ofere o ventilaie adecvat.

Setai parametrii de ventilaie necesari conform Tabelului 1. Pentru


detalii privind setrile, consultai fiecare capitol n parte.

Volum Presiune Suport VOIS


asistat- asistat- presional +PS
controlat controlat
FiO2
Frecvena
respiratorie
Volum curent
Presiune
inspiratorie
Flux inspirator * *
Raport I:E * *
Pauza inspiratorie * *
Perioada VOIS
PEEP (* (* (*
Stimul (* (* (* (*
Tabelul 1. Parametrii care trebuie setai n diferite moduri de ventilaie
* Pot fi setai direct sau indirect (a se vedea textul)

Verificai limitele de alarm pentru a v asigura c ele corespund


parametrilor setai. REINEI c la anumite ventilatoare, cnd
presiunile depesc limitele de alarm, inspiraia nceteaz i
este posibil ca pacientul s nu primeasc o respiraie complet.
ntotdeauna, imediat dup iniierea ventilaiei i dup fiecare
ajustare a parametrilor ventilatorului, evaluai pacientul (saturaie,
accesul bilateral al aerului, expansiunea adecvat a toracelui,
tensiunea arterial)
Confirmai traseul ETCO2
Confirmai poziionarea TET/SIOT prin radiografie toracic
Verificai rezultatele gazometriei imediat dup iniierea ventilaiei
pentru a v asigura c procedura este adecvat
Monitorizai volumule curente expirate i presiunile n cile
aeriene i cea alveolar
Monitorizarea volumelor curente este deosebit de important
n modurile cu presiune prestabilit i invers, monitorizarea
presiunilor este deosebit de important n modurile cu volum
prestabilit
Volumele curente mari (ajustate n funcie de greutatea
pacientului) indic faptul c presiunile ventilatorii sau
volumele setate sunt prea mari
Volumele curente sczute sugereaz riscul unei ventilaii
necorespunztoare
O diferen semnificativ ntre volumul curent la inspir i la
expir indic, de regul, o pierdere n sistem (ventilator,
circuit, sond endotraheal, pacient)

67
BASIC pediatric

Unde este posibil, observai debitul i buclele de presiune de pe


ventilator.
Fluxul continuu la final de expir indic o durat
necorespunztoare a expirului (consultai seciunea Retenia
gazelor de mai jos)
n modurile presionale
Fluxul continuu la final de inspir indic fie prezena unei pierderi,
fie o durat necorespunztoare a inspiraiei
n modurile cu volum
Vrful presiunilor inspiratorii indic probleme cu rezistena inspiratorie
Presiunile de platou ridicate indic faptul c volumele curente pot fi prea
mari sau compliana pulmonar este redus.

Ajustarea ventilaiei mecanice

Ameliorarea oxigenrii
La majoritatea pacienilor o saturaie arterial n oxigen de 88-92% este
normal. Strategiile de ameliorare a oxigenrii i posibilele efecte adverse
ale fiecrei strategii sunt prezentate n Tabelul 2 .

Aciune Reacii adverse Valorile asociate


unui risc sczut de
reacii adverse
FiO2 Toxicitatea oxigenului 0,21-0,6%

PEEP Reacii CVS datorate creterii 0-10 cm H2O


presiunii intratoracice medii.
presiunii n cile respiratorii i
alveolare cu risc de
barotraum
Timp de insp. Timp de expir mai mic cu risc <50% din ciclul
de retenie a gazelor. Efecte respirator
CVS datorate presiunii
intratoracice medii
Volum curent Presiunea cilor aeriene sau Volum curent <8
sau presiune presiunea alveolar cu risc ml/kg Presiunea
insp. de barotraum insp. (inclusiv
PEEP) <30
Numai efect minor asupra cmH2O
oxigenrii

Pauza insp. n timpul fluxului inspirator 5-10% din ciclul de


timp respirator
Decubit Poate disloca sonda i liniile n
ventral timpul repoziionrii
Tabelul 2. Strategii de ameliorare a oxigenrii i reacii adverse ale fiecrei strategii

Creterea minut-ventilaiei
Majoritatea consecinelor fiziopatologice ale unu PACO2 crescut sunt
mediate de acidoz. n general, minut-ventilaia trebuie titrat mai
curnd n funcie de pH-ul arterial dect de PaCO2 i trebuie ajustat
pentru a determina un pH>7,2, exceptnd cazul n care pacientul
prezint presiune intracranian mrit, cnd PACO2 trebuie meninut
n limite normal sczute. Minut-ventilaia alveolar determin PaCO2
n majoritatea cazurilor, o cretere a minut-ventilaiei conduce la

68
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice

creterea minut-ventilaiei alveolare. Totui, o strategie cu volum


curent sczut poate duce la scderea minut-ventilaiei alveolare n
pofida unei creteri a minut-ventilaiei totale (FR x VT) pentru c acel
procent din respiraia curent, care reprezint spaiul mort, crete pe
msur ce volumul curent se micoreaz, iar creterea minut-
ventilaiei poate fi insuficient pentru a compensa.

Strategiile de ameliorare a minut-ventilaiei alveolare i efectele adverse


asociate sunt rezumate n Tabelul 3.

Aciune Efecte adverse Valorile asociate unui risc


redus de reacii adverse

Creterea Barotrauma Volum curent <8 ml/kg


volumului curent Presiune inspiratorie
(sau a presiunii (inclusiv PEEP) <30 cmH2O
inspiratorii)*

Creterea Timp de expir mai <40-50 respiraii/min


frecvenei scurt retenie de
respiratorii gaze barotrauma &
compromis
hemodinamic
Eliminarea
spaiului mort

Tabelul 3. Strategii de ameliorare a ventilaiei alveolare

La fiecare ajustare a setrilor unui ventilator, efectul asupra


pacientului va fi ntotdeauna evaluat mai nti clinic (Pacientul
este cianotic? Toracele se mic? Micrile toracice sunt simetrice?
Sunetele respiratorii pot fi auzite bilateral? Pacientul este stabil
hemodinamic? ) i ulterior, prin evaluarea efectului modificrilor
parametrilor ventilatorului asupra saturaiei n oxigen i EtCO2
analiza gazelor sanguine arteriale.

Confortul pacientului
Ventilaia mecanic poate fi inconfortabil din diverse motive,
precum greutatea tubulaturii i conectarea acesteia la calea aerian,
aspiraia endotraheal, pomparea oxigenului n torace, dac
pacientul are dureri sau are dificulti de respiraie.

Frecvent, anumite analgezice (pentru durere) i sedative devin


necesare pentru a asigura confortul pacienilor i foarte rar, se
impune curarizarea pentru a obine o ventilaie acceptabil. Din
pcate, sedarea i, n mod special, curarizarea sunt evident asociate
cu complicaii. Ventilaia trebuie s vizeze un minimum de sedare a
pacientului pentru a fi confortabil, ceea ce nseamn c ventilatorul
trebuie ajustat n funcie de nevoile pacientului.

Probleme

Hipotensiunea
De obicei, hipotensiunea care apare imediat dup iniierea ventilaiei cu
presiune pozitiv este cauzat de una dintre urmtoarele:
Hipovolemia, exacerbat prin reducerea returului venos datorat
presiunii intratoracice pozitive

69
BASIC pediatric

Medicamentele folosite pentru inducerea anesteziei n vederea


intubaiei. Aproape toi agenii de inducie a anesteziei cauzeaz
vasodilataie i depresie miocardic
Retenie de gaze provocat de ventilaia exagerat sau de
setarea parametrilor pentru pacieni cu astm acut

Dei este mai puin frecvent, pneumotoraxul de tensiune trebuie luat


ntotdeauna n considerare.

Hipovolemia i hipotensiunea indus medicamentos sunt de departe


cele mai frecvente cauze. Totui, primul rspuns adecvat va fi
examinarea pacientului pentru a exclude pneumotoraxul n tensiune
i practicarea toracostcomiei cu ac, dac este prezent. Cnd nu
pneumotoraxul este cauza, deconectai pacientul de la ventilator i
ventilai manual. Dac retenia de gaze este cauza, presiunea
arterial va crete n aproximativ 10-30 secunde pe msur ce gazul
blocat este eliberat. Tratamentul const n creterea timpului de expir
i tratamentul bronhospasmului, dac este cazul. Pentru corectarea
hipovolemiei este necesar repleia volemic. Dac aceasta nu
reuete s corecteze hipotensiunea, cutai alte cauze.

Desaturarea
Dac un pacient desatureaz n timp ce este conectat la un
ventilator mecanic, este important s lum n considerare att
cauzele care in de pacient, ct i cele care in de echipament.
Verificai rapid unda pulsoximetrului (ritmul cardiac corespunde cu
acela indicat de electrocardiogram?), mrii concentraia oxigenului
inspirat la 100% i verificai micrile toracice ale pacientului nainte
de a continua examinarea detaliat (Figura 1).

Figura1. Algoritmul problemelor de ventilator pentru managementul desaturrii

Sonda endotraheal Gtuire


Obturat cu secreii, snge etc.
Intubaia endobronic
Pacient Bronhospasm
Compliana pulmonar (de ex., edem
pulmonar, consolidare, colaps)
complianei pleurale (de ex., pneumotorax)
complianei peretelui toracic (de ex.,
distensie abdominal)

70
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice

Desincronizare pacient-ventilator, tuse


Tabelul 4. Cauze ale desaturrii la pacienii dificil de ventilat

Problemele legate de ventilator includ setarea incorect a


parametrilor, defectarea ventilatorului (rar) i pana de oxigen (foarte
rar). Cnd evaluai dac pacientul poate fi ventilat cu uurin,
verificai dac toracele se mic n mod corect. Dac balonul se
comprim cu dificultate, iar toracele nu se mic, n mod cert sonda
endotraheal este obturat. Dac balonul poate fi uor comprimat,
dar toracele nu se mic, exist o pierdere n circuit (pierderi prin
balon sau deconectare) sau sonda endotraheal s-a deplasat i nu se
mai afl n trahee (cea mai rapid tehnic de a stabili dac TET se
afl n trahee este capnografia). Cauzele datorate pacientului includ
toate cauzele de insuficien respiratorie hipoxic, dar trebuie s luai
n considerare o posibil intubaie endobronic, un pneumotorax, un
colaps al unei pri din plmn, un edem pulmonar sau bronhospasm
toate acestea fiind uor de tratat. Embolia pulmonar este extrem de
rar la copii.

Volum curent n exces


Volumul curent excesiv poate cauza leziuni pulmonare acute, SDRA
i pierderi de aer. n modurile cu presiune prestabilit, acestea pot fi
corectate prin reducerea volumului curent definit (moduri cu volum
prestabilit) sau prin reducerea presiunii de umflare (presiune
inspiratorie peste PEEP).

Volum curent redus (moduri cu presiune


prestabilit)
Volumul curent inadecvat va determina o ventilaie
necorespunztoare i acidoz respiratorie. Aa cum s-a discutat
anterior, la o presiune de umflare dat, volumul curent este
dependent de rezisten i complian. Prin urmare, este important
s monitorizm volumul curent expirat. Dac volumul curent scade,
cauzele posibile sunt:
Ventilatorul sau o problem n circuit
Sonda endotraheal (parial blocat) sau probleme legate de
pacient (rezisten crescut sau complian sczut)
Cauzele sunt identice cu cele ale presiunii ridicate n cile respiratorii
n modul asistat-controlat cu volum prestabilit (Tabelul 5). La copiii
ventilai n modul de suport presional, se va lua n considerare
oboseala muchilor respiratori sau impulsul respirator inadecvat.

Localizare Problema
Ventilator Setri necorespunztoare
Funcionarea necorespunztoare a ventilatorului
Circuit ndoire
Acumulare de condens
Filtre umede care cauzeaz rezistenei
Sonda Rsucire
endotraheal Obturat cu saliv, snge etc.
Intubaie endobronic
Pierderi excesive
Pacient Bronhospasm
compliana pulmonar (de ex., edem
pulmonar, consolidare, colaps)
compliana pleural (de ex., pneumotorax)
compliana peretelui toracic (de ex., distensie
abdominal)

71
BASIC pediatric

Desincronizare pacient-ventilator, tuse


Tabelul 5. Cauze ale alarmei de volum curent redus n modurile cu volum prestabilit i
ale alarmei de presiune nalt modurile cu volum prestabilit
Evaluare i management
ncepei prin a v uita la pacient i prin a evalua rapid urgena
problemei:
Toracele se mic? Micrile sunt simetrice?
Cianoz?
Saturaie?
Puls i tensiune arterial?
Ventilai manual copilul cu oxigen 100%.
Acest lucru v ajut s facei diferena ntre o problem la
ventilator sau n circuit provocat de sonda endotraheal
sau o problem a pacientului.
Dac exist o problem n circuit, micarea normal a
toracelui va fi atins cu o presiune minim.
Dac exist o problem cu sonda endotraheal sau
copilul, va fi dificil s atingei un volum curent
corespunztor
n cazul unei probleme la sonda endotraheal sau a copilului:
Trecei un cateter de aspiraie prin sonda endotraheal i
aspirai secreiile
Evaluai ct de uor trece cateterul prin sond. Orice
dificultate n inserarea prin sond a unui cateter de
dimensiuni adecvate sugereaz c sonda este blocat i
c trebuie imediat ndeprtat i nlocuit.
Secreiile din sonda endotraheal sau din bronhiile
proximale sunt cauza frecvent a scderii volumului
curent i aspiraia poate corecta problema.
Auscultai pentru a sesiza raluri, acestea indicnd o
problem de rezisten
Verificai simetria sunetelor respiratorii
Identificai semnele de pneumotorax, colaps, distensie
abdominal
Evaluai dac pierderile excesive din jurul sondei contribuie
n mod semnificativ la problem
Dac pierderile sunt semnificative i creterea
rezistenei sau scderea complianei nu pot fi rapid
corectate este necesar s nlocuii sonda cu una de o
alt mrime sau cu una cu balon.
Evaluai forma undei de flux de pe ventilator care poate contribui
la identificarea problemei.

Analiza formei de und fluxului de aer


n cazul n care compliana pulmonar este redus, presiunea crete
mai rapid pe ml de aer. Gradientul dintre ventilator i alveole este
eliminat dup un volum curent mai redus i dup o perioad mai
scurt de flux al gazelor. Ca urmare, fluxul inspirator scade mai rapid
(Figura 2).

72
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice

Figura 2. Compliana sczut

n schimb, cnd rezistena este mare, dureaz mai mult ca presiunile


s se echilibreze i este posibil ca ele s nu se echilibreze, dac
timpul de inspir nu este suficient de lung. Acest lucru duce la o
cretere foarte lent debitului (Figura 3).

Dac n jurul sondei endotraheale exist pierderi, fluxul va continua


pn la sfritul inspiraiei, ntruct ventilatorul ncearc s menin
presiunea inspiratorie.

Figura 3. Rezistena mare

Presiune mare n cile aeriene (moduri cu


volum prestabilit)
Monitorizarea presiunii n cile aeriene este deosebit de important
la pacienii ventilai n modul volum. n modurile presionale, de
obicei, presiunile mari apar numai dac alarmele de presiune au fost
setate.

73
BASIC pediatric

Presiunea alveolar excesiv poate afecta plmnii, cauznd injurii


pulmonare grave (sau n cazuri mai severe, SDRA) i pierderi de aer
(de ex. pneumotorax, pneumomediastin). n plus, presiunea care
este transmis de la alveole n spaiul pleural va avea, de asemenea
efecte, hemodinamice (consultai Ventilaia mecanic noiuni de
baz). n cele din urm, o presiune mare n cile aeriene nu e
important numai din punct de vedere al riscului de reacii adverse,
ci i pentru c poate indica o deteriorare a strii pacientului i poate
duce la o ventilaie necorespunztoare.

Presiunea cilor respiratorii este msurat n ventilator i nu n cile


respiratorii ale pacientului. n consecin, o presiunea mare a cilor
respiratorii se poate datora unei probleme la ventilator, circuit, sonda
endotraheal sau legate de pacient (Tabelul 5).

Vrful crescut de presiune n cile respiratorii sunt un semn de:


(a) potenial pericol pentru pacient de a face barotraum
(b) o potenial problem n circuitul ventilatorului sau sonda
endotraheal
(c) o posibil desincronizare pacient-ventilator i
(d) o potenial hipoventilaie dat de rspunsul ventilatorului la
presiunea nalt (Figura 4).

Figura 4. Prima respiraie este o respiraie normal controlat, asistat cu volum


prestabilit. n timpul respiraiei ulterioare, presiunea cilor respiratorii atinge limita de alarm
pentru presiune determinnd ventilatorul s nceteze inspiraia cu prbuirea presiunii n
cile respiratorii i reducerea volumului curent. [Unele ventilatoare (de ex. Drger), totui,
nu opresc inspiraia, dar menin presiunea cilor respiratorii la limita de presiune. Aceasta
duce la o uoar reducere a volumului curent.].

Evaluarea i managementul sunt similare evalurii i


managementului volumului curent redus la pacienii ventilai utiliznd
modurile cu presiune prestabilit (vezi mai sus) cu excepia cazului
n care pierderile din jurul sondei nu vor cauza o presiune mrit n
cile respiratorii.

Presiunea n pauza de inspir


n cazul n care presiunea mrit a cilor respiratorii nu are o cauz
evident poate fi util de msurat presiunea n pauza de inspir pentru
a obine o valoare estimativ a presiunii alveolare (cu condiia ca n
jurul sondei endotraheale s nu existe pierderi de aer, care fac
imposibil msurarea). Presiunea este msurat la sfrit de inspir
cnd nu exist flux.

74
Aspecte practice ale ventilaiei mecanice

Prin urmare:

Presiunea cilor aeriene = Flux x Rezisten + Presiune alveolar

Dac fluxul = 0, flux x rezisten = 0 i presiunea cilor respiratorii =


presiune alveolar

Presiunea n pauza de inspir poate fi msurat la pacienii apneici


prin activarea butonului de meninere a pauzei de inspir de pe
ventilator i apoi observnd presiunea cilor respiratorii cnd aceasta
atinge platoul (Figura 5).

Figura 5. Presiunea n pauza de inspir

Presiunea alveolar (nu cea a cilor respiratorii) este cea care


conteaz n ceea ce privete afeciunile plmnilor sau efectele
hemodinamice. La pacienii cu boli care afecteaz alveolele sau
parenchimul, presiunea alveolar ar trebui meninut la <30 cmH2O
dac e posibil.

Prin urmare, o presiune alveolar crescut este provocat de un


volum curent excesiv, de retenia de gaze, de PEEP sau de o
complian sczut (pulmonar sau a peretelui toracic.).

Retenia de gaze i PEEP intrinsec


PEEP intrinsec apare ca urmare a reteniei de gaze n plmni. Are
multe din efecte adverse (i benefice) ale PEEP aplicat. Este n mod
variabil, sau ca diferena dintre PEEP total i PEEP setat (cunoscut
i ca PEEP extrinsec sau PEEPe). Pentru a evita o confuzie, probabil
este mai corect s se acorde valori pentru PEEP total i pentru PEEP
extrinsec. PEEP total poate fi estimat la pacienii apneici prin
activarea butonului meninere pauz de inspir i notnd apoi
presiunea la sfrit de expir cnd aceasta atinge platoul (Figura 6).
i n acest caz, aceasta nu poate fi msurat dac n jurul sondei
endotraheale, exist pierderi semnificative.

75
BASIC pediatric

Figura 6. Msurarea PEEP total (PEEPtot) folosind o pauz de expir

Desincronizarea pacient-ventilator
Exist un mare numr de cauze ale desincronizrii pacient-ventilator
i care trebuie luate n considerare. Este important ca aceste cauze
s fie identificate i corectate, nu s se recurg la sedarea foarte
puternic a pacientului. Printre toate posibilele cauze ale agitaiei
exist i un numr de parametrii de ventilator care trebuie luai n
calcul. Acetia includ modul de ventilaie, rata I:E, modul de
declanare i sensibilitatea la declanare.

n general, modurile suportive (de ex., suport presional) sunt mai


confortabile dect SIMV, care la rndul su, este mai confortabil
dect modul de control asistat sau cel controlat de presiune. Raportul
I:E este, de asemenea, foarte important. Raporturile I:E care sunt
similare raportului 1:2 a unui tipar normal de respiraie sunt mai
confortabile.

76
Ventilaia obligatorie intermitent sincronizat

77
BASIC pediatric

Ventilaia copilului cu plmni afectai


Ventilaia mecanic nu este un tratament specific pentru un anumit tip
de afeciune, ci doar unul de suport care ofer timp pentru un
tratament curativ i permite organismului s remedieze problema.
Boala de baz trebuie atent abordat.

Plmnii bolnavi sunt rareori afectai omogen. n schimb, se


caracterizeaz prin eterogenitate. Prin urmare, exist zone ale
plmnilor care sunt relative normale i zone afectate. Acest fapt
este ilustrat i neles cel mai bine n cazul SRDA, dar se aplic i n
cazul unor afeciuni acute ale plmnilor.

Sindromul detresei respiratorii acute


Dei radiografia toracic frontal pare s indice implicarea relativ
omogen a ambilor plmni la pacienii cu SRDA, aceast imagine
este neltoare. Tomografiile computerizate de torace evideniaz o
implicare eterogen, cu zone dependente de condensare i colaps,
precum i zone non-dependente, relativ normale.

Figura 1. Plmn non-dependent, relativ normal, dar plmn dependent condensat i colabat,
n parte, din cauza greutii plmnului non-dependent i mediastinului

Compliana poriunilor dependente este, n consecin, sczut, n


timp ce compliana zonelor non-dependente este relativ normal. Ca
urmare a acestora, ventilaia are loc predominant n zonele non-
dependente. Dac se folosete un volum curent normal, cea mai
mare parte a acestui volum merge ctre partea normal a
plmnului, provocnd distensia exagerat a acestor alveole i
recrutarea ncepe numai dup ce presiunea din aceast parte a
plmnului se apropie de presiunea necesar pentru a deschide
alveolele. Distensia exagerat a unitilor pulmonare cu complian
normal poate duce la volutraum. ntruct compliana general a
plmnului este sczut, presiunea din cile aeriene necesar
pentru a atinge volume curente normale este mare, rezultnd riscul
de barotraum. n plus, alveolele care se colabeaz i se redeschid
la fiecare respiraie pot fi supuse unor leziuni de forfecare. Prin
urmare, aceti pacieni prezint o oxigenare deficitar i se
consider c ventilaia ndelungat cu nite concentraii mari de
oxigen provoac injurie pulmonar.

78
Ventilaia copilului cu plmni afectai

Strategia de baz n ventilarea pacienilor cu SDRA const n


redeschiderea alveolelor i meninerea lor deschise, precum i n
reducerea distensiei utiliznd PEEP crescut cu volume curente i
presiuni sczute. Redeschiderea alveolelor i meninerea lor
deschise reduce untul i amelioreaz oxigenarea, mbuntind n
acelai timp compliana general i reducnd eterogenitatea
complianei i leziunile de forfecare. Rezultatul net este o ventilaie
mai uniform i o supradistensie sczut. n acelai timp, folosirea
unor volume curente sczute reduce suplimentar distensia exagerat
i presiunea inspiratorie. n SDRA, o valoare prea mic a PEEP
poate conduce la creterea injuriei pulmonare.

Sunt recomandate volume curente de 6-8 ml/kg greutate corporal


ideal prezis i o presiune de platou de < 30 cm H2O. n practica
pediatric, volumele curente sunt de obicei corelate cu greutatea
corporal cu excepia cazurilor de obezitate semnificativ, n care
poate fi mai adecvat utilizarea greutii corporale ideale (corelat cu
lungimea vezi Anexa 1). PEEP poate fi setat la 5 cm H2O i apoi
titrat la nivelul optim, optimiznd astfel oxigenarea fr a compromite
debitul cardiac.

Folosirea unor volume curente mici poate conduce la hipercapnie, dar


n absena unei presiuni intracraniene ridicate sau a unei acidoze
semnificative, volumele curente nu trebuie mrite. Cu toate acestea,
poate fi indicat s se creasc frecvena respiratorie, cu condiia ca
aceasta s nu conduc la o retenie semnificativ a gazelor. Un
algoritm de ventilaie a pacienilor n modul cu volum controlat sau
presiune controlat este prezentat n Anexa 1.

De asemenea, ventilaia n decubit ventral poate oferi unele beneficii


pacientului, ntruct decubitul ventral limiteaz expansiunea lobilor
superiori i faciliteaz expansiunea lobilor inferiori. Dei exist riscuri
asociate decubitului ventral (deplasarea tuburilor i liniilor, edem
facial etc.), acesta poate fi aplicat n relativ siguran la copii i
poate fi asociat cu o ameliorare considerabil.

Ventilaia oscilatorie cu frecven nalt sau ventilaia JET poate fi un


mod de ventilaie extrem de util la aceti pacieni i trebuie
considerat cnd sunt utilizate presiuni ridicate pentru a asigura o
ventilaie adecvat.

Bolile pulmonare unilaterale


Problema ventilrii pacienilor cu boli pulmonare unilaterale este
similar problemei de ventilare la pacienii cu SDRA, prin faptul c
plmnii nu sunt afectai n mod omogen. Dac se folosesc presiuni
i volume mari, faptul poate provoca supradistensia plmnului
normal, conducnd la barotraum i volutraum, precum i la
untarea sngelui dinspre plmnul sntos, avnd drept rezultat
scderea oxigenrii.

Evitai ventilaia mecanic dac efortul respirator este acceptabil.


Dac este necesar, trebuie utilizat o strategie cu volum curent redus
i presiune redus n funcie de volumul necesar pentru a ventila
plmnul normal. Creterea timpului inspirator poate ameliora
distribuia gazelor n interiorul plmnilor. n cazul n care ventilaia
mecanic convenional nu produce rezultatul scontat (ceea ce este
probabil), luai n considerare posibilitatea de a ventila pacientul n
decubit lateral, cu plmnul neafectat dependent (Figura 2) pentru a
mbunti oxigenarea. n acest mod, untul se reduce prin creterea
fluxului sanguin ctre plmnul neafectat, iar compliana se

79
BASIC pediatric

omogenizeaz prin scderea complianei plmnului neafectat.


Aceast strategie, totui, crete riscul de contaminare a plmnului
neafectat de ctre plmnul afectat.

Figura 2. Poziionarea copilului n decubit lateral cu plmnul afectat deasupra scade


perfuzarea plmnului afectat i crete perfuzarea plmnului normal. De asemenea,
crete ventilaia la plmnul afectat.

Dac un copil prezint o boal unilateral semnificativ, trebuie s


luai n considerare fie prezena unui corp strin, fie posibilitatea unei
alte cauze de obstrucie bronic sau anomalie a irigrii vasculare a
plmnului.

Astmul bronic
n cazul astmului, problema principal o reprezint rezistena
crescut. Aceasta conduce la presiuni mari n cile aeriene i la
risc mrit de retenie a gazelor. Compliana alveolar este relativ
normal.

80
Ventilaia copilului cu plmni afectai

Figura 3. Factori determinani ai presiunii n cile aeriene

n modul de control al presiunii, cea mai mare parte a presiunii se


poate disipa de-a lungul cilor aeriene, urmare a rezistenei mari cu
presiune alveolar relativ mic (Figura 3). Dac volumele curente i
minut-volumul nu sunt monitorizate, acest lucru poate avea drept
rezultat volume curente mici i o ventilaie inadecvat. n modurile cu
volum prestabilit (de ex., control asistat) i n cazul n care retenia
de gaze este minim, presiunea alveolar este relativ normal
deoarece compliana alveolar este normal, dei presiunea n cile
respiratorii poate fi mare (pentru c rezistena este mare) (Figura 3).
ntruct presiunea alveolar este important din punct de vedere al
reaciilor adverse, presiunea mare din cile aeriene poate fi ignorat
(dar atenie la ventilatoarele care opresc fluxul inspirator ca rspuns
la presiunea de vrf ridicat). n schimb, trebuie monitorizat
presiunea de platou.

Pentru a reduce riscul de retenie a gazelor, ventilaia este ajustat


pentru a crete timpul de expir prin scurtarea timpului de inspir. n
modurile cu volum prestabilit, un timp de inspir scurt este invariabil
asociat unui flux inspirator mrit conducnd la o presiune a cilor
aeriene mrit. Totui, acest fapt nu este foarte important dac
presiunea alveolar nu este afectat sau este redus (Figura 3).

Timpul de expir este timpul rmas dup inspir nainte de urmtoarea


respiraie. Ca urmare, scderea frecvenei respiratorii duce la o
cretere a timpului de expir.

Retenia de gaze conduce la cretere a PEEP intrinsec i la o


cretere progresiv a volumului alveolar. O evaluare a gazului reinut
poate fi efectuat, aadar, prin monitorizarea PEEP total i a presiunii
de platou. Scopul ventilaiei este obinerea unei reduceri a reteniei
de gaze, mai degrab dect un anumit nivel al gazelor sanguine. Pe
msur ce volumul plmnului se reduce, anomaliile V/Q se vor
rezolva i gazele sanguine se vor normaliza. ncercai s atingei
valori ale PEEPtotal<10 cmH2O i Pplat<30 cmH2O. n orice moduri
de ventilare, este esenial ca fluxul expirator (pasiv) s ajung la
zero nainte de iniierea urmtorului inspir (acest lucru va ajuta la
evitarea reteniei de gaze). Poate surprinztor, PEEP poate
mbunti fluxul de aer n timpul expirului i ar trebui ajustat pentru a
optimiza ventilaia (n general, niciodat deasupra PEEP total).

Pentru a atinge aceste obiective, poate fi necesar s permitei


PaCO2 s creasc. Hipercapnia este acceptabil la copiii oxigenai
adecvat.

81
BASIC pediatric

Broniolita
Problemele ntlnite n ventilarea pacienilor cu broniolit sunt
legate de oxigenarea deficitar i de ventilaia inadecvat
secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii i unei
obstrucii complete a cilor respiratorii i atelectaziei. n plus,
compliana pulmonar poate fi redus. O strategie astmatic (adic,
debit mic, timp de inspir scurt etc.) ar fi inadecvat. De obicei,
ventilaia este necesar din cauza extenurii muchilor respiratori
sau apneei.

Pacieni cu boli neuromusculare


La pacienii cu boli neuromusculare, ventilaia este de obicei relativ
uoar, deoarece plmnii sunt normali. Pacienii tetraplegici prefer
frecvent volume curente crescute din cauza lipsei senzaiei de inspir
profund; acetia ar putea prefera s i vad toracele ridicndu-se
pentru a ti c le este administrat un volum curent adecvat. n
majoritatea cazurilor, asigurarea unor volume curente mari plmnilor
normali nu este duntoare. Totui, muli pacieni cu boli
neuromusculare (precum sindromul Guillain-Barr) se simt
inconfortabil dac sunt ventilai pentru valori normale ale gazelor
sanguine i ar trebui ventilai pn la un anumit nivel de confort.

82
Ventilaia copilului cu plmni afectai

83
BASIC pediatric

Sedarea i analgezia
Asigurarea unei analgezii i sedri adecvate este esenial n
managementul copiilor critici.

Diferenele dintre copii i aduli


Evaluarea durerii i disconfortului la sugari i copii poate fi foarte
dificil. Copiii mici nu i pot evalua propria durere, n timp ce
copiii mai mari sunt frecvent capabili de acest lucru. Utilizarea
practic a scalelor de evaluare a durerii depinde de vrst,
abilitate cognitiv, tipul durerii i contextul cultural.
Medicamentele analgezice i sedative trebuie prescrise,
preparate i schematizate conform greutii corporale, ca de
exemplu mg/kg, mcg/kg/or.
La copiii cu vrst ntre 0 i 3 luni, trebuie luate precauii
suplimentare n ceea ce privete dozarea, din cauza diferenelor
de gestionare a medicamentelor i de reacie la acestea.

Puncte-cheie
Copiii, inclusiv sugarii prematuri, simt i i amintesc durerea i
disconfortul.
Prevenirea durerii este mai eficace dect tratarea durerii
instalate.
Tratarea inadecvat a durerii la copii continu s fie raportat n
literatur.
Toate medicamentele sedative i analgezice au efecte secundare
indezirabile la copii este vital s optimizai dozele pentru a
realiza un echilibru ntre beneficii i efecte adverse.
Copiii intubai, ventilai mecanic pot necesita sedare/analgezie
profund.

Obiective
Asigurarea unui nivel adecvat de analgezie.
Calmarea anxietii i disconfortului.
Sporirea toleranei la sonda endotraheal i ventilaie mecanic
Tolerarea procedurilor terapeutice i a monitorizrii

Evaluare
Gradul calmrii durerii i sedrii depinde de evaluarea repetat a
nivelului de durere i/sau disconfort. Evaluarea poate fi dificil cnd
copilul se afl n faza preverbal (mai mic de 5 ani), cu retard de
dezvoltare, necooperant, comatos, intubat i/sau paralizat. Evaluarea
atent necesit luarea n considerare a naturii oricror stimuli
nociceptivi, a modificrilor n parametrii fiziologici (precum frecvena
cardiac, presiunea arterial), a interpretrii indiciilor
comportamentale (precum postur, expresie facial) i a percepiilor
parentale.

Obiectivul managementului analgeziei este ca pacientul s nu simt


durere sau s simt un disconfort minim.

Au fost validate numeroase instrumente de evaluare a durerii pentru


nou-nscui, sugari i copiii mai mari n UTIP (vezi Anexa 2).

84
Sedarea i analgezia

Durerea trebuie evaluat frecvent i regulat:


La internare
nainte i dup efectuarea modificrilor n managementul durerii
n timpul procedurilor dureroase i/sau deranjante
Cel puin o dat pe tur de asisteni medicali
n orice alt moment n care copilul exprim durere sau este
perceput de ctre printe/asistent medical ca resimind durere
Scorurile de evaluare a durerii trebuie consemnate n fia
pacientului la fel ca celelalte semne vitale.

Obiectivul sedrii trebuie s fie reevaluat regulat, deoarece nevoia de


sedare se modific.

Obiectivul sedrii poate varia de la sedare profund (de exemplu, la


pacieni cu leziuni craniocerebrale grave) la starea de contien i
cooperare (de exemplu, la pacieni care se recupereaz dup
pneumonie).

Un nivel prea profund de sedare poate duce la efecte secundare


excesive:
Compromitere hemodinamic
Complicaii asociate cu imobilizarea
Escare de decubit
Edem ortostatic
Reinerea de secreii/pneumonie asociat ventilaiei
mecanice (PAVM)
Polimioneuropatie
Sevraj de la ventilator ntrziat
Poate contribui la dezvoltarea sindromului de sevraj iatrogenic

Un nivel prea superficial de sedare poate duce la:


Disconfortul pacientului
Desincronizare de ventilaie
Consecine hemodinamice hipertensiune, tahicardie, aritmii
Auto-detubare, ndeprtarea accidental a liniilor vasculare i alte
incidente critice
Sindrom de stres post-traumatic

Observaie clinic important


Poate fi necesar curarizarea copiilor care nu tolereaz ventilaia
mecanic n pofida sedrii profunde, n special n etapele incipiente
cnd reflexele cilor aeriene nu s-au cupat. Curarizarea nu trebuie
indus la pacienii care nu sunt profund sedai. Pacienii crora li se
administreaz ageni paralitici sunt printre cei mai dificil de gestionat
i este preferabil s greii n sensul administrrii excesive de sedare
i analgezie, dect s administrai insuficient. Durerea trebuie luat n
considerare ca fiind o posibilitate la copiii paralizai cu semne
neexplicate de hiperactivitate simpatic (transpiraie, tahicardie,
hipertensiune) sau presiune intracranian ridicat.

Managementul durerii
Cnd este posibil, managementul trebuie s nceap nainte de
internarea copilului n terapie intensiv. Orientarea ctre UTIP trebuie
nsoit de o explicaie corespunztoare vrstei cu privire la
procedura sau operaiunea planificat i la evoluia preconizat n
timpul internrii n UTI.

85
BASIC pediatric

Managementul non-farmacologic al durerii i


anxietii
Prezena prinilor este important pentru a facilita diminuarea
anxietii i fricii. Printre msurile non-farmacologice se numr
comunicarea frecvent i calmarea, tehnicile de atingere i
distragere, hipnoza i muzica, precum i diminuarea zgomotului
ambiental. Mediul nconjurtor trebuie s fie ct mai confortabil i
neamenintor posibil. Vorbii cu copilul i explicai-i
procedurile/ngrijirile chiar dac acesta este mic, profund sedat sau
comatos. Luarea n considerare a factorilor fizici care ar putea cauza
disconfort sau stres este de asemenea important (precum retenie
urinar, foame, somn deficitar).

Administrarea unei cantiti mici de soluie de glucoz concentrat pe


cale oral reduce durerea provocat de proceduri moderat dureroase,
scurte la sugarii < 3 luni (de exemplu, introducerea canulei IV,
inserarea SNG). Utilizai 1-2 ml de soluie cu glucoz 30% pe o
suzet cu 2-3 minute nainte de procedur.

Managementul farmacologic al durerii i


anxietii
Pe lng msurile de suport, muli copii necesit de asemenea
control farmacologic cu medicamente sedative i analgezice.
Sedarea i analgezia trebuie adaptate cerinelor fiecrui pacient.
Furnizarea sedrii optime i analgeziei corespunztoare necesit o
evaluare vigilent i ajustri frecvente ale regimurilor. Att medicii, ct
i asistenii medicali trebuie s aib o nelegere clar a planului
terapeutic, a obiectivelor managementului i a farmacologiei
medicamentelor administrate. Utilizarea ghidurilor clinice este
puternic recomandat. Farmacocinetica i farmacodinamica agenilor
analgezici i sedativi se modific odat cu vrsta: n timp ce nou-
nscuii pot avea o rat de epurare redus n cazul multor ageni;
copiii cu vrsta ntre 2 i 6 ani pot prezenta un clearence raportat la
greutate mai bun n cazul multor ageni dect adulii. Consultai
ghidurile de prescripie pediatric.

Analgezia i sedarea sunt frecvent administrate prin perfuzie continu


cu bolusuri suplimentare administrate dup necesiti pentru durere
spontan sau proceduri dureroase. Pot fi luate n considerare i alte
ci de administrare, cnd este cazul.

Analgezie sistemic
Managementul durerii este iniiat conform severitii evaluate a
durerii. Dac durerea nu este controlat adecvat, tratamentul
analgezic trebuie intensificat progresiv conform scalei durerii a
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).

86
Sedarea i analgezia

Figura 1. Scala durerii a Organizaiei Mondiale a Sntii

Analgezia multimodal (adic, administrarea unor combinaii de


diferite tipuri de analgezice) este puternic recomandat pentru a
optimiza calmarea durerii i a diminua reaciile adverse. Astfel, pentru
dureri moderate pn la severe, paracetamol i AINS (dac nu sunt
contraindicate) trebuie prescrise simultan cu opioide.
Printre non-opioide se numr paracetamolul i AINS. Printre
opioidele slabe se numr tramadol, codeina i nalbufina. Printre
opioidele puternice se numr morfina, fentanil oxicodona.
Medicamentele adjuvante sunt medicamente care nu au fost
dezvoltate iniial ca analgezice, dar care au demonstrat c prezint
beneficii privind durerile dificil de controlat prin analgezice clasice (de
ex., amitriptilina, clonazepam i gabapentin).
Non-opioide i tramadol
Consultai Tabelul 1. Eficacitatea paracetamolului IV nu este
superioar paracetamolului administrat pe cale oral; calea de
administrare IV trebuie limitat la cazurile n care
administrarea/absorbia oral este imposibil.
Opioide
Morfina este utilizat frecvent pentru a asigura analgezia i n cadrul
unui regim de sedare a copiilor ventilai mecanic. Pentru detalii,
consultai Tabelul 1.
Fentanil provoac eliberarea unei cantiti de histamin mai mic
dect morfina i, prin urmare, este asociat unei incidene reduse a
hipotensiunii i a pruritului nazal. Este un puternic opioid alternativ,
util pentru sedarea pacienilor ventilai mecanic. Doza eficace pentru
proceduri dureroase este de 1-2 mcg/kg, i, prin perfuzie, de 1-10
mcg/kg pe or. Dei fentanil are un timp de njumtire relativ scurt
(3060 min.) dup un singur bolus, acesta se acumuleaz cnd este
administrat prin perfuzie, n special la nou-nscui.

Alte analgezice
Luai n considerare o doz redus de ketamin (1-4 mcg/kg/or) n
urmtoarele situaii:
Durere care nu rspunde sau care rspunde deficitar la opioide
Pentru a evita creterea dozei de opioid
Suspiciune de durere prelungit sau cronic
Entonox (amestec gazos 50/50 de protoxid de azot i oxigen) poate fi
util n cazul procedurilor scurte, uor pn la moderat dureroase,
dac pacientul are o vrst suficient de mare, este cooperant i
respir spontan.

87
BASIC pediatric

Medicament Doz Efecte adverse Contraindicaii


Paracetamol Oral (sirop, tablete) Toxicitate Insuficien
Nou-nscui: doz unic de 20 hepatic hepatic
mg/kg, apoi 15 mg/kg la fiecare Malnutriie
4-6 ore (max. 60 mg/kg/zi) sever
Copil > 1 lun: doz unic de
30 mg/kg, apoi 20 mg/kg la
fiecare 4-6 ore (max. 90
mg/kg/zi dac greutatea < 50
kg sau 4 g/zi dac greutatea>
50 kg)
Perfuzie i.v. timp de 15-30 min.
Nou-nscui: 10 mg/kg la
fiecare 4-6 ore (max. 30
mg/kg/zi)
Copil > 1 lun: 15 mg/kg, la
fiecare 4-6 ore (max. 60
mg/kg/zi dac greutatea < 50
kg sau 4g/zi dac greutatea >
50 kg)
Ibuprofen Oral (sirop, tablete) Nefrotoxicitate Disfuncie
10 mg/kg la fiecare 8 ore (max. Disfuncie renal
30 mg/kg/zi) plachetar Hipovolemie
Ulceraie TGI necorectat
sau
deshidratare
Ketorolac Injectare i.v. lent n decurs de Infecie cu
> 15 sec potenial letal
Copil > 6 luni: doz unic de Ulcere sau
0,5-1 mg/kg, apoi 0,5 mg/kg sngerri ale
(max. 15 mg) la fiecare 6 ore TGI
(max. 60 mg/kg/zi, durat max. Tulburare
a tratamentului: 2 zile hemoragic
Alergie la
AINS/Aspirin
Vrsta < 6 luni
Tramadol Oral (dropsuri orale, tablete) Grea, Epilepsie
Copil > 6 luni: 2 mg/kg vrsturi necontrolat
la fiecare 4-6 ore (max. 8 Vertij Meningit
mg/kg/zi) Insuficien
Perfuzie IV n decurs de 15-20 respiratorie
min. acut (dac nu
Copil > 6 luni: 2 mg/kg, la se intubeaz)
fiecare 4-6 ore (max. 8
mg/kg/zi)
Morfin Bolus i.v. + perfuzie, dup caz Sedare
Copil < 3 luni: 50 mcg/kg n excesiv
Instalare: 5- bolus i.v. lent, apoi perfuzie i.v. Depresie
10 min. de 10-30 mcg/kg/or, doz respiratorie
titrat conform efectului Hipotensiune
Durata: 3-4 Copil 3 luni: 100 mcg/kg n Grea /
ore bolus i.v. lent, apoi perfuzie i.v. vrsturi
de 20-40 mcg/kg/or, dozele Atonie gastric
ulterioare titrate n raport de Constipaie
efect Prurit
Fentanil Administrare i.v. pt. ventilaie Sedare n
asistat exces Apnee /
1-2 mcg/kg n bolus i.v., apoi radiapnee
Instalare: 1-2 perfuzie i.v. de 1-10 mcg/kg/or Bradicardie
min. Hipotensiune
minim Prurit
Durata: 30-45 Rigiditate
min. muscular
(perete toracic,
maxilar)
Tabelul 1. Dozare, reacii adverse i contraindicaii ale analgezicelor folosite n mod
obinuit n UTIP*

88
Sedarea i analgezia

Sedarea
Dup asigurarea unei analgezii corespunztoare, ar putea fi necesari
ageni sedativi suplimentari. Printre agenii sedativi recomandai i
utilizai n mod obinuit n UTIP se numr:

Benzodiazepinele
Benzodiazepinele utilizate cel mai frecvent pentru sedare n UTIP
sunt midazolam, lorazepam i diazepam.

Midazolam
Proprieti sedative, anxiolitice, amnezice i antispastice. Doza
sedativ este n mod tipic de 100-200 mcg/kg IV, 500 mcg/kg oral
sau 200 mcg/kg pe cale nazal.
Doze mai mici i titrare sunt recomandate la pacienii critici, n
special la sugari, de ex., 25-50 mcg/kg n bolus i.v. lent, repetat la
fiecare 5 min. (doz max. 200 mcg/kg).
Evitai att dozele de ncrcare, ct i administrarea rapid i
reducei dozele de ntreinere n caz de:
Hipovolemie
Funcie miocardic deprimat
Vasoconstricie sau hipotermie
Administrarea concomitent a opioidelor (administrai mai
nti opioide pentru a evita sedarea suplimentar excesiv).

Dei midazolam poate fi eficace ca agent sedativ unic la pacienii


ventilai, dozele mai mari i agenii suplimentari pot fi necesari la
copiii mai mici. Perfuzia continu de 50-200 mcg/kg pe or n
asociere cu un opioid (morfin 10-40 mcg/kg/or sau fentanil 1-10
mcg/kg/or) este, de obicei, eficace n facilitarea ventilrii mecanice.
La pacienii cu hipovolemie sau funcie miocardic deprimat, apare
depresia respiratorie asociat dozei, iar hipotensiunea poate fi
semnificativ.

Ketamina
Ketamina are proprieti anestezice, sedative, analgezice i
amnezice. Administrarea de 1-2 mg/kg i.v. produce sedare disociativ
sau, mai frecvent, anestezie. O perfuzie continu cu 10-15
mcg/kg/min. i analgezie cu 1-4 mcg/kg/min poate realiza sedarea.
La doze reduse, efectele cardiovasculare sunt minime, iar la doze
mai mari este un agent simpatomimetic, provocnd tahicardie i/sau
hipertensiune.

Propofol
Propofolul este utilizat pentru sedare pe termen scurt i lung n
terapia intensiv. Nu are proprieti analgezice, iar timpul de
njumtire scurt l face un agent adecvat pentru sedare. Sedarea
unui pacient cu respiraie spontan poate fi realizat cu 1mg/kg,
urmat de 2-3 mg/kg pe or pentru sedarea pacienilor ventilai
mecanic. Din cauza asocierii raportate dintre dozele ridicate, perfuzii
prelungite i sindromul perfuziei de propofol (acidoz metabolic,
lipemie, insuficien cardiac, rabdomioliz, aritmii i deces), propofol
trebuie utilizat precaut pentru sedare n UTIP.

Hidratul de cloral
Hidratul de cloral este un sedativ oral cu efect hipnotic. Doza
hipnotic este de 50 mg/kg, sedarea apare la doze mai mici. Poate fi

89
BASIC pediatric

util cnd este administrat naintea procedurii, precum i ca agent


sedativ suplimentar la copiii ventilai mecanic. Iritaia gastrointestinal
este cea mai frecvent reacie advers raportat.

Clonidina
Clonidina are aciune anxiolitic, sedativ i analgezic i reduce
tonusul sistemului simpatic. Administrat prin perfuzie IV, clonidina
poate fi utilizat ca agent sedativ alternativ sau complementar
midazolamului. O doz oral unic de 4 mcg/kg poate asigura
postoperator sedare i analgezie limitat. O perfuzie IV de 0,1-0,2
mcg/kg pe or n combinaie cu midazolam (50 mcg/kg/h) poate
asigura o sedare eficace la copiii ventilai mecanic fr efecte
hemodinamice.

Dexmedetomidina
Dexmedetomidina are proprieti similare clonidinei cu efecte de
depresie respiratorie mai slabe. Doza de 0,5-1 mcg/kg urmat de o
perfuzie de 0,5-1 mcg/kg pe or poate asigura sedare pentru
procedurile noninvazive. O perfuzie de dexmedetomidin (0,11,5
mcg/kg pe or) este un agent complementar util pentru o perfuzie de
opioide i poate chiar s substituie midazolamul ca agent sedativ
eficace la pacienii UTIP intubai i ventilai mecanic.

Sindromul de sevraj iatrogenic


Potenialul de sindrom de sevraj trebuie luat n considerare dup 5-7
zile de tratament continuu cu opioide i benzodiazepine. Cnd sunt
ntrerupte ulterior, s-ar putea s fie necesar ca dozele acestor ageni
s fie reduse n mod repetat i s fie iniiate o evaluare a sevrajului i
un regim de management.

Observaie clinic important


Dac n cazul unui pacient este necesar un volum mai mare de
analgezie sau sedare dect cel preconizat, investigai cu atenie
cauza:
Verificai reeta
Verificai diluia medicamentului
Verificai sistemul de administrare a medicamentului (defeciune a
dispozitivului, tubaj deconectat/cu scurgeri, canula nu mai este
patent)
Excludei patologiile suplimentare, o complicaie clinic sau
durere atipic (de exemplu, durere neuropatic).

Anestezie/analgezie loco-regional
Tehnicile de anestezie loco-regional pot fi utilizate oricnd exist o
indicaie de analgezie regional.

Avantaje
Analgezie de calitate excelent
Nevoie redus sau inexistent de analgezice/sedative sistemice,
n special opioide puternice
Mobilizare precoce i restabilirea funciei TGI (analgezie
epidural)

Tehnici
Infiltraii anestezice locale sau aplicare topic (crem/gel) pentru
scurte proceduri percutanate, dureroase n UTIP, de ex., crem
EMLA cu 1 or nainte de canulaie i.v. sau puncie lombar,
infiltraie n esuturile superficiale ale peretelui toracic nainte de
inserarea drenului toracic.

90
Sedarea i analgezia

Analgezie nervoas regional continu (ANRC) postoperatorie


prin intermediul unui cateter localizat n spaiul epidural sau
paravertebral, de-a lungul unui plex nervos sau chiar n plag.
Montarea unui cateter impune experien i de obicei, este
efectuat de un anestezist experimentat n sala de operaii.
Monitorizare esenial pentru ANRC:
Semnele vitale
Scorurile de durere i sedare
Evaluarea blocadei nervilor motori i senzoriali n teritoriile
relevante ale nervilor
Excluderea reteniei de urin (analgezie epidural)

Complicaii grave sunt: toxicitatea sistemic a anestezicelor locale


(semnul de avertizare precoce este starea de contien alterat
urmat de convulsii), compromiterea respiratorie sau circulatorie din
cauza blocurilor centrale anormal de mari (de ex., epidural,
paravertebral) i comprimarea mduvei spinrii/nervilor periferici din
cauza formrii unui hematom.

Inducerea anesteziei generale


Anestezia general este cel mai frecvent indicat cnd pacientul
necesit intubare, dar i pentru a executa proceduri de diagnosticare
sau terapeutice n UTIP. Tehnica i agenii anestezici administrai vor
fi adaptai afeciunii pacientului i contextului n care anestezia este
necesar. Trebuie s fie prezent un medic cu experien (UTIP,
anestezie), dac se anticipeaz dificulti legate de managementul
cii aeriene sau de intubaie I n cazul tuturor pacienilor critici.

Cnd planificai anestezia, ntotdeauna trebuie s avei asisten


corespunztoare, s pregtii toate echipamentele/medicamentele
necesare i s avei un plan de rezerv. Analizai ce se poate
ntmpla ru i cum vei reaciona n acest caz. Reinei c la pacienii
copii, manevrarea cii aeriene i intubaia sunt mult mai dificile din
punct de vedere tehnic, c hipoxemia precoce este frecvent i se
poate agrava rapid, precipitnd bradicardia i insuficiena
cardiocirculatorie acut.

Planificai inducerea de urgen a anesteziei la un pacient instabil.


Chemai ajutor (ateptai pn la sosirea unui medic
experimentat, dac stopul cardiorespirator nu este iminent)
Meninei patena cilor respiratorii, administrai oxigen n flux
ridicat, aplicai monitorizare complet, dac nu este deja activ
Confirmai accesul i.v.
Pregtii anestezicele (Ketamin 1-2 mg/kg, Suxametoniu 2
mg/kg, Atropin 10 mcg/kg) i medicamentele de urgen
Pregtii i verificai echipamentele de intervenie asupra cii
respiratorii, de ventilaie, intubare i aspiraie adecvate vrstei
ntotdeauna trebuie s avei disponibile masc, dezobstruant oral,
sond endotraheal i sond de aspiraie de dimensiuni mai mici
i mai mari.
Poziionai pacientul i patul pentru a v oferi suficient spaiu de
manevr, amplasai echipamentele/medicamentele pe o
suprafa stabil la ndemn i asigurai-v c tubulatura de
oxigen i de aspiraie sunt suficient de lungi pentru a ajunge la
pacient.
Aspirai sonda nazogastric dac este in-situ (lsai-o n poziie),
lsai aspiraia pornit i lng capul pacientului
Preoxigenai cu masc cu valv i balon autogonflabil sau cu
resuscitator cu pies n T, dac este posibil

91
BASIC pediatric

Administrai Ketamin 1 mg/kg (+/- Atropin 10 mcg/kg) +


Suxametoniu 2 mg/kg intravenos
Asistai uor, apoi preluai ventilaia pe msur ce pacientul
i pierde contiena
Presiunea cricoidian nu mai este recomandat la copii,
totui asistentul trebuie s fie pregtit pentru a efectua o
manipulare laringian extern optim (MLEO) pentru a facilita
vizualizarea glotei, dac este cazul
Intubai n termen de 30 de secunde sau revenii la ventilaia
pe masc cu balon
Verificai amplasarea endotraheal a tubului (evidenierea
curbei EtCO2 este o verificare gold standard, n caz contrar
inspecie i auscultare toracic), ventilai pe masc cu
balon/pies n T i fixai TET.
NU INSISTAI cnd intubaia rapid nu poate fi realizat revenii
imediat la ventilaie pe masc (+ managementul cilor aeriene, dac
este cazul) cu 100% O2. Evitai insuflaia stomacului cu gaz. Ateptai
sosirea asistenei mai experimentate.

Utilizarea miorelaxantelor
La pacienii intubai i ventilai, meninerea curarizrii cu ajutorul
miorelaxantelor nu este o rutin, n mare parte pentru c tehnicile de
sedare i analgezie i strategiile de ventilaie s-au mbuntit, o
ventilaie adecvat putnd fi, n general, realizat fr curarizare.
Utilizarea curarizrii trebuie limitat, dac este posibil, din cauza
riscului de neuromiopatie indus de unele blocante neuromusculare
nondepolarizante (de ex., vecuroniu). Dac sunt necesare,
curarizantele vor fi, de obicei, administrate n bolus intermitent, dup
caz. Perfuziile continue sunt, n prezent, cazuri excepionale fiind
utilizate numai la pacienii extrem de instabili.
Indicaii pentru relaxante musculare:
Intubaie endotraheal
Necesitatea unui tonus muscular redus (desincronizare ventilatorie
care interfereaz cu un schimb de gaze eficient, sindrom de
compartiment abdominal)
Necesitatea de a preveni tremorul la pacienii a cror temperatur
corporal trebuie redus n scop terapeutic
Necesitatea de a reduce dezechilibrul hemodinamic i de a controla
fluxul CO2 (hipertensiune pulmonar, hipertensiune intracranian
refractar)
Hipercapnie permisiv

Alegerea agentului miorelaxant


nondepolarizant
Atracurium i Cisatracurium ofer un numr de avantaje comparativ
cu relaxantele musculare steroide (Vecuroniu, Rocuroniu). Exercit
efecte cardiovasculare minime, au durat de aciune intermediar i
sunt metabolizate nonenzimatic, independent de funciile hepatic i
renal (prin urmare, nu se acumuleaz). Spre deosebire de
Atracurium, Cisatracurium nu provoac eliberarea de histamin,
asigurnd astfel o mai bun stabilitate hemodinamic i un risc mai
redus de anafilaxie.

Doze
Atracurium
(Instalarea aciunii < 2 min., aciune de vrf < 3 min., durat de
aciune 20- 30 min.)

92
Sedarea i analgezia

Bolus iniial pentru intubaie:


Nou-nscui: 0,3-0,5 mg/kg i.v.
Copil > 1 lun: 0,4-0,6 mg/kg i.v.
Repetai dozele n bolus: 0,1-0,2 mg/kg iv, la fiecare 20-30 minute, dac
este cazul
Perfuzie iv:
Nou-nscui: 0,3-0,4 mcg/kg/h ajustat n funcie de rspuns
Copil > 1 lun: 0,25-0,75 mg/kg/h ajustat n funcie de
rspuns

Cisatracurium
(Instalarea aciunii 2-3 min., aciune de vrf 3-4 min., durata de
acionare 20- 40 min.)
Bolus iniial pentru intubare:
Copil ntre 1 lun 2 ani: 0,1-0,15 mg/kg iv
Copil > 2 ani: 0,15 mg/kg IV
Repetai doze de 0,02-0,03 mg/kg IV la fiecare 20-30 minute dac
este necesar

Perfuzie i.v.:
Copil > 2 ani: 1-2 micrograme/kg/min.

Reducei dozele la pacienii cu boli neuromusculare, hipotermie,


tulburri electrolitice i boal cardiac

93
BASIC pediatric

Elemente fundamentale ale monitorizrii


hemodinamice
Diferenele dintre copii i aduli
Riscurile monitorizrii invazive sunt mai mari la copii i acest
lucru modific raportul risc-beneficiu
Amplasarea de linii invazive este mai dificil din punct de vedere
tehnic i dureaz mai mult
Valorile normale se modific odat cu vrsta
Instabilitatea hemodinamic la nou-nscui poate fi cauzat de
boli cardiace structurale congenitale; stabilirea anatomiei este
important
Echipamentele de dimensiuni corespunztoare sunt importante
Copii tind s se mite mai mult i acest lucru necesit ajustarea
repetat a nivelului traductorului de presiune
Apariia anemiei este o problem semnificativ
Infuziile de fluide pentru meninerea patenei liniilor reprezint un
factor contribuitor semnificativ la aportul total de fluide
Exist riscul de embolizare cu aer sau soluie salin la splarea
liniilor arteriale
La pacienii cu unt dreapta-stnga este necesar atenie
special pentru a evita embolismul

Puncte-cheie
Monitorizarea oxigenrii esuturilor ar fi ideal, dar nu este
posibil
Presiunea arterial este important numai pentru c afecteaz
irigarea organelor cu snge
Nivelul de lactai i saturaia n oxigen a sngelui venos
amestecat reflect nivelul de oxigenare a ntregului organism
Evaluarea clinic este o parte vital a monitorizrii
Tendinele i reacia la intervenii sunt mai importante dect
valorile absolute
Monitoarele sunt utile pentru a identifica anomaliile i a evalua
rspunsul la tratament. n pediatrie, cea mai bun metod de
monitorizare const n observarea i evaluarea clinic frecvente.
Statusul copiilor se poate deteriora rapid sau poate rspunde la
tratament uneori imprevizibil i, prin urmare, reevaluarea i
interveniile frecvente la patul bolnavului sunt necesare.
Managementul de urgen al pacientului critic este orientat spre
asigurarea oxigenrii adecvate a esuturilor. Obiectivul este realizat,
n parte, verificnd dac sistemul cardiovascular asigur un debit
sanguin suficient n organele-int. Avnd n vedere dificultatea de a
msura direct aportul i necesarul de oxigen al esuturilor,
monitorizarea altor parametri poate oferi indicaii indirecte privind
caracterul adecvat al circulaiei.

Monitorizarea clinic
Semnele clinice de baz precum pulsul sau reumplerea capilar pot
oferi o indicaie a irigrii perifericelor cu snge. Perfuzia organelor-
int poate fi evaluat indirect prin aprecierea nivelului de contien,
monitorizarea debitului urinar (>1ml/kg/or) i evaluarea temperaturii
periferice fa de temperatura bazal. Analizele de laborator
evideniind un nivel mrit de lactat i acompaniind o acidoz indic un
metabolism anaerob urmare a perfuziei tisulare inadecvate. n terapia
intensiv, monitorizarea presiunii arteriale (invaziv sau noninvaziv),

94
Elemente fundamentale ale monitorizrii hemodinamice

presiunea venoas central, saturaia mixt venoas i lactaii


arteriali pot fi markeri utili ai oxigenrii esuturilor.

Monitorizarea de rutin
Monitorizarea cardiorespiratorie i pulsoximetric continu este
esenial i trebuie aplicat la toi copiii critici.

Frecvena cardiac
Monitorizarea continu a frecvenei cardiace este util n observarea
tendinelor i reaciei la tratament. Deoarece capacitatea de a crete
volumul btaie este limitat la pacienii pediatrici, debitul cardiac este
meninut sau crescut la copii n principal prin creterea frecvenei
cardiace. O frecven cardiac n cretere n pofida interveniei indic
faptul c debitul cardiac continu s fie compromis iar compensarea
frecvenei cardiace este n curs. Odat ce abilitatea de a compensa a
fost epuizat, pacientul poate prezenta o frecven cardiac
inadecvat pentru vrsta sa. Acesta este un semn preterminal. Atunci
cnd se resusciteaz un pacient, trebuie s se urmreasc o
reducere gradat a frecvenei cardiace care s se ncadreze n
normele adecvate vrstei drept un indicator al mbuntirii strii
clinice. Monitorizarea EKG continu trebuie s persiste pn cnd
pacientul se recupereaz i poate fi externat din UTIP.

Pulsoximetria
Pulsoximetria este indicat n situaiile n care hipoxemia este o
problem potenial, de exemplu perianestezie, insuficien cardiac,
traumatism, infecii respiratorii i oc. n orice situaie n care
oxigenarea esuturilor reprezint un motiv de preocupare, pacientul
trebuie ventilat cu 100% oxigen indiferent de nivelul saturaiei. Exist
puine riscuri asociate pulsoximetriei, deoarece este noninvaziv i
nltur nevoia de recoltri succesive de gaze sanguine pentru
msurarea saturaiei arteriale. La sugarii de vrste mici, trebuie
acordat atenie pentru mutarea periodic a transmitorului n locuri
noi pentru a evita escarele sau necrozele de decubit la strile cu debit
cardiac redus. Dac se presupune amplasarea i dimensionarea
corect a transmitorului, absena unui grafic al tensiunii adecvat
este un indiciu al perfuziei deficitare. Alte probleme pot fi
interferenele luminii ambientale (n special dac transmitorul este
prea mare), artefact de micare, inabilitatea de penetrare a patului
capilar din cauza lacului de unghii sau calusurilor, inabilitatea de a
detecta flux sanguin pulsatil din cauza vasoconstriciei asociate cu
hipotermia sau cu doze mari de inotrope i inabilitatea de a diferenia
variantele anormale de hemoglobin.

Presiunea arterial
Dup cum se face referire n capitolul cu privire la oc, organismul
copiilor aflai n stare critic ncearc s menin un debit cardiac
adecvat prin creterea frecvenei cardiace. n fazele timpurii ale
ocului, copiii se prezint de obicei fr hipotensiune. n condiii
normale, este prezent autoreglarea irigrii sanguine tisualare
(Figura 1). Acest lucru nseamn c, n anumite limite, irigarea
organelor vitale cu snge este constant n ciuda modificrilor
presiunii arteriale. n afara acestui interval, autoreglarea eueaz i
fluxul sanguin devine dependent de presiunea arterial .

95
BASIC pediatric

Figura 1. Curba de autoreglare

Monitorizarea noninvaziv a presiunii arteriale


Monitoarele noninvazive de msurare automat a presiunii arteriale
asigur msurarea intermitent a presiunii arteriale. Aceste
dispozitive tind s supraestimeze presiunea arterial la valori mici i
s o subestimeze la valori mari. Sunt mai puin exacte n timpul
aritmiilor i mai puin adecvate n cazul pacienilor hemodinamic
instabili. Limea manetei trebuie s fie de 2/3 din lungimea braului
(msurat de la acromion la procesul olecran). Limea corect a
manetei este cel mai important factor determinant pentru acuratee.
Manetele prea nguste tind s supraestimeze presiunea arterial, n
timp ce manetele prea late tind s o subestimeze. Presiunea
msurat depinde i de poziia braului. De exemplu, dac pacientul
este ntins n poziie lateral, presiunea msurat n braul poziionat
inferior dependent va fi mai mare dect aceea msurat n cellalt
bra.

Monitorizarea invaziv a presiunii arteriale


Avnd n vedere riscurile crescute, pragul de inserare a monitorizrii
invazive trebuie s fie mai ridicat la copii, n special la cei mai mici.
Un cateter intra-arterial permite monitorizarea continu a presiunii
arteriale, dar inserarea poate fi dificil la pacienii mici. Locul cel mai
frecvent folosit pentru canulaia arterial este artera radial de la
ncheietura minii. Un alt loc care poate fi utilizat este artera dorsalis
pedis de la nivelul labei piciorului. Acestea sunt preferate pentru c
este disponibil irigarea colateral cu snge, n caz de tromboz
arterial. La copii, artera ulnar i artera tibial posterioar sunt foarte
mici i este dificil de inserat canula n acestea, prin urmare sunt
rareori folosite. Artera brahial nu trebuie folosit pentru canulaie
arterial pentru c este artera periferic care irig antebraul, iar
tromboza vaselor poate avea consecine dezastruoase. Se practic
frecvent inserarea canulei n artera femural (mai ales la sugari) prin
intermediul tehnicii Seldinger aseptice, atunci cnd locurile obinuite
nu pot fi accesate. Dei este tot o arter periferic, calibrul su mare
i debitul sanguin ridicat scad probabilitatea apariiei trombozei
vasculare. Dimensiunea canulei trebuie s fie 24G sau 22G; nu se
recomand utilizarea unor canule mai mari din cauza riscului de
tromboz a arterelor mici.

Sistemul de monitorizare arterial presupune o linie arterial


conectat printr-un tub - necomprimabil, umplut cu soluie salin - la
un traductor de presiune. Traductorul convertete graficul tensiunii

96
Elemente fundamentale ale monitorizrii hemodinamice

ntr-un semnal electric, care este afiat pe monitorul aflat la capul


patului. Sistemul este meninut sub presiune cu ajutorul unui balon de
presiune (Figura 2) sau pompe tip sering. Tensiunea afiat pe
monitor este relativ depinznd de poziia traductorului i, prin
urmare, traductorul trebuie meninut la nivelul inimii (linia axilar
median, n decubit dorsal). Poziia traductorului este important
deoarece, n cazul n care traductorul este poziionat sub nivelul
atriumului, survine supraevaluarea, iar, n cazul n care acesta este
poziionat peste nivelul atriumului, survine subcitirea. Traductorul
trebuie adus la zero, la presiunea atmosferic.

Figura 2. Monitorizarea invaziv a presiunii arteriale

Sursele de eroare pot aprea ca urmare a defectrii oricrei


componente a sistemului, dar de cele mai multe ori, apar din cauza
poziionrii inadecvate a traductorului, aducerii incorecte la zero a
sistemului sau a unei supraamortizri sau a unei subamortizri.
Supraestimarea presiunii sistolice sau supraamortizarea poate fi
cauzat de un tubaj excesiv de rigid, tubaj foarte ngust sau foarte
scurt. Subamortizarea conduce la o rezonan excesiv n sistem,
care determin supraestimarea presiunii sistolice i subestimarea
presiunii diastolice (Figura 3). Procesul invers: supraamortizarea
(traseu aplatizat al presiunii arteriale) poate fi cauzat de bule sau
cheaguri localizate oriunde n sistem. n ambele cazuri, valoarea cea
mai exact este media presiunii arteriale.

Figura 3. Unda presiunii arteriale normale, supraamortizate i subamortizate

Complicaiile monitorizrii invazive a presiunii arteriale includ


urmtoarele:
Ischemie distal

97
BASIC pediatric

Tromboz arterial
Embolism
Infecii
Hemoragii (urmare a deconectrii sau sngerrii n jurul locului
de introducere a canulei)
Injectarea accidental de medicamente
Leziuni ale arterei (de ex. formarea unui anevrism) Din cauza
volumului circulator absolut redus la copii, hemoragia dintr-o linie
arterial poate duce rapid la oc.
n cazul pacienilor ventilai mecanic, traseul presiunii arteriale
invazive poate oferi informaii privind probabilitatea creterii debitului
cardiac ca urmare a introducerii de fluide. Instrumentele avansate de
monitorizare arterial care analizeaz variaia presiunii pulsului pot fi
utilizate pentru a evalua reactivitatea la volum n timpul ventilaiei
mecanice. O variaie de>15% ntre presiunea maxim a pulsului la
cea minim n timpul fazelor ventilaiei mecanice indic o reactivitate
probabil la fluide.

Monitorizarea suplimentar

Presiunea venoas central (PVC)


La un copil cu anatomie, funcie cardiac i volum intravascular
normale, PVC este de 3-6 mm Hg. Presiunea venoas central este,
n general, mai util pentru identificarea cauzei presiunii arteriale
reduse, dect pentru a detecta debitul cardiac. Presiunea venoas
central msoar presiunea din atriul drept, care este aproximativ
egal cu presiunea telediastolic din ventriculul drept (EDP). Cu toate
acestea, prencrcarea ventricular este mai strns legat de volumul
telediastolic ventricular (EDV) dect de presiune i, prin urmare, este
necesar s se cunoasc raportul dintre EDP i EDV. Acest raport
depinde de compliana ventricular.

Figura 4. Raportul dintre EDV i EDP. Modificarea rezultatelor complianei n cazul


schimbrii poziiei curbei. Ca urmare, presiunea x marcat pe diagram poate
reprezenta un volum telediastolic mare, n cazul n care compliana ventricular este
normal (linia albastr) i un volum mic, n cazul n care compliana este sczut (linia
verde).

ntruct compliana este, de obicei, necunoscut i poate varia n timp


n cazul aceluiai pacient, o simpl citire a PVC are o utilitate redus.
Prin evaluarea rspunsului la fluide, putem s ne facem o idee mai
clar asupra volumului telediastolic i, prin urmare, asupra presarcinii.

98
Elemente fundamentale ale monitorizrii hemodinamice

Dac exist schimbri minime n PVC, dup administrarea unui bolus


de lichid, volumul telediastolic este, probabil, sczut. Dac se
nregistreaz o schimbare major, volumul este, probabil, ridicat.
(Figura 5).

Figura 5. Modificarea valorii PVC n funcie de ncrcarea cu fluide. Exist foarte


puine modificri ale presiunii telediastolice (i, prin urmare ale valorii PVC) n cazul
pacienilor cu complian ventricular sczut i cu un volum telediastolic sczut (linia
verde), ns se nregistreaz modificri mari n cazul pacienilor cu complian
ventricular normal i un volum telediastolic ridicat (linia albastr).

Tendina PVC este cea care este util n stabilizarea unui pacient.
Dac dup un bolus de fluide nu apare o cretere a PVC, probabil
este necesar un aport suplimentar de fluide. Dac dup un bolus de
fluide apare o cretere abrupt a PVC, probabil a existat o ncrcare
adecvat cu fluide sau poate indica o disfuncie miocardic.
n general, prencrcarea ventriculului stng este mai relevant dect
cea a ventriculului drept. Folosirea modificrii valorilor PVC pentru o
evaluare a presarcinii pleac de la premisa c modificrile care au loc
n prencrcarea ventriculului drept sunt corelate cu modificrile care
afecteaz prencrcarea ventriculului stng. Aceast premis este de
obicei rezonabil la copii, dar poate s fie fals n cazul unor copii
critici care pot prezenta efecte diferite ale inimii drepte fa de cele
ale unor afeciuni ale inimii stngi. Cu toate acestea, utilizarea
cateterelor arteriale pulmonare n vederea unei mai bune estimri a
presarcinii ventriculului stng a fost practic abandonat n practica
pediatric.

Montarea liniilor venoase centrale pentru


monitorizarea PVC
Pentru msurarea PVC, este de obicei preferat montarea unui
cateter venos central n vena jugular intern, dei pot fi utilizate i
vena femural i vena subclavicular. Odat introdus, este de
preferat s se confirme amplasarea cu vrful liniei la jonciunea dintre
vena cav superioar i atriul drept, cu ajutorul unei radiografii
toracice. Riscurile presupuse de montarea unei linii venoase centrale
includ pneumotorax, hemotorax, chylotorax, leziuni ale venelor sau
ale structurilor adiacente, tromboz venoas sau tromboflebit,
infecii, embolizarea cateterului sau a conductorului/ghidului de
srm, aritmii cardiace, hemoragie i canulaie arterial accidental.
Deoarece copiii nu coopereaz cu procedura, amplasarea unei linii n
vena jugular intern este puin probabil s se realizeze fr sedare
sau ar putea chiar s necesite asigurarea cilor aeriene. Necesitatea
liniei trebuie pus n balan cu riscurile intubrii i sedrii. Sedarea
trebuie administrat cu pruden la copii grav bolnavi, deoarece poate

99
BASIC pediatric

cauza deprimarea sistemului nervos simpatic fapt care conduce la


colaps hemodinamic. Vena femural poate fi folosit la pacienii
contieni. Dei msurtorile PVC la nivelul venei femurale pot fi
compromise de o presiune intraabdominal mare, tendina acesteia
poate fi util n ghidarea managementul. Dac fluctuaia PVC se
coreleaz cu frecvena cardiac, msurtorile sunt, probabil, exacte.
Dac se coreleaz cu frecvena respiratorie, probabil, este incorect.
Introducerea unei linii subclaviculare presupune creterea riscului de
tromboz venoas, iar la copiii contieni presupune un risc mrit de
complicaii la inserie i este o opiune de ultim instan.

Monitorizarea saturaiei venoase


Dac fluxul sanguin n esuturi este inadecvat pentru a satisface
necesarul de oxigen, esuturile vor extrage oxigenul din snge, faptul
ducnd la desaturarea pronunat a sngelui venos. Ca urmare,
monitorizarea saturaiei oxigenului venos cu ajutorul unui cooximetru
montat n vena jugular intern dreapt poate fi folosit ca modalitate
de msurare a gradului de adecvare a fluxului sanguin n esuturi.
Teoretic, prelevarea trebuie efectuat din artera pulmonar, deoarece
saturaia sngelui din artera pulmonar este cu adevrat
reprezentativ pentru ntregul organism. Acest lucru necesit
introducerea unui cateter n artera pulmonar, fapt care nu este o
practic obinuit n pediatrie. Saturaia n oxigen a sngelui venos
central poate fi monitorizat intermitent ca ghid de conduit. O
saturaie venoas n scdere trebuie tratat agresiv prin resuscitare
volemic i suport hemodinamic. La pacienii aduli n oc septic,
rezultate mai bune au fost nregistrate prin obinerea unei saturaii
venoase de > 70%. nc o dat, n resuscitare i management este
util tendina acestei valori, nu neaprat valoarea absolut.

Ecocardiografia
Ce poate indica?
Ecocardiografia este un instrument complementar, util n evaluarea
hemodinamicii. Rolul acesteia n terapia intensiv se limiteaz la
evaluarea umplerii i a funciei ventriculare i efuziunii pericardice. Un
operator experimentat, poate efectua o evaluare detaliat a anatomiei
i anomaliilor valvelor. La copii cu afeciuni acute, utilizarea se
limiteaz, de obicei, la evaluarea statusului volumic prin evaluarea
umplerii ventriculare sau a colapsului venei cave inferioare n fazele
ventilaiei mecanice. De asemenea, este utilizat pentru a evalua
global funcia ventricular, precum i prezena sau absena efuziunii
pericardice. Terapia poate fi adaptat n funcie de aceste constatri.
Dac hipertensiunea pulmonar este un motiv de ngrijorare,
evaluarea jetului de regurgitare tricuspidian poate contribui la
diagnosticare i la ghidarea managementului (oxid de azot
administrat n timp real, evalund continuu jetul RT). Ecocardiografiile
succesive (zilnic sau n funcie de caz) pot facilita conduita
terapeutic i evaluarea rspunsului la tratament.

Cnd poate induce n eroare?


Operatorul trebuie s aib o pregtire adecvat pentru a stabili i a
interpreta corect constatrile ecocardiografice. Totui, dezavantajul
utilizrii ecocardiografiei const n natura subiectiv a abilitii.
Aceeai funcie poate fi considerat adecvat de o persoan i -
deficitar de ctre o alta. Este notoriu faptul c pe o ecocardiografie
pediatric, fraciile de ejecie i cele de scurtare sunt dificil de
cuantificat cu acuratee. Rezultatele ecocardiografiei vor fi analizate
n contextul tabloului clinic al copilului. Un copil care prezint semne
clinice de debit cardiac deficitar nu trebuie privat de tratament inotrop

100
Elemente fundamentale ale monitorizrii hemodinamice

numai pentru c ecocardiografia indic ceva ce pare a fi o funcie


satisfctoare. Funcia poate s nu fie adecvat pentru starea clinic
a copilului.

Concluzie
Monitorizarea hemodinamic a pacienilor critici este util ca marker a
perfuziei organelor-int i ca indiciu indirect al oxigenrii tisulare.
Presiunea arterial, monitorizarea presiunii venoase centrale i
tendinele saturaiei n oxigen a sngelui venos central sunt toate utile
n ghidarea managementului unui pacient grav bolnav. Beneficiile
monitorizrii invazive trebuie puse n balan cu riscurile pe care le
presupune la copiii critici. Ecocardiografia noninvaziv poate contribui
la adaptarea resuscitrii i stabilirea managementului bolnavului.

101
BASIC pediatric

ocul
Puncte-cheie
Hipovolemia este cea mai frecvent cauz a ocului la copii.
Trebuie furnizat oxigen oricrui copil aflat n oc, indiferent de
saturaie.
Accesul vascular trebuie obinut fr ntrziere n acelai timp cu
inserarea precoce a unui ac intraosos.
Reevaluai reacia pacientului la fiecare intervenie terapeutic
nainte de alte intervenii.
Luai n considerare o boal cardiac congenital drept cauz a
ocului cardiogen la nou-nscui.
ocul este starea n care debitul cardiac este insuficient pentru a se
atinge necesarul metabolic al esuturilor. ocul poate duce la
ischemie sever a organelor n absena hipotensiunii, dar, totui,
odat ce apare hipotensiunea, copilul prezint riscul de a evolua spre
stop cardiac.

Diferenele dintre copii i aduli


ocul de vasodilataie este mai puin frecvent i este dificil de
detectat clinic.
Hipotensiunea este o component trzie.
Volum circulant absolut redus la sugari i copii
La sugari i copii, creterile de debit cardiac apar predominant ca
urmare a creterilor de frecven cardiac.

Nou-nscuii
Luai n considerare o boal cardiac congenital cu afectare
ductal
Hipertensiunea pulmonar poate fi un factor contribuitor
semnificativ la oc
Semnele de oc pot fi mai subtile i pot imita alte afeciuni.

Pacientul este n stare de oc?


Semnele i simptomele ocului pot fi evidente, ca n cazul unui
pacient cu hemoragie cauzat de leziuni traumatice grave, sau
subtile, ca n cazul unui copil cu sepsis. Printre semnele i
simptomele ocului se numr tahicardia, puls diminuat (central i
periferic), extremiti reci, marmorare, nivel alterat de contien,
debit urinar sczut i tahipnee. Prezena hipotensiunii nu este
necesar pentru diagnosticarea ocului. n special la nou-nscui,
alimentarea deficitar, distensia abdominal i iritabilitatea pot
reprezenta toate semne precoce de avertizare cu privire la oc.
Printre dovezile de laborator cu privire la oc se numr nivel crescut
de lactai i acidoz metabolic.

Ct de grav este ocul?


Severitatea ocului poate fi stabilit prin evaluare clinic i depinde
de leziunea cauzatoare, de cantitatea i rapiditatea pierderii de volum
intravascular i abilitatea mecanismelor compensatorii ale copilului.

nelegerea fiziologiei relevante ofer o explicaie a reaciei i semnelor


cardiovasculare.

102
ocul

CO = HR x SV
MAP = CO x SVR
Prin urmare, MAP = HR X SV X SVR

(MAP = tensiunea arterial medie, CO = debitul cardiac, SVR =


rezistena vascular sistemic, HR = frecvena cardiac i SV =
volumul btaie).
FR i TAM pot fi uor msurate la patul bolnavului. Deducem SVR
prin intermediul temperaturii periferice i deducem volumul-btaie
evalund calitatea pulsului i perfuzia organelor-int (dedus din
debitul urinar i nivelul de contien). Prin urmare, debitul cardiac la
patul bolnavului este estimat prin parametri msurabili, precum i cu
ajutorul unor date deduse. Copiii au capacitatea limitat de a crete
SV i, prin urmare, n fazele precoce ale ocului, debitul cardiac i
tensiunea arterial medie sunt conservate prin creterea frecvenei
cardiace i a rezistenei vasculare sistemice. Prin urmare, tahicardia
este un indicator bun al severitii ocului. Temperatura periferic,
calitatea pulsurilor i perfuzia sunt, de asemenea, semne rezonabile,
iar periferiile din ce n ce mai reci n mod pronunat i volumul pulsului
diminuat sau hipotensiunea sunt semne tardive. n plus, copiii care
prezint obnubilare sever sau care sunt comatoi se afl n oc
sever, spre deosebire de cei care sunt doar n stare de confuzie.

Indicii furnizate de istoric


Istoricul poate furniza dovezi evidente n susinerea diagnosticului
de oc, ca de exemplu un copil cu leziuni traumatice majore.
Totui, n multe cazuri, indiciile pot fi subtile. Un copil care a
prezentat vrsturi sau diaree cu o durat ce poate varia de la
ore la zile poate compensa pn n stadiile finale ale depleiei
volumice. Febra sau hipotermia, starea mental alterat,
convulsiile, debitul urinar sczut sau tahicardia persistent pot fi
toate indicii ale ocului.
La nou-nscui, iritabilitatea i alimentarea deficitar, cianoza
persistent, apneea, tahipneea pot fi toate indicii ale ocului ca
urmare a nchiderii canalului arterial patent n cazul unei leziuni
cardiace congenitale ductale.

Abordarea managementului
n majoritatea cazurilor, ocul este cauzat de depleia volumului
vascular i este necesar repleia fluidelor intravenoase. Hemoragia
sever din cauza unui traumatism este evident i trebuie imediat
tratat agresiv. O examinare rapid a inimii (dimensiune, frecven i
ritm), a dimensiunii ficatului (pentru hepatomegalie) i venelor
jugulare (pentru congestie i pulsaii) i va diferenia pe cei ce
necesit o abordare precaut n ceea ce privete administrarea
fluidelor. Similar, examinarea rapid a toracelui i a poziiei traheale
va ajuta la eliminarea unui pneumotorax n tensiune ca factor
contribuitor la oc.
Dac ocul cardiogen este cauza posibil a strii de debit cardiac
redus, fluidele trebuie administrate cu precauie - 10 ml/kg - i trebuie
luat n considerare iniierea unei perfuzii cu inotrope. Dac starea
copilului continu s se deterioreze, este necesar evaluarea urgent
a funciei cardiace (ecocardiografie i consult cardiologic).
Majoritatea formelor de oc rspund la administrarea intravenoas de
fluide, prin urmare administrai bolusuri de 20 ml/kg ct mai rapid
posibil. Pacientul trebuie reevaluat i, dac statusul acestuia nu se

103
BASIC pediatric

amelioreaz, repetai bolusul de fluide de 20 ml/kg i reevaluai


rspunsul urmrind ameliorarea sau semne de suprancrcare cu
fluide. Terapia cu fluide va fi continuat cu extrem pruden, dac se
detecteaz suprancrcarea. Asigurai patena cii aeriene, dac
suspectai un edem pulmonar. Procedura va fi executat cu pruden
de un medic experimentat. Se recomand consult de specialitate
urgent. Inotropele vor fi luate n considerare n cazul pacienilor
prezentnd semne de suprancrcare fluidic sau al celor care
necesit bolusuri de fluide totale de peste 60ml/kg. 100ml/kg de fluide
pentru resuscitare volemic n caz de oc septic nu este o cantitate
neobinuit, dar va fi administrat cu pruden, iar pacientul va fi
reevaluat frecvent. La acest grad de ncrcare volemic, produsele
sanguine vor fi administrate n locul cristaloizilor suplimentari, dac
exist o indicaie clinic n acest sens.

Din considerente clinice, la nou-nscui i copii mici, ocul poate fi


clasificat n oc hipovolemic (sepsis, boli diareice, traumatism), oc
cardiogen (leziuni congenitale ductal, miocardit) i oc obstructiv
(pneumotorax).

ocul hipovolemic
ocul hipovolemic este frecvent la copii. Cele mai obinuite cauze
includ gastroenterita, arsurile severe, hemoragia, insolaia i
patologia intraabdominal ca urmare a crerii celui de al treilea
spaiu. Cea mai important dereglare este scderea presarcinii, care
duce la scderea volumului-btaie. n general, acest tip de oc
rspunde bine la resuscitarea volemic, dei tratamentul depinde de
cauz. De exemplu, dac pacientul prezint o hemoragie continu,
resuscitarea volemic va fi nsoit de efortul de a controla sursa
hemoragiei.
Resuscitarea volemic va fi iniiat cu perfuzie de cristaloizi de tip
soluie salin 0,9%, soluie Ringer lactat sau Plasma-Lyte. Totui, n
cazul resuscitrilor cu volum mare, perfuzia excesiv de soluie salin
0,9% poate produce acidoz metabolic hipercloremic. Soluiile
coloidale (albumin 5%, gelatine) ofer cea mai eficient expansiune
volemic intravascular, dar efectul nu este de durat. Acestea sunt
scumpe i dau rezultate mai slabe. n cazul unei hemoragii continue,
dup resuscitarea iniial cu cristaloizi, este indicat substituia cu
produse sanguine, dac exist compatibilitate direct adecvat,
analiznd riscurile inerente unei transfuzii sanguine n funcie de
beneficiu. Soluiile hipotone precum 5% dextroz n ap sau 5%
dextroz n soluie salin seminormal nu trebuie utilizate ca fluide de
resuscitare.
n etapele iniiale ale resuscitrii, ar putea fi necesar s se
administreze un agent vasoconstrictor pentru a menine o tensiune
arterial de supravieuire pe durata coreciei hipovolemice. Agentul
vasoconstrictor poate fi necesar i ulterior, dac pacientul dezvolt n
continuare ocul distributiv datorat inflamaiei sistemice provocate de
evenimentul primar.

n ocul distributiv, depleia de volum intravascular survine cnd


vasodilataia periferic produce o scdere a rezistenei vasculare
periferice. Cea mai frecvent cauz a ocului distributiv este ocul
septic. Alte cauze mai puin frecvente sunt: ocul anafilactic,
insuficiena renal acut i ocul neurogen. Adeseori, debitul cardiac
este mrit, dar perfuzia la nivelul organelor vitale este compromis
pentru c rezistena vascular este att de mic nct tensiunea
arterial scade, iar corpul i pierde capacitatea de a distribui selectiv

104
ocul

i adecvat sngele ctre organele vitale. Caracteristicile clinice includ


extremiti calde, puls inegal i sacadat i semne de hipoperfuzie
tisular, inclusiv status mental alterat, oligurie i acidoz lactic.
n toate cazurile, sunt necesare fluide. Managementul ocului septic
este descris n capitolul Sepsis sever i ocul septic.
ocul anafilactic se trateaz cu adrenalin administrat intramuscular
(0,01mg/kg n diluie 1:1000), resuscitare volemic, antihistaminice,
steroizi i, dac este cazul, perfuzie cu adrenalin ocul neurogenic
este tratat cu fluide i vasopresoare. ocul adrenal este tratat cu
fluide, corticosteroizi i vasopresoare.

ocul cardiogen
Trebuie luat n considerare n cazul pacienilor n oc, al cror status
nu e amelioreaz n pofida terapiei corecte cu fluide i care prezint
semne de congestie pulmonar (geamt respirator, tahipnee, tiraj,
tuse umed, hematomegalie). Alte semne includ hepatomegalia
evideniat la radiografia toracic sau galop sesizat la examinarea
clinic.
Ecocardiografia este util n stabilirea diagnosticului. Cele mai
frecvente cauze ale ocului cardiogen, n pediatrie, includ: miocardita
viral, boala cardiac congenital i ingestia substanelor toxice.
Terapia vizeaz ameliorarea contractilitii miocardice i a debitului
cardiac i, n consecin, a oxigenrii esuturilor. Administrarea
precaut de fluide n bolusuri de 5-10ml/kg poate fi utilizat ca test
terapeutic n evaluarea rspunsului. Semnele unui miocard
disfuncional includ creterea PVC, dup administrarea de fluide, fr
ameliorarea corespunztoare la examenul clinic i perfuzia organelor-
int.
Managementul poate include ventilaia cu presiune pozitiv (suport
mecanic invaziv sau noninvaziv) pentru a reduce solicitarea inimii de
ctre muchii respiratori, precum i a postsarcinii ventriculare.
Inotropele sunt elemente de baz n suportul ocului cardiogen, iar
selectarea acestora depinde de examenul clinic i de constatrile
ecocardiografice. Odat diagnosticul suspicionat se recomand
consult de specialitate.
n cazul nou-nscuilor n oc cardiogen, trebuie luat n considerare
posibilitatea unei leziuni cardiace congenitale ductale
nediagnosticate. Boala cardiac congenital este un motiv de
preocupare n cazul oricrui nou-nscut care, n pofida terapiei cu
oxigen 100%, rmne cianotic, prezint cardiomegalie, cmpuri
pulmonare congestionate sau oligemice la radiografia toracic i/sau
puls femural absent izolat. n cazul suspiciunii clinice de leziune
ductale, nou-nscutului trebuie s i se administreze perfuzie cu
prostaglandin la 0,05 mcg/kg/min. pentru a menine patena
canalului, n timp ce se realizeaz ecocardiografia. Riscurile
administrrii prostaglandinei includ apnee, febr, al treilea
compartiment i hipotensiune. Se recomand consult de specialitate
i pregtirea pentru transportarea la un centru pentru tratament
definitiv.

ocul obstructiv
Caracterizat prin debit cardiac sczut, periferice reci, tahicardie, o
PVC semnificativ mrit i puls paradoxal. Printre cauze se numr
pneumotraxul n tensiune, tamponada cardiac i embolismul
pulmonar.

Pneumotorax n tensiune
Printre semne i simptome se numr detresa respiratorie, lipsa

105
BASIC pediatric

murmurului vezicular pe partea afectat i devierea traheei distal fa


de partea afectat. Diagnosticul poate fi pus clinic i n majoritatea
cazurilor, copilul poate fi susinut cu fluide i oxigen, pn cnd se
obine confirmarea prin radiografie toracic. Totui, dac exist o
deteriorare catastrofic i se suspecteaz un pneumotorax n
tensiune, decompresia cu un ac nu trebuie ntrziat pentru
confirmarea radiografic. Se introduce o canul intravenoas
periferic, de calibru mare n al doilea spaiu intercostal, pe linia
medioclavicular. n cazul n care canula este introdus corect,
simptomele trebuie s dispar imediat. Dup decompresia cu ac,
trebuie amplasat o sond toracic definitiv dup decompresia cu ac.

Figura 1. Toracostomie cu ac pentru pneumotorax n tensiune

Tamponada cardiac
Tamponada cardiac reprezint un oc obstructiv extracardiac, n
care apare o obstrucie mecanic a umplerii cardiace. Tamponada
cardiac trebuie suspectat n cazul n care PVC este mrit, iar TA
sczut, n special la pacienii care au suferit o intervenie
chirurgical pe cord. Pulsul paradoxal este un semn clinic important
n cazul pacienilor cu tamponad cardiac. Diagnosticul este uor de
confirmat prin ecocardiografie. Tratamentul const n decompresie de
urgen efectuat de un specialist.

Ageni vasopresori i inotropi


Vasopresoarele i inotropele trebuie avute n vedere dup
administrarea a 60 ml/kg fluide sau dac exist semne de
suprancrcare cu fluide sau de disfuncie miocardic. Efectul acestor
ageni asupra pacienilor n stare critic depinde att de efectele
farmacologice ale acestora, ct i de fiziopatologia pacientului.
Majoritatea agenilor vasopresori i inotropi avnd timpul de
njumtire foarte mic, doza poate fi uor titrat. Majoritatea agenilor
ating o concentraie de platou n interval de 15 minute de la
schimbarea vitezei de administrare a perfuziei. Doza adecvat este
stabilit pe baza efectului fiziologic asupra fiecrui pacient, care
trebuie atent supravegheat prin mijloace invazive.

Dopamina
Dopamina este un agent care acioneaz pe termen scurt, are efecte
inotrope, cronotrope i vasoconstrictoare. Se consider c efectele

106
ocul

dopaminei variaz n funcie de doz, ns variaia semnificativ a


cleareance-ului n cazul pacienilor critici distorsioneaz raportul
dintre doz i concentraiile plasmatice. Efectele sale asupra perfuziei
splanchnice sunt neclare. Crete debitul urinar prin meninerea
presiunii de perfuzie renal. Totui, nu previne insuficiena renal
dac este administrat n doze renale (2,5-5 mcg/kg/min.). Doza
iniial uzual este de 5 mcg/kg/min. cu o limit superioar de 20
mcg/kg/min., totui dozele peste 10 mcg/kg/min. pot indica
necesitatea de a o asocia cu inotrope sau de a o nlocui cu alt agent.
Efectul cronotrop este variabil, dar poate fi destul de semnificativ la
sugari, fapt ce poate duce la creterea necesarului acestora de
oxigen. Dopamina trebuie administrat prin linie central,
extravazarea periferic putnd conduce la necroza pielii.

Adrenalina
Comparativ cu noradrenalina, adrenalina are efecte cronotrope i
inotrope mai pronunate, iar n doze mici are proprieti
vasoconstrictoare mai reduse. Adrenalina poate fi administrat pe o
perioad scurt de timp prin canul periferic n timp ce se obine
accesul central. Nu trebuie meninut ca perfuzie periferic deoarece
poate provoca necroza pielii, dac se infiltreaz cantiti mari n esut.
Este medicamentul preferat n multe forme de oc i poate fi utilizat n
siguran n stadiile precoce n timp ce se ncearc stabilirea
categoriei de oc. Un interval recomandat al dozei este 0,05 0,2
mcg/kg/min. n caz de oc potenial letal imediat (status pre-stop),
adrenalina poate fi administrat n bolusuri iv, repetate, de 1mcg/kg
pn la abolirea hipotensiunii grave. Dac pacientul intr n stop,
trebuie utilizate doze complete de adrenalin pentru stop (10 mcg/kg)
conform ghidurilor de resuscitare.

Noradrenalina
Noradrenalina este un agent vasoconstrictor puternic, cu minime
efecte inotrope i cronotrope directe. Totui, la pacienii hipotensivi,
poate mri debitul cardiac prin creterea perfuziei coronariene prin
efectele sale asupra tensiunii arteriale diastolice. Poate fi util n
cazul ocului distributiv pentru a normaliza presiunea pulsului i a
ameliora perfuzia periferic. Ca i dopamina, noradrenalina trebuie
administrat numai prin cateter venos central. Intervalul de dozare
este cuprins ntre 0,05 0,2 mcg/kg/min.

Dobutamina
Dobutamina are efecte inotrope, vasodilatatoare i cronotrope. Din
cauza efectelor sale vasodilatatoare, nu trebuie utilizat independent
la pacieni foarte hipotensivi, dar n aceste situaii, poate fi util n
asociere cu noradrenalina. Poate fi administrat periferic, dar, din
cauza timpului de njumtire redus, starea pacienilor care depind
de efectele sale se poate deteriora rapid, n caz de extravazare. Doza
recomandat este de 5-20 mcg/kg/min.

Milrinona
Milrinona este un inhibitor de fosfodiesteraz, cu proprieti inotrope,
vasodilatatoare i lusitropice. Are timp de njumtire lung, este
excretat prin rinichi i, prin urmare, trebuie administrat cu pruden
n insuficiena renal. Indicaiile sale de utilizare sunt, n general,
pacienii resuscitai volemic care continu s prezinte semne de
oxigenare tisular slab (evideniat de saturaia n oxigen a sngelui
venos persistent redus) sau cei n post-oc cardiogen la care funcia

107
BASIC pediatric

miocardic se recupereaz lent sau dac disfuncia diastolic


persist. Dei are proprieti inotrope, din cauza efectelor sale
vasodilatatoare, nu trebuie utilizat ca drog de prim intenie la
pacienii n oc acut, deoarece va nruti perfuzia organelor-int i,
prin urmare, oxigenarea. Doza recomandat este de 0,25- 1
mcg/kg/min. Dei n anumite situaii, dozele de oc sunt
recomandate, administrarea va fi efectuat cu pruden extrem,
deoarece milnirona poate agrava o stare hipotensiv i, din cauza
timpului de njumtire lung, poate dura ore pn s fie excretat.
Administrarea unei doze de oc de milrinon fr consult de
specialitate nu este recomandat.

Concluzie
ocul este frecvent la copii aflai n stare critic, iar nelegerea
semnelor i simptomelor diferitelor forme de oc va contribui la
adaptarea managementului. n majoritatea cazurilor, resuscitarea
poate ncepe cu ncrcare de volum, dar trebuie acordat atenie
efectelor volumului i la cazurile refractare la fluide, se recomand
modificarea strategiei n terapie inotrop/vasopresoare. Examinarea
clinic frecvent i monitorizarea parametrilor perfuziei organelor-int
este cel mai bun mod de a evalua eficacitatea terapiei. Cnd sunt
utilizate orice inotrope, odat ce sunt necesari mai muli ageni
inotropi sau intervale de doz foarte ridicate, se recomand apelarea
la un consult de specialitate.

108
Aritmii cu potenial letal

109
BASIC pediatric

Aritmii cu potenial letal


Puncte-cheie
Pacienii cu aritmii pot prea stabili, dar starea lor se poate
deteriora rapid, prin urmare necesit observare atent cu
monitorizare cardiac i acces intravenos.
Un pacient instabil hemodinamic, cu aritmie cardiac necesit
atenie urgent privind oxigenarea, suportul ventilator, accesul
intravenos i iniierea algoritmilor de resuscitare.
Ecocardiografia cardiac este necesar pentru eliminarea
anomaliilor structurale i pentru evaluarea funciei.

Diferenele dintre copii i aduli


La sugari i copii mici, debitul cardiac depinde de frecvena
cardiac.
EKG variaz n funcie de vrst - dominana ventriculului drept
este prezent la nou-nscui i regreseaz n primii civa ani de
via.
Aritmiile sunt mai frecvente la copiii cu boli cardiace congenitale.
Asistola este mai frecvent dect fibrilaia ventricular n cazul
unui stop cardiac.

n optimizarea debitului cardiac, la copii, frecvena cardiac joac un


rol relativ mai important dect contractilitatea. De obicei, tulburrile de
ritm care cauzeaz compromiterea hemodinamic la copii sunt
asociate cu anomalii de frecven sau cu pierdere a sincroniei.
Debitul cardiac (frecven cardiac x volum-btaie) poate fi perturbat,
dac frecvena este prea mic sau prea mare (nu exist timp suficient
pentru umplere ventricular sau apare ischemie miocardic).
La copii, cele mai frecvent ntlnite aritmii care provoac
compromitere hemodinamic sunt tahiaritmiile.

Aritmiile sinusale sunt frecvente


Interval mare de frecvene normale
Ascensiunea punctului J este frecvent
Unde T inversate n derivaiile precordiale drepte pn la
adolescen
Voltaje medio-precordiale mari frecvente la nou-nscui

Tabelul 1. Caracteristicile EKG pediatric

Vrsta HR Interval PR (sec.) Interval QRS (sec.)


1 - 3 sptmni 100 - 180 0,07 - 0,14 0,03 - 0,07
1 - 6 luni 100 - 185 0,07 - 0,16 0,03 - 0,07
6 - 12 luni 100 - 170 0,08 - 0,16 0,03 - 0,08
1 - 3 ani 90 - 150 0,09 - 0,16 0,03 - 0,08
3 - 5 ani 70 -140 0,09 - 0,16 0,03 - 0,08
5 - 8 ani 65 - 130 0,09 - 0,16 0,03 - 0,08
8 - 12 ani 60 - 110 0,09 - 0,16 0,03 - 0,09
12 - 16 ani 60 - 100 0,09 - 0,18 0,03 - 0,09

Tabelul 2. Frecvenele cardiace i intervalele PR i QRS n funcie de vrst

110
Aritmii cu potenial letal

Tip de afeciune Exemple


Boal cardiac structural Boal cardiac congenital
status post-chirurgie cardiac
Cardiomiopatii
Miocardit
Tulburare de ritm primar Sindrom Wolff-Parkinson-White
Sindrom de QT lung
Alte afeciuni Dezechilibre electrolitice
Boal tiroidian
Toxicitate medicamentoas
Ingestie de substane toxice
Contuzie cardiac
Tabelul 3. Afeciuni care predispun la aritmii

Abordarea iniial a oricrui copil cu aritmie este determinarea


stabilitii cardiorespiratorii.

Figura 1. Abordarea general a aritmiilor n UTIP

111
BASIC pediatric

Bradicardia i blocul

Bradicardia sinusal

Figura 2. Bradicardia sinusal

Cea mai frecvent cauz a bradicardiei la copii este hipoxemia, o


situaie nefavorabil care trebuie corectat urgent.
La copii, limita inferioar a frecvenei cardiace normale este slab
definit. La evaluarea unei frecvene cardiace este necesar s se ia
n considerare statusul clinic. Scparea joncional tranzitorie sau
conducerea Wenckebach prin nodul AV (vezi mai jos) este normal n
timpul somnului. Suprimarea mediat vagal a automatismului cardiac
este cauza obinuit a bradicardiei asimptomatice. Aceasta nu
necesit intervenie ct timp frecvena cardiac reacioneaz
corespunztor la nivelul lor de stimulare. Cnd se evalueaz un
pacient cu bradicardie, trebuie efectuat un examen EKG cu 12
derivaii, acordnd atenie special raportului dintre undele P i T i
intervalul QT.
Intervenia trebuie s se bazeze pe simptomele de debit redus,
precum hrnire deficitar, somnolen, hipotensiune sau sincop
postural, i NU pe o anumit frecven. Printre cauzele non-cardiace
ale bradicardiei sinusale se numr presiunea intracranian crescut,
hipoxia sever, hipotermia sau hipotiroidismul. Intoxicaia cu
medicamente, precum beta-blocante sau ageni antiaritmici trebuie
avut n vedere, n special dac exist o bradicardie asociat bloc AV.

Tratament
Dac este clinic INSTABIL, pacientul este n pre-stop. Urmai
ghidul de resuscitare, prezentat n acest manual. Administrai
adrenalin pentru stabilizare. NU ntrziai administrarea
adrenalinei administrnd atropin sau alte medicamente.
Suplimentar:
Asigurai patena cii aeriene, ventilaia mecanic i
administrai oxigen.
Administrai i.v. sau IO adrenalin 0,1 ml/kg cu concentraie
de 1:10.000
Administrai apoi 20ml/kg bolus de soluie salin 0,9%, dac
este cazul
Dac bradicardia persist n pofida resuscitrii
adecvate, pot fi ncercate urmtoarele:
Bolus i.v. de atropin 20-40 mc/kg
Izoprenalin 0,01-0,1 mig/kg/min.
Pacing temporar, n special n caz postoperator cu fire
transcutanate existente; n caz contrar, pacing extern
n caz unei supradoze de digoxin, administrai digibind
Dac pacientul este STABIL clinic, analizai contextul clinic:
Suprimai medicamentele care ar putea fi cauza bradicardiei
Trebuie s avei la dispoziie stimulatoare cardiace provizorii
Deoarece un pacing transcutanat poate fi inconfortabil, n special
cnd este de lung durat, este menit a fi temporar. Pacing-ul

112
Aritmii cu potenial letal

transvenos este preferabil la pacienii care necesit pacing prelungit


i la cei cu o probabilitate foarte mare de a necesita pacing pe termen
lung.

Tahicardia
La identificarea unei tahicardii, luai n considerare:
Pacientul este contient, are puls palpabil?
Ritmul este regulat sau neregulat?
Complexul QRS este ngust sau larg?
Exist und P i, dac da, este asociat n mod regulat cu
complexul QRS?

Tahicardie cu complexe nguste


Prin automatism
Tahicardie sinusal
Tahicardie atrial ectopic
Tahicardie joncional ectopic
Fibrilaie atrial
Prin reintrare
Tahicardie atrial reciproc:
- Wolff-Parkinson-White ortodromic
- Cale accesorie disimulat
- Tahicardie joncional permanent
Tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular
Flutter atrial
Tahicardie cu complexe largi
Tahicardie
ventricular
Fibrilaie
ventricular
Tahicardie Tahicardie supraventricular cu aberaie de
supraventricular frecven sau de efect medicamentos
cu conducie
ventricular Tahicardie supraventricular cu bloc de ramur
anormal preexistent

Wolff-Parkinson-White Tahicardie antidromic

Fibrilaie sau flutter atrial cu bloc de ramur


preexistent sau Wolff-Parkinson-White
Ritmuri sinusale
Tabelul 4. Diagnosticare diferenial a celor mai frecvent ntlnite tahicardii

Ca n cazul bradicardiei, intervalul superior al frecvenei normale


variaz mult i, prin urmare, tahicardia trebuie interpretat n
contextul n care apare. De exemplu, o frecven cardiac de 180
bpm la un nou-nscut care plnge nu reprezint un motiv de
ngrijorare fa de o frecven cardiac de 140 bpm la un adolescent
n repaus. Intervalul superior al ritmului sinusal realizabil depinde de
vrst i de situaie, frecvena cardiac de vrf fiind aproximativ
(220 vrsta). n mod tradiional, tahicardiile se mpart n ritmuri cu
complexe largi i ritmuri cu complexe nguste. n plus, trebuie stabilit

113
BASIC pediatric

originea tahicardiei simptomatice (sinusal, supraventricular sau


ventricular) deoarece managementul este diferit.
Tahiaritmiile sunt legate de un automatism crescut sau de un
mecanism de reintrare. Caracteristicile automatismului crescut sunt
reprezentate de un fenomen de nclzire i de rcire, adic
frecvena cardiac crete i se reduce lent, comparativ cu tahicardiile
prin reintrare, care apar i dispar subit.

Tahiaritmia: luai n considerare o ecocardiografie pentru a elimina


posibilitatea anomaliilor structurale i funcia.

Tahicardii cu complexe nguste


Tahicardia sinusal

Figura 3. Tahicardie sinusal

Tahicardia sinusal este des ntlnit, iar frecvenele cardiace de 200


bti/min. apar frecvent la copiii cu vrsta de pn la 5 ani. Cauzele
sunt de obicei benigne (plns, durere, anxietate), dei afeciunile care
includ febr, sepsis, hipovolemie, intoxicaie i anemie pot necesita
tratament. De asemenea, este posibil ca volumul btaie s fie
compromis de tahicardia sinusal, care poate aprea n asociere cu o
efuziune pericardic mare, cardiomiopatie sau miocardit.

Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular


Istoric de afeciune care cauzeaz Istoric vag; hrnire deficitar,
pierdere de volum, precum iritabilitate, letargie, tahipnee,
deshidratare, febr, durere, transpiraie, paloare sau
anxietate. hipotermie
Frecven cardiac ntre 160 i Frecven cardiac > 220 bpm
220 bpm
Undele P sunt absente sau
Unde P prezente cu ax normal anormale cnd sunt prezente
(pot fi dificil de identificat cnd
frecvena
> 200 bpm) Frecven de obicei fix; apariie
i dispariie subite; reacioneaz la
Creterea frecvenei este
cardioversie
progresiv; normalizarea
Tahicardiile ectopice sunt
frecvenei este treptat, o dat cu
sensibile la catecolamin;
scderea anxietii, administrare
frecvena se poate modifica
IV de fluide, sedare, reducerea
temperaturii
Tabelul 5. Diferenierea ntre tahicardia sinusal i tahicardia supraventricular la
sugari.

114
Aritmii cu potenial letal

Tahicardia supraventricular
Cele 2 principale mecanisme ale tahicardiei supraventriculare (TSV)
la copii sunt automatismul crescut i reintrarea (cu sau fr o cale
accesorie).

Tahicardie prin reintrare


Caracteristicile clinice sugernd o tahicardie prin reintrare includ:
Apariia i dispariia subite cu variaie minim ntre bti
Dispariia subit la cardioversie electric sau stimulare rapid de
tip burst
Aritmia este paroxistic i frecvent, este iniiat de o btaie
ectopic atrial sau ventricular.
Reacie previzibil la ageni precum adenozina

Figura 4. Tahicardia supraventricular (TSV)

Unii pacieni cu TSV prezint o cale aberant care poate conduce nu


numai de la ventricul la atriu, dar i de la atriu la ventricul.

Tratamentul TSV
Urmai ghidul de conduit SVAP4 cnd tratai copii cu TSV.
Dac este asociat cu oc/instabil, TSV trebuie tratat prin
cardioversiune.
Dac este stabil, exist diverse opiuni:
Manevre vagale (vezi detaliile de mai jos)
Adenozin
Poate fi suprimat prin stimulare rapid atrial, dac sunt
prezente conductoare de stimulare temporar (la pacienii n
postoperator) sau dac stimularea transesofagian este
disponibil
Dac pacientul nu rspunde la aceste manevre, este prudent
s consultai medicul cardiolog/electrofiziolog
Dac este instabil, iar TSV reapare dup cardioversie:
Amiodaron iv
Esmolol sau procainamid iv.

Efectuarea unei manevre vagale pentru a trata TSV


Dac vrsta copilului < 2 ani i este stabil clinic, pentru a trata TSV, se
poate ncerca provocarea unui reflex de scufundare. Monitorizarea EKG
i echipamentul de resuscitare trebuie s fie disponibile rapid. Este o
procedur electiv, nerecomandat la copiii mai mari sau care nu au fost
privai de hran.
n cazul sugarilor, aplicai pe fa o pung cu ap i ghea
nfurat ntr-o estur umed timp de 15 secunde, fr a
obstruciona respiraia, dei aplicarea pe treimea inferioar a feei
este cea mai eficace. La nou-nscui i copii mici, meninerea n
poziie cu capul n jos produce, uneori, o reacie eficace.
La copiii mai mari, tusea, reinerea respiraiei, manevra Valsalva
4
Suport Vital Avansat Pediatric (n.t)

115
BASIC pediatric

pot fi eficiente. Masajul sinusului carotidian i aplicarea presiunii pe


globul ocular nu sunt recomandate. necarea n timpul examinrii cu un
apstor de limb a fost, de asemenea, descris ca manevr pentru
conversia TSV.
Dac pacientul prezint debit cardiac sczut, este necesar
cardioversia farmacologic sau electric.
Administrarea adenozinei n diagnosticarea/tratarea TSV
Adenozina este medicamentul de prim intenie n tratarea i
diagnosticarea unei presupuse TSV. Adenozina acioneaz asupra
receptorilor specifici provocnd blocajul temporar al conduciei prin
nodul AV, ntrerupnd circuitul de reintrare n TSV dependent de
nodul AV. Adenozina are un timp de njumtire foarte scurt, prin
urmare este esenial ca medicamentul s fie administrat ca bolus
rapid. Nu va avea efect dac este administrat pe durat mai mare
de 30 sec. 1 min.

Figura 5. Suprimarea TRAV cu adenozin

Cerine:
nregistrare continu a liniei de ritm n 3 sau 12 derivaii
Defibrilator pornit
Acces IV cu flux liber, printr-o ven i cale IV ct mai mari posibil
(preferabil central sau IO)
Un ataament cu robinet pentru o tehnic de bolus cu dou
seringi, alternativ dou seringi pot fi introduse ntr-o singur
branul.
Mod de administrare:
0,1 mg/kg iniial, injectat rapid n linia iv, ct mai aproape posibil
de inim, utiliznd o metod cu dou seringi (3 - 5 ml de soluie
salin sunt injectai imediat dup administrarea medicaiei). Att
seringa cu adenozin, ct i cea cu soluie salin se afl n
acelai port de injecie. Seringa golit de adenozin trebuie inut
bine pentru a evita refluxul soluiei saline cu adenozina rmas n
tub i neevacuat (efectul acesteia dureaz numai 10 secunde).
Dac nu exist nicio reacie, doza poate fi mrit la 0,2 mg/kg, i
ulterior, la 0,3 mg/kg. Teoretic, doza maxim este de 12mg. Este
important s tii c o aritmie poate fi suprimat pentru scurt timp
de adenozin i apoi poate reaprea; acesta nu este un eec al
adenozinei, ci indic probabil faptul c sunt necesari ageni
antiaritmici suplimentari (vezi mai jos).
Adenozina este metabolizat foarte rapid. Neremarcarea vreunei
modificri EKG poate indica o doz inadecvat, acces venos
inadecvat sau la distan prea mare sau tehnic de bolus
incorect, sau o aritmie care nu rspunde la adenozin.
Fii pregtii s aplicai cardioversia, n cazul n care adenozina
este pro-aritmic.

Not: Colapsul cardiorespirator necesit cardioversie de urgen, cu


sau fr acces iv/IO.

116
Aritmii cu potenial letal

Tahicardia automat
Al doilea mecanism frecvent ntlnit n unitatea de terapie intensiv
este automatismul crescut. Printre caracteristicile EKG care
sugereaz un automatism crescut ca fiind cauza tahicardiei se
numr:
Apariia progresiv cu cretere i scdere treptate ale frecvenei
(n decurs de 10 pn la 20 de cicluri cardiace).
Frecven variabil care se modific odat cu manipularea
tonusului autonom sau a temperaturii.
Lipsa rspunsului la cardioversie electric.
Dei stimularea rapid poate fi sau nu posibil, aceasta
mbuntete frecvent ritmul n cazul unei tahicardii atriale
ectopice. n tahicardia joncional ectopic (TJE), se regsete
frecvent un bloc al nodului AV, care interfereaz cu stimularea
atrial rapid. Cnd se utilizeaz un mod DDD, de obicei, TJE
poate fi stimulat rapid (peste frecvena TJE intrinsec) cu
rezultate bune.
Cele mai frecvente aritmii postoperatorii care apar urmare a
automatismului crescut la copii sunt:
Tahicardia joncional ectopic
Tahicardia atrial ectopic
Ritmul joncional accelerat
Ritmul idioventricular accelerat

Figura 6. Tahicardia joncional ectopic

Tahicardia cu complexe largi


Diferenierea tahiartmiilor cu complexe largi
Tahicardia ventricular este cel mai important diagnostic diferenial.
La copii, frecvena cardiac i stabilitatea pacientului nu sunt utile n
diferenierea TSV cu bloc de ramur TV (care duce la un complex
QRS larg). Disociaia AV, o boal cardiac structural, un tipar QRS
complex sau o ax superioar prezint o probabilitate mult mai mare
de a nsoi TV. Dac pacientul este stabil, pot fi utilizate diferite
manevre n tentativa de a diagnostica cu acuratee tahiaritmia. Printre
acestea se numr manevrele vagale sau adenozina. n cazul unui
pacient instabil sau dac mecanismul rmne neclar, trebuie
administrat tratament pentru TV.

Tahicardia ventricular
Tahicardia ventricular este o succesiune de 3 sau mai multe
depolarizri ventriculare ce apar sub fasciculul His cu o frecven mai
mare dect frecvena sinusal prevalent. Dac morfologia
complexelor QRS este uniform, TV este considerat monomorf,
spre deosebire de TV polimorf unde complexele QRS variaz. TV
asociat cu compromitere hemodinamic sau care dureaz mai mult
de 30 de secunde sunt denumite TV susinute i mresc
probabilitatea unei anomalii cardiace subiacente.
Criteriile EKG de diagnosticare a TV includ:
Complexe QRS lrgite sau cu modificri morfologice. Complexul

117
BASIC pediatric

QRS la nou-nscui i sugari poate prea relativ ngust, dar este


morfologic distinct diferit de complexul din ritmul sinusal.
TV susinut la copii apare cel mai frecvent ca urmare a:
Anomaliilor electrolitice sau metabolice
Expunerii la medicamente sau substane toxice
Anomaliilor miocardice, precum miocardit, cardiomiopatie,
boal cardiac congenital sau tumoare miocardic.

Torsada vrfurilor

Figura 7. Torsada vrfurilor

O torsad a vrfurilor prelungit este ntotdeauna slab tolerat i


trebuie supus prompt cardioversiei.

Tratamentul tahicardiei cu complexe largi


Orice tahicardie cu complexe largi pe EKG trebuie considerat
tahicardie ventricular (TV), pn la dovedirea contrariului.

Dac pacientul este instabil


ABC algoritmul stopului cardiac i chemai ajutor.
Cardioversie electric: sincronizat/nesincronizat (dac
semnalul EKG nu este suficient de puternic, este posibil ca
defibrilatorul s nu furnizeze ocul, deoarece tentativele de a
sincroniza ocul cu o und R sau S mare vor eua. n acest caz,
sincronizarea trebuie dezactivat pentru a furniza ocul).
Corectai anomaliile electrolitice.
Testul la adenozin dac diagnosticul este ndoielnic (poate
converti unele forme de TV)
Amiodaron iv
n caz de torsad a vrfurilor continu, chemai ajutor.

Fibrilaia ventricular
FV este o aritmie foarte rapid i neregulat cu complexe QRS de
amplitudine mic.

Tratament: Protocol FV (consultai capitolul Resuscitarea


cardiopulmonar la copii)

Asistola
Absena pulsului poate indica asistol, dac nu exist activitate EKG
regulat sau activitate electric fr puls (AEP). Cauza asistolei sau
AEP la copii este, de obicei, hipoxia asociat cu o cauz respiratorie
primar. AEP prezint i alte consideraii diferite, n funcie de situaia
clinic.
Tratament: Protocol n caz de asistol (consultai capitolul
Resuscitarea cardiopulmonar la copii).

118
Resuscitarea cardiopulmonar la copii

119
BASIC pediatric

Resuscitarea cardiopulmonar la copii


Puncte-cheie
Identificai copiii grav bolnavi sau cu status n agravare n i
intervenii precoce nainte de apariia stopului cardiorespirator.
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i a oxigenrii
adecvate pot preveni stopul cardiac la copiii bradicardici i n curs
de deteriorare.
Resuscitarea n stopul cardiac trebuie s nceap cu restabilirea
permeabilitii cilor aeriene i asigurarea ventilaiei mecanice.
Evitai ntreruperea compresiilor cardiace.
Dac sonda endotraheal se afl n trahee n timpul compresiilor
toracice corecte, CO2 la finalul expirului trebuie s fie detectabil.

Diferenele dintre copii i aduli


Stopul cardiac prin asistol este mai probabil la copii i de obicei,
este rezultatul hipoxiei i, prin urmare, ventilaia mecanic este
un pas important n resuscitarea copiilor din stop.
Resuscitarea exclusiv prin compresii toracice nu este adecvat n
stopul cardiac la copii.
Consecinele stopului cardiac intra i extraspitalicesc la copii sunt
foarte grave.
Tehnica compresiilor toracice depinde de vrst

Managementul intraspitalicesc al stopului


cardiorespirator

Manevre RCP de baz


Dac victima nu coopereaz, nu respir normal i nu prezint semne
vitale, trebuie iniiat RCP. Palparea pulsului (sau absena acestuia)
nu este fiabil ca unic factor determinant al stopului cardiac. Dac
monitorizarea fiziologic este instalat, electrocardiograma poate
indica un ritm de neperfuzie (asistol sau fibrilaie ventricular), CO 2
la finalul expirului va scdea precipitat din cauza absenei debitului
cardiac i a perfuziei pulmonare, iar pulsoximetrul i va pierde curba
regulat n absena fluxului sanguin pulsatil.

Respectai algoritmul de management al stopului cardiac (Figura 1).

Dei deschiderea cilor respiratorii i ventilaia eficace sunt elemente


eseniale ale RCP pediatrice, copii cu fibrilaie ventricular sau
tahicardie ventricular fr puls trebuie defibrilai fr ntrziere
nainte de intubaie. RCP trebuie efectuat pn cnd ocul poate fi
gestionat.

120
Resuscitarea cardiopulmonar la copii

Figura 1. Algoritmul pentru stop cardiac, adaptat dup recomandrile ILCOR. Este de
reinut c este necesar verificarea pulsului la fiecare ~2 min. (dup verificarea
ritmului) numai dac pacientul are un ritm de perfuzie (adic FR asistol sau FV)

Ritmul recomandat de compresii toracice este de cel puin 100/min i


este identic pentru copii i aduli. Comprimai pieptul cu cel puin ntre
o treime i o jumtate din diametrul anterior posterior al toracelui i
permitei toracelui s revin complet la normal ntre compresii.
ntotdeauna minimalizai ntreruperea compresiilor toracice. Raportul
compresii-ventilaii pentru lucrtorii medicali ce efectueaz RCP cu 2
salvatori la sugari i copii este de 15:2.
Trebuie utilizat ventilaia pe masc cu balon pn cnd se
realizeaz intubarea. Dac ventilaia pe masc cu balon nu este
eficace, pot fi utilizate soluii complementare precum cale respiratorie
oral sau cale respiratorie prin masc laringian. Dup intubare,
ventilai cu o vitez corespunztoare, fr hiperventilare excesiv i
fr ntreruperi i compresii toracice. Hiperventilarea mpiedic returul
venos.
Dac accesul venos este dificil, trebuie introdus un ac intraosos.
Vor fi identificate i corectate cauzele reversibile pentru stopul cardiac
concomitent cu eforturile de resuscitare.

Defibrilarea
Un singur oc de 4J/kg (defibrilatoare monofazice i bifazice) este
recomandat n cazul copiilor cu FV sau TV fr puls. Consultai
algoritmul.

121
BASIC pediatric

Medicaie
n mod obinuit, bicarbonatul de calciu i bicarbonatul de sodiu nu
trebuie utilizate n stopul cardiac pediatric fr indicaii specifice.

Adrenalina
Indicat n pediatrie pentru orice stop fr puls. Administrai
0,01 mg/kg (10 ug/kg) intravenos/intraosos ca doz iniial i doze
ulterioare. Administrarea a 100ug/kg pe cale traheal este indicat
numai dac nu s-a putut obine acces intravenos i intraosos.

Atropina
Indicat n caz de bradicardie mediat vagal. Adrenalina rmne
medicamentul recomandat n caz de asistol.

Amiodarona
Indicat n cazul unor FV/TV rezistente la ocuri, instabile sau al unor
VF/VT recurente. Doza de oc recomandat este de 5mg/kg.
Administrai lent n situaii care nu implic stop cardiac, ntruct poate
precipita colapsul hemodinamic.

Oxigenarea prin membran extracorporal (OMEC) este utilizat n


cazul sugarilor i copiilor n stop cardiac, n cazul n care acetia
prezint o afeciune tratabil sau ateapt transplant de cord.

Identificarea i tratarea cauzei


O metod sistematic pentru identificarea cauzelor reversibile n
cazurile de stop cardiac este valoroas. De departe, cele mai
frecvente cauze la copii sunt hipoxia i hipovolemia.

Cei 5 H Cei 5 T
Hipoxie Pneumotorax n tensiune
Hipovolemie Traumatism
Hipoglicemie Tamponad (cardiac)
Hipotermie
Toxine (n special opioide, triciclice)
Hipo/Hiperkalimemie,
Boal tromboembolic (EP, SCA)
+
Concentraie H n
exces

Tabelul 1. Cauze reversibile ale stopului cardiorespirator

Reinei c, n cazul unui copil aflat n stop cardiac, trebuie s


solicitai ajutor i s instituii suport vital avansat imediat. Acest lucru
trebuie efectuat nainte de a lua n considerare orice alte manevre de
diagnosticare sau terapeutice.

Odat ce resuscitarea eficace este n curs, examinai pacientul


sistematic de la cap pn la picioare n maniera descris mai jos
pentru a v asigura c nicio cauz reversibil major nu este omis.
Marea majoritate a testelor sanguine nu vor produce rezultate utile
dect dup de cteva ore. Singurele excepii de la aceast regul
sunt recoltarea de probe pentru gazele sanguine arteriale (pentru a
exclude hipoxia, a evalua nivelul pH i a msura potasiul seric) i
glicemia capilar (pentru a exclude hipoglicemia).

122
Resuscitarea cardiopulmonar la copii

Examinarea clinic
ncepei cu evaluarea primar cutnd n special cauze ale hipoxiei i
hipovolemiei, apoi acionai sistematic, examinnd n mod special
urmtoarele semne clinice:

Cap
Verificai temperatura timpanic (hipotermie) Cutai rapid semne de
traumatism. Verificai pupilele dac sunt miotice sau foarte
mitriatice, presupunei o intoxicaie. Dac pupilele sunt semnificativ
inegale, presupunei un hematom n extindere n craniu sau edem
cerebral. Cutai dac exist snge n gur (avei n vedere o
hemoragie gastrointestinal) i corpuri strine n cile respiratorii.
Verificai dac buzele prezint o cianoz marcat (avei n vedere
hipoxia i asigurai-v c este furnizat un flux crescut de oxigen).

Gt
Verificai poziia traheal - dac nu este central, n absena
murmurului vezicular unilateral, avei n vedere un pneumotorax n
tensiune i efectuai o decompresie cu ac pe partea corespunztoare.
Totui, reinei c devierea traheei nu este un semn precis. Verificai
dac venele jugulare sunt dilatate n caz afirmativ, avei n vedere
un pneumotorax n tensiune, embolie pulmonar sau tamponad
cardiac. Dac venele jugulare sunt plate, avei n vedere o
hipovolemie.

Torace
Ascultai n ambele pri ale toracelui n timp ce pacientul este ventilat
cu balonul cu masc dac una dintre pri nu este ventilat, atunci
presupunei un pneumotorax n tensiune, mai ales dac pacientul a
suferit un traumatism. Cutai semne fizice de traumatisme
emfizeme chirurgicale, rni penetrante (rni de njunghiere sau
mpucare) i coaste fracturate.

Abdomen
Dac abdomenul este evident destins, avei n vedere introducerea
unei sonde nazogastrice pentru a face decompresia stomacului i de
asemenea luai n considerare o sngerare intraabdominal, mai ales
n contextul unui traumatism. Cutai cicatrice i palpai fosa iliac
pentru a vedea dac exist un rinichi transplantat dac da, avei n
vedere posibilitatea unui reject de gref i hiperkaliemie.

Zona inghinal
La fiecare compresie toracic, palpai pentru a verifica dac exist
pulsaii femurale inexistena pulsaiilor femurale la un nou-nscut
poate indica o prezena unei coarctaii aortice neonatale cu ocluzie
aortic prin nchiderea canalului arterial.

n final...
La toi pacienii, dac ritmul cardiac nu permite defibrilarea (asistol
sau activitate electric fr puls) fr a fi identificate cauzele
reversibile, perspectivele de supravieuire sunt sumbre, iar eforturile
de resuscitare vor fi sistate de medicul superior, dup excluderea
tuturor cauzelor reversibile.

Prezena familiei n timpul resuscitrii trebuie ncurajat, cu condiia s


nu perturbe procesul de resuscitare.

123
BASIC pediatric

Lucrul n echip
O resuscitare eficient impune lucru n echip.
Trebuie s existe un lider de echip avnd responsabilitatea de a
aprecia/evalua situaia i de a distribui sarcinile. Celelalte persoane
care intervin trebuie s accepte rolul atribuit i s se concentreze, n
acelai timp rmnnd contiente de activitile de resuscitare care
se desfoar.
Printre sarcinile atribuite se numr:
Managementul cilor respiratorii
Compresii toracice (persoanele care efectueaz compresiile se
rotesc la fiecare verificare de ritm)
Accesul intravenos - IO
Defibrilarea
Administrarea medicamentelor
nregistrarea i documentarea
Informarea medicului curant i a familiei
Echipe Medicale pentru Situaii de Urgen (EMSU) sau echipele de
reacie rapid au demonstrat eficacitate n prevenirea stopului
respirator i cardiac n anumite uniti spitaliceti pediatrice.

Managementul supravieuitorilor unui stop


cardiac
Tratai cauza subiacent (de ex., hiperkaliemia)
Agenii inotropi adecvai trebuie titrai pentru a ameliora funcia
cardiac i a optimiza perfuzia periferic.
Toi pacienii care au supravieuit unui stop cardiac trebuie
supui unei electrocardiograme.
Terapia disfunciei de organe
Normoventilare
Tratamentul convulsiilor
Perfuzie cu midazolam pentru a suprima rapid convulsiile
generalizate. Fenobarbital, fenitoin sau levetiracetam
pentru a preveni reapariia acestora.
Monitorizai electroliii i glucoza. Controlul strict al glicemiei
nu este recomandat, dar, dac se administreaz insulin
pentru a gestiona hiperglicemia, monitorizai atent glicemia
pentru a preveni hipoglicemia.
Avei n vedere monitorizare EEG permanent, mai ales dac
pacientul este sedat i/sau paralizat
Protecie cerebral prin hipotermie (vezi mai jos)
Monitorizai funcia renal
Cutai/monitorizai apariia complicaiilor, precum
rabdomioliza.

Hipotermia terapeutic
Nu exist dovezi privind utilizarea hipotermiei terapeutice la sugari i
copii care rmn comatoi dup resuscitarea n urma unui stop
cardiac. Totui, hiperpirexia este asociat cu consecine agravate i
trebuie evitat.
Scdei temperatura la 36C i evitai hiperpirexia.
Monitorizai temperatura bazal permanent prin intermediul unei
sonde de temperatur nazofaringiene.
Metodele fizice de reducere a temperaturii sunt, de obicei,
suficiente.

124
Resuscitarea cardiopulmonar la copii

Pachete de ghea la cap, gt i pe ntregul corp.


Dispozitive de rcire a aerului prin convecie
Scderea terapeutic a temperaturii poate fi utilizat n cazul
hipertensiunii intracraniene refractare urmare a unei leziuni cerebrale
traumatice. Urmtoarele se aplic copiilor a cror temperatur a fost
sczut la 32,5C 34C:
Sedai i curarizai pacientul pentru a preveni tremorul.
Atenie la urmtoarele complicaii n timpul scderii temperaturii
Hipertensiune din cauza vasoconstriciei
Bradicardie sau aritmii n timpul rcirii
Acidoz lactic progresiv din cauza postarcinii
miocardice/depresiei miocardice crescute (verificai gazele
sanguine arteriale la fiecare 4 ore)
Tendin de hemoragie, n special dac au fost administrate
trombolitice i/sau heparin (verificai PT/APTT la fiecare 6 ore)
Convulsii, care ar putea fi mascate de curarizare. Se recomand
monitorizare EEG permanent
Meninei hipotermia timp de 24 de ore de la nceperea rcirii
Renclzii lent (0,5C la fiecare 4 ore)
Atenie la hipotensiune pe msur ce apare vasodilataia
Suprimai sedarea i curarizarea dup ce temperatura atinge
36C

Recomandri privind controlul infeciilor n


cazul RCP
Resuscitarea cardiorespiratorie a pacienilor cu boli infecioase este o
procedur cu risc ridicat din cauza pericolului de contaminare a
personalului prin fluide corporale, picturi de sput i aerosoli.
Personalul trebuie s adopte msuri de protecie adecvate pentru a
se proteja pe ei i pe ceilali pacieni. Dac este posibil, ntregul
personal va purta halat de protecie, mnui, mti i ochelari de
protecie n timpul resuscitrii unui stop cardiac. Acest lucru este n
mod special important pentru membrii echipei desemnai s
gestioneze cile aeriene. n cazul n care dup ncheierea resuscitrii,
se identific prezena unui agent patogen infecios, antibioterapia
profilactic aplicat ntregii echipe depinde de agentul patogen i de
gradul de expunere al fiecrui membru. Se recomand consult de
specialitate pentru boli infecto-contagioase.

Concluzie
Copiii prezint frecvent o cauz reversibil a stopului cardiac.
Resuscitarea trebuie iniiat imediat, concomitent cu suportul cii
aeriene, ventilaia mecanic, urmate de compresii toracice corecte i
defibrilare, dac este cazul. Identificarea cauzei stopului, precum i
corectarea respectivei cauze trebuie efectuate concomitent cu
resuscitarea eficace. Buna comunicare ntre membrii echipei este
esenial pentru o resuscitare de succes. Stabilizarea dup stop va
necesita, probabil, un nivel avansat de management al terapiei
intensive.

125
BASIC pediatric

126
BASIC pediatric

Malformaiile cardiace congenitale


Puncte-cheie
Malformaia cardiac congenital trebuie luat n considerare n
cazul oricrui nou-nscut care prezint dereglare circulatorie sau
respiratorie.
Nou-nscuii cu boli cardiace congenitale pot fi acianotici sau
cianotici. Absena cianozei nu exclude o malformaie cardiac
congenital.
Nou-nscuii sau sugarii cianotici fr detres respiratorie
prezint malformaie cardiac congenital pn la dovedirea
contrariului.
Dac se suspecteaz o leziune cardiac, stabilii dac
malformaia este ductal dependent pentru circulaia sistemic
sau pulmonar.
Cianoza este un semn de flux sanguin pulmonar inadecvat
(atrezie pulmonar) sau amestec deficitar (TVM) i va necesita
administrarea de prostaglandin (PGE1) pentru a menine sau a
redeschide canalul arterial.
Absena pulsului femural la un sugar bolnav este o indicaie
pentru PGE1 i de excludere a unei leziuni obstructive a cordului
stng.
n cazul unui sugar acianotic n stare de oc, eliminai
posibilitatea sepsisului i a obstruciei cordului stng (precum
coarctaie/arc aortic ntrerupt, stenoz aortic sau sindrom de
hipoplazie a cordului stng). Administrai antibiotice, urmai
algoritmul de resuscitare i iniiai administrarea de PGE1.
Cnd suspectai o malformaie cardiac congenital, efectuai
urgent radiografie toracic, ecocardiogram i EKG. Efectuai
msurtori noninvazive ale presiunii arteriale (NIPA) i obinei
saturaiile transcutanate la toate cele patru membre.
n caz de dubii, administrai prostaglandin pentru a deschide
canalul.

Fiziologie

Circulaia fetal
Oxigenarea are loc n placent
Plmnii sunt untai de snge fie:
Din atriul drept prin foramen ovale n atriul stng ventriculul
stng i n aort sau
Din artera pulmonar prin canalul arterial n aort. Numai o mic
parte a sngelui curge efectiv prin plmnii ftului.
Presiunile arteriale pulmonare sunt ridicate.
Canalul arterial direcioneaz sngele oxigenat din placent ctre
atriul drept prin foramen ovale ctre partea stng a cordului
circulaie sistemic furniznd snge mai bine oxigenat
creierului.

Tranziia la circulaia neonatal


Odat cu iniierea respiraiei i expansiunea plmnilor, rezistena
vascular pulmonar a nou-nscutului ncepe s scad, iar
canalul arterial se nchide ca reacie la tensiunea arterial a
oxigenului. Toate malformaiile cardiace ductal dependente
privind circulaia pulmonar (leziuni obstructive de cord drept,
precum atrezia de valv tricuspid (AT), atrezia pulmonar (AP)

127
Malformaii cardiace congenitale

sau stenoz pulmonar sever (SP) sau transpoziia vaselor mari


(TVM), circulaia sistemic (leziuni obstructive de cord stng
precum coarctaia de aort, stenoz aortic sever (SA),
hipoplazie de cord stng) sau ntoarcerea venoas pulmonar
total anormal (TAPVD) vor deveni vizibile cnd canalul se
nchide.
Rezistena vascular pulmonar (RVP) scade semnificativ n
primele zile dup natere i lent, ulterior. n prezena leziunii
untului stnga-dreapta, scderea RVP duce la creterea
circulaiei prin untul stnga-dreapta cu o cretere a fluxului de
snge n plmni, ceea ce duce ulterior la ncrcare volemic i
insuficiena ventriculului stng (un volum de snge mai mare
untat n plmni duce la o ntoarcere cu volum mai mare n AS i
VS).

Figura 1. Circulaia fetal. Sngele oxigenat din sistemul circulator al mamei circul
prin vena ombilical i se amestec cu sngele din vena cav inferioar (IVC).
Sngele, acum cu o concentraie mai mare de oxigen, intr n atriul drept (RA) i este
untat preferenial prin foramen ovale (FO) ctre atriul stng (LA), apoi n ventriculul
stng pentru a perfuza organismul prin intermediul aortei (Ao i AA). O parte a sngelui
din RA va intra n ventriculul drept (RV) i va continua n artera pulmonar (PA), dar o
foarte mic proporie din acest snge va merge n sistemul vascular pulmonar, n timp
ce marea parte a acestuia va intra n circulaia sistemic prin canalul arterial (DA).

Cnd s suspectai o leziune cardiac


congenital
Frecvent, este dificil de fcut o distincie ntre un nou-nscut cu o
leziune cardiac congenital i:
Sepsis
Hipertensiune pulmonar persistent a nou-nscutului
Aritmii persistente

128
BASIC pediatric

Cardiomiopatie
Avnd n vedere dificultatea de a face distinciei ntre ele, se pune
ntrebarea cum trebuie abordat i stabilizat un copil care prezint
simptome compatibile cu oricare dintre diagnosticele de mai sus
pentru a-l putea transfera n siguran la o unitate teriar unde
diagnosticul definitiv poate fi stabilit prin ecocardiografie.

Abordarea managementului unui copil cu


boal cardiac congenital
Resuscitarea unui sugar sau a unui nou-nscut aflat n stare de
oc trebuie s urmeze o abordare standard, indiferent de
etiologie.
Orice pacient cu leziune ductal dependent datorat fluxului
sanguin pulmonar (obstrucie critic a cordului drept precum
atrezie tricuspidian sau pulmonar, Tetralogia Fallot, stenoz
pulmonar critic sau anomalia Ebstein sever) sau n ceea ce
privete debitul cardiac sistemic (obstrucie critic a cordului
stng precum coarctaie de aort, arc aortic ntrerupt, stenoz
aortic critic sau sindrom de hipoplazie a cordului stng) va
necesita prostaglandin. Problema este c n majoritatea
cazurilor, prezena sau absena unei leziuni ductal dependente
este neclar.
Dac boala cardiac congenital a fost detectat prenatal,
administrarea prostaglandinei trebuie iniiat la o vitez de 10-20
ng/kg/min pentru a menine patena ductal.

Cianoza n absena hipercapniei i/sau detresei respiratorii indic, n


general, prezena unei malformaii cardiace congenitale cianonogene.
Bolile cardiace cianogene pot fi clasificate pe baza fluxului sanguin:
Amestec ineficace/inadecvat (D-TVM)
Flux sanguin pulmonar limitat (Tetralogia Fallot, atrezie tricuspidian,
atrezie pulmonar cu sept ventricular intact, stenoz pulmonar
critic)
Amestec complet (conexiune venoas pulmonar total anormal,
trunchiul arterial comun)
Fiziologie variabil (ventricul unic, ventricul drept cu dubl cale de
ieire)
n cazul nou-nscuilor cu malformaie cardiac cianozant,
administrarea oxigenului nu va ameliora saturaiile, deoarece fluxul
sanguin pulmonar este limitat de un unt fix, canalul arterial patent
(CAP). Trebuie procedat cu atenie cnd se administreaz oxigen la
nou-nscui cu malformaie cardiac cianogen, deoarece oxigenul
poate provoca constricia CAP. Totui, oxigenul trebuie administrat
unui sugar hipoxic pn cnd pot fi excluse alte diagnostice.

Nou-nscuilor care prezint cianoz sever (saturaie O 2 < 75%)


i/sau stare extrem de grav li se va administra prostaglandin la
viteza de 50-100 ng/kg/min, se presupune c ductul s-a nchis i
trebuie redeschis.
Nou-nscuii cianotici nediagnosticai (saturaie O2 > 75%) cu
examen respirator normal sunt diagnosticai cu leziune de unt
dreapta-stnga pn la proba contrarie i trebuie s se nceap
administrarea unei doze mai mici de prostaglandin (10-20
ng/kg/min, presupunnd c ductul este patent i nu necesit
redeschidere).
Pacientul in extremis (care poate s fie sau nu cianotic acest
semn clinic nu este util, deoarece un nou-nscut in extremis este

129
Malformaii cardiace congenitale

adeseori cianotic indiferent dac este prezent sau nu o leziune


cardiac congenital; (obinerea saturaiilor transcutanate este
frecvent imposibil din cauza perfuziei periferice slabe). Nou-
nscutul va necesita intubare i ventilaie din cauza prezentrii
clinice i de asemenea din cauza riscului mare de apnee asociat
cu doze mari de prostaglandin.
Dac saturaiile percutanate difer cu peste 5-10% ntre braul
drept i picioare, o leziune cardiac trebuie s fie suspiciunea
principal i iniiai/continuai administrarea de prostaglandin.
Nou-nscuii pot prezenta dou tipuri de cianoz: mai frecvent
saturaia n oxigen la mna dreapt este mai mare dect la picior.
Mai puin frecvent (cianoz invers), saturaia n oxigen este mai
mare la picior.

130
BASIC pediatric

Tipul mai frecvent de cianoz diferenial apare cnd sngele


dezoxigenat din artera pulmonar (PA) ptrunde n aorta descendent
prin canalul arterial patent (DA) (Figura 2). Exemple de situaii n care
poate fi ntlnit aceast distribuie de saturaie sunt:
Coarctaia de aort, CAP i MSV
Aort ntrerupt, CAP, MSV
Stenoz mitral, CAP
Prezena circulaiei de tranziie cu unt ductal dreapta-stnga

Figura 2. Distribuia saturaiei n coarctaia de aort Aceasta poate aprea i n caz de


arc aortic ntrerupt, stenoz mitral sau n cazuri de untare dreapta-stnga cum ar fi
hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului (HPPN)

131
Malformaii cardiace congenitale

Cianoza diferenial invers este cauzat de intrarea sngelui


oxigenat din artera pulmonar n aort prin canalul arterial. Aceasta
este ntlnit n caz de TVM cu CAP i rezisten vascular
pulmonar suprasistemic, TVM cu CAP i arc aortic ntrerupt sau
coarctaie, sau TAPVR supracardiac (Figura 3).

Figura 3: Distribuia saturaiei n transpoziia vaselor mari (TVM)

Dac ntre membrele superioare i cele inferioare exist o


diferen de presiune arterial medie de >5-10 mmHg (i, mai
mult, n absena pulsului femural), ncepei administrarea de
prostaglandin.
Pentru consideraiile diagnosticului diferenial, vezi Tabelul 1 i
Figura 4 (din Anexa 3).

Contraindicaii la prostaglandin
Prostaglandina nu este contraindicat la niciun tip de copil.
Iniierea administrrii de prostaglandin are doar arareori efecte
nocive (de exemplu, poate necesita intubare pentru apnee, vezi
mai sus). Dac diagnosticul nu este clar, administrarea de
prostaglandin trebuie s fie ntotdeauna iniiat pn cnd se
poate stabili un diagnostic.

132
BASIC pediatric

n cazul drenajului pulmonar venos total anormal (TAPVD)


obstrucionat, prostaglandina poate agrava congestia venoas
din plmni deoarece aceasta scade rezistena vascular
pulmonar i, prin urmare, crete fluxul sanguin pulmonar
exacerbnd obstrucia debitului pulmonar.
Dei cele de mai sus sunt adevrate, administrarea
prostaglandinei nu trebuie niciodat evitat iniial n cazul unui
pacient cianotic i/sau n stare de oc cu un diagnostic diferenial
complex.

Diagnosticul diferenial al bolii cardiace


congenitale
Leziunile cardiace congenitale pot mima o serie de boli, iar aceste
boli pot i ele mima leziuni cardiace congenitale. Diagnosticul
diferenial depinde de momentul prezentrii, precum i de factorii
clinici (vezi Tabelul 1):
Sepsis: n cazul tuturor nou-nscuilor (cu excepia celor n cazul
crora diagnosticul unei anumite leziuni cardiace congenitale este
ferm stabilit) ce prezint cianoz i/sau oc, trebuie s se
presupun sepsisul, s se recolteze culturi de snge i s se
iniieze administrarea de antibiotice ct mai rapid posibil.
Distincia dintre sepsis sever i o leziune cardiac congenital
poate fi imposibil fr ecocardiografie. Diagnosticarea suflurilor
poate s fie sau nu util. Un copil n oc va prezenta probabil o
frecven cardiac de > 160- 180 bpm i examinatorul neinstruit
nu va putea s ia decizii clinice pe baza prezenei suflurilor.
Aritmie: Aritmiile prelungite (tahiaritmii sau bloc cardiac complet,
posibil prezent deja in utero) pot duce la cardiomiopatie. Aritmiile
pot aprea n anumite leziuni cardiace congenitale, tumori
cardiace, dar i la cordul normal structural. Prin urmare, n cazul
oricrui sugar suspectat de leziune cardiac congenital, trebuie
efectuat o EKG n 12 derivaii. EKG trebuie s prezinte o und p
vertical n derivaiile I i AVF i un complex QRS ngust.
Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului (HPPN):
Aceasta poate fi prezent la pacienii cu sepsis, sindrom de
aspiraie cu meconiu, hipoxie, hipoglicemie (i altele), dar mai
degrab frecvent fr o cauz clar. Distincia dintre HPPN i o
leziune cardiac congenital este dificil i frecvent posibil
numai prin intermediul ecocardiografiei.
Boal pulmonar versus boal cardiac congenital: orice nou-nscut
sau sugar ce prezint dereglare respiratorie trebuie suspectat de
leziune cardiac congenital. Utilitatea testului de hiperoxie rmne
limitat. Acest test este efectuat comparnd pO2 n timpul respiraiei
de aer cu pO2 dup respirarea O2 100% timp de 10 min. O cretere a
pO2 la > 200 mmHg i o cretere mai mare de 50 mmHg confirm o
etiologie legat de parenchimul pulmonar, n timp ce o cretere de
pO2 la <100 mmHg confirm un unt dreapta-stnga extrapulmonar.
Testul de hiperoxie prezint cteva limitri i decizia de a ncepe
administrarea de prostaglandin nu trebuie s se bazeze pe acesta.

Stabilizarea i managementul
medical/preoperator al unei leziuni cardiace
Resuscitai orice nou-nscut n oc/cianotic/colaps conform ghidurilor
uzuale indiferent de prezena unei leziuni cardiace congenitale .

La nou-nscutul cu transpoziie a arterelor mari, sept ventricular intact

133
Malformaii cardiace congenitale

i malformaie de sept atrial intact sau cu defect foarte restrictiv,


septul atrial trebuie deschis prin cateterism (septostomie cu balon).
Amnarea procedurii va avea rezultat nefavorabil i toate eforturile
vor fi direcionate spre facilitarea rapid a procedurii (intubai, obinei
acces, iniiai administrarea prostaglandinei i consult cardiologic
urgent).
La copiii cu fiziologie univentricular, dup redeschiderea canalului cu
PGE1, aspectul acut l reprezint echilibrarea circulaiilor, adic
direcionarea sngelui spre circulaia pulmonar i sistemic ntr-un
raport de aproximativ 1:1, ntr-un model circulatoriu mai mult paralel
dect serial.
Saturaiile arteriale de ~75% reflect raportul de 1:1 ntre fluxul
sanguin pulmonar i cel sistemic. Dei oxigenul poate produce
vasodilataie pulmonar i poate dezechilibra circulaia, unui copil
aflat n stare critic i se va administra oxigen n timp ce se
ateapt diagnosticarea bolii cardiace congenitale.
Sunt posibile cteva scenarii clinice:
Saturaiile mrite (>85-90%) reflect flux sanguin pulmonar
excesiv, frecvent n detrimentul perfuziei sistemice, conducnd la
compromiterea organelor-int, dup cum reiese din creterea
nivelului lactatului plasmatic. Printre cauze se numr:
FiO2 prea mare
Rezisten vascular pulmonar redus
Rezisten vascular sistemic ridicat
CAP foarte mare
Saturaiile arteriale reduse (<70%) reflect flux pulmonar deficitar
sau extracie de oxigen sistemic ridicat. Cauzele includ:
CAP n curs de nchidere/fr paten
Stare deficitar a volumului/deshidratrii
Sepsis
Patologie a parenchimului pulmonar
Stare de debit cardiac sczut.
Managementul acestor copii vizeaz urmtoarele aspecte:
Ventilaie
Toi pacienii crora li se administreaz prostaglandin
prezint risc ridicat de apnee, dei nu toi necesit intubaie i
ventilaie mecanic (vezi mai sus).
Dac pacientul este stabil, evitai intubaia
Dac saturaia arterial este mare, limitai fluxul sanguin
pulmonar prin
Ventilaie cu aer
Hipoventilaie moderat pentru a atinge valori CO2 de
~50-55 mmHg (nu permitei ca pH s scad sub 7,25-
7,3).
Cretei presiunea intra-aortic majornd PEEP la 8- 10
cmH2O.
Circulaie
Asigurai un status volemic adecvat
Dac presiunea arterial este adecvat, dar saturaiile n
oxigen mari, iniiai administrarea milrinonei pentru a reduce
rezistena vascular sistemic i a unta sngele dinspre
plmni (atenie la hipotensiunea arterial). Luai n
considerare reducerea dozei de prostaglandin.
Cnd att presiunea arterial, ct i saturaia n oxigen sunt
mici, ncepei administrarea de dobutamin pentru a crete
debitul cardiac i a mbunti fluxul sanguin pulmonar.
Verificai patena ductal prin ecocardiografie i cretei viteza

134
BASIC pediatric

infuziei de prostaglandin, dac este necesar.


Dac lactatul seric este semnificativ crescut, realizai
intubaia i ventilaia mecanic; sedai i curarizai pacientul
pentru a diminua consumul de oxigen i pentru a optimiza
echilibrul circulaiei.
Managementul fluidelor
Iniial nu administrai oral, n special dac pacientul nu este
intubat
SNC
Sedai adecvat, n caz de intubaie
Metabolism
Asigurai o cantitate suficient de dextroz (4-8 mg/kg/min)
pentru a satisface necesarul metabolic

Consideraii suplimentare privind copiii cu


leziuni cardiace
Genetic: vor fi efectuate teste genetice (cromozomi i FISH
pentru microdeleia 22q11) nainte de intervenia chirurgical.
Dup transfuzia de snge heterolog, rezultatele testelor genetice
nu vor mai fi sigure o perioad. Luai n calcul sindroamele Down,
Noonan, William i Turner, precum i sindroamele CHARGE,
VACTERL i velocardiofacial.
Malformaii asociate: toi nou-nscuii cu leziuni cardiace
congenitale, vor fi investigai i pentru alte anomalii. Realizai o
ultrasonografie renal i cerebral i verificai dac exist
malformaii ale membrelor i ale coloanei vertebrale, precum i
caracteristici clinice ale unor sindroame.
Imunologie: la pacienii cu microdeleie 22q11 (denumit i
sindromul Di-George, sindromul Catch-22 sau sindromul
velocardiofacial) o malformaie imunologic (malformaia celulelor
T) nu este neobinuit, iar acetia vor primi numai transfuzie cu
snge iradiat i se va lua n calcul profilaxia cu antibiotice. Dac
statusul 22q11 este necunoscut, efectuai numai transfuzii cu
snge iradiat.
Apariia subit a cianozei severe la un copil cu unt sistemico-
pulmonar introdus anterior este o urgen real. Aceti copii vor
necesita frecvent intubaie, ventilaie mecanic i suport cardiac
Evaluarea patenei untului, prin ecocardiografie sau
cateterizare cardiac, reprezint prioritatea principal
Examinarea clinic trebuie s exclud alte cauze ale cianozei
Administrai heparin, dac exist dubii privind patena
untului
Cretei presiunea arterial sistemic pentru a direciona mai
mult snge prin unt, dac untul este stenotic.
Poate fi necesar bypass cardiopulmonar urgent pentru a
corecta untul.

Concluzie
Cardiologia pediatric este un domeniu foarte complex.
Managementul primar al copiilor suspectai de boal cardiac
congenital este orientat spre stabilizare, cel mai frecvent fr a
cunoate leziunea subiacent. Msurile de stabilizare a nou-
nscutului sau a sugarului nu vor fi amnate din motive legate de
diagnosticare (tratai mai nti fiziologia, obinei ecocardiografia
ulterior). Pragul de iniiere a administrrii prostaglandinei trebuie s
fie foarte jos

135
BASIC pediatric

Oliguria i insuficiena renal acut


Puncte-cheie
Managementul fluidelor este esenial att n prevenia, ct i n
tratamentul insuficienei renale acute (IRA).
n prezentarea acut, consecinele insuficienei renale, precum
hiperotasemia, suprancrcarea cu fluide i acidoza impun
tratament urgent.
Abordai imediat cauzele reversibile ale insuficienei renale,
precum hipovolemia, ocul i/sau sepsisul, toxicitatea indus de
medicamente i obstrucia tractului renal.

Diferenele dintre copii i aduli


La copii, incidena IRA, necesitnd terapie de substituie renal
(TSR), este mai redus dect la aduli, dar constituie un factor de
deces important.
La copii, criteriile de diagnosticare a IRA sunt similare celor
folosite la aduli.
Dializa peritoneal este folosit frecvent.
TSR renal venoas continu la nou-nscui i sugari este, de
asemenea, posibil.
Terapia de substituie renal continu (TSRC) se bazeaz pe
greutate.
Monitorizarea atent a echilibrului fluidic este extrem de
important la copiii cu IRA i scade debitul urinar
suprancrcarea cu fluide este asociat unor rezultate grave.
Se poate anticipa o recuperare funcional bun dac pacientul
supravieuiete bolii critice.

Introducere
Insuficiena renal acut (IRA) este frecvent ntlnit n unitile de
terapie intensiv (UTI) ca parte a sindromului de insuficien multipl
de organe i rmne una dintre provocrile terapeutice majore pentru
medicul de terapie intensiv pediatru. Cea mai sever prezentare a
IRA cu anurie timp de >12 ore survine n < 2% din cazurile de copii
aflai n stare critic.

Insuficiena renal acut


Ghidul de conduit clinic elaborat n cadrul programul Kidney
Disease Improving Global Outcome (KDIGO) se bazeaz att pe
estimarea clearance-ul creatininei, ct i pe a debitului urinar. IRA se
definete ca prezena uneia dintre urmtoarele trsturi clinice:
Creterea creatininei serice cu 0,3 mg/dl ( 26,5 mol/l) sau
Creterea creatininei serice la 1,5 ori valoarea de baz din
ultimele de 7 zile sau
Volumul urinar < 0,5 ml/kg/h timp de 6 ore.

n plus, IRA este ierarhizat n funcie de gravitate. Un pacient este


clasificat potrivit criteriilor celei mai severe categorii pe care le
ntrunete.

136
Oliguria i insuficiena renal acut

Stadiu Criteriile creatininei serice Debit urinar

1 1,5 1,9 nivel bazal < 0,5 ml/kg/h timp de 6 pn la


SAU 12 ore
0,3 mg/dl (26,5 mol/l)

2 2 2,99 x nivlul bazal


< 0,5 ml/kg/h timp de 12 ore
3 x indicatori de baz
3 SAU
4 mg/dl (354 mol/l) < 0,3 ml/kg/h timp de 24 ore,
SAU SAU
Iniierea terapiei de anurie timp de 12 ore
substituie renal
SAU
Scderea eGFR la < 35ml
per 1,73m2

Tabel1. Ghid clinic practic KDIGO definirea i clasificarea IRA

Fiziopatologie

Figura 1. Fiziopatologia insuficienei renale acute

Factori de risc
Printre factorii care cresc riscul lezrii acute a rinichilor la copiii aflai
n stare critic se numr:
Sindromul debitului cardiac redus i ocul din orice cauz
Boal renal congenital sau dobndit
Nefrotoxine
Insuficien cardiac
Insuficien hepatic
Anemie hemolitic
Rabdomioliza

Cauze
Cauzele insuficienei renale acute sunt numeroase (Tabelul2) i difer

137
BASIC pediatric

de la o zon geografic la alta (cum ar fi incidena SHU 5 care variaz


n rile cu nivel de dezvoltare social diferit).

Situs Fiziopatologie Cauze


Prerenal Ocluzia alimentrii cu Emboli, tromboz
snge Deshidratare sever
Hipovolemie Pierderi gastrointestinale
Arsuri
Traume i sngerare
oc cardiogen Coarctaia de aort
Boal cardiac congenital
Cardiomiopatie
Hemodinamica renal Sindrom hepato-renal
modificat
Renal Probleme vasculare Sindrom hemolitic-uremic
Vasculit
Hipertensiune malign
Coagulare intravascular
diseminat
Tromboz venoas renal
Sindromul Goodpasture (anti-
GBM),
Postinfecios
Glomerulonefrita Medicamente aminoglicozide,
Nefrita interstiial vancomicin, amfotericin,
aciclovir, sulfonamide
Ageni de contrast radiologici
Terapie imunosupresiv
ciclosporina A, tacrolimus (FK506)
Medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene
Asociate cu pigmeni Rabdomioliza precum o vtmare
prin strivire, hipertermia, convulsii
(mioglobina)
Hemoliza (hemoglobina)
Sindromul de liz tumoral

Post Obstrucia cateterului urinar


renal Calculi
Valori uretrale posterioare,
Contracturi, fimoz
Vezica neurogen
Factori Sepsis
multipli Sindromul de compartiment
abdominal
Tabelul 2. Cauzele insuficienei renale acute

Abordare
Abordarea obinuit, bazat pe anamnez-examinare-investigaii nu
este posibil la un pacient care prezint insuficien renal cauzat
de dezechilibre electrolitice cu potenial letal. n consecin, la
abordarea disfunciei renale acute vizai urmtoarele:
Tratai i diagnosticai n acelai timp. Hiperkaliemia,
hipocalcemia i acidoza pot duce la stop cardiac, prin urmare nu
amnai tratamentul din considerente de diagnostic.
Suport renal:
Resuscitare hemodinamic
Administrai prompt diuretice (n special n hiperkaliemie sever).
5
SUH: sindromul hemolitic uremic (n.t)

138
Oliguria i insuficiena renal acut

Instituii terapii de temporizare pentru hiperkaliemie i alte


dezechilibre acidobazice sau electrolitice cu potenial letal
Terapia de substituie renal (TSR) pentru IRA i oligurie, pentru
controlul fluidelor i al electroliilor i numai n al doilea rnd
pentru controlul ureei i creatininei (dei TSR nu este niciodat
folosit n tratamentul imediat al dezechilibrului electrolitic
instituirea TSR cu acces vascular dureaz cel puin 1-2 ore i prin
urmare, amelioreaz dezechilibrul electrolitic numai dup 2-4 ore)
Dac este posibil, sistai toate nefrotoxinele
Consideraii de diagnosticare
Exist o cauz reversibil pentru insuficiena renal acut cum ar
fi
Hipovolemia i/sau debitul cardiac sczut
Toxicitatea cauzat de medicamente
Sindrom de compartiment abdominal
Rabdomioliza
Hipercalcemia
Obstrucia post-renal (valvele uretrale posterioare etc.)
Sindrom de liz tumoral i hiperuricemie
Pacientul se prezint cu boal prerenal sau renal intrinsec
Frecvent, o boal prerenal este reversibil mai rapid i necesit
bolus de fluide, n timp ce boala renal intrinsec nu se
amelioreaz la fel de repede i poate impune restricie de fluide
Pacientul se prezint cu sindrom nefritic (hipertensiune,
hematurie, proteinurie [dei aceasta din urm este mult mai
redus dect n sindromul nefritic]) sau nefrotic
(hipoalbuminemie, proteinurie i hiperlipidemie)?
n cazul unei imagini nefritice, investigai pentru depistarea
glomerulonefritei sau nefritei
Este posibil ca pacienii critici s prezinte un numr de afeciuni
asociate care duc la insuficien renal acut
Cauza disfunciei renale observat n sepsis este de etiologie
multifactorial, cu debit cardiac sczut, vasoplegie i insuficien
micro-circulatorie, toate ducnd ctre boala renal intrinsec.

Investigaii

Biochimie i alte teste patologice


Depind de etiologia posibil, dac IRA a fost confirmat. Ureea
seric i creatinina sunt disponibile de obicei, dar reprezint
markeri relativ insensibili ai ratei de filtrare glomerular, devenind
anormali numai cnd s-a nregistrat o scdere marcat a RGF
(>50%) i dup un interval de timp semnificativ de la
compromiterea renal. Ambele sunt influenate de alimentaie, de
leziunile musculare, steroizi sau sngerri gastrointestinale,
condiii care apar frecvent la pacienii critici.
Clearance-ul creatininei este mai exact, dar mai puin disponibil n
orice moment.
Alte investigaii urgente de laborator includ:
Hemoleucograma complet i frotiul sanguin pentru a detecta
anemia i modificrile microangiopatice
Creatininchinaza, dac se suspicioneaz o leziune muscular
Gazele sanguine arteriale pentru a identifica prezena i
natura acidozei
Teste imunologice (conform indicaiei) cu anticorpi
antinucleari, anticorpi anti-ADN dublu catenar, C3, C4, CH50

139
BASIC pediatric

Frotiu din gt
Titruri antistreptolizina O (ASLO) i anti-DNAse b

Analiza urinei
Analiza urinei cu bandelet de testare pentru hematurie (aceasta
este pozitiv i n prezena mioglobinuriei).
Prezena proteinuriei sau a hematuriei trebuie s conduc la testarea
microscopic a urinei pentru a determina prezena calculilor sau a
celulelor roii care s sugereze o leziune glomerular.
Prezena eozinofilelor sugereaz o nefrit interstiial.

Imagistic
Toi pacienilor cu oligurie/insuficien renal acut vor fi supui unui
examen ecografic al tractului renal pentru a evidenia obstruciile
congenitale/dobndite, de la toate nivelurile. Cateterul urinar blocat va fi
ntotdeauna exclus la un pacient cu oligurie.

Biopsia renal
n cazul unei nefrite de etiologie incert, biopsia renal trebuie efectuat
rapid pentru a stabili tratamentul mpreun cu medicul urolog.

Prevenie
Prevenia poate fi clasificat n prevenie primar (nainte de apariia unei
leziuni renale cunoscute, de ex., bypass cardiopulmonar, nefrotoxicitate
indus de antibiotice, pacienii cu risc i boal renal preexistent) sau
prevenie secundar (dup o injurie renal).

Prevenia primar
Resuscitarea volemic prompt i corespunztoare, precum i
evitarea hipovolemiei
Evitarea antibioticelor nefrotoxice, dac este posibil. n caz contrar,
se impune titrarea dozei i ajustarea acesteia pentru disfuncia
renal n funcie de concentraiile sanguine.
Nefropatie indus de substanele de contrast radiologic
Prehidratare cu soluie salin 0,9%

Prevenia secundar[
Vizeaz meninerea perfuziei renale, a oxigenrii medulare i a filtrrii
glomerulare printr-o combinaie de resuscitare volemic, vasopresoare i
evitarea injuriilor suplimentare n timpul ngrijirii. Tratai cauza, avnd n
vedere n special sepsisul.

Resuscitarea hemodinamic
Implic resuscitarea prompt i adecvat, cu restaurarea rapid i atent
monitorizat a umplerii vasculare. Obiectivele hemodinamice rezonabile,
folosind valorile msurate succesiv ale presiunii venoase centrale drept
referin pentru o umplere intravascular corespunztoare, pot fi folosite
dac exist un CVC montat. Administrarea judicioas a adrenalinei, a
noradrenalinei sau dopaminei este folosit pentru a crete presiunea
perfuziei renale dup obinerea unei presarcini adecvate. Folosirea
dopaminei pentru a ameliora perfuzia renal n sine este ineficient dac
presiunea de perfuzie nu este ameliorat prin efectele sale vasopresoare
i inotrope.

140
Oliguria i insuficiena renal acut

Managementul complicaiilor

Hiperkaliemia
Strategiile de tratament depind de severitatea, rata de cretere i de
modificrile EKG. n cazul unei hiperkaliemii moderate (5,5-6,5 mmol/L),
ntrerupei aportul de potasiu i iniiai perfuzia cu insulin-glucoz. n
cazul unei hiperkaliemii severe (>6,5 mmol/L sau complexe QRS largi)
administrai urmtorul tratament, iniiind n acelai timp terapia de
substituie renal (cea mai mare ameninare o reprezint aritmia, nu
hiperkaliemia n sine):
Sistai aportul de potasiu.
Administrai 0,1-0,2 ml/kg de clorur de calciu soluie 10% sau
0,5ml/kg de gluconat de calciu, soluie 10% pentru a trata aritmiile
cardiace (calciul nu modific nivelul de potasiu seric).
Inhalaii cu un agonist 2 (25-40% dintre pacieni nu rspund).
Insulin i glucoz
5 ml/kg glucoz 10% n bolus i.v. urmat de
perfuzie cu glucoz 5% sau 10% (0,5g/kg/h).
0,05 0,1 uniti de insulin/kg n perfuzie iv.
Monitorizai atent concentraia de glucoz; titrai perfuziile cu insulin
n raport de glicemie.
La copilul intubat i ventilat, inducei alcaloza respiratorie moderat
pentru a determina redistribuirea potasiului n celule.
Bicarbonatul de sodiu nu a demonstrat o ameliorare a rezultatelor,
dar poate fi luat n considerare n acidoza metabolic sever.
Rinile schimbtoare de ioni, precum polistirenul sulfonat de sodiu
1g/kg (Kayexalate), administrate rectal sau prin sond nazogastric
nu sunt eficiente n cazul hiperkaliemiei acute ntruct efectul se
instaleaz prea lent sunt folosit mai frecvent n hiperkaliemia
cronic.

REINEI: Hiperkaliemia sever TREBUIE tratat urgent

Acidoza
Acidoza asociat insuficienei renale necesit rareori iniierea terapiei de
substituie renal (cu excepia defecte metabolice congenitale), cu toate
c insuficiena renal, suficient de sever pentru a cauza acidoz sever
(pH de la < 6,9 la 7,1), ar putea impune TSR pentru controlul fluidelor i
electroliilor.

Suprancrcarea cu fluide
Diureticele de ans (de ex., doza de furosemid bolus 1 - 3mg/kg urmat
de perfuzie (viteza maxim de perfuzare 0,5mg/kg/or) poate crete
debitul urinar (fr a cretere clearance-ul creatininei) i poate facilita
managementul fluidelor i echilibrul electrolitic.

Managementul fluidelor n insuficiena renal


confirmat
Vizeaz atingerea normovolemiei i evitarea suprancrcrii cu fluide.
Reducei aportul de fluide pentru a preveni suprasarcina, exceptnd n
TSR. Aportul maxim de fluide (inclusiv nutriia) trebuie s nlocuiasc
debitul urinar, plus pierderile insensibile (300-400ml/m2/zi). Dac
normovolemia nu poate fi meninut, trebuie iniiat TSR.

141
BASIC pediatric

Suportul nutriional n insuficiena renal


acut
Nutriia adecvat este esenial datorit creterii ratei catabolice i a
riscului de malnutriie la copiii cu insuficien renal acut. Acest lucru
poate fi dificil din cauza restriciilor de proteine i fluide. Pentru a
satisface necesarul de calorii, nlocuii alimentaia parenteral cu
alimentaia enteral cu formule speciale fr potasiu.
n cazul n care pacientul se afl sub TSR, trebuie s i se asigure aportul
caloric complet.

Terapia substituiei renale n UTI


Indicaiile pentru iniierea terapiei de substituie renal sunt prezentate n
Tabelul 2. AEIOU este un procedeu mnemonic util n iniierea TSR
(acidoz, electrolii, intoxicaie, suprancrcare, uremie).

Modalitile de realizare a terapiei de substituie renal n UTI sunt:


dializa peritoneal, hemofiltrarea/hemodiafiltrarea venoas continu i
hemodializa intermitent. Hemodializa intermitent poate fi asociat cu o
instabilitate hemodinamic mai mare la pacienii critici, dar nu dispunem
de date care demonstreze superioritatea unei anumite tehnici asupra
alteia.

Dializa peritoneal poate fi eficient la copii datorit suprafeei


peritoneale proporionale cu masa corporal. Accesul la peritoneu se
realizeaz mai uor dect accesul vascular n tehnicile de substituie
renal extracorporal.

Indicaii pentru Indicaii pentru luarea n considerare a


terapia de substituie terapiei de substituie renal
renal de urgen
Hiperkaliemie sever Oligurie sau anurie non-obstructiv
Edem pulmonar sever Dezechilibre electrolitice
din cauza excesului (Na+ >160 sau<115 mmol/l Hiperkalemie)
de fluide Acidoza metabolic acut
Hipertermia (temperatura bazal
>39,5C. Mai puin frecvent deoarece
dispozitivele de rcire devin mai eficiente)
Supradoz cu un medicament dializabil
Copiii n stare critic, cu oligurie i
necesar crescut de fluide (precum nutriia
parenteral)
Tabelul 3. Indicaii pentru terapia nlocuirii renale n UTI

Tratamentul sau inversarea cauzei


subiacente
Hipovolemia
Tratai corespunztor depletizareavolumului intravascular, n special n
cazul insuficienei pre-renale, oc sau sepsis.

Sindromul de compartiment abdominal


Presiunea intraabdominal crescut este susceptibil a provoca
insuficien renal acut prin efectele sale circulatorii, parenchimale i
postrenale. Se va menine un grad nalt de suspiciune, iar tensiunea va fi
msurat direct, n caz de dubii. Se recomand decompresie
abdominal, dac presiunea intraabdominal depete 25-30 mmHg
i scade n cazul n care tensiunea arterial medie este compromis.

142
Oliguria i insuficiena renal acut

Sindromul de liz tumoral


Copiii cu risc trebuie hidratai cu atent, monitorizai ndeaproape i
pretratai cu un inhibitor de xantin-oxidaz sau un drog similar pentru a
preveni sau a trata hiperuricemia (alopurinol sau rasburicaza).

Rabdomioliza
Prognosticul este favorabil n cazul n care tratamentul este prompt
administrat. Acesta include o strategie agresiv de resuscitare volemic,
alcalinizarea urinei (pH>6.5) i meninerea poliuriei (>1 ml/kg/h). Unele
terapii specifice, care vizeaz factorii de cauzalitate, includ:
Reperfuzarea muchiului ischemic,
Fasciostomie pentru sindromul de compartiment
Controlul statusului epileptic
Rcirea n cazul insolaiei i
Droguri specifice (ex. dantrolene) pentru hipertermia malign, antidot
pentru muctura de arpe

Prognostic
Cnd cauza IRA este eliminat, recuperarea ncepe s apar n 4-5 zile,
dar poate dura sptmni. Totui, un numr de pacieni, n special cei cu
insuficien renal cronic preexistent, pot evolua spre necesitatea
instituirii terapiei de substituie renal pe termen lung.

Concluzie
Rata de mortalitate a pacienilor critici cu IRA este mare. Cu toate
acestea, un copil restabilit dup boala subiacent are toate ansele de a
supravieui i de a-i redobndi funcia renal. Prevenia, depistarea
precoce i managementul agresiv al factorilor precipitani sunt eseniale
pentru un rezultat pozitiv.

143
BASIC pediatric

Sepsisul sever i ocul septic


Puncte-cheie
Semnele i simptomele ocului pot fi subtile la copilul mic sau la
nou-nscut.
Administrarea precoce a substanelor antimicrobiene adecvate
este important (la modul ideal, n interval de o or de la
prezentare).
Ar trebui administrat oxigen suplimentar tuturor pacienilor cu
sepsis.
Administrarea precoce de fluide cu reevaluare repetat este un
reper important n resuscitare.
Msurarea temperaturii centrale pentru c temperatura periferic
poate induce n eroare.
Alterarea inexplicabil a nivelului de contien, agitaia sau
tahicardia persistent pot conduce la suspiciunea de sepsis
La nou-nscui, administrarea precoce de antivirale poate fi
indicat pentru a preveni o posibil infecie herpetic.

Definiii
Termen Definiie
Sepsis Infecie cu rspuns inflamator sistemic
Sepsis sever Sepsis i disfuncie organic
oc septic Sepsis sever cu hipotensiune refractar la lichide
(40 ml/kg)

Diferenele dintre copii i aduli


ocul febril cu frecven cardiac mare este mai puin frecvent
(dar survine totui la copii)
n multe cazuri, copiii cu oc septic prezint frecven cardiac
sczut i extremiti reci.
Hipovolemia sever este un semn frecvent al sepsisului sever i
al ocului septic
Semnele de sepsis pot fi subtile, n consecin trebuie meninut
un grad nalt de suspiciune
Sub tratament agresiv, rata de supravieuire n ocul septic este
mai mare la copii dect la aduli
La copiii cu oc refractar la fluide, intubaiaa i ventilaia trebuie
avute n vedere i n absena insuficienei respiratorii

Consideraii speciale la sugari


Hipertensiunea pulmonar poate surveni la nou-nscui i sugarii
cu tuse convulsiv i poate conduce la insuficien ventricular
dreapt
Hipoglicemia este mai frecvent
Luai n considerare infecia viral (de ex., herpes) ca fiind cauza
ocului septic

Prezentarea general a managementului


La copii, iniiativele de reducere a mortalitii n sepsis sever i n oc
septic se concentreaz asupra identificrii precoce, a terapiei
antimicrobiene i combaterii ocului. Tratamentul agresiv precoce
ofer cea mai bun ans de recuperare. n primele minute,

144
Sepsisul sever i ocul sever

resuscitarea reprezint prioritatea major, stabilirea diagnosticului se


realizeaz pe msur ce pacientul se stabilizeaz. Tratamentul
antimicrobian precoce va fi administrat n interval de o or de la
prezentare. Investigaiile corespunztoare pot indica prezena unei
infecii. Identificai dezechilibrele semnificative care necesit corecie
imediat i urmrii n timp rspunsul la tratament. nainte de a institui
antibioterapia, prelevai probe din situsuri diferite pentru a identifica
agenii infecioi i pentru a confirma sursa sepsisului.

Investigaii
Investigaie Motivaie
Imediat
Hemoleucograma WCC de < 4 sau > 15 sugereaz o
complet i diferenial infecie, o WCC normal nu exclude totui
Uree i creatinin sepsisul. Hemoleucograma complet
Teste funcionale poate fi util. Un numr mic de plachete
hepatice Test de sangvine este, de asemenea, sugestiv
coagulare pentru sepsis.
Glicemie Corecia imediat a hipoglicemiei este
vital
Gaze sanguine Copiii sunt predispui la insuficien
arteriale respiratorie
Lactat seric Marker de hipoperfuzie; tendinele pot fi
utile
Culturi sangvine Un set nainte de instituirea antibioterapiei,
dar fr a ntrzia administrarea
antibacterienelor
Ulterioar
Alte investigaii
microbiologice
necesare pentru
localizare i trsturi
clinice
Radiografie pulmonar Infecia respiratorie este cea mai frecvent
cauz a sepsisului sever i a ocului septic
Alte examene Controlul precoce al sursei este vital
imagistice pentru a
identifica sursa

Resuscitarea

Resuscitarea volemic
Accesul intravenos este important i poate fi o etap de limitare a
vitezei. Un trocar (Anexa 4) va fi introdus dup maximum 3 tentative
de inserare a unui cateter intravenos sau dup 5 minute de la
tentative. Dup obinerea accesului, fluidele vor fi administrate n
bolus rapid (timp de max. 5 - 10 min.) de 20 ml/kg. Dup fiecare
bolus, pacientul trebuie reevaluat pentru a identifica posibila
suprancrcare cu fluide (hepatomegalie, agravarea detresei
respiratorii) i ameliorarea clinic. Semnele iniiale care indic
ameliorarea includ:
Ameliorarea statusului mental
Scderea ritmului cardiac n limitele corespunztoare vrstei
Perfuzia periferic mbuntit, cu revenirea pulsului distal i a
tensiunii arteriale specifice vrstei

145
BASIC pediatric

Ameliorarea debitului urinar (>1ml/kg/or)


Dac exist i alte criterii de evaluare includei presiunea venoas
central > 8 cmH2O, lactatul seric n scdere i o saturaie a sngelui
venos n cretere (obiectiv >70%).
n mod obinuit, copiii cu oc septic necesit resuscitare cu lichide
intravenoase de 100- 120 ml/kg. Resuscitarea volemic va fi
efectuat cu pruden deoarece, n anumite situaii clinice, poate
surveni decompensarea cardiac. Dup etapa iniial de resuscitare,
lichidele vor fi administrate n bolus numai dup o atent evaluare,
deoarece suprancrcarea cu fluide intravenoase poate genera reacii
adverse, mai ales n cazul n care resursele de ventilaie i de dializ
sunt limitate.

Alegerea tipului de lichid


Diferena dintre supravieuirea dup eforturi de resuscitare precoce
cu cristaloizi fa de coloizi la populaia pediatric nu a fost
demonstrat. Cristaloizii izotonici vor fi utilizai ca ageni de prim linie
n ocul septic deoarece sunt mai ieftini, universal disponibili i la fel
de eficieni n resuscitarea circulaiei ca i coloidele. Ar putea exista
un avantaj n folosirea coloizilor la pacienii cu presiune oncotic
sczut, dar faptul este controversat.

Suport inotrop/vasopresor
La copiii cu oc septic refractar la lichide, perfuzia trebuie iniiat cu
un agent inotrop (de ex., adrenalin, noradrenalin sau dopamin)
pentru a crete perfuzia tisular. Exist situaii n care pentru a
menine pacientul n via, administrarea agenilor
inotropi/vasopresori poate fi iniiat nainte de a finaliza resuscitarea
volemic. Dac pacientul este hipotensiv, titrai perfuzia de dopamin
sau adrenalin pentru a obine o tensiune arterial medie n limita
valorilor normale specifice vrstei. Att adrenalina, ct i dopamina au
proprieti inotrope, cu mai puine efecte vasoconstrictive dect
noradrenalina. Dac examenul clinic demonstreaz puls oscilant, cu
reumplere capilar rapid i extremiti calde, noradrenalina poate fi
benefic datorit efectelor sale vasoconstrictive pronunate.

Dac pacientul este normotensiv, dar perfuzia tisular este slab, cu


extremiti reci, luai n calcul milrinona sau dobutamina ca adjuvant
al terapiei cu ageni inotropi ca mijloc de mbuntire a perfuziei
tisulare, dar titrai agenii vasodilatatori cu precauie n cazul unui
pacient cu oc. Titrarea terapiei nu trebuie s se concentreze numai
asupra presiunii arteriale. Ameliorarea nivelului de contien, a
debitului urinar, a pulsului periferic i a perfuziei tisulare sunt semne
utile ale mbuntirii perfuziei organelor-int. Dac semnele de
perfuzie slab persist, luai n calcul un agent suplimentar de
cretere a debitului cardiac.

Cnd este disponibil, ecocardiografia poate fi util n evaluarea


caracterului adecvat al funciiei i umplerii ventriculare, n excluderea
afeciunilor adiionale i n conduita terapeutic ulterioar. Un pacient
n stare critic poate necesita o combinaie de diferii ageni
vasoactivi pentru a-i menine debitul cardiac. n stadiul de pre-stop,
pot fi administrate doze mici de adrenalin (1mcg/kg) n bolus
intermitent pentru a menine viaa n timpul resuscitrii.

Ventilaie
Fluxul mare de oxigen trebuie administrat urgent n tratamentul
sepsisului sever i al ocului septic. Copiii mici au rezerva pulmonar

146
Sepsisul sever i ocul sever

sczut (care poate fi compromis n timp) i rata metabolic mare,


care n sepsis crete suplimentar i prin urmare, intubaia trebuie
iniiat precoce. Chiar i n absena insuficienei respiratorii, intubaia
i ventilaia trebuie luate n calcul la pacienii care rmn n oc n
pofida administrrii celor 60 ml/kg de lichide. Pe lng mbuntirea
schimbului de gaze i a oxigenrii, ventilaia mecanic poate oferi
suport miocardic i permite instituirea monitorizrii invazive. Alte
indicaii pentru intubaie includ suprancrcarea volemic, tahipneea
progresiv, acidoza persistent, starea de contien alterat i
disfuncia organic multipl. Intubaia trebuie efectuat de persoana
cea mai experimentat. La copii cu oc septic, administrarea
miorelaxantelor/a anestezicelor pentru a facilita intubaia i a face
tranziia ctre o ventilaie cu presiune pozitiv, poate conduce la
deteriorarea semnificativ a statusului. Dozele de ageni anestezici
trebuie reduse (ncepei cu ketamin 0,5 mg/kg) i ajustate pentru a
reduce riscul de hipotensiune. n acest context, anticiparea i
pregtirea unui acces venos adecvat, lichidele intravenoase i
perfuziile cu ageni inotropi/vasopresori pot preveni stopul cardiac.

Investigarea cauzei sepsisului


Sursele frecvente de sepsis la pacienii aflai n stare critic sunt
sistemul respirator, tractul urinar i abdomenul. Alte surse importante
sunt sistemul nervos, infeciile esuturilor moi i, n cazul infeciei
nosocomiale, sinusurile i dispozitivele intravasculare. ncercai s
obinei seturi de hemoculturi nainte de a institui terapia cu
antibiotice, dar aceasta nu trebuie amnat mai mult de o or de la
prezentare, pentru a obine mostre de snge. Prelevarea va fi
realizat aseptic, printr-o cale de acces periferic. Pentru
hemocultur, trebuie prelevat o cantitate de minimum 1-3 ml de
snge.

Mostrele de urin vor fi obinute prin cateterizare aseptic i evaluate


att pentru microscopie, ct i pentru cultur. Prezena leucocitelor i
a nitriilor evideniaz o infecie a tractului urinar. La copiii cu detres
respiratorie vor fi efectuate radiografii toracice pentru a identifica
procesele de consolidare, coleciile i efuziunile. Copiii nu au
capacitatea de a da mostre de sput i prin urmare, tratamentul va fi
empiric, n cazul suspiciunii de pneumonie. Unui nou-nscut (sub 30
de zile) febril i se va face puncie lombar pentru a evalua lichidul
cefalorahidian (LCR) pentru citologie i cultur. Puncia poate fi
amnat din cauza instabilitii pacientului, dar LCR trebuie s fie
obinut cnd starea pacientului o permite. La copilul mai mare, LCR
va fi obinut n cazul n care istoricul medical al copilului i anamneza
indic acest lucru.

Terapia definitiv
Antibioterapia
Agenii antimicrobieni adecvai difer de la ar la ar, de la un spital
la altul din aceeai ar i chiar de la o unitate de terapie intensiv la
alta din cadrul aceluiai spital. n absena cunoaterii florei locale i a
susceptibilitii acesteia, poate fi util antibioterapia prezentat n
Anexa 5. Cnd studiile de susceptibilitate sunt disponibile, spectrul
poate fi redus. Durata tratamentului depinde de agentul patogen i de
sursa infecioas. Instituirea precoce a unui tratament anti-malarie
sau a altor terapii empirice pentru patogeni endemici depinde de
patologia local i de indicele de suspiciune clinic.

Controlul sursei

147
BASIC pediatric

Fiecare pacient cu sepsis trebuie evaluat pentru a fi depistat sursa


infecioas sensibil la msuri de control, cum ar fi drenarea
abceselor, debridarea esutului necrotic infectat, ndeprtarea
dispozitivelor potenial infectate sau controlul definitiv al sursei de
contaminare continu (de ex., perforaia intestinal). Procesul de
identificare i de gestionare a sursei trebuie instituit i finalizat ct mai
repede posibil dup stabilizarea pacientului. Sursele anatomice de
infecie, sensibile la msurile de control sunt liniile intravasculare,
drenul intraventricular, untul i sepsisul intraabdominal, osteomielita
i complicaiile infeciilor esutului moale. n general, se va recurge la
intervenia care satisface obiectivul de control al sursei i care
prezint cel mai mic impact fiziologic.

Terapia adjuvant

Corticosteroizi
La pacienii cu oc septic, funcia corticosuprarenal poate fi
compromis. Din cauza oscilaiei rspunsului la stimularea cu ACTH
i a variaiilor concentraiilor cortizolului, testele de stimulare cu ACTH
i dozarea cortizolului nu au valoare n a decide dac pacientul
trebuie s primeasc steroizi. Nu este clar dac tratarea acestei
insuficiene prin substituirea steroizilor afecteaz rata morbiditii sau
a mortalitii la copii. Pn la clarificarea acestei probleme, instituirea
terapiei cu hidrocortizon la copiii cu oc refractar la lichide trebuie
meninut la cei care prezint risc mrit de insuficien suprarenal
(n raport de istoricului medical) i posibil, la cei cu oc refractar la
fluide i ageni inotropi/vasopresori (de ex., dopamin 20 g/kg/min
sau adrenalin 0,1 g/kg/min sau noradrenalin 0,2 g/kg/min).

Controlul glicemiei
Hiperglicemia este frecvent ntlnit la pacienii aflai n stare critic.
Dat fiind preocuparea constant privind efectul negativ al inducerii
hipoglicemiei cu insulino-terapie i studiile care au demonstrat
rezultate slabe, cu variabilitate semnificativ a glicemiei,
administrarea de rutin a insulinei n hiperglicemia asociat sepsisului
pediatric nu este recomandat. n definirea hiperglicemiei ar trebui s
se acorde o atenie special controlului cantitii de glucoz
administrate n prevenirea hiperglicemiei, iar tratamentului ndelungat
va fi rezervat numai cazurilor la care hiperglicemia este cauza
compromiterii clinice (sub forma diurezei osmotice sau cetoacidozei).
n cazul n care glicemia se menine la o valoare >15 mmol/l, cerei i
alte opinii.

Terapia avansat
Terapia de substituie renal, plasmafereza i oxigenarea prin
membrane extracorporale sunt terapii adiionale n managementul
ocului septic refractar. Necesit un nivel nalt de experien i o
cantitate mare de resurse. Detaliile suplimentare nu fac obiectul
prezentului curs.

Concluzie
Sepsisul este un proces complex i medicul curant trebuie s dispun
de cunotinele necesare pentru a-l diagnostica precoce i pentru a
institui resuscitarea volemic i suportul inotrop ct mai repede
posibil. Atenia special acordat resuscitrii volemice agresive n
primele stadii ale sepsisului ofer pacientului cele mai mari anse de
supravieuire. Antibioticele fiind vitale n prevenirea mortalitii prin

148
Sepsisul sever i ocul sever

oc septic trebuie administrate n prima or de management. n


seciile de terapie intensiv pediatric, instituirea unor msuri invazive
precum monitorizarea presiunii arteriale, acces vonos central pentru
fluide, medicaia, ventilaia, PVC i, dac este posibil, chiar
monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui venos central (ScvO 2)
amelioreaz prognosticul.

149
Traumatismul sever

Traumatismul sever
Diferenele dintre copii i aduli
Cap relativ mare comparativ cu corpul i ca urmare, mai multe
leziuni de tip forfecare cu traumatism cranian.
Muchii gtului mai slabi i n consecin, leziunile coloanei
cervicale survin la nivel superior.
Laxitatea ligamentelor i cartilajelor coloanei vertebrale conduce
la o mai mare inciden a Traumatismelor Medulare Fr
Anomalii Radiologice (TMFAR)6
Coastele cartilaginoase conduc la un perete toracic mai
compliant. Contuziile pulmonare, hemopneumotoraxul pot surveni
fr fracturi costale.
Rezerva respiratorie sczut i rata metabolic mare conduc la
un risc mrit de politraumatisme asociate cu injurie hipoxic
Organele intraabdominale sunt mai puin protejate i ca urmare,
mai susceptibili la injurii ale organelor solide
Volum sanguin redus hemoragia poate fi amenintoare de
via
Vezica urinar mai mult n abdomen dect n pelvis risc mrit
de injurie a vezicii urinare
Oasele lungi cartilaginoase fracturi n lemn verde
La copiii cu vrsta < 3 ani sau la cei care prezint traumatisme
care nu pot fi explicate prin mecanismul descris, luai n
considerare traumatisme de origine non-accidental.
Este important ca prioritile s fie stabilite n stadiul iniial, s fie
constant reevaluate, iar diagnosticul - reanalizat n mod repetat, pe
msur ce tot mai multe informaii devin disponibile.
Mecanismul de constituire a traumatismului este deosebit de
important pentru a oferi indicii asupra posibilelor leziuni i a gradului
de severitate a leziunii.
Managementul cu succes a traumatismelor severe impune lucrul n
echip. Membrii echipei trebuie s se concentreze asupra sarcinii
atribuite i, n acelai timp, s nu piard din vedere planul global i
evoluia. Liderul echipei rspunde de coordonarea activitii fiecrui
membru n parte i de dezvoltarea planului global de management.

Resuscitarea iniial
Aceasta are dou etape. n prima etap, denumit evaluare primar,
vor fi identificate i tratate injuriile i complicaiile cu potenial letal. A
doua etap (evaluarea secundar) se desfoar din momentul n
care pacientul este mai stabil. n consecin, este posibil ca unii
pacieni s nu aib o evaluare secundar complet la preluarea n
UTI (de ex., cei care impun o intervenie chirurgical pentru tratarea
leziunilor identificate n evaluarea primar).

Evaluarea primar CARDE7


Obiectivul evalurii primare vizeaz identificarea i tratarea
sistematic a traumatismelor cu potenial letal. Evaluai calea aerian,
respiraia, circulaia, statusul neurologic (dizabilitatea) i expunei
atent pacientul pentru a-i menine temperatura corpului. Reinei,

6
Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality (SCIWORA)
7
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability (Neurogical status), Exposure:
CARDE (Cale Aerian, Respiraie, Dizabilitate(status neurologic), Expunere (CARDE)

151
BASIC pediatric

totui, c traumatismul neurologic nu poate fi evaluat eficient dac


pacientul nu este resuscitat i adus la parametrii fiziologici normali.
Dei evaluarea cii aeriene, a respiraiei i a circulaiei sunt descrise
ca secvene ale unui proces, o parte a evalurii poate i trebuie s fie
desfurat simultan.

Calea aerian i coloana cervical


Permeabilitatea trebuie evaluat i, dac este cazul, restabilit
folosind tehnicile descrise n capitolul Managementul cii aeriene i
obstrucia cilor aeriene, adaptate la pacientul traumatizat.

Figura 1. Subluxaia anterioar a mandibulei

Copilului traumatizat suspectat de fractur de coloan cervical i se


imobilizeaz gtul. Subluxia mandibulei (Figura 1) este o manevr
util pentru a deschide calea aerian fr a extinde gtul.

152
Traumatismul sever

n cazul n care calea aerian nu poate fi eliberat prin metode


simple, este necesar o intervenie activ asupra acesteia. Alegerea
metodei depinde de dificultatea anticipat a intubaiei orotraheale i
de competenele personalului disponibil. n absena indicatorilor unei
intubaii dificile (consultai Managementul cii aeriene i obstrucia
cilor respiratorii), utilizai intubaia orotraheal n secven rapid
modificat prin laringoscopie direct. Capnografia este obligatorie
pentru a confirma inserarea corect. De asemenea, va fi introdus o
sond orogastric.

Figura 2. Stabilizarea manual n ax

Pe durata intubrii, coloana cervical trebuie s fie stabilizat manual


n ax. Optim, procedura se realizeaz din faa pacientului (Figura 2).
Persoana creia i s-a atribuit aceast sarcin st lateral i ine
occipitul i mandibula pacientului cu ambele mini pentru a menine
aliniamentul coloanei cervicale, fr a efectua micri de flexie sau
extensie. Dup intubaie i confirmarea acesteia, aplicai un guler
cervical semi-rigid.

Respiraia
Evaluarea rapid a respiraiei trebuie realizat simultan cu evaluarea
cii aeriene. Identificai semne de dificultate n respiraie, de hipoxie,
de micare toracic anormal i leziuni toracice externe. Msurai
frecvena respiratorie a fiecrui pacient. Palpai, percutai i auscultai
toracele. Verificai dac exist deviere traheal i distensie jugular
venoas sugernd un pneumotorax n tensiune. Cele trei afeciuni
care compromit frecvent respiraia fiziologic sunt: pneumotoraxul n
tensiune, pneumotoraxul deschis i toracele moale cu contuzie
pulmonar subiacent.

Pacienilor trebuie s li se administreze debite mari de oxigen i va fi


evaluat necesitatea de a fi ventilai mecanic. n afar de insuficiena
respiratorie, prezint indicaie pentru ventilaia mecanic:
intubaia pentru protecia cilor respiratorii
traumatismul cerebral sever (GCS < 8)
necesitatea unei intervenii chirurgicale sub anestezie general.

Circulaia
Starea de contien, culoarea tegumentelor i frecvena cardiac
sunt indicatori ai statusului circulator curent. Pierderea contienei din
cauza hemoragiei nseamn c s-a pierdut cel puin jumtate din

153
BASIC pediatric

volumul sanguin. Culoarea roz a feei i a extremitilor sugereaz c


pacientul nu este sever hipovolemic, n timp ce culoarea facial gri-
cenuie i extremiti albe sugereaz pierderea a cel puin 40% din
cantitatea de snge. Dei hipovolemia este, de obicei, asociat
tahicardiei, hipotensiunea arterial este un semn tardiv de oc.

Tendina valorilor fiziologice msurate este mult mai important dect


valorile absolute. Vrsta reprezint un factor determinant pentru
manifestrile de hipokaliemie. Pacienii tineri au tendina de a
compensa bine iniial, dar pot prezenta brusc colaps cardiovascular,
dac mecanismele compensatorii sunt depite.

De obicei, cauza ocului n cazul unui copil traumatizat este


hipovolemia, dar acest lucru nu este ntotdeauna valabil. Dac venele
jugulare sunt destinse, luai n considerare un pneumotorax n
tensiune, tamponada cardiac, infarctul miocardic sau contuzia
miocardic drept cauze ale ocului. n cazul n care exist semne
sugestive ale unui pneumotorax n tensiune, acesta va fi tratat prin
drenajul cu un ac inserat n spaiul II intercostal (Figura 3), fr a mai
atepta radiografia toracic. Drenajul toracic va fi realizat prompt,
indiferent dac toracostomia cu aca condus sau nu la eliminarea
aerului.

Figura 3.Toracostomia cu ac. Introducei un ac sau o canul n al doilea spaiu


intercostal pe linia medioclavicular. Este preferabil s ataai o sering umplut cu ser
fiziologic i s ncercai s aspirai n timp ce canula avanseaz. Cnd acul intr n
cavitatea creat de pneumotorax se vor observa bule de aer n serul fiziologic.

Resuscitarea volemic va fi efectuat cu ajutorul a dou canule mari


de tip i.v., ideal inserate la nivelul membrelor superioare, iniial cu ser
fiziologic cald, soluie salin 0,9%, Hartmann (Ringer lactat) sau
coloizi. Majoritatea pacienilor cu traumatism sever necesit transfuzii
de snge. Severitatea hipovolemiei va stabili dac pacientul primete
snge de la un donator universal (Rh negativ, grupa O), tipul specific
de snge (fr a se efectua compatibilitatea direct) sau mase
eritrocitare cu compatibilitatea ncruciat efectuat. Excesul de baze
poate fi folosit drept ghid pentru a evalua gradul de oc i eficiena
resuscitrii din primele ore. Traumatismul n sine poate conduce la
coagulopatie, iar aceasta este exacerbat de coagulopatia diluional.
Cnd se anticipeaz o transfuzie masiv, plasma proaspt congelat
i trombocitele vor fi administrate n raport de 1 la 1 pentru fiecare
mas eritrocitar, de la iniierea transfuziei.

154
Traumatismul sever

Status neurologic
Starea de contien va fi evaluat utiliznd scala AVDN 8, n timpul
resuscitrii iniiale. Dimensiunea pupilelor i reacia la lumin vor fi
evaluate. Scala de com Glasgow (sau scala de com Glasgow
pediatric) poate fi luat n considerare la evaluarea secundar.

Investigaii
Se va preleva snge pentru hemoleucogram complet, glicemie,
uree, creatinin, electrolii, coagulogram i determinarea grupului
sangvin. Radiografia toracic trebuie efectuat rapid.

Evaluarea secundar
Va fi efectuat dup resuscitarea iniial i tratamentul leziunilor cu
potenial letal imediat.

Anamneza
Mecanismul de constituire a leziunii i gradul impactului ofer indicii
importante privind leziunile posibile i sunt utile n a stabili dac
pacientul trebuie internat n UTI. Mare parte din informaii pot fi
obinute de la poliie sau de la paramedici. Punei ntrebri despre
viteza i direcia de impact, deteriorarea mainii, nlimea de cdere
etc. Pstrai un grad ridicat de suspiciune privind o leziune
nediagnosticat, dac anamneza sugereaz un impact puternic, chiar
dac evaluarea iniial a sesizat numai leziuni relativ minore.

Tabelul 1 evideniaz leziuni provocate de accidentele de main


sugerate de mecanismul de constituire a traumatismului. Proiectarea
n afara vehiculului este un indiciu privind un impact puternic. n cazul
unui traumatism penetrant, leziunea este determinat regiunea
corporal implicat, de tipul i viteza armei.

Este foarte important s ncercai s obinei istoricul medical i


chirurgical, istoricul medicamentos, al alergiilor.

Mecanismul leziunii Leziuni asociate


Impact frontal Fractura coloanei cervicale, volet costal
anterior, contuzie miocardic,
pneumotorax, secionarea aortei, ruptur
de ficat/splin, fractur/dislocarea oldului
i/sau a genunchiului
Impact lateral Fractura coloanei cervicale, torace moale
lateral, pneumotorax, ruptur de
splin/ficat (n funcie de zona de impact),
fractur de pelvis/acetabulum
Impact din spate Lezarea coloanei cervicale
Vehicul vs pieton
Traumatism cranian, traumatisme toracice
Bancheta din
i abdominale, fracturi ale extremitilor
spate/scaun cu centur
inferioare
de protecie
Fractur tip Chance, perforaie intestinal
Tabelul 1. Leziuni posibile, clasificate n funcie de mecanismul de producere a
leziunilor n accidente de main

Examinare
Implic o examinare complet ncepnd de la cap pn la vrful
degetelor de la picioare i include examinarea scalpului, a ochilor, a

8
AVDN: Alert, rspunde la stimuli Verbali, rspunde la stimuli Dureroi, Nu rspunde

155
BASIC pediatric

regiunii maxilo-faciale, a coloanei vertebrale, a gtului i a perineului,


precum i zone mai puin vizibile precum sistemele nervos i
cardiovascular, toracele, abdomenul, pelvisul i membrele. Pacientul
va fi rostogolit, pentru a i se examina spatele, iar la copiii mai mari se
va avea n vedere un examen rectal.
n caz de hipovolemie fr o surs evident, luai n considerare
posibilitatea unei hemoragii provocate de fractura oaselor lungi sau n
cavitatea pleural, peritoneal i retroperitoneal.

Investigaii
Trebuie s se bazeze pe anamnez i pe rezultatele examinrii
clinice. Suplimentar, n departamentul de urgen, vor fi efectuate
radiografia antero-posterioar, latero-lateral a coloanei cervicale,
radiografia pelvisului, precum i analiza gazelor sanguine arteriale.

Leziuni ale toracelui


Pneumotorax n tensiune
Caracterizat prin insuficien respiratorie, tahicardie, hipotensiune
arterial, absena unilateral a murmurului vezicular i distensia
venelor jugulare. Cianoza i devierea traheei sunt manifestri tardive.
Pneumotoraxul n tensiune poate fi confundat cu tamponada
cardiac, dar pneumotoraxul n tensiune este mai frecvent.
Diferenierea poate fi fcut de hiperrezonana unilateral.
Tratamentul const n drenajul imediat: introducei acul n cel de-al
doilea spaiu intercostal pe linia medioclavicular (Figura 3).
Capacitatea de a aspira cu uurin aerul confirm diagnosticul. n
caz de eec n aspirarea aerului, se retrage acul, dar reinei
posibilitatea dezvoltrii unui pneumotorax iatrogen. n consecin,
drenajul toracic trebuie efectuat.

Pneumotorax deschis
Acesta este o plag toracic de tip aspirativ. Dac orificiul din
peretele toracic depete 2/3 din diametrul traheei, aerul trece
preferenial prin plaga toracic. Acoperii imediat plaga cu un
pansament steril ocluziv, suficient de mare nct s se suprapun
peste marginile rnii i aplicai leucoplast de siguran pe 3 laturi
pentru a crea un efect de valv tip vibraie. n timp ce pacientul
inspir, pansamentul este aspirat peste ran, iar captul deschis al
pansamentului permite aerului s ias pe durata expirului. Montai
imediat un dren ntr-o zon ndeprtat de plaga deschis.

Leziuni ale cilor aeriene majore


Caracteristicile clinice variaz n funcie de nivelul rupturii, dar
imaginea frecvent este reprezentat de detresa respiratorie,
emfizemul subcutanat masiv i hemoptizia. Suspicionai o ruptur
bronic, n cazul n care pneumotoraxul este asociat cu o pierdere
aeric masiv i persistent dup inserarea unui dren toracic. Drenai
pneumotoraxul asociat i solicitai un chirurg cardiotoracic pentru
intervenie rapid.

Tamponada cardiac
Cel mai frecvent rezult din leziuni penetrante, dar pot fi i urmarea
unui traumatism contondent. Cantiti relativ mici de snge
(aprox.100 ml) sunt suficiente pentru a restriciona performana
cardiac prin mpiedicarea umplerii cardiace. ndeprtarea cantitilor
mici de snge (chiar sub 20 ml) prin pericardiocentez poate avea
efecte extrem de benefice. Diagnosticul este adeseori dificil. Uneori,
semnele clinice clasice nu sunt evidente n urgen. Ecocardiografia

156
Traumatismul sever

imediat, ca parte a unui proces FAST de depistare (vezi mai jos),


identific orice colecie pericardic semnificativ i faciliteaz
pericardiocenteza. Luai n considerare diagnosticul la pacienii care
nu rspund la resuscitarea obinuit i care au un mecanism al
leziunii compatibil cu tamponada. Tratamentul imediat const n
resuscitare volemic i pericardiocentez.

Hemotoraxul masiv
Semnele clinice includ matitate la percuie i absena murmurului
vezicular unilateral n prezena ocului. Venele jugulare pot fi colabate
din cauza hipovolemiei severe sau destinse din cauza efectelor
mecanice ale prezenei sngelui intratoracic sau a tamponadei
cardiace simultane. Gestionai pacientul, iniial, prin refacerea
volemiei i drenajul cavitii toracice. Toracotomia de urgen este
recomandat pentru un hemotorax masiv sau hemothorax cu
pierdere continu > 3 ml/kg de snge pe or, timp de 3-4 ore.

Ruptura traumatic a aortei


Mecanismul leziunii poate fi unicul indiciu: coliziunea frontal la vitez
mare, aruncarea din vehicul sau cderea de la mare nlime.
Ruptura aortei la pacienii care supravieuiesc i ajung la spital este
aproape ntotdeauna o ruptur nchis. Dei exist o scdere iniial
a tensiunii arteriale, aceasta rspunde la resuscitarea volemic.
Hipotensiunea arterial persistent sau recurent se datoreaz, de
regul, unei alte surse de sngerare. Suspectai ruptura aortic, dac
radiografia pulmonar evideniaz lrgirea umbrei mediastinului.
Investigaia CT este util pentru identificare, dar diagnosticul trebuie
confirmat prin aortografie. Consultai imediat echipa de chirurgi
cardiotoracici.

Contuzia miocardic
Tinde s apar n leziunile de accelerare/decelerare i
zdrobire/compresie. Poate duce la disfuncii fiziologice semnificative,
dar contuzia masiv care s conduc la oc cardiogen este rar.
Diagnosticul este stabilit prin ecocardiografie i electrocardiogram
cu 12 derivaii. Leziunea arterei coronariene anterioare poate surveni
i conduce la infarct miocardic anteroapical. Pacienii cu aritmii sau
insuficien cardiac trebuie internai n secia de terapie intensiv.

Traumatisme abdominale
Evaluarea abdomenului are scopul de a determina mai mult existena
unei leziuni abdominale dect natura exact a leziunii. Laparotomia
este indicat fr alte investigaii suplimentare la:
pacienii instabili hemodinamic (n oc) cu semne de hemoragie
intraabdominal (de ex., peritonit sau distensie abdominal
marcat)
pacienii cu traumatism penetrant i eviscerare sau semne clinice
de peritonit.

Examenul clinic va include examinarea toracelui, a spatelui i a


pelvisului, inclusiv examen rectal la copii mai mari, pentru evaluarea
tonusului anal, identificarea poziiei prostatei sau prezenei sngelui.
Urina trebuie testat pentru existena sngelui, hematuria
microscopic fiind un indicator sensibil al traumatismului organelor
intraabdominale. O leziune abdominal sever nu poate fi exclus n
prezena strii de contien alterate, a deficitului intelectual sau a
unor afeciuni severe asociate care distrag atenia. Chiar i la
pacienii aleri, sensibilitatea abdominal este absent la 25-30%
dintre subiecii cu leziuni intraabdominale. Pn la 20% dintre

157
BASIC pediatric

pacieni cu hemoperitoneu acut vor avea un examen abdominal


normal la primul consult n departamentul de urgen.

Ecografia abdominal focalizat pe traumatism (FAST) folosete


ultrasunetele pentru a depista prezena de lichid liber intraabdominal.
Investigaia depinde de operator i chiar n minile unui specialist
experimentat nu este suficient de sensibil pentru a exclude o leziune
intraabdominal semnificativ. Investigaia FAST vizeaz n principal
recunoaterea prezenei lichidului liber intra-abdominal pentru a
identifica pacienii care necesit laparatomie
Tomografia computerizat cu substan de contrast (TC) are
avantajul c evideniaz att natura leziunilor, ct i prezena
leziunilor intraperitoneale, retroperitoneale i pelvice. Fiind o
investigaie care dureaz, este contraindicat la pacienii instabili din
punct de vedere hemodinamic.
n sistemele de asisten medical n care nu exist acces la CT sau
investigaii ecografice, lavajul peritoneal diagnostic (LPD) este indicat
n cazul unor semne clinice neconcludente (de ex., din cauza unui
traumatism cranian) sau a unui examen clinic echivoc (de ex., fracturi
costale sau pelviene minore care provoac sensibilitate abdominal)
sau dac nu este posibil repetarea examenului abdominal (de ex.,
necesitatea anesteziei generale pentru leziuni extraabdominale). LPD
detecteaz sngele intraperitoneal cu o acuratee de 97%.

Leziuni cerebrale
(Consultai capitolul Urgenele neurologice.)

Leziunile coloanei vertebrale


La pacienii politraumatizai, leziunea coloanei cervicale nu poate fi
exclus numai pe baza unor considerente clinice. Leziunea de
coloan cervical trebuie suspectat pn la excluderea ei clinic i
radiologic. Acest fapt impune cel puin o TC anterior-posterioar,
latero-lateral a coloanei cervicale (C1-T1) i CT cu reconstrucie
sagital. Reinei c mai ales la copii, leziunile neurologice pot surveni
chiar i n absena leziunilor osoase (TMFAR -Traumatisme Medulare
Fr Anomalii Radiologice). Hipotensiunea poate s apar ca urmare
a lezrii coloanei cervicale sau a coloanei toracice superioare. ocul
spinal este o cauz mai puin frecvent a hipotensiunii i un
diagnostic de excludere.

Indicaii pentru internare n UTI


Traumatismele de impact (de ex., rezultate din accidente rutiere
la vitez mare, cdere de la 10 m pe o suprafa dur). Chiar i la
un pacient stabil, istoricul impactului trebuie s conduc la
internarea n UTI din cauza incidenei relativ mari a leziunilor
semnificative care pot fi scpate din vedere.
Este necesar pentru fiecare dintre urmtoarele:
Protecia cilor aeriene i ventilaie mecanic
Resuscitare cardiovascular
Terapia disfunciilor de organe
Corectarea coagulopatiei severe
Monitorizare invaziv
Renclzire activ
Majoritatea pacienilor cu leziuni severe pot fi identificai rapid datorit
alterrii strii de contient, a prezenei dificultilor respiratorii sau a
ocului.

158
Traumatismul sever

Evaluarea n UTI
Cnd pacientul este preluat n UTI, repetai evaluarea primar i
secundar i obinei anamneza. Aceasta va include detalii privind
mecanismul de constituire a leziunii, leziunile identificate, leziunile
care au fost excluse i tratamentul suportiv i definitiv administrat.

Evaluarea primar
Calea aerian i coloana vertebral
Verificai dac sonda endotraheal este fixat i corect poziionat.
Decomprimai stomacul cu ajutorul unei sonde gastrice. Meninei
imobilizarea coloanei vertebrale pn la eliminarea suspiciunii.

Respiraie
Verificai dac toracele se expansioneaz i se ventileaz bilateral.
Verificai parametrii ventilatorului, gazele sanguine arteriale i
saturaia n oxigen. Asigurai-v c orice dren toracic funcioneaz i
este bine fixat.

Circulaie
Verificai dac exist un acces intravenos bun i dac monitorizarea
adecvat a fost iniiat. Monitorizai debitul urinar, presiunea
sanguin, frecvena cardiac i presiunea venoas central. Luai n
considerare montarea unui cateter arterial.

Dizabiliti
Evaluai nivelul strii de contien, pupilele i prezena sau absena
micrilor membrelor superioare i inferioare. Prescriei sedare i
analgezice adecvate.

Mediu
Prevenii hipotermia.

Evaluarea secundar
Repetai evaluarea i verificai investigaiile cutnd probleme
frecvent scpate din vedere, n special:
Leziuni ale coloanei vertebrale
Ruptur traumatic de aort
Contuzia miocardic
Ruptur de diafragm
Sindrom de compartiment abdominal
Leziuni periferice ale membrelor (n special ale minilor i
picioarelor)

Evaluarea teriar
Efectuai o examinare complet n primele 24 de ore de la internare,
pentru a cuta orice leziune care ar fi putut fi ratat i pentru a
monitoriza evoluia.

159
BASIC pediatric

160
Urgenele neurologice

Urgenele neurologice
Cele mai multe leziuni cerebrale implic att o leziune primar
(leziune legat direct de agresiune) i o leziune secundar. Leziunea
primar vizeaz trei zone de esut: o zon de esut deteriorat
ireversibil, o zon lezat, dar recuperabil dac se previne leziunea
secundar i o zon nelezat.

Mecanismele de apariie a leziunii secundare sunt numeroase, dar


cea mai important este, probabil, oxigenarea redus. Scderea
aportului de oxigen poate avea drept cauze o reducere a oxigenrii
sistemice sau o reducere specific a oxigenrii cerebrale. Avnd n
vedere c oxigenarea cerebral adecvat nu poate fi atins fr un
aport corespunztor de oxigen sistemic, este vital s asigurai o
resuscitare sistemic adecvat nainte de a v concentra asupra
aportului de oxigen la nivel cerebral. Cristaloizii, mai mult dect
coloizii, sunt recomandai n resuscitarea volemic.

Aportul de oxigen la nivel cerebral depinde de coninutul de oxigen


arterial i de fluxul sanguin cerebral. Fluxul sanguin cerebral este, n
schimb, dependent de presiunea de perfuzie cerebral (autoreglarea
cerebral este, de obicei, afectat n stadiul iniial dup o leziune
cerebral). Presiunea de perfuzie cerebral (CPP) este diferena
dintre presiunea arterial medie (PAM) i presiunea intracranian
(PIC).

Hiperglicemia, hipoglicemia i alte dezechilibre electrolitice pot


contribui de asemenea la apariia unei leziuni secundare. Glicemia i
nivelul plasmatic al electroliilor trebuie controlate regulat, iar
tratamentul instituit rapid. Dezechilibrul electrolitic poate fi provocat
de diureza osmotic i de diabet insipid, de sindromul cerebral al
pierderii de sare sau de sindrom de secreie inadecvat de hormon
antidiuretic, toate acestea pot complica leziunea cerebral.

Presiunea intracranian
Presiunea intracranian este important deoarece este un factor
determinant major al presiunii de perfuzie cerebral, iar o presiune
intracranian mrit poate conduce la herniere i la leziuni ireversibile
ale trunchiului cerebral.

Prezena unei leziuni intracraniene ocupante de spaiu conduce la


creterea presiunii intracraniene, dac volumul leziunii depete
capacitatea de compensare. Din acest punct, creterile n volum ale
coninutului intracranian conduc la o cretere semnificativ a presiunii
intracraniene (Figura 1).

161
BASIC pediatric

Figura 1. Relaia dintre volumul leziunii intracraniene ocupante de spaiu i presiunea


intracranian.

Invers, o scdere n volum a oricrei componente a coninutului


intracranian va duce la o scdere semnificativ a presiunii
intracraniene. Cele patru componente majore sunt: leziunea ocupant
de spaiu propriu-zis, creierul, lichidul cerebrospinal i sngele
circulant (Figura 2).

Figura 2. Coninutul intracranian

Volumul leziunii ocupante de spaiu poate fi redus prin evacuare


chirurgical sau excizie, volumul unui creier edematos poate fi redus
printr-un diuretic osmotic precum soluie salin 3% sau manitol 20%;
volumul lichidului cefalorahidian poate fi redus prin drenare
intraventricular, iar volumul sanguin intracranian poate fi redus prin
hiperventilaie care determin vasoconstricie cerebral.

ntruct presiunea de perfuzie cerebral poate fi, n mare msur,


gestionat prin manipularea presiunii arteriale medii, riscul de
herniere este mai important n stabilirea pragului de tratament. n timp
ce tratamentul hipertensiunii intracraniene va fi instituit la un prag de
peste 20-25 mmHg (presiunile mai mari fiind asociate cu o cretere

162
Urgenele neurologice

semnificativ a riscului de herniere), meninerea unei presiuni de


perfuzie cerebral n funcie de vrst este esenial.

Manitol
Administrarea de manitol conduce la scderea rapid a presiunii
intracraniene, care ncepe n cteva minute. Efectul maxim este
observat dup aproximativ 20 - 40 de minute. Doza uzual este de
0,25-1 g/kg iniial.
Diureza indus de manitol poate duce la hipovolemie i n consecin,
nu va fi administrat nainte de nlocuirea pierderii volemice. Alte reacii
adverse includ insuficiena renal (risc mai mare, dac osmolaritatea
seric > 320 mOsm) i osmoza invers (posibil n cazul administrrii
n perfuzie continu sau n doze repetate).
n absena semnelor de herniere, manitolul nu va fi administrat unui
pacient cu hematom intracranian nainte de evacuarea hematomului.

Soluie salin 3%
Creterea i meninerea nivelului sodiului seric la peste 145 mmol/l
poate fi folosit pentru a reduce volumul celular i PIC.

Hiperventilaia
Dei hiperventilaia reduce presiunea intracranian, acest lucru este
realizat pe seama scderii fluxului sanguin cerebral. Prin urmare, este
ilogic ca hiperventilaia s fie folosit pentru a reduce presiunea
intracranian cnd se vizeaz ameliorarea perfuziei cerebrale. n
plus, s-a demonstrat c hiperventilaia de rutin agraveaz starea
pacienilor cu traumatism cranian. Totui, la pacienii care prezint
semne de herniere, hiperventilaia pe termen scurt este indicat
pentru a preveni leziunile ireversibile de trunchi cerebral.

Hipotermia
La ora actual, nu exist dovezi care s sprijine folosirea preventiv a
hipotermiei n cazul leziunilor craniene severe la copii. Totui,
hipotermia (32,5 -33,5o C) este foarte util n tratarea hipertensiunii
intracraniene refractar la terapia convenional.

Alte msuri
Sedarea i analgezia reduc cererea de oxigen a creierului
prevenind tusea i strnutul care, ambele, cresc presiunea
intracranian.
Meninerea n postur ridicat a capului pacientului (30), cu
capul i gtul n poziie neutr pentru a mbunti drenajul venos
cranian i a reduce astfel volumul sngelui cerebral.
Prevenirea hiperpirexiei; meninerea normotermiei pentru a
preveni creterea ratei metabolismului cerebral i n consecin,
cererea de oxigen.
Prevenirea hiperglicemiei care agraveaz leziunea neurologic
Coma indus de barbiturice, ca ultim soluie

Traumatismul cranian
Management
Cele trei prioriti principale sunt:
Resuscitarea
Diagnosticarea rapid a leziunii
cerebrale consecin a traumatismului cranian.

163
BASIC pediatric

Prevenirea leziunii cerebrale.


Resuscitarea la valori fiziologice normale va constitui ntotdeauna
prima prioritate. Vizeaz o presiune arterial medie adecvat vrstei
n tentativa de a menine o presiune de perfuzie cerebral adecvat.
Majoritatea pacienilor cu leziune cerebral sever (GCS 3-8 [Tabelul
1] dup restabilirea parametrilor fiziologici normali) necesit intubai e
i ventilaie pentru a preveni aspiraia i a asigura oxigenarea i
ventilarea.

Scor Motor Verbal Deschiderea


ochilor
1 Niciunul Niciunul Nu
2 Extensor Sunete Ca reacie la
incomprehensibile durere
3 Flexie spastic Cuvinte La stimuli
neinteligibile verbali
4 Retragere Confuz Spontan
5 Localizazeaz Orientat
6 Ascult comenzi
Tabelul 1. Scala de com Glasgow

Scor Sugari Copii


Deschiderea ochilor Nu este necesar modificarea criteriilor de
Rspuns verbal evaluare
1 Niciun rspuns Niciun rspuns
2 Geme ca rspuns la Cuvinte fr sens sau
durere sunete nespecifice
3 Plnge ca rspuns la Cuvinte inadecvate
durere
4 ipete iritate Confuz
5 Gungurete Orientat, adecvat
Rspuns motor
1 Fr rspuns Nu este necesar
2 Rspuns la durere modificarea criteriilor
prin postur rigid de de evaluare
decerebrare
(extensie anormal)
3 Rspuns la durere
prin postur rigid de
decorticare (flexie
anormal)
4 Se retrage ca
rspuns la durere
5 Se retrage la atingere
6 Se mic spontan i
intenionat

Tabelul 2. Scala de com Glasgow modificat pentru sugari i copii

Un scor 12 indic o leziune cerebral semnificativ.


Un scor 8 indic necesitatea intubaiei i ventilaiei.
Tomografia computerizat (TC) este cea mai util investigaie n
diagnosticul patologiei tratabile dup un traumatism cranian. Toi
pacienii cu traumatism cranian sever trebuie investigai prin examen

164
Urgenele neurologice

cerebral TC, imediat dup stabilizare.

Monitorizarea presiunii intracraniene este indicat pentru toi pacienii


care prezint traumatism cranian sever (GCS 3-8) I
TC anormal la internare SAU una dintre urmtoarele:
Postur motorie
Necesitatea anesteziei generale n vederea efecturii unei
proceduri chirurgicale

Introducerea unui dispozitiv de monitorizare a presiunii


intraventriculare prezint avantajul c permite drenarea lichidului
cefalorahidian pentru a menine sub control presiunea intracranian.

Dup resuscitarea iniial i investigare, pacientul va fi tratat conform


ierarhiei de mai jos, pentru a menine att o presiune de perfuzie
cerebral la un nivel normal minim n funcie de vrst (40-50
mmHg), ct i o presiune intracranian < 20-25 mmHg. Presiunea
arterial medie poate necesita administrarea unor ageni vasopresori
pentru a atinge o presiune de perfuzare cerebral adecvat vrstei.
1) Evacuarea leziunii ocupante de
spaiu (de ex., evacuarea hematomului extradural sau subdural,
drenarea hidrocefaliei).
2) Analgezie i sedare, meninerea capului n postur ridicat (30),
poziionarea capului i a gtului pentru a evita obstrucionarea
drenajului venos. Meninei normotermia i prevenii/tratai
convulsiile pentru a reduce cererea de oxigen cerebral. Fenitoina
profilactic (nu i valproat) reduce incidena convulsiilor post-
traumatice ntr-un stadiu incipient. Levetiracetamul, dac este
disponibil, poate fi folosit ca alternativ la fenitoin.
3) Drenarea fluidului cefalorahidian (dac s-a introdus drenul
intraventricular).
4) Meninerea PaCO2 la un nivel de 4-4,5 kPa (35-40 mmHg).
Hiperventilaia poate fi folosit pentru a reduce creterile acute
ale PIC.
5) Soluie salin 3% sau manitol 20% (5 ml/kg n fiecare caz).
6) Considerarea tratamentul de intenie secundar (de ex.,
tratament cu doze mari de barbiturice) cu avizul neurochirurgului.

Status epilepticus generalizat


Status epilepticus generalizat trebuie tratat de urgen deoarece
activitatea electric convulsivant duce la leziuni neuronale (indiferent
dac sunt sau nu nsoite de manifestri motorii), iar convulsiile devin
cu att mai greu de oprit, cu ct durata lor de manifestare este mai
mare.

Etiologie
Noncomplian la antiepileptice
Accidente cerebrovasculare
Infecii SNC (meningit, encefalit)
Tumori SNC
Traumatism cerebral (accidentale,
neaccidentale)
Leziuni hipoxic-ischemice
Tulburri ale electroliilor (glucoz,
sodiu, calciu)
Toxicitate medicamente
Febr

165
BASIC pediatric

Sevraj medicamentos
Hipertensiune malign
Disfuncie subiacent a SNC
Sindroame neurocutanate (Sturge-
Weber, scleroz tuberoas, neurofibromatoz)

Diagnostic
Status epilepticus generalizat este definit ca o criz convulsiv
clonic i/sau tonic generalizat repetitiv, fr redobndirea
complet a contienei nainte de nceperea urmtoarei crize sau
drept o criz cu manifestare clinic i/sau electric generalizat, cu
durat mai mare de 30 min.
O nou definiie a status epilepticus convulsiv generalizat n cazul
adulilor i al copiilor mai mari (cu vrste> 5 ani) se refer la 5
minute de:
Crize continue sau
Dou sau mai multe crize distincte cu redobndirea incomplet a
contienei ntre ele.

Status epilepticus refractar este definit ca un status epilepticus


continuat n ciuda administrrii mai multor ageni, inclusiv
benzodiazepine, fenitoin i fenobarbital.

Pentru a diferenia pacienii cu convulsii generalizate de cei cu crize


pariale este important s se ia n considerare faptul c exist o gam
larg de prezentri ale convulsiilor generalizate. Acestea variaz de
la convulsii generalizate clasice, repetate, pn la spasme focale
subtile, localizate ntr-o zon a corpului (de ex., micri nistagmoide
ritmice ale ochilor, convulsia unei pleoape). Dei la un examen
superficial, acestea din urm pot prea o form de epilepsie focal,
pot fi clar deosebite de epilepsia focal prin faptul c nivelul de
contien al pacientului este profund afectat, iar EEG prezint
modificri bilaterale. n plus, n cazul n care un pacient cu convulsii
tonico-clonice generalizate este insuficient tratat, convulsiile
generalizate pot s nceteze, dei descrcrile EEG ictale continu.
Pupilele dilatate i fixe sunt caracteristice convulsiilor generalizate i
nu indic o herniere la pacienii n convulsie sau n stare imediat
postictal.

Investigaii
Investigaiile care trebuie avute n vedere sunt prezentate n Tabelul
3.
Teste iniiale A se lua n considerare i
Glucoz Test toxicologic
Uree & creatinin Tomografie computerizat
Sodiu, potasiu Puncie lombar
Calciu i magneziu EEG
Amoniac seric
Teste funcionale hepatice
Nivelul substanelor antiepileptice
Hemogram complet
Oximetria sau gazele arteriale
Analiza urinei
Tabelul 3. Investigaii care trebuie avute n vedere la pacienii cu status epilepticus
generalizat

166
Urgenele neurologice

Management
Resuscitare
Evaluarea cilor respiratorii, a respiraiei i a circulaiei
Plasarea n decubit lateral stng
Administrare de oxigen pe masc
Considerarea intubaiei traheale, mai ales dac pacientul este
cianotic
Inseria unei linii i.v. i prelevarea probelor de snge pentru
investigaii

Figura 3. Algoritmul de management n status epilepticus

Hipoglicemie
Dac pacientul este hipoglicemic sau dac stimarea glicemiei nu este
disponibil, administrai dextroz 10% intravenos, 5 ml/kg.

Benzodiazepine
Lorazepam (0,1 mg/kg cu 2 mg/min.), midazolam 0,1 mg/kg sau
diazepam i.v. 0,2 mg/kg. Se va repeta n cazul n care criza nu
nceteaz.

Tratament de linia a doua


n cazul n care convulsiile nu nceteaz dup tratamentul de prim
linie, administrai o doz de ncrcare de 20 mg/kg de fenitoin i.v. cu
1 mg/kg/min. pn la 5- mg/min. sau o doz de ncrcare de 20
mg/kg i.v. de Fenobarbital cu 1 mg/kg/min. pn a 100 mg/min.

167
BASIC pediatric

Monitorizai EEG i TA n timpul perfuziei. Dac survine hipotensiunea


sau aritmia, ncetinii viteza de perfuzie.

Se poate folosi, de asemenea, levetiracetam intravenos (doz de


ncrcare 25-50 mg/kg) urmat de 25 mg/kg, de dou ori pe zi.
Levetiracetamul poate fi ncrcat n interval de 5 min.

Tratamentul n status epilepticus refractar const n intubaie,


ventilaie i perfuzie cu tiopental, midazolam sau propofol, titrate
pentru a sista activitatea convulsivant clinic i electric nu pentru a
obine configuraii EEG fr vrfuri. Un ghid de dozare este oferit n
Tabelul 4.

Agent Doza de ncrcare Viteza de perfuzie


Propofol 2 mg/kg 30-100 g/kg/min
Midazolam 0,2 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg/h
Tiopental 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg/h
Tabelul 4. Ghid de titrare a tratamentului n status epilepticus refractar. Viteza de
perfuzie va fi titrat pentru a stopa activitatea convulsiv.

Dezavantajul major al tiopentalului l reprezint instabilitatea


hemodinamic (hipotensiune cauzat de vasodilatare i depresie
miocardic), plus sedarea prelungit dup sistarea perfuziei. Perfuzia
ndelungat cu propofol poate conduce la sindromul caracterizat prin
acidoz metabolic sever, rabdomioliz i colaps cardiovascular. La
midalozolam, survine tahifilaxia accentuat. Ca urmare, se impune o
cretere semnificativ a dozei pentru a menine convulsiile sub
control dup 24 - 48 de ore.

168
Fluide

Fluide
Diferenele dintre copii i aduli
Copiii au un necesar de lichide relativ mai mare (n ml/kg) dect
adulii datorit unei suprafee corporale mai mari i a unei rate
metabolice crescute.
Copiii prezint un risc mai mare de deshidratare dect adulii.
Copiii (n special nou-nscuii i copiii bolnavi) au rezerve de energie
relativ mai mici, ceea ce i face dependeni de administrarea de
glucoz.
Evaluarea clinic a strii de hidratare este dificil i deficitar, n
special n cazul copiilor n stare critic, la care nivelul intravascularde
lichide i statusul lichidian nu sunt neaprat corelate.
n timp ce calea enteral este calea optim de administrare a
fluidelor i nutriiei, terapia intravenoas cu lichide reprezint
principalul mijloc de tratament n cazul ocului sau la copiii care nu
tolereaz nutriia sau fluidele administrate enteral.
Orice copil bolnav prezint risc de hiponatremie din cauza nivelurilor
ridicate de ADH9. Soluiile hipoosmolare cresc acest risc.
Monitorizarea strict a echilibrului hidric i electrolitic este esenial
pentru prevenirea i identificarea complicaiilor.

Fiziologie
Total fluide corporale - 70-80% din greutatea corporal (n cazul
copiilor i, respectiv, al sugarilor)

Figura 1. Compartimente lichidiene

Terapia cu lichide

Substituia
Evalueaz i substituie deficite preexistente.
Ca regul general, se substituie fluidul pierdut, dar reinei c:
Pierderea de fluide izotone (Na seric normal) epuizeaz
compartimentele de fluid extracelular. Cel mai frecvent, modificrile

9
ADH (antidiuretic hormone): Vasopresina, hormon antidiuretic (n.t.)

169
BASIC pediatric

de fluid intracelular apar n urma modificrilor tonicitii extracelulare.


Dac perfuzia tisular este afectat, prioritatea imediat este
refacerea volumului intravascular
n majoritatea cazurilor, nu exist un avantaj demonstrat al
coloidului fa de cristaloid sau invers (vezi mai jos)
Ca regul general, utilizarea clorurii de sodiu 0,9% n bolus de
20 ml/kg reprezint o abordare sigur i eficient a repleiei
volemice
n evaluarea rspunsului la o provocare fluidic sunt utile
urmtoarele:
Anamneza clinic i pierderile estimate
Pulsul, tensiunea, reumplerea capilari turgescena pielii
mbuntiri neurologice
Debitul urinar
PVC

Necesarul pentru ntreinere


n calcularea necesarului de fluide de ntreinere pentru copii, vor fi
luate n considerare urmtoarele:
1. pierderile insensibile
2. volumul de fluid necesar pentru excreia unei sarcini solubile
medii zilnice (adic pierderi prin urin)
3. pierderea continu anormal
4. transportul specific de O2, coagularea, electroliii, statusul acido-
bazic i nutriional
Necesarul de fluide este direct legat de aportul caloric, deoarece,
cu ct aportul caloric este mai mare, cu att sarcina solubil a
organismului este mai mare. Avnd n vedere c la nou-nscui,
rinichii au capacitatea maxim de concentrare de aproximativ 600
mOsm/l, ajungnd la 1200 mOsm/l la maturitate, se poate calcula
necesarul minim de lichide pentru excreia unei sarcini solubile
date.
Regulile 4-2-1 (vezi mai jos) pentru necesarul de fluide
intravenoase la copii n funcie de greutatea corporal (GC) se
bazeaz pe necesarul lichidian de ntreinere, aa cum se indic
mai jos. La copiii sntoi, nespitalizai, acest necesar reflect
aportul caloric ideal. n realitate, la copiii aflai n stare critic,
aportul caloric ideal nu este satisfcut n multe cazuri, iar sarcina
caloric solubil este mult mai mic dect cea asumat i, prin
urmare, contribuie la scderea considerabil a necesarului de
fluide.
Greutate Necesarul de fluide
corporal
< 10 kg 100 ml/kg/zi = 4 ml/kg/h
10 - 20 kg 1000 ml + (50 ml/kg pentru fiecare kg peste 10 kg) = 40 ml
+ (2 ml/kg/h pentru fiecare kg peste 10 kg)
> 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg pentru fiecare kg peste 20 kg) = 60 ml
+ (1 ml/kg/h pentru fiecare kg peste 20 kg)
Tabelul 1. Necesarul de fluide pentru ntreinere n cazul copiilor

Pe lng consideraiile de mai sus legate de aportul caloric,


necesarul fluidic de baz este considerabil modificat prin eliberarea
de ADH, nivelul de activitate (nivel de baz x 1,5 dac pacientul este
total activ), curarizare (nivel de baz x 0,7), prin intubaie i gaze
inspirate umidificate (nivelul de baz x 0,75) sau variaia temperaturii
(+15% pentru fiecare grad C peste 37o C). Factori ca afeciunile
neurologice, bolile cardiace, insuficiena cardiac congestiv, bolile
renale, hiponatremia de diluie i edemul sau ascita toate contribuie la
scderea necesarului de ntreinere. Prin urmare, nu este neobinuit
ca n cazul copiilor n stare critic care primesc fluide intravenos,

170
Fluide

cantitatea acestora s fie limitat la 50% din necesarul calculat (pe


baza regulii 4-2-1). Totui, cnd totalul de fluide este administrat
enteral, aceast restricie privind fluidele este mai lax ntruct
aportul de substane solubile crete i este nevoie de mai mult ap
pentru excretarea sarcinii.

Necesarul zilnic de electrolii pentru copiii normali este:


Necesarul de sodiu: 2 - 6 mmol/kg/zi
Necesarul de potasiu: 2 - 4 mmol/kg/zi

n plus, nivelul de baz de glucoz este de 4- 8 mg/kg/min,


necesarul de dextroz n cazul nou-nscuilor fiind mai mare,
iar n cazul copiilor mai mari, acesta fiind mai mic.

Zi de via Necesarul de fluide


1 10% dextroz + 0,9% soluie salin cu 60ml/kg/zi
2 10% dextroz + 0,9% soluie salin cu 80ml/kg/zi
3 10% dextroz + 0,9% soluie salin cu 100 ml/kg/zi
Tabelul 2. Necesarul de fluide n cazul nou-nscuilor care primesc fluide numai
intravenos

Necesarul de electrolii de mai sus corespunde necesarului enteral


n cazul copiilor sntoi, normali. Exist dovezi multiple c soluiile
intravenoase hipotone cauzeaz hiponatremie. Prin urmare,
soluiile hipotone trebuie folosite foarte rar i numai n situaii
speciale. Ca fluide de ntreinere administrate intravenos n mod
frecvent se vor folosi numai soluii izotone cu o cantitate adecvat
de dextroz adugat (0,9% NaCl, soluie Ringer lactat, Hartmann,
Plasma-Lyte), pn cnd se cunoate capacitatea pacientului de a
gestiona sarcina de fluide i electrolii.
La fluidele de ntreinere se va aduga KCI cu 20 -40 mmol/l
dup ce pacientul urineaz i nu se prezint insuficien renal
sau hiperkaliemic.
Odat calculat necesarul de ntreinere, pierderile suplimentare
poteniale trebuie i ele luate n considerare pentru a evita
deshidratarea sau suprahidratarea. Trebuie evaluate n special
urmtoarele surse de pierdere a fluidelor i compoziia electroliilor
din aceste fluide:
Aspiraii nazogastrice
Vrsturi
Diaree
Stom, drenuri, fistule etc.
Pierderi prin tuburi toracice
Drenare FCS
Poliurie

Pierderile insensibile
Pierderile insensibile n cazul copiilor sunt ~ 20-30 ml/kg/zi n
cazul copiilor < 10 kg (n funcie de umidificare i gazele
inspirate, stare de ventilaie, temperatura i umiditatea
mediului)
~ 300 pn la 400 ml/m2 n cazul copiilor >10 kg.

Fluide administrate intravenos


Pe lng fluide i electrolii, muli copii au nevoie de perfuzii continue

171
BASIC pediatric

cu glucoz atunci cnd nu se hrnesc.

Exist diferene fundamentale ntre formula cristaloidelor i cea a


coloizilor.

Cristaloizi
Ap steril, n esen, cu adaos de electrolii (i glucoz) n
diferite concentraii
Pot fi hipotone, izotone sau hipertone pentru plasm
La copii, trebuie adugat dextroz. La sugari < 3 luni sau < 5 kg
orice fluid de ntreinere trebuie s conin dextroz 10%.
Dac soluiile cu dextroz nu sunt disponibile, se pot aduga 100
ml de dextroz 50% la pung de fluide de 1000 ml pentru a
obine o soluie de 5%. De obicei, cantitatea se adaug pur i
simplu fr a se extrage lichid din pung, obinndu-se astfel o
soluie de dextroz de 4,45%.
La nou-nscui, se recomand pungi mai mici pentru a mpiedica
administrarea inadecvat a unor cantiti mari de fluide. Dac se
folosete o pung de 100 ml de lichid, se vor aduga 20 ml de
dextroz 50% pentru a se obine o soluie de dextroz 10%.
Una dintre cele frecvente formule utilizate la copii este 0,9%
soluie salin cu dextroz 5% (uor hiperton i hipercloremic).
Compusul cu lactat de sodiu (soluie Hartmann sau Ringer)
este uor hipoton, dar compoziia sa electrolitic o reflect pe cea
a corpului uman mai bine dect soluia salin 0,9%. La aceast
soluie se poate aduga dextroz 5%, devenind astfel o opiune
adecvat pentru administrare intravenoas la copii.
Din punct de vedere istoric, pentru c s-a crezut c nou-nscuii
prezint excreie redus de sodiu la nivel renal, ceea ce i face
mai predispui la hipernatremie, s-a folosit soluie de glucoz
fr electrolii n primele trei zile. Nou-nscuii bolnavi pot face
hiponatremie dac li se administreaz intravenos fluide hipotone
i par s fac fa sarcinii de sodiu din soluia salin 0,9%, prin
urmare soluia salin 0,9% cu dextroz 10% poate fi folosit din
ziua 1.
n cazul copiilor aflai n stare critic, electroliii serici trebuie
monitorizai cel puin zilnic, iar electroliii din compoziia fluidelor
administrate intravenos trebuie modificat n funcie de rezultatele
de laborator.

Coloizii
Conin ap i electrolii, dar au adugat o unei substan
coloidal care nu poate difuza liber prin membranele
semipermeabile i tinde s rmn n spaiul intravascular.
Exemplele includ:
Soluie de albumin (concentraie redus de 4 -5% i
concentraie mare de 20 -25%)
Coloizii cresc eficient volumul intravascular i pot menine
presiunea oncotic a plasmei la un nivel normal comparativ cu
cristaloidele, dar acest lucru nu se traduce printr-un rezultat
benefic pe termen lung, pentru majoritatea pacienilor. n mod
normal, se ncepe resuscitarea cu o soluie izotonic de cristaloid
(de ex., soluie salin 0,9%), apoi se adaug un coloid dup
administrarea unei cantiti de 40-60 ml/kg. n unele ri, preul de
cost al albuminei umane poate mpiedica utilizarea acesteia.

172
Fluide

La pacienii cu traumatism cranian nu se administreaz albumin


pentru resuscitare.

Fluid Avantaje/indicaii Dezavantaje

Ieftin Numai ~ 10% rmn n


Disponibil circulaie dup 60 de

Cristaloid
Non-anafilactic minute
Resusciteaz spaiul Majoritatea sunt
FEC interstiiale
Favorizeaz urinarea Volume mai mari de
repleie
Edeme pulmonare i
periferice

Scump
Coloid

Nu restaureaz volumul
interstiial
50-100% rmn n Ptrunde n zona interstiial,
spaiul intravascular dac nu exist continuitate
dup 60 de minute (n Reacii imune
funcie de tip) Menajarea Interfereaz cu hemostaza
spaiului pulmonar i (gelatinele) Timp de
interstiial periferic njumtire tisular mare
Probleme de compatibilitate X
Protein edeme ale
esuturilor

Tabelul 1. Compartimente de fluid

173
Suport nutriional

Suport nutriional
Diferenele dintre copii i aduli
Cu ct copilul este mai mic cu att rezervele sale energetice,
proteice, hidrice i chiar de oligoelemente i de vitamine sunt mai
mici. Rezervele reduse, n asociere cu o rata metabolic ridicat,
conduc la malnutriia copilului.
Cerinele nutriionale i aportul de lichide adecvat sunt, de multe
ori, n conflict.

Puncte-cheie
Muli pacieni sunt deja malnutrii la momentul internrii n
terapie intensiv.
ntre alimentaia recomandat i alimentaia asigurat poate
exista o diferen semnificativ.
Att alimentaia excesiv, ct i alimentaia insuficient pot
genera probleme.
Nevoile nutriionale ale copiilor din UTI variaz mult de la un
pacient la altul.
De asemenea, cerinele fiecrui copil se pot modifica pe
parcursul bolii.
La copii grav bolnavi, o anumit alimentaie trebuie iniiat
precoce i cantitatea, mrit n funcie de toleran.
Se prefer, n general, alimentaia enteral.
Tratamentul bolii subiacente este esenial n atingerea unei
nutriii adecvate.
Terapia nutriional optim este o component esenial a terapiei
intensive pediatrice. De obicei, sugarii i copii grav bolnavi sau rnii
necesit suport nutritiv artificial i prezint riscul de a dezvolta rapid
un deficit proteic i caloric. Este important s reinei c alimentaia
este asigurat n contextul unui status fiziologic care se modific
permanent. n faza acut, modificrile inflamatorii i hormonale
asociate unei boli grave influeneaz metabolismul proteic, al
carbohidrailor i al grsimilor pentru a crea o stare catabolic
obligatorie. n timpul acestei faze anumite deficite nutriionale
specifice pot fi exacerbate. n prezent, suportul nutriional acordat
pacienilor din UTI are ca obiectiv fundamental s asigure un aport
adecvat de proteine i calorii pentru a menine un echilibru azotat
pozitiv i a ameliora pierderea masei musculare.

Ct i ce?
Pentru a produce energie sunt utilizai trei combustibili organici -
carbohidrai, lipide i proteine. n acest proces se consum O2 i se
produce CO2.
Consumul energetic bazal pe zi (n stare de repaus) al fiecrui
pacient poate fi estimat sau msurat. La pacienii din UTI,
msurarea consumului energetic prin calometrie indirect ofer
valori mult mai exacte dect ecuaiile predictive, dar frecvent, nu
este posibil din motive practice.
Formula simpl oferit n Tabelul 1 reprezint un punct de plecare
pentru uz clinic n unitatea de terapie intensiv pediatric. n
anumite condiii cum ar fi arsuri, status epilepticus, hipertermie i
SRIS10, CEB (consumul energetic bazal) poate fi ajustat pentru a
10
SIRS (systemic inflammatory response syndrome): sindromul de rspuns inflamator
sistemic (n.t.)

174
BASIC pediatric

permite suplimentarea consumului energetic.


Vrsta Necesarul energetic
Prematuritate 110-120 kcal/kg/zi
0-1 ani 90-100 kcal/kg/zi
1-7 ani 75-90 kcal/kg/zi
7-12 ani 60-75 kcal/kg/zi
12-18 ani 30-60 kcal/kg/zi
Tabelul 1. Necesarul energetic zilnic

Febr: CEB x 1,1 (pentru fiecare C peste temperatura corporal


normal)
Stres minor spre moderat: CEB x 1,2
Stres moderat spre sever: CEB x 1,4 (de ex., arsuri)
Supraalimentarea trebuie evitat i n scenarii clinice care prezint o
provocare precum arsuri, hipertermie sau SRIS persistent aportul
caloric trebuie modificat conform msurtorilor calometrice, dac este
posibil.
Este important ca necesarul energetic zilnic s fie asigurat prin calorii
nonproteice pentru a crua proteinele de la degradare i a le permite
s furnizeze energie.

Proteine
Cerinele proteice ale copilului grav bolnav sunt mai mari dect
cerinele unui copil sntos. Efectele catabolice ale unei boli grave
conduc la acumularea rapid a deficitelor proteice i, n cele din
urm, la un echilibru azotat net negativ cu pierdere de mas
muscular. La sugari i copii, catabolismul proteinelor musculare ca
surs energetic este limitat din cauza rezervelor proteice reduse.
Este necesar ca aportul de proteine s corespund pe ct posibil
ratei de proteoliz. Un aport mrit de proteine nu poate inversa
degradarea acestora, dar poate ameliora sinteza proteinelor
mbuntind astfel echilibrul azotat.

Vrsta Proteine (g/kg/zi)


02 ani 2-3
213 ani 1,5-2
13-18 ani 1,5
Tabelul 2. Necesarul zilnic de proteine

Carbohidrai
Pentru a asigura principala surs de energie a sistemului nervos
central este necesar un aport zilnic adecvat de carbohidrai. Cu toate
acestea, ingestia excesiv de carbohidrai are drept rezultat
lipogeneza, care poate fi acompaniat de o producie excesiv de
CO2 i de steatoz hepatic.

Lipide
Lipidele alimentare au cel mai mare randament energetic dintre cei
trei combustibili organici, iar esutul adipos reprezint cel mai mare
depozit de energie la copii sntoi. O diet ideal utilizeaz lipidele
pentru a furniza 30% din necesarul zilnic de energie.

Vitamine
Formulele nutritive enterale sunt, de obicei, o surs suficient de
vitamine eseniale (cu condiia asigurrii volumului adecvat).

175
Suport nutriional

Soluiile parenterale trebuie s conin un adaos de vitamine


eseniale. De obicei, aceste soluii sunt disponibile ca mixturi de
vitamine eseniale adugate la formula nutritiv parenteral total
(NTP). Nivelul de vitamine al pacienilor critici care primesc NTP
trebuie verificat periodic, ntruct necesarul acestora poate fi
considerabil diferit de cel al copiilor sntoi.
n condiii de hipercatabolism, consumul de tiamin crete i, posibil,
la pacienii care primesc alimentaie bogat n glucoz. Deficitul de
tiamin poate conduce la disfuncie cardiac (beriberi), encefalopatie
Wernicke, acidoz lactic i neuropatie periferic.

Oligoelemente
apte oligoelemente sunt considerate eseniale (asociate unui
sindrom de deficit) pentru organismul uman (Anexa 6). Deficitul de
oligoelemente este rar, excepie fcnd pacienii cu arsuri i cei
alimentai artificial timp ndelungat (>4 sptmni).

Necesarul de lichide
Necesarul de lichide vizeaz s restaureze:
Debitul urinar necesar pentru a excreta ncrctura solubil
zilnic
Pierderile insensibile prin piele, tract respirator i fecale
La copiii mici, cu vrsta <1 an, terapia se iniiaz cu lichide la 60
80 ml/kg/zi i cu mai puin la copiii mai mari. Aportul de lichide
trebuie adaptat continuu la rezultatele testelor i ale msurtorilor
echilibrului hidro-electrolitic.
Administrarea lichidelor va fi efectuat cu deosebit atenie, n special
la copii foarte mici, ntruct poate conduce foarte uor la
suprancrcare volemic, iar consecinele acesteia sunt greu de
tratat.
Ca punct de pornire, utilizai formula bazat pe lichide (consultai
capitolul Fluide)
Ajustai pentru pierderi suplimentare sau ap adugat din
umidificarea gazelor.
n anumite situaii, restricia fluidic va limita capacitatea de a
satisface nevoile nutriionale.

Ce cale?
Nutriia poate fi asigurat prin tractul gastrointestinal (nutriie
enteral) sau intravenoas (nutriie parenteral).
Din raiuni multiple pre de cost sczut, mai puine complicaii i
eficien mrit alimentaia enteral rmne varianta optim
pentru majoritatea pacienilor.
Nutriia parenteral poate fi indicat n stri fiziologice care
mpiedic absorbia adecvat a alimentaiei enterale, cu toate
acestea, dac este posibil, calea enteral va fi utilizat pentru cel
puin o parte din alimentaie, administrarea enteral n cantiti
reduse (1 5 ml/h) fiind necesar pentru a reduce la minimum
riscul de atrofie intestinal.
Contraindicaiile specifice nutriiei enterale includ:
Abdomenul acut
Calea aerian neprotejat
Status post-intervenie chirurgical intestinal
Ocluzia intestinal mecanic
Sindromul de compartiment abdominal

176
BASIC pediatric

Probabilitatea ridicat de ischemie intestinal


Cnd nutriia enteral nu este posibil imediat, trebuie s luai n
calcul cnd s iniiai nutriia parenteral. Decizia se bazeaz pe:
Starea nutriional curent. ncepei mai devreme, n cazul n
care pacientul este deja malnutrit.
Probabilitatea de a putea fi alimentat enteral n urmtoarele
cteva zile.
Greutatea: rezervele sugarilor mici sunt mai reduse dect cele ale
copii mai mari, iar nutriia parenteral trebuie iniiat mai rapid.
Durata aportului nutriional inadecvat: este esenial s analizai
perioada de timp scurs de la alimentaia enteral adecvat cu
ct perioada este mai lung, cu att nutriia parenteral trebuie
iniiat mai urgent iar perioada respectiv poate preceda cu
mult momentul internrii n UTI.
Durata probabil a funciei enterale perturbate: dac exist
probabilitatea ca funcia intestinal s fi fost perturbat o
perioad mai mare de timp, este mai important ca nutriia
parenteral s fie mai urgent instituit.
n cazul n care alimentaia enteral nu este suficient, se impune ca
alimentaia enteral s fie suplimentat cu alimentaie parenteral.
Indicaiile pentru o nutriie parenteral n unitatea de terapie intensiv
pediatric includ:
Indicaie Exemple
Funcie intestinal deficitar Ileus
Ocluzie/perforaie intestinal
Enterocolit necrozant
Prematuritate extrem
Reacia de gref contra gazd
Mucozitate sever la pacieni
tratai oncologic
Perfuzie intestinal cu risc Boal congenital cardiac
Malabsorbie sever Sindromul de intestin scurt
Malnutriie sever post nutriie
enteral euat
Stri de grea i vrsturi
persistente
Hipercatabolism Arsuri sau traumatism extrem
Modul de calcul al necesarului energetic bazal este identic pentru
ambele metode de suport nutriional.

Nutriia enteral
De asemenea, alimentaia trebuie instituit ct mai repede posibil
pentru a reduce la minimum deficitele energetice i proteice. Punerea
n repaus complet a intestinului este nsoit de atrofie progresiv,
perturbarea mucoasei intestinale i diminuarea eficacitii acesteia ca
barier n calea invaziei microorganismelor enterale. Prelucrarea
nutrienilor de-a lungul tractului digestiv poate atenua aceste
modificri.
n general, copiii aflai n stare critic prezint mai puine complicaii
intestinale asociate alimentaiei comparativ cu adulii, iar sistemul
gastrointestinal este, n mod evident, ruta preferat.

Cum se administreaz hrana pe cale enteral


Alimentaia trebuie iniiat ct mai curnd posibil, n cazul n care nu
exist contraindicaii. Alimentaia precoce conduce la scderea
infeciilor, la o mai rapid cicatrizare a plgilor i rnilor i

177
Suport nutriional

mbuntete anabolismul. Timpul maxim de ntrziere nu va depi


24 de ore.
n general, ca rut pentru alimentaia enteral, utilizai o sond
nazogastric cu cel mai mic diametru disponibil. Sondele cu diametrul
mai mic pot fi dificil de inserat (acestea avnd tendina de a se curba
la ntlnirea unui obstacol), iar gazele sau lichidele gastrice pot fi
dificil de drenat. Totui, sondele cu orificiu mai mare sunt mai
inconfortabile i pot fi asociate cu efecte de presiune neplcute.
nainte de a ncepe administrarea nutriiei, confirmai ntotdeauna
poziia corect a sondei nazogastrice sau a celei
nazoduodenale/nazojejunale prin verificarea pH-ului aspiratului
gastric sau prin radiografie toracic.
Gastropareza este frecvent ntlnit la copiii bolnavi (abdomen flasc,
diaree, dar aspirat gastric crescut); n aceast situaie, administrarea
pe cale jejunal poate permite nutriia enteral. La > 90% dintre copii
bolnavi, sondele jejunale pot fi inserate n orb, fr ghidare
endoscopic sau radiologic. De asemenea, sondele jejunale
(mpreun cu drenajul gastric) pot fi utile la pacienii cu reflux
gastroesofagian i sindrom de aspiraie. Inserarea chirurgical a
sondei jejunale este rareori necesar, dei poate fi util ca un chirurg
s verifice prin laparatomie, poziia sondei nazojejunale.
Principiile nutriiei enterale includ:
ncepei treptat i evaluai (a) reziduurile gastrice (b) presiunile
abdominale (clinic, dac abdomenul este flasc sau prin
msurarea presiunii intravezicale dac abdomenul este balonat
sau ferm).
Oprii alimentaia, dac abdomenul se dilat (sau dac presiunea
intraabdominal crete), dac survin vrsturi biliare sau
reziduurile gastrice depesc cu 100% volumul administrat n
ultimele patru ore.
Cretei cantitatea alimentaiei dup 12-24 de ore, att timp ct
pacientul tolereaz volumul impus.
La pacienii malnutrii, cretei treptat nutrienii acordnd o atenie
special nivelurilor de fosfai i potasiu. O cretere rapid a
coninutului caloric poate fi nsoit de sindroame de
realimentaie.
Pentru nutriia enteral exist o serie de formule disponibile (Anexa
6). Majoritatea acestora sunt fr lactoz: de obicei, nfometarea i
malnutriia au drept consecin deficitul de lactaz. n cazul
subnutriiei, al malabsorpiei sau al mucozitei severe, ar fi mai prudent
s se ia n considerare utilizarea unei formule hidrolizate. Aceste
formule vor satisface cerinele nutritive dac sunt administrate n
cantiti suficiente.
Iniierea nutriiei enterale:
La copiii alimentai natural, iniiai cu lapte matern muls, ct mai
curnd posibil.
La copiii alimentai artificial, iniiai cu preparate din lapte, ct mai
apropiate posibil de alimentaia normal
La copii mai mari, iniiai cu formule nutriionale enterale fr
lactoz
n general, vizai instituirea, ct mai curnd posibil, a unei diete
apropiate de dieta normal administrat copilului la domiciliu.
Teoretic, anumii adiviti nutriionali pot mbunti nutriia sau pot
ntri funcia imunitar. Alimentele fortifiate sunt disponibile, dar nu
sunt utilizate frecvent ntruct beneficiul acestora n planul mortalitii
nu a putut fi demonstrat clar.
La iniierea nutriiei enterale, v putei orienta dup urmtoarele

178
BASIC pediatric

doze:
Greutate Rata iniial Dozele de cretere Rata-int
recomandate
<4kg 5ml/h 5ml q4h 150-160ml/kg/zi
5 kg 5ml/h 5ml q4h 150 ml/kg/zi
6 kg 10ml/h 5ml q4h 130 ml/kg/zi
7 kg 10ml/h 5ml q4h 120 ml/kg/zi
8 kg 15ml/h 5ml q4h 100 ml/kg/zi
9 kg 15ml/h 5ml q4h 100 ml/kg/zi
10kg + 20ml/h 5ml q4h 100ml/kg/zi

Complicaiile nutriiei enterale sunt prezentate n Tabelul 1. Riscul de


pneumonie nosocomial asociat microspiraiei poate fi redus prin
poziionarea pacientului n poziie semi-eznd (capul ridicat la 30).
Diareea apare la aproximativ 30% dintre pacienii alimentai enteral.
n majoritatea cazurilor, diareea nu este datorat formulelor nutritive.
Enterocolita cu Clostridium difficile este o posibil cauz de diaree pe
durata alimentaiei enterale i trebuie exclus. Enterocolita cu C.
difficile este neobinuit la sugari, probabil, din cauza absenei
relative a receptorilor de toxine din colonul copiilor n primii trei ani de
via. La aceast grup de vrst, colonizarea pare a fi mai frecvent
conducnd la un rezultat pozitiv la testul cu antigen C. Difficile n
cazul a pn la 1/3 dintre copiii sub 1 an.

Asociate inseriei sondei de Asociate cu alimentaia propriu-


alimentaie zis
Traumatism i sngerare Infecie nosocomial prin
nazofaringian contaminarea bacterian a
alimentelor
Perforaie, abces al spaiului Grea, disconfort abdominal i
retrofaringian distensie
Perforarea esofagian, Regurgitare sau vrsturi
pneumodiastin
Aspiraia pulmonar a alimentului
(macro i microaspiraie)
Perforaie gastric, perforaie Interaciuni cu medicamente
intestinal administrate enteral
Diaree
Tabelul 1. Complicaii asociate alimentaiei enterale

Nutriia parenteral
Nutriia parenteral total poate fi administrat folosind pungi de
mixturi complexe, n care toi constituenii sunt amestecai n condiii
sterile sau de soluii apoase i lipidice (aminoacizi i carbohidrai)
separate. Acestea sunt fie personalizate n farmacii, fie mixturi
brevetate. Exist puine dovezi privind asocierea nutriiei parenterale
precoce cu rezultate mai bune i, n special, dac NTP se impune n
ziua unei intervenii chirurgicale majore. Cu toate acestea, n cazul n
care o anumit perioad de timp, pacientul a primit o nutriie
inadecvat, iniierea nutriiei parenterale i mbuntirea echilibrului
nutriional global sunt absolut necesare. n cazul ntreruperii NTP n
scop chirurgical, se va menine doza de dextroz similar celei
asigurare prin NTP (dac soluia de NTP coninnd15% dextroz se
va continua administrarea a 10-15% dextroz n soluie salin
normal) pentru a preveni hipoglicemia nerecunoscut sub anestezie.

179
Suport nutriional

Fluidele parenterale trebuie administrate n cele mai stricte condiii


aseptice, iar liniile utilizate pentru NTP nu trebuie s fie disponibile
pentru acces n alt scop. Sugerm mai jos intervalul de iniiere a
suportului nutriional parenteral:

Vrst/boal Interval de timp


Sugar prematur 0 - 3 zile
Sugar la termen 3 5 zile
Copii cu disfuncie GI datorat bolii sau traumei
Copii cu status nutriional sub valorile optime
Copil hrnit oral 5 7 zile

Necesarul energetic pentru nutriia parenteral


Vrst Kcal/kg/zi
Prematur 110 120
0-1 90 100
1 -7 75 90
7 - 12 60 -75
12 - 18 30 - 60

Aportul de aminoacizi considerat adecvat pentru majoritatea


pacienilor:
Vrsta g/kg/zi

Sugari prematuri 1,5 4,0


Nou-nscui la termen 1,5 3,0
De la 2 luni la 3 ani 1,0 2,5
3 18 ani 1,0 2,0

Lipide
Aportul de lipidele parenterale trebuie limitat, de obicei, la
maximum
3 - 4 g/kg pe zi la sugari i 2 - 3 g/kg pe zi la copii mai mari
Infuzia de lipide trebuie crescut progresiv cu 1g/kg/zi.

Aportul glucidic prin nutriie parenteral:


Greutatea copilului (kg) g/kg/zi
1 zi 2 zi 3 zi 4 zi
Pn la 3 kg 10 14 16 18
3-10 kg 8 12 14 16-18
10-15 kg 6 8 10 12-14
15-20 kg 4 6 8 10-12
20-30 kg 4 6 8 <12
>30 kg 3 5 8 <10

Monitorizare
Electroliii, n mod special sodiul i potasiul (cel puin o dat pe zi),
magneziul i fosfaii (zilnic i de dou ori pe sptmn, cnd
pacientul este stabil) trebuie strict monitorizai, iar dozele vor fi
ajustate, n funcie caz. Vizai o glicemie n intervalul 6-10 mmol/l
(110-180 mg/dl). Oprirea brusc a NTP poate genera hipoglicemie de
rebound.

180
BASIC pediatric

Complicaii
Complicaii imediate i tardive legate de montarea cateterului
venos central
Dezechilibru electrolitic i glicemic
Infecii
Deficit de vitamine (acut sau cronic) i/sau de oligoelemente
(important n administrrile ndelungate >4 sptmni de NPT)
Colestaz (poate fi substanial redus dac se administreaz
preparate alternative mai noi de emulsii de grsimi).
Boal hepatic asociat nutriiei parenterale
Insuficien hepatic

Rezumat
Pentru orice copil internat la terapie intensiv este esenial ca:
Starea sa nutriional s fie evaluat clinic la internarea n terapie
intensiv, n special dac acesta a dezvoltat deficite nutriionale
anterior internrii.
Necesarul nutriional bazal s fie evaluat n stare de repaus i
ajustat n funcie de gradul de severitate a bolii i de activitate.
S i se prescrie necesarul estimat i s se msoare cantitatea
administrat efectiv astfel nct pentru fiecare copil s existe o
eviden a aportului nutriional.
S se monitorizeze statusul nutriional pe durata internrii n
terapie intensiv aproape toi parametrii nutriionali pot fi dificil
de interpretat, dar respectarea tendinelor indicilor nutriionali
este, n general, posibil.
Pe msur ce starea clinic a copilului se amelioreaz, este
important ca aportul nutriional s fie mrit viznd atingerea
punctului n care aportul nutriional acoper cerinele metabolice
bazale, creterea normal i recuperarea deficitelor nutriionale.
Statusul nutriional nu se va mbunti, dac procesul patologic
subiacent infecii, instabilitate hemodinamic, insuficien
respiratorie sau renal nu este controlat. Astfel, o parte a
ateniei acordate nutriiei implic i managementul agresiv al
sepsisului i al bolii subiacente.

O preocupare suplimentar n managementul copiilor bolnavi o


reprezint asigurarea cantitii corecte de lichide. Retenia apei este
un rspuns normal la boal sau leziuni, iar recomandrile standard
privind administrarea lichidelor la copii sunt frecvent depite la copiii
grav bolnavi. n consecin, majoritatea copiilor grav bolnavi au
nevoie de 60% din aportul de lichide recomandat n mod normal.
Acest lucru este deosebit de dificil n terapia intensiv, unde lichidele
sunt necesare pentru administrarea multor substane i medicaii iar
fluidele suplimentare sunt necesare pentru a menine patena liniilor
intravasculare.

Pacienii trebuie s fie cntrii regulat pentru a li se evalua creterea.


Se va acord o atenie special echilibrului fluidic i posibilitii
suprancrcrii volemice.

181
BASIC pediatric

182
Transfuzia produselor sanguine

Transfuzia produselor sanguine


Diferenele dintre copii i aduli
Volumele de transfuzie sunt bazate mai mult pe greutate dect pe
volum absolut
Copiii cu boal cardiac cianozant au diferite praguri de
transfuzie fa de ceilali pacieni din UTI.
De obicei, la nou-nscui, vitamina K se administreaz pentru a
preveni boala hemoragic
Sngele iradiat trebuie administrat sugarilor < 6 luni sau cnd
statusul imunologic subiacent al acestora este neclar sau dac
exist dovezi privind o anomalie limfocitar.
Dei copiii au relativ aceeai cantitate de snge circulant (70 - 80
ml/kg), n termeni absolui, aceste volume sunt mici. Un nou-nscut
de 3,5 kg va avea numai 280 ml de snge circulant ceea ce explic
faptul c hemoragiile mici au un impact mai mare asupra nivelurilor
de hemoglobin dect la aduli.

Produse sanguine
Administrate frecvent, produsele din componente conservate de
hematii, trombocite sau plasm recent congelat sunt folosite
pentru a substitui capacitatea de transport a oxigenului sau
tulburri de coagulare.
Sngele proaspt cnd este disponibil conine toate aceste
componente n proporii corecte pentru a mri concentraia
hemoglobinei i pentru a nlocui factorii de coagulare.
Toate produsele trebuie trecute printr-un filtru de170-200 microni.
La copiii mici administrai produse sanguine mai curnd prin
sering dect prin perfuzie, pentru ca administrarea s se fac n
volume mici.
Iradiere: cnd statusul imunologic al unui pacient este
necunoscut sau dac pacientul prezint o anomalie a celulelor T
confirmat sau suspectat, produsele sanguine trebuie iradiate
nainte de administrare pentru a reduce riscul reaciei de gref
contra gazd.
Citomegalovirus: La pacienii cu citomegalovirus absent care
necesit transplant de organe sau de mduv osoas, folosii
produse sanguine cu CMV negativ.
Leucodepleia: multe ri au introdus leucodepleia masei
eritrocitare i a trombocitelor nainte de depozitare. n caz
negativ, se va utiliza un filtru de leucocite la transfuzia de snge
sau de trombocite.

Transfuzia de snge
Pragul transfuzional obinuit n cazul pacienilor critici l
reprezint concentraia hemoglobinei 7g/l (la pacienii
acianotici, adic fr unt intracardiac dreapta-stnga) i 10 g/l
la pacienii cianotici. Nu se aplic n cazul sngerrii acute sau
postoperator la pacienii care au suferit o intervenie chirurgical
pentru o boal cardiac congenital.
n cazul n care se anticipeaz o transfuzie masiv (> 1 volum de
snge circulant, adic > 80 ml/kg) este important s se previn
rcirea organismului pacientului i dezvoltarea unei leziuni
transfuzionale (acidoza metabolic i coagulopatia). Este necesar
ca lichidele s fie calde i s se previn pierderea de cldur din

183
BASIC pediatric

partea pacientului. n aceast situaie, raportul dintre


concentratele de celule roii, plasma proaspt congelat i
trombocite este de 1:1:1. Toate trei trebuie ordonate la nceput i
nivelurile de calciu ionizat vor fi atent monitorizate
pe durata resuscitrii (calciul se leag de citratul folosit ca
anticoagulant n sngele depozitat)
Volumul transfuziei este de aproximativ 15 ml/kg, 3 - 4 ml/kg de
mas eritrocitar mrind hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl (n
funcie de concentraia de Hb pe unitate). Prin urmare, formula
pentru volumul necesar de mas eritrocitar =

(Hb-int Hb actual) x greutate corporal x 4 (Hb in g/dl).

Tratai un profil de coagulare anormal numai n caz de sngerare


activ sau dac riscul de hemoragie este considerat mare
Plasma congelat 10 15 ml/kg va corecta majoritatea
coagulopatiilor acolo unde nu exist un consum continuu.
Sigurana protrombinei X nu este stabilit la copii, iar plasma
congelat trebuie administrat n hemoragii datorate warfarinei
(n asociere cu vitamina K administrat intravenos).
Crioprecipitatul conine factori VIII i XIII, fibrinogen i factorul von
Willebrand (vWF) i este folosit pentru substituirea carenelor
acestor factori.
Factorii specifici de coagulare trebuie folosii pentru afeciuni
specifice.
Factori specifici:
Factorul VII disponibil ca factor recombinat VIIa. Efectul
protrombotic este foarte puternic i, de obicei, este folosit n
caz de hemoragie sever. Riscul major, precum i
evenimentele trombotice cu potenial letal sunt semnificative;
studiile rezultatelor nu indic o mbuntire dup utilizarea
acestora. Dozai 40 - 180 mcg/kg (administrai numai dup un
consult de specialitate).

Trombocite
Pregtite n pungi combinate de trombocite provenite de la
donatori multipli sau prin aferez de la un singur donator.
Pungile combinate sunt indicate pentru majoritatea pacienilor,
trombocitele prin aferez sunt necesare n cazul existenei
anticorpilor trombocitari (ex. la pacienii oncologici).
Att trombocitopenia, ct i disfunciile trombocitare vor fi tratate
prin transfuzie trombocitar.
Doza uzual este de 10-15 ml/kg.
Vizeaz conservarea numrului de trombocite > 100 X 10 9/l, n
caz de sngerare activ.
Se accept niveluri de trombocite de 20 X 109/l dac nu exist
sngerare activ.

184
Transfuzia produselor sanguine

Produs Avantaje i indicaii Dezavantaje


sanguin

Crete capacitateaFoarte scump

Masa eritrocitar
de transport a O2 Aport redus
Expansiunea Risc de infecie hepatit, CMV,
volumului (dup HIV, malarie, sifilis
cristaloizi sau infuzie ntrzieri de tip i de
de colozi) compatibilitate X

Pentru tulburri de Scump


Plasm congelat
coagulare Volum mare pentru corectarea
nespecifice coagulopatiei
Angioedem ereditar ntrzieri la decongelare
(din cauza deficitului Factorul de substituie specific
de inhibitor C1 poate fi mai adecvat
esteraz) Atenie la pacienii cu deficit de IgA
poate genera reacii anafilactice

Pentru Scump
Masa trombocitar

trombocitopenii Depozitare la cald cu agitare


i sindroame de continu
disfuncie Se gsete rar
trombocitar Risc de anticorpi antitrombocitari
Risc moderat de infecie
bacterian

Tabel 1. Produse din snge: indicaii, avantaje i dezavantaje

185
Tulburri electrolitice i de glucide

Tulburri electrolitice i de glucide


Sodiu
Sodiul este principalul cation al compartimentului de fluide
extracelulare (CFE). Sodiul joac un rol major n stabilirea volumului
celular i pstrarea volumului CFE prin meninerea presiunii osmotice.
n consecin, dezechilibrele sodice i hidrice apar frecvent mpreun
i sunt asimilate cu alterarea osmolaritii plasmatice.

Sodiul este absorbit activ prin intestine i excretat prin rinichi i piele.
Rinichii regleaz excreia primar a sodiului sub influena sistemului
renin-angiotensin-aldosteron. Renina este eliberat de rinichi ca
rspuns la modificarea concentraiei de sodiu din fluidele tubulare.
Factorii majori care influeneaz excreia sodiului sunt rata de filtrare
glomerular i aldosteronul. Frecvent, alterarea nivelurilor de sodiu
din organism este rezultatul unor stri clinice care implic excesul sau
deficitul de ap.

Hiponatremia
Etiologie
Hiponatramia este definit ca status n care concentraia sodiului
plasmatic se situeaz sub 135mEq/l. De obicei, este secundar altei
stri patologice. La copii grav bolnavi, hiponatremia poate s apar
ca urmare a reteniei excesive de ap n compartimentul CFE, a
pierderii de sodiu din compartimentul CFE sau a ambelor.
Hiponatremia poate s apar n asociere cu hipovolemia, euvolemia
sau hipervolemia.

De obicei, cauza hiponatremiei poate fi stabilit prin cteva


investigaii simple, coroborate cu examinare clinic. Rolul central al
determinrii clinice a statusului volemic poate fi vzut n figura 1.
Cauza hiponatremiei hipoosomotice nu poate fi determinat prin
investigaii simple, fr o examinare clinic.

Figura 1. Algoritmul de diagnosticare a hiponatremiei. Concentraia urinar de sodiu


(U[Na]) este exprimat n mmol/l. FEC=fluid extracelular, GI=gastrointestinal,
SIADH=sindromul de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic

187
BASIC pediatric

Caracteristici clinice i management


Severitatea deficitului sodic i viteza cu care se instaleaz are cel mai
mare impact asupra gravitii simptomelor clinice. Nivelurile de sodiu
plasmatic sub 120 mEq/L sunt asociate convulsiilor i comei. Copiii
care dezvolt hiponatremie moderat pot fi asimptomatici sau pot
dezvolta doar letargie, grea i vrsturi. Disfuncia neurologic se
manifest clinic n principal prin letargie, confuzie, stupor i com. n
cazul n care hiponatremia evolueaz rapid, pot s apar semne de
hiperexcitabilitate (de ex., spasm muscular, iritabilitate i convulsii).
Un edem cerebral dezvoltat poate evolua n hernie cerebral.

Managementul hiponatremiei difer n funcie de relaia cu volumul


fluidic. n hiponatremia sever simptomatic, corectai hipovolemia cu
soluie salin i.v. 0,9% n bolus. Dup resuscitare, sodiul plasmatic
trebuie evaluat i, dac se menine simptomatic, administrai soluie
salin 3% n funcie de obiectivul de sodiu plasmatic care trebuie
atins brusc (n general, ntre 120 - 130mmol/L). Deficitul de sodiu
poate fi estimat prin ecuaia de mai jos:

(125mEq/L Na+ dorit) x greutate corporal (kg) x 0,6L/kg

Nivelurile de sodiu plasmatic trebuie monitorizate strict. Cretei


concentraia de sodiu plasmatic cu cel mult 1 - 2 mmol/l/h, dup ce ai
atins obiectivul iniial cu soluie salin 3%. Dac este asimptomatic,
ncetinirea coreciei este ntotdeauna mai sigur. Dac este cronic,
cretei sodiul plasmatic cu cel mult 0,5 mmol/l/h. Nu cretei cu mai
mult de 12 mmol/l n primele 24 ore. Creterile excesiv de rapide ale
concentraiei de sodiu pot fi nsoite de demielinizare osmotic.

Corectarea hiponatremiei prin hipervolemie este orientat spre


tratamentul cauzei subiacente (care, n prezena unor niveluri ridicate
de hormon antidiuretic, poate fi iatrogen din cauza soluiilor
intravenoase hipotone). Administrai diuretice i restricionai fluidele
pentru a reduce masa hidric total. n general, soluiile saline
hipertone nu sunt utilizate exceptnd cazul n care sodiul plasmatic
continu s scad sub diuretice i restricie de fluide ntruct
cantitatea total de sodiu din organism trebuie s fie normal.

Hipernatremia
Etiologie
Hipernatremia (nivelul sodiului plasmatic depete 145 mEq/L) este
definit ca exces de sodiu n compartimentul CFE. Poate s apar ca
urmare a excesului de sodiu sau a deficitului hidric sau a ambelor.
Excesul de sodiu a fost raportat n urma administrrii clorurii de sodiu
n soluie de 0,9% ca fluid de ntreinere, a soluiilor de rehidratare
incorect mixate, cu un coninut ridicat de sodiu sau a formulelor
pentru sugari i copii care nu pot asimila singuri apa. De asemenea,
pot s apar ca urmare a administrrii excesive de bicarbonat de
sodiu n cursul resuscitrii.

Deficitul hidric poate surveni n urmtoarele cazuri: diabet insipid,


diabet zaharat, transpiraie, diaree, deshidratare, pierderi insensibile
de ap i absena setei.

Caracteristici clinice i management


Hipernatremia poate genera probleme grave legate de disfuncia
sistemului nervos central. Severitatea semnelor clinice nu
prognozeaz gravitatea sechelelor neurologice.

188
Tulburri electrolitice i de glucide

Monitorizarea atent a copilului cu hiperanatremie, precum i a


copilului cu risc de hiperanatremie este important n evitarea
disfunciei neurologice. Evaluarea include statusul neurologic al
copilului, aportul i pierderile de fluide i msurarea nivelului de sodiu
plasmatic n cursul tratamentului.

Tratamentul este orientat spre rehidratare intracelular prin substituia


lent a deficitului hidric, spre diagnosticare i tratarea problemei
subiacente (de ex., diabet insipid). Dac volumul fluidic este sever i
ocul este prezent, este necesar ca repleia volemic iniial s fie
realizat cu soluii cristaloide izotone. Dup resuscitare, putei
administra fluide hipotone de 0,5 mEq/L/h, pentru a reduce nivelul de
sodiu. Deficitul de ap trebuie substituit lent (n decurs de 48 72 de
ore), dup resuscitarea hipovolemic. O scdere mai rapid este
asociat unui risc semnificativ de edem cerebral, de hemoragie
subdural, convulsii, morbiditate pe termen lung i mortalitate.
Administrarea fluidelor fr sodiu nu este indicat, chiar i pe durata
coreciei. La copiii cu nivel de sodiu plasmatic crescut i suprasarcin
volemic, excesul de sodiu poate fi eliminat prin utilizarea diureticelor
i scderea cantitii de sodiu administrate (dac funcia renal este
intact). n cazul n care funcia renal este afectat, poate fi
necesar terapia de substituie renal.

Potasiu
Potasiul este n principal un ion intracelular i cantitile mici
msurate n plasm i fluidul extracelular reprezint numai o cantitate
mic din totalul de potasiu. Joac un rol important n potenialul de
aciune al sistemului nervos, n piele, muchi netezi i n sistemul de
conducie cardiac.

Hipokaliemia
Etiologie
Hipokaliemia este definit ca deficit de potasiu n compartimentul
CFE cu un nivel de potasiu plasmatic sub 3,5 mEq/L. Poate s apar
ca rezultat al unui deficit real de potasiu sau al redistribuiei potasiului
din spaiul intravascular n spaiul intracelular. Un deficit real de
potasiu poate fi cauzat de pierderile excesive: gastrointestinale,
transpiraie, excreie renal sau un aport redus de potasiu.
Redistribuia potasiului poate surveni n cazul unui consum mrit de
potasiu (cu alcaloz, insulin excesiv sau creterea produciei de
celule). Nivelul de potasiu plasmatic poate s se menin n limite
normale chiar dac potasiul total din organism se reduce. Odat ce
depozitul de potasiu transferat (din spaiul intracelular n spaiul
extracelular/spaiul intravascular) se epuizeaz, nivelul de potasiu
plasmatic va indica o scdere a potasiului total din organism.

Creterea excreiei renale apare ca rezultat al creterii activitii


mineralcorticoide, al dezechilibrului acido-bazic sau al aportului mrit
de sodiu n nefroni (cu utilizare de diuretice). Cel mai sever deficit de
potasiu apare n acidoza metabolic. Pierderile gastrointestinale sunt
o cauz frecvent a depleiei de potasiu. Simptomele sunt legate de
gradul i durata hipocaliemiei.

189
BASIC pediatric

Caracteristici clinice i management


Pacienii cu risc de hipocaliemie sunt monitorizai pentru a identifica
modificrile ECG (PR prelungit, undele T inversate i undele U) i
alterarea funciei neuromusculare (slbirea muchilor, distensie
abdominal, ileus, letargie, iritabilitate, hiperreflexie, tetanie). Cele
mai semnificative probleme sunt legate de disfuncia cardiac i de
paralizia muscular.

Tratamentul este indicat n cazul n care potasiul plasmatic se


situeaz sub de 3 mEq/L sau copilul prezint simptome de
hipokaliemie. Substituia pe cale oral este preferabil dac timpul i
starea copilului permit acest lucru. O doz de 0,5 - 1 mEq/kg
(repetat la interval de 4 pn la 8 ore) este adecvat n cazul n care
pierderile curente sunt controlate. Dac se impune substituia i.v. de
potasiu, acesta va fi administrat prin perfuzii concentrate (< viteza
max. 0,5mEq/kg/h). Monitorizarea continu a ECG i msurarea
frecvent a potasiului plasmatic sunt eseniale pentru a depista
aritmiile i a evita complicaiile. Dac este posibil, perfuzia i.v.
concentrat va fi administrat central, ntruct soluia este iritant
pentru venele periferice i provoac durere i flebit. Dac este
posibil, va fi evitat administrarea soluiilor cu coninut KCL > 40
mEq/1000ml pe cale venoas periferic.

Hiperkaliemia
Etiologie
Hiperkaliemia reprezint excesul de potasiu n CFE (potasiul
plasmatic peste 5,5 mEq/L). Cauzele includ excreia renal alterat
(disfuncie renal sau diuretice care economisesc potasiu), reglarea
extrarenal diminuat (insuficien adrenocortical, medicamente),
trecerea din fluidul intracelular n cel extracelular (degradarea rapid
a celulelor chimioterapie, arsuri, traumatism, rabdomioliz,
succinilcolina) i aport mrit de potasiu (fluide intravenoase, ingestia
oral de medicamente sau de alimente cu un coninut mare de
potasiu).

Caracteristici clinice i management


Hiperkaliemia este una dintre cele mai periculoase dezechilibre
electrolitice din cauza potenialului de moarte subit. Pot surveni
aritmii ventriculare i stopul cardiac. Simptomele clinice includ
slbirea muchilor, confuzie, paralizie, alterarea funciei cardiace,
hipotensiune, bradicardie, grea, diaree, zgomote hidroaerice.
Modificrile ECG includ: unde T ascuite, unde p aplatizate, PR
prelungit, stop sinusal i ritm nodal, QRS lrgit, S rapid, und sinusal,
asistole sau fibrilaie ventricular.
Tratamentul depinde de simptomele clinice:
Pentru tratament, consultai capitolul Oliguria i insuficiena
renal acut.

Glicemia

Hipoglicemia
Etiologie
La sugari i copii, hipoglicemia este definit ca nivel al glocozei
sanguine sub 3mmol/L. Dei sugarii sntoi pot prezenta un nivel al
glicemiei mai mic dect acesta, n contextul efectelor profunde ale

190
Tulburri electrolitice i de glucide

hipoglicemiei asupra unui creier n dezvoltare, un nivel al glicemiei


sub 3mmol/L trebuie considerat hipoglicemic la toi pacienii.

Caracteristici clinice i management


Stimularea sistemului nervos simpatetic conduce la astenie,
tahicardie, tremor i diaforez. Efectele sistemului nervos central
includ dureri de cap, nivel sczut de contien, convulsii.
Managementul include recunoaterea factorilor de risc, anticiparea i
corecia prompt a hipoglicemiei. Administrarea oral de fluide cu
coninut de carbohidrai este adecvat n cazul n care copilul este
capabil s ingereze fluide. Administrarea intravenoas a 3 ml/kg de
glucoz 10% urmat de perfuzie cu glucoz la debite de ntreinere,
n cazul n care copilul este hipoglicemic i incapabil s ingereze
lichide. Reevaluarea frecvent a nivelului de contien,
recunoaterea rapid a convulsiilor i msurarea repetat a nivelului
glicemiei sunt necesare.

Hiperglicemia
Etiologie
Hiperglicemia este definit ca nivel al glucozei sanguine peste 7
mmol/L. Valorile care depesc pragul renal vor conduce la
glicozurie. Excreia glucozei n urin poate genera poliurie cauzat de
diureza osmotic. La diabetici, aceasta poate conduce la
deshidratare i oc. Cauzele acesteia includ excesul de hormoni de
contrareglare (sindromul Cushing) sau deficit sau rezisten la
glucoz (diabet).

Cetoacidoza diabetic (CAD)

CAD este cea mai frecvent afeciune endocrin la copii i


adolesceni. Implic o insuficien relativ sau absolut de insulin i
poate s apar ca modalitate de debut la copii cu diabet tip 1, care nu
rspund la administrarea insulinei sau la cei care se confrunt cu o
boal sau stres. Exist un deficit de insulin sau al aciunii acesteia
i o activitate marcat a glucagonului care conduce la metabolismul
anormal al carbohidrailor, proteinelor i grsimilor.

Caracteristici clinice i management


Producia excesiv de glucoz i deteriorarea utilizrii acesteia
conduce la hiperglicemie i glicozurie, cnd se depete pragul
renal. Diureza osmotic profund produce poliurie, pierderi urinare de
electrolii, deshidratare i polidipsie compensatorie. Cetoacidoza
intensific dezechilibrele electrolitice i deshidratarea poate fi
suficient de sever pentru a provoca un colaps cardiovascular.
Acidoza lactic contribuie la scderea pH-ului.

Edemul cerebral este o complicaie n tratamentului cetoacidozei


diabetice. Poate surveni n interval de 24 de ore de la iniierea
terapiei, iar frecvena acestuia este mai mare la copii dect la aduli.
Factorii de risc sunt asociai unui pH sub 7,0, hiperosmolaritii,
hiperanatremie, utilizrii bicarbonatului, coreciei prea rapide a
glicemiei i vrstei foarte mici. Msurile de prevenie pentru a diminua
osmolaritatea n cursul terapiei sunt importante pentru a evita edemul
cerebral.

191
BASIC pediatric

Obiectivul principal n gestionarea copilului cu CAD const n


corectarea acidozei metabolice, a dezechilibrului electrolitic,
rehidratarea lent i prevenirea hipoosmolaritii i a edemului
cerebral.

Prezentare general
La copii, cetoacidoza diabetic (CAD = hiperglicemie, acidoz
metabolic i cetoz) poate fi prima manifestare a unui diabet
nediagnosticat anterior. De asemenea, CAD poate fi precipitat de
boal sau de compliana redus la terapia cu insulin.
Cetonele sanguine vor fi testate la toi pacienii care se prezint cu o
glicemie 11 mmol/l (200 mg/dl) pe probe de snge capilar sau
venos, dac este posibil. Dac nivelul cetonelor sanguine este > 0,6
mmol/l, evaluai acidoza pentru a defini managementul ulterior.
Analiza cetonelor din urin pot fi utilizate dac evaluarea iniial a
cetonelor sanguine nu este disponibil.
Criteriile biochimice pentru cetoacidoz diabetic (CAD) sunt:
Hiperglicemie (glicemie 11 mmol/l)
pH-ul venos <7,3 sau bicarbonat < 15 mmol/l
Prezena cetonelor n urin sau snge
Dac cetonele sunt negative sau pH-ul este normal n prezena
cetonelor, pacienii pot fi gestionai cu insulin subcutanat.

Copiii i adolescenii cu CAD pot fi gestionai ntr-o unitate care


dispune de:
Medici specialiti i asisteni medicali cu experien n
monitorizarea i managementul CAD.
n cazul n care o astfel de experien nu este disponibil, se
va solicita telefonic consultul unui medic specialist
Acces la laborator pentru a evalua frecvent i rapid variabilele
biochimice.

Evaluarea copiilor i adolescenilor cu CAD

1. Gradul de deshidratare/oc (frecvent supraestimat)


Uor/fr (<4%) fr semne clinice
Moderat (4-7%) deshidratare uor sesizabil (de ex., turgescen
redus a pielii, retur capilar sczut).
Sever (>7%) membrane mucoase uscate, ochi adncii n orbite,
turgescen redus a pielii, reumplere capilar ndelungat.
oc - perfuzie redus, puls rapid, presiune sanguin sczut
Not: Perfuzia i pulsul presiunii sanguine reflect volumul
intravascular nu deshidratarea. Un copil poate fi deshidratat,
dar s nu se afle n stare de oc sau poate fi n stare oc i
s nu fie deshidratat. ocul necesit substituia volumului
intravascular (de ordinul a 20ml/kg) n timp ce deshidratarea
este legat de substituia la masa hidric total (chiar o
deshidratare de 5% necesit substituia a 50 ml/kg, dar la o
vitez mult mai lent de ex., timp de 48 de ore). Reinei c
tahicardia este frecvent prezent la copiii cu CAD i fr alte
semne clinice de oc, nu este indicat pentru bolus de fluide.

2. Nivelul de contien scorul Glasgow de com


GCS este o scal utilizat pentru a evalua nivelul de contien ntr-o
situaie medical. Un scor GCS fluctuant poate fi ntlnit frecvent; un
numr absolut poate induce n eroare mai ales la un pacient epuizat
cu respiraie Kussmaul. Scorul motor este cel mai bun parametru

192
Tulburri electrolitice i de glucide

care trebuie evaluat.

3. Investigaii
Probe de snge venos:
Glicemie, uree, electrolii (sodiu, potasiu, calciu, magneziu,
fosfai), hemoleucogram
Cetone sanguine (test la patul pacientului)
Gaze sanguine venoase (inclusiv bicarbonat)
Identificai factorul precipitant (infecie). Dac exist o indicaie
clinic, trimitei culturi sanguine i luai n considerare CXR.

Urin
Cetone, cultur (da infecia este clinic evident)

Managementul copiilor i adolescenilor cu CAD


1. Calea aerian/respiraia
Administrai oxigen pacienilor cu insuficien respiratorie sever
sau n stare de oc.
Asigurai cile aeriene i luai n calcul inserarea sondei
nazogastrice (pentru a evita aspiraia) n cazul pacienilor
incontieni
Not: un pacient cu CAD care necesit intubaie i ventilare este
n stare critic; la aceti pacieni, prognosticul este extrem de
rezervat i este indicat s solicitai ajutor.
La un copil cu nivel sczut de contien, iniiai terapia pentru edem
cerebral chiar n timpul evalurii, n cazul n care intubaia este
necesar, dar meninei efortul respirator la un nivel adecvat. Dac
pacientul este incontient i/sau dezvolt insuficien respiratorie cu
frecven respiratorie sczut i/sau apnee, cile aeriene trebuie
protejate. Hiperventilaia va fi necesar pentru a compensa acidoza
metabolic sever.

2. Circulaia
Utilizai un electrocardiograf pentru a evalua continuu undele T
pentru depistarea hiper- sau hipokaliemiei.
Inserai o a doua branul pentru prelevarea adecvat i
nedureroas a probelor sanguine.

3. Alte msuri suportive


La pacienii febrili, luai n calcul administrarea antibioticelor ,
dup ce ai obinut probe adecvate de sput, snge i urin
pentru cultur.
Cateterizai vezica urinar, n cazul n care pacientul este
incontient sau incapabil s urineze la cerere (vizai sugarii i
copiii mici foarte bolnavi).

4. Necesarul de fluide
Bolusuri de fluide
Nu toi pacienii cu CAD necesit bolusuri de fluide. Perfuzia
periferic se va mbunti prin corectarea acidozei i corectarea
lent a deshidratrii cu fluide intravenoase.
Dac este prezent hiporperfuzia, administrai i.v. 10 ml/kg de
soluie salin 0,9% i reevaluai. n cazul n care reumplerea
capilar se menine sub 2 secunde cu alte semne de oc,
administrai 10 ml/kg de soluie salin 0,9% n bolus suplimentar.
Pacienii cu CAD impun rareori > 20 ml/kg n total ca bolus.

193
BASIC pediatric

Evitai excesul de fluide n bolus din cauza riscului de edem cerebral.


Necesitatea unor bolusuri suplimentare (>20ml/kg total) va fi analizat
cu un medic experimentat.

Substituia iniial a fluidelor


Iniiai rehidratarea cu soluie salin 0,9% + potasiu. Tipul de fluide
trebuie ajustat succesiv n funcie de nivelul glicemiei, de Na i K.
Calculai deficitul (%deshidratare x G (kg) x 10), substituii n
decurs de 48 de ore i adugai necesarul normal de ntreinere.
Nu administrai nimic pe cale oral (exceptnd gheaa care poate fi
supt) pn cnd pacientul devine alert i stabil. Inserai sonda
nazogastric, dac pacientul este comatos sau prezint vrsturi
persistente; permitei drenajul liber.
Pacienii cu hiperglicemie semnificativ pot prezenta diurez
osmotic masiv. Aceste pierderi trebuie substituite, printr-un
management al echilibrului fluidic foarte provocator.
5. Insulin
Adugai 50 de uniti de insulin limpede/rapid (Actrapid HM sau
Humulin R) la 49,5 ml de NaCl 0,9% (1 unitate/ml soluie). Perfuzia cu
insulin poate fi administrat pe linie secundar fluidului de
rehidratare prin robinet cu trei ci, dac se utilizeaz i pompa de
sering. Asigurai-v c insulina este etichetat clar.

NU administrai insulin n bolus. Iniiai perfuzia de insulin cu 0,1


uniti/kg/h la pacienii recent diagnosticai i la cei cu diabet dovedit
care au un nivel al glicemiei > 15 mmol/l. Copii cu diabet dovedit
crora li s-a administrat doza obinuit de insulin i al cror nivel de
insulin este < 15 mmol/l trebuie s primeasc 0,05 uniti/kg/h. La
copii < 2 ani, luai n calcul iniierea perfuziei cu insulin cu 0,05
uniti/kg/h, deoarece fiind mai sensibili la insulin pot prezenta o
rapid scdere a glicemiei.
Perfuzia cu insulin trebuie astfel titrat nct s asigure scderea
treptat a nivelului de cetone i/sau a hiatusului anionic. Ajustai
concentraia dextrozei din fluidele intravenoase, viznd meninerea
glicemiei la 8-12 mmol/l (150200 mg/dl).

Dac cetonele sanguine se menin pozitive sau dac hiatusul anionic


se menine ridicat, mrii rata perfuziei. Dac glicemia scade sub 5,5
mmol/l sau scade rapid n intervalul de la 5,5 la 15 mmol/l mrii la
10% concentraia dextrozei din soluia infuzat. Rata perfuziei cu
insulin va fi redus numai n cazul n care nivelul glicemiei (NG)
scade n continuare n pofida utilizrii dextrozei 10%. Asigurai
patena liniilor i.v. Reinei c pe durata recuperrii, aproape toi
pacienii vor dezvolta acidoz fr hiatus anionic . Din acest motiv,
monitorizarea HCO3 i a pH-ului ca markeri ai recuperrii va fi
irelevant, dar corpurile cetonice plasmatice i hiatusul anionic vor
furniza indicii mai corecte privind cantitatea de insulin necesar la
un anumit moment dat pacientului.
Corpii cetonici urinari nu reprezint un bun marker pentru
monitorizarea recuperrii metabolice, ntruct se pot menine pozitivi
sau chiar mrii n pofida rezolvrii cetozei plasmatice. Perfuzia cu
insulin poate fi ntrerupt n momentul n care copilul este alert i
stabil metabolic.
Cel mai bun moment de a trece pe insulin administrat subcutanat
(SC) este exact nainte de mas. Perfuzia cu insulin va fi sistat
dup 30 de minute de la prima injecie SC cu insulin cu aciune
rapid.
Reinei: Atenie la coma noncetonic hiperosmolar-hiperglicemic.

194
Tulburri electrolitice i de glucide

Dac exist aceast posibilitate, insulina va fi utilizat NUMAI dup o


analiz cu echipa medicilor pediatri i/sau cu medicul endocrinolog
pediatru.
6. Electrolii

Sodiu
Pacienii cu CAD pot s prezinte hipo-, hiper- or normonatremie.
Sodiul plasmatic este deprimat prin efectul diluionar al hiperglicemiei.
Pentru a corecta concentraia de sodiu, utilizai urmtoarea
formul :
Sodiu corectat (actual) = sodiu msurat + 0,3 (glicemie - 5,5) mmol/l
De exemplu: 3 mmol/l de sodiu adugat la fiecare 10 mmol/l de
glucoz crete peste 5,5 mmol/l.

Valoarea Na la momentul msurrii reprezint nivelul osmotic eficient.


Dac Na > 160 mmol/l, cerei consult.
Dac n cursul tratamentului, nivelul de sodiu nu crete pe msur ce
glicemia scade sau dac se dezvolt hiponatremia, ar putea fi un
indiciu privind o corecie volemic excesiv i o substituie
electrolitic insuficient. Acest lucru poate plasa pacientul n risc de
edem cerebral i poate fi necesar terapia cu soluie salin hiperton.
La pacienii cu edem cerebral, soluia salin hiperton va fi
administrat n continuare chiar dac nivelul Na corectat este normal.

Potasiu
La prezentare, pacienii pot avea hiperkalemie, hipokaliemie sau
normokaliemie, n funcie de deficitul de potasiul total din organism i
de gradul acidozei. Copiii cu CAD aproape ntotdeauna necesit
substituie de potasiu din cauza deficitului de potasiu total generat de
diureza osmotic excesiv. Corectarea acidozei n absena terapiei
cu potasiu va conduce la hipocaliemie.
Iniiai substituia KCl prin fluide intravenoase cu o concentraie de 40
mmol/l dac greutatea corporal este < 30 kg sau cu 40-60 mmol/l
dac >30 kg; substituia ulterioar va fi efectuat n funcie de nivelul
de potasiu. Amnai substituia de potasiu dac nivelul de potasiu
plasmatic este > 5,5 mmol/l sau dac pacientul este anuric (pn
cnd K+ este < 5,5 mmol/l sau dac debitul urinar este atestat).
Substituia potasiului va fi continuat prin fluide i.v. i terapie cu
insulin.

7. Monitorizare continu i management


Echilibru fluidic strict.
Observaii la fiecare or (mai frecvent, dac este clinic indicat):
puls, TA, frecven respiratorie, nivel de contien (GCS) i
status neurologic (reacie pupilar, evaluarea strii de agitaie, a
iritabilitii, durerilor de cap).
La fiecare or, evaluarea glicemiei i a cetonelor sanguine sau
urinare n timpul perfuziei cu insulin.
Reverificare a K+ dup o or de la iniierea perfuziei cu insulin.
Gazele sanguine venoase i glicemia de dou ori pe or pn
cnd pH > 7,3 i bicarb. > 15mmol/l; ulterior, la 2-4 ore. La
pacienii cu acidoz sever, se impune monitorizare mai
frecvent (o dat pe or)/conform indicaiei clinice.
Ureea seric i electroliii (sodiu, potasiu, fosfai) vor fi
monitorizai la fiecare 2-4 ore, n primele 12-24 de ore.
Msurarea temperaturii - o dat la 12 ore.
Meninerea capului n poziie ridicat.

195
BASIC pediatric

8. Ajustarea fluidelor
Substituia fluidelor cu soluie salin 0,9% i potasiu (ca mai sus) va fi
continuat timp de cel puin 6 ore. Dac glicemia scade foarte repede
n primele ore sau nivelul de sodiu atinge 12-15 mmol/l, ajustai n
0,9% soluie salin cu dextroz 5% i potasiu.
Sodiul msurat ar trebui s creasc pe msur ce nivelul glicemiei
scade. Fluidele hipotone administrate intravenos trebuie evitate.
Dup primele 6 ore, soluia salin 0,9% cu dextroz 5% i potasiu
trebuie continuat pn la ameliorarea echilibrului acido-bazic i
pacientul primete lichide pe cale oral. Dac pacientul devine
hipoglicemic, gestionai situaia ca n seciunea privind hipoglicemia.
Rehidratarea poate fi suplimentat pe cale oral dup primele 24 - 36
de ore dac pacientul este stabil metabolic (de obicei, coincide cu
momentul n care terapia insulinic trece pe injecii subcutanate).
9. Bicarbonat
De obicei, substituia bicarbonatului nu este necesar i
administrarea acestuia este ferm descurajat, deoarece poate fi
nsoit de dezvoltarea edemului cerebral. NaHCO3 trebuie
administrat numai dup consultarea unui medic cu experien.

Complicaii
1. Edemul cerebral
Edemul cerebral subclinic, n diferite grade, este prezent n cursul
multor episoade de cetoacidoz diabetic. Edemul cerebral apare
brusc i poate fi deja dezvoltat cnd pacientul se prezint la spital,
dar cel mai probabil, survine n primele 6-12 ore de la iniierea
terapiei (interval 2 - 24 h). Mortalitatea sau morbiditatea sever este
foarte mare fr un tratament rapid.
Prevenie
Corectarea treptat fluidelor i a dezechilibrelor biochimice. La modul
optim, ritmul de scdere a glicemiei i a osmolaritii plasmatice nu
trebuie s depeasc 5 mmol/l/h, dar la copii, de multe ori, aceast
scderea iniial este, de multe ori, mai rapid. Pacienii vor fi
poziionai cu capul ridicat.
Semne de atenionare
Prima manifestare, lung istoric de control redus, vrsta fraged
(<5 ani).
Fr creteri de sodiu cnd glicemia scade, hiponatremie n
cursul terapiei, hipernatremie ajustat iniial.
Dureri de cap, iritabilitate, letargie, nivel redus de contien,
incontinen, instabilitate termic.
Foarte tardive bradicardie, TA mrit i tulburri de respiraie.
Tratament
Manitol intravenos 20% 0,5 g/kg (interval 0,25 -1,0 g/kg) sau
soluie salin (3%) intravenoas hiperton (3 ml/kg) administrat
n curs de 20 minute. Administrai imediat ce se suspecteaz
diagnosticul clinic nu amnai pentru investigaii cerebrale de
confirmare. Doza poate fi repetat, dac nu exist un rspuns
iniial dup 30 min. 2 ore.
Reducei aportul de fluide (cu 1/3 n prima instan)
Ridicai capul
Transfer imediat la terapie intensiv.
Luai n calcul un examen cerebral TC n cazul unei prezentri
severe sau al necesitii de a intuba din cauza deteriorrii GCS.
Protejai cile aeriene prin intubaie. Un copil cu cetoacidoz
diabetic care necesit intubaie prezint risc mrit de morbiditate

196
Tulburri electrolitice i de glucide

i mortalitate.
2. Hipoglicemia
n cazul n care glicemia scade sub 4,0 mmol/l i pacientul rmne
acidotic, administrai i.v. 2-5 ml/kg dextroz 10% n bolus i utilizai
dextroz n concentraie de 10% pentru fluide i.v. continue (cu soluie
salin 0,9% i adaos de potasiu). Nu ntrerupei perfuzia cu insulin.
n cazul n care survine hipoglicemia n pofida administrrii a 10% de
dextroz timp de 2 sau mai multe ore, viteza insulinei trebuie redus la
0,05U/kg/h dac cetoza este compensat i acidoza ameliorat.
Continuai cu o concentraie de 10% dextroz n fluide i.v. pn cnd
nivelul glicemiei se stabilizeaz.

3. Hipofosfatemia
Dac nivelul fosfailor este sczut, nlocuii cu fosfai administrai pe
cale i.v. sau oral.

197
198
Interpretarea gazelor sanguine arteriale

Interpretarea gazelor sanguine


Diferenele dintre copii i aduli
Valorile normale pentru PaO2 n cazul nou-nscuilor i sugarilor
sunt mai mici dect n cazul adulilor tineri
Prelevarea de probe de snge arterial poate reprezenta o
provocare n cazul nou-nscuilor i al copiilor mici
Probele de snge din vasele capilare sau vene pot fi analizate,
dar rezultatele trebuie interpretate atent

Acest capitol trebuie citit n corelaie cu materialul de prezentare


interactiv n format electronic privind interpretarea gazelor sanguine
arteriale.

Parametru Valoare normal


pH-ul 7,35-7,45
PaCO2 4,7-6,0 kPa (35-45 mmHg)
PaO2 10-13 kPa (75-98 mmHg)
Bicarbonat 22-26 mmol/l
Hiatusul anionic 8-16 mmol/l
Gradient A-a <2.6 kPa (20 mmHg)
Tabelul 1. Valori normale

Gazele arteriale sanguine ofer informaii asupra:


Oxigenrii
Ventilaiei alveolare
Statusului acido-bazic

Oxigenarea
Oxigenul din snge este fie fixat de hemoglobin, fie dizolvat n
plasm.
Saturaia oxigenului (atunci cnd este msurat cu un
pulsoximetru) reflect cantitatea de oxigen fixat de hemoglobin.
PaO2 ofer informaii privind cantitatea de oxigen dizolvat n
snge.

Interpretarea PaO2 arterial


PaO2 reflect tensiunea oxigenului n snge i reprezint o
msurtoare a vitezei de transfer a oxigenului n plmni, fiind folosit
pentru calcularea i evaluare celor trei indici principali ai oxigenrii:
Gradie
ntul A-a
Raport
ul P:F i
Indexul
de oxigenare
Pentru a calcula indicii de mai sus, este necesar msurarea exact
a FiO2, care de obicei, este posibil numai n cazul pacienilor
ventilai, ideal prin ventilaie invaziv.

Gradientul alveolo-arterial
Gradientul A-a reflect nivelul de deficit al transferului oxigenului n
plmni. Gradientul A-a se calculeaz prin scderea PaO 2 arterial din

199
BASIC pediatric

PaO2 inspirat, pe baza ecuaiei gazelor alveolare. Presupunnd c


presiunea barometric este de 760 mmHg (101 kPa), presiunea
vaporilor de ap saturai este de 47 mmHg (6,25 kPa) i coeficientul
respirator de 0,8, ecuaia gazelor alveolare se simplific i devine:

PAO2 = FiO2 x 713 PaCO2 x 1,25

pentru msurare n mmHg sau

PAO2 = FiO2 x 94,75 PaCO2 x 1,25

pentru msurare n kPa.

Un gradient al O2 (A-a) mrit se poate datora unei inegaliti ntre


ventilaie i perfuzie, unui unt sau unei anomalii de difuziune.
Gradientul O2 (A-a) poate fi folosit pentru a face deosebire ntre un
pacient hipoventilat (gradient O2 (A-a) normal) i unul cu inegalitate
ntre ventilaie i perfuzie i/sau cu unturi.

Raportul P:F
Raportul PaO2: FiO2 este un marker simplu al oxigenrii care poate fi
calculat la patul pacientului. Dac PaO2 este msurat n kPa, raportul
P:F normal este de aproximativ 60 (400- 476, dac PaO 2 este
msurat n mmHg). Un raport P:F <25 (<200 dac PaO 2 este msurat
n mmHg) indic o insuficien respiratorie sever. Raportul P:F este
folosit pentru a determina gradul de severitate a SDRA (uoar:
raportul P:F < 300; moderat: raportul P:F < 200; i sever: raportul
P:F < 100) (msurat n mmHg)

Indexul de oxigenare
Indexul de oxigenare este mai util dect raportul P:F pentru c este
luat n calcul i presiunea medie a cilor aeriene (MAP). IO este, de
obicei, calculat n mmHg. Msurtorile n kPa trebuie convertite n
mmHg (nmulite cu 7,5) nainte de a efectua nlocuirea n formula.

FiO 2 MAP
OI
PaO 2

IO < 5 este normal (presupunnd c FiO2 este 0,21, MAP 10 cm H20


i PaO2 este de 100 mmHg IO este 2,1), n timp ce un IO > 25 indic
o patologie semnificativ a plmnilor.

Interpretarea saturaiei oxigenului arterial


PaO2 este redus n cazul insuficienei respiratorii hipoxemice. n
cazul methemogloginemiei sau al intoxicaiei cu monoxid de
carbon, transferul de oxigen la nivelul membranei capilare a
alveolelor este normal, dar fixarea oxigenului de hemoglobina
anormal este compromis. Saturaia oxigenului va aprea ca
normal, n urma msurtorilor prin oximetrie percutanat; pentru
msurarea nivelului de methemoglobin sau carboxihemoglobin,
se folosete un pulsoximetru.

O deplasare n curba de disociere a oxihemoglobinei afecteaz


fixarea i eliberarea oxigenului de ctre hemoglobin.
P50 deplasare spre dreapta P50 deplasare spre stnga

200
Interpretarea gazelor sanguine arteriale

(Tabelul 2).

Deplasare spre dreapta Deplasare spre stnga


pH pH
PaCO2 PaCO2
temperatura temperatura
2.3 DPG 2.3 DPG
Hemoglobinopatii congenitale
Tabelul 2. Cauzele deplasrii curbei de saturaie a hemoglobinei

Aportul de oxigen
Optimizarea aportului de oxigen reprezint obiectivul general al
terapiei.
Aport de oxigen = debit cardiac x coninut de oxigen

Coninut de oxigen = O2 x concentraia n Hb (n g/l) x 1,34

(1,34 = capacitatea hemoglobinei de a transporta oxigenul)

Ventilaia aleveolar
Eliminarea CO2 este legat de ventilaia alveolar. O cretere a
PaCO2 indic o hipoventilaie, n timp ce scderea indic o
hiperventilaie.

Dezechilibrul acido-bazic
Acidoza i alcaloza, msurate pe baza pH-ului arterial (normal, 7,35 -
7,45), reflect modificri ale nivelului de CO2, de HCO3 sau de lactat
i ali acizi organici (acetoacetat i beta-hidroxibutirat) ca principali
anioni care nu sunt msurai. n funcie de aceste niveluri, gazele din
sngele arterial pot indica prezena acidemiei (pH < 7,35) sau a
alcalemiei (pH > 7,45).

Acidoza metabolic conduce la ventilaie compensatorie, cu scderea


nivelului de CO2. Compensarea ventilatorie n cazul alcalozei
metabolice este hipoventilaia compensatorie cu o cretere nivelului
de CO2.

Invers, o hipoventilaie, care produce acidoz respiratorie, duce la


creterea compensatorie a reteniei renale de bicarbonat, n timp ce
alcaloza respiratorie conduce la pierderi renale mrite de bicarbonat.
Reinei faptul c o compensare cronic are loc n numai cteva ore
sau zile. Astfel, prezena compensrii cronice nu presupune n mod
necesar o disfuncie de lung durat.

Acidoza i alcaloza sunt clasificate ca parial sau complet


compensate n funcie de mecanismele de compensare care readuc
sau nu pH-ul la valori normale,

Mecanisme respiratorii acido-bazice


Acidoza respiratorie
Hipoventilaia i acumularea de CO2 conduc la acidoz (respiratorie),
n timp ce hiperventilaia duce la o scdere a nivelului de CO 2 i la
alcaloz (respiratorie). Pacienii cu hipercapnie acut sunt

201
BASIC pediatric

ntotdeauna acidemici.

Tabloul clinic cel mai frecvent ntlnit la populaia pediatric este


acela al unui copil care prezint infecie viral acut, ca de exemplu
broniolit cu acidoz respiratorie cronic acutizat.

De asemenea, insuficiena respiratorie poate fi rezultatul unui stimul


respirator inadecvat, al dereglrii conductivitii nervoase sau al unei
slbiciuni motorii. Stimulul respirator este afectat de orice proces care
afecteaz sistemul nervos central; hipoxia, inflamaia, tumorile,
disfunciile metabolice sau hemoragia la nivelul sistemului nervos
central. Dereglarea conduciei nervoase se ntlnete n cazul
toxinelor i al proceselor inflamatorii sau autoimune. Slbiciunile
motorii se pot datora unei patologii a sistemului nervos central sau
periferic i altor cauze ale slbiciunii musculare (pentru diagnostic
diferenial, consultai capitolul Urgenele neurologice).

Alcaloza respiratorie
n hipocapnia cronic, bicarbonatul plasmatic se reduce i mai mult,
ntruct nivelul sczut al PaCO2 inhib suplimentar reabsorbia i
producia tubular de bicarbonat.

Hipoxie Stimularea non-hipoxic a centrului


respirator
Acut (ex., pneumonie, Anxietate
astm, edem pulmonar)
Febr
Cronic (ex., fibroz
pulmonar, cardiopatie Sepsis
cianogen, altitudine Intoxicaie cu silicai
crescut, anemie)
Afeciune cerebral (ex., tumor,
encefalit)
Ciroz hepatic
Dup corectarea acidozei
metabolice
Ventilaie mecanic excesiv
Tabelul 3. Cauzele alcalozei respiratorii

Alcaloza respiratorie simptomatic este neobinuit n cazul


pacienilor critici.

Mecanisme respiratorii de compensare


Modificarea nivelului de CO2 poate surveni ca urmare a unui proces
respirator primar, dar i pentru a compensa o acidoz sau o alcaloz
metabolic. Nivelul de CO2 va crete (hipoventilaie) ca reacie la un
nivel ridicat de HCO3 sau va scdea (hiperventilaie), ca reacie la un
nivel sczut de HCO3.

Regulile generale sunt cunoscute sub denumirea de Regulile


Boston. Dac nivelul efectiv de CO2 sau de HCO3 este mai mare sau
mai mic dect cel anticipat, se poate constata existena unei disfuncii
acido-bazice suplimentare.

202
Interpretarea gazelor sanguine arteriale

Regul mmHg kPa


Acidoz sau Regula HCO3 crete cu 1 HCO3 crete cu 0,8
alcaloz 1 pentru 10 mmol/L la fiecare mmol/L pn la 30
respiratorie cretere de 10 mmol/L la fiecare
acut mmHG a PaCO2 cretere de 1 kPa a
HCO3 crete cu 4 PaCO2
mmol/L la fiecare HCO3 crete cu 3
Acidoz Regula cretere de 10 mmol/L pn la
respiratorie 4 pentru 10 mmHG a PaCO2 36 mmol/L la fiecare
cronic
cretere cu 1 kPa
a PaCO2

Tabelul 4. Regulile Boston

Mecanisme metabolice acido-bazice


O cretere a acizilor organici sau o scdere a HCO3 duce la acidoza
metabolic; o cretere a nivelului de HCO3 duce la alcaloza
metabolic. O scdere a acizilor organici afecteaz foarte rar nivelul
pH-ului.

Deficitul anionic este folosit pentru a nelege mai bine componenta


metabolic a unei disfuncii acido-bazice (Tabelul 5).

Acidoz metabolic cu deficit anionic mare

Deficitul anionic i acizii organici


Deficitul anionic (Na [Cl + HCO3]; normal 8 - 16) descrie o
acumulare de diferii acizi organici, de ex., lactat, cetoacizi
(hidroxibutirat i acetoacetat). Albumina reprezint aproximativ 11
mmol/L din deficitul anionic i de aceea un deficit anionic corectat prin
albumin (DA corectat = DA msurat [0.25 x (albumina normal - albumina
msurat) este foarte util. O cretere a deficitului anionic conduce la
acidoz metabolic.

Hiatus anionic mare Hiatus anionic normal


Acidoz lactic Pierderi de bicarbonat GI
Cetoacidoz Diaree
Diabetic Drenaj pancreatic sau biliar
Alcoolic Derivaie urinar
Insuficien renal [stadiu Tulburri de excreie renal
tardiv] de Cl sau pierdere renal de
Rabdomioliz Na crescut
Otrvire Acidoz renal tubular tip 2
Salicilai Cetoacidoz (mai ales pe durata
Metanol tratamentului)
Etilenglicol Acidoz renal tubular tip 1
Paraldehid Acidoz renal tubular tip 4
Toluen Hipoperfuzie renal
Acidoz piroglutamic
Tabelul 5. Cauzele acidozei metabolice

203
BASIC pediatric

Acidoza metabolic fr deficit de anioni


n principal, disfunciile metabolice acido-bazice fr deficit de anioni
vor fi contracarate prin clorur seric, cu o cretere sau scdere a
nivelului de HCO3 nsoit de alcaloz sau, respectiv, de acidoz.
Compensarea respiratorie se poate produce sau nu.

Msurarea deficitului anionic urinar poate contribui la diferenierea


cauzei unei acidoze fr deficit de anioni. n cazul unui deficit urinar
de anioni negativ, pierderile de bicarbonat enteric reprezint sursa
acidozei, iar n cazul unui deficit urinar pozitiv de anioni, cauza este
reprezentat de pierderile de bicarbonat urinar (ca n cazul acidozei
renale tubulare).

Acidoza lactic

Tip A Tip B1 Tip B2 (indus Tip B3


(asociat cu (asociat medicamentos (malformaii
hipoperfuzie) afeciuni sau asociat congenitale
subiacente) unei asociate
intoxicaii) metabolismului)
oc Sepsis sever Indus Ereditar
medicamentos
Hipoxemie Asociat cu Biguanide, ex. Deficien de
sever alte patologii metformin glucozo-6-
fosfataz
Anemie Diabet zaharat Etanol, Deficien de
metanol fructozo-1,6-
difosfataz
hepatic
Post-convulsii Insuficien Salicilai Deficien de
renal fructozo-1,6-
difosfataz
Efort fizic Boli hepatice Sorbitol, Deficit de
intens fructoz, piruvat
xilitol carboxilaz
Sepsis sever Infecie Intoxicaie cu
paracetamol

Leucemie/
limfom
Pancreatit
Caren de
tiamin
Sindromul
intestinului
scurt
Tabelul 6. Tipurile i cauzele acidozei lactice

Acidoza lactic este frecvent la copiii aflai n stare critic i de cele


mai multe ori, este provocat de o perfuzie tisular redus i de
metabolismul anaerob; este asociat unui prognostic rezervat.

Excesul bazic
Excesul bazic reprezint cantitatea de acid titrabil (sau baz)
necesar pentru readucerea nivelului pH-ului la valoarea de 7,4
(pentru pCO2 = 40 mm Hg). Excesul bazic reflect componenta
metabolic a anomaliei acido-bazice, o disfuncie metabolic

204
Interpretarea gazelor sanguine arteriale

primar sau un proces metabolic de compensare ca rspuns la un


dezechilibru acido-bazic respirator primar.

Alcaloza metabolic
Frecvent, alcaloza metabolic apare ca urmare a unei anomalii n
manipularea clorurilor.
Msurarea clorului urinar poate fi util n cazul n care cauza alcalozei
nu este evident. n cazul unei afeciuni care nu este de natur
renal, nivelul acestuia este sczut (<20 mmol/L) i, prin urmare,
alcaloza este asociat cu pierderea de lichide cu coninut de clor la
nivel gastrointestinal sau prin piele (fibroz chistic), dar este mai
mare (>20 mmol/L), dac alcaloza se datoreaz pierderii de clor la
nivel renal, de ex., hiperadrenocorticoidism, stenoz a arterei renale
sau depleie sever de potasiu.
Mecanism Exemplu
Depleie de clor (i volemic) Vrsturi sau drenaj gastric
Tratament cu diuretice
Alcaloz posthipercapnic
Hiperadrenocorticism Sindrom Cushing

Depleie sever de potasiu Sindrom Conn


Sindrom Bartter
Sindrom Liddle
Sindrom Gitelman
Hiperaldosteronism secundar
Tratament cu steroizi
Hipertensiune renovascular
Aport excesiv de alcaloizi Sindromul acut de lapte alcalin
Transfuzia unei cantiti mari de
snge

Tabelul 7. Cauzele alcalozei metabolice

Dezechilibre acido-bazice mixte


Acidoza metabolic asociat alcalozei respiratorii
Alcaloza respiratorie este neobinuit n pediatrie, prin urmare,
asocierea este rar ntlnit. Cauzele includ urmtoarele:
astm
(alcaloz respiratorie cu acidoz lactic, n special n cazul
intoxicaiei cu salbutamol)
supradoz
de salicilai
sepsis
(rar)
insuficien
hepatic i renal combinat (ciroz deseori asociat cu alcaloz
respiratorie cronic)

Acidoza metabolic asociat cu acidoza respiratorie


Acesta este un dezechilibru acido-bazic tipic dup stop cardiac i
sepsis. Este de obicei asociat cu o acidemie foarte sever.

Acidoza i alcaloza metabolic


Diagnosticul este dificil de identificat ntruct pH-ul poate fi normal,
alcalin sau acid, n funcie de magnitudinea relativ a bolii primare.
Cea mai util abordare n aceste cazuri este s se porneasc de la

205
BASIC pediatric

tabloul clinic i s se fac o evaluare a celei mai probabile afeciuni


primare legate de gazele sanguine. n pediatrie, cea mai frecvent o
reprezint stenoza piloric, n care alcaloza se datoreaz vrsturilor
recurente, asociate unei acidoze produse de perfuzia sistemic
redus (creterea nivelului de lactat).

Acidoza metabolic asociat acidozei respiratorii


La pacienii cu acidoz respiratorie cronic datorat unei boli
pulmonare, alcaloza metabolic se suprapune frecvent prin
tratamentul cu diuretice, steroizi sau ventilaie. Este important s fie
recunoscute ntruct alcaloza metabolic va reduce stimularea
acidemic a centrului respirator.

Alcaloza metabolic asociat alcalozei respiratorii


Dup cum am artat mai sus, alcaloza respiratorie este neobinuit la
pacienii pediatrici. Pacienii care sufer de o afeciune cronic cu
obturarea cilor respiratorii, care sunt tratai cu diuretice pot dezvolta
acest tablou clinic n cazul exacerbrii acute a afeciunii respiratorii,
dei numai n cazurile n care ventilaia continu s fie adecvat.

206
Transportul copilului aflat n stare critic

Transportul copilului aflat n stare critic


Puncte-cheie
Evaluai competenele necesare pentru transportarea pacientului
specific
Verificai echipamentul i medicamentaia necesare pe durata
transportului nainte de a prsi spitalul de referin
Pregtii medicamentlee care ar putea fi necesare pe durata
transportului i etichetai toate seringile
Este necesar ca sondele endotraheale, perfuziile intravenoase i
alte dispozitive s fie securizate
Trebuie s avei un plan de rezerv pentru situaii neprevzute.
Stabilizai pacientul n cadrul instituiei de referin nainte de
transport, dar nu pierdei timp.

Diferenele dintre copii i aduli


Homeostazia temperaturii este o problem major la copiii mici.
Securizarea tuburilor, a perfuziilor i a drenurilor este mai dificil
din punct de vedere tehnic.
Riscul depoziionrii sondei endotraheale (i a altor dispozitive)
este mai mare.
Fluidele i medicaia fiind administrate n funcie de greutatea
corporal, prin urmare, pe durata transportului se impune
meticulozitate n stabilirea dozei de medicament i viteza
perfuziei.
Sedarea i curarizarea sunt, n general, necesare pe durata
transportului.
Transportul unui printe sau tutore trebuie luat n considerare.

Transportul intra i interspitalicesc al pacienilor n stare critic


antreneaz riscul de incidente nefavorabile pentru pacient, cu
creterea morbiditii i mortalitii. Indicaiile de transport trebuie s
fie exacte, iar n stabilirea necesitii transportului, beneficiul trebuie
ntotdeauna evaluat n raport cu riscul pentru pacient. n general,
dac cererea se face pentru un caz cu un nivel crescut de gravitate
pentru un pacient critic ce nu poate primi un tratament definitiv n
locul n care se afl, beneficiile transportului vor cntri mai mult
dect riscul. Dup adoptarea deciziei de transport, reducerea la
minimum a riscului implic luarea n calcul a urmtoarelor ntrebri:
Cnd este momentul cel mai potrivit pentru transport?
Cine ar trebui s nsoeasc pacientul?
Ce echipament este necesar?
Echipamentul a fost verificat i funcioneaz?
Pacientul este pregtit? Care sunt problemele suplimentare
specifice care pot surveni pe durata transportului?
Care este planul de transport?
Procesul de transport a fost documentat n mod adecvat?

Transportul interspitalicesc necesit o coordonare semnificativ i o


planificare prealabil pentru a asigura un transport fr complicaii.
Verificai necesarul pentru transport, inclusiv medicamentele,
echipamentele (i durata de via a bateriei), modul de transport i
riscurile legate de altitudine. Echipa de transport nu trebuie s uite c
timpul petrecut suplimentar n spitalul de referin amn tratamentul
definitiv. Pacienii trebuie s fie n siguran pentru transport; cu toate
acestea, exist posibilitatea ca n cadrul spitalului de referin s nu

207
BASIC pediatric

se poat efectua un management complet, fapt ce poate avea efect


asupra morbiditii i mortalitii.

Personal
Pacientul va fi nsoit de una sau dou persoane calificate n
domeniul pediatric i n managementul pacienilor critici. Ideal, una
dintre aceste persoane va fi un medic cu experien n managementul
cilor respiratorii. Pacienii instabili impun un nivel mai ridicat de
experien a echipei de transport i rolurile specifice ale membrilor
echipei trebuie s fie clare n timpul transferului. Trebuie s existe un
lan clar de comand pentru toi membri echipei de transport. ntre
medicul curant i medicul din unitatea de primire trebuie s existe o
comunicare pentru fiecare pacient transportat i, unde este posibil,
predarea pacientului se va face i ntre asistentele medicale. Acest
lucru se poate face prin comunicare oral sau printr-o not scris,
clar i actualizat. Discuia cu oferii ambulanei i cu personalul
nsoitor este, de asemenea, foarte important, pentru a stabili modul,
urgena i durata transportului. La stabilirea modului de transport se
va lua n considerare starea pacientului. De exemplu, un pacient
transportat la altitudine impune atenie la cerinele de oxigen ale
acestuia i genereaz risc de expansiune n spaii nchise (precum
pneumotoraxul) i distensia abdominal.

Echipamente i medicamente
Echipamentele i produsele farmaceutice vor fi n cantitatea
corespunztoare transportului. Fiecare pacient critic va fi nsoit i de
medicamentele necesare pentru o resuscitare de urgen. Alte
medicamente, precum antibioticele, sedativele i agenii antiaritmici
depind de diagnosticul pacientului. Notai toate medicamentele de
care avei nevoie; etichetai-le i asigurai-v c v sunt la ndemn
n timpul transportului. Dimensiunea pacientului determin
echipamentul necesar. De exemplu, un nou-nscut poate avea nevoie
de incubator, spre deosebire de un sugar sau de un copil care poate
avea nevoie de un ventilator pediatric, nu de unul pentru aduli.
Echipamentul care funcioneaz pe acumulatori trebuie ncrcat
complet, trebuie s aib baterii de rezerv. Dac este posibil, trebuie
s poat fi depozitat n spaii reduse i s fie suficient de uor pentru a
putea fi transportat n mn. Pentru a asigura sigurana, toate
echipamentele vor fi strnse ntr-un loc pentru transport, dar
rmnnd, totui, accesibile. La modul ideal, echipamentul pentru
transport va fi dedicat numai transportului.

Urmtoarele echipamente trebuie asamblate nainte de transport:

Echipamente pentru susinere respiratorie


Oxigen
Masc de dimensiuni corespunztoare pentru pacientul asistat
respirator
Balon cu masc
Echipament de aspiraie
Suport de ventilaie noninvaziv (BiPAP sau CPAP), dac este
disponibil
Dispozitive de intubaie (consultai capitolul Managementul cii
aeriene i obstrucia cilor aeriene)
Echipament de drenaj pleural de urgen, cu sistem de drenaj
Pulsoximetru
Monitor cu end-tidal la sfritul pentru pacienii ventilai
Ventilator portabil cu alarm de deconectare (i capacitate de a

208
Transportul copilului aflat n stare critic

asigura PEEP)

Echipament pentru susinere circulatorie


Monitor ECG /defibrilator/ stimulator cardiac transcutanat
Tensiometru pentru evaluarea non-invaziv a presiunii arteriale,
cu manete de dimensiuni adecvate
Canule vasculare periferice, de diverse dimensiuni adaptate
vrstei
Set de fluide i.v. (cristaloizi) pentru perfuzie rapid
Pompe de perfuzie, plus un dispozitiv rapid de perfuzie
Set de monitorizare a liniei arteriale
Seringi i ace, alcool, tampoane i tifon
Truse pentru administrarea de fluide i.v.

Alte echipamente
Sond nazogastric i sistem de drenare
Cateter urinar i pung colectoare
Mnui
Pense
Instrumente, fire pentru suturi, pansamente, loiuni antiseptice
Monitor pentru temperatur
Atele (politraumatism)
Nebulizator pentru medicaie, de ex. pentru astmatici
Fee pentru securizarea braelor i a liniei i.v.
Folie de aluminiu pentru nfarea copilului, dac incubatorul sau
radiatorul se defecteaz

Medicamente
Medicaie pentru stop cardiac (adrenalin)
Ageni de inducie (ketamin, rocuroniu, atropin)
Medicamente vasoactive (vasopresoare, vasodilatatoare)
Sedative i analgezice (morfin, midazolam, propofol)
Aritmie cardiac (amiodarona)
oc anafilactic (adrenalin i hidrocortizon)
Bronhospasm (salbutamol)
Reglarea glucozei (glucoz i insulin)
Convulsii (benzodiazepine, fenitoin, fenobarbital)

Pot fi necesare i alte droguri, n funcie de starea pacientului.

Verificarea nainte de plecare


Folosii o list de verificare.

Pregtirea pacientului
Ideal, pacientul trebuie stabilizat nainte de transport. Cu toate
acestea, ntrzierile neprevzute n tentativa de a stabiliza un
pacient n centrul medical de referin, fr resurse sau experiena
necesare, pot fi n detrimentul strii pacientului. Cnd pacientul
prezint semne vitale acceptabile care pot fi meninute pe durata
transportului, asigurarea transportului n siguran devine prioritatea
numrul unu. nainte de a deplasa pacientul, trebuie efectuat o
verificare A-B-C.

209
BASIC pediatric

A Calea aerian este i poate fi meninut permeabil pe durata


transportului? Dac nu, trebuie securzat nainte de a muta pacientul.
Dup intubaie, asigurai-v c exist un monitor de end-tidal CO 2 i
confirmai poziia sondei endotraheale, prin radiografie pulmonar.
Asigurai-v c sonda endotraheal este asigurat corespunztor i
c avei la dispoziie un aspirator pentru a menine liber sonda
endotraheal.

B Pacientul respir suficient pentru a-i menine respiraia i pe


durata transportului? Verificai dac sunetele respiratorii sunt egale
bilateral, pentru a elimina un potenial pneumotorax. Dac respiraia
este inadecvat, efectuai manevre de ameliorare a oxigenrii i a
ventilaiei (care pot include i intubaia). Asigurai-v c oxigenarea i
ventilaia pacientului pot fi susinute pe durata transportului, pentru a
nu ntrzia transferul n tentativa de a oferi asistena definitiv care va
fi acordat n centrul de primire. Folosii ntotdeauna echipamentul i
materialele din centrul de referin i decidei dac pacientul este
ventilat i stabil nainte de a-l trece pe ventilatorul de transport.
C Circulaia este stabil? Verificai dac accesul intravenos
corespunztor este disponibil i dac medicamentele/fluidele sunt la
ndemn. Anticipai accesul la pacient pentru examinare repetat pe
durata transportului. Monitoarele de transport vor fi ataate i
permanent vizibile pentru echipa de transport.

Alegerea echipamentului

Principii generale
Asigurai-v c echipa este familiarizat cu echipamentul de
transport.
Asigurai-v c toate echipamentele funcioneaz corespunztor .
Nu plasai echipamente deasupra pacientului.
Echipamentul, de dimensiuni corespunztoare, trebuie s fie
permanent disponibil.
Asigurai energia corespunztoare (acumulatori) i verificai dac
bateriile sunt complet ncrcate.
Conectai incubatorul la sursa de alimentare i folosii sursa de
alimentare a spitalului de referin pentru a conserva energia.
Verificai dac buteliile cu gaz sunt pline i funcionale. Calculai
i dublai volumul de gaz necesar estimnd durata transportului.
Dubluri pentru echipamentul important ABC, inclusiv sonde
endotraheale, mti cu valv i balon, seturi de intubaie i
fluidele i.v. trebuie s fie disponibile.
Un pneumotorax suspectat TREBUIE drenat nainte de transport
pentru c pe durata transportului aerian, acesta se poate
amplifica odat cu creterea altitudinii i poate evolua spre
pneumotorax n tensiune.
Toate tuburile toracice trebuie s fie pe absorbie (dac este
posibil) pe durata transportului.
Coninutul stomacal va fi evacuat, iar stomacul decomprimat pe
durata transportului.

Plan de transport
Pe lng cerinele generale enumerate mai sus, este important s
avei un plan de management care s v ghideze pe durata
transportului :
Care este starea pacientului i care sunt cerinele pentru a
asigura sigurana pacientului pe durata transportului?

210
Transportul copilului aflat n stare critic

Fiecare membru al echipei de transport are responsabiliti


specifice pe durata transportului?
Cine va fi liderul echipei pe durata transportului?
Unitatea de primire este informat despre nevoile pacientului
nainte ca acesta s ajung? Echipa de transport a luat legtura
cu medicul primitor, transferul a fost acceptat?
Condiiile de transport sunt sigure? (condiii meteorologice
nefavorabile, mod de transport, starea drumului etc. Poate fi mai
sigur ca pacientul s fie lsat n unitatea de referin pn la
ameliorarea condiiilor meteorologice).

Documentaie
Documentaia n scris, clar i concis, trebuie s prezinte pe scurt
starea clinic a pacientului, nainte, n timpul i dup transport,
inclusiv afeciunile relevante, factorii de mediu i tratamentul
administrat. Documentaia are rolul de a reaminti echipei s verifice
sistematic monitorizarea i starea pacientul, contribuie la identificarea
rapid a modificrii strii pacientului i permite activiti de evaluare a
calitii ngrijirilor medicale.

Efectuarea transportului
Transportul unui pacient critic impune comunicare ntre membri
echipei, pentru a asigura sosirea n siguran a pacientului la centrul
de primire. Vehiculul de transport, elicopterul i avionul sunt spaii
restrnse, procedurile sunt dificil de efectuat pe drum, prin urmare,
anticiparea problemelor nainte de apariia acestora este extrem de
important. Echipa de transport este continuarea mobil a mediului
din UTI i aplic aceleai proceduri de ngrijire, n condiii mai puin
favorabile i cu rezerve i resurse limitate. Observaia clinic este
esenial n timpul transportului i trebuie susinut cu dispozitive de
monitorizare adecvate:

Monitorizarea pacientului
Circulaia va fi monitorizat la intervale frecvente i clinic
adecvate prin detectarea pulsului arterial i msurarea TA.
Trebuie s existe un electrocardiograf pentru monitorizarea
continu a ritmului cardiac.
Frecvena respiratorie, oxigenarea i ventilaia vor fi evaluate la
intervale frecvente i clinic adecvate prin observare i
pulsoximetrie. Capnografia va fi permanent utilizat.

Monitorizarea aportului de oxigen


La sursa de oxigen va fi montat un dispozitiv automat de monitorizare
a presiunii oxigenului furnizat i de avertizare n caz de presiune
sczut.

Funcionarea defectuoas sau decuplarea


ventilatorului
Un ventilator automat va fi prevzut cu un dispozitiv de avertizare
prompt n caz de decuplare, de defeciune sau de cretere a
presiunii respiratorii. Dispozitivul va ncorpora un sistem de avertizare
sonor care indic dac se impune evaluarea pacientului.

Declinarea responsabilitii
Rspunderea ngrijirii pacientului de ctre echipa de transport se
ncheie numai cnd pacientul este internat n siguran n centrul de
referin, cnd problemele de transport sunt raportate, iar echipa

211
BASIC pediatric

primitoare este informat despre starea clinic, problemele familiale


i sociale ale pacientului.

Concluzie
Transportul copilului aflat n stare critic impune att experien n
pediatrie, ct i echipament i monitorizare pentru management.
Comunicarea n echip este cheia transportului de succes. O
abordare a stabilizrii concentrat asupra siguranei pacientului pe
durata transportului, nu pe a-l vindeca va evita ntrzierile
nejustificate care pot agrava starea pacientului

212
Anexa 1 Ventilaia copiilor cu SDRA

213
BASIC pediatric

Anexa 1 Ventilaia copiilor cu SDRA


Msurai nlimea pacientului i obinei greutatea corporal estimat n Tabelul 1 de mai jos.

nlime Biei Fete nlime (cm) Biei Fete


(cm)
140 38,7 34,2 165 61,5 57,0
141 39,6 35,1 166 62,4 57,9
142 40,5 36,0 167 63,3 58,8
143 41,4 36,9 168 64,2 59,7
144 42,4 37,9 169 65,1 60,6
145 43,3 38,8 170 66,0 61,5
146 44,1 39,7 171 66,9 62,4
147 45,1 40,6 172 67,8 63,3
148 46,0 41,5 173 68,7 64,2
149 46,9 42,4 174 69,7 65,2
150 47,8 43,3 175 70,6 66,1
151 48,7 44,2 176 71,5 67,0
152 49,6 45,1 177 72,4 67,9
153 50,5 46,0 178 73,3 68,8
154 51,5 47,0 179 74,2 69,7
155 52,4 47,9 180 75,1 70,6
156 53,3 48,8 181 76,0 71,5
157 54,2 49,7 182 76,9 72,4
158 55,1 50,6 183 77,8 73,3
159 56,0 51,5 184 78,8 74,3
160 56,9 52,4 185 79,7 75,2
161 57,8 53,3 186 80,6 76,1
162 58,7 54,2 187 81,5 77,0
163 59,6 55,1 188 82,4 77,9
164 60,6 56,1 189 83,3 78,8

Tabelul 1. Greutatea corporal anticipat n funcie de sex i de nlime

214
Anexa 1 Ventilaia copiilor cu SDRA

Figura 1. Algoritmul controlului asistat

215
BASIC pediatric

Figura 2. Algoritmul controlului n presiune

216
Anexa 1 Ventilaia copiilor cu SDRA

217
BASIC pediatric

Anexa 2 Scale de evaluare a durerii


DUREREA ACUT este definit ca:
Durere cauzat de boal acut sau de traumatism;
Durere postoperatorie precoce;
Proceduri dureroase izolate (de exemplu, inserarea unui dren toracic)

Vrsta DURERE ACUT


1 Scor al Observaii
Scal de hetero-evaluare a durerii
pragului de
2
tratament
Nou-nscut Sistem de Codificare Facial Neonatal 1/4 Scal observaional simpl
(NFCS) Validat pentru proceduri
dureroase
Nou-nscut Profilul Durerii la Nou Nscutul Prematur 6 / 21 Observaii + msurtori
(PIPP) fiziologice (FC i SpO2)
Validat pentru durere acut
0 3 luni Durerea acut la nou-nscut (DAN) 4 / 10 Scal observaional simpl
Validat pentru proceduri
dureroase
2 luni 7 ani Fa, Picioare, Activitate, Plns, Confort 4 / 10 Scal observaional simpl
Validat pentru proceduri
dureroase i durere
postoperatorie
0 3 ani Scala multidimensional de evaluare a 4 / 10 Observaii + msurtori
(poate fi durerii (MAPS) fiziologice + activitate
ventilat) respiratorie
Validat pentru durere /
suferin
Toate Confort 20 / 40 Observaii + msurtori
vrstele fiziologice + activitate
(poate fi respiratorie
ventilat) Validat pentru durere /
suferin la copiii profund
sedai (ventilai)
3 Scor al Observaii
Scal de durere de autoevaluare
pragului de
tratament
> 5 ani Scala analog vizual (VAS) 4 / 10 Scal de durere
unidimensional care
utilizeaz o linie vertical /
orizontal cu un cursor
poziionat de pacient.
Validat pentru durere acut
Scor numeric simplu 4 / 10 Alte 2 scale unidimensionale
Scal verbal simpl 2/3 validate pentru durere acut
1
Un scor egal sau mai mare de acest numr indic durere semnificativ care necesit analgezie.
2
Evaluarea durerii este efectuat de o persoan alta dect pacientul (de obicei, asistentul medical) i
se bazeaz pe observarea copilului adecvat pentru copiii mici, copiii cui handicap
cognitiv/intelectual i cei aflai sub sedare profund (intubai).
3
Copilul i evalueaz propria durere, este preferat oricnd este posibil la copiii n vrst de peste 5
ani cu stare mental i de contien normale.

DUREREA PRELUNGIT este definit ca:


Durere cauzat de o boal cronic;
Durere prelungit postoperatorie;
Proceduri dureroase repetate (de exemplu, schimbarea succesiv a bandajelor pentru arsuri)

218
Anexa 2 Scale de evaluare a durerii

Vrsta DURERE PRELUNGIT


Scal de hetero-evaluare a durerii Scor al pragului de Observaii
1
tratament
02 Durere i disconfort la nou-nscut (EDIN) 5 / 15 Scal observaional
complex, trebuie
aplicat cnd nu sunt
ngrijiri medicale
25 Hetero-evaluarea durerii la copii (HEDEN) 5 / 10 Validat pentru durere
prelungit, disconfort
sau suferin
113 Scala obiectiv de durere (OPS) 4 / 10 Observaii + variaia TA
Validat pentru durere
prelungit
Scal de durere prin autoevaluare Scor al pragului de Observaii
tratament
Scala analog vizual (VAS) 4 / 10 Validat pentru durere
> 5 ani prelungit
Scor numeric simplu 4 / 10 Validate pentru durere
Scal verbal simpl prelungit

219
BASIC pediatric

Anexa 3 Diagnosticarea bolii cardiace congenitale


Vrsta la prezentare i modul de prezentare ofer indicii privind patologia subiacent, aa cum se
evideniaz n Tabelul 1. Deoarece testele prenatale devin mai exacte, muli nou-nscui cu malformaii
cardiace congenitale sunt diagnosticai intrauterun.

Vrsta Cianoz oc Edem pulmonar


0-3 zile Circulaia sngelui, sistemic i pulmonar,
paralel fr amestec (Figura 2), precum
transpoziia de vase mari sau obstrucia tractului
de ejecie a ventriculului drept (Figura 3):
a. Tetralogia Fallot cu atrezie pulmonar
b. stenoz pulmonar
c. sindromul hipoplaziei de cord stng
Obstrucia critic a tractului de ejecie a
ventriculului stng (Figura 4)
a. Stenoz aortic
b. Arc aortic ntrerupt
c. Sindromul hipoplaziei de cord stng
d. ntoarcere venoas pulmonar

4 zile Obstrucie a tractului Obstrucie a cii de Circulaia pulmonar ncrcat (Figura 5)


2 de ejecie pulmonar ejecie sistemice (Figura
a. Trunchiul arterial comun
sptmni (Figura 3) 4)
a. Tetralogia Fallot a. Coarctaia aortei b. Conexiune venoas pulmonar total
(sever) (sever) anormal (TAPVC) fr obstrucie
b. Atrezie b. Stenoz aortic c. Ventricul unic cu canal arterial
tricuspidian persistent
c. Ventricul unic cu
stenoz
pulmonar
2 untului stnga-dreapt pe msur ce
sptmni rezistena vascular pulmonar:
3 luni a. Malformaii ale septului atrioventricular
b. Malformaii ale septului ventricular
(mare)
c. Canal arterial persistent
d. Conexiune venoas pulmonar total
anormal (fr obstrucie)

Tabelul 1. Vrsta i simptomele de prezentare pot indica malformaia cardiac congenital subiacent

220
Anexa 3 Diagnosticarea bolii cardiace congenitale

Figura 1. Transpoziie a vaselor mari (TVM) necorectat. Circulaia sistemic primete snge oxigenat de la canalul arterial
patent (PDA) Acest lucru nseamn c miocardul este perfuzat cu snge dezoxigenat. Dup o septostomie cu balon, cnd se
creeaz un defect ntre atriul stng i cel drept pentru a permite amestecul la nivel atrial, vasele coronariene primesc snge
amestecat.

Figura 2. Obstrucia tractului de ejecie drept poate aprea la nivelul valvei tricuspide (TV - atrezie sau stenoz sever), la
nivelul ventriculului drept (RV - hipoplazie) sau al arterei pulmonare (PA - atrezie sau stenoz). Sngele dezoxigenat din atriul
drept (RA) trece n atriul stng (LA) prin malformaia septului atrial (ASD) sau prin foramen ovale persistent (PFO). Canalul
arterial patent este esenial pentru perfuzia pulmonar deoarece fluxul prin artera pulmonar poate fi limitat sau inexistent.

221
BASIC pediatric

Figura 3. Obstrucia tractului de ejecie stng poate fi la nivelul valvei mitrale (MV - stenoz sever sau atrezie), a
ventriculului stng (LV - hipoplazie) sau aortei (Ao - atrezie sau stenoz sever). Sngele oxigenat din atriul stng (LA) se
amestec cu sngele dezoxigenat din atriul drept (RA) prin foramen ovale persistent (PFO) sau prin malformaia septului
atrial (ASD). Canalul arterial persistent este esenial pentru perfuzia sistemic deoarece fluxul de la aorta ascendent poate
fi foarte limitat sau inexistent. Perfuzia la artera subclavicular dreapta i arterele coronariene se face prin flux retrograd.

Figura 4. Exemple de leziuni de amestec ale circulaiei. (A) Trunchiul arterial comun: exist un singur tract de ejecie care
alimenteaz ambele circulaii, amestecul de snge efectundu-se la nivel ventricular prin malformaia septului ventricular
(VSD). (B) Conexiune venoas pulmonar total anormal (TAPVC) (diagrama nu prezint cile de ejecie). Aceast
conexiune poate fi supracardiac (1), intracardiac (2) sau infracardiac (3).

222
Anexa 3 Diagnosticarea bolii cardiace congenitale

223
BASIC pediatric

Anexa 4 Canularea intraosoas


Introducere
Inseria intraosoas a acului este o tehnic rapid, relativ sigur utilizat pentru a obine acces
vascular rapid n situaii critice. Aceasta utilizeaz spaiul medular al oaselor lungi ca o ven rigid i
faciliteaz absorbia rapid n circulaia sistemic a medicamentelor i fluidelor administrate de
urgen. Sngele aspirat poate fi de asemenea utilizat pentru a verifica Hb, electroliii, glicemia,
pentru culturi de snge i compatibilitate ncruciat.

Indicaii
Stabilirea unui acces vascular imediat n timpul stopului cardiac (calea recomandat)
Stabilirea accesului vascular n situaii ce pun n pericol viaa, ca de exemplu ocul,
cnd celelalte metode de acces venos au euat sau dureaz mai mult de 90 de
secunde.

Contraindicaii
Tentative anterioare n acelai os (din cauza riscului de extravazare prin locul de puncie anterior)
Fractura recent a osului sau a oaselor proximale locului de inserie; Alte leziuni semnificative
de proximitate (de ex., leziuni vasculare)
Osteopetroza sau osteogenesis imperfecta
Celulit sau arsuri la locul infeciei (contraindicaie relativ)

Echipament
Tampoane cu alcool
Ac cu trocar de calibrul 18 (cu lungime de cel puin 1,5 cm) (de ex., Cook sau ac EZ-IO
de dimensiune adecvat cu frez operat cu baterie). Pistoalele de injecie osoas sunt
de asemenea utilizate la nivel internaional.
Sering de 5ml
Sering 20 - 50 ml robinet cu 3 ci
Soluii de perfuzat

Figura 1. Frez EZ-IO i o varietate de ace (stnga) i ac IO Cook (dreapta)

Situsuri de inserie
Tibia proximal suprafaa antero-medial. 1 - 3 cm sub tuberozitatea tibial (n funcie de
vrst). Poate fi mai dificil la copiii mai mari din cauza grosimii cortexului tibial n acest loc.
Tibia distal 1 - 2 cm deasupra (n proximitatea) maleolei mediale, la jumtatea distanei dintre
suprafaa anterioar i cea posterioar
Femurul distal suprafaa anterolateral, cu 3 cm deasupra condilului lateral
Alte locuri humerusul proximal, creasta iliac superioar (la aduli)

224
Anexa 4 Canularea intraosoas

Procedur
1. Identificai locul inseriei
2. Curai pielea n locul ales.
3. Poate fi avut n vedere anestezie local, dac pacientul este contient.
4. Introducei acul n piele n unghi de 90

5. Ac Cook: Introducei acul cu o micare de nfiletare (rsucire nainte i napoi + apsare) pn


cnd simii c osul cedeaz n urma penetrrii cortexului.

6. ndeprtai trocarul.
7. EZ-IO: Introducei acul + freza n locul inseriei cu ajutorul ghidului. Este necesar doar o
apsare uoar. ncetai nfiletarea cnd simii c osul cedeaz. Stabilizai acul i ndeprtai
freza. Deurubai pentru a ndeprta stiletul din ac. Ataai tubajul de conexiune EZ-IO
8. Ataai o sering i aspirai pentru a confirma poziia intramedular (i prelevai mostre, dac
este necesar - nu este recomandat efectuarea analizei gazelor sanguine arteriale pe o mostr
intraosoas deoarece mduva aspirat n mostr poate avea un efect duntor asupra
dispozitivului de analiz a gazelor sanguine). Aspiraia nu este ntotdeauna posibil i o
splare cu soluie salin 0,9% poate fi necesar pentru confirmarea poziiei. Urmrii apariia
extravazrilor
9. Ataai o sering de 20-50 ml i administrai un bolus de soluie. Un robinet cu 3 ci ataat la un
set de administrare poate facilita acest lucru, dar fluidul trebuie infuzat sub presiune (de obicei
manual)
10. Securizai acul de piele pentru a evita ndeprtarea accidental i monitorizai locul pentru a
detecta apariia extravazrii.

225
BASIC pediatric

11. Realizai un abord intravenos definitiv cnd este posibil.

Complicaii
Extravazarea fluidelor/medicamentelor de infuzare
Poate aprea la amplasarea incorect sau deplasarea acului sau prin penetrarea
ambelor cortexuri ale osului.
Sindromul de compartiment
Poate aprea prin extravazarea sau pierderea de fluide. Evitai acest lucru prin monitorizare.
Infecii
Osteomielit, septicemie/bacteriemie, celulit, abces subcutanat.
Diminuai riscul ndeprtnd linia intraosoas atunci cnd exist un alt acces vascular stabil.
Fractur i vtmare a plcii de cretere
Poate aprea dac exist o afeciune osoas subiacent sau, rar, dac este utilizat un
ac prea mare Cea din urm poate aprea dac acul este inserat la un unghi incorect
sau dac este ales un loc greit de inserare.
Hematom local i necroza pielii
Au fost raportai microembolii de grsime i os (extrem de rari)

226
Anexa 4 Canularea intraosoas

227
Anexa 5 Antibioterapii

Anexa 5 Antibioterapia
SEPSIS, dobndit n comunitate (spitalizare <48 ore), surs necunoscut

Vrsta Ageni patogeni Tratament recomandat Observaii


obinuii
< 3 luni S. agalactiae Benzilpenicilin Sptmna 1: Utilizai recomandrile
E. coli 50mg/kg IV la 12H, Sptmnile pentru meningit dac
Listeria spp 2-4: 50mg/kg IV la6H, aceasta nu a fost exclus
+/- Herpes Sptmnile 4-12: 50mg/kg la
simplex 4H
plus
Gentamicin Sptmna 1:
5mg/kg IV zilnic, Sptmnile 2-
12: 7,5mg/kg IV zilnic
plus
Aciclovir 20mg/kg IV la 8H
> 3 luni S. pneumonia Ceftriaxon 50mg/kg (max. 2g) Nivelul minim de
N. meningitidis IV la 12H vancomicin este mai mic de
H. influenza plus 20mg/L
S. aureus
S. pyogenes Cloxacilin 50mg/kg (max. 2g)
(Herpes simplex IV la 4-6H
dac vrsta < 3
ani) SAU
Vancomicin 15mg/kg (max.
1000mg) IV la 6H (dac se
suspecteaz infecie
stafilococic potenial fatal sau
sepsis cu MRSA)

Aceast recomandare se bazeaz pe premisa c pacientul nu prezint factori de risc


precum compromitere imunitar sau implant permanent care l expun riscurilor induse de
ageni patogeni specifici. n aceste cazuri, terapia trebuie personalizat.
Managementul sepsisului nosocomial depinde de flora local, dei cloxacilina sau
vancomicina n combinaie cu o cefalosporin de generaia a 3-a sau penicilin
antipseudomonas este adecvat.

228
Anexa 5 Antibioterapii

INFECII RESPIRATORII SEVERE

VRSTA AGENI PATOGENI TRATAMENT OBSERVAII:


BACTERIENI OBINUII RECOMANDAT
< 30 zile Strep spp Benzilpenicilin Etiologia viral este cea
Enterobacteriaceae Sptmna 1: 50mg/kg IV mai frecvent n acest
Listeria spp la 12H, Sptmnile 2-4: grup
Chlamydia trachomatis 50mg/kg IV la 6H,
S. aureus Sptmnile 4-12:
50mg/kg 4H
plus
Cefotaxim 50mg/kg
Sptmna 1: 50mg/kg IV
la 12H, Sptmnile 2-4:
50mg/kg IV la 8H
< 5 ani Strep spp Ceftriaxon 50mg/kg (max. Vezi mai sus
H. influenza 2g) IV zilnic Luai n considerare
S. aureus adugarea
vancomicinei dac
starea pacientului se
deterioreaz sau este
suspectat o boal
cauzat de S. aureus
>5 ani Strep spp Benzilpenicilin 30mg/kg Vezi mai sus
H. influenza (max. 2g) IV la 6H Luai n considerare
S. aureus plus adugarea
Mycoplasma Eritromicin 7,5mg/kg PO la vancomicinei dac
pneumoniae 6H starea pacientului se
Chlamydia pneumoniae deterioreaz sau este
suspectat o boal
cauzat de S. aureus
Infecie Enterobacteriaceae penicilin antipseudomonas Luai n considerare
nosocomial la K. pneumoniae Piperacilin/Tazobactam adugarea
orice vrst S. pneumonia (Tazocin) Sub 6 luni: vancomicinei dac
H. influenza 100mg/kg IV la8H, 6 luni starea pacientului se
S. aureus sau mai mult: 100mg/kg deterioreaz sau este
Pseudomonas (max. 4g) IV la 6H suspectat o boal
sau cauzat de S. aureus
Ticarcilin/Clavulanat
(Timentin) Sptmna 1:
50mg/kg IV la 8H,
Sptmna 2 sau mai mult:
50mg/kg (max. 6g) IV la 6H
sau
carbapenem
Meropenem Sptmna 1:
40mg/kg IV la 12H,
Sptmna 2 sau mai mult:
40mg/kg (max. 1g) IV la 8H
Pneumonie de Enterobacteriaceae Clindamicin 10mg/kg n general NU necesit
aspiraie la orice Anaerobi orali (max. 600mg) IV la 6H tratament antibiotic
vrst S. pneumonia plus (pneumonie chimic)
H. influenza Ceftriaxon 50mg/kg IV Totui, pot aprea
S. aureus zilnic infecii bacteriene
Pseudomonas Extindei conform secundare
indicaiilor clinice

229
BASIC pediatric

INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

VRSTA AGENI PATOGENI TRATAMENT OBSERVAII:


BACTERIENI OBINUII RECOMANDAT
Meningit < 30 S. agalactiae Benzilpenicilin Trebuie tratat
zile E. coli Sptmna 1: 50mg/kg IV herpesul pn cnd
Listeria 12H, Sptmnile 2-4: testarea LCR pentru
Herpes Simplex 50mg/kg IV la 6H HSV poate fi realizat
plus
cefalosporin de generaia
a 3-a
Cefotaxim 50mg/kg
Sptmna 1: 50mg/kg IV
12H, Sptmnile 2- 4:
50mg/kg IV la 6H
plus
Aciclovir 20mg/kg IV la 8H
Meningit 1 3 luni S. agalactiae Ceftriaxon 50mg/kg IV la Trebuie tratat
E. coli 12H plus herpesul pn cnd
Listeria spp Amoxicilin 50mg/kg IV testarea LCR pentru
S. pneumonia 6H plus HSV poate fi realizat
N. meningitidis Aciclovir 20mg/kg IV la 8H
H. influenza
Herpes Simplex
Meningit > 3 luni S. pneumonia Ceftriaxon 50mg/kg IV la Adugai vancomicin
N. meningitidis 12H 15mg/kg (max.
H. influenza 1000mg) IV 6H dac
pacientul este grav
bolnav sau se
suspecteaz infecie cu
pneumococcus la frotiul
gram
Nivelul minim de
vancomicin 20-
25mg/L
Meningit cu Stafilococ coagulazo- Vancomicin 15mg/kg *Trebuie luat n
unt sau EVD* negativ (max. 1000mg) IV la 6H considerare
Meningit cu S. aureus plus eliminarea untului;
fractur de baz Enterobacteriacae carbapenem acoperirea
de craniu ** Pseudomonas spp Meropenem Sptmna 1: tratamentului cu
Meningit Enterococcus spp 40mg/kg IV la 12H, antibiotice trebuie
postoperatorie Corynebacterium spp Sptmna 2 sau mai mult: ghidat n funcie de
S. pneumonia 40mg/kg (max. 1g) IV la 8H frotiul gram i culturi
H. influenza **Antibioticele de
rutin n cazul fracturii
de baz de craniu NU
prezint garanie
Nivelul minim de
vancomicin 20-
25mg/L
Abces cerebral Polimicrobian cu anaerobi Vancomicin 15mg/kg Nivelul minim de
(max. 1000mg) IV la 6H vancomicin 20-
plus 25mg/L
Ceftriaxon 50mg/kg I la 12H
plus
Tratament cu antianaerobi
Metronidazol 10mg/kg IV la
8H

230
Anexa 5 Antibioterapii

PROTOCOL ANTIBIOTIC EMPIRIC PENTRU


FEBR I NEUTROPENIE N OC (EXCLUSIV CA RECOMANDARE)

231