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DOCUMENTO DE

POSICIONAMIENTO

La presin tpica
negativa en el
tratamiento de heridas
Visin general del tratamiento con
presin tpica negativa

Economa sanitaria y tratamiento con


presin tpica negativa

Eleccin del tratamiento con presin


tpica negativa en la prctica

Tratamiento del abdomen abierto con


presin tpica negativa
DIRECTORA EDITORIAL
Suzie Calne

CONSEJERA EDITORIAL SENIOR


Christine Moffatt
Profesora y Co-Directora del Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Faculty
of Health and Social Sciences, Thames Valley University, Londres, Reino Unido

ASESORES EDITORIALES
Paul Banwell
Cirujano plstico en ejercicio, Queen Victoria Hospital, East Grinstead, West Sussex, Reino Unido
Peter Vowden
Profesor de cicatrizacin de heridas, University of Bradford, y cirujano vascular en ejercicio,
Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Bradford, Reino Unido
Financiado por una beca
educativa de KCI Europe CONSEJEROS EDITORIALES
Holding B. Peter Franks
Profesor de Ciencias de la Salud y Co-Director del Centre for Research and Implementation of
Clinical Practice, Faculty of Health and Social Sciences, Thames Valley University, Londres, Reino
Unido
Finn Gottrup
Profesor de Ciruga, Universidad del Sur de Dinamarca, Centro Universitario de Cicatrizacin de
Heridas, Departamento de Ciruga Plstica, Hospital de Odense, Dinamarca
Los comentarios y las opiniones
expresadas en este documento Raymund E. Horch
son nicamente de los autores y Profesor de Ciruga Plstica y de la Mano y Presidente del Departamento de Ciruga Plstica y de
no reflejan necesariamente los de la Mano, Hospital Universitario Erlangen, Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nuremberg,
KCI. Erlangen, Alemania
Zena Moore
Documento de Posicionamiento. Profesora Docente, Faculty of Nursing and Midwifery, Royal College of Surgeons of Ireland, Dubln,
GNEAUPP. N7-Abril 2007-03-09 Irlanda
Marco Romanelli
Director de la Unidad de Investigacin en Cicatrizacin de Heridas, Universidad de Pisa, Italia
J. Javier Soldevilla greda
Profesor de Cuidados Geritricos, Universidad EUE de La Rioja, Logroo, Espaa
Luc Tot
Profesor Asistente de Ciruga, Hospital Universitario de Montpellier, Francia
Kathryn Vowden
Enfermera en ejercicio, Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Bradford, Reino Unido

MEDICAL EDUCATION DISEO


PARTNERSHIP LTD, 2007 Jane Walker

IMPRESO POR
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Prohibida la reproduccin, copia o
transmisin de esta publicacin sin la TRADUCCIONES INTERNACIONALES
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las disposiciones de la Copyright,
Rachel Wheeler
Designs & Patents Act (Ley de
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DIRECTORA DEL PROYECTO EDITORIAL
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European Wound Management
Tel: +44 (0)20 7561 5400; Correo electrnico: info@mepltd.co.uk
Association (EWMA). Documento de
posicionamiento: La presin tpica
EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION
negativa en el tratamiento de heridas. Secretara: PO BOX 864, London SE1 8TT, Reino Unido
Londres: MEP Ltd, 2007. Tel: +44 (0)20 7848 3496; www.ewma.org
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

La presin tpica negativa en el


tratamiento de heridas
CJ Moffatt1, JJ Soldevilla greda2

Los problemas para tratar de forma eficaz las heridas son cada vez ms complejos. Este documento de
posicionamiento de la EWMA sobre el tratamiento con presin tpica negativa (PTN) es un recurso til
para presentar a los profesionales sanitarios situaciones que requieren aplicar medidas ms amplias que
las conservadoras convencionales y para ayudarles a resolverlas. Se est demostrando que este importante
avance en el cuidado de las heridas se asocia a resultados clnicos excelentes en un nmero creciente de
ensayos aleatorizados controlados y de casos clnicos. Mejora las tasas de cicatrizacin, reduce la duracin
de la hospitalizacin y, en los casos de mediastinitis y heridas abdominales abiertas, reduce la mortalidad
de los pacientes. Los datos que respaldan el tratamiento con PTN son especialmente slidos en lo
referente al tratamiento de las heridas causadas por traumatismos, especialmente las fracturas abiertas.
Es importante sealar que en la mayora de los ensayos clnicos realizados con el tratamiento con
PTN se ha utilizado el sistema de cierre al vaco (V.A.C. Therapy*) y, por tanto, este documento se
refiere especialmente a este dispositivo. El sistema VAC est formado por un apsito de espuma de
poliuretano o de alcohol polivinlico que mantiene la porosidad en condiciones de succin y hace que la
presin aplicada sea la misma en todo el lecho de la herida. Existen otros mtodos para aplicar PTN en la
superficie de una herida, como el uso de una gasa como capa de contacto, pero los datos que respaldan
este modo de aplicacin proceden en su mayor parte de casos clnicos1.
En la bibliografa se han analizado exhaustivamente las ventajas del tratamiento con PTN y los
resultados satisfactorios que ha conseguido. En este documento de posicionamiento se presenta un
resumen de estas publicaciones y se indican los casos en los que el tratamiento con PTN debe utilizarse
con precaucin o no utilizarse en absoluto. Se recalca la necesidad de hacer una evaluacin exacta de la
herida y se explica en detalle la tcnica y su modo de aplicacin. Tambin se explican los efectos
fisiopatolgicos de la PTN y las ventajas prcticas de integrar con xito el tratamiento con PTN en la
prctica clnica desde el punto de vista europeo.
En Espaa, los profesionales sanitarios y los pacientes llevan ya algunos aos beneficindose de esta
tcnica, especialmente en el mbito hospitalario y para las heridas de etiologas complejas. Segn nuestra
opinin, es necesario establecer directrices para la prctica clnica con el fin de garantizar que este
mtodo se usa de forma correcta y segura y posicionarlo en el arsenal de opciones teraputicas modernas.
Gustafsson, Sjgren e Ingemansson abren este documento de posicionamiento; se centran en los
aspectos tericos y en la historia del desarrollo del tratamiento con PTN y describen los componentes
claves del sistema VAC Tambin explican los mecanismos mediante los cuales el tratamiento con PTN
favorece la cicatrizacin de las heridas. Entre ellos figuran el aumento del flujo sanguneo a nivel local, la
reduccin del edema y la estimulacin de la formacin de tejido de granulacin.
A pesar de los argumentos clnicos contundentes a favor del uso del tratamiento con PTN, se
considera un mtodo ms caro que otros apsitos. En ocasiones, esto constituye un obstculo para su
uso, especialmente fuera del mbito hospitalario. En el segundo artculo, Trueman presenta un estudio
econmico de la intervencin. Indica que los ahorros econmicos derivados de la cicatrizacin ms
rpida, el menor tiempo que dedica el personal de enfermera a los pacientes y la menor duracin de la
estancia hospitalaria compensan los mayores costes de adquisicin del sistema VAC Se estn llevando a
1. Gupta S, Bates-Jensen B, Gabriel A cabo actividades de investigacin y desarrollo que podran ayudar a solventar algunas de las limitaciones
et al. Differentiating negative de los datos disponibles y fortalecer el argumento econmico.
pressure wound therapy devices: an
illustrative case series. Wounds
En el tercer artculo, Vowden, Tot y Vowden presentan una estrategia general que puede usarse en
2007; 19(1 Suppl): 1-9. todo tipo de heridas para integrar esta tecnologa en la prctica. Indican que hay que tener en cuenta las
caractersticas generales del paciente y las caractersticas especficas de la herida y preparar el lecho de la
herida, y basndose en estos aspectos, presentan un esquema que posibilita determinar cundo es
apropiado utilizar el tratamiento con PTN. Luego describen cmo se puede incorporar esta intervencin
en una estrategia global de tratamiento, haciendo especial hincapi en la importancia de definir los
1. Profesora y Codirectora del
Centre for Research and objetivos y los criterios de valoracin clnicos del tratamiento.
Implementation of Clinical Aunque Vowden y cols. recomiendan una estrategia teraputica general, es esencial que los mdicos
Practice, Faculty of Health and sepan que los mtodos de aplicacin sern diferentes dependiendo del tipo de herida que se va a tratar.
Social Sciences, Thames Valley En el ltimo artculo, Wild ilustra este aspecto poniendo como ejemplo una herida abdominal abierta y
University, Londres, Reino Unido, demuestra que usando un apsito VAC especial para las heridas abdominales pueden evitarse las
y antigua Presidenta de la adherencias intestinales, una complicacin grave de este tipo de heridas.
Asociacin Europea para el Aunque todava hay muchas preguntas sin respuesta sobre el tratamiento con PTN, esta terapia
Tratamiento de Heridas
constituye un avance importante en el tratamiento de las heridas y tiene el potencial de mejorar
(European Wound Management
Association). espectacularmente la supervivencia de los pacientes y reducir el riesgo de complicaciones. Nuestra
2. Profesor de Cuidados responsabilidad como mdicos es asegurarnos de que tenemos los conocimientos y la experiencia
Geritricos, Universidad EUE de prctica necesarios para que los pacientes apropiados obtengan el mximo beneficio de esta tcnica, tanto
La Rioja, Logroo, Espaa. en el mbito hospitalario como en el ambulatorio.

1
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

Visin general del tratamiento con


presin tpica negativa
R Gustafsson1, J Sjgren2, R Ingemansson3
INTRODUCCIN Cada vez se realizan ms intervenciones quirrgicas y otras intervenciones tcnicas
avanzadas en la poblacin de pacientes ancianos debilitados, y parece que esta tendencia va
a continuar. Como resultado, ahora es ms probable que los profesionales sanitarios
encuentren heridas difciles de tratar con problemas complejos de cicatrizacin. Por tanto,
la reciente introduccin de una tecnologa que produce una presin tpica negativa
(PTN) mediante el uso de un apsito de espuma de poliuretano (PU) o de alcohol
polivinlico (PVA) para potenciar la cicatrizacin de la herida es muy positiva, y su uso se
considera un cambio de paradigma en el tratamiento de numerosos tipos de heridas. En
ese artculo se describen los efectos fisiolgicos y los mecanismos de accin del
tratamiento con PTN utilizando este sistema.

HISTORIA La presin negativa es un trmino que se utiliza para describir una presin inferior a la presin
DEL TRATAMIENTO atmosfrica normal. A temperatura ambiente y a una latitud al nivel del mar, un volumen
CON PTN definido de aire contiene molculas que se mueven en direcciones al azar. Estas molculas en
movimiento ejercen una fuerza igual a la presin atmosfrica normal de 760 mm Hg. La presin
negativa puede conseguirse sacando molculas de gas fuera de la zona de inters (como la zona
PUNTOS CLAVE de una herida) con, por ejemplo, una bomba de succin.
1. La introduccin reciente del
La aplicacin clnica de la presin negativa se remonta a miles de aos atrs. Se utiliz por
tratamiento con presin primera vez como adyuvante en tcnicas de acupuntura de la medicina china cuando se
tpica negativa (PTN) ofrece observ que causaba hiperemia1. Posteriormente, en 1841, Junod adopt el mtodo aplicando
nuevas posibilidades para el tazas de cristal calentadas a la piel de los pacientes para estimular la circulacin. Cuando se
tratamiento de numerosos enfriaba el aire, se creaba una presin subatmosfrica dentro de las tazas de cristal, lo que
tipos de heridas. causaba hiperemia1.
2. La PTN desencadena Desde entonces se han desarrollado numerosas versiones del tratamiento con PTN1. En
diversos mecanismos que 1993, Fleischmann y cols. aplicaron PTN a heridas utilizando un apsito de espuma durante un
ayudan a la cicatrizacin. perodo prolongado para promover la granulacin y la cicatrizacin en 15 pacientes con
Entre ellos figuran la
fracturas abiertas2. Observaron que las heridas se limpiaban bien sin infeccin del hueso (aunque
estimulacin del flujo
sanguneo, la estimulacin
un paciente present una infeccin de tejidos blandos). En sus estudios anteriores haban
de la formacin de tejido de conseguido la presin negativa dentro de la herida con dispositivos poco sofisticados, como un
granulacin y la estimulacin aparato de succin de la pared o frascos de vaco quirrgicos, los cuales presentaban problemas
de la angiognesis. prcticos en lo referente a la administracin, el control y el mantenimiento de los valores de
3. Adems, la presin negativa presin negativa.
existente dentro de los poros Los investigadores pioneros Morykwas y Argenta llevaron a cabo una serie de estudios en
del apsito de espuma de animales utilizando el tratamiento con PTN con un apsito de espuma de PU que actuaba como
poliuretano o alcohol un interconector entre la superficie de la herida y el dispositivo que generaba el vaco3. Esta
polivinlico utilizado contrae espuma era un elemento crucial y condujo a Kinetic Concepts Inc a desarrollar un sistema
la herida y hace que sus
comercial (el sistema de cierre al vaco [VAC]) (Figura 1, Tabla 1). La estructura regular de
bordes se acerquen entre s.
poros abiertos de gran tamao (400600 m) en el interior del apsito de espuma de PU
4. Conociendo estos
utilizado como parte del sistema hace que la presin sea la misma en toda la superficie de la
mecanismos, los mdicos
pueden considerar si es
herida. Debido a la presin, el volumen de la espuma se reduce, lo que da lugar a la extensin de
adecuado o no utilizar esta las clulas, la contraccin de la herida y la eliminacin del lquido (Figura 2).
intervencin. Ms recientemente, otras empresas han desarrollado distintas versiones de este sistema, pero
en ellas no se utiliza la espuma de PU.

EFECTOS A nivel bsico, el sistema VAC constituye un apsito sofisticado, estril y cerrado con
FISIOPATOLGICOS propiedades que hacen que el entorno para la cicatrizacin sea hmedo. Tambin se ha
confirmado que existen diversos mecanismos que ayudan a la cicatrizacin. Entre ellos figuran
los siguientes:
aumento del flujo sanguneo local
1. Especialista en Ciruga reduccin del edema
Cardaca; 2. Especialista en estimulacin de la formacin de tejido de granulacin
Ciruga Cardiopulmonar;
estimulacin de la proliferacin celular
3. Profesor Asociado,
Departamento de Ciruga eliminacin de inhibidores solubles de la cicatrizacin de la herida
Cardiopulmonar, Hospital reduccin de la carga bacteriana
Universitario de Lund, Suecia. acercamiento de los bordes de la herida entre s.

2
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

Tabla 1 | Tratamiento con PTN utilizando el sistema VAC


El sistema descrito en este documento contiene los siguientes componentes:
Un apsito de espuma de PU de color negro e hidrfobo con poros abiertos, que se introduce en la herida.
En lugar de ste tambin puede usarse un apsito de espuma de PVA de color blanco e hidrfilo con poros
ms densos y ms pequeos (la eleccin del tipo de espuma depende de las caractersticas de la herida y
de los objetivos del tratamiento)
Una cubierta adhesiva transparente y semioclusiva, que se pega firmemente por encima del apsito de
espuma a la piel sana de alrededor de los bordes de la herida. Esto impide que entre aire y hace que se
forme un vaco parcial dentro de la espuma
Una almohadilla unida a un tubo de drenaje, que se coloca encima de un pequeo orificio horadado en la
cubierta. El extremo del tubo de drenaje est conectado a un dispositivo de succin
Un depsito de productos de desecho, al que llega el lquido de la herida debido a la presin negativa a
travs de la espuma por el tubo de drenaje
Una unidad de tratamiento que funciona con electricidad, la cual crea una presin negativa al transferir
continuamente molculas de gas del puerto de entrada al puerto de salida de la unidad mediante una vlvula
Figura 1 | El sistema de giratoria
tratamiento VAC
Un microprocesador, que procesa las seales procedentes de los componentes del sistema y hace sonar
una alarma si el valor de la presin es incorrecto, si hay una fuga de aire, etc
La presin negativa en la zona de la herida generalmente es de 125 mm Hg, aproximadamente 10 veces
menor que la presin usada para los drenajes torcicos normales en los pacientes sometidos a ciruga
pulmonar

Aumento de la Morykwas y cols. estudiaron el efecto del tratamiento con PTN sobre el flujo sanguneo
perfusin de sangre y produciendo defectos en tejidos profundos en cerdos y cubrindolos con un apsito de
reduccin del edema espuma de PU3. Sus resultados indicaron que con una presin negativa de
125 mm Hg el flujo sanguneo lleg a cuadruplicarse. Con presiones negativas ms altas,
existe el riesgo de que los capilares se distorsionen y que el flujo sanguneo sea menor.
De hecho, la aplicacin de presiones negativas de 400 mm Hg y superiores inhibi el flujo
sanguneo.
Timmers y cols. evaluaron el efecto del tratamiento con PTN sobre el flujo sanguneo en
piel sana de 10 voluntarios humanos4. El flujo sanguneo se quintuplic con la espuma de PU
y se triplic con la espuma de PVA al aumentar la presin negativa hasta un valor de 300 mm
Hg. La diferencia se debe a que el tamao de los poros de la espuma de PVA es menor, lo que
reduce el efecto de la PTN. Existen varios factores que influyen en la presin que se alcanza en
el lecho de la herida; por ejemplo, la formacin de cogulos, el sangrado y la existencia de una
capa interpuesta en el apsito reducen la presin1. Se ha propuesto que el flujo sanguneo
aumenta debido al efecto directo de la presin negativa y al efecto indirecto de la eliminacin
del lquido intersticial.

Estimulacin de Utilizando su modelo de cerdo, Morykwas y cols. tambin determinaron la velocidad de


la formacin de tejido formacin de tejido de granulacin durante el tratamiento con PTN midiendo la disminucin
de granulacin del volumen de la herida a lo largo del tiempo. Las velocidades de formacin de tejido de
granulacin con la aplicacin continua e intermitente de presin negativa fueron un 63% y un
103% mayores, respectivamente, que las observadas en las heridas control cubiertas con una

Figura 2 | Mecanismos de 1. La espuma de PU se coloca en la herida 2. Tras la aplicacin del tratamiento con PTN (125 mm
Hg), la succin hace que disminuya el volumen de la
accin del sistema VAC espuma, pero su porosidad se mantiene, por lo que la
Se elimina el edema de los presin es la misma en todo el lecho de la herida
tejidos circundantes de la
herida, aumenta la perfusin
de sangre a nivel local y se
estimula la angiognesis
La contraccin de la espuma
acerca los bordes de la herida
entre s, los estabiliza y
constituye un punto de
anclaje para los msculos y
las estructuras ms
profundas
El exudado, las sustancias
inhibitorias y los productos de
desecho de pequeo tamao
se eliminan de la herida

3
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

gasa convencional embebida en solucin salina5. Se cree que el tratamiento intermitente es ms


eficaz que el tratamiento continuo porque las clulas de la herida se acomodan (es decir, ya no
responden) a las fuerzas fsicas constantes aplicadas con el tratamiento continuo. Se han
propuesto diversos mecanismos que podran ser los responsables de los efectos beneficiosos
del tratamiento intermitente; entre ellos figuran los siguientes6:
incrementa la perfusin tisular, al inactivar la autorregulacin de los capilares (la cual hace
que los capilares se cierran si no se necesita un flujo sanguneo elevado)
permite a las clulas en proceso de proliferacin que reposen entre un ciclo y otro de la
divisin celular, lo cual es necesario para producir nuevos componentes celulares. La
estimulacin constante con presin negativa podra detener el proceso de mitosis (divisin
del ncleo).
Muchos mdicos utilizan el tratamiento continuo porque los pacientes lo toleran
mejor. Algunos recomiendan usar el tratamiento continuo durante las primeras 48 horas
hasta alcanzar una presin objetivo de 125 mm Hg y luego cambiar al tratamiento
intermitente7.

Estimulacin de la Desde hace tiempo se sabe que la tensin mecnica induce la proliferacin y la divisin
proliferacin celular celulares8. Durante muchos aos, los cirujanos plsticos y ortopdicos han aprovechado este
efecto para expandir los tejidos blandos y alargar los huesos9. Tambin es una de las
caractersticas ms importantes del tratamiento con PTN; un modelo informtico ha
demostrado que la presin negativa induce microdeformaciones tisulares dentro de la herida,
y esto tambin se ha observado en el mbito clnico10. Este estiramiento mecnico de las
clulas estimula la proliferacin y acelera la cicatrizacin de la herida. En las heridas crnicas,
este mecanismo estimula la angiognesis y la epitelizacin11. Fabian y cols. tambin observaron
que el tratamiento con PTN potenci la angiognesis y produjo una tendencia a mayores
velocidades de epitelizacin en un modelo de conejo12.

Otros efectos Al eliminar los componentes nocivos (como citocinas y metaloproteinasas de la matriz)
asociados al exceso de exudado en las heridas que no cicatrizan, el tratamiento con PTN
podra favorecer un estado de cicatrizacin activo y de este modo conseguir el cierre primario
con retraso11,13,14. Tambin podra reducir la carga bacteriana3. Por ejemplo, el precinto creado
por la espuma y la cubierta reduce el riesgo de contaminacin externa, y la mejora de la
perfusin sangunea podra incrementar la resistencia a las infecciones. Asimismo, el vaco
parcial creado por el tratamiento con PTN hace que toda la espuma se encoja y esto arrastra a
los bordes de la herida hacia el centro, facilitando as el cierre de la herida1.

CONCLUSIN Los mecanismos descritos anteriormente influyen considerablemente en muchos de los


factores que se sabe que promueven la cicatrizacin. El tratamiento con PTN, utilizado
adecuadamente junto con los tratamientos convencionales y despus de que un profesional
haga una evaluacin de la herida, se ha convertido en una herramienta valiosa para el mdico
y para el paciente.

Bibliografa
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topical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings. smooth muscle cells during repetitive mechanical stretching. Arch Surg 1988;
London: TXP Communications, 2004. 123(10): 1233-36.
2. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. [Vacuum sealing as treatment of 9. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening.
soft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg 1993; 96(9): 488-92. Clin Orthop Relat Res 1990; (250): 8-26.
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foundation. Ann Plast Surg 1997; 38(6): 553-62. 114(5): 1086-96.
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Ann Plast Surg 2005; 55(6): 665-71; discussion 1097-98. debilitated patients. Ann Plast Surg 2006; 56(4): 418-22.
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subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing.
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Harding K (eds). Vacuum Assisted ClosureTM Therapy: Science and Practice. adults with pressure ulcers (letter to editor). Wound Rep Regen 2006;
London: MEP Ltd, 2006. 14: 371-74.

4
Economa sanitaria y tratamiento con
presin tpica negativa
P Trueman
INTRODUCCIN El tratamiento con presin tpica negativa (PTN) utilizando el sistema de cierre al vaco
(VAC) a veces se considera una intervencin cara para las heridas crnicas. Por ejemplo,
los costes de adquisicin del apsito, del tubo y del depsito y los costes del alquiler para
el uso en el domicilio son considerablemente mayores que los de otros apsitos. Como
resultado, a menudo se restringe el acceso al tratamiento con PTN, especialmente fuera
del mbito hospitalario1. Sin embargo, los costes del apsito habitualmente representan
slo un porcentaje pequeo del coste total del tratamiento de las heridas crnicas2, ya que
la mayor parte del coste se debe al tiempo dedicado por el personal de enfermera, a las
hospitalizaciones y a las complicaciones. En este artculo se explora la posibilidad de llevar
a cabo un anlisis econmico del tratamiento con PTN teniendo en cuenta los costes y los
resultados asociados a dicha intervencin en el tratamiento de lceras de pie diabtico y
lceras de decbito.

COSTE-EFECTIVIDAD El objetivo de las evaluaciones econmicas es determinar los costes y los efectos beneficiosos
relativos de dos o ms opciones teraputicas; por ejemplo, el uso de apsitos de tecnologa
avanzada para el cuidado de heridas frente al uso de apsitos tradicionales. Como las
evaluaciones econmicas a menudo se llevan a cabo para ayudar a tomar decisiones informadas
en materia de sanidad, en la mayora se consideran nicamente los gastos directamente
relevantes para el sector sanitario. Para una herida crnica como una lcera de pie diabtico, los
gastos podran incluir los costes de los apsitos para la herida y los costes derivados del tiempo
dedicado por el personal de enfermera, las hospitalizaciones, las complicaciones y las
amputaciones. Aunque los costes indirectos, como las prdidas de productividad de los pacientes
o de los cuidadores informales, pueden ser importantes, generalmente no se tienen en cuenta en
las evaluaciones econmicas porque no se incluyen en los presupuestos sanitarios.

Determinacin de los En la mayora de las evaluaciones econmicas se analiza el coste-efectividad; los costes se
resultados contabilizan en unidades monetarias y los resultados en unidades clnicas3. Para el cuidado de las
heridas, esto puede traducirse en resultados como el coste por herida adicional cicatrizada o el
coste por amputacin evitada. Sin embargo, debido a las exigencias de los organismos que
evalan las tecnologas sanitarias (el ms importante en el Reino Unido es el National Institute
for Health and Clinical Excellence), existe una tendencia creciente a realizar anlisis de coste-
utilidad, en los que los resultados se contabilizan en aos de vida ajustados en funcin de la
calidad de vida (AVAC). Para calcular el valor de un AVAC se tiene en cuenta la calidad de vida
del paciente durante ese ao. Normalmente, a un ao en el que un paciente tiene una salud
perfecta se le asigna un valor de 1,0, mientras que a la muerte se le asigna habitualmente un
valor de cero. Por tanto, si suponemos que una lcera de pie diabtico reduce la calidad de vida
en un 50%, cada ao restante de vida con esta enfermedad tiene un valor de 0,5 AVAC.
Los valores de la calidad de vida pueden obtenerse de diversas maneras. Pueden utilizarse
tcnicas convencionales de juegos y tiempos para obtener los valores directamente de los
pacientes. Sin embargo, ms a menudo los valores se obtienen utilizando cuestionarios
normalizados, como el EuroQol EQ-5D (vase www.euroqol.org) o el Health Utilities Index
(ndice de medidas sanitarias, vase www.fhs.mcmaster.ca/hug).
Los AVAC pueden utilizarse para evaluar y comparar los efectos beneficiosos obtenidos con
diversas intervenciones sanitarias. Al tener en cuenta los costes asociados, se puede determinar
su coste-utilidad. El anlisis de coste-utilidad es ms complicado desde el punto de vista tcnico
que otras evaluaciones, pero permite a los responsables de planificacin en el campo de la
sanidad comparar el valor de intervenciones para distintas enfermedades (por ejemplo, un
apsito nuevo para heridas con un tratamiento nuevo para cardiopatas).

Limitaciones en el Se han llevado a cabo pocas evaluaciones econmicas slidas del cuidado de heridas,
cuidado de heridas principalmente porque el nmero de estudios bien diseados, longitudinales o clnicos que se
han realizado en este campo ha sido escaso. Aunque los economistas a menudo extrapolan los
Director del York Health
Economics Consortium, resultados de los estudios clnicos, para que estas evaluaciones sean fiables tiene que haber una
University of York, York, Reino relacin biolgica bien definida entre los criterios de valoracin intermedios y los resultados a
Unido. largo plazo. Por ejemplo, hay relaciones bien definidas entre los factores de riesgo de cardiopata

5
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

coronaria y la mortalidad (obtenidas a partir de la cohorte de Framingham, vase


www.framingham.com/heart). Estas relaciones permiten que los cambios en los resultados
intermedios (por ejemplo, las concentraciones de colesterol) se extrapolen a los resultados a largo
plazo (por ejemplo, la mortalidad). Por desgracia, ste no es el caso para el cuidado de heridas.
Aunque muchos criterios de valoracin utilizados habitualmente en los estudios de cuidado de
heridas son relevantes para los responsables de tomar decisiones clnicas (por ejemplo, el cambio
porcentual en la superficie de la herida), son relativamente poco importantes para los
economistas o para los responsables de tomar decisiones financieras.
Se estn publicando datos de investigaciones que muestran que existe una relacin entre
criterios de valoracin intermedios, como el tamao y la duracin de la herida, y los resultados a
largo plazo4, pero es necesario tener ms datos sobre estas relaciones para realizar estudios
econmicos. Mientras tanto, en los estudios clnicos sobre el cuidado de heridas se debera tener
en cuenta lo importantes que son los criterios de valoracin para determinar la eficacia clnica y el
coste-efectividad de las intervenciones. La medicin de los valores a largo plazo de criterios de
valoracin bien definidos, como la cicatrizacin, la recurrencia y la amputacin, ayudar a
determinar el valor econmico de las intervenciones. La participacin de especialistas en
economa sanitaria en la elaboracin de los protocolos clnicos ayudar a saber cules son los
criterios de valoracin apropiados que pueden incluirse en los protocolos.

Anlisis del coste de A la hora de examinar el valor relativo de los apsitos, existe una tendencia a centrarse en el coste
los apsitos de los apsitos ms que en el coste del tratamiento, en el cual pueden influir otros factores como
el tiempo transcurrido hasta la cicatrizacin. En el informe detallado de la EWMA de 2003,
Franks y Posnett analizaron el coste-efectividad del tratamiento de compresin para las lceras
venosas de piernas5. Basndose en los costes estimados del tratamiento semanal, el coste total del
FACTORES QUE tratamiento a lo largo del tiempo fue menor cuando se utiliz el apsito ms caro (es decir, la
INFLUYEN EN EL compresin) que cuando se utiliz el apsito convencional ms barato (1.697 euros frente a
COSTE DEL 3.558 euros por lcera cicatrizada). La causa de la diferencia fue que el tiempo transcurrido hasta
TRATAMIENTO DE la cicatrizacin y el nmero de cambios de apsitos fueron menores con el tratamiento de
LAS HERIDAS compresin.
El coste del tratamiento de las Un anlisis realizado por Harding y cols. tambin demostr esto e indic que los apsitos
heridas crnicas depende de: representan entre el 4% y el 29% del coste total del tratamiento de las lceras de decbito2.
la frecuencia con que se Adems, el anlisis revel que el apsito ms barato dio lugar al mayor coste total durante el
cambia el apsito y el tiempo transcurso de la cicatrizacin de las heridas, debido a que su eficacia fue relativa. Por tanto, los
que dedica a ello el personal autores proponen que se tengan en cuenta los factores que figuran en el cuadro (a la izquierda) a
de enfermera la hora de analizar el coste de los apsitos. En algunos casos, estos factores podran compensar
las tasas de cicatrizacin los mayores costes de adquisicin de los apsitos ms caros2.
el efecto sobre las
Analizando estos factores y extrapolando datos de la bibliografa, en las siguientes secciones se
hospitalizaciones y las
complicaciones examina la posibilidad de llevar a cabo un anlisis de coste-efectividad del uso del tratamiento
con PTN en el tratamiento de las lceras de pie diabtico y las lceras de decbito.

ASPECTOS El tratamiento con PTN utilizando el sistema VAC constituye una intervencin eficaz para el
ECONMICOS tratamiento de las heridas con una gran cantidad de exudado. Desde el punto de vista
DEL TRATAMIENTO econmico, si un apsito puede mantenerse sin cambiarlo durante ms tiempo que otros, se
CON PTN reducen los costes de adquisicin del apsito y el tiempo que dedica a cambiarlo el personal de
Frecuencia con que enfermera. Los resultados de ensayos aleatorizados controlados (EAC) en los que se compar el
se cambia el apsito tratamiento con PTN con otros apsitos en pacientes con lceras de pie diabtico parecen
corroborar esta teora. En todos estos estudios, los apsitos usados para el tratamiento con PTN
de heridas no infectadas se cambiaron cada dos das, siguiendo la recomendacin del fabricante,
mientras que los otros apsitos (por ejemplo, gasa con solucin salina6, apsitos hmedos para
heridas7 y otros apsitos de tecnologa avanzada8) se cambiaron cada da.
Se han realizado comparaciones similares en EAC en pacientes con lceras de decbito, los
cuales han demostrado que existen diferencias entre los apsitos mojados a hmedos9, el sistema
Healthpoint10 y los apsitos mojados a secos/mojados a hmedos11, los cuales se cambian
habitualmente dos o tres veces al da, y el tratamiento con PTN, que debe cambiarse cada dos das.
Las recomendaciones sobre el tiempo en que deben mantenerse puestos los apsitos sin
cambiarlos no siempre se siguen en la prctica (por ejemplo, porque el personal de enfermera no
tiene tiempo para cambiarlos o porque el cambio podra tener una repercusin negativa en la
herida), y puede que la elevada frecuencia de cambios de apsitos comunicada en estos EAC no
sea la que llevan a cabo numerosos profesionales sanitarios en la prctica. Teniendo esto en
cuenta, es importante sealar que en dos de los EAC realizados en lceras de pie diabtico slo
participaron 10 pacientes6,7, mientras que en el tercero participaron 162 pacientes8. Los tamaos
de las muestras de los estudios en lceras de decbito tambin fueron pequeos (de 24 a 34)9-11.
Esta es una limitacin importante, y por consiguiente los resultados de estos estudios deben

6
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

Tabla 1 | Comparacin de las tasas de cicatrizacin con el tratamiento con PTN, alginatos e
hidrocoloides12
Semanas Porcentaje de heridas con signos satisfactorios de cicatrizacin
Tratamiento con PTN Alginatos Hidrocoloides
<3 30 0 0
3-4 39 37 0
5-10 19 41 79
10-15 7 0 0
>16 4 22 21

interpretarse con precaucin. Uno de estos ensayos tambin tiene la limitacin de que se utiliz
gasa embebida en solucin salina como tratamiento de comparacin, la cual se considera un
tratamiento relativamente anticuado en la mayor parte de Europa6. Cualquier decisin sobre
prolongar el tiempo de mantenimiento de un apsito debe basarse en motivos clnicos y no en la
posibilidad de reducir los costes

Tasas de cicatrizacin lceras de pie diabtico


En un estudio realizado por Armstrong y cols. se examin el uso del tratamiento con PTN
despus de una amputacin parcial de un pie diabtico8. En este EAC multicntrico llevado a
cabo en 162 pacientes se compar el tratamiento con PTN usando el sistema VAC con el
tratamiento convencional hmedo de heridas. Los apsitos de PTN se cambiaron cada dos das,
mientras que los del tratamiento convencional se cambiaron siguiendo las directrices de
consenso. El tratamiento convencional consisti en apsitos que promovan un entorno hmedo
de la herida, como alginatos, hidrocoloides, espumas o hidrogeles, siguiendo las directrices
clnicas segn el criterio del mdico que atenda al paciente. Se someti a seguimiento a los
pacientes durante 112 das o hasta que la herida cicatriz.
Las tasas de cicatrizacin al final del estudio fueron del 56% en el grupo de tratamiento con
PTN y del 39% en el grupo de tratamiento convencional (p = 0,040). Las heridas de la mayora
de los pacientes cicatrizaron por primera intencin y no hubo una diferencia significativa en el
porcentaje de heridas cicatrizadas por segunda intencin entre ningn grupo. El tiempo medio
transcurrido hasta la cicatrizacin en el grupo de tratamiento con PTN fue de 56 das, frente a
77 das en el grupo de tratamiento convencional. La mediana del tiempo transcurrido hasta
alcanzar un porcentaje de granulacin del 76%100% fue de 42 das en el grupo de tratamiento
PUNTOS CLAVE con PTN y de 84 das en el grupo de tratamiento convencional (p = 0,002).
1. Datos publicados Estos hallazgos tienen implicaciones econmicas importantes, ya que indican que es probable
recientemente indican que el que las heridas cicatricen antes en ms pacientes tratados con el tratamiento con PTN que con el
uso del tratamiento con PTN
para las heridas crnicas
tratamiento convencional. Estos resultados son directamente relevantes para los responsables de
puede producir efectos tomar decisiones econmicas en el mbito de la sanidad y su repercusin sobre los presupuestos
beneficiosos econmicos se puede cuantificar fcilmente. Se espera que en 2007 se publique un anlisis econmico
adems de clnicos. completo de los hallazgos del estudio.
2. Los ahorros econmicos
derivados de la cicatrizacin lceras de decbito
ms rpida, el menor
El nico estudio prospectivo y comparativo llevado a cabo con el tratamiento con PTN en
nmero de cambios del
apsito, el menor tiempo lceras de decbito en el que se han comunicado las tasas de cicatrizacin fue realizado por Ford
dedicado por el personal de y cols10. En este estudio se compar el tratamiento con PTN utilizando el sistema VAC con el
enfermera y la menor sistema Healthpoint, que consiste en una pomada de desbridamiento de papana-urea y una
estancia hospitalaria con el combinacin de almohadillas y geles que contienen yodo cadexomer.
tratamiento con PTN
Las tasas de cicatrizacin a las seis semanas fueron ligeramente mayores en el grupo del
podran compensar sus
mayores costes de sistema Healthpoint (13% frente al 10%). Sin embargo, el tratamiento con PTN produjo un
adquisicin. mayor (pero no estadsticamente significativo) cambio porcentual en el volumen de la herida
3. El tratamiento con PTN (51,8% frente al 42,1%, p = 0,46) y mejor ms el estado de las heridas con osteomielitis
tambin podra reducir los demostrada por biopsia. Los autores concluyeron que el tratamiento con PTN da lugar a una
costes asociados a las mayor tasa de cicatrizacin de las heridas y produce cambios histolgicos ms favorables en los
complicaciones. tejidos blandos y en el hueso que el sistema Healthpoint, aunque a la hora de interpretar estos
4. Las evaluaciones datos hay que tener en cuenta el tratamiento de comparacin elegido, que el tamao de la
econmicas actuales del
cuidado de heridas estn
muestra fue pequeo y que los hallazgos relacionados con las tasas de cicatrizacin no fueron
limitadas por las dificultades estadsticamente significativos.
a la hora de obtener Smith revis la bibliografa sobre la eficacia del tratamiento con PTN, con alginatos y con
resultados clnicos tiles a hidrocoloides de las lceras de decbito12. Los resultados mostraron que el 93% de las heridas
nivel econmico, la escasez tratadas con el tratamiento con PTN cicatriz, frente al 63% de las heridas tratadas con
de estudios slidos y la falta
hidrocoloides (p < 0,002). En la Tabla 1 se muestran los datos del tiempo transcurrido hasta la
de datos de Europa.
cicatrizacin. La mayora de las heridas tratadas con el tratamiento con PTN present signos

7
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

Figura 1 | Tasas de Tratamiento


hospitalizacin con el 50% 48%
con PTN
tratamiento con PTN y con
el tratamiento 40% Control
35%
convencional13
30%

20%
14%
10% 8%
5%
0%
0%
Hospitalizaciones Hospitalizaciones Problemas surgidos
por cualquier causa por problemas en el durante el tratamiento
cuidado de la herida relacionados con el
cuidado de la herida

satisfactorios de cicatrizacin (heridas que necesitaban poco tratamiento adicional o ninguno)


a las cuatro semanas. Sin embargo, la mediana del tiempo transcurrido hasta que se observaron
signos satisfactorios de cicatrizacin con los alginatos y con los hidrocoloides fue de cinco a diez
semanas. De nuevo, la cicatrizacin ms rpida de las heridas con el tratamiento con PTN tiene
implicaciones econmicas positivas.

Hospitalizaciones En varios estudios sobre el tratamiento con PTN se han examinado las repercusiones sobre las
tasas de hospitalizacin. En una revisin retrospectiva del uso del sistema VAC en el mbito
domiciliario para el tratamiento de lceras de decbito de grados 3 4, Schwein y cols.
compararon un grupo de pacientes tratados con el tratamiento con PTN (n = 60) con un grupo
control de pacientes de caractersticas similares no tratados con el sistema VAC (n = 2.288)13.
Los resultados del estudio mostraron que las tasas de hospitalizacin fueron significativamente
menores desde el punto de vista estadstico en los pacientes tratados con el tratamiento con PTN
que en los tratados con el tratamiento convencional (p < 0,05). Las tasas de hospitalizacin se
subdividieron en hospitalizaciones por cualquier causa, hospitalizaciones relacionadas con
problemas en el cuidado de la herida y problemas surgidos durante el tratamiento relacionados
con el cuidado de la herida. En todas las categoras, los pacientes tratados con el tratamiento con
PTN presentaron menores tasas de hospitalizacin (Figura 1).
Aunque debido al diseo del estudio el riesgo de sesgos es mayor que el de un EAC, este
dise ms naturalista refleja verdaderamente lo que ocurre en la prctica habitual y evita
algunos de los problemas asociados a acontecimientos debidos al protocolo que ocurren en los
ensayos clnicos. Algunos de los posibles sesgos del estudio se redujeron al seleccionar a
pacientes con caractersticas similares en los dos grupos.

Complicaciones Adems de los efectos beneficiosos mencionados anteriormente, varios estudios han indicado
que el tratamiento con PTN podra reducir las complicaciones, especialmente las amputaciones,
aunque los datos an no son concluyentes. Armstrong y cols. comunic que la tasa de
amputaciones fue menor con el tratamiento con PTN que con el tratamiento de comparacin
(3% frente al 11%, p = 0,06), pero que la diferencia no fue estadsticamente significativa8.
Tambin hay que sealar que los pacientes de este estudio ya haban sufrido anteriormente una
amputacin y que esto podra haber influido en la probabilidad de sufrir otra amputacin,
aunque se supone que el aumento del riesgo era el mismo en ambos grupos del estudio.
La mayor tasa de hospitalizaciones por problemas relacionados con la herida observada en el
estudio de Schwein y cols. tambin podra indicar que la tasa de complicaciones fue menor, pero
en el artculo no figuran datos sobre este aspecto13. Joseph y cols. tambin comunicaron que las
tasas de complicaciones fueron menores con el tratamiento con PTN que con la gasa con solucin
salina9. Las heridas estudiadas eran predominantemente lceras de decbito. Las tasas de
complicaciones comunicadas fueron del 44% en el grupo de gasa con solucin salina y del 17%
en el grupo de tratamiento con PTN. Aunque la diferencia fue estadsticamente significativa, el
tamao total de la muestra fue de 36, por lo que los hallazgos deben interpretarse con precaucin.

ANLISIS El examen de los datos clnicos sobre el tratamiento con PTN pone de manifiesto que esta
intervencin tiene varias ventajas desde el punto de vista econmico que pueden compensar el
mayor coste de adquisicin de los apsitos y los costes del alquiler de la unidad usada para el
tratamiento con PNT. Un anlisis en bruto de los hallazgos de Armstrong y cols. descritos
anteriormente corrobora esta afirmacin8. Los apsitos se cambiaron cada da en el grupo de
tratamiento convencional y cada dos das en el grupo de tratamiento con PTN. El anlisis se
basa en las suposiciones de que para cada cambio de apsito era necesario que una enfermera

8
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

visitara al paciente en su domicilio (con un coste estimado de 35 euros por visita14), que las
visitas de la enfermera slo eran necesarias cuando la herida an no estaba cicatrizada y que si
una herida no cicatriz durante el transcurso del estudio el apsito se cambi durante todo el
transcurso del estudio (112 das). En el grupo de tratamiento convencional, cicatrizaron las
heridas del 39% de los pacientes y se supone que estos pacientes recibieron una visita diaria
durante 77 das (el tiempo medio transcurrido hasta la cicatrizacin en este grupo). Los
pacientes restantes cuyas heridas no cicatrizaron (el 61%) recibieron una visita diaria durante
112 das. Como resultado, el coste medio de la enfermera por paciente fue de 3.443 euros. En el
grupo de tratamiento con PTN, cicatrizaron las heridas del 56% de los pacientes y se supone
que estos pacientes recibieron una visita cada dos das durante 56 das (el tiempo medio
transcurrido hasta la cicatrizacin en este grupo). Los pacientes restantes cuyas heridas no
cicatrizaron (el 44%) recibieron una visita cada dos das durante 112 das. Como resultado, el
coste medio de la enfermera por paciente fue de 1.411 euros.
Aunque est claro que este anlisis es parcial (en l no se tienen en cuenta los costes del
apsito ni del alquiler de la unidad para el tratamiento con PTN), los resultados demuestran que
los menores costes de enfermera asociados al tratamiento con PTN dejan cierto margen para
otros costes. Es necesario realizar un anlisis ms detallado para determinar el efecto neto del
tratamiento con PTN sobre los costes totales del tratamiento.
Philbeck y cols. calcularon el coste del tratamiento de lceras de decbito utilizando
estimaciones de las reducciones diarias del rea de las heridas con el tratamiento con PTN y con
el tratamiento convencional15. Los costes del tratamiento hasta la cicatrizacin fueron de 23.465
dlares (18.155 euros) con el tratamiento convencional y de 14.546 dlares (11.256 euros) con
el tratamiento con PTN. No obstante, el diseo del estudio no es slido, ya que las reducciones
medias del rea de las heridas se calcularon a partir de datos de artculos publicados y se
aplicaron a una herida de tamao medio. En el estudio tambin se supuso que las tasas de
cicatrizacin eran constantes a lo largo del tiempo. Por tanto, puede que no sea correcto hacer
una comparacin directa de las fuentes de datos.

CONCLUSIONE Cada vez hay ms datos que indican que el uso del tratamiento con PTN puede producir efectos
beneficiosos econmicos adems de clnicos. Los hallazgos parecen implicar que los ahorros
econmicos derivados de la cicatrizacin ms rpida, el menor tiempo dedicado por el personal
de enfermera y la menor estancia hospitalaria podran compensar los mayores costes de
adquisicin de los apsitos para el tratamiento con PTN. Sin embargo, estos datos tienen
limitaciones. Ninguno de los estudios mencionados constituye un anlisis de coste-efectividad
completo en el que se incluyan tanto los costes como los resultados del tratamiento. En
particular, los estudios se han centrado en medidas de los resultados clnicos (por ejemplo, la
cicatrizacin de la herida o la reduccin del rea de la herida), ms que en el efecto sobre la
calidad de vida. Con la excepcin de un estudio en lceras venosas de piernas y un estudio en
heridas quirrgicas, no existen datos econmicos de Europa16,17. Actualmente se estn realizando
ms investigaciones para llevar a cabo una evaluacin econmica ms slida del tratamiento con
PTN y de pautas alternativas para el tratamiento de las lceras de pie diabtico. Esto debera
proporcionar un anlisis en ms profundidad de los costes y los resultados del tratamiento,
incluido el efecto sobre la calidad de vida.

Bibliografa
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9
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

Eleccin del tratamiento con presin


tpica negativa en la prctica
K Vowden1, L Tot2, P Vowden3
INTRODUCCIN A la hora de considerar el uso del tratamiento con presin tpica negativa (PTN), la
divisin de las heridas en agudas y crnicas es bastante irrelevante. En todas las
heridas agudas y crnicas de cualquier etiologa hay que hacer una evaluacin holstica
de su causa, conocer las condiciones mdicas y sociales subyacentes que pueden influir
en la cicatrizacin y en las decisiones de tratamiento y realizar una evaluacin completa
del estado de la herida. En este artculo se hace uso del concepto de preparacin del
lecho de la herida para recomendar una estrategia teraputica que ayude a los mdicos
a saber cundo es conveniente usar el tratamiento con PTN. Esta estrategia ayudar a
integrar esta intervencin en el tratamiento global de numerosos tipos de heridas
complejas.

DATOS SOBRE El tratamiento con PTN se utiliza para el tratamiento de heridas agudas y crnicas tanto en
LA EFICACIA pacientes hospitalarios como ambulatorios. Recientemente se han ampliado sus indicaciones
DEL TRATAMIENTO basndose en numerosas publicaciones cientficas (ms de 250 artculos revisados por
CON PTN expertos, 330 resmenes publicados y 42 captulos de libros). Estas publicaciones
demuestran que con el tratamiento con PTN se han conseguido resultados satisfactorios en
el tratamiento de una amplia variedad de heridas agudas y crnicas. Casi todos los datos
publicados se refieren al uso del sistema de cierre al vaco (VAC) (Kinetic Concepts Inc).
Inicialmente, gran parte de estos datos proceda de estudios de casos clnicos ampliados. Sin
embargo, recientemente se han publicado los resultados de varios ensayos aleatorizados
controlados (EAC) que respaldan los hallazgos de los estudios anteriores1-9 (vase el cuadro,
abajo a la derecha). Los resultados de estudios que se publicarn pronto respaldan que el
sistema VAC es muy idneo para el tratamiento de heridas causadas por traumatismos con o
sin prdida de sustancia sea. La clave para elegir la estrategia apropiada para el tratamiento
de heridas es llevar a cabo una evaluacin en profundidad del paciente e identificar las
caractersticas especficas del paciente y de la herida que hay que tener en cuenta. En la
Figura 1 se muestra un esquema de esta estrategia.

PREPARACIN DEL La preparacin del lecho de la herida consiste en tratar el tejido, controlar la inflamacin y la
LECHO DE LA HERIDA infeccin, conseguir el equilibrio de la humedad y acercar los bordes epiteliales de la herida10.
Y TRATAMIENTO Estudiando estos factores, es posible determinar si el tratamiento con PTN es una
CON PTN intervencin apropiada para promover la cicatrizacin2,3 o para preparar el lecho de la herida
para el cierre quirrgico (vase la Figura 1).

Tratamiento del tejido La isquemia de la herida es una de las principales causas de retraso de la cicatrizacin o de
ausencia de cicatrizacin de las heridas agudas y crnicas. Investigaciones realizadas en
modelos experimentales de laboratorio y trabajos clnicos han demostrado que el tratamiento
con PTN utilizando el sistema VAC incrementa la angiognesis11,12 y tiene un efecto directo
sobre el flujo sanguneo microvascular que puede ser beneficioso para la cicatrizacin13,14.
Este efecto podra en cierta forma explicar el efecto beneficioso observado con el tratamiento
con PTN cuando se usa en pacientes con injertos de piel, heridas de pie diabtico (con
amputacin neuroptica o quirrgica), heridas complejas causadas por traumatismos en las
que estn expuestos el hueso o el tendn o prtesis implantadas expuestas en las que la
angiognesis se manifiesta como formacin de tejido de granulacin en estructuras
1. Enfermera en ejercicio, relativamente o totalmente avasculares15.
Bradford Teaching Hospitals NHS
Foundation Trust, Bradford,
Reino Unido. 2. Profesor
asistente de ciruga, Hospital PUNTOS CLAVE
Universitario de Montpellier,
Francia. 3. Profesor de 1. Determinar las caractersticas especficas del paciente y de la herida es un aspecto clave a la hora de
cicatrizacin de heridas, elegir la estrategia apropiada de tratamiento de la herida.
University of Bradford, y cirujano 2. Una vez que se ha elegido el tratamiento con PTN, hay que definir los objetivos teraputicos y comprobar
vascular en ejercicio, Bradford detalladamente y con frecuencia el progreso.
Teaching Hospitals NHS 3. Los datos actuales demuestran que este tratamiento se puede utilizar en numerosos tipos de heridas
Foundation Trust, Bradford,
agudas y crnicas.
Reino Unido.

10
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

Cules son las Cules son las caractersticas Elegir la intervencin o Si la herida no mejora,
caractersticas especficas especficas de la herida que intervenciones apropiadas hay que preguntarse si:
del paciente que hay que hay que tener en cuenta? y definir los objetivos del
tener en cuenta? tratamiento
Necesidades primarias La evaluacin inicial era
Tratamiento mdico de la Tratamiento del tejido Evaluar la eficacia de la correcta?
enfermedad Desbridamiento intervencin o La intervencin elegida
Tratamiento sistmico/ Inflamacin/infeccin intervenciones: era apropiada?
adyuvante para mejorar Control bacteriano Se consigui el
el entorno de la herida Manipulacin de las objetivo con la
Elevacin/compresin MPM intervencin o
Antibiticos Equilibrio de la humedad intervenciones?
Apoyo nutricional Control del exudado Ha mejorado el Si la respuesta Si la respuesta
Tratamiento psicolgico Hidratacin del lecho lecho de la herida? es s, es una es no, hay que
de la herida herida potencial volver a evaluar
Ha cambiado el
mente difcil de al paciente
Bordes/cicatrizacin tamao de la herida? cicatrizar?
Contraccin de la herida
Estabilizacin de la herida Reconsiderar
Es necesario
Donacin de MEC/clulas las caracter-
derivar al
sticas
Necesidades secundarias paciente a otro
especficas
Control del dolor mdico o centro?
del paciente
Control del olor Es necesario
y de la herida
Proteccin de la piel llevar a cabo ms
Forma y fijacin del apsito intervenciones?

Figura 1 | Caractersticas
especficas de la herida y
utilidad del tratamiento
con PTN

Control de la La infeccin de heridas abiertas se considera una contraindicacin del tratamiento con PTN. Sin
inflamacin y de la embargo, hay datos que indican que el tratamiento con PTN podra ser til al reducir la carga
infeccin bacteriana existente dentro de la herida y las concentraciones de exotoxinas y endotoxinas
potencialmente nocivas simplemente eliminando de forma rpida el exudado del lecho de la
herida. Como el tratamiento con PTN acta como un sistema cerrado, tambin reduce el olor de
la herida entre los cambios de apsito y la contaminacin bacteriana del entorno.
Hay informes aislados que indican que el tratamiento con PTN altera negativamente la flora
de la herida16. Sin embargo, un estudio mostr que el sistema VAC tuvo un efecto beneficioso
sobre la carga bacteriana17. En la mayora de los casos clnicos relacionados con este aspecto
ESTUDIOS tambin se han obtenido resultados favorables con el tratamiento con PTN18-20.
REALIZADOS CON EL Se ha demostrado que el tratamiento con PTN es un mtodo adyuvante eficaz para el
TRATAMIENTO CON tratamiento de infecciones de heridas en el postoperatorio despus de una esternotoma de la
PTN EN VARIOS zona media del esternn7,18. Mehbod y cols. han comunicado resultados positivos similares en
TIPOS DE HERIDAS heridas espinales quirrgicas infectadas incluso en presencia de material implantado21, y
Heridas por quemaduras1
Dosluoglu y cols. han obtenido resultados prometedores con el uso del tratamiento con PTN en
lceras crnicas de las combinacin con el desbridamiento en injertos vasculares infectados22. Schimp y cols. tambin
piernas2 han observado que el tratamiento con PTN produce efectos beneficiosos en heridas quirrgicas
lceras de pie diabtico3 abiertas complicadas en pacientes con cnceres ginecolgicos23. No obstante, estas heridas
Abdomen abierto, incluido el complicadas son infrecuentes y no son una indicacin principal del tratamiento con PTN.
tratamiento de fstulas4 El tratamiento con PTN se ha utilizado de forma satisfactoria en algunos casos de
lceras de decbito5
osteomielitis, como infecciones del pie, de las extremidades inferiores y del esternn18,24. El
Fijacin de un injerto de piel6
Infecciones de heridas en el
tratamiento debe combinarse con un desbridamiento extenso y en profundidad de la herida, que
esternn7 incluya la escisin del hueso avascular o claramente infectado, y con un tratamiento adyuvante
Heridas quirrgicas que no apropiado como antibiticos.
cicatrizan8 La presencia de microorganismos infecciosos concretos, como SARM y otras cepas
Heridas causadas por resistentes, no es una contraindicacin del tratamiento con PTN. En la estrategia de tratamiento
traumatismos9 se deben seguir las recomendaciones que figuran en el informe detallado de la EWMA de 2006
sobre el tratamiento de las heridas infectadas25. El tratamiento con PTN tiene un efecto
favorable sobre las concentraciones de metaloproteinasas de la matriz (MPM) en las heridas
crnicas (vase la pgina 4), el cual podra deberse principalmente a la eliminacin del
exudado, pero tambin podra ser un reflejo de la regulacin a la baja del estado inflamatorio de
la herida26.

Equilibrio de la La experiencia clnica y resultados de investigaciones han demostrado que el tratamiento con
humedad PTN es un mtodo eficaz para eliminar el exudado; el sistema elimina el exceso de lquido y
adems mantiene un entorno hmedo de la herida y protege a los tejidos circundantes del dao
causado por la maceracin y el exudado27. En todas las heridas en las que es difcil eliminar el

11
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

exudado, debe considerarse el uso del tratamiento con PTN junto con otros tratamientos. Por
ejemplo, se ha observado que el sistema VAC es un mtodo eficaz para proteger a la piel del
lquido procedente de fstulas, aunque este uso no est incluido en los usos recomendados por el
fabricante28,29.
Si se aplica correctamente, el tratamiento con PTN tambin tiene la ventaja de que impide
que el exudado se acumule en la herida y, por tanto, que se acumulen carga bacteriana y lquido
de la herida rico en proteasas y potencialmente nocivo en los lugares ms profundos de la herida.
La sepsis por acumulacin y difusin de lquido es un problema importante de las heridas
cavitarias y esto podra explicar la utilidad del tratamiento con PTN en las amputaciones de pie
diabtico menores abiertas o en las lceras de decbito3,30.
Lo mismo sucede cuando el tratamiento con PTN se usa en combinacin con un injerto de
piel o con un sustituto de la piel obtenido mediante ingeniera gentica; se ha demostrado que
en estos casos el tratamiento con PTN es muy til para incrementar la captacin y la fijacin de
la piel injertada15,31,32. En los injertos de piel, incluso la presencia de un pequeo exceso de
lquido de la herida en la zona situada entre el injerto y el lecho de la herida puede provocar la
prdida de todo el injerto o de parte del mismo; el exceso de cizallamiento entre el apsito, el
injerto y el lecho de la herida tambin puede causar esta prdida.

Acercamiento de los El tratamiento con PTN se ha utilizado para reducir el tamao de la herida, ya que ayuda a
bordes epiteliales de la cerrar los bordes, y se ha demostrado que acelera el cierre de heridas resultantes de una
herida fasciotoma33. El uso del tratamiento con PTN en heridas resultantes de una esternotoma tiene
la ventaja de que estabiliza la herida y mejora el control del dolor. La presin negativa hace que
la espuma constituya un punto de anclaje blando pero slido para los compartimentos
profundos y superficiales de la herida y un punto de fijacin para los msculos y la fascia
situados alrededor de la herida dehiscente. La tcnica se ha recomendado para el tratamiento de
heridas abdominales dehiscentes34, incluidas las que presentan fstulas enterocutneas29.
Estos efectos del tratamiento con PTN con el sistema VAC (es decir, estabilizacin de los
bordes de la herida y contraccin de la herida) constituyen unas ventajas obvias en las heridas del
esternn inestables35. Son igual de importantes en el tratamiento de las heridas cavitarias
crnicas como las lceras de decbito y las lceras de pie diabtico, especialmente las sometidas a
una amputacin con rayos. El efecto fijador/estabilizador protege a la herida de la tensin y del
dao por cizallamiento.

Control del dolor que Se ha indicado que el tratamiento con PTN puede ser eficaz para controlar el dolor que produce
produce la herida la herida, especialmente si la herida es inestable y el movimiento de los bordes y el cizallamiento
son notables. Butter y cols. observaron que era bien tolerado en una poblacin peditrica y que
tena numerosas ventajas, tales como menos cambios del apsito y un retorno ms rpido a las
actividades diarias36. Si el paciente siente dolor cuando se le cambia el apsito, puede ser
necesario colocar una capa de apsito no adherente o interpuesta entre la espuma y la herida.

OBJETIVOS DEL Una vez que se han determinado cules son las caractersticas especficas de la herida y se ha
TRATAMIENTO elegido la intervencin a utilizar, hay que establecer y documentar de forma claramente definida
los objetivos del tratamiento y vigilar regularmente el progreso hacia la consecucin de los
criterios de valoracin. En los cuadros que figuran a continuacin se muestran ejemplos de
estos aspectos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CRITERIOS DE


1. Eliminar el exceso de exudado porque afecta a los VALORACIN
cuidados, a la piel, a la integridad y a la calidad de vida 1. Reduccin de la cantidad de
2. Promover la mejora rpida del lecho de la herida; por exudado para que la herida pueda
ejemplo, antes del cierre de heridas quirrgicas o de la tratarse con apsitos
aplicacin de un injerto de piel o de un sustituto de la piel convencionales
obtenido mediante ingeniera gentica 2. Lecho de la herida estable y sano
3. Mejorar la vascularizacin del lecho de la herida y cubierto al 100% por tejido de
promover la formacin de tejido de granulacin; por granulacin
ejemplo, para cubrir tejido relativamente avascular o 3. Preparacin o cicatrizacin del lecho
de la herida, con el fin de tratar mejor
prtesis expuestas
desde el punto de vista clnico y de
4. Estabilizar la herida, el injerto o el colgajo y servir de ayuda
forma ms coste-efectiva la herida
a los cuidados y la rehabilitacin; por ejemplo, en heridas
con otro apsito
quirrgicas dehiscentes, en zonas de amputacin abiertas Nota: En un trabajo reciente sobre heridas en el
y para fijar el injerto esternn se recomienda que la disminucin de las
concentraciones de marcadores inflamatorios, como
5. Promover el estado de cicatrizacin si la cicatrizacin no la protena C reactiva, puede usarse para controlar la
progresa con apsitos convencionales eficacia del tratamiento37.

12
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

CONTRAINDICACIONES En la bibliografa existen numerosas publicaciones sobre el xito del tratamiento con PTN.
Sin embargo, hay ocasiones en las que la eleccin o la aplicacin inapropiadas del
tratamiento con PTN puede dar lugar a resultados clnicos malos o a complicaciones. Para
promover el uso seguro y eficaz de la tcnica, se han descrito las contraindicaciones del
tratamiento y las precauciones que hay que tomar cuando se usa38. Algunas de ellas se
comentan a continuacin.

Desbridamiento Aunque el tratamiento con PTN puede servir de ayuda en el proceso del desbridamiento de
mantenimiento, no es adecuado para las heridas con una gran cantidad de tejido necrtico o
costras. Tambin puede reducir la eficacia del desbridamiento autoltico al eliminar las
enzimas necesarias para el desbridamiento del lecho de la herida. Por tanto, hay que
desbridar correctamente todas las heridas entes de iniciar el tratamiento con PTN. No
obstante, la intervencin puede ser til para eliminar el exudado fibrinoso adherente en el
lecho de la herida. Por ejemplo, Loree y cols. obtuvieron resultados satisfactorios con el uso
del tratamiento con PTN en lceras venosas de piernas con costras39.

Precauciones Debido a las necesidades clnicas de los pacientes, en ocasiones se ha utilizado con
precaucin el tratamiento con PTN en indicaciones no recomendadas por el fabricante y se
han obtenido resultados satisfactorios con l. Se ha comunicado que el tratamiento con PTN
es eficaz en pacientes con pioderma gangrenosa40, aunque en teora existe el riesgo de
patergia (es decir, una respuesta inflamatoria exagerada). Ford-Dunn consigui un buen
control de los sntomas en un paciente con una herida maligna41 y Kopp y cols. utilizaron el
tratamiento con PTN como adyuvante de la reseccin y la reconstruccin compleja y de la
braquiterapia en heridas malignas de tejidos blandos42. Dosluoglu y cols. han comunicado el
uso del tratamiento con PTN en pacientes con injertos vasculares expuestos incluso en
presencia de infeccin22. A pesar de ello, es importante sealar que, en todos estos casos, la
evaluacin detallada de la herida y del exudado obtenido fueron elementos claves para el
xito del tratamiento con PTN. En los pacientes que necesitan cuidados paliativos, es
necesario llevar a cabo una vigilancia especial y una observacin regular para proteger a las
heridas y a los pacientes de los posibles efectos secundarios perjudiciales del tratamiento
con PTN, como sangrado o estimulacin de un tumor en la zona. Se ha sealado que si
existe una infeccin manifiesta, el tratamiento con PTN debe usarse junto con un
desbridamiento adecuado, un drenaje eficaz de todas reas de la herida y un tratamiento

Tabla 1 | Comentarios sobre algunas de las contraindicaciones y precauciones que deben tenerse en cuenta con el tratamiento con PTN
Contraindicaciones del fabricante38 Comentarios/aspectos prcticos
Colocacin directa de los apsitos de La colocacin de la espuma directamente sobre un injerto venoso o un vaso sanguneo denudado
PTN sobre rganos, vasos sanguneos o denudado incrementa la posibilidad de que se produzcan erosiones en el vaso sanguneo. Hay que
tendones expuestos vigilar estrechamente la posible presencia de sangrado y comprobar comprobar con frecuencia el
contenido del depsito. Hay que tener un cuidado especial cuando se quita la espuma en los
cambios del apsito. El uso de un apsito interpuesto no adherente puede reducir este riesgo.
La deformacin del lecho de la herida y de los tejidos circundantes debida al efecto de contraccin
del apsito y a la presin negativa puede influir en la permeabilidad de los vasos o de prtesis
vasculares adyacentes. Hay que vigilar el estado de la perfusin distal
Neoplasia maligna en la herida No utilizarlo si existe una posibilidad incluso remota de proliferacin de las clulas cancerosas
Fstulas no entricas o inexploradas La presencia de fstulas entricas no es una contraindicacin. El tratamiento primario consiste en
reducir el flujo de la fstula, proporcionar apoyo nutricional, eliminar la obstruccin distal y, en los
casos en que sea posible, cerrar o reseccionar la herida con ciruga. El tratamiento con PTN puede
integrarse en el tratamiento global para controlar el drenaje de la fstula y proteger el lecho de la
la herida y la piel circundante. No obstante, el tratamiento lo deben administrar profesionales
fabbricante. Consultare le istruzioni fornite dal fabbricante especializados y debe solicitarse ayuda
al personal del fabricante. Consulte las instrucciones del fabricante
Precauciones del fabricante38 Comentarios/aspectos prcticos
Pacientes con heridas en las que es difcil La presencia de trastornos de la coagulacin, el uso de anticoagulantes y haber sufrido
conseguir la hemostasia o con sangrado recientemente un traumatismo agudo o quirrgico (como un desbridamiento quirrgico) incrementan
activo y pacientes que estn tomando incrementan el riesgo de hemorragia. Hay que plantearse si retrasar la aplicacin del tratamiento con
anticoagulantes PTN hasta 24 horas despus de la ciruga reducir el riesgo de hemorragia. Si se aplica el
tratamiento con PTN, hay que comprobar con frecuencia el contenido del depsito y de los tubos
para detectar posibles signos de hemorragia. Hay que tener un cuidado especial cuando se cambia
el apsit, porque entonces es cuando el riesgo de hemorragia es mayor. El uso de un apsito
interpuesto no adherente puede reducir este riesgo
Nota: el uso del tratamiento con PTN en indicaciones distintas a las recomendadas por el fabricante debe llevarse a cabo con precaucin y bajo una
supervisin clnica estrecha, habitualmente en un mbito hospitalario. El mdico principal es el responsable de dicho uso.

13
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

adicional apropiado, como antibiticos especficos para la infeccin.


La localizacin anatmica de la herida, el mbito clnico (por ejemplo, cuidados o ayuda a
domicilio), la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento y la disponibilidad o no de
personal especializado y equipos tambin pueden influir en que el tratamiento con PTN se
use de forma apropiada o no. En la Tabla 1 se muestran comentarios tiles y
recomendaciones prcticas sobre algunas de las contraindicaciones y precauciones que
figuran en la ficha tcnica del fabricante.

CONCLUSIN Cuando se est planteando el uso del tratamiento con PTN para una herida, hay que aplicar
los mismos criterios que los que se aplican a las otras intervenciones para el tratamiento de
las heridas: debe elegirse si constituye el mtodo ms coste-efectivo y ms eficaz desde el
punto de vista clnico para alcanzar los objetivos teraputicos definidos. Los resultados del
tratamiento deben reevaluarse continuamente. El tratamiento con PTN debe considerarse
un componente importante ms del tratamiento global de la herida y antes de administrarlo
hay que definir sus objetivos y las situaciones en las que habr que interrumpirlo. Debe
interrumpirse si se han alcanzado los objetivos, si dichos objetivos no se alcanzan en un
perodo de tiempo razonable o si el paciente no lo tolera o causa complicaciones.

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14
Tratamiento del abdomen abierto
con presin tpica negativa
T Wild
INTRODUCCIN El tratamiento con presin tpica negativa (PTN) se utiliza cada vez ms como
tratamiento de primera lnea de las heridas agudas y crnicas. En el artculo anterior se
han descrito los tipos de heridas en los que esta tecnologa se ha utilizado con xito y se ha
propuesto una estrategia teraputica general para determinar cundo hay que utilizar el
tratamiento con PTN en numerosos tipos de heridas complejas. No obstante, para que el
tratamiento sea seguro y eficaz, los mdicos tienen que saber cmo pueden influir las
necesidades especficas de cada tipo de herida en la aplicacin del tratamiento con PTN.
En este artculo se examina este aspecto utilizando como ejemplo el tratamiento del
abdomen abierto.

TRATAMIENTO DEL Debido a la presencia de dehiscencia abdominal, traumatismos, infecciones o sndrome


ABDOMEN ABIERTO compartimental abdominal (vase el cuadro, a la izquierda), el tratamiento del abdomen
abierto supone un reto clnico importante para los mdicos y conlleva un riesgo significativo de
mortalidad3. Dejar el abdomen abierto presenta ventajas claras en comparacin con cerrarlo y
luego posiblemente tener que volverlo a abrir4. Algunas de ellas son:
SNDROME
menor riesgo de necrosis de la pared abdominal asociada al cierre forzado
COMPARTIMENTAL
mayor libertad de movimientos del diafragma
ABDOMINAL
reduccin de la presin abdominal (al reducir el edema y la cantidad de lquido
La causa del sndrome
intraperitoneal) para evitar el sndrome compartimental abdominal
compartimental abdominal es la
perfusin insuficiente de los
reduccin de la carga bacteriana y de las infecciones por anaerobios (al impedir la
rganos abdominales debida a contaminacin del abdomen abierto).
un aumento de la presin Aunque dejar el abdomen abierto tiene numerosas ventajas, tambin puede provocar
intraabdominal. Se define como complicaciones, como las siguientes:
un aumento de ms de formacin espontnea de fstulas en las asas del intestino expuestas (aunque la incidencia es
20 mm Hg de la presin menor en los pacientes con traumatismos tratados con el tratamiento con PTN utilizando el
intraabdominal acompaado de
sistema de cierre al vaco [VAC]5)
un aumento de la presin de
ventilacin y oliguria1. Cuando
riesgo de evisceracin y de grandes prdidas de lquidos y protenas
se cierra la pared abdominal y riesgo potencial de contaminacin de la herida.
durante el tratamiento posterior, Existen varias estrategias de tratamiento del abdomen abierto aceptadas, las cuales se han
hay que tener en cuenta revisado en otra publicacin6. Entre las diferentes soluciones al problema de colocar apsitos en
siempre el riesgo de que se el abdomen abierto, el tratamiento con PTN se utiliza cada vez ms como tratamiento de
produzca un sndrome primera lnea. En algunos casos, la intervencin permite que la herida se cierre por segunda
compartimental abdominal
intencin o puede usarse para mejorar las condiciones del lecho de la herida y que sta se cierre
primario o secundario2.
por primera intencin con retraso.

TRATAMIENTO CON PTN El tratamiento con PTN es eficaz porque tiene las ventajas de la tcnica del abdomen abierto y
Cierre primario adems evita muchas de sus complicaciones (Tabla 1). La intervencin consiste en la
retrasado aplicacin de un sistema con un apsito cerrado que elimina continuamente el exudado, las

Tabla 1 | Ventajas del tratamiento con PTN

Reduce el riesgo de sndrome compartimental abdominal porque el apsito estabiliza la pared abdominal sin
necesidad de usar suturas tradicionales (el uso de suturas dinmicas puede ser til)7. La capacidad de cierre
se correlaciona con la presin intraabdominal
Reduce la incidencia de formacin de fstulas quirrgicas5
Incrementa la probabilidad de que se consiga el cierre primario, evitando as la necesidad de ciruga reconstructiva
Permite colocar a los pacientes de frente para mejorar la respiracin, porque el sistema estabiliza la pared
abdominal, lo cual es necesario para la respiracin diafragmtica. Esto permite extubar ms pronto a los
pacientes
Reduce la mortalidad en comparacin con el tratamiento convencional. En un estudio multicntrico en curso
que el autor est llevando a cabo en 215 pacientes con abdomen abierto, la tasa de mortalidad en los
tratados con tratamientos convencionales (por ejemplo, toallas mojadas, protocolo de la bolsa urolgica
estril) ha sido del 75%, frente al 35% en los tratados con el tratamiento con PTN (utilizando un apsito
abdominal VAC especial [vase la pgina 16])
Cirujano general, Clnica
Universitaria de Ciruga, Viena, El hecho de que el sistema sea porttil permite movilizar y transferir antes al paciente a planta. Los pacientes
tambin pueden ducharse con el apsito VAC puesto
Austria.

15
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO

bacterias y los productos de desecho de la herida y adems facilita el acercamiento de los


bordes de la herida. Esto crea unas condiciones buenas para el cierre primario de la pared
abdominal.
En la Figura 1 se muestra un protocolo usado en nuestro centro para el tratamiento
con PTN del abdomen abierto. El sistema debe usarse a una presin continua de 125 mm Hg.
Tambin empleamos suturas dinmicas; si no se usan, existe un riesgo alto de que la pared
abdominal se retraiga, lo que reduce la probabilidad de que tenga lugar el cierre primario.
Los primeros cambios del apsito deben realizarse en la unidad de cuidados intensivos o
en el quirfano, porque puede ser necesario hacer un desbridamiento o por el riesgo de
sangrado. El tratamiento con PTN debe mantenerse hasta que sea posible el cierre primario
de la pared abdominal.
Es importante asegurarse de que el apsito de espuma de poliuretano (PU) no se coloca
directamente sobre el intestino expuesto, porque la formacin de tejido de granulacin puede
Figura 1 | Ejemplo de un causar adhesiones intestinales e imposibilitar el cierre primario de la pared abdominal. Para
protocolo recomendado evitar estas complicaciones, se ha desarrollado un apsito abdominal especial para usarlo con
para el tratamiento del el sistema VAC que consiste en un apsito formado por una malla no adherente (para
abdomen abierto. Nota:
proteger el intestino expuesto) con una espuma de PU integrada. La espuma de PU se coloca
la prctica puede variar
de un centro a otro. Se encima de la capa no adherente. El apsito debe aplicarse tal como se muestra en la Figura 2.
espera llegar a un Debido a que el apsito interpuesto es de malla, no interfiere con el drenaje del sistema
consenso en esta VAC a presin negativa. El exudado se elimina y los bordes de la herida se acercan y
tcnica se juntan.

Herida Infeccin, Lavado y Si el cierre Cada dos o Cerrar la pared Si no es posible


abdominal presin desbridamiento inmediato no tres das abdominal cerrarla, esperar
aguda Emergencia: intraabdominal (si es posible, es posible, cambiar el lo antes posible hasta que el tejido de
segundo o elevada o cierre aplicar el apsito del (si no hay signos granulacin cubra el
tercer da del ambas inmediato de tratamiento tratamiento de infeccin y 80% de la herida, no
postoperatorio la pared con PTN y con PTN y si la presin haya infeccin y haya
abdominal) considerar el lavar la herida intraabdominal < 50 ml de exudado
uso de suturas (con o sin es de en 48 horas, y luego
dinmicas suturas < 15 mm Hg) cerrarla con
dinmicas) implantacin neta e
injerto de malla

Cierre secundario Si despus de que la peritonitis se haya resuelto no puede conseguirse el cierre primario (por
ejemplo, por un defecto tisular o una retraccin irreversible del tejido), puede usarse el
tratamiento con PTN para que la herida cicatrice por segunda intencin. En este caso se
utiliza el sistema VAC con el apsito de PU y la cubierta de pelcula convencionales para
estimular la formacin de tejido de granulacin con el fin de preparar la herida para el
trasplante con el injerto de malla y la reconstruccin posterior.

DATOS CLNICOS Recientemente se ha realizado en varios centros de Austria un anlisis retrospectivo de los
efectos beneficiosos del tratamiento con PTN del abdomen abierto3. Se seleccionaron los
registros mdicos de 62 pacientes que haban sido sometidos a una laparotoma por una
peritonitis entre 2001 y 2005. Un grupo (19 pacientes) recibi tratamiento con PTN con el
apsito abdominal VAC especial; el segundo grupo (16 pacientes) recibi el tratamiento con
PTN clsico (utilizando la espuma de PU y la cubierta convencionales; vase la Tabla 1,
pgina 3); y el tercer grupo (27 pacientes) recibi tratamiento convencional (por ejemplo,
colocacin de toallas o una cubierta impermeable).
En el grupo que recibi el tratamiento con PTN con el apsito abdominal VAC especial, la
tasa de mortalidad fue del 14%, frente al 21% en el grupo que recibi el tratamiento con PTN
clsico y el 59% en el grupo que recibi el tratamiento convencional (p < 0,0009). Aunque se
observ una relacin con la edad, la conclusin del estudio fue que el apsito abdominal fue el
factor que ms influy en la diferencia en el resultado clnico. No hubo una diferencia
significativa en la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes
supervivientes. Estos resultados iniciales indican que es necesario hacer una evaluacin
prospectiva en ms profundidad del tratamiento con PTN con el apsito abdominal VAC
para determinar si la intervencin constituye un nuevo paradigma para el tratamiento del
abdomen abierto3.
En otros estudios sobre el tratamiento con PTN tambin se han comunicado mejores
resultados clnicos con esta intervencin. En un estudio retrospectivo de dos aos de duracin
llevado a cabo en 19 pacientes con sndrome de compartimiento abdominal (o con alto riesgo
de dicho sndrome) y que haban tenido el abdomen abierto durante ms de 48 horas, la tasa
de cierre de la pared abdominal fue mayor en los pacientes que recibieron el tratamiento con

16
LA PRESIN TPICA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

(a) Mojar el apsito de malla y la espuma de PU (b) Colocar el apsito integrado entre la pared (c) Conectar de forma normal la cubierta, las
para facilitar su colocacin abdominal y las asas intestinales, de forma que almohadillas y los tubos de drenaje
la pared no se adhiera a las asas. Mover la convencionales. Utilizar ms de una
espuma hasta colocarla en posicin almohadilla puede ser beneficioso (como se
retroperitoneal, en una zona profunda del muestra en la fotografa), por ejemplo en
abdomen, con el fin de que el drenaje llegue a heridas muy extensas o en heridas que
los espacios profundos generan mucho exudado

Figura 2 | Aplicacin del PTN que en los que recibieron la tcnica de paquete al vaco (vacuum pack) (78% frente al
apsito abdominal VAC 12%)7. En otro estudio se comunicaron tasas ms altas de cierre de la fascia con el tratamiento
con PTN que con tcnicas convencionales5.
El tratamiento con PTN descrito en este artculo tambin se asocia a una menor tasa de
complicaciones que otras tcnicas, como sndrome de distrs respiratorio agudo, sndrome
compartimental abdominal, fstulas o sepsis5,7.

OTROS ASPECTOS A Aunque el tratamiento con PTN no debe ser dominio exclusivo de determinados especialistas
TENER EN CUENTA (es decir, cirujanos, angilogos, etc.), la decisin de usarlo en el abdomen abierto debe
tomarla inicialmente el jefe mdico. Debido a la complejidad del abdomen abierto, el
tratamiento con PTN slo deben administrarlo profesionales sanitarios que hayan recibido
una formacin especfica sobre el uso de la intervencin y que adquirirn experiencia con la
prctica diaria.

CONCLUSIN El abdomen abierto se ha asociado tradicionalmente a resultados malos en los pacientes y a


una mortalidad y morbilidad considerables. El tratamiento con PTN de este trastorno
presenta ventajas importantes frente a los apsitos e intervenciones tradicionales. El xito
depende de que la aplicacin y las tcnicas de vigilancia se lleven a cabo correctamente.

PUNTOS CLAVE
1. Debe considerarse el uso del tratamiento con PTN usando el apsito abdominal VAC para el abdomen
abierto.
2. El tratamiento con PTN puede usarse para mejorar las condiciones del lecho de la herida y que sta se
cierre por primera intencin con retraso o para que la herida se cierre por segunda intencin.
3. Debido a la complejidad del abdomen abierto, el tratamiento con PTN slo deben administrarlo mdicos
que hayan recibido formacin sobre su uso y que adquirirn experiencia con la prctica regular y
continua.

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