FORMATO DE PREPARTICIPACION

Marque con una (x) aquellas casillas en las cuales usted ha presentado o cree padecer alguna de las
patologas descritas en ellas, el propsito es poder disear un programa de entrenamiento seguro e
individualizado de ejercicios.
RECUADRO 1 RECUADRO 2
Historial Factores de riesgo cardiovascular
Usted ha tenido: Usted es un hombre mayor de 45 aos de edad.
Un ataque al corazn Usted es una mujer mayor de 55 aos de edad y
Ciruga cardaca tuvo una histerectoma o est en etapa de la post-
Cauterizacin cardaca menopausia.
Marcapasos/desfibrilador cardaco implantable/
Usted fuma o dej de fumar en los ltimos seis
interrupcin del ritmo cardaco meses.
Enfermedad de las vlvulas cardacas No sabe cul es su tensin arterial.
Paro cardaco Toma medicamentos para la tensin arterial.
Enfermedad congnita del corazn No sabe cul es su nivel de colesterol
Sntomas sanguneo.
Siente molestia en el pecho y le cuesta respirar. Tiene un familiar cercano que haya
Siente dificultad para respirar sin razn aparente. padecido de un ataque al corazn antes de
Se siente mareado, se desmaya, pierde el conocimiento. los 55 aos de edad (hermano o padre), o
Toma medicamentos para prevenir ataques cardacos. antes de los 65 aos de edad (hermana o
Otros problemas de salud madre).
Tiene diabetes. Es inactivo fsicamente (hace menos de 30
Tiene asma u otras enfermedades pulmonares. minutos de ejercicios mnimos tres veces por
Tiene una sensacin de escozor o de calambres en la semana).
parte inferior de las piernas cuando camina distancias Tiene ms de 20lbs. de sobrepeso.
cortas. Consume alcohol con frecuencia.
Tiene problemas seos o musculares que limitan su Su trabajo lo obliga a permanecer la mayor parte
actividad fsica. del tiempo sentado/a.
Toma medicamentos que pudieran limitar su actividad
fsica.
Est embarazada, o cree que pueda estarlo.
Tiene inquietudes sobre la seguridad de los ejercicios. PESO: _______________________________
Tuvo una operacin mayor o estuvo hospitalizado y esto TALLA: ______________________________
limita sus actividades fsicas. IMC: ________________________________
Tiene otra condicin mdica o limitacin fsica que FCM: ________________________________
pudiera interferir con sus actividades fsicas. FCR: _________________________________
Hipoglucmico/a o hiperglicmico/a. EDAD: ________________________________
Asma.
Osteoporosis.
Artritis.
Alergias------------------------------------------------------
Otros --------------------------------------------------------

Si marco una o ms opciones de los anteriores recuadros, usted requiere autorizacin mdica para la
participacin de un programa de acondicionamiento
 EVALUACIN DE LESIONES
Indique, si posee algn tipo de dolor o lesin, marque el lugar en el dibujo e indique los detalles:

Lesiones Musculares
Rotura, desgarro, contractura,
Lesiones Ligamentosas
Esguince, rotura, hiperlaxitud
Lesiones Tendinosas
Distensin, rotura, tendinitis
Lesiones seas
Fracturas, luxaciones, fisuras
Lesiones Meniscales
Alteraciones de columna
Escoliosis, hiperlordosis, hipercifosis, hernia
Otros:

Las lesiones han sido tratadas y/o supervisadas por un mdico? No S

Observaciones:

Declaro que mis respuestas a las preguntas anteriores son correctas y verdaderas segn mi conocimiento. Comprendo que ni esta encuesta, ni
mis respuestas, substituyen un examen mdico. Si hay algn cambio en mi condicin mdica durante el transcurso de mi programa de
acondicionamiento, notificar al personal encargado inmediatamente y les proveer la informacin actualizada. Es mi responsabilidad buscar
supervisin mdica si mi salud empeora. Le recomendamos hacerse un examen mdico, mas no se requiere, a menos que los resultados de
este cuestionario indiquen la necesidad de autorizacin mdica.

Nombre: Fecha:

Firma: Firma del personal:

Correo electrnico: Nmero de telfono:

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________ identificado con cedula de ciudadana _____________________

De la ciudad de __________________ Acepto participar en la realizacin de las pruebas de esfuerzo fsicas
por parte del entrenador Fabio Antonio serna rodrguez.

Declaro conocer perfectamente las caractersticas de la actividad a desarrollarse, y las eventuales

circunstancias que puedan surgir durante la realizacin de las pruebas asumiendo as por mi parte toda la
responsabilidad.

En ese orden de ideas exonero de toda responsabilidad a la persona a cargo de la realizacin de las
pruebas, por los posibles riesgos que puedan presentarse al momento de su realizacin.

De igual forma declaro que me encuentro en ptimas condiciones fsicas y mdicas para asistir y participar
de las pruebas mencionadas verbalmente y me comprometo a notificar al personal responsable sobre
cualquier anomala en relacin a mi estado de salud.

Se firma a los____ das del mes____ del 201__

Firma: _________________________
Nombre: _________________________________
C.C: _____________________________________
Telfono: ________________________________

Telfono contacto en caso de emergencia: _______________________

Nombre: ________________________________