Patologia chirurgicala a sanului ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SANULUI N. JITEA, |. Anatomia glandei mamare Variati anatomice ale sdnului la femele in difertele perioade ale viet Vascularizatia regiunit mamare Venele regiunii mamare |. ANATOMIA GLANDEI MAMARE Glanda mamara este in specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de reprodu- cere si destinat secretiei laptelui Dezvoltarea glandelor mamare incepe din viata embrionara timpurie, prin aparitia a dou ingrosairi ectodermice lineare, numite crestele mamare, care converg din fosele axilare catre radacinile coapsei, trecnd prin regiunea mamara, coboara apoi tangent la marginea externa a muschilor drepti abdominali si ajung pe partile laterale ale muntelui Venus. Cres- tele mamare prezinta de-a lungul lor 5-7 noduli care cresc gi se rotunjesc, iar partile intermediare ale cres- telor se atrofiaza. Acesti noduli vor constitui punctul de plecare al vitoarelor glande mamare si care persist sau dispar in numar variabil, dup& numarul de mamele pe care-| are fiecare specie animala. La embrionul uman persisté. numai cate un singur nodul de fiecare creast — mugurele mamar primitiv. Acesta se dezvolta si se infunda la varf, consti- tuind depresiunea lactat’. Fundul depresiunii este format de o proliferare epidermica ~ placa Langer- iar marginile sunt determinate de o ingrogare a der- mului. in luna a Il-a de viata intrauterina depresiu- nea se accentueazé, formand o pungé mamar&, iar in luna a Ula incepe sa apara elementul glandular. Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali care péitrund in tesutul conjunctiv subcutanat. La in- ceput acesti muguri sunt plini, apoi in luna a V-a, a Va apare un lumen central, se ramifica si emite Limfaticele sAnulul Cale limfatice accesori Limfonodult axils I. Fiziologia glandei mamare muguri secundari, luand nastere canalele galactofore. Spre sfarsitul lunii a Vil-a se formeaza acinii glan- dulari. Glanda mamara este identica structural la nas- tere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare in tim- pul ultimilor luni de sarcinai si in perioda de lactatie. ‘Snul cuprinde tesutul glandular(glanda mamara) si tesutul celuloadipos dispus intre lobii si lobul glandulari, impreund cu vasele sangvine si limfatice si nervii. ‘Sénul la femeie se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a 2-a sau a 3-a pana la al 6 sau 7-lea cartilaj costal, si de la marginea ster- nului pana la linia axilara anterioara. In realitate te- sutul glandular mamar depaseste aceste limite, extin- zandu-se sub forma unui strat subtire, pe fala antero- laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavi- ould, regiunea epigastrica, linia mediostemala si mar- ginea anterioara a dorsalului mare. La barbatunde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund areolelor mamare. Forma lui variaza de la individ la individ, in func- tie de rasa, varsta, fiind hemisferica, conica, piri- forma. Fata profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic extern abdominal Conturul glandei prezinta 4 prelungini: 1). Axilara sau externa, care e cea mai frecventa si cea mai importanté din punct de vedere pato- 1163TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA logic, constituind 0 ,coada" axilara. Este atat de mare, incat formeaz’ o masa axilara vizibila care se mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestille mamare postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno- Patile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce in eroare pe clinician 2). superioara sau subclaviculara; 3). interna sau parasternal’; 4). inferioara, Pe sectiune verticala sanul prezint& urmatoarele straturi 1. pielea; 2. tesutul celuloadipos pre- si retromamar, 3. fascia glandei mamare si fascia axilara; 4. glanda mamara 1. Pielea este find, subtire, cu putini foliculi pilosebacei. Leitch explic& aspectul pielii sub forma de ,coajé de portocala" care apare in cancerul ma- mar prin marirea foliculilor pitosi cauzata de edemul dermic, consecinté a stazei limfatice, secundara blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sdnului din santul submamar isi pierde mobilitatea si este fixata la fascia pectoralului prin fibre con- junctive, Areola mamara este 0 arie discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudo pare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-se adesea sub forma de mici noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculii Morgagni. Acestia se maresc in volum in timpul sarcinii si sunt cunoscuti sub de- numirea de tuberculii Montgomery. in luna a II-a de sarcina se mareste si se inchide la culoare, gradul de pigmentare diminua dupa lactatie. Zona centrala a areolei prezinté o proieminenta Glindric& sau conic&, numité mamelon, proiectata in spatiul IV i. c. la nulipare, care are 0 lungime de 10-12 mm si 0 latime de 8-10 mm, avand pe extremitatea liberé un numar de 15-20 de orifici ici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemina in tim- pul dezvoltarii prenatale, determinand dificultati la supt. ‘in regiunea areolo-mamelonara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din fibre muscu- lare netede, dispuse intr-un grup circular si altul longitudinal, care prin contractie micsoreaz& supra- fata areolara si alungeste sau retracta mamelonul 1164 in spatele areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat. 2, Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda ma- mara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mame- lonare. El este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzio- neaz& cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se gasesc niste proeminente fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin fascia mamard, tesut fibros si parenchim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului, delimitand astfel lojele adipoase subcu- tanate. Ligamentele Cooper constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au © important clinic deoarece ele produc retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart capsula (fascia) perimamara si incepe s& se extinda spre derm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta clinic prin aparitia aspectului de ,coaja de portocala" care este mai accentuata, cand se asociaza si un edem al tegumentelor. © alta importanta a crestelor Duret este c& a- tunci cand se extirpa glanda mamara, cand se exci zeaz cu foarfeca sau cu bisturiul tesutul celular subcutanat, se pot sectiona tangential aceste creste ce merg spre derm, ramanand astfel resturi din aceste creste, potential infiltrate neoplazic. Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire ca cel premamar, nu este divizat in fosete adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara. 3. Fascia glandei mamare. Glanda mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa, dependenta de fascia superficiala, care la nivelul sanului se ‘imparte intr-un strat superficial si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, printr-un fel de lama conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar in jos fuzioneazd cu fascia pretoracica. Fascia superficial are o struc- turd foarte find, e fenestrata .ca un ciorap’, dar bine delimitata, adera intim cu masa glandulara. Fascia e mai dezvoltata in partea inferioaré a sAnului si trece intre reteaua de vase mici din corion si cea vasculo-limfatic juxtafascial. Importanta acestei fascii consta in aceea cA ea nu formeazé un baraj de securitate in invadarea procesului canceros, cifiind fenestraté pe alocuri, grasimea prefasciala mamara comunica cu grasimea situata Intre lobuli glandei mamare. De asemenea este strapunsa de artere,vene, nervi si limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat. Intre foita retromamara a fasciei glandei mamare si a fasciei de invelis a pectoralului mare se ga- seste uneori un strat subtire de tesut areolar cli- vabil. Chassaignac si Richet au descris o bursd retromamara la acest nivel, fapt ce ar explica mo- bilitatea glandei. Azi majoritatea anatomistilor neag& existenta acestei burse, totusi pentru chirurg este un bun spatiu de decolare, folosit in extirparile glan- dei mamare. Stiles a descris in foarte rare cazuri, mici insule ale parenchimului glandular ce insotesc prelungiri fibroase ale fasciei retromamare care patrund uneori chiar intre fibrele musculare ale pectoralului mare, argument ce ar pleda pentru extirparea sistematica a muschilor pectorali, fapt care a servit drept argu- ment celor care apara operatia Halsted. Fascia axilard. In regiunea mamara in afar de fascia glandei mamare pe care am descris-o si care ‘imbraca ca un ciorap glanda, mai exist un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali si iau parte la structura axilei. In operatille radicale fascia axiaré denumita de unii si fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, trebuie extirpata. Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fas- cia care inveleste muschiul marele pectoral si un strat_ mai profund format din fascia muschiului micului pectoral. Aceasta fascie profunda a dat nas- tere la numeroase discutii asupra structurii si de- numirii ei. Fascia profunda axilara pleacd de pe clavicula, inveleste muschiul subclavicular, coboara si prin dedublare inveleste micul pectoral, pentru ca apoi sA se continue cu ligamentul suspensor al axilei, din acesta un numar de fascicule aponevro- tice se reflect posterior spre fascia muschiului marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei Leaf considera ca fascia axilara solidarizeaza grasimea axilara cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce usureaza indepartarea lor in bloc in cursul opera- tillor radicale. Dupa extirparea marelui pectoral stra- tul profund al fasciei acoperd ca o perdea spatiul dintre marginea medial a micului pectoral si cla- vioula, facand invizibil primul spatiu intercostal. Dupa ce acopera prin dedublare micul pectoral se continu in jos gi lateral forménd ligamentul sus- pensor al axilei, mergand pana la fascia muschiului coraco-brahial. Patologia chirurgicalé a sanului Pentru abordarea corecté a varfului axilei este necesara ridicarea acestei fascii de pe clavicula, a portiunii adiacente cu prima coasta si cu primul spatiu intercostal. Ne apare astfel vena axilara la varful axilei, trecénd dedesubtul muschiului subcla- vicular ct si trunchiurile colectoare limfatice ase- zate paralel si caudal faté de vend, inglobate in fesutul celulo-grasos al axile 4, Glanda mamara de forma hemisferica si putin conic prezinté 0 fafa anterioara convexa si una posterioara ugor concava. Volumuul glandei va- riaza, atat in functie de cantitatea tesutului celulo- grsos cat si de dezvoltarea parenchimului glandular in cursul vieti, sub influenta factorilor neuroendo- crini sau constitutionali. Este alcatuita din dou elemente distincte: a) parenchimul glandular, format la réndul lui din canale galactofore si acini; b) tesut conjunctiv care constituie stroma orga- nului respectiv. a). Parenchimul este format din aproximativ 20 de /obi glandulari dispusi radial in jurul areolei, fie- care continuindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezenténd la baza mamelonului 0 dilatatie fuziforma, denumit sinus galactofor (uni autori le considera artefacte). Fie- care lob glandular, unitate morfofunctionalai a sAnu- lui se imparte in lobuli iar acestia in acini, Spre profunzime canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare, care la randul lor se continua cu canalele intralobulare, la capatul arora se gasesc formatiunile secretori: acinii glan- dulari sub forma de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in lumen, find formate de un epiteliu bistratificat,avand un strat interior de celule cilin- drice si altul exterior din celule cubice. Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite,ramificate, de natur mioepiteliala, formand un dispozitiv erectil sub forma de cosulet, b). Stroma este format din tesut conjunctivo- vascular, care compartimenteaza parenchimul epite- lial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se disting doud feluri de tesut conjunctiv: lax intralobular, bogat in vase si elemente celulare, care are un rol activ participand la toate modificarile histopatologice ale Parenchimului glandular si se dezvolté odata cu acesta si tesutul conjunctiv dens, bogat in fibre co- lagene situat perilobular, formand septuri care se- para lobii si lobulii 1165TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA La barbat sAnul ramane rudimentar. Este format din ducte mici , fara alveole si tesut fibro-adipos in cantitate mica, Cateodata .ductele* sunt formate din coloane celulare solide. In general ductele nu de- pasesc iargimea areolei care, totusi, e bine dezvol- tala. Mamelonul si areola sunt relativ mai mici ca la femeie. Variatii anatomice ale sanului la femeie in diferitele perioade ale vieti Deoarece raportul existent intre tesutul epitelial si_cel conjunctival glandei mamare este foarte diferit in functie de faza evolutiva tn care este sur- prins sAnul (copilarie, pubertate, graviditate, alip- tare, menopauzé, imbatranire) echilibrul hormonal joaca rolul major in mentinerea acestui raport. + La nou-nascutul de ambele sexe glanda ma- mara are o structura rudimentara, cu sistemul ele- mentar al canalelor galactofore nearanjat in lobuli, ar dezvoltarea ulterioaré a tesutului mamar este lenta pana la pubertate la femel, pe cnd la barbati ramane rudimentara intreaga viatd. Incepand din a 3-4-a zi dupa nastere glanda mamara are o acti- vitate secretorie, insotité de edem si uneori de su- fuziuni sangvine, este asa-numita ,criza foliculinica @ nou-nascutilor* declangata sub influenta unei im- pregnairi hormonale externe. Secretia lactata este retinuta in canalele galactofore pe care le destinde, iar dupa cateva zile continutul se resoarbe, epiteliul isi reia caracterele anterioare si glanda revine la aspectul sau rudimentar. + La pubertate, datorita influentelor hormonale, se produce 0 proliferare accentuata a parenchimului glandular, a tesutului conjunctiv inconjurator cat si a celui grasos, ceea ce duce la cresterea in volum a mamelei. Ductele se ramificd si prezinta terminati solide, mase sferoidale cu celule poliedrice granu- lare care vor forma alveolele. Epiteliul glandular este separat de stroma vasculara printr-o zona subtire avasculara de fibroblasti. Jonctiunea ,epiteliostro- mala" controleaz’ pasajul de materiale a celulelor secretorii (Ozzello 1974), + In timpul menstruatiei majoritatea autorilor admit aparitia unei hiperemii si a unui discret edem al te- sutului conjunctiv interstitial f8ré modificari ale struc- tur canalelor si acinilor; alti cred ca tormatuinile glandulare ar prezenta o proliferare in cursul fiecdrei perioade menstruale, urmata de o involutie a glandei, + Graviditatea produce cresterea rapida a tesu- tului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor exis- 1166 tenti si formarea de noi lobuli, concomitent cu apa- ritia unui edem al tesutului interstitial intralobular si 0 infiltratie limfoplasmocitara. Din al doilea trimestru al sarcinii, dupa descuamarea stratului intern apar din canalele galactofore noi acini glandulari si se- cretie de colostru. + In timpul lactatiei glanda ajunge la maxima dezvoltare si isi indeplineste functia specifica galac- togena. Glanda mamara este o glanda cu secretie holomerocrina, adica secretia lactaté contine in compozitia ei fragmente mari din celulele acinilor glandulari care se fragmenteaza si se descuameaza jn fluxul secretiei. Acinii sunt ghemuiti unii lang altii iar fesutul conjunctiv lax se reduce la un strat subtire, rarefiat, si irigat de numeroase capilare di- latate. Caracteristic acestei perioade este lipsa de uniformitate a tesutului glandular, deoarece diferite portiuni din glanda sau chiar din acelasi lobul pre- zinta grade variate de diferentiere acinoasa si de activitate. Modificarile din sarcina si lauzie pot uneori persista mult timp, si dupa terminarea acestora, Tulburdirile de involutie ale tesutului glandular, aso- ciate cu 0 hiperplazie treptata conjunctiva, pot ge- nera 0 adenofibromatoza difuza sau adenofibroame izolate, mai ales la femeile care nu au alaptat. + La menopauza glanda mamara prezinta o in- volutie accentuat care consta din atrofia portiunilor secretoare si inlocuirea acestora cu tesut conjunc- tiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un con- tinut mai mult sau mai putin abundent de grasime. Fiecare perioada fiziologica din cele enuntate anterior se caracterizeaza printr-un echilibru existent ‘ntre structura epitelialé si structura conjunctivo- grasoasa a glandei. La varste tinere si in faza de activitate genital predomina structura epiteliului glandular, pentru ca acest echilibru sa fie predo- minant In favoarea structurii conjunctivo-grasoase la varstele inaintate, epiteliul glandular involu&nd pana la disparitie aproape completa Vascularizatia regiunii mamare Arterele. regiunii mamare provin din: artera tora- cica interna (mamara interna), toracica laterala (ma- mara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale. Glanda mamara nu are teritorii vasculare depen- dente de fiecare artera in parte. a). Artera toracica intema (mamara intema) ia nastere pe fata inferioara a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrala. Trece inapoia venei sub- claviculare, coboara paralel si la distanta de 8-Patologia chirurgicalé a sanului 10 mm de marginea sternului, pana la nivelul carti- lajului al V-lea costal, unde se bifurca in ramurile sale terminale. Artera mamara interna iriga portiunea mai profunda a glandei si pielea din 1/3 interna a glandei, iar ramurile provenite din intercostale se ramifica larg pe fata posterioaré a glandei. Este pusd in discutie existenta anastomozelor intre di- feritele surse vasculare, cu exceptia zonei areolo- mamelonare si se sustine c& rezectille extinse in cadranul supero-extem sau pe fata profundi a mamelei, echivaleaza cu intreruperea vascularizatiel acestei zone. Este insotité de venele mamare in- teme si de lantul limfoganglionar mamar intern. Se gaseste in {esutul subpleural (fascia endotoracica); posterior e in raport cu pleura parietala, iar anterior cu coastele, muschii intercostali si insertiile costo- sternale ale muschiului pectoral mare. Dintre ramu- file colaterale, primele 4 perforante participa efectiv la irigarea sdnului. Ele traverseaza peretele toracic langa marginea sternului, la nivelul spatiilor costale corespunzatoare, trec prin muschiul pectoral mare si ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. Mai d& mici ramuri cutanate anterioare care trec prin primele 6 spatii intercostale, perforeaza pectoralul mare si se termina la pielea regiunii b). Artera mamara externa sau toracica lateral pomeste din artera axilara, inapoia muschiului pecto- ral mic, apoi coboara peste digitatille. muschiului dintat anterior pnd la nivelul celui de al V-lea sau al Vi-lea spatiu intercostal. Da ramuri partii externe a glandei mamare. Ramurile din artera mamara externa, care iriga glanda mamara, coboar oblic de sus in jos si din afara induntru, iar cele din mamara interna merg de sus in jos si in afara, de aceea in- Cizille radiare, in rezectile sectoriale, pericliteaz mai putin vascularizatia mamara decat cele transver- sale. ). Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au © importanta minora si se ramificd pe fata poste- rioara a glandei, d). Ramurile cutanate ale arterei axilare irig’ pielea regiunii mamare in afara regiunii areolo-mame- lonare. In afara acestor 4 surse arteriale principale care participa la irigatia sénului, mai exista si alte ramuri arteriale, cu o frecventa inconstanta = artera toracicd superioara, ramura din artera axilara, este un vas variabil, care merge de la prima porfiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic; — ramura pectoral a arterei toraco-abdominalo, coboara intre muschii pectoral mare si mic; este artera principala a pectoralului mare pe care dupa ce-! perforeaza, da unele ramuri care ajung pana la fata profunda a glandei mamare; = artera pectoralului mic porneste din a 2-a por- tiune a arterei axilare, la 1-2 cm lateral de originea trunchiului toraco-acromial, sau ca ramura a trun- chiului toraco-acromial; incruciseaza vena axilara si merge in jos abordand fata profundé a muschiului Sectionarea acesteia permite mai usor accesul spre vena axilara; = artera subscapular, cea mai voluminoasa ra- mura colaterala a arterei axilare, ia nastere din a 3-a portiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a muschiului subscapular. Se indreapta oblic in jos si inapoi, da cAteva ramuri pentru muschiul subscapu- lar gi se divide in 2 ramuri, artera circumflex a scapulei si toraco-dorsala, care fi continua tralectul intre dorsalul mare si dintatul anterior. Gradul de participare a celor 3 surse de vasculari- Zalie a sAnului variazé de la individ la individ si anume. a) arterele mamare exteme si interne vascula- rizeaz& impreuna glanda mamara in 50% din ca- zuri; b) mamara interna $i intercostalele 30%; ©) mamara externa si intercostalele 18% Deoarece vascularizatia areolei si a mamelonului provin din fesutul mamar, o incizie superficiala cir- culara fn jurul areolei nu o va interesa, dar aceasta va periclita canalele galactofore, aranjate radiar si superficial in jurul mamelonului. Venele regiunii mamare Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a 2 retele: una superficiala si alta profunda, Reteaua superficiala e situata subcutanat, centrata de mamelon, formeaza in jurul areolei o retea ana- stomotica, numita cercul venos Haller si se varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine. Reteaua venoasa profunda colecteaza sangele mamelei si al peretelui toracic, apoi se dirijeaza in 3 directi,. varsandu-se astfe!: = medial In vena mamara interna; = lateral in vena mamara externa; -posterior in venele intercostale. Vena axilara poate fi uneori dubla sau poate pre- zenta alte anomalii (ca grosime, colaterale etc.). in toate cazurile, cand se efectueazd indepartarea ganglionilor, vena axilara trebuie sa apara in plaga de la varful axilei, imediat sub clavicula, mergand 1167TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, pana spre brat, depasind tendonul marelui pectoral Ganglionii axilari sunt dispusi de jur Imprejurul venei, indepartarea lor completa obliga la disectia venei. Se recomanda, pentru evitarea edemului de la brat, ca evidarea ganglionilor s& se fac de jur ‘imprejurul venei dar s8 se pastreze o mica punte de tesut grasos in tot lungul venei pe marginea postero-superioara a acestuia, pentru ca vena sa aiba un suport trofic, evitindu-se astfel tromboza ei. Colateralele venei trebuie sectionate si in cea mai mare parte extirpate, deoarece in jurul lor se gasesc capilare limfatice. In cancerul snului se constata destul de frec- vent metastaze la distanta. Aceste metastazairi,evi- dent pe cale sangvina, pot fi explicate prin dispo- zitia sistemului venos: pe calea venei cave in pla- mani, prin venele bazi-vertebrale in corpii vertebral, iar prin plexutile vertebrale longitudinale Th restul sche- letului (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus). Limfaticele sanul SAnul prezinta o retea limfatica superficial’ care colecteaza limfa de la nivelul pielii si a tesutulul subcutanat ce acopera glanda mamara si o retea limfatica profunda (a glandei mamare propiu-zise) Intre aceste doua teritori (reteaua limfatic& superti- ciala si cea profunda) exist doua tipuri de anasto- moze limfatice, una la nivelul areolei mamare si a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii sustin cd areola si o zona tegumentara periareolara trebuie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile radi- cale. Din punct de vedere limfatic zona areolo- mamelonara apartine retelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia sdnului plexul super- ficial se anastomozeaza larg cu limfaticele cutanate si subcutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica disemindirile cutanate extinse la pielea to- racelui sau chiar a abdomenului in unele forme de cancer. Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are 0 scurgere centriped spre plexul superficial {areolar si subareolar), iar de aici se indreapta cen- trifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele circumareolare, care se anastomozeaza cu plexul fascial, ce apartine muschiului pectoral. Existd 0 find retea limfatica pe fascia pectorala si se considera c& nu ar participa la rspandirea precoce a cancerului de san, din cauza dimensiu- nilor foarte mici ale acestor vase limfatice. 1168 De aceea in orice operatie care presupune pas- trarea muschilor pectorali (Patey, Madden), este obligatorie extirparea fasciei de invelis a muschiului pectoral, prin care circula aceste capilare limfatice, posibil cu continut de celule tumorale. La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza schematic intr-un numar de cai aferente care merg spre nodulli limfatici regionali. Exist doua cai prin- cipale si mai multe cdi accesorii. = Calea principala axilara reprezinta dupa ma- joritatea autorilor cel mai important ,canal" de dre- nare a limfei mamare spre axila. Aceasta cale axilara este formata din 2 trunchiuti limfatice mari care iau nastere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care aduna colateralele de la jumatatea superioara a sanului si altul care colecteaza limfa de la marginea interna $i inferioara a plexului sub- areolar, se indreapta in jos, circumscrie areola, ‘indreptandu-se spre axila. Ambele trunchiuri trec pe fata anterioara a pectoralului mare, apoi inconjoara marginea inferioaré a acestuia, nivel la care se gaseste uneor intercalat un nodul limfatic (Sorgius) strabatut de fascia axilara si se termina in diversele grupe ganglionare axilare, de obicei in noduli mamari externi care constituie, de cele mai multe ori, primul releu ganglionar. — Calea principal mamara intema este formata din vasele colectoare limfatice care dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sdnului. Ele inso- tesc vasele sangvine perforante, traverseaza dinain- te Inapoi mugchiul marele pectoral in partea interna a regiunii mamare si se varsa in lantul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau para- sternali sunt in numar de 4, cu diametru de 2-5 mm i de obicei situati céte unul in fiecare din primele 3 spatii intercostale, al 4-lea ganglion gasindu-se la nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spatiu inter- costal. Se gasesc intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza un dublu lant, de-a lungul vaselor mamare si se vars fie in no- dulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie di- rect in canalul toracic (in stanga) sau in marea vena limfatica dreapta (in dreapta), fie direct in confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Poste- rior sunt in raport cu pleura si fascia endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali. Caile limfatice eferente accesorii 1. Calea transpectorala (Momard) sau accesorie subclaviculara este formata din cdteva vase lim-fatice care pleaca din partea superioara a glandei mamare, perforeazi marele pectoral, insotesc apoi Tamura pectorala a arterei acromo-toracice si se varsa direct in ganglionii subclaviculari. Rotter a constat cétiva noduli limfatici cu me- tastaze neoplazice in acest spatiu dintre pectorali Deseori pentru a putea extirpa acesti ganglioni, care se aflé in hilul vasculonervos al marelui pectoral, atat vasele cat si nervul acestui muschi trebuie extirpati in bloc impreuna cu adenopatia. 2. Calea retropectorala. in 35% exist 2-3 trun- chiuri limfatice care pleaca din portiunea superioara si interna a s&nului, inconjoara lateral marginea |i- ber a pectoralului mare, trec prin spatiul inter- pectoral sau pe sub micul pectoral si se varsa in grupul ganglionar subclavicular. 3. Calea axilaré controlaterala. Uneori se evi- dentiaza existenta catorva vase limfatice care trec presternal, se anastomozeaza cu cele ale sanului ‘opus $i se vars in ganglionii axilei controlaterale, dar nu existé suficiente dovezi anatomice care sa © justifice. Totusi ea ne ofera explicatia metastaza- tilor in axila opusa si sdnul opus si apare atunci cand un carcinom mamar, care se propaga in toate direcjile, a reusit s& blocheze, prin metastaze, restul cailor de drenaj limfatic. 4. Calea accesorie inferioara este format din cAteva trunchiuri limfatice ce pleaca de-la marginea infero-interna a snului, acompaniaza ramurile vase- lor epigasirice superioare, strabat fascia si mugchiul drept abdominal, varsandu-se in ganglionii preperi- cardici anteriori, situati pe diafragm, in vecinatatea ligamentului falciform. In acesti ganglioni isi au ori- ginea si trunchiurile limfatice ale lantulul mamar inter 5. Calea limfatica’ a muschilor peretelui cutiei toracice situati sub mamela se face in general, in directia vaselor sangvine care iriga regiunea res- Pectiva. Muschii intercostali extemni, prin 2-3 colec- toare situate in fiecare spatiu intercostal, insotesc vasele intercostale si se vars in ganglionii inter- costali posteriori (paravertebrali). Ganglionii inter- costali (1-3) se gasesc pe fata inte a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor si primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parie- tala, vertebre si muschii spinali. Aceste legaturi ne explica posibilitatea invadairii retrograde a embolilor carcinomatosi in vertebre sau pleura (3). Limfaticele mugchilor intercostali interni se dreneaza in calea mamara interna impreuna cu cele ale pleurei pa- rietale 147 —Tratat de chirurgie, vol. 1 Patologia chirurgicala a sénului Limfonodulii axilari Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioaré a humerusului are o forma de piramida patrulatera, orientata de sus in jos $i i se descriu 0 baz’, un vart si patru pereti, ce de- limiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul vasculo-venos axilar gi 0 cantitate variabila de tesut celulo-adipos. Descrierea anatomic cea mai simpla si logic a limfonodulilor axilari fi apartine lui Poirier si Cuneo, care fi impart in 5 grupe: 1. Ganglionii mamari externi, (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei, in contact cu digitatille muschiului. marelui dintat, de-a lungul arterei mamare externe (toracic, laterala), intre coastele 2-6. S-au descris existenta inconstanté a catorva mici ganglioni, denumiti paramamari, situati sub piele, de-a lungul marginii externe a pectoralului mare. 2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) in numar de 4-6,sunt asezati pe fata interna a acestei vene, de la tendonul dorsalului mare pana la varsarea venei toraco-acromiale. 3. Ganglionii scapulari, in numar de -12,sunt si- tuati pe peretele posterior al axilei, de-a lungul va- selor scapulare inferioare, de la varsarea venei subscapulare In vena axilara, pana la intrarea va- selor scapulare in muschiul dorsal mare. 4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari gi sunt asezati in gra- simea din centrul axilei, la jumatatea distantel dintre peretele anterior si posterior al acesteia. Sunt cel mai usor de explorat prin palpare. 5. Ganglionii apicali (subclavicular), in numar de 6-12, sunt asezati la varful axilei si grupati induntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungaind une- ori la muschiul subolavicular. De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leaga intre ele aceste grupe, pomesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre muschiul subclavicular si clavicula si se varsa la nivelul confluentei intre vena jugulara intema si vena subclaviculars. Il FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE Relalia dintre glanda mamara si cea a organelor genitale interne se face, in primul rand, prin inter- mediul ovarului, hipofizei si in mai mica masura prin 1169TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA glandele suprarenala, epifizé si placenta. Hormoni ovarieni care influenteazd dezvoltarea_glandei mamare sunt: foliculina si progesteronul. Foliculina are 0 actiune direct asupra dezvoltairii si proliferari sistemului canalicular al glandei mamare, iar com- plexul hormonal (foliculina + progesteron) determina dezvoltarea lobuloalveolar3 complet. Cei doi hor- moni ovarieni au 0 actiune combinata asupra glandei mamare, asocierea lor facandu-se in conditii precise de timp si de doz, actiunile lor avand un caracter de succesiune si de asociere. Hipofiza anterioara intervine in procesul de lactatie prin prolactina. Se- cretia prolactinei este inhibata de foliculina si testo- steron Acesti hormoni, in actiunea lor, se succed si se asociaza in asa fel, incat progesteronul nu este activ decat daca este precedat si asociat cu foliculina: prolactina nu actioneazé decat daca organismul inte- resat sufera actiunea prealabilé a hormonilor ovarieni ‘incepand din viata embrionara si pana la moarte glanda mamara sufera modificari epiteliomezenchi- matoase continue si lente (pubertatea si meno- pauza), peste care se suprapun modificari profunde, rapide si discontinue (menstratia si puerperalitatea), La pubertate glandele mamare incep sa se dez- volte, are loc proliferarea acinilor si a tesutului con- junctiv periacinos, pericanalicular si interlobular. Apoi glandele mamare sunt supuse modificarilor ciclice. in faza foliculinicd se produce 0 proliferare a canalelor glandulare; in cursul fazei progestative are loc dezvotarea acinilor insotité de o crestere in volum a s@nilor, 0 senzatie de tensiune si chiar 1170 dureri, pe care femeile le semnaleaza, fie in timpul perioadei de ovulatie (ziua 14,15), fie, mai ales, cu cdteva zile inaintea hemoragiei menstruale, Dupa menstruatie, toate aceste reacti glandulare, con- junctive, edematoase, precum si senzatille subiec- tive ce le acompaniazé, regreseazé complet. in perioada puerperal glanda mamara trece prin mai multe faze: = faza proliferativa, cénd parenchimul secretor creste foarte mult, canalele galactofore se alungesc si se multiplicé, numarul acinilor glandulari creste mult, ei se dezvolté din mugurii epiteliali de la extremitatile gi laturile canalelor galactofore. Stroma glandei regreseaza, intre acini se gaseste 0 mica cantitate de tesut conjunctiv; = faza secretorie (colostrogend). Glanda mamar& incepe sa produca lapte spre sfarsitul celei de-a 3- a sau inceputul celei de-a 4-a luni a graviditatii aceasta secretie este reprezentata de colostru si contine celule caracteristice foarte voluminoase — corpusculli Donne. Aceasta faz dureaz pana ina 8-a sau a 10-a zi dupa nastere; — faza lactogen dureaza din ziua a 8-a la a 10-a, tot timpul perioadei de alaptare: perioada intarcdirii se insoteste de reducerea numarului si volumului acinilor si de diminuarea ca- ralelor. La menopaza are loc disparitia progresiva a acinilor si transformarea fibroasa a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persist Mamela sufera un proces de involutie si, ca si in perioda prepuberala, glanda este atrofica,ANOMALII ALE SANULUI N. JITEA, Anomalii_numerice Anomalii de volum Ginecomastia Anomalille si vicille de conformatie ale sdnului, congenitale sau dobndite, prezinta interes chirur- gical, putand fi tratate prin diferite operatii plastice, Anomalile pot fi: de numar, de volum si de forma, Anomalii numerice. Amastia sau lipsa glandei mamare, ca si athelia, ipsa mamelonului, sunt ano- malii foarte rare. Amastia este completa cAnd sanul lipseste in intregime si incompleta cAnd mamelonul persist’, in timp ce glanda mamara lipseste. Fiecare dintre aceste anomalii pot surveni uni- sau bilateral. De cele mai multe ori anomalille prin lips’ congenitala sunt insotite si de alte matformatii toracice (absenta muschilor peretelui toracici, atrofia sau absenta coastelor 3-4), ale membrului superior sau chiar a organelor genitale interne (absenta anexelor uteru- tui) Athelia - absenta congenital a mamelonului — se poate asocia cu absenta areolei si/sau a glandei mamare. Se intélneste att pe sdni normali, cat si pe cei supranumerari, unde este si mai freoventd. Anomalile prin exces sunt reprezentate prin poli- mastie si polithelie, care sunt mai frecvente. Polimastia este reprezentata prin prezenta mai ‘multor glande supranumerare. Ea este completa, cand mamelele sunt bine conformate. De cele mai multe ofi, polimastia este incompleta, mamelele fiind fara mamelon, zona fiind ocupataé de un rudiment de areola. Polimastia este mai frecventa la barbat. Polithelia presupune prezenta mai multor ma- meloane si poate fi extraareolara (o singura glanda cu doud mameloane) sau intraareolara (doud mame- loane implantate pe aceeasi areola). Polimastia si Anomalli_de forma Matformatiile. mametonului polithelia apar de-a lungul crestelor mamare, care descind din axilé pana la radacina coapsei si pe partile laterale ale muntelui Venus. Din punet de vedere clinic aceste anomalii nu dau tulburari, Totusi, in timpul sarcinii si alaptari, glandele accesorii pot reactiona ca o gland ma- mara normala. Ele nu sunt scutite de localizarea di- verselor procese patologice specifice glandei ma- mare, inflamatorii si chiar neoplazice. Anomalii de volum. Sunt reprezentate de atrofia mamara si hipertrofia mamara. Aceasta din urma se intdineste si la barbati sub forma ginecomastiei Anizomastia este o afectiune rara, care rezulta din dezvoltarea inegala a sAnilor si plasarea lor asi- metrica. Atrofia sanului (micromastia) se caracterizeaza prin dezvoltarea subnormala a tesutului mamar si se datoreaz cel mai frecvent insuficientei hormo- nale genitale. Ea apare in sindromul de insuficienta ovariand, dup& menopauzi, in starile de infantilism ale organelor genitale ca si dupa boli generale de- itante: tuberculoza, sifilisul; parotidita epidemica, cand atinge tesutul mamar, las de multe ori ca sechela atrofia mamelei. Atrofille mamare de cauza ocala sunt de obicei unilaterale. Ele survin dupa traumatisme, cu hematoame mari intramamare, mas- tita nou-nascutilor, osteite costale de vecinatate, mastite acute neglijate, cu cicatrici vicioase conse- cutive. Tratamentul atrofilor mamare presupune corectarea deficitelor endocrine genitale, prin pre- parate endocrine si corectarea estetica plastica chi- rurgicala. In operatille plastice se utilizeaza proteze din materiale siliconate introduse pe cale clasica 1171TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA sau videoendoscopica, anterior de planul muschiului mare pectoral. Hipertrofia sénilor reprezinta cresterea exce- sivi a sanilor cu pastrarea structurii histologice normale. Volumul mamelei hipertrofiate poate ajunge la dimensiuni considerabile, sani se alungesc si se pediculizeaz’. De cele mai multe ori hipertrofia este bilaterala, rareori este unilaterala. Cauza afectiunii este, in cele mai multe cazuri, hormonal (tulburari ovariene $i tiroidiene), dar sunt incriminati si factori ereditari, de rasa (se intalneste mai frecvent la fe~ meile negre), traumatic, inflamatori Histologia hipertrofiei mamare prezint& doua ti- puri diferite: forma epiteliala si forma conjunctiva, dupa natura elementelor celulare asupra carora se manifesta hiperplazia — forma epiteliala se prezinta fie sub forma unei proliferari echilibrate intre celulele secretorii si excre- tori, fie a unei proliferari unilaterale ale elementelor excretori — forma conjunctiva este caracterizata prin hiper- plazie conjunctiva edematoasa, care se infiltreaza intre acinii glandulari ce nu participa la procesul de hipertrofie. ‘Simptomatologie. Debutul afectiunii este insidios, caracterizat printr-o senzatie de greutate, datorita volumului s8nilor; senzatia de jena, mai ales la fetele tinere, este de ordin estetic. La femeile tinere hipertrofia sAnilor apare izolata, tulburéiile de dez- voltare instaléndu-se numai la sn, conformatia ge- nerala a pieptului si chiar a corpului rmanand ne- alterate. La femeile varstnice, hipertrofia mamara face parte dintr-o stare de adipozitate generala. in cursul pubertatii sau a sarcinii bolnavele descriu accese congestive, urmate de cresterea de volum progresiva a sdnilor. Cu timpul sani isi pierd con- sistenta tonica, devin moi, plonjanti se asociaza fe- nomenele de ptoz mamara si, tractionati de greu- tate, coboara pe abdomen. Pielea sdnilor este ede- matiatd, uneori cu intertrigo in santul submamar si cu circulatie colateralé de tip venos. intr-un stadiu mai avansat, sanii devin durerosi cu senzatie de tractiune penibila, exacerbata in timpul perioadelor menstruale. Tratamentul este medical $i chirurgical. in formele usoare se recomanda tratament conservator prin sus- pensia si compresiunea moderata a sanilor si admi- nistrarea de extracte tiro-ovariene. In formele avan- sate se practic operatii plastice de mamoreductie. Ginecomastia. Reprezinta hipertrofia_glandei mamare la barbat si poate fi fiziologica (prin exces 1172 de hormoni estrogeni) sau secundara (prin scaderea titrului de hormoni androgeni). Ginecomastia fiziologicé se intalneste in trei pe- rioade ale vietii: 1. neonatala 2. adolescenta 3. se- nescenta. In toate aceste trei perioade existé un ex- ces de hormoni estrogeni in comparatie cu testoste- ronul circulant. Deficienta androgena care apare cu varsta (Intre 50-60 ani) poate genera ginecomastia. ‘Sindromul Klinefelter cu cariotipul 47XXY se mani- fest prin ginecomastie, hipogonadism hipergonado- tropic si azoospermie. Alte cauze a insuficientei tes- ticulare primare sunt: deficienta in ACTH, defecte ereditare a biosintezei de androgeni, anorhia conge- nitala. Insuficienta testiculara secundara apare dupa trau- matisme scrotale, orhite, criptorhidism, hidrocel, vari- cocel sau dupa administrarea de medicamente cu activitate estrogena (digitala, estrogeni, steroizi ana- bolici, marijuana etc.) ce pot determina ginecomastia. Fiziopatofogie. Sub actiunea estrogenilor cateva structuri ductale din glanda mamara a barbatului se l&tesc, cresc in lungime si se inconjura de tesut conjunetiv. Pentru diferentierea tesutului adipos de diverse leziuni ale sanului si ale structuilor moi, se face mamografia si ultrasonografia. Ginecomastia, de obicei, nu predispune la dezvoltarea cancerului. Totusi, statusul hipoandrogenic al insuficientei tes- ticulare primare in cadrul sindromului Klinefelter se asociazA cu cresterea riscului de cancer la san, De asemenea, excesul de hormoni estrogeni ce rezulta dintr-o crestere a secretiei de estrogeni ce rezulta dintr-o crestere a secretiei de de estradiol din tu- morile testiculare si nontesticulare sau din diverse dezordini endocrine ca hipertiroidia, hipotiroidia sau boala hepatic’ (ciroza nealcoolica sau alcoolica), poate determina aparitia cancerului. Tratamentul medical in ginecomastie se face rar si numai atunci cand a fost stabilit cu precizie diagnosticul etiologic. in caz de tulburari in secretia de androgeni se poate administra testosteron care determina regresia volumului sanilor. Rezultate in- curajatoare s-au obtinut si dupa administrarea citra- tului de tamoxifen. in ginecomastii mari, progresive, refractare la tratamentul defectului endocrin, in special la adultul tana, se recomanda mastectomia cu pastrarea areolei si mamelonului Anomalii de forma. Ptoza mamara se insoteste de hipertrofia sau uneori de atrofia glandei mamare si se instaleaza in diferite etape ale vietii genitale. in aparitia acesteia un rol important il joaca modi- ficarile tisulare ale glandei si slabirea sistemului fi-bros de sustinere, ca urmare a unei insuficiente pluri- glandulare, in special ovariene si tiroidiene. Anomalia apare la persoane cu tesuturi lipsite de tonus, cu tendintd la hernii, prolapsuri, ptoze etc. Prin deficien- ta fibrelor conjunctive si elastice, in urma hipertro- fiei glandei, a proceselor de congestie si a variatillor de volum date de sarcini si lactatii repetate, dar ‘mai ales in urma involutilor tisulare din timpul meno- pauzei, sanii isi schimb& aspectul si pozitia Ptoza mamara are patru grade evolutive, apre- ciate dupa felul cum atm glanda si dupa cobo- rarea si orientarea mamelonului: = ptoza usoardi; ~ ptoza marcata, care intereseaza polul inferior al glandei, faré deplasarea mamelonului, — ptoza completa, cu deplasarea mamelonul — protaps voluminos, in care ptoza este asociata cu hipertrofia considerabila a glandelor, care devin dureroase, tesutul celular subcutanat atrofiat, piele brazdata de vergeturi, Tratamentul este chirurgical, prin diverse tehnici de mamosuspensie asociate cu cele de mamore- Patologia chirurgicalé a sénului ductie, in functie de gradul de ptoza si de hipertrofie mamard. In aceste tehnici de chirurgie plastica atentie deosebiti trebuie acordata realizarii unei simetrii mamare si unei orientari estetice a mamelo nului. Malformatiile mametonului prezinta importanté prin tulburarile pe care le pot produce in perioadele de alptare. Sunt destul de frecvente si pot fi con- genitale sau dobandite in urma unor cicattici vicioase sau dupa procese supurative in glanda mamara Se disting mai multe forme: —mamelonul scurt creaza dificultati la supt dar ne- cesit& numai tratament conservator: masaje usoare, aplicarea pompei de supt; — mamelonul ombilicat se prezint& sub forma unei ridicaturi in depresiunea areolei mamare; malfor- matia se remediaza prin mamiloplastie care const in rezectie cutanata periareolara; — mamelonul invaginat care consta in disparitia mamelonului in depresiunea areolocutanaté; in aceste cazuri se utilizeaz& o pompa extractoare care poate ajuta la mulgerea sénului 1173TRAUMATISMELE SANULUI N. JITEA Contuzit Plagi Sunt frecvente datorita situarii sénului in partea anterioara a toracelui. Pot fi inchise (contuzii) si deschise (plagi). Arsurile sanului pun probleme de tratament a cicatricilor vicioase. CONTUZI Sunt consecinta striviri sAnului de grilajul costal Dupa intensitatea traumatismului, contuziile s€nului pot fi limitate sau asociate cu leziuni ale cutiei to- racice si chiar ale organelor din interiorul acesteia. Jn raport cu intensitatea actiunii agentului traumatic, sunt interesate tegumentele, glanda sau tesuturile retromamare, ins, de cele mai multe ori, leziunile sunt combinate. Contuzia superficial se caracterizeaza prin du- rere la punctul de contuzie si echimoza a pielii. in contuzia glandulara apare hematomul intraglandular, fluctuent la palpare, la punctie se obtine lichid sero- hemoragic. In perioada menstruala, din cauza con- gestiei glandei, hemoragia provocata de traumatism este mai abundenta. Cand traumatismul se produce asupra unui san in lactatie, hematomul se constituie printr-un amestec de sange i lapte: in acest caz alaptarea va fi intrerupta din cauza durerilor pe care le provoacai suptul si pentru a evita pericolul unel infect. Prognosticul contuziilor este bun deoarece prin tratament simplu, conservator echimozele dispar, iar hematoamele se rezorb, fra sd lase urme. Contu- ziile reprezinta ins unul din factorii etiologici ai ne- crozei grasoase a sanului. Tratamentul este simplu, limitat la comprese re- vulsive si pansamente compresive. Hematoamele 1174 Citosteatonecroza Arsurile sanului mari se punctioneazé sau se incizeaza pentru eva- cuarea cheagurilor. in lactatie se intrerupe alaptarea si se previne infectia prin masuri de asepsie a su- prafetei mamelonului PLAGI Plagile mamare sunt consecinta ranirii sAnilor prin corpuri contondente, arme albe sau de foc. Uneori mamela este ranita in cadrul unei plagi penetrante toracice, al cdrei orificiu de intrare sau de iesire este la nivelul ei. Plagile limitate la san sunt mai putin grave, cu hemoragie putin importanta. Daca femeia este in perioda de lactatie si plaga este in vecinatatea mamelonului si intereseaza canalele galactofore, din plaga se scurge continuu lapte, a carei cantitate creste in perioda suptului. Secretia lactata in plaga favorizeaza infectia acesteia, se produc abcese si flegmoane. In evolutia unei plagi se poate instala o fistula lactatd care se vindecd spontan dupa incetarea pericadei de lactatie. Tratamentul plagilor sénului este identic cu cel al tuturor plagilor. La femeile care alapteazai se face pansament compresiv, se intrerupe alaptarea pentru evitarea instalarii fistulei lactate. CITOSTEATONECROZA SANULUI Citosteatonecroza sAnului (necroza grasoasé traumaticd) este determinata de saponificarea tesu- tului celular subcutanat de la nivelu! sanului; ne- croza grasoasa este intracelulara. Cauzele aparitieiPatologia chirurgicalé a sdnului leziunilor sunt focarele hemoragice si ischemice din cadrul traumatismelor. Alteori factorul etiologic este circulatia deficitaré a tesutului grasos mamar, in- farctul hemoragic. Dupa infiltratia sangvina a tesu- tului grasos, plasma sangvina si mai ales mononu- clearele elibereaza o lipaza care ataca grasimea si produce saponificarea ei. Dupa procesele ischemice saponificarea este consecinta autolizei tesutului gra- 08 care produce 0 enzima lipoltica. La aceste cauze principale mai sunt incriminate infectille acute sau cronice, germenii secretdnd o lipaza. Boala apare de cele mai muite ori la femei in varsté, obeze, cu sani voluminosi, cu mult tesut adipos. Bolnavele se prezinta cu tumori mici la san, pe care le pun in legatura cu un traumatism, Daca tumora se dezvolta repede si bolnava vine la medic la scurta vreme dupa traumatism, se constata deasupra tumorii 0 echimoza, care confirma lega- tura cu traumatismul. Alteori tumora evoleaza lent, luni gi ani de zile, fra nici un alt simptom. Tumora este in general mica, de aspect nodular, prost de- limitata si dura(diagnostic diferential cu cancerul mamar). Tumora are aderente la tegument, dandu-i aspectul de .coaja de portocala, retract. mame- ionul si uneori este fix pe planurile profunde. Alteori snul prezinta scurgeri sanghinolente prin mamelon. Limfonodutii axilari sunt mariti de volum, dar de consistenta moale. Anatomopatologic tumora are pe sectiune aspect albicios, de aspectul petelor de la lumanarile de spermantet. Leziunea poate fi mica sau multiple focare diseminate in masa grasoasa nealteraté a snului. Prin lichefierea proceselor de necroza se pro- duc pseudochisturi grasoase, cu cavitatea compar- timentata de pereti conjunctivi. In procesele vechi, ca urmare a reactilor inflamatorii si de sclerozé, se intdineste tesut dur, fara lobulatie, de aspect calcar. Uneori se gasesc chiar noduli calcificati formati de sApunuri caleare, care nu se resorb. Citosteaton- ecroza recenté a sdnului se deosebeste de cea pancreatica prin faptul cd in aceeasi picdturé de grasime se intalnesc zone saponificate si altele de aspect normal, pe cnd in cea pancreatica trans- formarea grasimilor in acizi grasi este completa, masiva si brutala Afectiunea trebuie diferentiata de cancerul mamar, din cauza varstei boinavei, lipsei de limitare a tu- morii, aderentelor la piele etc. Cu toate acestea, duritatea extrema a tumorii, situatia ei superficial a cdrei examinare atenta poate ajuta la localizarea ei in panicolul adipos subcutanat si nu in glanda, sunt elemente de care trebuie tinut seama. Pentru stabilirea diagnosticului se impune biopsia cu exa- men histopatologic extemporaneu si la parafina. Tratamentul presupune extirparea nodulului din san, dupa ce biopsia extemporaneee a exclus diagnosti- cul de cancer. ARSURILE SANULUI Arsurile sAnului sunt frecvente, se produc odata cu arsurile regiunii anteriore a toracelui, ale fetei, gatului si membrelor superioare. Leziunile pot fi de diferite grade, in functie de intensitatea si profun- zimea arsurii. Vindecarea se poate face prin ci trici cheloide, sub care glanda se atrofiaza. Daca este interesat si mamelonul se produc cudairi, stram- tari sau obliterari ale canalelor galactofore, cu con- secinte in perioadele de lactatie. Tratamentul este cel comun arsurilor; pentru cicatricile cheloide si leziunile mamelonului se fac operatii plastice. 1175INFECTII ACUTE $1 CRONICE ALE SANULUI N. JITEA, Forme anatomo-clinice de mastite acute bacteriene infectile cronice ale sénului Infectiile sanului sunt procese inflamatorii ale glandei mamare (mastite) sau ale tesutului con- junctivo-adipos inconjurator si de sustinere al glandei (paramastite). Paramastitele pot fi premamare (supramastite) sau retromamare (inframastite) si se pot complica cu mastita, caz in care vorbim de panmastita, termen ce defineste flegmonul difuz al sanului, cu evolutie severa. jin raport cu alaptarea exista: — mastita acuta de alaptare; — mastita acuta in afara alaptari Mastitele sunt determinate de infectii microbiene sau fungice si pot fi acute sau cronice. Infectiile acute ale sAnului, Germenii cei mai frecvent intainiti in infectille acute ale sAnului si in secretille mamelonare ale acestor infectii sunt sta- filococul auriu si streptococul. FORME ANATOMO.-CLINICE DE MASTITE ACUTE BACTERIENE = Abcesele sénului sunt mai frecvent intalnite tn perioda primei s&iptémani de lactatie. Localizairile po- sibile ale acestei afectiuni sunt: subcutanat, sub- areolar, interlobular (periductal), retromamar, central, (unicentric sau multicentric). Infectia streptococica debuteaza printr-o celulita difuza ce se poate extin- de treptat pnd la flegmoane ce cuprind toata glanda, Abcesele cu stafilococul auriu sunt localizate, cu tendinta la supuratie profunda, de multe ori in forme muttiloculate. Abcesul tuberos al sénului este un proces inflama- tor plecat de la glandele sudoripare ale areolei ma- ‘mare, asemandtor celor din axila sau regiunea perianala 1176 Abcesul premamar (supramastita) apartine testu- lui adipos premamar. in marea lor majoritate aceste abcese se dezvolta din procese limfangitice. ‘Abcesul profund retromamar (inframastita) repre- Zint& un proces inflamator al tesutului grasos retro- mamar. Existenta lui primitiva este discutabila, se considera c& interesarea {esutului grasos retroma- mar este secundara, cu punct de plecare de la un proces inflamator al unui lob mamar profund. Mastita puerperal (lactationala). Infectile sanu- lui puerperale aparute in spital sunt din ce in ce mai rare, datorita imbunatatirii conditillor igienico- sanitare din ultimii zeci de ani: nasteri in conditii de asepsie, igiena deosebita a copiilor precum si edu- catia sanitaré a mamelor privitor la igiena snr. Femeile care alpteaz& pot prezenta: 1) staza lap- telui in sistemul ductal; 2) inflamatii neinfectioase la nivelu! sanului; 3) mastite infectioase. Abcesul glandei mamare reprezinté cea mai frec- venta forma de inflamatie acuta a glandei mamare jn timpul lactatiei, dar se poate intalni si in afara ei. Sunt interesati in egala masura cei doi sani si nu rareori procesul este bilateral. Debutul se face de obicei intr-un lob, mai adesea inferior sau exter, de unde difuzeaza in restul glandei si chiar retro- mamar. Infectia are tendinta la extindere si recidiva Procesul incepe prin galactoforita. Sub actiunea enzimetor microbiene laptele coaguleaza, consti- tuind un mediu bun de cultura. Apare o retea de fibrina, iar in tesutul conjunctiv din jur se formeazd infitrat leucocitar. Tesutul se devitalizeaza si se formeaza colectia purulenta. Abcesul constituit pre- zinta cloazonari, laptele este amestecat cu puroi.. Clinic, abcesele superficiale sau profunde pre- zinta dureri locale, eritem, tumefactia sanului_ sihipertermie. In abcesele sAnului, lichidul scurs sau exprimat prin mamelon pateaza galbui o bucata de tifon (semnul Budin). Se poate evidentia micropoli- adenopatie axilara, dureroasa, indiferent de germenii ce produc procesul infectios. Aceasta stare locala necesita imediat drenajul chirurgical adecvat, prin incizii si debridarea abceselor, facute in zonele fluctuente, Se recomanda ca inciziile s& fie nera- diale, paralele cu liniile Langer sau circumareolar. Celulita difuzé cu permeatie limfatica, de origine streptococica, se trateaza prin aplicarea de com- prese umede si administrarea de antibiotice intra- venos (penicilina, derivati de cefalosporine), ~ Mastita epidermica este determinata de variate tulpini de stafilococ auriu penicilin-rezistente care se transmit cu ocazia suptului neonatal. Aceasta variant de mastité, combinata cu alte infectii sta- filococice neonatale, la femei slabite din punct de vedere biologic si netratate, pot da o morbiditate redutabila si uneori chiar deces. Bolnava prezinta puroi la exprimarea mamelonului, sdnul este foarte dureros si hiperemic. In aceste conditii copilul tre- buie alimentat artificial sau numai de la sdnul opus, sanul bolnav se va goli sistematic, prin exprimare, pentru a evita staza. Se face tratament antiinfia- mator local (comprese umede), se administreaza antibiotice pe cale generala. In cazul infectilor bi- laterale, cand alaptarea nu mai este posibila, se scade secretia lactata cu antipirina, Sintofolin. = Mastita neepidermica (sporadic), puerperala, prezinta inflamatia tesutului conjunctiv interlobular a parenchimului s&nului. Bolnavele se prezinta cu fisuri ale mamelonului si stazd de lapte, care de- termina invazia secundara retrograda a infectiei bac- teriene, Golirea sanului determina scurtarea duratei simptomelor. Folosirea pompelor de suctiune a snului ajuta la golirea ductelor stagnante de lapte si a colectilor si abceselor centrale. Se objin re- zultate bune in 96% din cazuri prin administrarea de antibiotice. Continuarea lactatiei dupa incetarea reflexului de supt necesita administrarea de Stil- bestrol sau derivati de testosteron/estradiol (Deladu- mone) in inject INFECTIILE CRONICE ALE SANULUI Se impart, din punct de vedere etiologic in 5 categorii: 1) mastite cronice nespecifice; 2) mastite cronice specifice (tbc, ues); 3) micoze mamare; 4) parazitoze; 5) mastita cu celule gigante. 1) Mastite cronice nespecifice. Se prezint& sub forma abcesului cronic si galactocelului 148 —Tratat de chirurgie, vol Patologia chirurgicalé a sénului = Abcesul cronic apare de obicei ca rezultat al unei mastite acute nerezolvate, dupa tratamente in- suficiente. Clinic se constata durere si impastare locala. Se Palpeaza 0 zona dureroasa, nodular’, care la expri mare poate da o secretie purulent mamelonara, Uneori apare adenopatie axilara cu caracter infla- mator. Punctia extrage puroi din care se fac culturi Pentru germeni aerobi, anaerobi sau fungi. in jurul cavitatii purulente exist 0 zona de infiltratie dura, scleroasa, uneori cu depuneri calcare, mai ales c&nd timpul scurs de la debut este lung. Tratamentul constd in incizii repetate cu debri- dari largi, la care se adauga antibiotice pentru pe- riode mai lungi. In cazuri extreme este necesara mastectomia simpla pentru a eradica o infectie se- vera cronica. = Galactocelul este un abces cronic care confine lapte alterat si apare tardiv dupa intreruperea lacta- {iei. Este format dintr-o cavitate cu peretele format din tesut fibros ce contine leucocite, in care se deschid mai multe canale galactofore. Clinic se prezinta ca 0 tumora circumscrisa, mo- bila, renitenta sau fluctuenta, la exprimare se scurge lapte alterat prin mamelon. Sanul creste in volum, fr semne inflamatorii bine exprimate. ,Semnul gro- pitet’, caracteristic pentru aceasta afectiune, consté In pstrarea impresiunii digitale din cauza continu- tului_pastos. Tratamentul consta in incizia colectiei si uneori excizia ei in totalitate. ~ Hidrosadenita supurata. Reprezint& o inflamatie cronicé a glandelor sebacee mari (glandele apocrine Montgomery) ce sunt localizate in epiteliul de su- prafata al areolei. Bolnavii cu acnee cronicd au 0 predispozitie in a dezvolta hidrosadenita. Cand e localizata la nivelul complexului areola-mamelon, ea poate mima carcinomul invaziv, boala Paget sau alte inflamatii cronice benigne. Daca este interesat mamelonul, parenchimul s&nului este indemn, fara leziuni care sa fie vizibile pe mamografie Clinic se prezinté ca o tumefactie la nivelul complexului areola-mamelon, cu toate caracterele inflamatori, foarte dureroasd la atingere. Uneori apare microadenopatia axilara reactiva. Tratamentul const in incizia colectiei, evacua- rea puroiului si aplicarea de pansamente umede antiseptice, sub anestezie generala sau locald. 2. Mastitele cronice specifice Tuberculoza mamaré este rara, apare de obicei jn_perioda de activitate genital, In sarcina si alaptare sau chiar la nulipare. Clinic boinava cu antecedente tuberculoase, prezinta la nivelul sénului 1177