BOALA DIAREIC ACUT

FEBRA TIFOID
DIZENTERIA BACILAR
INFECIA CU ROTAVIRUSURI
 BOALA DIAREIC ACUT
- cea mai comun mbolnvire a copilului din grupa de vrst 6 luni-2 ani
- frecvent ntlnit la copiii > 6 luni alimentai artificial sau cu deficite
nutriionale importante
- risc crescut de deces prin denutriie, tulburri hidro-electrolitice grave
sau sepsis

DEFINIIE DE CAZ (OMS): manifestri clinice variate dominate de

prezena scaunelor apoase i n numr de peste 3 n 24 de ore

- diareea acut: debut brusc, cu evoluie de cteva zile, cel mai

frecvent de etiologie infecioas
- diaree cronic: manifestri clinice trenante, cu o durat > 14 zile
BOALA DIAREIC ACUT
- entiti clinice cu etiologie variat (virusuri, bacterii, fungi, parazii,
protozoare, metazoare
- polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator
- rspndire universal
- principala maladie a voiajorilor
- cauz important de morbiditate, pierderi economice:

n rile slab dezvoltate: afeciune comun, anual > 40% din total
decese de la nivel mondial la copiii < 5 ani
n rile dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determin
adresarea populaiei la consult medical (medicul de familie); risc de
mbolnvire anual > 30% din populaie (mai ales prin consum de
alimente contaminate)

- 1978 primul program OMS de lupt contra BDA

- n prezent: derularea n 110 ri de programe naionale; 26 programe
coordonate de OMS pentru prevenia i combaterea BDA
- n Romnia: 600-800 cazuri la 100.000 loc. n derulare program de
supraveghere a BDA.
 150000
146050

130000

113986

110000
cazuri noi

95808
97317
97314 95624 88093
90000 96006 85055
79689 87184
82675
81029 81268
78926 70892
70000 76312
71851 69011

50000
70
80
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
Evoluia cazurilor noi de boal diareic, n Romnia,
n perioada 1970-2007
 ETIOLOGIE
BACTERII
- vibrioni: cholerae O1 biotip clasic i El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus;
- E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7)
- Shigella, cu 4 serogrupuri i multe serotipuri;
- Campylobacter jejuni i foetus;
- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri;
- Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc n etiologia BDA din Romnia);
- altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii...
VIRUSURI
- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie);
- rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni);
- coronavirusuri;
- virusul Norwalk etc.

Zonare geografic:
- ri n curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri
- ri industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter
- Romnia: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella
BOALA DIAREIC ACUT
PATOGENIE
A. Mecanism endotoxinic
1.- agenii patogeni implicai produc enterotoxin care determin hipersecreia nsoit de
scderea reabsorbiei, de unde rezult bogia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli
enterotoxigen)
2. - producerea de toxine n mediul alimentar care, ingerat, determin aceleai fenomene (ex.: V.
parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus)
3. - producerea de enterotoxin dup ce sporii ajuni n intestin devin forme vegetative (ex.: Cl.
perfringens)
B. Lezarea intens a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium -
protozoare)
C. Invadarea mucoasei i multiplicarea n celulele epiteliului intestinal (toi agenii cauzatori de
BDA)
D. Invadarea mucoasei i a ganglionilor mezenterici, urmat de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y.
enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas .a.)
Locul de aciune
1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica
2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter
3. numai intestinul subire - toi ceilali ageni patogeni implicai n BDA
Etapele aciunii: ingestia, depirea barierei gastrice, multiplicarea n intestin, aderarea la
enterocite
 SEMNE CLINICE DE RECUNOATERE

- manifestri clinice variate; frecvent asimptomatice

- diferente dup: grupa de vrst; zona geografic
- diagnosticul clinic: semne i simptome specifice:
debut brusc dup o incubaie scurt (ore);
scaune apoase, > 3/24 ore;
dureri abdominale difuze/colicative;
febr (inconstant);
semne de deshidratare de diverse grade;
alterarea strii generale (grav n sepsis)
- diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri
- evoluie variat:
ex. sugarul i copilul mic: sindroame severe acute i supraacute (sepsis n
5-10% din cazuri); decese n > 25% din cazuri
- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra
tifoid, dizenteria bacilar, enteroviroze
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepie S. typhi)
Surse:

- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, psri,

pisici, cini) i slbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);

- animale domestice i slbatice purttoare:

- preinfecioi (1-3 zile);
- sntoi (zile-sptmni);
- foti bolnavi: convalesceni, uneori cronici

- omul: idem
 Moduri i ci de transmitere:

- Modul direct: - familii aglomerate, mod de via neigienic;

- zooveterinar;
- gospodrii individuale;
- abatoare;
- cini;
- pisici;
- psri de colivie;
- infecii nosocomiale;
- populaii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat

- alimentele:
- origine animal: carne insuficient tratat termic, ou i derivate (praf, creme, maioneze,
ngheat); animale acvatice: pete, crustacee, broate etc.; lapte i derivate etc.
- origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscat, pudr i fulgi de cereale, lapte
de soia, nuci de cocos, ciuperci etc.
- origine mixt: salat verde, cu adaos de carne, ou, fructe de mare etc.;
- apa contaminat: but, scldat, splat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.;
- altele: obiecte, mini, insecte vector, medicamente cu uz fracionat (ingestie, inhalaie
etc.) .a.
Receptivitatea:
- nu exist imunitate ncruciat ntre tipuri, grupuri, serotipuri;
- doza infectant este mare (zeci de mii miliarde de Salmonella);
- dependena de: agent, rezistena general a gazdei;
- receptivitate crescut la gazda compromis (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici,
gastrectomizai, hipoclorhidrici, vrstnici, gravide, cu transplanturi etc.;
- sugar copil mic: 30% forme severe 25% decese.

Factori dinamizatori-favorizani
- sezonul clduros (averse de ploaie);
- dezastre naturale: cutremure, inundaii;
- condiii socio-economice generale i ocupaionale deficitare;
- dezastre sociale (rzboaie, revoluii, migraii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:

- 2 entiti principale: toxiinfeciile alimentare i infeciile nosocomiale;
- n ambele predomin manifestarea sporadic (cazuri tipice) i epidemic (microizbucniri);
- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte i ap contaminat (de
cofetrie), n uniti de asisten medico-social, nchisori, cantonamente militare sau
pentru refugiai, grupuri mobile, sezoniere pentru munc.
PREVENIA
numai metode i mijloace generale, comune cu cele pentru HVA i HVE,
poliomielit, febr tifoid, dizenteria bacilar etc.;
cooperarea populaional prin educaie este fundamental;
msuri speciale de supraveghere epidemiologic a alimentelor i alimentaiei,
a apei potabile i de uz domestic;
relaii cu zooveterinarii pentru cunoaterea strii de sntate a animalelor;
investigaii cu laboratorul pentru alimente i apa potabil;
intervenia cu antibiotice n situaii stabilite de ctre specialiti

COMBATEREA
anchete epidemiologice n cooperare cu zooveterinarii;
depistarea, izolarea i tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgene
epidemiologice (toxiinfecii alimentare);
reglementri speciale pentru alimente, alimentaie i sursele de ap potabil;
depistarea formelor atipice i a purttorilor de Salmonella i sterilizarea
acestora.
 FEBRA TIFOID DIZENTERIA BACILAR

atipismul epidemiologic i clinic

dependena de condiiile socio-economice
problem de sntate
existena purttorilor cronici
populaional
lipsa unor vaccinuri eficiente
Formele de manifestare ale PE
sporadic: - Romnia, Europa, America de Nord populaie cu standard socio-economic ridicat
- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic i clinic
endemic: - caracteristic n trecut
- n prezent: extensivitate redus
- n condiii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENIA
- general:
supravegherea epidemiologic a grupurilor i zonelor cu risc, a focarelor epidemice stinse

aciuni de depistare a purttorilor cronici urmate de msuri de neutralizare

investigaii periodice a fotilor bolnavi sau purttori cronici

analiza structurii morbiditii prin BDA

igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecie, deratizare zone, colectiviti etc.

educaie populaional difereniat

- specific, special
vaccinare de necesitate epidemiologic

grupuri cu risc: salubritate, staii tratare ape uzate, antiere, zone endemice etc.
 COMBATEREA

- ancheta epidemiologic
- depistarea bolnavilor
- izolarea bolnavilor i suspecilor n spital
FT = nominal, urgent
- raportare
DB = numeric, periodic (excepie: epidemiile)
- purttorii cronici: exclui pn la sterilizare copii, apa, alimente, asist.
bolnavi
FT = 21 zile
- contacii: supraveghere epid., clinic, de lab.
DB = 10 zile
- convalescenii: investigaii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.)
3, 6, 12 luni externare
- ig. global, toate categoriile
- decontaminare chimic
- vaccinare, revaccinare
- educaie populaional difereniat
Febra tifoid nr. cazuri raportate n SUA, n perioada 1971-2001
 350

300 298

250
cazuri noi

200

150

100
68
50
12 11 15 9 13 10 19 19 16 4
2 2
7 3 2 0 15 3
0
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Evoluia cazurilor de febr tifoid, n Romnia,
n perioada 1970-2007
 25000

20000
19176

15000 15522
cazuri noi

11657

10000
8702 8293
7530 8107 5572
7382
5000
5439 3446 2601 2856
3918 1575 1431
2708 765 599 735
0

07
01
02
03
04
05
06
00
96
97
98
99
94
95
90
70
80

91
92
93

20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19

19
19
19

Evoluia cazurilor noi de dizenterie, n Romnia, n perioada

1970-2007
 Infecia cu rotavirusuri

95% dintre copii la nivel mondial

sunt infectai pn la vrsta de 3
5 ani1

Cea mai comun cauz de

spitalizare prin gastroenterit
sever2

Vrful de inciden: ntre 624

luni1
1Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330
2Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570

Image: Service Urgences Pdiatriques Hpital Armand Trousseau Paris, France.

 Structura rotavirusului

VP6 formeaz capsida

mijlocie

VP4(P)
formeaz capsida
VP7(G) extern

Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)
 Clasificarea rotavirusurilor
A
Familia Grupuri B
(7) C, D, E, F, G VP6
Reoviridae
Tipuri

VP7 VP4
G P
(1-14 ) (1-14)2

Cele mai frecvente tipuri

G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] G9P[8]

Modified from 1Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570; 2 Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005;15:29-56
 Distribuia european a tulpinilor de
Rotavirus uman de grup A

4 tulpini responsabile P[6]G1,G2,G3 or G4;

P[9]G1 or G3
de GERV cel mai 1%
frecvent (>93%): G9P[6]1%
Necunoscut
Unusual
G1P[8] 1.4%
G2P[4]
G2P[4] G4P[8] 9%
G3P[8] 11%
G3P[8]
G4P[8] 2%
G1P[8]
71.6%
Tulpina emergent: G9P[8]
3%
G9P[8]
n=7024 tulpini
1989 - 2004

Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005 Jan-Feb;15(1):29-56

 Transmiterea
z Modul predominant de transmitere
este pe cale enteral 1,2,3
Pn la 1012 particule virale sunt eliminate
per gram de materii fecale
Transmiterea ncepe nainte de apariia
simptomelor i persist dup dispariia
simptomelor
obiectele contaminate (ex. jucrii) rmn
infecioase mai multe zile/sptmni

z Transmiterea apare chiar n condiii de

igien mbuntite4

1 Fischer
TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S1035;
3LinharesAC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561570;
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
 Consecinele gastroenteritei severe cu
rotavirus (GERV)

z Consecinele poteniale ale

unei GERV severe netratate
cuprind:
Deshidratare sever
Dezechilibru electrolitic
Hipovolemie
Colaps circulator
Deces

DAgostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization
 Incidena european estimat a GERV
(3,6 milioane de cazuri anual n 25 de ri EU)

Riscul de apariie a Eveniment

evenimentului
1 : 14 000 231 decese

1 : 54 87 000 internri n spital

1:7 700 000 consultaii n

ambulator

1:1 2,8 milioane episoade la

domiciliu

Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11. N.B. These figures are estimated from a model
 Distribuia pe grupe de vrst a
gastroenteritei cu rotavirus n Europa
Distribuia cazurilor de gastroenterit cu rotavirus dup vrst (luni)

5
% cazuri de GERV

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Varsta (luni)
REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society
Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at:
http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]
 GERV - una dintre principalele infecii
nosocomiale la copii
La fiecare 4 cazuri de infecie cu RV comunitar ce necesit
internare n spital exist 1 caz de GERV nosocomial1

Infecie nosocomial
Prevalena din toate infeciile cu RV: 21% (interval: 5-51)

4 GERV poate crete durata

spitalizrii cu 3 5 zile n
Infecie comunitar aproximativ 50% dintre cazuri1

The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT), Epidemiol Infect 2006;134:908-916

PREVENIA

- general:
supravegherea epidemiologic a grupurilor cu risc

igienizare, salubrizare, decontaminare atentie risc

nosocomial !
educaie populaional difereniat

- specific
- vaccinarea
 Vaccinarea mpotriva RV n Europa
recomandri ESPID/ESPGHAN
Recomandarea 1:
Vaccinarea mpotriva infeciei cu rotavirus (RV) trebuie s
fie oferit tuturor copiilor sntosi din Europa

Recomandarea 2:
Vaccinarea mpotriva infeciei cu rotavirus poate fi inclus
n toate schemele de vaccinare europene.

Recomandarea 3:
n rile unde se mai folosete vaccin polio oral nu este
recomandat coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.

ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

. Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18