BADEN POWELL SCOUTS - ARGENTINA

Formulario N 12b

HISTORIA CLNICA

Asociacin Argentina de Scouts de Baden Powell

Personera Jurdica Nacional segn Resolucin I.G.J. N 284/2033
Domicilio Fiscal: Helguera 923 CP 1416
Ciudad de Buenos Aires
Apellido: Gota S No
Nombre: Asma Bronquial S No
Fecha de nacimiento: Hernias S No
D.N.I.: Enfermedades del corazn S No
Domicilio: Hepatitis S No
Telfonos: 4 4
Meningitis S No
Tel de emergencia: 1 5
Mononucleosis S No
La historia clnica que Ud. Especifique detalles al dorso
se dispone a llenar y que acompaar a su hijo/a o a Es diabtico? S No
usted durante campamentos o salidas, contempla una Cul es su rgimen insulina o comprimidos?
serie de datos y antecedentes que orientarn Puede comer de todo? S No
eficazmente al mdico actuante en caso de necesidad. Sigue algn rgimen en especial? S No
La veracidad y amplitud con que Ud. Cul?
responda el siguiente cuestionario, har ms rpido y
Sufre alguna enfermedad crnica? S No
efectivo el diagnstico y posterior tratamiento de
cualquier dolencia que se manifieste. Toma alguna medicacin? S No
Cul? Cuando?
Grupo Sanguneo Factor y RH Es alrgico? S No
A que?
VACUNAS (Adjunto fotocopia) Es Celiaco? S No
Vacunas N de Dosis ltima Dosis Cul es su rgimen?
Anti hepatitis A Qu se le suministra en caso de intoxicacin?
Anti hepatitis B
Anti sarampionosa Conteste las siguientes situaciones
B.C.G Sufre EPOC o EBOC? (tachar la que no) S No
Cudruple Cicatrizan mal sus heridas? S No
Doble (DT) Sufre mareos o vrtigo? S No
Hibtitter Tiene cefaleas o migraas con frecuencia? S No
Triple (DTP) Ha tenido desmayos? S No
Triple Viral (MMR) Ha tenido infecciones en los odos? S No
Va Mengoc (BC) Tuvo algn transplante? S No
Tiene hemorragias nasales? (Epistaxis) S No
Ha sufrido alguna de las siguiente Experimento un AIT o ACV? S No
enfermedades. Tuvo o tiene dolores articulares? S No
(marque la opcin que corresponda) Sufre presin alta o baja? (tachar la que no) S No
Rubola S No Sufre de Sinusitis? S No
Varicela S No Alguna vez recibi transfusiones de sangre? S No
Tos Convulsa S No Tiene palpitaciones? S No
Paperas S No Ha sufrido de infecciones urinarias? S No
Ha orinado sangre? (Hematuria) S No
Parasitosis intestinales S No
Ha tenido convulsiones? S No
Enfermedad de Chagas S No
Recibi o recibe Hemodilisis? S No
Fiebre reumtica S No Recibi o recibe algn tratamiento? S No
Neumona o Bronquitis (tachar la que no) S No Recibi o recibe tratamiento para ITS? S No
Epilepsia S No Ha escupido sangre? (Hemoptisis) S No
lcera Gastro duodenal S No Sufri de Sndrome Urmico Hemoltico? S No
Bocio S No Sufre acidez estomacal? S No
Nefritis S No Mueve bien el vientre? S No
Escarlatina S No Suele tener diarreas? S No
Erisipela S No Es intolerante a la lactosa? S No
Sarampin S No Tuvo Clera? S No
Alguna otra situacin que desee poner en conocimiento
Tuberculosis (TBC) S No
del dirigente utilice el dorso de esta hoja.
Micosis S No Agregue al presente formulario las fotocopias de
documentacin que considere convenientes.

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Usa anteojos o lentes de contacto?:

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Usa prtesis ortopdicas, plantillas o zapatos ortopdicos? Porqu?:

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Sufre de pesadillas, alucinaciones o padece alguna fobia?:

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Ha recibido alguno de estos sueros?

Antirrbico: SI NO Fecha: ...../...../..... Antitetnico: SI NO Fecha: ...../...../.....

(mordedura perros u otros animales)

Antiofdico: SI NO Fecha: ...../...../..... Antilatrodectus: SI NO Fecha: ...../...../.....

(Mordedura de vboras) (Picadura de araas)

MANO DOMINANTE ZURDA _____ DIESTRA _____

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Comentarios que considero de importancia

CERTIFICO QUE LOS DATOS VERTIDOS EN ESTA FICHA SON VERDICOS, Y QUE NO HE OMITIDO
INFORMACIN ALGUNA. ------------------------------------------------------

Lugar y fecha:............................................................................, .......de ...............................de 20__

Firma y aclaracin
Padre, Madre o Tutor

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