Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.

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PROCESSO DE ACREDITAO
Agenda

Enquadramento das questes da Acreditao

Razes de escolha da Joint Commission

O modelo JCI

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PORQU A ACREDITAO NOS
HOSPITAIS?

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Mas o que a Acreditao?

Processo segundo o qual uma entidade, normalmente

no governamental e independente, avalia uma
organizao de sade de forma a determinar se esta
satisfaz um conjunto de requisitos destinados a
melhorar a qualidade dos cuidados.

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Aspiraes de qualquer Projecto de
Acreditao

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Alto Douro Regina Dias Bento
Porqu a JCI?
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) foi fundada em 1951,
tendo como misso melhorar a qualidade da sade.

A Joint Commission International (JCI) uma diviso

da JCAHO, criada em 1999, que tem como misso
especfica melhorar a qualidade da sade na
comunidade internacional, dando uma acreditao
mundial aos servios.

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Porqu a JCI?
A Joint Commission a organizao de acreditao com maior
experincia no mundo, avaliando, regularmente hospitais,
laboratrios, servios de assistncia domiciliria (home care) e
outras organizaes de sade nos Estados Unidos, chegando a
cerca de 18.000 instituies acreditadas o que corresponde a
cerca de 85% do mercado americano.
A JCI a subsidiria responsvel pela acreditao de
organizaes fora dos Estados Unidos. J foram acreditadas
cerca de 280 instituies de sade no mundo, incluindo pases
como o Brasil, ustria, Alemanha, Dinamarca, Itlia, Espanha,
Irlanda, Turquia, Filipinas, China, ndia, Emirados rabes
Unidos e, mais recentemente, tambm Portugal.

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Porqu a JCI?
O modelo da JCI est focalizado no doente enquanto principal
cliente de qualquer organizao de sade.
Todo o modelo tem um pressuposto de fundo:
A Segurana do Doente
1. Identificar correctamente os doentes
International Patient 2. Melhorar a comunicao
Safety Goals
3. Melhorar a segurana dos medicamentos
(exigidos a partir de 2008) de risco
4. Eliminar o risco de cirurgia do local
errado, do doente errado e do
procedimento cirrgico errado
5. Reduzir o risco de adquirir infeces
6. Reduzir o risco de quedas
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Porqu a JCI?

O modelo da JCI exige a definio e a utilizao sistemtica e

consistente de indicadores de qualidade, associados a tcnicas de
melhoria contnua da qualidade.

Exige-se a monitorizao de 20 reas especficas

descritas no Captulo QPS:
Exs.: uso de antibiticos; erros na administrao dos
medicamentos; utilizao de anestesia; procedimentos
cirrgicos; utilizao de sangue; infeces; processos
clnicos; gesto de risco; satisfao do doente e famlia; etc.

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Processo de Acreditao
Depende do que a organizao quiser
Normalmente 5 Grandes Fases:
1. Formao
2. Avaliao Inicial (Diagnstico)
3. Avaliao de Progresso
4. Auditoria Simulada
5. Auditoria Final

Durao do projecto: 18/24 meses

(dependente da dimenso da organizao)

A Acreditao vlida por 3 anos, a no ser

que seja revogada pela JCI.
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Alto Douro Regina Dias Bento
Processo de Acreditao
Metodologia de Trabalho
Criao de uma estrutura da Qualidade Gabinete
da Qualidade
Constituio de Grupos de Trabalho
- Grupo Coordenador do Projecto de Acreditao
- Equipas de Trabalho por cada Captulo do Manual (no CHTMAD 13 equipas)

Envolvimento directo de mais de 100 colaboradores

(mdicos, enfermeiros, tcnicos, administradores hospitalares)

Criao de uma dinmica de trabalho reunies com periodicidade

definida, agendadas sempre para o mesmo dia e hora;

Realizao de Auditorias Internas monitorizao do cumprimento das

Normas aprovadas.

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O Manual de Acreditao

Edio Janeiro 2008

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 O Manual de Acreditao da JCI
(Edio 2008)

Organizado em 13 captulos que correspondem s funes mais

importantes e comuns a todas as organizaes hospitalares.
Estas funes esto divididas em dois grandes grupos:
v7 Funes centradas nos doentes;
v6 Funes relativas gesto de organizaes prestadoras de
cuidados de sade;

+ 1 Captulo inicial:
Metas Internacionais de Segurana dos Doentes
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O Manual de Acreditao da JCI

METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANA DO DOENTE

1. Doentes Correctamente Identificados;
2. Melhoria da Comunicao Eficaz;
3. Melhoria da Segurana dos Medicamentos que requerem grandes
cuidados;
4. Cirurgias Correctas em termos do objectivo, com procedimentos
correctos e aos pacientes correctos;
5. Reduo do Risco de Infeces Nosocomiais;
6. Reduo do Risco de Leses Resultantes de Quedas em Doentes;
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Padres centrados nos Doentes

Acesso aos Cuidados de Sade e Continuidade dos Mesmos (ACC)
Direitos dos Doente e das suas Famlias (PFR)
Avaliao de Doentes (AOP)
Prestao de Cuidados aos Doentes (COP)
Cuidados Cirrgicos e Anestsicos (ASC)
Gesto e Utilizao da Medicao (MMU)
Educao dos Doentes e Suas Famlias (PFE)

As funes aplicam-se instituio como um todo, assim como a

cada departamento, unidade ou servio dentro da mesma.
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Padres de Gesto de Organizaes Prestadoras de

Cuidados de Sade
} Melhoria da Qualidade e Segurana dos Doentes (QPS)
} Preveno e Controlo de Infeces (PCI)
} Administrao, Liderana e Direco (GLD)
} Gesto e Segurana de Instalaes (FMS)
} Qualificaes e Formao dos Profissionais (SQE)
} Gesto da Comunicao e da Informao (MCI)

As funes aplicam-se instituio como um todo, assim como a

cada departamento, unidade ou servio dentro da mesma.
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Padres centrados nos Doentes

ACESSO AOS CUIDADOS E CONTINUIDADE DOS MESMOS

Este captulo aborda os seguintes processos:

Admisso na Instituio;
Continuidade dos Cuidados;
Alta, referenciao e follow-up;
Transferncia de Doentes;
Transporte;
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Padres

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Padres centrados nos Doentes

DIREITOS DOS DOENTES E DAS SUAS FAMLIAS

Este captulo destina-se a orientar os processos de:
Identificao, proteco e promoo dos direitos dos
doentes;
Informao dos doentes acerca dos seus direitos;
Incluso das famlias dos doentes, quando oportuno, nas
decises acerca dos cuidados;
Obteno de consentimento informado;
Formao dos profissionais sobre os direitos dos doentes;
Definio do enquadramento tico da organizao. 30
Padres
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Padres centrados nos Doentes

AVALIAO DE DOENTES
Este captulo aborda a avaliao do doente enquanto um processo
contnuo e dinmico que se realiza em muitos locais e departamentos
e que integra trs processos principais:
Recolha de dados e informaes sobre a condio fsica, psicolgica
e social do doente e sobre o seu historial de sade;
Anlise dos dados e informaes, incluindo os resultados dos testes
laboratoriais e de imagiologia, de modo a identificar as
necessidades de sade do doente;
Desenvolvimento de um plano de cuidados que satisfaa as
necessidades identificadas do doente.
Dois subcaptulos: Servios de Laboratrio
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Servios de Radiologia Padres
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Padres centrados nos Doentes
PRESTAO DE CUIDADOS AOS DOENTES

Este captulo aborda os seguintes processos:

Prestao de cuidados a todos os doentes
Prestao de cuidados aos doentes de alto risco e
disponibilizao de servios de alto risco
Terapia Alimentar e Nutricional
Controlo da Dor e Cuidados aos doentes em Final de Vida
23
Padres
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Padres centrados nos Doentes
CUIDADOS ANESTSICOS E CIRRGICOS

Este captulo aborda os seguintes processos:

Organizao e Gesto dos Servios de Anestesia
Cuidados com a Sedao
Cuidados Anestsicos
Cuidados Cirrgicos

14
Padres
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Padres centrados nos Doentes
GESTO E UTILIZAO DA MEDICAO

Este captulo aborda os seguintes processos:

Organizao e Gesto dos Servios Farmacuticos;
Seleco e Aquisio de Medicamentos;
Armazenamento de Medicamentos;
Prescrio, Administrao e Transcrio;
Preparao e Dispensa;
Administrao de Medicao;
Monitorizao dos efeitos e erros da medicao;
21
Padres
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Padres centrados nos Doentes
EDUCAO DO DOENTE E DA FAMLIA
A educao do doente e da famlia ajuda os doentes a
participar melhor nos seus cuidados e a tomar decises
informadas.
A educao comea com a avaliao das necessidades de
aprendizagem. Esta avaliao determina no s o que deve
ser ensinado mas tambm a melhor forma de realizar essa
aprendizagem.
A aprendizagem muito mais eficaz quando se ajusta ao
indivduo, aos seus valores culturais e religiosos, s suas
capacidades de linguagem e de leitura e quando ocorre em
alturas adequadas no processo de cuidados. 7
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Padres centrados na Organizao
MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO DOENTE
Este captulo descreve uma abordagem global gesto e melhoria da
qualidade e da segurana dos doentes. Essencial para a melhoria
global da qualidade a reduo contnua dos riscos para os
doentes e profissionais. Esta abordagem inclui:
Liderana e planeamento do programa de melhoria da qualidade
e da segurana dos doentes;
Concepo adequada de novos processos clnicos e de gesto;
Recolha de dados para monitorizao;
Anlise dos dados resultantes da monitorizao;
Implementao de melhorias; Ciclo de Melhoria
PLAN DO

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ACT CHECK Padres
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Padres centrados na Organizao
PREVENO E CONTROLO DE INFECES
Este captulo exige:
A definio de um programa de vigilncia, preveno e controlo
da infeco com vista identificao e reduo dos riscos de
adquirir e transmitir infeces entre os doentes, os profissionais, os
trabalhadores contratados, os voluntrios, os estudantes e os
visitantes;
Definio de procedimentos de isolamento e tcnicas de barreira e
higiene das mos;
Integrao do programa com a Melhoria da Qualidade e
Segurana dos Doentes;
Formao dos profissionais sobre o programa.
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Padres centrados na Organizao
ADMINISTRAO, LIDERANA E DIRECO
Este captulo aborda as seguintes questes:
Administrao da Instituio;
Liderana da Instituio;
Direco de Departamentos e Servios;
tica Institucional;

A prestao de excelentes cuidados aos doentes exige uma liderana eficaz

nos diversos nveis de gesto (conselho de administrao, chefias
intermdias e outros indivduos com posies de liderana,
responsabilidade e confiana).
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Padres centrados na Organizao
GESTO E SEGURANA DAS INSTALAES
Este captulo exige o desenvolvimento de 7 planos relativos s reas seguintes:
1.Segurana garantir que os edifcios, jardins, equipamentos no apresentam perigo
para os ocupantes.
2.Proteco contra perdas, destruio, ocupaes ou acessos e utilizaes no
autorizadas;
3.Materiais perigosos o manuseamento, armazenamento e a utilizao de materiais
radioactivos e de outro tipo so controlados e os resduos perigosos so eliminados
de forma segura;
4.Emergncias a resposta a epidemias, desastres e emergncias planeada e eficaz;
5.Segurana em caso de incndio;
6.Equipamento mdico o equipamento seleccionado, mantido e utilizado de forma a
reduzir riscos;
7.Sistemas de redes de abastecimento electricidade, gua e outros sistemas de
redes de abastecimento so mantidos de forma a minimizar os riscos de falhas de
funcionamento. 27
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Padres centrados na Organizao
QUALIFICAO E FORMAO DOS PROFISSIONAIS
Este captulo aborda os seguintes processos:
Planeamento dos recursos humanos;
Recrutamento, seleco e avaliao;
Orientao e Formao;
Descrio de funes;
Verificao das credenciais na fonte dos profissionais
mdicos e de enfermagem;

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Padres
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Padres centrados na Organizao
GESTO DA COMUNICAO E DA INFORMAO
A prestao de cuidados de sade uma tarefa complexa que est
bastante dependente de uma boa comunicao da informao.
Este captulo aborda questes como:
Comunicao com a Comunidade;
Comunicao com os Doentes e Suas Famlias;
Comunicao entre Prestadores no Interior e no Exterior Instituio;
Liderana e planeamento dos sistemas de informao;
Processos Clnicos dos Doentes formato, contedo, acesso;
Recolha de dados e informaes;
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Padres
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Concluso

processo exigente mas fundamental

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rbento@chtmad.min-saude.pt
Obrigado pela vossa ateno!