Sunteți pe pagina 1din 26

5.

FORMELE CLINICE ŞI CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE

Prima publicaţie legată de sistematizarea formelor clinice ale edentaţiilor parţiale aparţine lui Cummer, în 1921[11]. În cele peste opt decenii scurse de atunci au fost propuse circa 100 de astfel de sistematizări[12]. Miza acestor eforturi este comunicarea profesională, dar mai ales valoarea diagnostică şi terapeutică a unui sistem „universal” de clasificare[13]. În mod necesar, orice astfel de sistem trebuie să facă legătura între categoriile diagnostice pe care le propune şi un anumit tip de atitudine terapeutică, ţel imposibil de atins, datorită numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea planului de tratament protetic al edentaţiilor. În consecinţă, diverşi autori ai sistematizărilor la care ne referim au optat pentru una, două sau chiar trei[14] dintre aceste variabile, considerate esenţiale. Întrucât originea temporală a clasificărilor se află în special în prima jumătate a secolului XX, când majoritatea edentaţiilor parţiale beneficia de tratament prin proteze parţiale mobilizabile, utilitatea acestor sistematizări „clasice” pentru tratamentul prin punţi dentare este limitată; ulterior au fost făcute încercări de a rezolva acest neajuns[15]. Au fost astfel propuse clasificări dependente de poziţia elementelor de menţinere directă (croşetelor) ale protezelor parţiale mobilizabile[11], topografia [16-18] şi întinderea[19-22] breşelor edentate, tipul de suport protetic – dento-parodontal / muco-osos[19, 23] sau calitatea, rezilienţa şi mărimea suportului osos asigurat de dinţii restanţi şi crestele edentate[19, 24] sau alte criterii[22, 25, 26] [27, 28] Conceptual, clasificările au fost grupate[29] în mai multe categorii:

anatomice[17, 18]

topografice[16, 22, 30]

legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză[28, 31, 32]

clasificări funcţionale, care încearcă să „unifice” cele 3 categorii anterioare[33]

fiziopatologice[15, 19, 25]

biomecanice[34]

mecanice[11]

Importanţa coerenţei raportului dintre indicaţie (clasă diagnostică) şi soluţie terapeutică este fundamentală în condiţiile acceptării unanime a necesităţii practicii medicale (dentare) bazate pe dovezi[35] (în engleză – EBD, Evidence Based Dentistry). Rezultatele aplicării EBD în activitatea clinică se concretizează în patru direcţii:

standardizarea diagnostică; în acest sens se regăsesc şi eforturile de elaborare a diverselor clasificări diagnostice în protetica dentară

standardizarea (codificarea) actelor terapeutice

definirea a ceea ce înseamnă „tratament corect”

standardizarea modului în care se face evaluarea calităţii tratamentului

Metodologia EBD nu face obiectul acestui material, fiindu-i dedicate spaţii largi şi chiar publicaţii aparte[36] în literatura de specialitate a ultimului deceniu.

Din multitudinea de clasificări ale edentaţiilor parţiale existente, prezentăm în detaliu trei – pe care le considerăm cele mai semnificative, din motive pe care le prezentăm mai jos:

clasificarea Kennedy[30], cea mai veche şi răspândită clasificare topografică – cu amendamentele ulterioare propuse de Applegate[15] şi Fiset[37];

clasificarea Costa[22], o altă sistematizare topografică, răspândită mai ales în România – cu modificările ulterioare propuse de Ioniţă;

clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente şi prin urmare mai puţin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice

opţiunile terapeutice restauratorii în medicina dentară; astfel au fost elaborate, având un algoritm comun de organizare, clasificări pentru edentaţia totală[38], edentaţiile parţiale[39] şi arcadele dentare fără breşe edentate[40]. Autorii clasificărilor ACP susţin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea acestora în:

ICD (International Classification of Diseases) – sistemul OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii – WHO World Health Organization) de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce crează premisele unei mult aşteptate clasificări „universale” CPT (Codes of Procedural Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor terapeutice medicale şi CDT (Codes of Dental Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy

a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
a intervenţiilor terapeutice dentare clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Clasificarea din 1925 a lui Edward Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi, cuprinzând 4 clase, I, II, III şi IV, al căror număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei edentaţiilor observate: cele de clasa I erau cel mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a IV-a – cele mai rare. Breşele edentate suplimentare, altele decât cele care determină clasa, sunt numite modificări. Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect „generic” de proteză parţială mobilizabilă. Swenson, Terkla şi Laney[26] propun adăugarea calificativelor „A” şi „P” pentru modificările frontale (anterioare), respectiv laterale (posterioare). Pentru a evita confuziile, Applegate[15] a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a clasificării Kennedy:

Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în considerare pentru clasificare (sunt trataţi ca absenţi). Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în considerare pentru clasificare; situaţia aceasta include întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii 2. Ca un corolar al acestei observaţii, dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect concepute şi realizate şi care, prin urmare, nu vor fi înlocuite – nu se iau nici ei în considerar pentru clasificare. Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară (distală). Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor suplimentare).

Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în diagnosticul de edentaţie; de exemplu „mod.2” indică prezenţa a două breşe suplimentare faţă de clasa Kennedy corespunzătoare, fără să facă precizări relative la topografia acestora. Clasa a IV-a Kennedy nu poate prezenta breşe suplimentare (modificări) În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai propus două categorii pentru clasificarea Kennedy – clasa a V-a şi a VI-a Ulterior, Jaques Fiset[37] propune adăugarea a încă patru clase sistematizării: a VII-a, a VIII-a, a IX-a şi a X-a. Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare dintre cele două arcade (Figura 1); breşele terminale au fost numite de autor şi zone de extensie distală (a protezei parţiale mobilizabile) (în engleză – distal extension areas). Edentaţiile pot fi asimetrice (Figura 2Error! Reference source not found.), extinse până în zona frontală (Figura 3), putând chiar depăşi lina mediană (Figura 4). Edentaţiile intercalate suplimentare se numesc modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de numărul acestora, de exemplu clasa I mod.1 (Figura 5), clasa I mod.4 (Figura 6), etc.; prezenţa modificărilor îngreunează de obicei tratamentul restaurator. Clasa I mod.0 indică absenţa modificărilor (breşelor suplimentare). Conform precizărilor făcute de Applegate şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este dependentă de necesitatea tratamentului, altfel spus – breşele vor fi luate în considerare pentru clasificare numai atunci când vor fi protezate. Astfel,

în cazul absenţei tuturor celor trei molari, nevoia protezării este indiscutabilă, motiv pentru care aceste breşe participă întotdeauna la clasificare;

în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi parte a unei arcade, pot exista situaţii în care nu este necesară protezarea (când arcada antagonistă este de asemenea scurtată sau protezată astfel încât să se evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.). În aceste cazuri breşa nu va fi luată în considerare pentru clasificare. Convenţional, consideră că funcţiile ADM pot fi asigurate în condiţii acceptabile şi atunci când arcadele dentare sunt scurtate până la nivelul molarilor de şase ani. În cazul edentaţiilor de molari secunzi, protezarea este necesară nu atât din motive funcţonale, cât mai ales pentru a preveni consecinţele migrării dinţilor antagonişti; absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea, astfel încât nu va clasificată ca edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt prezenţi. Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate. Clasa a II-a Kennedy este reprezentată de edentaţiile uniterminale cu o singură zonă „de extensie distală”, la oricare dintre cele arcade. Observaţiile menţionate mai sus, privitoare la notare breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de absenţa molarilor 2 şi 3, ca şi celelalte reguli Applegate, se aplică şi în cazul acestei clase. Pentru a facilita memorarea clasificării, putem face observaţia că în „matematica” Kennedy, 2 (clasa de edentaţie) = 1 (breşă terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe terminale). Justificarea acestui aparent paradox vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în raport cu frecvenţa lor: edentaţiile biterminale erau mai frecvente decât cele uniterminale. Clasa a III-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie intercalată, cu dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal). Numărul breşelor suplimentare determină modificările clasificării. Se aplică regulile Applegate. Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea încadrate în clasa a III-a Kennedy

Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile, care înglobează cel puţin cei doi incisivi centrali maxilari sau mandibulari. Reformulat, edentaţiile de clasa a IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane; intenţia autorului clasificării a fost aceea de evidenţia problemele de biodinamică şi

modalitatea de rezolvare terapeutică în cazul edentaţiei tuturor incisivilor maxilari, dar prin extensie sunt înglobate în aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse – cu condiţia depăşirii liniei mediane. Conform regulilor enunţate de Applegate, clasa a IV-a de edentaţie nu are modificări, întrucât – în cazul existenţei unor breşe suplimentare – acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da numele clasei Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o variantă

a clasei a III-a Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura

suport pentru o proteză parţială mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a Kennedy, cu incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o punte dentară Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la nivelul unei arcade sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane. Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale. Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează situaţiile în care dinţii restanţi de la nivelul unei arcade sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de curbură ale arcadei Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin evoluţia unor

parodontite marginale cronice profunde. Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie edentaţiilor parţiale la care cerinţele funcţionale

/ estetice sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare parţială sau totală cu

coroane telescopate. Dinţii restanţi pot asigura parţial / total sprijinul protezei. Incidenţă acestor forme de edentaţie este redusă, asociată de obicei cu agenezia unor dinţi permanenţi sau la subiecţi cu prognaţie mandibulară Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii restanţi nu pot asigura sprijinul unei proteze parţiale mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin preponderent muco-osos Incidenţa acestor edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite marginale cronice profunde. clasificarea Costa Clasificarea Costa reprezintă un sistem de “citire” a breşelor edentate, având drept criterii localizarea şi întinderea acestora; din acest motiv, este considerată “topografică” sau “descriptivă”. Ioniţă a propus o serie de precizări pentru evitarea confuziilor acestei sistematizării. Clasificarea operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi modificatori:

Categorii de breşe edentate terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi – notate cu “T” laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în zona laterală – notate cu “L” frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală – notate cu “F” Modificatori Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi – în special pentru breşele intercalate Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării – trece din zona laterală în cea frontală sau invers

Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea originală a clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu hemiarcada dreaptă mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte un singur nume din cele trei (T, L, F), iar breşele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite după poziţia primului dinte absent, în ordinea de “citire” a arcadei; de exemplu, edentaţia 14, 13 este numită “L extinsă”, în timp ce edentaţia 23, 24 este numită “F extinsă”. Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se foloseşte separatorul “,”, iar la nivelul liniei mediane “-” (la citirea “viva voce” a edentaţiei se marchează trecerea la cealaltă hemiarcadă prin litera “m”. După Ioniţă, când o edentaţie frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei arcade (depăşeşte linia mediană), numele breşei (F) va fi “încadrat” între două semne “-”, iar litera “m” nu va mai fi pronunţată la citirea edentaţiei. Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate referitoare la dinţii absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi – nu se iau în considerare pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasificării arcada maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale – partea pe care sunt plasate, dacă breşele edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare sau nu. Clasificării Costa i se reproşează că este “… un sistem pur descriptiv … care nu ia în calcul nici un factor biologic, mecanic sau anatomic … legat de planul terapeutic”[29], întrucât autorul nu a documentat soluţiile de tratament adecvate categoriilor diagnostice pe care le-a propus. Cu toate acestea, cel puţin în România, clasificarea este mult mai frecvent utilizată decât sistemul Kennedy, deoarece:

are o valoare descriptivă mai bună (poţi “vizualiza” mai uşor topografia) în cazul breşelor edentate multiple deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin proteze parţiale mobilizabile[41], clasificarea Kennedy nu are practic nici o semnificaţie pentru elaborarea planului de tratament prin punţi dentare. Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din întreaga lume separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în – restaurări din zona laterală, frontală şi restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile extinse), ceea ce confirmă implicit intuiţia autorului român privitoare la clasificarea propusă. Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă[42], care preferă să precizeze direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării oricărui sistem de clasificare diagnostică. clasificarea ACP a edentaţiilor parţiale Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei „subcomisii de clasificare” având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei menţionate. Obiectivele acestui organism au fost acelea de a crea un sistem global de clasificare a cazurilor ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure:

Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-operatori

Uşurarea comunicării profesionale

Proporţionalitatea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale dentare, cu complexitatea tratamentului

metodă obiectivă de screening în educaţia dentară

Criterii standardizate de evaluare şi cercetare

Simplificarea criteriilor privind consultul medical (abordarea multidisciplinară) Clasificarea utilizează patru criterii diagnostice:

Întinderea şi topografia breşelor

Starea dinţilor stâlpi

Raporturile ocluzale

Crestele edentate

Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase, comune pentru toate cazurile

în care este necesar tratament restaurator protetic (edentaţii totale, parţiale, leziuni odontale fără breşe edentate), având următoarea semnificaţie:

Clasa 1: Ideal sau afectare minimă

Clasa a 2-a: Afectare moderată

Clasa a 3-a: Afectare substanţială

Clasa a 4-a: Afectare severă

Criteriul 1 – Întinderea şi topografia breşelor edentate Clasa 1 – Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următoarele condiţii:

Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar Clasa a 2-a – Arcade moderat afectate de edentaţie Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele condiţii:

Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar Este absent un canin maxilar sau mandibular Clasa a 3-a – Arcade substanţial afectate de edentaţie Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2 molari Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin Clasa a 4-a – Arcade sever afectate de edentaţie Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită din partea pacientului Criteriul 2 – Starea dinţilor stâlpi Clasa 1 – Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi Nu este necesar nici un tratament pregătitor Clasa a 2-a – Dinţi stâlpi afectaţi moderat:

Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 1-2 sextante Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 1-2 sextante Clasa a 3-a – Dinţi stâlpi afectaţi substanţial Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 3 sextante Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 3 sextante

Clasa a 4-a – Dinţi stâlpi afectaţi sever Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 4-6 sextante Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 4-6 sextante Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat Criteriul 3 – Raporturile ocluzale Clasa 1 – Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate Nu este necesar tratament preparator ocluzal Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I Clasa a 2-a – Raporturi ocluzale moderat afectate Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire selectivă a interferenţelor ocluzale Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de ocluzie Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a Clasa a 4-a – Raporturi ocluzale sever afectate Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de ocluzie Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a diviziunea 2 sau clasa a III-a Criteriul 4 – Crestele edentate Clasificarea crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor corespunzătoare edentaţiei totale, sistematizate în tabelul de mai jos [38]

 

Clasa I

Clasa a

Clas a

Clasa a

II-a

III-a

IV-a

Înălţimea osoasă a procesului alveolar – Madibular

       

Cel puţin 21 mm

       

16-20 mm

       

11-15 mm

       

Cel mult 10 mm

       

Morfologia crestei edentate – Maxilar

       

Tip A – rezistă la deplasări verticale & orizontale, şanţ pterigo-maxilar prezent, fără torus

       

Tip B – înălţime vestib. laterală redusă, şanţ pterigo-max. şters, fără torus interferent cu limita distală a protezei

       

Tip C – înălţime vestib. frontală redusă, sprijin minim, creastă frontală rezilientă

       

Tip D – înălţime vestib. frontală şi laterală redusă, torus situat posterior, hiperplazie frontală

       

Inserţiile musculare – Mandibular

       

Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare

       
 

Clasa I

Clasa a

Clas a

Clasa a

II-a

III-a

IV-a

Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală,

       

m.

mentalis

Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală,

       

m.

mentalis, m. genioglos

Tip D – mucoasă fixă numai lingual lateral

       

Tip E – fără mucoasă fixă

       

Raporturile mandibulo-maxilare

       
 

Clasa I

       

Clasa a II-a

       

Clasa a III-a

       

Necesitatea unor intervenţii chirurgicale preprotetice

       

Intervenţii minore asupra părţilor moi

       

Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure

       

Implanturi – simple

       

Implanturi cu adiţie – complexe

       

Corecţia unor malformaţii dentofaciale

       

Augmentarea ţesuturilor dure

       

Remodelarea masivă a părţilor moi

       

Spaţiu interarcadic redus

       

18-20 mm

       

Este necesară corecţare chirurgicală

       

Anatomia limbii

       

Hipertrofie (ocupă spaţiul interdentar)

       

Hiperactivitate – cu poziţie posterioară

       

Factor agravanţi (modificatori)

       

Manifestări orale ale unor afecţiuni sistemice

       
 

uşoare

       

moderate

       
 

severe

       

Factori psihosociali

       

moderaţi

       
 

majori

       

Tulburări cranio-mandibulare

       

Parestezii / Disestezii

       

Defecte maxilo-faciale

       
 

Ataxie

       

Pacienţi refractari

       

Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).

Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament oncologic Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este plasat în cea mai complexă categorie Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul. Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. Clasificarea poate fi reevaluată şi după îndepărtarea protezelor existente. Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai multe unităţi complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al pacienţilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare parodontală În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă primeşte clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice puse de “sindroamele de combinaţie”. Rezumatul clasificării ACP a edentaţiei parţiale

 

Clasa I

Clasa a II-

Clasa a

Clasa a

a

III-a

IV-a

Întinderea şi topografia edentaţiilor

       

O singură arcadă, ideală sau minim afectată

       

Ambele arcade, moderat afectate

       

Afectare substantiala >3 dinţi

       

Afectare severă – prognostic rezervat

       

Defect maxilo-facial

       

Starea dinţilor stâlpi

       

Ideală sau minim afectată

       

Moderat afectată – 1-2 sextante

       

Substanţial afectată – 3 sextante

       

Sever afectată – 4-6 sextante

       

Raporturile ocluzale

       

Ideal or minim afectate

       

Moderat afectate – tratament limitat

       

Substanţial afectată – reconstrucţie ocluzală

       

Sever afectată – modificarea DVO

       

Creasta edentată

       
 

Clasa I

Clasa a II-

Clasa a

Clasa a

a

III-a

IV-a

Clasa I edentaţie

       

Clasa a II-a edentaţie

       

Class a III-a edentaţie

       

Clasa a IV-a edentaţie

       

Elemente de prognostic rezervat

       

Manif. orale severe– afecţiuni sistemice

       

Dischinezie/ataxie mandibulo- maxilară

       

Pacient refractar

       

Exemple clinice[39] Clasa 1 ACP

Clasa a 2-a ACP

Clasa a 2-a ACP

Clasa a 3-a ACP

Clasa a 3-a ACP

Clasa a 4-a ACP

Clasa a 4-a ACP

6.

PREGĂTIREA PENTRU EXAMINARE – DEZINFECȚIA ȘI

STERILIZAREA Procedurile prin care se face dezinfecția și sterilizarea într-un cabinet stomatologic și

trasabilitatea acestor proceduri nu fac obiectul materialului de față dar trebuie să precizăm aici că în domeniul proteticii dentare persistă încă zone cu risc ridicat de contaminare:

pregătirea și sterilizarea instrumentarului abraziv rotativ, in special a instrumentelor diamantate este dificilă

piesele dentare sterilizate individual, pentru fiecare pacient reprezintă încă doar un deziderat în multe cabinete stomatologice

dacă procedurile terapeutice nu se „formalizează„ în sensul existenței – de exemplu – a unor casete sau seturi de instrumente pentru preparație (șlefuire), proba și adaptarea lucrărilor protetice, prelucrarea acrilatului etc, medicul curant va fi nevoit să caute de repetate ori în cutiile cu instrumentar abraziv, să deschidă/închidă cu mănușile contaminate de la pacient sertarele mobilierului de cabinet etc.

o practică dezorganizată sau prea aglomerată poate crește riscul de contaminare directă (pacient – personal medical) sau încrucișată (pacient – conaminanți – pacient)

GRILĂ DE CONTROL PENTRU PREVENIREA INFECȚIILOR ASOCIATE PROCEDURILOR TERAPEUTICE STOMATOLOGICE Procedurile terapeutice stomatologice, curățarea și dezinfectarea suprafețelor, colectarea, decontaminarea, curățirea, sterilizarea și depozitarea materialului steril pot fi realizate doar de personal medical autorizat Secretarele, personalul însărcinat cu recepția pacienților sau personalul de întreținere nu au voie să manipuleze dispozitive medicale infectate Toți angajații trebuie să fie urmăriți periodic de un medic de medicina muncii Fiecare angajat trebuie să aibă o fișă a postului de lucru, cu descrierea atribuțiilor și a mediului de lucru Personalul medical trebuie să fie vaccinat obligatoriu contra difteriei, tetanosului,

poliomielitei, hepatitei B și tuberculozei și recomandabil contra gripei, tusei convulsive, rubeolei, rujeolei și varicelei. Statusul vaccinal al angajaților trebuie trecut în fișa de medicina muncii, iar angajatorul trebuie să dețină un exemplar al acesteia Ghidul de prevenire a infecțiilor asociate procedurilor terapeutice stomatologice trebuie să fie accesibil în cabinet, cu 7 componente 1 :

1. tratamentul dispozitivelor medicale

2. sterilizarea

3. dezinfecția mâinilor

4. dezinfecția chirurgicală a mâinilor

5. precauții standard

6. accidente prin expunere la sânge

7. gestiunea deșeurilor medicale

PRECAUȚII STANDARD =

Ținuta de lucru

Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic

1 http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/uploads/media/fiches_dgs.pdf

Mănușile de protecție

Masca chirurgicală

Ochelarii de protecție

Prevenirea accidentelor prin expunere la sânge sau fluide contaminate

Curățarea – dezinfecția suprafețelor

Imersiunea imediată a dispozitivelor medicale utilizate într-o baie de produs detergent-dezinfectant Ținuta de lucru cuprinde bluză sau tunică cu mânecă scurtă, pantalon și încălțăminte; înaintea îmbrăcării ținutei de lucru, mâinile trebuie să fie spălate dacă sunt vizibil murdare sau fricționate cu un preparat hidro-alcoolic dacă nu sunt vizibil murdare. Sub ținuta de lucru se poate păstra doar un tricou cu mânecă scurtă și guler la baza gâtului. Ținuta de bază poate fi completată cu un șorț în timpul tratamentului dispozitivelor medicale și de o caschetă sterilă în timpul intervențiilor chirurgicale. Trebuie să fie disponibile în permanență mai multe ținute de lucru pentru cazul în care cea purtată se contaminează și trebuie imediat schimbată În vestiar trebuie să fie accesibil un distribuitor de antiseptic hidroalcoolic În vestiar trebuie să fie disponibil un recipient pentru ținute de lucru contaminate Ținuta de lucru nu trebuie purtată în timpul întreținerii pardoselilor sau al pauzelor de masă Dulapurile în care se păstrează ținutele trebuie să aibă compartimente separate pentru ținuta de stradă și cele de lucru Ținutele de lucru trebuie să fie furnizate și întreținute de angajator Ținutele de lucru supravestimentare trebuie să fie de unică folosință La mâini nu trebuie purtate inele, brățări, ceas, iar unghile trebuie să fie purtate scurte și nevopsite Igiena mâinilor se face

- înainte de a atinge pacientul

- înaintea unui gest medical aseptic

- după un risc de expunere la fluide biologice

- după atingerea unui pacient

- după contactul cu suprafețele cu care a luat contact un pacient

Igiena mâinilor prin spălare simplă se face:

- cu săpun hipoalergenic, apă curentă nesterilă și prin ștergere cu material de unică utilizare; se va evita o doză dublă de săpun

- pentru a elimina murdăria și a reduce flora tranzitorie

- zilnic, atunci când mâinile sunt vizibil murdare și după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei

- când mâinile sunt umede sau cu urme de talc după îndepărtarea mănușilor

- după orice contact accidental cu sânge sau lichide biologice contaminate

- dacă mâinile nu sunt murdare, se va da prioritate fricțiunii cu un produs hidro alcoolic Se va utiliza o cremă protectoare după lucru (seara) Igiena mâinilor prin fricționare cu un produs hidroalcoolic PHA se face pentru a elimina flora tranzitorie:

- după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei, atunci

când mâinile nu sunt vizibil murdare

- înainte și după orice examen sau gest terapeutic

- înaintea aplicării mănușilor

- după îndepărtarea mănușilor ne-pudrate

- cu tehnică în 7 timpi: palmă – palmă, palmă – dosul mâinii, spații interdigitale, dosul degetelor – palmă, vârfurile degetelor - palmă, degetele mari, articulațiile mâinilor

- timp de 30 de secunde

- după spălarea cu apă și săpun trebuie obținută uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării PHA

- Este necesară afișarea într-un clasor mural, a tehnicii de igienizare a mâinilor prin fricțiune

Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin fricțiune hidro-alcoolică este indicată în cazul unui risc infecțios ridicat:

- are scopul de a elimina flora tranzitorie și de a reduce flora saprofită pentru o durată de timp ridicată

- presupune spălare simplă + fricțiune cu soluție sau gel hidroalcoolic

- prima fricțiune cuprinde cele 7 manevre ale igienei mâinilor cu PHA, la care se adaugă 8. fricțiunea antebrațelor și coatelor 9. fricțiunea antebrațelor, fără coate; se așteaptă uscarea completă a PHA

- a doua fricțiune cuprinde aceleași manevre, fără interesarea coatelor, așteptându-se apoi uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării mănușilor PHA trebuie să satisfacă norme europene privind activitatea bactericidă, fungicidă și virulicidă

- durata de conservare a PHA după deschiderea recipientului este de 1-3 luni

Mănușile de utilizare unică trebuie schimbate între pacienți, la fiecare întrerupere a îngrijirilor (telefon, programare etc.), după utilizarea unor produse care pot afecta integritatea sau permeabilitatea lor.

- tehnica de aplicare și îndepărtare a mănușilor trebuie să fie afișată și însușită 2

- mănușile nepudrate sunt mai puțin iritante și permit fricțiunea cu PHA

- spălarea mănușilor sau fricțiunea cu PHA le face poroase

- după câteva zeci de minute de utilizare, mănușile devin poroase și trebuie schimbate; pentru intervenții mai lungi pot fi utilizate câte două perechi de mănuși

- pentru primele etape ale lanțului de sterilizare, atunci când intră în contact cu dezinfectante și produse de întreținere, mănușile trebuie să fie groase, de protecție

- loțiunile sau cremele protectoare grase, utilizate sub mănuși, riscă să altereze

2 http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70030/1/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf

materialul acestora Masca chirurgicală

- trebuie să aibă marcaj CE, tip IR sau IIR

- nu protejează contra afecțiunilor cu transmitere aeriană (particule infectante sub 5 microni, TBC, SRAS, gripa aviară etc)

- trebuie să acopere nasul, gura și bărbia

- trebuie precedată de fricțiune cu PHA și pusă înaintea mănușilor

- trebuie apucată de partea centrală externă

- are un sens unic de utilizare

- trebuie schimbată la 4 ore sau oridecâteori se umezește

- nu trebuie purtată pe gât

- se aruncă în sacul galben Ochelarii de protecție

- trebuie să asigure protecție laterală

- pot fi purtați și de pacienți

- trebuie purtați în timpul pregătirii dispozitivelor medicale pentru sterilizare Fișa ”CONDUITA ÎN CAZUL EXPUNERII ACCIDENTALE LA SÂNGE”

- nu se forțează sângerarea

- se curăță imediat cu săpun și apă

- se clătește abundent

- se face antisepsie prin minim 5 minute în soluție Dakin sau etanol 70 0

- se contactează referentul medical pentru expunere accidentală la sânge sau serviciul de urgențe, de preferat mai repede de 4 ore, pentru

o

evaluarea riscului infecțios

o

eventuală chimio profilaxie

o

cererea către pacientul sursă de a face teste serologice pentru HIV VHB și VHC

- declararea accidentului de muncă

- dispensarizarea clinică și serologică a victimei

- analiza cauzelor și măsurile corectoare și preventive Există dispozitiv de recapușonare cu o singură mână? Suprafețele din spațiile clinice trebuie să fie ușor de curățat

- protecția zidurilor în spatele chiuvetelor

- mobilier fără zone retentive sau unghiuri ascuțite

- pardoseli lavabile, netede, cu înveliș ridicat lateral termosudat

- mânerele mobilierului de formă simplă, netede

Spațiile în care se face examinarea și se acordă îngrijiri medicale trebuie individualizate în raport cu celelalte spații

- zona administrativă – recepție, birouri, săli de așteptare

- zone potențial contaminate – pregătirea materialului pentru sterilizare, depozitarea deșeurilor, zonă pentru materialul de curățenie, toalete

- zone protejate – spații clinice, zone de condiționare și stocare a materialelor sterile Zona de examinare și îngrijiri medicale trebuie să prezinte

- un lavabou, preferabil cu comandă non-manuală = robinetul poate fi oprit cu șervețelul pentru mâini, de unică folosință

- distribuitor de PHA, preferabil cu sistemul de pompă jetabil

- distribuitor de șervețele pentru uscarea mâinilor de unică folosință

- pubelă, de preferat fără comandă manuală

- prosoapele reutilizabile sau uscătoarele cu aer sunt interzise

Zona de triaj a deșeurilor din sălile de tratamente trebuie să prezinte

- o cutie colectoare pentru deșeurile tăietoare înțepătoare

- un colector care să permită transportul fără riscuri al celorlalte deșeuri către locul de depozitare

- trierea deșeurilor 1. tăietoare– înțepătoare, 2. cu risc infecțios, 3. asimilabile deșeurilor menajere, 4. cu risc specific (amalgam) trebuie să se facă în sala de tratamente

- depozitarea deșeurilor se poate face în zona contaminată a circuitului de sterilizare

Mobilierul și echipamentele trebuie reduse la minimum necesar și dacă este posibil, să fie ridicate de la sol (cu rotile) pentru a permite curățirea

- cât mai puține fire aparente pe sol

Protecția tastaturilor în sala de tratamente se face cu film de plastic, tastaturi lise etc. Unități centrale în afara spațiilor clinice, dacă e posibil Mouși optici, fără bilă Ecrane tactile din sticlă, dezinfectabile, eventual sisteme all-in-one cu tastatură virtuală Echipament ușor de întreținut

- fotoliu cu suprafețe lise, fără cusături

- sistem de aspirație demontabil

- scialitică cu mâner tratat antiinfecțios sau acoperit cu material de unică folosință

- mânerele lămpilor foto, amalgamatoarelor, aparate rx

Mijloacele utilizate pentru controlul calităților microbiologice ale apei spray-ului apă/aer ale unitului dentar

- dezinfectare chimică

- purjarea tubulaturii 5 minute la începerea lucrului și 20-30 secunde între pacienți

- filtre de 0,22 microni (se menține riscul endotoxinelor bacteriene)

Toate instrumentele detașabile (turbine, piese) trebuie îndepărtate și tratate antiinfecțios separat Corpul seringii apă/aer trebuie să fie curățat și dezinfectat exterior după fiecare pacient – este una dintre cele mai frecvent folosite piese Echipamentul posedă valve anti-retur pe toată tubulatura și circuitele de alimentare cu apă? Apa de alimentare a unitului trebuie să fie potabilă sau să prezinte o instalație sau un

protocol de tratare cu hipoclorit, Calbeniu, EDTA și clorură de benzalconiu (detergent) – pentru reducerea încărcăturii filmului bacterian Suprafețele din vecinătatea unitului trebuie tratate cu un produs detergent / dezinfectant

- se va utiliza aspriație dublă

- se va utiliza diga

- se vor utiliza platouri sterile sau de unică folosință

Procedura de întreținere a aspirației chirurgicale Camera specială pentru sterilizare Circuitul dispozitivelor medicale nu trebuie să le pună în contact pe cele sterile cu cele contaminate Înaintea oricărei proceduri, trebuie utilizată o apă de gură antiseptică (fără alcool pentru copii) și dacă e cazul precedată de periaj riguros Înaintea manoperelor chirurgicale:

- apă de gură diluată cu Betadina, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, aplicare de Betadina dermică în zona peribucală

- Amukine sau Dakin nediluat prin badijonare cu compresă îmbibată, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, apoi repetarea aplicării cu compresă îmbibată

Pe toate flacoanele trebuie înscrisă data la care s-a făcut deschiderea Este necesar să existe un orar de control al datelor de expirare a produselor utilizate = unele aplicații software de gestiune permit o astfel de evidență Trebuie să existe o listă de acte la care este necesară utilizarea apei sau serului fiziologic sterile, cu tubulatură de unică folosință Este necesară dezinfecția operculului fiecărei fiole de anestezic, înaintea utilizării cu etanol 70 0 sau alcool izopropilic 90 0 de uz farmaceutic După fiecare pacient se aruncă sistematic toate dispozitivele de unică folosință Toate dispozitivele medicale autoclavabile trebuie autoclavate

- material critic – intră în contact cu țesuturi sau cavități sterile sau în sistemul vascular – se autoclavează

- material semi-critic – în contact cu mucoasa bucală și saliva – de ex. oglinzi, depărtătoare, fuloare, etc. – se pot pregăti la mașina de spălare - dezinfectare

- non critic, fără contact direct cu pacientul – de ex. lingurița dozatoare a cimenturilor, poate contribui la contaminarea indirectă Trebuie să existe un protocol de tratament al dispozitivelor medicale termosensibile

- ideal – la mașina de spălare – dezinfectare

Toate dispozitivele utilizate intraoral trebuie scufundate complet într-un recipient suficient de mare, într-o soluție detergentă-dezinfectantă fără aldehide

- cu capac cu fantă

- un recipient mic pentru freze izolate sau obiecte de mici dimensiuni

- situate cât mai aproape de zona de lucru

- dacă se folosește o mașină de spălare – dezinfectare și instrumentele se poate trece direct la utilizarea mașinii, fără presterilizare Modul de utilizare al soluției detergente-dezinfectante trebuie să fie cunoscut și disponibil întregului personal medical

Este necesar un protocol de acțiune pentru dispozitivele medicale care nu au putut fi tratate antiinfecțios până la sfârșitul zilei de lucru Orice dispozitiv medical reutilizabil nou sau revenit de la un serviciu de întreținere trebuie curățat înaintea sterilizării Protocolul de tratament antiinfecțios al frezelor – folosirea băii de ultrasunete, a

pietrelor de curățare a instrumentelor și controlul optic sub lupă Cuva băii ultrasonice trebuie să fie suficient de mare pentru a permite imersia completă a dispozitivelor medicale Baia de ultrasunete trebuie să prezinte capac Eficacitatea băii de ultrasunete trebuie verificată regulat Ultrasunetele se folosesc pentru a completa și nu pentru a substitui curățirea dispozitivelor medicale

- sunt ineficiente pentru materiale moi (siliconi, compozite nepolimerizate etc.)

- soluția nouă trebuie degazată câteva zeci de minute înainte de a deveni eficientă

- generatoarele de US sunt supuse uzurii

Eficiența mașinii de spălat – dezinfectat trebuie verificată regula

- există cicluri de funcționare care asigură dezinfecție de nivel intermediar, eficace

contra virușilor termorezistenți cum este cel al hepatitei C În timpul curățirii manuale

- trebuie folosit același produs detergent – dezinfectant ca în faza de dezinfecție

- mănuși rezistente

- cu perii de mai multe forme și dimensiuni care sunt la rândul lor dezinfectate

- dispozitivele medicale se clătesc cu apă curentă din abundență

Uscarea dispozitivelor medicale înaintea sterilizării trebuie făcută cu un material ne-țesut de unică folosință sau cu aer comprimat filtrat Înaintea ambalării în vederea sterilizării este nevoie să se facă un control al curățirii și uscării, eventual cu lupe Ambalarea în vederea sterilizării trebuie să se facă imediat după curățire și uscare, în strat dublu de hârtie sau pungi Sterilizatorul cu aburi

- trebuie să îndeplinească normativele EN13060

- la sterilizare se utilizează numai ciclul de tip B (Prioni), cu o temperatură de 134 0 C timp de 18 minute

- trebuie să aibă contract de mentenanță

- trebuie să aibă un jurnal al evenimentelor (întreținere, evenimente, pene)

- trebuie să prezinte un test de validare inițială, la recepția aparatului care să se repete la 1000 de cicli sau 2 ani

- încărcarea autoclavului nu trebuie să fie excesivă, cu hârtie contra hârtie și plastic contra plastic și fără să ia contact cu pereții laterali ai autoclavului La sfârșitul sterilizării se rețin:

- temperatura și durata platoului de sterilizare

- virajul corect al marker-ilor integrați în ambalaj

- virajul marker-ilor de pe ambalaje

- absența umidității și integritatea ambalajelor

- rezultatul ultimului test de penetrare a vaporilor (Helix)

La sfârșitul fiecărui ciclu de sterilizare, pungile trebuie etichetate pe o suprafață curată și uscată, cu informații privind numărul ciclului de sterilizare, data sterilizării, data limită de utilizare Dispozitivele medicale sterilizate se păstrează în altă încăpere decât cea de sterilizare, într-un loc curat și uscat; durata limită de utilizare este dependentă de ambalajul primar, ambalajul secundar, ambalajul de stocare, mijlocul și locul de stocare[43] Tratamentul antiinfecțios al pieselor dentare

- până la sterilizare se păstrează în cutii ermetic închise, ambalate în șervețele de unică utilizare îmbibate în dezinfectant

Tratamentul antiinfecțios al dispozitivelor utilizate intraoral (filme radiologice, proteze, amprente, chei de culori)

- hipoclorit 2,6% proaspăt preparat, 15 minute – idem pentru amprente

- cel mai bine în mașina de spălare - dezinfectare Contract de ridicare a deșeurilor medicale

- recipientele nu trebuie să fie umplute complet

Separatorul de amalgam – filiera de tratament a deșeurilor metalice și amalgamului Legislația privind materio-vigilența și farmaco-vigilența