COALA POSTLICEAL

Prof. Dr. Doc. ENESCU LONGINUS

BOTOANI

PROIECT DE LICEN

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU

GLUMORULONEFRIT

Profesor coordinator, Absolvent,

Crismaru Coca Apopei Maria

 Capitulul I: ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

1.1. Anatomia aparatului excretor

RINICHIUL

Rinichii sunt aezati profund n cavitatea abdominal, simetric pe de o parte

i de alta a coloanei vertebrale, n regiunea lombar. Ei se proiecteaz de la nivelul
ultimelor dou vertebre toracale, pn la vertebra a treia lombar, rinichiul drept
fiind situat ceva mai jos cu aproximativ o jumtate de vertebr fa de cel stng,
din cauza prezenei ficatului n partea dreapt.
Rinichii ocup o loj proprie, loj renal, delimitat de o fascie fibroas,
fascia renal, care prezint o poriune prerenal i alta retrorenal. n interiorul lojei
renale se gsete un strat de grsime, grsime prerenal, care nvelete rinichii. n
afara lojei se gsete un strat de grsime, grsime pararenal, mai groas posterior.
Att grsimea prerenal ct i cea pararenal au rol protector mpotriva
traumatismelor din regiunea lombar.
Rinichii au o form asemantoare cu cea a unui bob de fasole, de culoare
brun-rocat, lungime de aproximativ 12 cm, lime de 6 cm i grosime de 3 cm;
greutatea medie a fiecrui rinichi este n jur de 120 g.
 Rinichiului I se descriu dou fee, dou grosimi, dou margini i doi poli.
Feele rinichiului sunt una anterioar i alta posterioar. Faa anterioar este
convex i are raporturi diferite n dreapta i n stnga. n dreapta, faa anterioar
vine n raport cu ficatul, cu duodenul i cu colonul ascendent, cu unghiul colic
drept i cu ansele intestinale, n timp ce n stnga vine n raport cu splina, stomacul,
coada pancreasului, cu colonul descendent, cu unghiul colic stng, iar n partea
inferioar cu ansele intestinale.
Faa posterioar este tot convexi are raporturi cu peretele posterior al
cavitii abdominale, format din muchii psoai ptratul lombar. Vine n raport i
cu nervii ilioinghinali i iliohipogastric.
Marginile sunt una extern i alta intern. Marginea extern este convex, iar
cea intern este concav numai n poriunea mijlocie, cea care corespunde hilului
renal, adic locului de intrare i ieire a elementelor vasculo-nervoase, i a
bazinetului.
Polii rinichiului sunt unul superior i altul inferior.Polul superior vine n
raport cu glanda suprarenal.
 Structura rinichiului

Rinichiul este alctuiut din dou pri: capula renal i sutul sau
parenchimul renal.
Capsula renal se prezint sub forma unui nveli fibro-elastic, care acoper
toata suprafaa rinichiului i care aderla parenchimul subiancent.
Parenchimulrenal este alctuit din dou zone: o zona central, numit
medular; o zon periferic, numit cortical.

Medulara prezint, pe seciune, nite formaiuni de aspect triunghiular,

numite piramidele lui Malpighi. n numr de 7 pn la 14, ele sunt orientate cu baza
spre periferie, ctre cortical, i cu vrful spre centru, ctre hilul renal. Vrfurile
acestor piramide sunt rotunjite i poarta numele de papile renale. Suprafaa fiecrei
papile renale este perforat de un numr variabil de orificii( 15-20) care alctuiesc
aria ciuruit. Prin aceste orificii se scurge urina prin tubii colectori Bellini n
calicelerenale mici. Suprafaa piramidelor renale are aspect striat, determinat de
tubii Bellini i de arterele drepte adevrate care strbat piramidele Malpighi n tot
lungul lor, de la baz la vrf.Fiecare piramid Malpighi are semnificaia unui lob
renal, ceea ce nseamn c un rinichi are tot ati lobi cte piramide Malpighi are.
ntre piramide se gsesc coloaneleBertin, care sunt prelungiri ale corticalei n
medular.
Corticala prezint pe seciune formaiunide aspect triunghiular, numite
piramide Ferrein n numr de 300-500 pentru fiecare piramid Malpighi. Aceste
piramide Ferrein sunt orientate inver dect piramidele malpighiene, adic cu baza
spre centru, la baza piramidelor Malpighi, i cu vrful spre periferie, fr s ating
capsula renal. Fiecare piramid Ferrien are semnificaia unui lobul renal i
reprezint prelungiri ale medularei n cortical. ntre piramidele Ferrein se afl aa-
numitul labirint, n care se gsesc corpusculii renali, vase sangvine i tubi uriniferi
n direcii variate.
Nefronul reprezint unitatea anatomic i funcional a rinichiului. Numrul
nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. n alctuirea unui
nefron intr dou pri: capsula Bowman i un sistem tubular.
 Capsula Bowman reprezint poriunea iniial a nefronului. Ea este situat
n cortical i are forma unei cupe cu pereii dubli, prezentnd doi poli:
Un pol vascular, prin care intr n capsul arteriola aferentcare se
capilarizeaz formnd un ghem de capilare, numit glomerulul renal Malpighi,
iprin care iese din capsul arteriola eferent;
Un pol urinal, situat n partea opus celui vascular.
Foia intern a capsulei Bowman ete format din celule turtite i se muleaz
intim pe ghemul de capilare al glomerulului renal Malpighi. Foia extern a
capsulei se continu cu tubul contort proximal. Capsula Bowman, mpreun cu
glomerulul renal, formeaz corpusculul renal Malpighi.

Sistemul tubular, situat n continuarea capsului Bowman, este alctuit din

mai multe segmente, care,msoara n totalitate 3-4 cm. Astfel sunt:
Tubul contort proximal, cu o lungime de 15 mm, este un tub ncolcit, situat
n cortical, n imediata apropiere a capsulei Bowman. Prezint n structura sa un
epiteliu simplu cubic cu margine in perie, care reprezint substratul morfologic al
unei intense activiti de reabsorie;
Ansa Henle, situat n continuarea tubului contort proximal, este format din
dou ramuri:
a. Un ram descendent, mai subire, care trece din cortical n medular,
undeface o bucl numit ans propriu-zis;
b. Un ram ascendent, mai gros, care se rentoarce din medular n cortical;
(funcional, ansa Henle particip la procesul de concentraie i diluie).
Tubul contort distal, un tub rsucit, situat n cortical, n continuarea ansei
Henle. Tubul contort distal este format din dou poriuni: o poriune dreapt i o
poriune contort. Limita dintre cele dou poriuni ale tubului contort distal este
marcat de prezena unei structuri de tip particular, numit macula densa, care face
parte din aparatul juxtaglomerular. La exterior, aceast limit corespunde punctului
de contact dintre segmentul distal i corpusculul renal de care aparine. Contactul se
face la nivelul polului vascular al corpusculului. Aparatul juxta-glomerular are rolul
de a regla activitatea rinichilor i de a secreta renina i eritro-poienina.
Mai muli tubi contori distali se vars ntr-un tub colector Bellini, care nu
face parte din nefron. ntr-un tub colector Bellini dreneaz ntre 5000-6000 tubi
contori distali. Tubul colector Bellini trece din cortical n medular,
strbtndpiramidele Malpighi de la baz pn la vrf, unde se vars n calicele
renale mici prin orificiile de la suprafaa papilelor renale.
ntreg sistemul tubular al rinichilor are o lungime de 60-80 km i o suprafa
total de circa 5m2.
Vascularizaia rinichiuluieste asigurat de artera renal, ramur visceral
din aorta abdominal. Artera renal ptrunde n rinichi prin hilul renal i de la acest
nivel ramuri prepielice (2-4), care trec naintea bazinetului i ramuri retropielice,
care trec napoia bazinetului. De aici pornesc artere interlobare care merg printre
piramidele renale Malpighi, n coloanele Bertin. Ajunse la baza piramidelor
Malpighi, arterele interlobare devin artere arcuete i merg la limita dintre medular
i cortical. Au caracter terminal, adic nu se anastomozeaz ntre ele.
Din arterele arcuate pornesc n cortical, printre piramidele Ferrerin, arterele
interlobulare, care vascularizeaz corticala pn la capsula renal.
 Tot de la acest nivel pornesc n medular arterele drepte adevrate sau n
ploaie, care vascularizeaz piramidele Malpighi de la baz pn la vrf, de-a
lungul tubilor colectori Bellini. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele
aferente care intr n capsula Bowman tot prin polul vascular, unde se capilarizeaz
i formeaz glomerulul renal Malpighi, din care ia natere, apoi arteriola eferent,
mai subire dect cea aferent. Aceasta iese din capsula Bowman tot prin polul
vascular, dup care se recapilarizeaz n pereii tubului urinifer.

Sngele venos este colectat de capilare dispuse la periferie, sub capsula

renal, numite stele Verheyen. Din aceast reea, venele au un traiect invers
arterelor i sunt reprezentate de venele interlobulare, venele arcuate, venele
interlobare, care se vars n venele pre- i retropielice, iar acestea n vena renal. n
vena renal stng se vars i vena testicular la brbat sau ovarian la
femeie.Venele renale se deschid n vena cav inferioar.
Limfa rinichiului este colectat de vase limfatice care merg cu venele i care
o dreneaz n ganglionii aortici.
Rinichiul are o inervaie vegetativ simpatic i parasimpatic. Inervaia
vegetativ a rinichilor provine din plexul celiac, mezenteric superior i aortico-
renal, care conin fibre din lanul simpatic i fibre vegale mai putin numeroase. Cea
mai mare parte a fibrelor nervoase abordeaz rinichiului sub forma plexului renal
ce se altur arterei renale i ramurilor ei. Nervii au o aciune vasomotorie, reglnd
debitul sangvin al rinichiului.

Cile de eliminare a urinii

Cile urinare sunt unele intrarenale i altele extrarenale. Cele intrarenale sunt
reprezentate de calicele renale mici, calicele renale mari i o parte din bazinet.
Cile extrarenale cuprind partea dinspre vrf a bazinetului, ureterul, vezica urinar
i uretra.
Calicele renale mici sunt situate la vrful piramidelor Malpighi. Numrul
lor este de 7-14. Ele se unesc n trei calice renale mari: superior, mijlociu i
inferior. La rndul lor, calicele renale mari se unesc i formeaz bazinetul.
Bazinetul saupelvisul renal este un conduct mai dilatat, a crui poriune
bazal este situat n rinichi i aparine cilor urinare intrarenale. Partea dinspre vrf
este situat n afara rinichiului i aparine cilor urinare extrarenale.
Bazinetul prezint o fa anterioar, o fa posterioar i dou marginii: una
superioar i alta inferioar, care converg de la baz la vrf. Baza estendreptat n
sus i n afar i la nivelul ei se gsesc calicele renale mari. Vrful bazinetului este
sutuat n jos i nuntru i se continu cu ureterul.
Ureterul este un organ tubular, lung de 25-30 cm, care se ntinde oblic n jos
i spre m,edial de la vrful bazinetului pn la vezica urinar. Este un organ
primitiv retroperitoneal care prezinyt dou poriuni:
O poriune abdominal, care ine de la vrful bazinetului i pn la
strmtoarea superioar a bazinetului;
O poriune pelvian, care ine de la strmtoarea superioar a bazinului pn
la vezica urinar.
 Raporturile ureterului difer n cele dou poriuni ale lui. n poriunea
abdominal prezint dou segmente, unul superior sau lombar, care ine de la
bazinet pn la creasta iliac, i altul inferior sau iliac, de la creasta iliac pn la
strmtoarea superioar a bazinului.
n segmentul abdominal, ureterul este situat anterior de muchiul psoas i
este ncruciat anterior de vasele testiculare la brbat i ovariene la femeie. Lateral,
are n dreapta colonul ascendent, iar n stnga pe cel descendent. Medial de uter se
gasesc, n dreapta, lanul simpatic drept i vena av inferioar, iar n stnga lanul
simpatic i aorta abdominal.
n segmentul iliac, ureterul ncrucieaz vasele iliace i este ncruciat n
dreapta de mezenter, iar n stnga de mezosigmoid.
n poriunea pelvian, la brbat, vine n raport anterior cu canalul deferent i
veziculele seminale, iar la femeie cu artera uterin.
Ureterul are un perete alctuit din trei tunici:
- Una extern, fibroas, numit i adventice;
- Una mijlocie, muscular, cu fibre musculare netede
- Una intern, mucoas, care cptuete lumenul ureterului. Mucoasa
ureterului are un epiteliu de tranziie impermeabil (uroteliu).
Vascularizaia ureterului este asigutat de arterele ureterale, care, n
poriunea superioar, vin din artera renal, iar n cea inferioar din arterele vezicale.
Sngele venos este colectat de venele ureterale satelite arterelor.
Inervaia este vegetativ, simpatic i parasimpatic. Ea vine din plexul
renal, pentru poriunea superioar, i din cel hipogastric, pentru poriunea inferioar
a ureterului.
 Vezica urinar
Este un organ musculo-cavitar, fiind poriunea cea mai dilatat a cilor
urinar. Ea acumuleaz urina, care se elimin n mod continuu prin uretere, i o
evacuaz n mod discontinuu, ritmic, de 4-6 ori n 24 de ore, prin actul miciunii.
Vezica urinar este aezat n pelvis, pe care l depete n sus atunci cnd este
plin. La adult are o form globuloas, prezentnd doua fee, dou margini, o baz
i un vrf orientat n sus. Feele sunt una anterioar i alta posterioar. Faa
anterioar se gsete napoia simfizei pubiene. ntre faa anterioar vezical i
simfiza pubian se delimiteaz un spaiu prevezical. Faa posterioar areraporturi
diferite la brbat i la femei. La brbat vine n raport cu rectul, de care este
desprit prin peritoneu, care formeaz aici fundul de sac retrovezical sau Douglas.
La femeie, vezica urinar vine n raport posterior cu uterul, ntre cele dou
peritoneul formnd fundul de sac vezico-uterin. Marginile vezicii urinare sunt una
dreapt i alta stng.
Baza (fundul vezicii) este situat n jos i se ntinde pn la fundul de sac
recto- vezical la brbat sau pn la fundul de sac vezico-uterin la femei. Baza
vezicii vine n raport cu prostata, cu veziculele seminale i canalele deferente la
brbat, iar la femei, cu vaginul i colul uterin. Peretele vezicii urinare este alcatuit
dintrei tunici:
- O tunic extern, seroas, reprezentat de peritoneu, care acoper vezica
numai pe faa ei posterioar i superioar, n rest fiind nconjurat de un
strat de esut conjunctiv lax;
- O tunic mijlocie, muscular, alctuit din trei straturi de fibre musculare
netede, un strat supericial longitudinal, unul mijlociu cu fibre circulare i
altul profund cu fibre longitudinale;
- O tunic intern, mucoas, care cptuete suprafaa intern a vezicii
urinare i este cutat.
Epiteliul este unul de tranziie (uroteliu), impermeabil. O singur zon din
mucoasa vezicii este neted (nu are cute) i anume o zon triunghiular, numit
trigon vezical, delimitat ntre orificiile ureterale i cel uretral.
Vascularizaia vezicii urinare este asigurat de rterele vezicale, din artera
iliac intern, i de vezicala superioar, din partea permeabil a arterei ombilicale.
Sngele venos este colectat de venele vezicale satelite ale arterelor. Ele conduc
sngele venos n vena iliac intern (hipogastric).
Limfa este colectat de vasele limfatice care urmeaz traiectul venelor i
ajung n ganglionii iliaci.
Inervaia vezicii este vegetativ, asigurat de sistemul nervos simpatic i
parasimpatic din plexul vezical cu originea n plexul hipogastric.

Uretra
Uretra este un conduct care, la brbat, are o lungime medie de 14-16 cm, iar
la femeie, de 4-5 cm. Reprezint segmentul evacuator al aparatului urinar prin care
urina este eliminat din vezica urinar n timpul miciunii.
 La brbat este un organ comun att urinar, ct i genital, servind pentru
miciune i pentru ejaculare, i are un lumen mai ngust. Uretra prezint trei
segmente:
- Uretra prostatic, avnd pe peretele ei posterior o proeminen central,
numit colicul seminal, la nivelul cruia se deschid canalele ejaculatoare
i canalele prostatice. Sub vezic, la nivelul uretrei prostatice, se afl
sfincterul intern, cu fibre musculare netede i contracie involuntar;
- Uretra membranoas traverseaz perineul i prezint un sfincter extern cu
fibre musculare striate i contracie voluntar;
- Uretra penian prezint glandele uretrale i se deschid n varful glandului
prin meatul urinar.
La femeie, uretra este un organ care servete numai pentru eliminarea urinii
din vezica urinar i are un lumen mai larg. Uretra la femeie prezint dou
segmente:
- Un segment pelvin, situat n pelvis, anterior de rect i napoia vaginei;
- Un segment perineal, care strbate perineul i se deschide n vulv.
Ea are un orificiu interior, la nivelul vezicii urinare, i altul exterior, n
vestibulul vaginal, fiind prevzut cu un sfincter extern striat (voluntar).

1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Rinichii au dou functii majore:

De a excreta cea mai mare parte a produilor finali de metabolism ai
organismului.
De a controla concentraiile majoritii contituienilor organismului, ei
contribuind astfel la meninerea homeostazei i a echilibrului acido-
bazic al organismului.
Alturi de acestea, rinichii mai au urmtoarele roluri:
 Formarea i eliberarea reninei;
Formarea i eliberarea eritropoietinei;
Activarea vitaminei D;
Gluconeogenez (n anumite situii).
Cei doi rinichi conin mpreun 2 milioane de nefroni, fiecare nefron fiind
apt s produc urin.
Unitatea funcional a rinichiului, nefronul, ce are asociate arteriolele
aferent i eferent, i din tub renal.
Glomerulul este alctuit din capsula Bowman i 20-40 anse capilare,
adpostite de aceasta.
Tubul renal ncepe cu capsula Bowman i se continu cu tubul proximal;
acesta este urmat de ansa Henle, tubul distal, tubul colector cortical i tubul
colector medular. Mai multe tuburi colectoare din ce n ce mai mari, care se vor
deschide la nivelul pelvisului renal prin vrful papilelor renale. Papilele sunt
proeminene conice ale medularei, care proemin n calicele renale i care sunt
recesuri ale pelvisului renal. n fiecare rinichi sunt aproximativ 250 tuburi
colectoare mari, fiecare adunnd urina de la aproximativ 4000 de nefroni.
Tipuri de nefroni
1. Corticali, reprezentnd 85% din numrul total de nefroni, au glomerulul
situat n cortexul renal (poriune extern a rinichiului) i au ansa Henle
scurt ce ajunge doar n stratul extern al medularei renale;
2. Juxtamedulari au glomerulul situat la jonciunea dintre cortical i
medular, avnd anse Henle lungi, ce coboar adnc n medular, uneori
ajungnd la nivelul papilelor renale. Ei sunt extrem de importamni n
mecanismul contracurent, prin care rinichiul produce urina concentrat.
n jurul ntregului sistem tubular al rinichiului exist o reea bogat de
capilare, numit reea capilar peritubular.Aceast reea primete sndin
arteriolele eferente, snge care a trecut deja prin glomerul.Cea mai mare parte a
reelei de capilare peri-tubulare se gsete n cortexul renal de-a lungul tubilor
proximali, tubilor distali i tubilor colectori corticali. Din poriunile mai profunde
ale acestei reele se desprindramuri capilare lungi, care formeaz anse, numite vasa
recta, ce intr adndc n medular, nsoins ansele henle pn la papilele renale.
Apoi, ca i, ansele Henle, se rentroc n cortex i se vars n venele corticale.
Debitul sangvin renal reprezint 1200 ml/min (420 ml/100 g esut/ min.). n
condiii bazale, debitul sangvin renal reprezint 20% din debitul cardiac de repaus.
Exist dou paturi capilare asociale nefronului: glomerulul i capilare
peritubulare. Patul capilar glomerular primete snge din arteriola aferent, iar din
aceast reea capilar sngele ajunge n patul capilar peritubular, prin arteriola
eferent, care opune o rezisten considerabil la fluxul de snge. Prin urmare, patul
capilar glomerular este un pat capilar de nalt presiune, n timp ce capilarele
peritubulare sunt un pat capilar de joas presiune. Datorit presiunii ridicate din
glomerul, acesta funcioneaz ntr-un mod similar cu captul arterial al capilarelor
tisulare, lichidul filtrnd n permanen din glomerul n capsula Bowman. Pe de alt
parte, presiunea sczut din capilarele peritubulare face ca acestea s funcioneze n
acelai mod ca i captul venos al capilarelor tisulare, lichidul fiind absorbit
continuu n capilare. Un segment particular al sistemului capilar peritubular l
reprezint vasa recta, care are un rol deosebit n procesul de concentrare a urinii.
Doar un mic procent din debitul sangvin renal curge prin vasa recta (1-2%).
Presiunile n circulaia renal. n arterele arcuate, presiunea sngelui este
de aproximativ 100 mmHg, iar n venele ce dreneaz sngele este, n final, de 8
mmHg. Zonele principale de rezistensunt: arterele renle mici, arteriola eferent i
arteriola eferent. La nivelul glomerulului, presiunea este de aproximativ 60
mmHg, iar n capilarele peritubulare 13 mmHg. Formarea urinii finale este
rezultatul urmtoarelor procese: filtrarea glomerular, reabsoria i secreia
tubular.
 Filtrarea glomerural i filtratul glomerural
Lichidul care filtreaz prin glomerul n capsula Bowman este numit filtrat
glomerular, iar membrana capilarelor glomerulare este numit membran
glomerular i are cteva straturi importante:
- Endoteliul capilar;
- Membrana bazal;
- Un strat de celule epiteliale
n pofida numrului de straturi, permeabilitatea membranei glomerulare este
de 100 500 ori mai mare dect a capilarelor obinuite. n acelai timp, ea are o
selectivitate foarte mare n privina dimensiunii moleculelor ce trec prin ea:
substanele cu masa molecular de 5200 filtreaz la fel de uor ca apa, dar din
proteinele cu mas molecular de 69000 filtreaz doar 0,5%; din acest motiv,
practic, putem considera c membrana glomerular este aproape impermeabil
pentru proteinele plasmatice, dar are o permeabilitate foarte mare pentru toate
celelalte substane dizolvate n plasma normal.
Compoziia filtratului glomerular. Filtratul glomerular are aproape aceeai
compoziie ca i lichidul care filtreaz n interstiii la captul arterial al capilarelor.
Nu are deloc eritrocite i conine cam 0,03% proteine. Se consider c, practic,
filtratul glomerular este o plasm care nu conine proteine n cantitii
semnificative.
Debitul filtrrii glomerulare. Cantitatea de filtrat glomerular care se
formeaz ntr-un minut prin toi nefronii ambilor rinichi se numete debitul filtrrii
glomerulare. Normal, aceasta este de aproximativ 125 ml/min (zilnic, 180 l). Peste
90% din filtrat este reabsorbit n mod normal n tubii uriniferi, restul trecnd n
urin.
Fracia de filtrare este procentul din debitul plasmatic renal care devine
filtrat glomerular. Dac debitul plasmatic prin ambii rinichi este de 650 ml/min, iar
debitul normal al filtrarii glomerulare este de 125 ml/min, atunci fracia de filtrare
este de aproximativ 20%.
Dinamica filtrrii prin membrana glomerular.Forele care realizeaz
filtrarea la nivelul glomerulului n capsula Bowman sunt:
1. Presiunea din capilare glomerulare, care determin filtrarea;
2. Presiunea din capsula Bowman, n exteriorul capilarelor, care se opune
filtrrii;
3. Presiunea coloid-osmotic a proteinelor plasmatice din capilare, care se
opune filtrrii;
4. Presiunea coloid-osmotic a proteinelor din capsula Bowman.
Astfel, presiunea efectiv de filtrare este de 60 mmHg 18 mmHg 32
mmHg = 10 mmHg.
Factorii care influeneaz filtrarea glomerular.
1. Creterea debitului sangvin la nivel renal determin creterea debitului
filtrrii glomerulare, deoarece are loc creterea presiunii din capilarele
glomerulare, ct i scderea presiunii coloid-osmotice medii;
2. Constricia arteriolei aferente scade debitul sangvin prin glomerul i, de
asemenea, i presiunea glomerular; ambele efecte scad debitul filtrrii.
Invers, dilatarea arteriolei aferente crete debitul filtrrii glomerulare;
3. Constricia arteriolei eferente creeaz un baraj la ieirea sngelui din
glomerul. Ca urmre, presiunea glomerular va crete, ducnd la o mrire a
debitului filtrrii glomerulare. Totui, n acelai timp, scade fluxul sangvin,
iar dac costricia arteriolei eferente este moderat sau mare, plasma va
rmne un timp mai ndelungat n glomerul i cantiti suplimentare de lichid
se vor filtra prin capilare. Aceasta va duce la o cretere excesiv a presiunii
coloid osmotice, ceea ce va determina o scdere paradoxal a debitului
filtrrii glomerulare, n pofida presiunii glomerulare crescute.
 Controlul debitului filtrrii glomerurale i al debitului sangvin renal. n
cea mai mare parte, debitul sangvin renal i cel al filtrrii glomerurale sunt reglate
mpreun prin mecanisme locale de control prin feedback, cu ajutorul crora aceste
debite sunt meninute la nivele constante, adic sunt autoreglate.
Debitul filtrrii glomerulare rmne n mod normal constant, avnd variaii
foarte mici, chiar i n cazul unor variii ale presiunii arteriale sistematice mari (de
la 75 mmHg la 160 mmHg). Acest efect este numit autoreglarea debitului filtrarii
glomerulare i este foarteimportant pentru asigurarea eliminrilor prin urin a
substanelor nefolositoare i reabsoria celor necesare.
Precizia cu care trebuie s se autoregleze debitul filtrrii glomerulare face
necesar existena unui sistem foarte eficient care s controleze debitul filtrrii.
Fiecare nefron este prevzut cu dou mecanisme speciale de feedback de la tubul
distal la arteriolele periglomerulare:
1. Un mecanism de feedback vasodilatator al arteriolei aferente;
2. Un mecanism de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente.
Combinaia celor dou este numit feedback tubulo-glomerular i este
posibil cu ajutorul complexului juxtaglomerular.
Complexul juxtaglomerular. Poriunea iniial a tubului distal, imediat
dup captul segmentului ngroat a poriunii ascendente a ansei Henle, trece n
unghiul dintre arteriolele aferent i eferent, practic nvecinndu-se cu cele dou
arteriole. Mai mult, celulele epiteliale ale tubilor care vin n contact cu arteriolele
sunt mult mai dense dect celelalte celule tubulare i sunt denumite macula densa.
Celulele maculei densa par a secreta anumite substane n arteriole, deoarece
aparatul Golgi, organit secretor intracelular, este plasat spre arteriole i nu spre
lumenul tubular, aa cum este la celelalte celule epiteliale tubulare. Celulele
musculare netede din peretele arteriolei aferente i eferente sunt mai umflate i,
acolo unde vin n contact cu macula densa, conin granule.Aceste celule sunt
numite celule juxtaglomerulare, iar granulele sunt alctuite n special din renin
inactiv. ntregul complex format de macula densa i celulele juxtaglomerulare se
numete complex juxtaglomerular.
Structura anatomic a aparatului juxtaglomerular sugereaz c lichidul din
tubul distal joac un rol important n controlul funciei nefronului, furniznd
semnale feedback att arteriolei aferente, ct i celei eferente.
Mecanismul de feedback vasodilatator al arteriolei aferente.Un debit
redus al fluxului tubular produce reabsoria exagerat a ionilor de sodiu i clor n
poriunea ascendent a ansei Henle i astfel scade concentraia acestor ioni la
nivelul maculei densa. Ca urmare, va crete debitul sangvin prin glomerul, ceea ce
va readuce debitul filtrrii glomerulare la nivelul optim.
Astfel, se instituie un mecanism tipic de feedback negativ care controleaz
debitul filtrrii glomerulare. Prin acest mecanism se realizeaz, n acelai timp, i
autoreglarea fluxului sangvin renal.
Mecanismul de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente. O
concentraie redus a ionilor de sodiu i clor la nivelul maculei densa determin
eliberarea de renin activ de ctre celulele glomerulare, iar aceasta, la rndul ei,
determin formarea angiotensinei, care va produce vasoconstricia, n special a
arteriolei eferente, deoarece ea este mult mai sensibil la aciunea angiotensinei II
dect arteriola aferent. Astfel se instituie un alt mecanism de feedback negativ
care intervine n meninerea constant a debitului de filtrare.
Influena presiunii arteriale asupra debitului urinar (fenomen de diurez
presional). Scderea presiunii arteriale medii de la valoarea normal de
aproximativ 100 mmHg la 50 mmHg determin oprirea complet a debitului
urinar, n timp ce dublarea valorii normale a presiunii arteriale medii determin
creterea de 7 pn la 8 ori a debitului urinar. Orice cretere a filtrrii glomerulare
determin automat creterea debitului, din moment ce reabsoria tubular nu crete
n mod obligatoriu atunci cnd crete presiunea arterial. Acest efect pronunat al
presiunii arteriale asupra debitului urinar este numit diurez presional.
 Efectul stimulrii simpaticului asupra debitului sangvin renal i al
filtrrii glomerulare.Nervii simpatici inerveaz att arteriola aferent, ct i pe cea
eferent, precum i parial tubii uriniferi. Stimularea simpatic moderat sau uoar
are efect redus asupra debitului sangvin renal i al filtrrii glomerulare, probabil
pentru c mecanismele de autoreglare sunt mai eficiente dect stimularea nervoas.
Stimularea simpatic puternic, brusc, poate produce o vasoconstricie puternic a
arteriolei renale, astfel nct debitul urinar s scad pn la zero pentru cteva
minute, efect ce poate fi contracarat de creterea presiunii arteriale.
Reabsoria i secreia tubular.Filtratul glomerular strbate diferitele
poriuni ale tubilor uriniferi i pe tot acest parcurs substanele sunt absorbite sau
secretate selectiv de c4tre epiteliul tubular, iar lichidul care rezult n urma acestor
procese intr n pelvisul renal sub form de urin final.
Reabsoria tubular.Majoritatea compuilor urinii primare sunt substane
utile. Ele sunt recuperate prin reabsorie. Celulele tubilor uriniferi sunt adaptate
morfologic i biochimic pentru a realiza aceast funcie.Morfologic, nefrocitele au
la polul apical numeroi microvili care cresc considerabil suprafaa activ, iar la
polul bazal au numeroase mitocondrii care fabric ATP necesar procesului de
absorie.Biochimic, membranele celulelor tubulare conin pompe metabolice care
particip la transportul activ.
n raport cu energia utilizat pentru reabsoria substanelor se deosebesc
transportul activ i transportul pasiv.
Transportul pasiv se face n virtutea unor legi fizice, ale difuziunii i
osmozei, precum i a diferenelor de presiuni hidrostatice. Acest transport nu
necesit energie i nu este limitat de o capacitate maxim de transport a
nefrocitului. Prin acest mecanism se reabsoarbe apa, ureea i o parte din Na i Cl.
Transportul activ se datoreaz travaliului metabolic al nefrocitului. Se face
cu consum de energie i oxigen i mpotriva gradientelor de concentraie sau
electrice. Fora pompelor metabolice este limitat de capacitatea lor maxim de a
transporta o substan pe unitatea de timp (Tmax). De exemplu, toti cei dou
milioane de nefroni ai ambilor rinichi nu pot reabsorbi activ mai mult de 350 mg
glucoz pe minut. n mod normal se filtreaz 125 mg glucoz n fiecare minut, deci
exist o capacitate suficient de reabsorie pentru a preveni glucozuria. La diabetici,
crescnd glicemia, crete i cantitatea glucozei filtrate, capacitatea de transport
maxim a glucozei este depit i apare glucozuria. O alt caracteristic a
transportului activ este caracterul selectiv. Celula consum energie numai pentru
recuperarea substanelor utile, lsnd catabolii n urin. Exist numeroase
mecanismecelulare specifice de transport activ care funcioneaz n raport cu
debitul de filtrare a substanei reabsorbite i cu necesitile organismului. Prin
transport activ se reabsorb glucoza, aminoacizii, unele vitamine, polipeptidele,
precum i majoritatea srurilor minerale.
Reabsoria apei. Toate segmentele nefronului pot reabsorbi ap, dar n
proporii diferite. Cea mai important reabsorie are loc n dou poriuni:
1. La nivelul tubului contort proximal are loc reabsoria la 90% din apa filtrat.
Aceasta este o reabsorie obligatorie, apa fiind atras osmotic din tub n
interstiiu ca urmare a reabsoriei srurilor, glucozei i a altor compui utili.
2. La nivelul tubilor contori distali colectori are loc absoria a 15% din apa
filtrat. Aceasta este o reabsorie facultativ. n lipsa ADH, reabsoria
facultativ nu se produce, eliminndu-se un volum de 20-25 l urin diluat n
24 de ore. n prezena ADH, aceast reabsorie se produce i, ca urmare, n
24 de ore se elimin 1,8 l urin concentrat. n restul nefronului se reabsorb
4% din ap, n urina definitiv eliminndu-se numai 1% din apa filtrat.
Reabsoria facultativ permite adaptarea volumului diurezei la starea de
hidratare a organismului. n acest segment al nefronului intervin
mecanismele de reglare a diurezei i a eliminrilor de Na i K.
Secreia tubular. Principala modalitate de curire a plasmei de cataboliii
azotai neutilizabili este filtrarea. Secreia tubular completeaz funcia de
eliminare a unor substane acide sau toxice, precum i a unor medicamente. Prin
secreia, rinichii intervin i n reglarea concentraiei plasmatice a unor constitueni
obinuii. Mecanismele secreiei sunt la fel cu ale reabsoriei active i pasive.
Sensul transportului este inversat; din interstiiul peritubular nspre interiorul
tubului. Procesele de secreie pot avea loc pe toat lungimea nefronului.
Secreia de H+. Mecanismul este activ, iar sediul principal este tubul contort
proximal. Secretnd ionii de hidrogen, rinichiul particip la relarea echilibrului
acido-bazic. n acidoze, pH-ul urinarpoate s scad pn la 4,5, iar n alcaloz poate
crete pn la 7,5. Secreia de protoni poate avea loc i n restul nefronului. Astfel,
la nivelul tubului contort distal exist mecanisme de transport prin schimb ionic, ce
reabsorb Na+ i secret K+ sau H+, n funcie de pH-ul mediului intern. Acest
mecanism este activat de aldosteron.
Secreia de K+ are loc mai ales n tubul contort distal, prin mecanisme active
i pasive. Prin secreia de potasiu, rinichiul asigur meninerea normal a
potasemiei.
Secreia de NH3. La nivelul celulei tubulare proximale se afl o enzim
(glutaminaza) care desface glutamina n amoniac i acid glutamic. Amoniacul este
eliminat n urin, iar acidul glutamic este reabsorbit n snge. n afar de efectul
antitoxic, amoniogeneza renal reprezint i o modalitate de excreie suplimentar a
urinii. Surplusul de protoni eliminai se leag de NH3 rezultnd ionul amoniu, care
se elimin mpreun cu clorul, sub form de clorur de amoniu.
Conceptul de clearance plasmaticeste folosit pentru a exprima
capacitatea rinichiului de a epura plasma de diferite substane. Clearance-ul
plasmatic al oricrei substane poate fi calculat dup formula: Clearace plasmatic
(ml/min) = [Debit urinar (ml/min) * Concentraie urinar (mg/ml)] / Concentraia
plasmatic (mg/ml).
Mecanismul de excreie a excesului de ap: excreia unei urini diluate.
Una dintre cele mai importante funcii ale rinichiului este controlul osmolalitii
lichidelor organismului. Cnd osmolalitatea scade prea mult sau lichidele devin
prea diluate, mecanismele nervoase i umorale determin excreia n exces a apei
de ctre rinichi. Aceasta nseamn eliminarea unei urini foarte diluate, astfel
eliminndu-se maricantiti de ap din organism, cu revenirea la normal a
osmolalitii mediului intern. Invers, cnd osmolalitatea lichidelor organismului
crete, rinichii secret solvii n exces, astfel readucnd osmolalitatea lichidelor
organismului la normal, excretnd n acelai timp o urin concentrat.
Semnalul care informeaz rinichiul asupra necesitii excreiei unei urini
diluate sau concentrate este ADH.
Mecanismul de excreie a urinii diluate. Filtratul glomerular are aceeai
osmolalitate cu a plasmei, de aproximativ 300 mosm/l. Pentru a excreta excesul de
ap este necesar diluarea filtratului, pe msur ce acesta trece prin tubi, prin
reabsoria mai intens a solviilor i mai puin a apei. Segmentele distale ale
sistemului tubular au n structura lor epitelii aproape impermeabile pentru ap
atunci cnd rinichii secret urin diluat.
Partea ascendent a ansei Henle i segmentul de diluie al tubului distal sunt
permanent total impermeabile pentru ap, n timp ce poriunea terminal a tubului
distal, poriunile corticale ale tubilor colectori i restul tubilor colectori devin
complet impermeabile n ap numai n absena ADH n lichidele circulante.
Reabsoria solviilor n aceste segmente distale ale sistemului tubular este intens i
activ. n poriunea groas a segmentului ascendent al ansei Henle are loc reabsoia
extrem de intens a ionilor de sodiu, potasiu, clor, iar osmolalitatea lichidului
tubular la ieirea din aceast poriune scade la 100 mosm/l, prin reabsoia celei
mai mari pri a solviilor i rmnerea apei n tubi. Apoi, pe msur ce lichidul
curge mai departe prin tubi, reabsoria suplimentar a unor solvii, n special ioni de
sodiu, determin diluia i mai mare a lichidului tubular, osmolalitatea lui scznd
pn la 65-50 mosm/l la ieirea din tubul colector n calicele mici. Lipsa reabsoriei
apei n tubii distali apare numai n absena ADH.
 Mecanismul de excreie a excesului de solvii: mecanismul de
contracurent pentru excreia urini concentrate. Pentru concentrarea urinii,
rinichii prezint un mecanism complex, numit mecanismul de contracurent. Acesta
depinde de dispoziia anatomic special a anselor Henle i a vasa recta n
medulara renal. O cincime pn la o treime din nefroni ptrund adnc n medular
i apoi se rentorc n cortical. n paralel cu aceste anse Henle sunt i ansele
capilare peritubulare, numite vasa recta.
Primul pas pentru excreia unei urini concentrate este acela de a crea o
presiune osmotic foarte mare n lichidul interstiial medular. La acest nivel,
osmolalitatea lichidului este mai mare dect a plasmei i cu att mai mare cu ct
coborm mai adnc n medular. Cauza principal a acestei osmolaliti crescute
este transportul activ n interstiiu al ionilor de sodiu i al altor ioni din poriunea
groas a segmentului ascendent al ansei Henle i din tubul colector. Sodiul i ionii
si asociai se concentreaz n lichidul interstiial i sunt transportai n medulara
profund de ctre fluxul sangvin descendent din ansele descendente ale vasa recta
i din poriunea subire descendent a ansei Henle. Sub aciunea ADH, poriunea
terminal a tubului distal, a tubului colector cortical i a tubului colector medular
devin permeabile pentru ap. Pe msur ce lichidul din tubi traverseaz aceste
poriuni, apa trece prin osmoz n lichidul cu concentraie extrem de mare din
interstiiul medular. Aceast pierdere de ap determin concentrarea lichidului
tubular, astfel c, atunci cnd ajunge n pelvisul renal, urina are o concentraie de
circa 1200 mosm/l, aproape egal cu concentraia solviilor din interstiiul
medularei din vecintatea papilei renale.
Fluxul sangvin prin interstiiul renal, fr un sistem vascular medular
corespunztor, ar ndeprta rapid excesul de solvii din medulara renal,
mpiedicnd creterea osmolalitii. ntra-devr, fluxul sangvin medular are dou
caracteristici importante importante pentru meninerea unei concentraii ridicate a
solviilor n lichidul interstiial medular: este foarte redus, fiind de doar 1-2% din
debitul sangvin renal total; vasa recta funcioneaz ca un mecanism de schimb prin
contracurent care diminu splarea solviilor din medular.
Pe msur ce sngele curge pe ramura descendent a naselor capilare
peritubulare, clorura de sodiu i ureea difuzeaz din interstiiuln snge, n timp ce
apa iese n interstiiu. Aceste schimburi de ap i de sare determin creterea
progresiv a osmolalitii sngelui capilar pn la concentraia maxim din vrful
ansei vasa recta, de 1200 mosm/l. Apoi, pe msur ce sngele se ntoarce pe ramura
ascendent a capilarului, aproape tot excesul de sare i uree difuzeaz n lichidul
interstiial, datorit permeabilitii mari a membranei capilare, n timp ce apa trece
n snge. De aceea, cnd sngele iese din medular, osmolalitatea sa este doar cu
puin mai mare dect cea pe care a avut-o cnd a intrat n vasa recta. Deci, sngele
care trece prin vasa recta ndeprteaz doar o mic parte din solviii medularei.
Miciunea este procesul de golire a vezicii urinare atunci cnd este plin. n
esen, vezica urinar se umple progresiv, pn ce tensiunea intraparietal atinge o
anumit valoare prag, moment n care se declaeaz un refex nervos, numit refex
de miciune , care fie determin miciunea, fie, dac nu este posibil, produce o
dorin de a urina.
 Capitolul II: GLOMERUONEFRITA ACUT

2.1. GLOMERULONEFRITA

Poart denumirea de glomerulonefrite bolile rinichilor caracterizate,

morfologic, prin leziuni inflamatorii ale glomerulilor i, clinic, prin asocierea mai
mult sau mai putin constant a edemelor, hipertensiunii arteriale, insuficienei
renale, proteinuriei i hematuriei. De regul sunt interesai n mod egal ambii
rinichi. Cnd toi glomerurli au leziuni asemntoare i sunt afectai n totalitatea
lor, glomerulaonefrita este numit i difuz; cnd numai o parte sau poriuni din
glomeruli sunt afectate, glomerulonefrita este numit focal.
Sindromul nefritic acut reprezint, dup Glassock, un tablou clinic
caracterizat prin grade variabile de hematurie, proteinurie, scderea ratei de filtrare
glomerular, retenie de sodiu i lichide, congestie circulatorie, hipertensiune i
oligurie ocazional, simptome care debuteaz relativ brusc. Sindromul este
precedat frecvent de o infecie microbian i are tendina spontan la vindecare
.
Patogenie

Astzi este general admis, pe baza a numeroase dovezi, c glomerulonefritele

sunt boli imunologice datori existenie n organism a unui conflict antigen-
anticorp.
 Clasificare

Glomerulonefritele sunt grupate n forme multiple dup criterii diferite:

clinice, morfologice, evolutive, etiologice.
Din punct de vedere al evoluiei clinice, se deosebesc glomerulonefritele
acute, care se vindec n majoritatea cazurilor n rstimpde 1 an, glomerulonefrite
subacute, cu evoluie fatal n timp de aproximativ 2 ani, i glomerulonefrite
cronice, cu evoluie ireversibil, dar lent, spre insuficien renal cronic, a cror
durat de via depete deseori 20 de ani.
Din punct de vedere al simptomelor clinice, Ellis a descris dou forme
principale, att pentru glomerulonefritele acute i pentru cele cronice: forma I, cu
nceput acut, n simtomatologia creia predomin hematuria i hipertensiunea
arterial i care, n cazurile acute, de cele mai multe ori se vindec; forma II, cu
nceput mai insiduos, n simptomatologia important i care n cazurile acute se
vindec mai rar, iar n cele cronice evolueaz mai repede spre deces.

2.2. Glomerulonefrita acut

Glomerulonefrita acut reprezint un grup de afeciuni de etiologie variat care se

exprim printr-un tablou clinico-biologic care mbrac aspectul sindromului nefritic
acut, mai mult sau mai puin complet, cu modificri morfopatologice consecutive.

Frecvena
Glomerulonefrita acut este mai frecvent la copii i la brbati. Formele
simptomatice de glomerulonefrita acut sunt mai rare comparativ cu formele
asimptomatice de glomerulonefrita acut (raport 1:4).Glomerulonefrita acut
poststreptococic se poate prezenta ca o afeciune ntlnit sporadic sau epidemic.
 Cauze
Factorul etiologic cel mai important este infecia streptococic (n special
streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite, sinuzite, otite,
infecii dentare, scarlatina, erizipel. Excepional, poate aprea dup infecii
pneumococice sau stafilococice.
Patogenia este imunologic. Prin toxinele (antigenele) eliberate, streptococul
hemolitic sensibilizeaz capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi.Perioada
de laten de 10 - 12 zile dintre angina streptococic i apariia glomerulonefritei
pledeaz pentru o inflamaie glomerular cauzat de conflictul antigen-anticorp.
Frigul i umezeala favorizeaz boala.
Anatomie patologic
macroscopic, rinichii sunt normali sau putin mrii, palizi, cu mici puncte
hemoragice
microscopic, se observ proliferarea celulelor endocapilare ale glomerulilor.

Simptome
Debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greuri, Febr i frisoane,
sau insidios, cu astenie, inapeten, paloare, subfebrilitate; apare dup 10-12 zile de
la infecia streptococic.n scarlatin, glomerulonefrita apare n convalescen, ntre
a 14-a i a 21-a zi de boal.
n perioada de stare, boala se manifest prin prezena sindroamelor urinar,
edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic. Prezena lor nu este
obligatorie, n general fiind obinuite hematuria, edemul i hipertensiunea arterial.
Sindromul urinar, cel mai frecvent ntalnit, se caracterizeaz prin oligurie
(200 - 500 ml/24 de ore), proteinurie moderat ( proteine n urin 2 - 5 g%e),
hematurie (snge n urin) microscopic, mai rar macroscopic (simptom
cardinal), i cilindrurie inconstant.
 Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este
moale, palid i intereseaz n primul rnd faa, cu deosebire pleoapele,
constatndu-se n special dimineaa. Uneori, se dezvolt difuz: la fa,
gambe, coapse, prile declive; nu rar apar edeme generalizate (anasarca).
Sindromul cardiovascular const, de obicei, n creterea tensiunii arteriale,
interesnd moderat tensiunea sistolic (180 - 200 mm Hg) i mai sever pe
cea diastolic (120 - 125 mm Hg).
Sindromul azotemic se remarc mai rar, numai n forme severe. Examenele
de laborator pun n eviden o cretere moderat a ureei i creatininei
sanguine, accelerarea marcat a V.S.H., scderea filtratului glomerular i a
fluxului plasmatic renal i creterea titrului ASLO.
Complicaiile:
insuficiena cardiac
edemul cerebral
insuficiena renal.
Insuficiena cardiac este consecina hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral
sau pseudouremia eclampsic se manifest prin cefalee, ameeli, bradicardie,
vrsturi, oligurie sever sau anurie.

Evoluie
Vindecarea este cel mai obinuit mod de evoluie i survine de obicei in 2 - 3
sptmni, prin dispariia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea,
hematuria. Alteori, vindecarea are loc dup luni sau ani. Uneori, persist ani de zile
o discret proteinurie sau hematurie microscopic.
ntr-un numr de cazuri, boala evolueaz ctre o glomerulonefrit subacut.
Tabloului clinic din glomerulonefrita acut i se adaug semnele sindromului
nefrotic: proteinurie masiv, hipoproteinemie, edeme accentuate,
hipercolesterolemie. Sindromul de insuficien renal se instaleaz i se dezvolt
rapid. La nceput apar hiperazotemie, acidoz i alterarea capacitii de
concentraie; ulterior, i tulburri electrolitice (hiperpotasemie, hipocloremie).
Bolnavul moare n cteva sptmni sau luni n coma uremic.
Evoluia ctre cronicizare se ntlnete, n unele cazuri, ntr-un ritm lent sau
rapid, dup primul sau dup mai multe puseuri acute. Persistena hipertensiunii
peste 6 sptmni i a hematuriei peste 4 - 6 luni sunt semne de cronicizare ale
bolii. Prognosticul este favorabil n majoritatea cazurilor i depinde de forma
clinic, de complicaii i tratament. Formele cu debut insidios i cele ntlnite la
aduli dau un procent mai mare de cronicizri.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia edemului, a hematuriei i ale
hipertensiunii arteriale dup o infecie streptococic a cilor respiratorii superioare.
Glomerulonefrita difuz acut trebuie difereniat de glomerulonefrita n focar, care
apare n cursul unei infecii i n care lipsesc edemul i hipertensiunea arterial, de
glomerulonefrita cronic, care evolueaz de mult timp i n care semnele de
insuficien renal sunt pronunate, de sindromul nefrotic, care prezint edeme i
proteinurie masiv, hipoproteinemie i hipercolesterolemie, de pielonefrita cronic,
n care exist semne de infecie urinar i urocultura este pozitiv, de
hipertensiunea arterial malign, n care valorile tensionale sunt mai mari i
sindromul urinar mai discret.

Tratament
Tratamentul preventiv const n antibioterapia corect a tuturor infeciilor
streptococice, n suprimarea focarelor de infecie sub protecie de antibiotice, n
practicarea unor examene repetate ale urinei n sptmnile de dup o infecie
streptococic a cilor aeriene superioare, pentru diagnosticul precoce al unei
eventuale glomerulonefrite.
Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important,
ntruct boala poate evolua spre o forma cronic. Repausul la pat este absolut
necesar n perioada de stare (n medie 4-6 sptmni) i trebuie meninut pn la
dispariia edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmtoarele consideraii:
- efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sangvin renal
i consecutiv, a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei;
-efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane
azotate, toxice, pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina.
Este util restricia de sare ct mai precoce, astfel nct n primele 24 48
ore de la debutul clinic al bolii, regimul ar trebui sa fie strict desodat. De obicei,
regimul n aceast perioad este un regim hidric, n care bolnavul va consuma ceai
diuretic, siropuri, ap ndulcit cu zahr. Cantitatea de lichide va fi in medie de cca
800 ml i, a doua zi, egal cu diureza .
Dup 48 72 ore, dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii
pare favorabil, o parte din glucide se pot prescrie sub form de orez, paste
finoase, zahr, fructe (cnd diureza este peste 1000 ml/zi) care s aduc cca 2000
calorii, 20 g proteine, 5g lipide, 420 570 g glucide, 150mg Na i 200mg Cl. n
aceast faz, unii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit
de proteine, srac n clorura de sodiu, este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul
mare n potasiu (K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd
oliguria se menine.
De ndat ce diureza depete 1000 ml/zi, regimul se poate apropia de
normal i trebuie s fie bogat n calorii, fiind mbogatit progresiv cu supe de
zarzavat, cartofi, marmelad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile renale i
revin, se pot adauga alimente mai bogate n proteine.
Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic, pe de-o
parte fiindc acesta poate declana procesele de autofagie, iar pe de alt parte,
fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor, suprapunnd n timp
peste edemul renal, edemul hipoproteinic. Introducerea proteinelor n regim se va
face eventual n ordinea: lactate, ou, peste, carne. Concomitent cu introducerea
proteinelor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme, se vor introduce i
lipidele. Singura restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea
privitoare la consumul de sare: n primele 24 48 ore se va prescrie un regim
complet desodat, apoi se vor permite 300mg Na, crescndu-se treptat n funcie de
starea clinic a bolnavului, numai la indicaia medicului. Se poate ajunge la o
cantitate de 3-4 g sare pe zi, dar n cazurile severe, nu se va trece nsa de 1g sare pe
zi. n cazul n care dup 2 3 zile de anurie diureza nu reapare i dac se constat
n acelai timp o cretere a azotemiei, bolnavul va fi considerat ca fiind n iminena
de insufiecien renal acut i, pentru a o mpiedica ,se vor administra 100-150g
glucide pe zi, iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi.
Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale.

2.3. Glomerulonefrita acut poststreptococic

Etiologie
Streptococii beta hemolitici din grupul A, n principal tipul 12 n infeciile
faringiene i tipul 49 n infeciile cutanate. Alte tipuri sunt 4, 18, 25, 60. Rareori
sunt incriminai streptococi din grupul C si streptococcus pyogenes din grupul A.
S-a constatat ca numai 10% din persoanele infectate cu tulpini nefritigene dezvolta
boala clinic manifest.

Importanaa practic
Nu orice infecie streptococic are acelai risc de a determina o GNA. Unii
streptococi sunt capabili de a produce nefrita, fiind definii ca streptococi
nefritigeni.n practic, orice infecie streptococic se trateaz la fel, dat fiind faptul
c uzual laboratoarele nu ne indic tipul de streptococ. De altfel nu e demonstrat
nc dac celelalte tipuri de streptococ nu pot producei ele GNA.
 Ar exista i o susceptibilitate individual a bolnavului.ntr-o colectivitate
unde mai multe persoane prezint o infecie streptococic, numai unele dezvolt
GNA.Boala e mai frecvent la sexul masculin i n special n copilrie i
adolescen, dup care incidena bolii scade cu vrsta. Incidena GNA tinde s
scad n rile economic dezvoltate i se menine crescut n cele cu economie slab
dezvoltat.

Patogenie
Nu se cunoate precis mecanismul prin care infecia streptococic determin
inflamaia acut glomerular. Se incrimineaz mecanisme imunemediate prin
intermediul complexelor imune (CI), ct i mecanisme imune mediatecelular.
n producerea bolii intervin fenomene autoimune dat fiind similitudinea
antigenic dintre antigenele din membrana celular a streptococului i MB
glomerular. Antigenul care confer streptococului capacitatea nefritigen nu este
nc precizat. n prezent se incrimineaz antigene care au fost izolate din
streptococii de tip nefritigen cu o mare afinitate pentru glomeruli: zimogenul care
este precursor al exotoxinei i proteaza cationic streptococic cu activitate de
gliceraldehid fosfat dehidrogenaza definit ca i preabsorbing antigen.
Gliceraldehid fosfat dehidrogenaza funcioneaz ca receptor pentru plasmin/
plasminogen. Acest receptor al plasminei asociat nefritei este incriminat ca antigen
principal n producerea glomerulonefritei acute poststreptococice. n urma legrii
sale cu plasmina la nivel glomerular se activeaz complementul.Anticorpii fa de
receptorul asociat plasminei pot persista ani de zile.Ei ar proteja fa de noi
episoade de GNA poststreptococice.Un rol revine exotoxinei B care poate induce
inflamaie glomerular chiar nainte de dezvoltarea complexelor imune. Astfel
gliceraldehid fosfat dehidrogenaza (preabsorbing antigen) si exotoxina B au o
afinitate intrinseca pentru peretele glomerular si pot activa C3 zimogenal
independent de anticorpi. Zimogenul pare a avea un rol important.
 De asemenea se mai incrimineaz proteina M sau antigene structurale din
membrana streptococului. Reacii imune fata de unele antigene ca endostreptozimul
au fost si ele incriminate in patogeneza GNA.
n GNA, se pot forma complexe imune circulante (CIC) i complexe imune
in situ. CIC se formeaz n circulaie i se depun la nivelul glomerulului. CIC
sunt crescute la majoritatea bolnavilor.Pot fi puse n eviden CIC de tipul
crioglobulinelor. Factorul reumatoid, cel mai frecvent de tip Ig G i mai rar Ig M,
reprezint un autoanticorp care ar reaciona cu Ig autoloage, modificate prin
aciunea enzimatic a neuraminidazei sau sialidazei. CI s-ar putea forma ,,in situ
prin depunerea antigenului streptococic de tip cationic la nivelul structurilor
anionice de la nivelul glomerulului. n producerea leziunilor glomerulare intervine
i sistemul complementar. Imunofluorescena evideniaz depozite granulare de Ig
i C3 pe preparatele de biopsii renale. Microscopia electronic evideniaz depozite
electronodense localizate subendotelial, care ar corespunde complexelor imune.
Activarea complementului se poate produce pe cale clasic. S-a semnalat i
prezenta C3 nefritic factor. n leziunile proliferative i inflamatorii intervine
activarea complementului in situ. Se constat activarea complementului pe cale
altern sau lectinic.Zimogenul, respectiv proteaza exotoxinei B se poate planta n
capilarele glomerulare in situ.Anticorpi circulani vor aciona cu antigenul plantat
i vor forma complexe imune in situ. Depunerea complementului direct prin
intermediul zimogenului induce activarea cii alterne a complementului care poate
avea loc independent de localizarea anticorpilor.
n patogenia GNA intervine i imunitatea celular. La nivelul glomerulilor se
evideniaz un infiltrat inflamator ce conine polimorfonucleare, monocite i
limfocite. Polimorfonuclearele lezeaz glomerulul prin intermediul enzimelor
lizozomale. Monocitele particip la medierea leziunilor glomerulare prin eliberarea
de enzime care realizeaz distrucia celular. Ele produc citokine i factori de
cretere care influeneaz proliferarea celular mezangial i endotelial. Infiltratul
inflamator evideniaz i prezena limfocitelor. Limfocitele prezint o reactivitate
crescut att fa de antigenele streptococice, ct i fa de structurile membranei
bazale glomerulare alterate.
Antigenul infecios ar detetermina formarea unui anticorp cu specificitate
ncruciat ce reacioneaz cu antigenele streptococului ct i cu antigene proprii
ale glomerulului realiznd progresia bolii prin mecanisme autoimune.
S-a emis ipoteza unui mimetism antigenic ntre streptococii nefritigeni i
antigenii normali glomerulari, aa numitul antigen mimicri. Anticorpii fa de
proteinele membranoase streptococice pot reaciona cu antigeni glomerulari.
Proteina M a streptococului poate aciona ca un superantigen in inducerea
GNA poststreptococice.
Fenomenele autoimune sunt relevate i de pezena anticorpilor anticolagen,
antilaminin sau anti-heparan sulfat, ca i de prezena factorului reumatoid.
n cursul infeciei streptococice se formeaz anticorpi fa de antigenele
streptococului.Unii sunt ndreptai fa de constituieni externi ca streptolizina O,
DNA-B hialuronidaz, streptokinaza.Aceti anticorpi sunt utitlizai n scop
diagnostic. Anticorpii fa de proteina M a streptococului determin o imunitate de
durat. Unii anticorpi antistreptococici ar putea desfura o aciune toxic direct la
nivelul glomerulului.
Se raporteaz decelarea n unele cazuri a unui antigen din anvelopa
stafilococului auriu n depozitele glomerulare.
Predispoziia pentru GNA este susinut i de prezena bolii la mai muli
membrii dintr-o familie. Studiul asocierii GNA cu unele antigene ale complexului
major de histocompatibilitate nu a relevat date concludente.
 Manifestri clinice
GNA poststreptococic prezint clasic trei perioade:
1. Perioada de debut: este prezent o infecie cu localizare faringian, mai rar
cutanat i foarte rar o infecie streptococic cu alt localizare, ca de
exemplu, un abces cu localizare visceral. Sunt prezente manifestrile clinice
ale focarului infecios sau acestea sunt minore i nu sunt sesizate de ctre
bolnav.
2. Perioada de laten: fenomenele clinice ale focarului infecios retrocedeaz
sau sunt discrete; durata acestei perioade este de 14 21 zile.
3. Perioada de stare: sunt prezente datele clinice ale sindromului nefritic acut:
sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce las godeu,
cu localizare facial i la nivelul membrelor, rareori anasarc
hipertensiune arterial moderat
simptome de congestie circulatorie: bradicardie, cardiomegalie,
insuficien cardiac nsoit de congestia jugularelor, ritm de galop, tuse
sau chiar edem pulmonar acut; rareori fenomene de encefalopatie, ce
merg de la cefalee la convulsii
oligurie
urini tulburi i roietice
dureri lombare surde

Examene de laborator
Date biologice de infecie streptococic
Streptococ evideniat n cultura recoltat de la nivelul focarului infecios; cel
mai frecvent exudat faringian pozitiv; titru ASLO crescut, testul antistreptozim
pozitiv (test calitativ fa de mai muli antigeni streptococici: streptolizina O,
streptokinaza, DNA-aza, hialuronidaza).
 Testul antistreptozim este pozitiv la 95% din bolnavii cu GNA asociat la
debut cu o infecie faringian, i la 85% din cazurile de GNA asociate cu o infecie
cutanat.
Alte teste efectuate n laboratoare ultraspecializate: anticorpi fa de
proteinaza cationic, anticorpi fa de proteina M, care asigur o imunitate specific
i sunt prezeni n ser pe o perioad de mai muli ani, anticorpi fa de
gliceraldehid-fosfat dehidrogenaza.
Date biologice ce traduc un sindrom inflamator nespecific
Fibrinogen crescut, proteina C reactiv crescut, VSH crescut.
Date biologice ce indic participarea mecanismelor imune
CIC crescute, C3 sczut, mai rar scad C1q, C2, C4 i properdina. C3 este
sczut la 90% din bolnavi i tinde s se normalizeze cu o dat cu evoluia
favorabil a bolii. Se mai evideniaz crioglobuline de tipul anticorpi fa de
NAPR- receptorul plasminei asociat nefritei.

Alte date biologice sanguine:

anemie : discret, mai mult n relaie cu hemodiluia
tulburri de coagulare: fibrinogen crescut, produii de degradare ai fibrinei
crescui
elementele biologice ale sindromului nefrotic n unele cazuri:
hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper 2 globulinemie, dislipidemie cu
creterea colesterolului i a trigliceridelor
tulburri hidroelectrolitice: hiponatremie de diluie, hiperpotasemie, iar n de
insuficien renal acidoza metabolic
Sindrom biologic urinar:
hematurie microscopic cu dismorfism eritrocitar, rar hematurie
macroscopic
 proteinurie moderat de tip glomerular, de obicei de 1.2 grame/24 h. Rareori
proteinuria este peste 3,5 g/24 h cnd ia aspectul unui sindrom nefrotic. La
un numr remarcabil de bolnavi proteinuria poate fi mai mic de 0.5g/24h.
cilindrurie: cilindrii hialini i hematici.
produii de degradare ai fibrinei pot fi evideniai n urin

Probele funcionale renale pot fi normale sau alterate.Scade filtrarea

glomerular. Proba de concentraie are valori normale deoarece afectarea
tubulointerstiial nu joac un rol esenial n GNA. Uneori apare afectare
funcional renal important cu instalarea IRA.

Examene paraclinice:
Ecografiaevidentiaz rinichi mrii de volum cu lrgirea zonei
parenchimatoase, care este uor hipoecogen.
Urografie: rinichi mrii de volum bilateral, uneori vizibili i pe radiografia
renal simpl.

Anatomia patologic
Datele se obin prin biopsie renal care se efectueaz n situaii rare cnd
datele clinice nu sunt suficiente pentru diagnostic.
Microscopia opticevideniaz o glomerulit cu creterea n volum a
glomerulilor, cu proliferare a celulelor endoteliale i mezangiale ce realizeaz o
glomerulitproliferativdifuz. La nivelul glomerulilor este prezent i un infiltrat
inflamator cu leucocite polimorfonucleare, uneori i monocite i eozinofile
realiznd o glomerulit exudativ. La nivelul interstiiului exist infiltrat inflamator
discret.
Tubii sunt de aspect normal sau cu leziuni discrete de degenerescen focal,
atrofia tubular lipsete.Vasele sanguine sunt normale.
 Leziuni rare: proliferare extracapilar cu formare de semilune sau ngroarea
membranei bazale ce realizeaz excepional o GN membranoas.
Imunofluorescena: depozite de complement i imunoglobuline de tip
granular; se dispun n diverse modaliti: mezangial .n ghirland. i sub form de
cer nstelat.
Microscopia electronic: evideniaz depozite extramembranoase de tipul
unor proeminene denumite humpsuri, hipertrofie mezangial i prezena de
polimorfonucleare.
n GNA biopsia renal nu se practic n mod uzual, boala avnd o evoluie
auto-limitat i un prognostic excelent. Exist ns, o serie de situaii care impun
efectuarea PBR. Astfel, dup Cameron indicaiile biopsiei renale n GNA ar fi:
GNA cu oligurie sau anurie
GNA cu alterare funcional renal care nu revine la normal n 4 sptmni
Persisten HTA pentru o perioad mai mare de 4 sptmni
Persistena unui sindrom nefrotic pentru o perioad mai mare de 4 sptmni
Absena normalizrii valorilor complementului seric ntr-o perioad de 8
sptmni
Se mai pune problema indicaiei biopsiei renale n cazul n care bolnavul
prezint semnele unei GNA, iar complementul seric i anticorpii antistreptococici
prezintvalori normale. O altindicaie a biopsiei renale este reprezentat de
prezena unor manifestri extrarenale care pun n discuie o boal sistemic sau de
persistena hematuriei microscopice peste 18 luni, ca de altfel i de persistena
proteinuriei.
De asemenea biopsia renal este util la cazurile la care se constat o cretere
progresiv a creatininei serice. n aceaste situaii biopsia renal poate releva
prezena leziunilor de proliferare extracapilar cu formare de semilune, ce impun
instituirea unui tratament agresiv corticoterapic i imunosupresor.
 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitivse pune n principal pe baza unui sindrom nefritic acut
complet sau incomplet, la care se asociaz alte date clinico-biologice:
infecia microbian cel mai frecvent streptococic; aceast infecie este
localizat cel mai adesea faringo-amigdalian mai rar cutanat sau cu o alt
localizare; precede cu un interval de 10-21 de zile apariia sindromului
nefritic acut
interval de timp dup care apar fenomenele clinice i biologice
sindrom edematos de tip renal
oligurie
hipertensiune arterial
congestie circulatorie cu diminuarea funciei de filtrare glomerular
consecutiv reteniei de ap i sodiu
hematurie microscopic i mai rar macroscopic
proteinurie
sindrom inflamator nespecific
evidenierea infeciei streptococice prin exudat faringian sau culturi recoltate
de la nivelul unui alt focar infecios, titrul ASLO crescut, testul
antistreptozim pozitiv
manifestri imune: C3 sczut, scderea activitii hemolitice a
complementului CH50, CIC crescute,
scderea filtrrii glomerulare
rinichii mrii de volum la examenele imagistice
 Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenialse poate sprijini pe examenul bioptic care relev o
glomerulit proliferativ endotelial i mezangial cu prezena
depolimorfonucleare, cu depozite imune evideniate n microscopia electronic
iimunofluorescen.
Diagnostic diferenial:
GNC n puseu acut la care exist uneori istoric de afectare glomerular,
intervalul ntre puseul infecios i apariia sindromului nefritic este scurt,
sunt prezente semne care ne arat evoluia de durat a bolii: sindromul
anemic, semnele visceralizrii HTA, examenul ecografic i radiologic pot
evidenia micorarea rinichilor. PBR poate confirma diagnosticul.
GN proliferativ segmental i focal n care predomin hematuria.
GN cu depozite de IgA n care hematuria e semnul principal.
GN rapid progresiv care are o evoluie sever, rapid progresiv spre
insuficien renal. Examenul bioptic relev leziunile caracteristice.
GNA din lupoeritematoviscerita care se poate manifesta clinic prin
sindromul nefritic acut. Sunt prezente semnele clinice ale LED.
GNA din purpura Henoch-Schnlein, din periarterita nodoas, din
endocardita bacterian subacut care prezint alturi de manifestrile renale,
manifestrile bolii de baz
Diagnosticul diferenial mai trebuie fcut i cu unele simptome izolate ale
sindromului nefritic acut. Atfel, mai rar GNA trebuie difereniat de proteinuria din
cursul bolilor febrile, proteinurie cese datoreaz unor tulburri ale filtrului
glomerular, proteinuria disprnd o data cu sindromul febril. De asemenea,
diagnosticul diferenial se poate face cu proteinuria ortostatic care are valori
moderate (mai mici de 1g/24h) i nu este nsoit de celelalte modificri
clinicobiologice ale sindromului nefritic acut.
 Forme clinice
Sunt numeroase i variate de la o form comun la forme fruste i
monosimptomatice n care este prezent unul din simptomele bolii, celelaltelipsind
sau fiind foarte slab exprimate: forma hipertensiv, forma edematoas,forma
hematuric. Se mai descriu forme clinice severe cu IRA, forme cu sindromnefrotic
i o form clinic particular n care simptomele renale lipsesc n condiiilen care
celelalte semne clinice i biologice sunt prezente.
Evoluia prelungit a bolii determin forma clinic de GNA care are tendina
de cronicizare.
De mentionat ca tabloul complet al sindromului nefritic acut se intalneste la
mai putin de jumatate din bolnavi.

Comp1icaii:
renale: insuficiena renal acut
ale sistemului cardiovascular: edem pulmonar acut, insuficiena cardiac,
encefalopatia hipertensiv, hemoragia cerebral
infecioase: infecii urinare, infecii respiratorii (traheobronite,
bronhopneumonii)

Evoluia:
de obicei evoluie spre vindecare intr-o perioad variabil de la 3.6 luni pn
la un an cu dispariia tabloului clinic, biologic i morfopatologic
rar evoluie spre cronicizare: se poate face cu persistena semnelor clinice i
biologice sau acestea dispar pentru o perioad de timp, n timp ce
modificrile morfopatologice persist; dup mai muli ani reapar semnele
GNC.
rareori evoluie rapid progresiv, cnd mbrac tabloul unei GN rapid
progresive
 foarte rar deces n cursul perioadei acute a bolii, n principal datorit
tulburrilor cardiovasculare
Evoluia este mai bun la copil. Iniial are loc rezoluia reteniei de lichide i
normalizarea hipertensiunii. Nivelul C3 se normalizeaz n 8 sptmni, proteinuria
poate persista 6 luni, iar hematuria chiar un an.
La unii bolnavi poate persista microhematurie sau o proteinurie rezidual ce
realizeazo aa zis vindecare cu defect.
Prognosticul este n general favorabil.

Tratament:
1. Tratament profilactic: evitarea frigului, umezelii, tratamentul corect al
focarelor infecioase, n principal faringiene.
2. Tratament curativ:
a. Tratament igieno-dietetic: Se recomand evitarea eforturilor fizice
pe perioada activ a bolii. Repausul la pat ajut la meninerea unui
flux sanguin renal adecvat. Efortul fizic se reia progresiv dup
vindecarea bolii. Vaccinrilese interzic pe toat durata bolii i doi ani
dup vindecarea bolii. Regim igieno-dietetic: normocaloric, aport
hidric: diurez + 700 ml ce reprezint pierderi extrarenale. n formele
de GNA sever regim igieno-dietetic strict restrictiv n caz de oligurie
i IRA cu limitarea ingestiei de sodiu i aport hidric strict controlat,
evitarea alimentelor bogate n potasiu. Aportul de proteine se limiteaz
n caz de retenie azotat. Glucidele i lipidele se vor adminitra n
cantitate normal.
a. Tratament antiinfecios: Tratamentul focarului infecios: se prefer a
se administra penicilin pe cale oral: feenoximetilpenicilina
(penicilina V) . 125 mg la 6 ore timp de 7-10 zile sau benzilpenicilina
oral 4 x 200.000U/zi pentru 7-10 zile. O complian mai bun la
 tratament se obine administrnd n monodoz o form retard de
penicilin injectabil .benzatin-benzilpenicilina (Moldamin) 1.200.000
U la adult respectiv 600.000U la copil. Unii recomand continuarea
tratamentului cu Moldamin 1.200.000 U la interval de 14 zile pentru o
perioad de 6-12 luni in special cand procesul infectios prezinta o
tendinta la recidiva. La persoanele alergice la penicilin se
administreaz Eritromicin 250 mg la 6 ore la adult, respectiv 40
mg/kgc/zi la copil, pentru o perioad de 7-10 zile. n cazul n care
procesul infecios prezint o tendin de recidiv se reinstituie
tratamentul antibiotic. Alte medicamente: nu se recomand
corticoterapia deoarece nu s-au observat rezultate favorabile cu aceast
medicaie. Medicaia imunosupresoare se poate utiliza n caz de GNA
proliferativ extracapilar. Se asociaz cu corticoterapie, schimburi
plasmatice i tratament anticoagulant cu heparin.
b. Tratamentul simptomatic:
diuretic: se utilizeaz n caz de sindrom hidropigen precum i n tratamentul
hipertensiunii din GNA; se folosesc cu precdere diuretice de ans
furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic; n general, se evit folosirea
diureticelor care economisesc potasiul spironolactona, amiloridul i
triamterenul
medicaie hipotensoare pe lng diuretice se utilizeaz:
a. blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi, Nifedipina 10mg la 4-6
ore (Rodriguez-Iturbe)
b. inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril
2x5mg/zi.
c. inhibitori adrenergici cu aciune central: - clonidin 3x 1 tb. De 0,150 mg/zi,
rilmenidinum cp de1mg . 1cp/zi.
 Glomerulonefritele acute secundare altor cauze dect infeciile streptococice

Se descrie un sindrom nefritic acut:

1. n relaie cu infecii bacteriene, virale, protozoare i n infeciile parazitare.
2. n relaie cu boala serului, respectiv relaii alergice, la medicamente sau
postvaccinare.
3. n relaie cu boli de sistem, lupoeritematoviscerit diseminat(LED) sau cu
vasculite diverse
4. n relaie cu alte boli renale.
Robin i Madaio clasific cauzele majore ale unei nefrite acute n funcie de
nivelul complementului seric n :
- nefrite acute cu valori sczute ale complementului seric:
a. Boli renale:(primitive) GNA poststreptocicic, glomerulonefrit
membranoproliferativ
b. Boli sistemice : lupoeritematoviscerit diseminat, crioglobulinemie,
endocardit bacterian subacut, nefrita de shunt
-nefrite acute cu valori normale ale complementului:
a. Boli sistemice: poliarterit nodoas, granulomatoza Wegener, vasculite
hipersensibilizare, purpur Henoch-Schonlein, sindromul Goodpasture,
abcese viscerale
b. Boli renale: nefropatia IgG .IgA, glomerulonefrite rapid progresiv
idiopatic, boli antiMB, boala pauci imun (fr depozite imune), boalacu
depozite imune (Kobrin i Madaio).
 GNA postinfectioase bacteriene

A fost semnalat n cursul infeciilor pneumococice concomitent cu afectarea

pulmonar apariia unui sindrom nefritic acut mai mult sau mai puin complet, cel
mai frecvent fiind semnalata microhematuria si proteinuria.El poate fi semnalat i
in cursul infeciilor cu meningococ cand pe langa simptomele meningeale pot fi
prezente elemente ale sindromului nefritic acut.
Infeciile stafilococice se pot n cazuri rare nsoi de sindrom nefritic acut.
S-au descris glomerulonefrite asociate cu infecii cu stafilococ auriu rezistent
la methicilin urmat de glomerulonefrit acut. Circa jumatate dintre ele au fost
asociate cu abcese viscerale.
n cursul glomerulonefritelor asociate cu stafilococ rezistent la methicilin
s-au semnalat valori normale, sau la limita lor inferioar, a complementului seric,
creteri ale IgA i IgG iar examenele patologice au relevat depozite glomerulare de
IgG i C3.
Examenul morfopatologic relev leziuni de GN proliferativ mezangial
uneori asociat cu proliferare endocapilar; la acestea se asociaz la unii
bolnaviformarea de semilune.Microscopia electronic relev depozite
electronodensemezangiale, la nivelul MB glomerulare i la nivelul pereilor
capilari. Evoluia este
cel mai des favorabil cu tratament antibacterian adecvat . Unele cazuri evolueaz
spre insuficien renal terminal.
GNA pot fi observate ca fiind asociate i cu alte infecii bacteriene , fiind
prezente simptome infecioase cauzate de germenii respectivi iar afectarea renal se
traduce printr-un sindrom clinico-biologic de tipul sindromului nefritic acut.
A fost descris GNA n cursul endocarditei bacteriene subacute i n cursul
abceselor viscerale.Sunt prezente semnele clinice ale endocarditei bacteriene sau
este evideniat un abces visceral la care se adaug elementele clinico-biologice ale
unui sindrom nefritic acut. Proteinuria poate fi uneori nefrotica, instalandu-se
tabloul clinic al unui sindrom nefrotic.Nefrita de shuntse poate insoi de un sindrom
nefritic acut. La baza sta o infecie a shuntului.

GNA asociate cu infecii virale

n cursul unor infecii virale s-au descris GNA, ele manifestandu-se clinic
prin elementele clinice ale unui sindrom nefritic acut: infecii cu virusului
Coxackie, virusul mononucleozei infecioase, virusului Echo, virusul parotiditei
epidemice, virusurile influenta etc.
Dup Primul Razboi Mondial a fost descris nefrita de campanie n care a
fost incriminat un agent viral. Manifestarea sa principal a fost sindromul
hidropigen. Infeciile cu protozoare pot produce GNA. Cele mai frecvente GNA
sunt semnalate n cursul infeciilor cu toxoplasma Gondi.
Examenul sngelui deceleaz prin teste serologice afeciunea.
GNA a mai fost descris n infeciile cu histoplasm i n cursul malariei.

GNA n infectiile parazitare

Infectiile parazitare, n principal Trichinela Spiralis, se pot asocia cu GNA.

Sunt prezente semnele infeciei cu Trichinela Spiralis: tulburri digestive n
principal sindrom diareic n context epidemiologic , respectiv consum de carne de
porc sau mistre, e urmat de dureri musculare intense, edeme faciale uneori
tulburri respiratorii i cardiovasculare. Examenul sangelui evideniaz o
eozinofilie important.
GNA mediata prin mecanism imun poate apare in cursul bolii serului sau
consecutiv administrarii unor preparate medicamentoase sau consecutiv
unorvaccinari.
 Sindromul nefritic acut a fost semnalat n boli cu manifestri sistemice ca
lupoeritematoviscerita precum i n cadrul vasculitelor granulomatoza Wegener,
periarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein, vasculite de hipersensibilizare.
In cadrul acestora sunt prezente semnele lupoeritematovisceritei diseminate
sau ale vasculitei asociate cu un sindrom nefritic acut. Ele vor fi tratate mai larg n
capitolele care trateaz aceste boli ca de altfel i celelalte GNA nsoite de sindrom
nefritic acut asociate altor cauze.
Sindromul nefritic acut a mai fost semnalat n cursul unor nefropatii
glomerulare primitive ca i nefropatia IgA cu care uneori diagnosticul diferenial
cu GNA poststreptopcocic i cea primitiv e uneori dificil de efectuat. Sindromul
nefrotic acut a mai fost semnalat n cursul unor GN membranoproliferative , GN
segmentale i focale.
Glomerulonefrita din sindromul Goodpasture se poate nsoi de un sindrom
nefritic acut.

2.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

PACIENILOR

"Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau

sntoas s i menin sau rectige sntate prin ndeplinirea sarcinilor pe care
lear fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare. Asistentul
medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct bolnavul si rectige
independena ct mai repede posibil. "
Virginia Henderson

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14

nevoi fundamentale cu componentele biopsihosociale, culturale i spirituale.
 Atingerea de ctre pacient a independenei n satisfacerea acestor nevoi este
elul profesiei de asisten medical.
Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta trebuie
s tie c o nevoie fundamental este o necesitate vital, esenial a fiinei umane
pentru a-i asigura starea de bine n aprarea fizic i mental.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie;
2. Nevoia de a mnca i a bea;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a se mica;
5. Nevoia de a dormi i de a se odihni;
6. Nevoia de a se mbrca i desbrca;
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale;
8. Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele integre;
9. Nevoia de a evita pericolele;
10. Nevoia de a comunica;
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori;
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii;
13. Nevoia de a se recrea;
14. Nevoia de a nva;
Cele 14 nevoi fundamentale mbrac forme foarte variate dup starea de
sntate, maturitatea sa, obiceiuri personale i culturale. Fiecare nevoie prezint
componentele biofizio psihosocioculturale.
Procesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc
ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul de nursing este un proces intelectual compus din diferite etape,
logic coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta
permite acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient.
 Aceste etape sunt:
1. Culegerea de date;
2. Analiza i sinteza datelor;
3. Planificarea ngrijirilor;
4. Implementarea ngrijirilor;
5. Evaluarea;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE

a) Culegerea datelor se face prin discutii directe cu bolnavul sau cu

apartinatorii acestuia. Se urmareste identificarea si stabilirea antecedentelor
personale si heredo-colaterale, motivele internarii si istoricul bolii, precum si
verificarea functiilor vitale, prin:
- masurarea tensiunii arteriale in scopul descoperirii modificarilor morfo-
functionale ale inimii
- masurarea pulsului in scopul obtinerii de informatii privind starea anatomo-
functionala a inimii si vaselor. Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila
palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala
superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana. In practica curenta,
pulsul se ia la nivelul arterei radiale, din care motiv, in limbajul cotidian, prin
puls intelegem pulsul arterei radiale.
- masurarea temperaturii

b) Planificarea ingrijirilor in functie de necesitati

De o reala importanta este cunoasterea celor 14 nevoi ale omului, stabilite de
Virginia Henderson, cadru mediu sanitar:
Nevoia de a respira
Nevoia de a manca si bea
 Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca , a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale
Nevoia de a fi curat
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale
Nevoia de a se realiza
Nevoia de a se recrea
Nevoia de a invata
c) Stabilirea obiectivelor in functie de prioritati: aceasta etapa este dirijata in
doua subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (tinand cont de
datele stiintifice) si stabilirea problemelor reale ce afecteaza sanatatea
pacientului si a sursei de dificultate.
d) Realizarea ingrijirilor:
Dupa formularea obiectivelor se poate trece la realizarea ingrijirilor, care
reprezinta baza procesului de ingrijire De felul cum se va actiona acum, de calitatea
cadrului sanitar depinde mersul evolutiv al bolii spre vindecare sau cronicizare.
Supravegherea starii generale, executarea examinarii si tratamentelor,
administrarea medicamentelor responsabilizeaza foarte mult un asistent medical.
Greseli constand in nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea
unor medicamente cu termen de valabilitate depasit, pot da nastere la accidente
grave, chiar fatale.
Crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata, constituie factorii
importanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma examinarilor de orice natura,
asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al
examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus
niciodata in eroare, deoarece va pierde increderea in cadrele medicale. De aceea el
trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt procedeele terapeutice, care sunt
posibilitatile, dar si limitele lor. Este necesara colaborarea permanenta intre
asistentul medical, pacient si medicul curant.
e) Evaluarea: analizarea si evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea
procesului de ingrijire si aducerea de modificari pe intreaga evolutie a starii
de sanatate a pacientului.

PREGTIREA BOLNAVILOR PENTRU

EXAMENE CLINICE I EXPLORRII PARACLINICE

Examenul clinic are dou etape distincte : cea a informrii medicului prin date
subiective, rezultate din discuia cu bolnavul (anamnez) i examenul obiectiv fizic
efectuat prin : inspecie, palpare, percuie i auscultaie.
Anamneza
Metoda anamnestic const n discuia cu bolnavul : ntrebri puse de ctre
medic i rspunsuri date de bolnav. n cadrul acestui dialog este bine s fim ateni
ca prin ntrebrile puse s nu-i sugerm bolnavului rspunsuri fr legtur cu
boala.
Din anamnez trebuie s rezulte :
motivele care l-au determinat pe bolnav s vin la medic (spital) ;
istoricul apariiei i dezvoltrii bolii actuale ;
antecedentele personale ale bolnavului (fiziologice i privind bolile de care a
suferit anterior);
antecedentele patologice eredo-colaterale (ale prinilor, frailor, familiei) ;
condiiile lui de via i munc.
Examenul fizic
nainte de a trece la examenul obiectiv propriu-zis, asistenta medical trebuie
s cntreasc i s msoare bolnavul n nlime, notnd ca atare datele obinute n
rubrica respectiv a foii de observaie. Inspecia se face n maniera general, dar i
pe segmente i aparate.
Se poate aprecia :
faa bolnavului, care poate fi suferind, deshidratat, icteric ;
poziia bolnavului ;
eventuale aspecte anormale depistate prin examenul segmentar i cu aparate;
aspectul toracelui (static i dinamic, micrile respiratorii) ;
aspectul regiunii precordiale (sediul ocului, vrful inimii : bombri,
retracii), forma i dimensiunile ;
palparea reprezint timpul principal al examenului obiectiv. Prin palpare se
poate constata: temperatura ridicat, uscciunea, umiditatea, elasticitatea,
sensibilitatea tegumentelor, amplitudinea micrilor respiratorii (vibraiile
vocale, freamtul pectoral), sensibilitatea zonelor de pe abdomen (punctele
dureroase specifice pentru unele organe - stomac, duoden etc.) ;
mrirea de volum a unor organe sau prezena unor mase anormale
(neoplasme diverse, chisturi, abcese) ;
rigiditate sau aprare muscular, semn de inflamaie peritoneal ;
inflamaie cutanat ;
apariia durerii provocate (seamn cu durerea spontan, are o topografie
limitat i apare la examene succesive n acelai loc).
EXPLORRI HEMATOLOGICE I BIOCHIMICE

Analizele hematologice
Cuprind determinarea numrului hematiilor, leucocitelor, a hemoglobinei
(Hb), hematocritului, formula leucocitar, V.S.H., explorarea hemostazei, T.S. i
T.C., timpul Howell, coagulograma etc.
Hemoglobina - normal este de 12-15 g%, mai crescut la brbai i mai
sczut la femei. Scderea hemoglobinei se poate observa n diferite anemii, n
special hipocrome, hemoragii, infecii acute i cronice, n intoxicaii.
Hematocritul - raportul dintre componentele solide ale sngelui i partea
lichid (plasma). Normal este de 40-45%, scade n hemoragii, n hiperhidratare,
anumite stri de oc.
Numrul de leucocite este de 6.000-8.000/mm, creterea numrului de
leucocite (leucocitoza), o ntlnim n procesele inflamatorii acute (abces, flegmon,
septicemii, afeciuni acute inflamatorii ale diferitelor organe -pneumonie,
colecistite acute, apendicite acute etc.). Creterea se face mai ales pe seama
polinuclearelor neutrofile.
Numrul de trombocite este ntre 150.000-300.000 /mm. El variaz mult la
acelai subiect n cursul a 24 de ore ; scade la femei premenstrual. O scdere sub
100.000 /mm poate fi nsoit de tendina de sngerare generalizat, petesii,
echimoze, dar aceasta nu constituie o regul absolut.
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor) normal la brbat este de 4-10
mm la or i 5-12 mm la 2 ore; la femei 7-15 mm la or i 10-20 mm la 2 ore. n
condiii fiziologice este crescut la femei n perioada menstrual i a sarcinii.
Patologic este crescut n cursul tuturor bolilor infecioase sau inflamatorii. n
reumatism i mai ales n neoplazii, V.S.H. este foarte crescut.
Pentru cercetarea hemostazei se utilizeaz multiple teste, ns n mod uzual se
folosesc :
 timpul de sngerare (T.S. = 2-4 minute), timpul de coagulare (T.C. = 3-6
minute) ;
timpul de recalcificare (Howell) - normal ntre 6-120 secunde ;
timpul de protrombin (Gluich) - msoar activitatea complexului
protombinic i reprezint timpul de coagulare a plasmei n prezena unui
extract tisular de tromboplastin. Normal este de 12 - 15 secunde.
Examenul de urin este obligatoriu pentru fiecare bolnav chirurgical. El face
parte din minimum de explorri ce se fac bolnavilor chiar cu cele mai minore
suferine. Aceasta cuprinde :
cantitatea de urin, care este normal de 1.000 - 1.500 ml ;
culoarea - limpede, uor glbuie ;
densitatea 1.015- 1.030 ;
pH acid 5,5-6,5.
Se cerceteaz albumina, glucoza, corpii cetonici, pigmenii biliari care sunt
abseni i urobilinogenul n urme fine. Sedimentul urinar cuprinde :
epitelii ;
leucocite ;
cristale rare ;
hematii absente sau foarte rare ;
cilindri abseni.

2.5. Pregatirea pacientilor pentru explorari radiologice si functionale ale

aparatului renal

Explorarea radiologic a rinichiului si a cailor urinare se efectueaza prin

radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu,
pielografie.
 Scop- evidentierea conturului rinichilor cavitatilor pielocaliceale ale
acestora, precum si a cailor urinare.
Pregatirea bolnavului pentru radiografia renala simpla
Radiografia renala permite evidentierea formei, dimensiunilor, pozitia
rinichilor si prezenta unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.
Materiale necesare:
carbune animal;
ulei de ricin;
materiale necesare unei clisme evacuatoare.
1. Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
2. Pregatirea psihica a bolnavului:
se anunta bolnavul si i se explica importanta tehnicii
pentru stabilirea diagnosticului.
3. Pregatirea alimentara a bolnavului:
cu doua trei zile naintea examinarii bolnavului va consuma un regim
fara alimente care contin celuloza si dau reziduri multe (fructe, legume,
zarzavaturi, paste fainoase, pine) si ape gazoase;
n ziua precedenta, bolnavul va consuma o cana de ceai si pine prajita;
naintea examinarii bolnavul nu va mnca, nu va consuma lichide;
dupa examen bolnavul poate consuma regimul sau obisnuit.
4. Pregatirea medicamentoasa a bolnavului:
cu doua-zile nainte de examinare se administreaza carbune animal si
triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi;
n seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza 2 linguri de ulei de
ricin.
Atentie!
 o n dimineata zilei examinatoare, se efectueaza o clisma cu apa calda. Aerul
din tubul irigator trebuie sa fie complet evacuat pentru a nu ti introdus n
colon.
o naintea examinarii radiografiei bolnavului si va goli vezica urinara sau i se
va efectua un sondaj vezical.
5. Pregatirea pentru examinare:
bolnavul este condus la serviciul de radiologie;
bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa;
6. ngrijirea bolnavului dupa tehnica:
dupa efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat sa se mbrace si sa se
ntoarca n salon unde va fi instalat comod n pat;
se noteaza- examenul n F.O. a bolnavului.

Pregatirea bolnavului pentru pielografie

Pielografia - radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast

administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic.
Materialele necesare:
cele pentru radiografie renala simpla;
substanta de contrast Odiston - 30% sau iodura de sodiu - 10%;
medicamente antihistaminice;
medicamente pentru urgenta.
1. Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
2. Pregatirea bolnavului:
Se efectueaza, pregatirea bolnavului ca i pentru radiografia renala,
simpla (psihica, alimentara, medicamentoasa).
3. Testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast:
 se efectueaza testarea sensibilitatii bolnavului la iod cu Odiston 30%
sau iodura de sodiu 10%. Daca bolnavul prezinta o reactie
hiperalergica se ntrerupe introducerea substantei de contrast si se
administreaza antihistaminiee, anuntndu-se imediat medicul. Daca
toleranta organismului este buna bolnavul va fi condus n sala de
citoscopie, unde va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de
examinare.
4. Administrarea substantelor de contrast:
spalarea pe mini cu apa curenta si sapun;
sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter;
se introduce substanta de contrast usor ncalzita, 5-10 ml n fiecare
parte presiune mica;
bolnavul se transporta pe targa pe masa de radiografie.
ngrijirea bolnavului dupa tehnica:
dupa terminarea radiografiei se ncearca sa se extraga cu o seringa,
substanta de contrast. Bolnavul va fi ajutat sa se mbrace, va f condus
n salon si instalat comod n pat;
se noteaza examenul efectuat n F.O. a bolnavului.
Atentie!
o Pielografia se executa n conditii de asepsie perfecta.
o Substanta de contrast trebuie usor ncalzita pentru a nu produce contractii
spastice ale bazinetului.
o Injectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata (altfel se,
produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal).

Pregatirea bolnavului pentru cistografie

 Cistografia - este o metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare care
se poate executa prin:
radiografie simpla vezicala;
radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu substante de contrast sterila
(iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon), eventual
amestecata cu aer.
Materiale necesare:
materiale pentru efectuarea unei clisme;
sonda Nelaton sterila;
solutie sterila de acid booric;
seringa Guyon sterila;
substanta de contrast, ioduri de sodiu 10% sau solutie Odiston;
pensa hemostatica;
manusi de cauciuc sterile;
tavita renala.
1. Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare.
2. Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii;
se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda;
bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat sa se dezbrace si sa
se aseze n decubit dorsal pe masa radiologica.
3. Participarea la cistografie:
spalarea pe mini cu apa curenta si sapun;
se mbraca manusile sterile;
se introduce sonda Nelaton sterila n vezica urinara si se spala vezica
cu solutie sterila de acid boric;
n seringa Guyon se aspira 100-200 ml iodura de Na sterila sau
Odiston si se introduce n vezica;
se nchide sonda cu o pensa hemostatica
bolnavul este rugat sa nu urineze dect dupa terminarea exame-
nului cistografic;
medicul executa imediat radiografia

Arteriografia renala
 Este o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea substantei de
contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. Prima radiografie se executa la 2-3
secunde de la nceperea administrarii substantei de contrast, a doua radiografie la 6
secunde si a treia la 8 secunde. Atentie!
substanta de contrast se injecteaza, i.v, durerea provocata pe durata injectarii
fiind suportabila;
administrarea rapida provoaca durere intensa de-a lungul venei. Se
avertizeaza bolnavul.

Pregatirea bolnavului pentru examen radiologie al

rinichilor prin retropneumoperitoneu
 Retropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen n
spatiul retroperitoneal pentru evidentierea contururilor rinichilor.
Materiale necesare:
materiale necesare efectuarii pentru puncie;
aparat pentru pneumotorax steril.
1. Efectuarea tehnicii:
se anunta bolnavul, explicndu-i necesitatea tehnicii si inofensivitatea;
se anunta bolnavul ca nu trebuie sa mannce nimic n dimineata zilei de
examinare;
n seara precedenta interventiei se efectueaza bolnavului o
clisma evacuatoare;
bolnavul va fi condus n sala de radiografie, ajutat sa se dezbrace si sa
se aseze pe masa radiografiea;
spalarea pe mini cu apa curenta si sapun; se mbraca manusile sterile;
se serveste medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia n
loja perineala;
cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz si se
executa apoi radiografia; apoi la locul punctiei, se efectueaza un
pansament;
se ajuta bolnavul sa se mbrace si este condus la pat.

Pregatirea bolnavului pentru cistoscopie

 Cistoscopia - metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.

Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamatiilor

specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor
straini.
1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
Caselote cu cmpuri sterile si manusi de cauciuc sterile
Costum steril pentru medic [halat, masca]
Seringa Guyon cu oliva uretrala sterilizata;
Solutie de novocaina 0,5% 40-50 ml;
Seringa de 20 ml sterilizata; pense sterile;
Tampoane de vata sterile;
Citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator [n functie
de scopul urmarit] sterilizat;
Solutie de acid boric 3%;
Doua sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm si groase de 4-8 cm
(scara Cherier);
Sonde uretrovezicale sterile; solutii dezinfectante;
Eprubete pentru recoltarea urinei;
 Doua tavite renale.
2. Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
se anunta pacientul, explicndu-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o
jumatate de ora nainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ;
i se suprima micul dejun si va ingera 500 ml lichid, cu o ora nainte de
examen (pentru a se asigura fluxul urinar necesar);
pacientul si va goli vezica urinara, va fi condus n sala de examinare si
ajutat sa se dezbrace [regiunea inferioara a trunchiului];
este ajutat sa se urce pe masa speciala (de cistoscopie sau
ginecologica) si sa se aseze n pozitie ginecologica;
i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei;
se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa si
sapun;
se acopera membrele inferioare cu cmpuri sterile, lasndu-se
accesibila regiunea perineului;
3. Participarea la tehnica:
se dezinfecteaza meatul urinar; apoi, pentru anestezie locala se
introduc n uretra 20 ml solutie novocaina 0,5%, sau 30 ml borat de
procaina 2%, sau procaina hidroclorhidrica 4%;
anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si
instilatie de Xilocaina sau Lidocaina; mai nou, se recomanda
preparatul din import Instigel.
Precizare :
- la femei, anestezia locala [folosirea substantelor anestezice amintite mai sus]
este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -n scop diagnostic.
- la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca n
rahianestezie; se poate utiliza si anestezia i.v. sau pe masca.
 anestezia locala cu Xilocaina este suficienta pentru investigatiile cu
fibroscopul; orice manevra fibroscopica [cistolitolapaxie], rejectie de
prostata sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala;
se verifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a
lentilelor, etanseizarea asamblarilor;
se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu Instagel;
se ofera aparatul medicului;
se spala vezica cu o solutie de acid boric 3% pna cnd lichidul de
spalare devine perfect limpede;
medicul umple vezica cu 150 ml apa sterilizata sau solutie
dezinfectanta slaba (la barbati) sau 250 ml (la femei) si nlocuieste
canula de irigatie cu sistemul optic;
se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica [medicul
efectueaza inspectia peretilor vezicali];
se ofera medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni
diferite (daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor);
se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau
examene biochimice, biopstice;
pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe
targa si transportat n salon;
aici este asezat comod n pat, unde va sta n decubit dorsal, tara perna
timp de 12 ore;
se administreaza la nevoie, calmante, antispastice;
la femei, cistoscopia efectundu-se si ambulator - acestea vor fi ajutate
sa coboare de pe masa de examinare si sa se mbrace;
nu necesita supraveghere speciala.
4. Reorganizarea locului de munca:
 se arunca deseuri le, iar instrumentele se spala cu o perie
moale, cu apa si sapun si se clatesc sub jet, la robinet;
lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se ndeparteaza cu o perie
moale; interiorul se curata minutios cu tampoane de vata montate pe
portampon;
se insufla aer sub presiune, pentru ndepartarea unor eventuale
reziduri;
tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie n solutie
dezinfectanta - Clorhexidina 5% [10 ml la 100 ml apa] = 30', sau prin
sterilizare cu etilen dioxid [n etuva];
sistemul optic se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta sau
prin pastrarea n vapori de formaldehida cel putin doua ore;
dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza n cutiile
n care se pastreaza.
Incidente si accidente:
- accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica
renala;
- mici hemoragii produse spontan sau n urma spa laturii vezicale cu apa
CRl(i8);
- ruptura de uretra, cu uretroragie; perfotatia vezicii urinare.
Atentie!
o cistoscopia se executa n conditiile de asepsie caracteristice interventiilor
chirurgicale;
o sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autoclavare, fiinca se
deterioreaza; se sterilizeaza numai n solutie apoasa de Glutaraldehida 2%,
Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;
o nainte de ntrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se ndeparta
urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.
 I. Explorarea functionala a aparatului renal

Scopul explorarii functiei renale stabileste daca rinichiul satisface functiile n

mod normal sau nu; sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitativ si
cantitativ.
Metode si mijloace de explorare a functiei renale
Activitatea rinichiului trebuie explorata pe trei directii principale:
analiza urinei;
examenul sngelui;
explorarea mecanismelor functionale renale propiuzise glomerulare
si tubulare.
Analiza urinei:
Examenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinichilor
si asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde:
un examen macroscopic;
un examen microscopic;
un examen bacteriologic;
un examen fizico-chimic.
1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face prin
testul ADDIS-HAMBURGER.
a) Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei;
se recomanda regim tara lichide cu doua ore nainte;
dimineata bolnavul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta
urina se arunca;
 n acest moment bolnavul este rugat sa ramna culcat de 100-180
minute;
bolnavul nu bea nimic n tot acest timp.
b) Pregatirea materialelor pentru recoltarea materialelor:
se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleasi ca si
pentru examenul bacteriologic.
c) Recoltarea urinei:
dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apa si
sapun;
se recolteaza ntreaga cantitate de urina si se masoara volumul;
se trimite la laborator notndu-se exact intervalul de timp ntre cele
doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune.
d) Interpretare:
normal se elimina prin urina 1000 hematii/min si 1000-2000
leucocite/min.

Examenul sngelui:
Explorarea modului n care rinichiul si ndeplineste functiile sale se poate
face urmarind concentratia n snge a produselor de catabolism azotat, urmarind
izotonia, izohidria.
2. Stadiul functiei renale de depurare a catabolitilor
proteici
Pentru aceasta se determina:
ureea sangvina : valorea normala 20-40 mg%;
acidul uric: V.N.3-5 mg%;
creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%
 3. Stadiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor. Aceasta
functie renala se apreciaza prin modificarile ionogramei serice [Na,
K,Ca,Cl]:
Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;
K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;
Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;
CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.
4. Studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acido-
bazic se face prin:
determinarea pH-ului sangvin - se recolteaza snge tara garou, pe
heparina, n conditiile de stricta anaerobioza, n seringi perfect etanse.
V.N.=7,30-7,40;
determinarea R.A.- se recolteaza l0ml snge pe 50 mg oxalat de
potasiu, eprubeta va fi foarte bine
nchisa pentru a evita degajarea bioxidului de
carbon dizolvat n plasma .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml snge
sau 27 mEq/1. Scaderea sub 50% arata o stare de acidoza, cresterea
peste 75% vol.% reprezinta alcaloza. Ph-ul si R. A. [rezerva alcalina]
se determina mai exact la aparatul Astup. n acest aparat se recolteaza
snge capilar n conditii de anaerobioza, n tuburi heparinizate livrate
odata cu aparatul.

II. Exporarea mecanismelor functionale propiu-zise

Se efectueaza cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasma [n
ml] depurat de o substanta n unitatea de timp [1 minut].
Se calculeaza dupa formula: OUxV/P U= concentratie urinara [mg/ml]; V=
volumul urinar [ml/minut]; P= concentratie plasmatica a substantei [mg/ml],
 III. Fluxul plasmatic renal
Este volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi n decurs de 1 minut.
Se determina cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.]
care este eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinichi.
Clearence-ul P.A.H. se efectueaza prin perfuzarea P.A.H. n mod continuu.
Determinarea concentratiei se face fotometric si are V.N.=500-700 ml/minut.

IV. Explorarea filtratului glomerular

Se face prin masurarea unor substante ca: creatinina endogena sau insulina
exogena care se elimina prin filtrare glomerulara. Creatinina se elimina prin urina,
prin filtrareglomerulara tara sa mai fie reabsorbita sau secretata de tubi.
a) Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul cu o zi nainte sa mannce n dimineata examinarii si
sa stea culcat n pat 12-h peste noapte si n tot timpul examenului;
naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apa.
b) Efectuarea recoltarii:
la ora 7 dupa ce bolnavul a terminat de baut apa, va urina;
prima urina se arunca;
bolnavul va bea 300 ml ceai nendulcit sau apa;
se va culca, apoi se va trezi si va urina din nou;
aceasta urina, se pastreaza si se masoara volumul;
se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa, dupa care bolnavul
urineaza nca odata;
se masoara volumul urinei;
se consemneaza greutatea si naltimea bolnavului;
din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 10 ml mpreuna cu
sngele recoltat pentru determinarea creatininei.
c) Interpretare:
 V.N. este de 140 ml/minut.
Valori scazute sub 70 ml/minut apar n insuficienta renala.

V. Reabsortia tubulara
Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la nivelul
tubilor proximali.
a) Pregatirea bolnavului:
bolnavul este anuntat cu o zi naintea probei;
va sta culcat peste noapte precum si n dimineata examinarii
pe tot parcursul examinarii;
n dimineata examinarii nu va mnca nimic.
b) Efectuarea recoltarii:
la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;
urina se arunca, iar bolnavului i se da sa ingereze 250 ml apa;
va urina masurndu-se volumul urinei;
se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa. dupa care bolnavul va
ingera nca, 250 ml apa;
bolnavul va urina n alt vas, se masoara volumul urinei emise;
din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urina mpreuna,
cu sngele recoltat.
c) Interpretarea:
V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile
glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din
plasma.
 VI. Explorarea secretiei tubulare
Se bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante
introduse n organism.
Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleina].
a) Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul sa nu mannce n ziua examinarii;
administrarea substantei - n dimineata zilei de examinare i se
injecteaza bolnavului i.v. 1 ml de substanta.
b) Recoltarea urinei:
bolnavul este rugat sa urineze la 15 si 75 minute de ia administrarea
substantei;
determinarea se face colorimetric;

c) Interpretarea:
In mod momial o persoana sanatoasa elimina n primele 15 minute 20%
din substant injectata, iar n urmatoarele 70 de minute ntre 55-70% din
substanta injectata.

VII. Nefrograma
Urmareste capacitatea fiecarui rinichi n parte de a capta, secreta si excreta o
substanta marcata, cu radioizotopi. Se utilizeaza Hippuran marcat cu 131 iod. Proba
se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolnavului, bolnavul
putnd mnca nainte probei. Se injecteaza, intravenos izotopul si se nregistreaza
radiatiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a doua sonde de scintilatie dispuse la
nivelul regiunii lombare.
Nefrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinichi
tara a da informatii cu privire la cauza acestora. Nu se executa la femei gravide
sau n lactatie .
 VIII. Scintigrafie renala
Bolnavului i se injecteaza intravenos o substanta de contrast radioactiva, dupa
care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea substantelor
radioactive n parenchiul renal.
 IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie
Aceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi n parte. Se
injecteaza i.v. solutie 0,4% indigi-carmin steril. Aparitia colorantului n urina se
urmareste prin cistoscop.
a) Interpretare:
In mod normal, colorantul apare n vezica urinara la 5-7 minute de la
administrare.

X. Explorarea capacitatii de dilufie si

concentratie
Metodele executate n acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are
capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , n functie de gradul
de deshidratare al organismului. Capacitatea de dilutie siconcentratie a rinichiului
poate fi determinata prin mai multe probe:
proba de dilutie si concentratie Volhard Are doua etape:
dilutia;
concentratia.
Practic este cel mai comod sa se faca nti concentratia si apoi dilutia, daca
concentratia este mai buna, evident ca si dilutia este mai satisfacatoare.

A. Proba de concentratie
a) Pregatirea bolnavului
la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida [oua,
sunca, pine, carne] fara lichide.
b) Recoltarea urinei:
din 2 n 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteza 4 esantioane. De la
orele 20 pna la orele 8 urina secolecteaza ntr-o singura proba. Se
noteaza la toate esantioanele de urina volumul si cantitatea.
 c) Interpretare
n cursul dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la probade concentratie,
diureza scade mult iar densitatea trebuie sa, creasca depasind 1028 cel
putin ntr-o proba. In insuficienta renala severa, densitatea variaza
putin n jurul valorii de 1010 izostenurie.
Atentie!
La bolnavii la care ncarcarea cu lichid este contraindicatase face numai
proba de concentratie apreciindu-se ca unrinichi care concentreaza bine are
capacitatea de dilutienormala.
B. Proba de dilutie
a) Pregatirea bolnavului
cu 2 zile nainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt
alimentar, are voie sa bea lichide cte vrea.
n ziua examinarii bolnavul va sta n repaus la pat.
b) Golirea vezicii si ingerarea lichidului
la ora 7,30 si evacueaza vezica urinara;
bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apa timp de 1/2 h.
c) Recoltarea urinei
ntre orele 8-12, timp de 4 h se recolteaza din 30-30 minute. Se noteaza
cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba.
d) Interpretare:
In mod normal, n primele 4 ore, ca raspuns la hidratare, seaelimina
ntreaga cantitate de lichid ingerata. In primele 2 ore se elimina mai
mult de jumatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de
dimieata volumul urinar depaseste 300 ml iar densitatea urinei trabuie
sa fie sub 1005 n cel putin una din probe.
 XI. Proba Zimnitki
a) Pregatirea bolnavului
bolnavul este mentinut la pat;
se administreaza regim alimentar si hidric normal.
b) Recoltarea urinei se recolteaza urina din 3 n 3 ore timp
de 24 h;
se noteaza densitatea si volumul fiecarei probe.
c) Interpretare
Normal - cu ct cifrele obtinute sunt mai ndepartate ntre ele cu att
capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna.