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EPIDEMIOLOGA

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de morbilidad


y mortalidad a nivel mundial. La neumona produjo un estimado de 935 000
nios menores de cinco aos en el 2013, representando el 15% de todas las
muertes de nios menores de cinco aos de edad, afecta a los nios y familias
de todo el mundo, pero es ms frecuente en Asia meridional y frica
subsahariana. En el caso de la neumona, se puede prevenir con intervenciones
simples y se trata con bajo costo con medicamentos accesibles. Sin embargo,
la carga de enfermedad de las IRA en pases en desarrollo a menudo se complica
por acceso limitado a los servicios de salud y otras causas. (Ministerio de
Salud,2016)
En este caso nos centraremos otitis media aguda (OMA) que es una de las
enfermedades de IRA ms frecuente.

EN EL MUNDO
Estudio 1: Epidemiologa de la otitis media en nios de pases en desarrollo:
Una revisin sistemtica

Se realiz una revisin sistemtica de la epidemiologa de la OMA, incluyendo


todas las subcategoras, en nios menores de 6 aos de 90 pases en desarrollo
y recin industrializados que abarcan frica, China, India y Asia del Sur, La
Comunidad de Estados Independientes (CEI) y el Oriente Medio. Se ha calculado
recientemente que alrededor de 20.000 personas mueren anualmente por
complicaciones asociadas con OM, con las tasas de mortalidad ms altas en los
nios <5 aos de edad. En Rusia en el periodo de 1991 y 1996 se report una
estimacin general de la prevalencia para todas las subcategoras de OMA entre
las edades de 0 a 7 aos a 5.1% para 1991, aumentando a 7.8% para 1996. Entre
1991 y 1996 hubo aumentos considerables en la incidencia y la prevalencia de
OMA en general y para cada grupo de edad y gnero. Las estimaciones de la
incidencia aumentaron de 13,6 por 1000 nios a 34,5 por 1000 nios de 0-7
aos. Los mayores aumentos fueron en el grupo de edad <1 ao, con un 41,9%
para los nios y un 37,5% para las nias, y un 6,7% para los varones y un 4,9%
para las nias, por incidencia y prevalencia respectivamente. En 1999 en
Pakistn (una muestra de 1724 nios <2 aos de edad), la prevalencia de la OMA
se inform en el 4,4% (75/1724).

En Arabia Saudita, ao 2002, utilizaron datos de una gran muestra de 9540 nios
<12 aos de edad (2054 nios <4 aos de edad), recolectados de 70 centros de
salud en todo el reino. La prevalencia de OMA (criterio otoscpico) fue de 1,05%
(100/9540) en nios menores de 12 aos, con mayor valor en nios menores de
4 aos (1,95%; 40/2054).
En frica, ao 2005, una muestra de 600 nios nigerianos menores de 12 aos,
se encontr que la prevalencia de otitis media fue del 14,7% (88/600), con un
pico en nios de 1-4 aos de edad (55/600, 9.2%). La Otitis media era
diagnosticada como: Otitis Media Aguda (OMA), Otitis Media crnica
supurativa (CSOM) y Otitis Media con efusin (OME) en el 11,8%, el 2,5% y
menos del 1% de los nios <12 aos de edad, respectivamente.

En el Suroeste de Asia (Omn), los casos de OMA en nios <5 aos de edad
disminuy de 20.824 en 2003 a 10.970 en 2009 y los casos de COM de 2951 en
2003 a 722 en 2009. Es importante destacar que la vacuna neumoccica
conjugada de 7 valencias (PCV) se introdujo en el Programa Nacional de
Inmunizaciones (PNI) en el ao 2008. Se recomienda administrar la vacuna en
un esquema de 2 dosis a los 2 y 6 meses de edad seguido de un refuerzo a los
15 meses de edad. En China, ao 2009, se encontr una prevalencia de
OME de 6,7% (nios 3-6 aos de edad). Luego en el ao 2010, se realiz
un estudio de nios en edad preescolar en la India rural conformada por
800 nios y se encontr que la prevalencia de MO es el 9,2% (54/587) en
nios de 0-5 aos de edad. Despus, en el 2011 un rango de incidencia de
OMA de 1171 36.000 episodios / 100.000 nios, para nios menores de 5 aos
de Amrica Latina y el Caribe. Asimismo, en China se encontr una
prevalencia de OME de 6.3% (91/1431, nios 2-6 aos de edad). Luego en
el ao 2012 en los pases del Pacfico Asitico, la prevalencia de OM en nios
en edad escolar vari entre el 3,25% (Tailandia) y el 12,23% (Filipinas).

Por lo tanto, en el 2012 la tasa de incidencia de OMA se estim en 10,85% (709


millones de casos cada ao, 51% de los cuales ocurren en menores de 5 aos).
A principios de 2014, Rusia introdujo PCV en su Programa Nacional de
Inmunizaciones (NIP). Los patgenos bacterianos ms comunes fueron S.
pneumoniae, H. influenzae y S. aureus. Las estimaciones de 4 estudios que
informaron sobre S. pneumoniae oscilaron entre el 8,8% y el 38% con poca
consistencia observada entre los estudios o entre subcategoras de OM. Las
estimaciones de prevalencia de H. influenzae de los mismos estudios oscilaron
entre el 7,4% (OMA) y el 24,6% (OM secretoras), con un 3% de estimaciones del
20%. Las estimaciones de S. aureus de 5 estudios oscilaron entre el 4% y el 25%,
con una consistencia razonable observada en 3 de los estudios con estimaciones
porcentuales> 19%. Bulut et al. Fue el nico estudio que se descubri que
describa aislamientos virales de OMA en nios <6 aos de edad en Turqua.
Entre los nios de 6 a 24 meses de edad, el 26% (13/50) estaban infectados con
el virus sincitial respiratorio (RSV) y el 12% (6/50) estaban infectados con el
virus del rinovirus humano (HRV). (Rodrigo et al.,2016).

Anlisis del estudio:


En total, 59 publicaciones fueron incluidas en la revisin, cubriendo el perodo
1992-2011. Esta podra ser la mejor evidencia considerando el seguimiento
prospectivo a nivel de poblacin. Se encontr que estas publicaciones
abordaban la cuestin del recuento y / o de la prevalencia y / o incidencia de
OM en los pases en desarrollo.
En Rusia hubo un aumento en la prevalencia, probablemente como
consecuencia del adelanto en la edad de escolarizacin (De 1,5 a 6 aos, no es
obligatoria). Adems, cabe resaltar que, Rusia introdujo PCV en su Programa
Nacional de Inmunizaciones (NIP) a principios de 2014.
frica es uno de los continentes ms pobres por ende tiene una mayor
prevalencia del 11.8% (2005), porque la OMA afecta especialmente a la
poblacin pobre. frica tiene una poblacin total aproximada de 1 196
millones de habitantes, tiene a los diez pases del mundo con mayor ndice
de mortalidad infantil. El pas ms poblado del continente africano es
Nigeria con 191 millones de habitantes (el 17% de la poblacin total de
frica). De acuerdo a un informe elaborado por UNICEF, son catorce mil los
nios que mueren diariamente en frica.

Si analizamos la prevalencia de OM en los nios en edad escolar vari entre


Tailandia 3,25% y Filipinas 12,23%, porque probablemente de los 27 millones de
filipinos pobres, el 47 por ciento tienen menos de 15 aos.

Estudio 2: Comportamiento de la otitis media aguda


A nivel mundial las infecciones respiratorias agudas (IRA) ocupan un papel
preponderante en la morbilidad y mortalidad infantil desde pocas remotas
hasta la actualidad. Por tal motivo, en el ao 1982, la OMS inici el Programa
de Control de las IRA, con la finalidad de disminuir la mortalidad y las secuelas
a largo plazo. Dentro de estas infecciones se encuentra la otitis media aguda
(OMA), En los Estados Unidos, en el ao 2004, ocurren anualmente ms de 30
millones de consultas por otitis media, que representan el 18 % del total de
consultas que reciben los nios en edad preescolar. Por otra parte, en Finlandia,
cuya poblacin es de casi 5 millones, el impacto econmico de esta entidad se
estima en 138 millones de dlares por ao, mientras que en los Estados Unidos
supera los 2 billones de dlares. Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo
en el Hospital Peditrico Docente de Centro Habana, en la provincia de La
Habana, que comprendi el perodo entre los aos 2006-2010, ambos incluidos.
El universo de estudio estuvo conformado por nios < de 5 aos que ingresaron
en el hospital y la muestra fue conformada por 554 pacientes. La mayor
incidencia de OMA fue en el sexo masculino, con una frecuencia en los pacientes
< de 1 ao de un 53,1%. El antecedente de bajo peso al nacer estuvo presente
en 188 de los pacientes, con una mayor incidencia en los menores de 1 ao del
sexo masculino (32 %). Como factores de riesgo que ms influyeron en la OMA,
se apreciaron el tabaquismo y la asistencia a crculos infantiles, sin dejar de
mencionar que el haber tenido un mes antes un episodio previo de OMA tambin

favoreci esta entidad. En cuba el segundo trimestre del 2012 se report 62 %


de casos con OMA asociados al tabaquismo en alguno de los padres. (Fuentes et
al., 2013)

Anlisis del estudio:


La mayor incidencia de OMA fue en el sexo masculino, con una frecuencia en
los pacientes < de 1 ao de un 53,1 %, debido a la inmadurez de las vas
respiratorias y sus mecanismos defensivos. En esto influye una combinacin de
factores, y entre los ms importantes estn la disfuncin de la trompa de
Eustaquio y la vulnerabilidad del nio a las infecciones virales recidivantes de
vas areas superiores.
Grafico 1: Lnea de tiempo de la epidemiologia de OMA a nivel mundial

EN AMERICA LATINA
Se realizaron estudios en los siguientes 6 pases de Amrica Latina: Mxico,
Argentina, Chile, Costa Rica, Brasil y Colombia. En el periodo de 1982-1983 en
Mxico presentaron una incidencia de OMA 133/1571 (8,5%) nios menores de 5
aos. En el ao de 1992 a 1997 se estudiaron la frecuencia de OMA en 246 nios
<5 aos de edad en un centro ambulatorio en Santiago de Chile. La tasa media
anual de OMA fue de 16.300 por 100.000 nios en menores de 1 ao de edad y
13.488 por 100.000 nios <4 aos de edad. Tambin entre 1995 y 1998, la tasa
de casos notificados por 100.000 personas-ao de Otitis Media Aguda, segn
grupos de edad, en todos los estados mexicanos fue la siguiente: <1 ao de edad
(924-1688); 1-4 aos de edad (756-1384); 5-14 aos de edad (425-829) y edades
totales (366-745).

En otro estudio mexicano, 1999, estudiaron IRAs en una cohorte de 85 nios


menores de 4 aos; hubo 258 eventos de infeccin respiratoria aguda: 246 casos
de rinofaringitis (95,3%), nueve de OMA (3,5%), tres de bronquiolitis (1,2%). La
tasa de incidencia media anual en Mxico fue de 36.000 por 100.000 nios
menores de 4 aos. Luego, en el ao 1998 2001; en los pases de: Chile, Costa
Rica, Argentina y Colombia, los principales agentes causantes de la OMA
purulenta en nios mayores de 3 meses de edad fue S. pneumoniae (32,4%), H.
influenzae (26,0%), H. influenzae no tipificable (18,3%), Streptococcus
pyogenes A (6,0%), Staphylococcus epidermidis (3,7%), Moraxella
catarrhalis (3,5%), y en menor medida, S Aureus (2,77%), Pseudomonas
aeruginosa (1,5%) Y S. alfa hemoltico (1,2%). Despus, se detectaron 14
serotipos neumoccicos entre los periodos del 2001-2005, los serotipos ms
comunes en los pases de Chile, Costa Rica y Brasil fueron19F (24 %), 23F (8%).
Asimismo, en Costa rica y Brasil: 6B (19%), 19A (17%) y 9V 11%. Representan el
60-70% de las cepas aisladas de OMA en el grupo de edad 3-86 meses. Por lo
tanto, los datos sobre la enfermedad invasiva neumoccica de Amrica Latina
y el Caribe mostraron que la distribucin de los siete primeros serotipos de S.
pneumoniae observados fueron 14 (36,2%), 1 (11,3%), 6B (7,2%), 19A (3,8%), 9
V (3,7%), 19F (3,6%) y 23F (3,3%).

En el ao 2004, los pases de AL & C mostraron que la incidencia anual reportada


de OMA, era considerablemente ms baja que la reportada anteriormente de
pases desarrollados. En un estudio realizado en Boston, los nios tuvieron una
media de 1,2 y 1,1 episodios de OMA durante el primer y segundo ao de edad,
respectivamente. Al menos un episodio de OMA se observ en el 60-80% de los
nios durante el primer ao de vida y en el 80-90% de los nios entre 2 y 3 aos
de edad. La mayor incidencia de OMA, ha sido reportada en los EE.UU., en nios
de 6-24 meses de edad. Tambin, en el ao 2004 los costos de un episodio de
OMA oscilaron entre $ 20 (Brasil) y $ 217 (Chile). Por consiguiente, encontraron
que la OMA era la cuarta razn para las visitas de atencin primaria en Chile.
Se ha proyectado que el total de eventos de otitis media neumoccica es de
108 eventos por cada 1.000 nios en Brasil, Chile y Uruguay (proyectados para
la cohorte de nacimiento de 2005 durante los primeros cinco aos de vida). En
la revisin actual, ao 2006, en Argentina se encontr que S. pneumoniae
(32,4%) y H. influenzae (26,0%) fueron consistentemente los dos patgenos ms
comnmente identificados en OMA.

En el 2008, en Amrica Latina, la estimacin del caso base para los costos de la
OMA se ha estimado en $ 101 (78-234) segn las encuestas de mdicos y padres.
Despus en el 2009, la carga anual de enfermedades proyectada utilizando la
incidencia acumulada de 5 aos en LA & C mostr 10,5 millones de casos de
OMA en la regin para una cohorte de 11,7 millones de nacimientos, lo que
result en un porcentaje de incidencia acumulativa similar (89%), estimado en
un 12% Neumococo.

Realizando un anlisis crtico los pases de AL & C mostraron que la incidencia


anual reportada de OMA era considerablemente ms baja que la reportada
anteriormente de pases desarrollados, teniendo como evidencia en el pas de
Mxico la tasa de incidencia de OMA se estim 8,5% en nios menores de 5 aos.
Si comparamos a nivel mundial en el ao 2012 la incidencia de OMA es de 709
millones de casos al ao, mientras en AL & C, AO 2009 es de 10.5 millones de
casos de OMA. Adems, el principal agente causante de la OMA es S.
pneumoniae (32,4%) en los pases de Chile, Costa Rica, Argentina y Colombia y
H. influenzae (26,0%).

Grafico 2: Lnea de tiempo de la epidemiologia de OMA en Latinoamrica.

EN EL PERU
Estudio 1: serotipos de neumococo en nios portadores antes de la
vacunacin antineumoccica en el Per
La otitis media es una enfermedad de la infancia temprana, con incidencia alta
que la convierte en uno de los motivos ms frecuentes de consulta peditrica;
se calcula que un 80% a 90% de los nios sufre por lo menos un episodio de OMA
hasta el tercer ao de vida (2006). Su reconocimiento y tratamiento en los
preescolares es de especial importancia para impedir problemas de audicin
que limitan el desarrollo escolar, as como para aliviar los sntomas
especialmente el dolor de odo y prevenir complicaciones como mastoiditis.
(MINSA, 2006)

Las infecciones por Streptococcus pneumoniae contina siendo una de las


causas ms frecuentes de enfermedad invasiva bacteriana, particularmente en
nios y ancianos. En el Per, en el caso especfico delos nios, el S. pneumoniae
es aislado con alta frecuencia en neumona y meningoencefalitis bacteriana
aguda. En la actualidad se conocen ms de 90 serotipos de neumococo con
potencial para producir enfermedades en el ser humano. Se ha demostrado
ampliamente que la colonizacin de la nasofaringe por S. pneumoniae es mayor
durante los primeros dos aos de vida. La incorporacin de la vacuna
antineumoccica conjugada heptavalente (PCV7) en los programas nacionales
de vacunacin reduce la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva,
neumona, otitis media y enfermedad neumoccica asociada a resistencia
antibitica en nios y adultos. En el Per existen escasas investigaciones sobre
la distribucin de serotipos en portadores nasofarngeos. Estos estudios son
antiguos y se han centrado nicamente en nios de la ciudad de Lima. Este fue
un estudio multicntrico transversal realizado entre los aos 2007 y 2009, nios
sanos entre 2 y 24 meses. Los nios fueron enrolados en siete ciudades en las
tres regiones del Per: costa (Lima, Piura); sierra (Cusco, Abancay, Arequipa y
Huancayo) y selva(Iquitos). Se enrolaron 2123 nios; 1145 nios entre 2 - 12
meses (edad promedio 6,7 3,4 m) y 978 nios entre 13 24 meses (edad
promedio 18,3 3,5 m). El 52,7% de los nios enrolados fueron varones.

La totalidad de los nios no haban recibido ninguna vacuna antineumoccica


antes del hisopado nasofarngeo. El porcentaje global de portador fue de 27%
con un rango de variacin entre 5 y 45% en los diferentes hospitales o centros
de salud. Se encontr un mayor porcentaje de portadores en las ciudades de
Lima e Iquitos. Al analizar el porcentaje de portadores por grupo etario,
encontramos que fue mayor en los nios entre 7 y 12 meses de edad (31%), en
comparacin con los nios entre 2 y 6 meses de edad (23%) (p<0,01). Por otro
lado, encontramos que el 30% de los nios muestreados con diagnstico de
rinorrea estuvieron colonizados por neumococo, porcentaje relativamente
mayor al observado en los nios considerados como sanos al momento del
muestreo (23%). Al estudiar algunos factores asociados con la condicin de
portador, no se encontraron diferencias significativas con los no portadores, en
cuanto al uso de antibiticos en los tres meses previos (36 y 37%), la asistencia
a guarderas (4 y 5%) y la presencia de ms de siete personas en el hogar (19 y
18%). De las 526 cepas de S. pneumoniae estudiadas 275 fueron aisladas en
nios de Lima y 251 en provincias. Se encontraron 42 serotipos de los ms de
90 buscados.
Los serotipos ms frecuentes fueron: 19F, 6B, 23F, 14,6A, 11A, 6C, 19A y 23A.
Los tres serotipos ms frecuentes encontrados en portadores nasofarngeos
sanos por ciudad fueron: en Lima 19F (20%), 6B (12%) y 23F (9%); en Iquitos 23F
(16%), 19F (11%) y 6B (11%); en Cusco 14 (13%), 19F (11%) y 6B (11%); en Piura
6B(26%), 19F (13%) y 14 (9%); en Abancay 6B (24%), 19F (20%) y 14 (10%); en
Arequipa 19F (20%), 23F (17%)y 6B (13%) y 14 (13%) y en Huancayo 19F (20%),
6B(20%) y 23F (7%). Cabe resaltar el hallazgo de un nuevo serotipo 6D, en dos
nios procedentes de la sierra de Arequipa y Cusco. En nuestro pas la vacuna
conjugada heptavalente antineumoccica (PCV7) se introdujo en el Calendario
Nacional de Vacunacin, para todos los nios menores de dos aos, desde julio
del ao 2009; sin embargo, las coberturas de vacunacin fueron muy bajas en
los primeros meses. (Mercado et al. 2012).

Estudio 2: Factores asociados a la oportunidad de atencin de salud por


enfermedades prevalentes en nios menores de 5 aos en la Regin La
Libertad, Per
Desde 1990, unos 80 millones de nios han muerto antes de cumplir los cinco
aos. En el Per, las principales causas de morbimortalidad infantil estn
asociadas a infecciones peri natales, infecciones respiratorias agudas
(neumona y otitis media aguda) y enfermedades diarreicas agudas (EDA). En el
Departamento de la Libertad, en los ltimos aos se ha reportado un
incremento del riesgo de enfermar por IRA 656*1000 habitantes en el ao 2000.
Se estima que la incidencia de la OMA es 0. 1 episodio por nio por ao. (Polo
et al.,2004)
Grafico 3: Lnea de tiempo de la epidemiologia de OMA en el Per.