Sunteți pe pagina 1din 268

1

Anatomie Clinic
Note de curs
Ediie revizuit

Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu

Bucureti
2010

ANATOMIECLINICNOTEDECURS

Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu
Toatedrepturilerezervateautorului

Niciopartedinacestvolumnupoatefireprodusfrpermisiuneascrisa
autorului.

Allrightsreserved

ThedistributionofthisbookoutsideRomania,withoutthewrittenpermission
ofauthorisstrictlyprohibited.

Copyright2010

DescriereaCIPaBiblioteciiNationaleaRomaniei

NICOLAECONSTANTINESCU

AnatomieClinicaNotedecurs/Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu

2010
Bibliogr.
ISBN9789730075083

Desene:Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu

Tehnoredactare:As.Univ.Dr.IleanaGiuvarasteanu

Dr.BogdanAndreiVinersar

Coperta:Dr.BogdanAndreiVinersar

www.tehnicichirurgicale.ro

Prefa
Anatomia Clinic Note de curs a fost redactat iniial pe baza
stenogramelor celor 8 cursuri expuse n faa studenilor din anul III de
medicin,nanii19921993ieditatn1994pentruuzulstudenilorfacultii
de medicin din Bucureti. Actuala ediie revizuit, este mbogit cu
explicaiireieitedinexperienacursurilorinteractivepredatenultimii16ani.
Aufostadugatenoiimagini,carereproducmaterialeleiconograficefolosite
pentrudemonstrareainelegereanoiunilorteoretice.Cuexcepiaa4plane
de anatomie microscopic, toate figurile preluate din literatur au fost
prelucrate de autor n scopul evidenierii elementelor semiotice necesare
studentuluiexaminatorlapatulbolnavului.

Ilustraiile au fost selectate din lucrri proprii, din cazustica personal,


precumidinurmtoareletratatenordinecronologic:

Jeanneney G. Applications Chirurgicales de lAnatomie Topographique. Ed.


G.Doin, Paris, 1944.
Boudin J. Les Consultations Journalires dans les Maladies du Systme
Nerveux. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963.
Decoulx P, Razemon JP.Traumatologie Clinique. Ed. Masson & C-ie,
Paris,1963
Castaing J, Soutoul JH. Atlas de Coupes Anatomiques. Vol I, Vol II
Ed.Maloine, Paris, 1967.
Davenport HW. Physiologie de lappareil digestif. Ed, Masson & C-ie,
Paris,1968,p.118
Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax,
Lea & Fiebiger, 1972
Kubik St. Anatomie Topographique et Mdico-Chirurgicale. Tome II.
Ed.Mouton Librairie Maloine, Paris, 1969
Mondor H. Diagnostic Urgents-Abdomen.IX-me edit. Masson & C-ie,
Paris,1974
Du Plessis DJ. A synopsis of Surgical Anatomy.XI-th Edit. John Wright &
Sons Ltd, 1975
Pendefunda Gh, tefanache F, Pendefunda L. Semiologie
neurologic.Ed.Medical, Bucureti, 1978
Schwartz SI. Principles of Surgery. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York,
1979
Hamilton Baileys Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVI-
th edit. John Wright, Bristol, 1980
Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg
1980;5/17:267-316

Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathroides.
Nombre, situation et vascularisation artrielle. Etude anatomique et
applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641
Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students.III-rd Edit. Little,Brown
and Co. Boston/Toronto,1986
Panaitescu V, Petrencic C. Duodenul si glandele anexe. Corelaii morfo-
clinice i funcionale Ed.Litera, Bucuresti, 1988
Healey JE, Hodge J. Surgical Anatomy. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ.
Toronto-Philadelphia, 1990
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and
Technique Springer-Verlag, New York, 1995
Greig DJ, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis. Mosby-Wolfe,
London,1996
Jianu M. Atlas color de ortopedie pediatric. Ed. Tridona, Bucureti, 2003
Young B, Heath JW. Wheathers Functional Histology. V-th Edit.
Churchill-Livingstone, 2006

Amdoritcaacesteprelegerisfieutilestudentuluilapatulbolnavului,
pentru transferul noiunilor de anatomie descriptiv i topografic nsuite n
primii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un ndreptar de anatomie pentru
desluireaaspectelorcelmaidesntlnitenclinicauman,frsrelumceea
ce deja sa nvat n primii doi ani la anatomia descriptiv i topografic,
ferindunedeprezentriexhaustive.Efortulnostrunceputn1990senscrien
noul concept al medicinii translaionale, oferit medicinii sec.XXI i care i
propune transferul noiunilor stabilite n laboratoare(n cazul nostru sala de
disecie), la patul bolnavului(Milne i Katin)1. Acest nou punct de vedere a
izvortdinMedicinaBazatpeDovezi,altconceptaprutnultimeledecenii
alesec.XX.

Medicina translaional integreaz deci rezultatele cercetrilor din


tiinele de baz n vederea optimizrii diagnosticului i a tratamentului
efectuat la patul bolnavului. Micarea este ns bidirecional, ntruct de la
pacientsenascntrebriiipotezedelucrupentrulaboratoareledecercetare.
Dupcumvomvedeaacestlucrusantmplaticuanatomia.

1
MilneCP,KatinKI.Translationalmedicine:anengineofchangeforbringingnewtechnology
tocommunityhealth.SciTransMed2009;5/1:5cm5

Dacdupceiansuitacestcurs,studentulsevasimimainlargul
luinfaabolnavului pecarelare deexaminat itratat,nseamncneam
atinsscopul.

Adresmmulumirilenoastrecolegilordr.IleanaGiuvrteanu,asistent
universitar, pentru prelucrarea computerizat i deasemenea pentru
tehnoredactareafcutncolaborarecudr.BogdanVinersar.

Bucureti,aprilie2010

Prof.dr.NicolaeM.Constantinescu

Abrevieri
1.a.: arter 28.marg.: margine
2.abd.: abdominal 29.MF : articulaie metacarpo-
3.ant./anter.: anterior falangian

4. artic.: articulaia 30.n.: nerv, nn.: nervi

5. bifurc.: bifurcaia 31.orif.: orificiu

6. can.: canal 32.PA : pancreatit acut

7. cavit.: cavitate 33.post./poster. : posterior

8.CBP : calea biliar principal 34.rd.: rdcin

9.cut.: cutanat 35.ram.: ramur

10.descend.: descendent 36.sd./sindr. : sindrom

11.despic.: despictur 37.sp.: spaiu

12.dr.: dreapta 38.spermat. : spermatic

13.ext.: extern 39.stg. : stnga

14.ggl.: ganglion 40.super./sup. : superior

15.gl.: gland 41.superf. : superficial

16.gl.s.r.: glanda suprarenal 42.SIAS : spina iliac antero-


superioar
17.I.F.: articulaie interfalangian
43.SIPI : spina iliac postero-
18.I.F.D.: articulaie interfalangian inferioar
distal
44.SIPS : spina iliac postero-
19.I.F.P.: articulaie interfalangian superioar
proximal
45.tend. : tendon
20.int.: intern
46.tr. : trunchi
21.infer./inf.: inferior
47.TR : tueu/tact rectal
22.lat.: lateral
48.TV : tueu/tact vaginal
23. LCR : lichid cefalo-rahidian
49.v.: ven
24.ligam.: ligament
50.v. cardin.: ven cardinal
25.ln.: limfonodul
51.VCI : vena cav inferioar
26.m. : muchi
52.VCS : vena cav superioar
27.med.: medial

10

11

TABLA DE MATERII

CURSUL 1. INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC. Definiie, scop,


unicitatea i individualitatea organismului uman. Metode de fixare a
informaiilor obinute din explorarea clinic.

CURSUL 2. ANATOMIA CLINIC A OASELOR, MUCHILOR,


ARTICULAIILOR, FASCIILOR I BURSELOR.

CURSUL 3. ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I


LIMFATICELOR. Circulaia colateral i teritoriile limfatice.

CURSUL 4. ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I


GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni i spinali.Localizarea unei
hemoragii intracraniene i venele emisare.Glanda hipofiz, glanda tiroid,
glandele paratiroide, glandele suprarenale.

CURSUL 5. ANATOMIA CLINIC A TORACELUI. Conintorul: peretele


toracelui, regiunea mamar. Coninutul: regiunile pleuro-pulmonare,
mediastinul.

CURSUL 6. ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR ABDOMINO-


PELVINE. Proiecia cutanat. Sfincterele organelor cavitare abdomino-
pelvine. Diafragmele cavitii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal i
tactul vaginal.

CURSUL 7. ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR


CONGENITALE.

CURSUL 8. BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE


DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

12

13

CURSUL I
INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC
1. Definiie:

Anatomia clinic este tiina abordrii corpului uman n clinic pe baza


precizrii situaiei organelor i formaiunilor profunde n raport cu suprafaa
corpului uman sau cu peretele unor caviti accesibile ochiului (direct, prin
vizualizare echo2, CT3, RMN4) sau tactului, n raport unele cu altele, precum i
variaia acestor raporturi n cursul vieii sau ca urmare a unor modificri
patologice.

2. Scopul anatomiei clinice:

a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal


i modificrile patologice macroscopice ale esuturilor i organelor (ex.
palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral),

b) interpretarea explorrilor radiologice i de imagerie medical(echo, CT,


RMN),

c) orientarea anatomic pentru executarea unor tehnici de diagnostic i


tratament (ex.: execuia punciei biopsie hepatic, infiltrarea anestezic a
unui nerv intercostal).

BOUISSON nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul


anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.

TILDEMANN medicii fr cunotine anatomice sunt ca nite


crtie care scurm n ntuneric i las n urma lor muuroaie (n sens
figurativ n.n.).

3. Ce nseamn anatomia pentru practica medical?

2
Echografiemetoddestudiereacorpuluiumanpebazaultrasunetelor
3
Tomografiacomputerizat
4
Renonanamagneticnuclear

14

Supun ateniei d-voastr trei triunghiuri, pe care le-am construit n ideea c


performana se afl n vrful lor,unde nu poi ajunge dect escaladnd cu efort
mai multe trepte.

BAZA RAIONAMENTULUI N PRACTICA MEDICAL

Astfel n primul triunghiu am fixat la baza raionamentului medical efortul


de memorizare, care-i permite studentului s identifice datele constatate la
bolnav cu ceeace a citit sau a mai vzut.

A doua treapt este cea a interpretrii datelor clinice,coroborate cu cele


imagistice i de laborator. n efortul lui de elaborare mental, examinatorul (n
cazul nostru studentul), se ndeprteaz de carte, de teorie i se apropie de cazul
particular. Iat ct dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci cnd
stabilea c norma anatomic redat n crile de anatomie nu exist n realitate.
n natur nu exist dect cazuri particulare- i deaceea, cu ct ai examinat mai
muli bolnavi, cu att i-ai putut nsui un bagaj de cunotine pe care nici o
carte nu-l poate reda.De altfel nu ntmpltor Organizaia Mondial a Sntii
(OMS) consider c cele dou condiii de baz pentru a fi considerat un medic
performant sunt: studiu individual nentrerupt i un contact permanent,
nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune c medicul se formeaz prin ceeace a citit
i prin numrul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat i tratat.

15

A treia treapt a raionamentului medical o reprezint decizia, deci


formularea unui diagnostic i elaborarea unui plan terapeutic, urmat de
punerea lui n practic. Aceast ultim treapt este cea ateptat de bolnav,
decizia luat se refer numai la el i i-a fcut pe clinicienii francezi din sec. XIX
s declare il y a des malades, pas des maladies, adic exist bolnavi i nu boli.

Rolul anatomiei n aceast construcie este oarecum diferit pentru practica


medical n comparaie cu practica chirurgical.

PRACTICA MEDICAL

Astfel n formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparine


altor specialiti nechirurgicale, aa cum vei ajunge cea mai mare parte dintre
d-voastr, anatomia descriptiv i topografic le ofer posibilitatea folosirii
unei terminologii medicale, dup care urmeaz nsuirea anatomiei pe viu i a
celei imagistice- m refer aici la anatomia radiologic, la anatomia explorrii
prin ultrasunete, anatomia explorrii prin computer-tomografie i prin rezonan
magnetic nuclear.Toate aceste cunotine anatomice i permit tnrului
student s accead pe treptele Anatomiei Clinice, disciplin n plin desvoltare

16

n lumea ntreag.Pe baza ei se execut orice manevr clinic de diagnostic sau


de tratament nechirurgical.

PRACTICA CHIRURGICAL

n ceeace privete rolul anatomiei pentru practica chirurgical, treptele de


la baz sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afeciune
chirurgical,pentru alegerea tehnicii i pentru execuia ei mai este necesar o
treapt reprezentat de Anatomia Chirurgical, care nsumeaz elementele
anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic i de Anatomia
Operatorie, care reprezint baza anatomic a fiecrui timp i gest operator,
inclusiv variantele la care trebuie s se atepte chirurgul.

Dup cum ai putut constata n ultimele dou triunghiuri, anatomia


reprezint suportul morfologic al examenului medical. Fr cunotine de
anatomie clinic, studentul viitorul medic va avea mereu o reinere n faa
bolnavului, va prefera s discute n loc s examineze, va prefera s stea pe
culoare dect la patul bolnavului, va prefera s improvizeze dect s-i prezinte
propriile observaii bazate pe inspecie, palpare, percuie, ascultaie,se va simi
stnjenit atunci cnd i se va solicita s interpreteze un examen imagistic.

17

4. Cum se aplic cunotinele de anatomie descriptiv i topografic


nvate n primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat?

Medicina este n acelai timp tiin i art.Este tiin fiindc folosete n


permanen relaia cauz-efect i este art fiindc fiecare bolnav are un tablou
clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace nseamn n
ultim instan un efort de creaie din partea medicului.

Pentru a reui aplicarea cunotinelor de anatomie n clinic, la patul


bolnavului-, studentul trebuie n primul rnd s-i formeze i s-i nsueasc o
metodologie de examinare a aparatelor i sistemelor, pe care o structureaz n
primii ani de clinic i apoi o folosete toat viaa.n al doilea rnd trebuie s fie
contient c fiecare bolnav are particularitile lui, este un unicat, ceeace
nseamn c cu ct el a examinat mai muli bolnavi, cu att i-a lrgit sfera de
cunotine.

Etapele identificrii formaiunilor anatomice superficiale i profunde n


timpul examenului clinico-anatomic:

Denumeti ceea ce ai constatat prin inspecie, palpare, percuie i


ascultaie folosind analogia cu ceea ce ai nvat i memorizat;

Foloseti comparaia cu un om sntos sau n cazul organelor


simetrice cu partea sntoas pentru a evidenia devierile de la
normal.

Trei elemente se desprind ca eseniale:

Necesitatea individualizrii;

Necesitatea memorizrii;

Necesitatea comparrii cu normalul.

Prin mbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizeaz prezumia de


organ sau esut care ar trebui s se gseasc n locul ce este examinat i ii
identific modificrile, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se
elaboreaz diagnosticul de probabilitate.

18

A. Necesitatea individualizrii

Organismul uman reprezint un unicat genetic, morfologic, biochimic,


fiziologic, comportamental i patologic. Deceniile urmtoare ne vor arta c
individualitatea se extinde i la nivel bio-energetic.

Conceptul de unicitate uman, care st la baza individualizrii pornete


deci de la ADN-ul uman, propriu fiecrui individ i care condiioneaz
structurile micro- i macro-morfologice proprii, constelaia biochimic,reaciile
fiziologice, cele comportamentale precum i o simptomatologie particular
fiecrui individ n parte.Unicitatea noastr morfologic este mult folosit pentru
identificarea indivizilor n medicina legal.Ea se bazeaz n principal pe analiza
dermatoglifelor i aceasta fiindc s-a dovedit c orientarea crestelor dermice
digito-palmo-plantare este determinat ntr-o msur covritoare de factorii
ereditari, n comparaie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra
faptului c dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele
digitale-, nu se modific n timpul vieii, iar n cazul unor arsuri de gradul II
superficiale, ele se refac identic cu modul iniial de aranjare. Dar unicitatea
morfologic folosit n identificarea din medicina legal nu se rezum doar la
studiul amprentelor digitale. Conformaia irisului, urma dinilor pe o muctur,
amprenta lsat de buze sunt alte cteva exemple care sunt proprii fiecrui
individ n parte.De fapt orice structur anatomic este unic iar variaiile
ntlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la ntmplare faptul c
nu exist doi oameni la care sinusurile frontale s fie identice(Namibiar:Clinical
Anatomy 1999;1) sau care s aib aceiai dispoziie a reelei venoase de pe faa
dorsal a minii (cercetri proprii nepublicate).

Studentul trebuie deci pregtit pentru abordarea subiecilor umani ca pe o


sum de variante, iar sala de disecie este locul ideal pentru formarea acestei
opinii. Studenii care examineaz mai multe piese de disecie vor contientiza
rapid c fiecare cadavru este un unicat. n acelai spirit trebuie s se desfoare
i metodologia de nsuire a examenului fizic, interpretarea investigaiilor
imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii,
analiza observaiilor fcute la necropsii.Avnd deci aceast mentalitate, tnrul
student ajuns n clinic va face eforturi personale pentru a examina ct mai
muli bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicin din Pavia afirm foarte
clar: prin anatomie, studentul este introdus n conceptul unicitii fiinei

19

umane, iar prin unicitate el este introdus n conceptul particularizrii terapiilor


medicale i chirurgicale.

Aceast repoziionare a omului ca persoan unic reprezint un punct de


vedere integrator ntre tiinele fundamentale i omul sntos/bolnav. i spunem
aceasta ntruct fiecare om este ca toi ceilali oameni-dup normele universale;
ca unii oameni-dup normele de grup; i ca nici un alt om dup normele
idiosincratice, care definesc propria lui constituie, funciile i reaciile lui.

Iat deci explicaia diferenei tablourilor clinice de la un individ la altul i


explic afirmaia fcut de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de
Medicin din Bucureti n a doua jumtate a sec. XX) :fiecare om are cancerul
lui.

Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinelor vii-,posed atta timp


ct este viu o independen fa de mediu, care st la baza libertii
individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept via
limitat n libertatea ei.

Pierzndu-i libertatea, bolnavul devine un dependent fa de pat, fa de


camera n care locuiete, fa de cas sau fa de societate.

Deci sntatea unicatului uman i confer acestuia o stare de independen,


de libertate de micare, aciune i opiune.

Independena fa de mediu este de fapt una din principalele caracteristici


ale fiinelor vii, pe care o regsim nc dela organismele unicelulare. Elementul
de baz al acestei independene este dat de membrana celular, care separ
mediul viu intracelular de mediul ambiant.

Individualitatea organismului uman este condiionat de independena lui


fa de mediu. Pentru clinician aceast individualitate este n principal
morfologic, dar n intimitate procesele sunt intricate morfologice i
biochimice. Fcnd o analogie cu rolul de barier pe care l joac membrana
celular la fiinele unicelulare, putem spune c i organismul uman, n efortul
continuu de a-i menine individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridic ntre el
i mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale la nivelul tegumentelor
i mucoaselor- i interne sau generale.

20

Iat pe fig. 1.1 care sunt barierele externe:

La nivelul nasului i cavitii nazale distingem cu rol de barier perii


narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreia de
imunoglobuline n special IgA macrofagele i flora normal (aa-zisa
barier biologic mpotriva germenilor patogeni);

La nivelul ochiului, acest rol l joac pleoapele, lizozimul i epiteliul


cornean;

La nivelul cavitii bucale bariera este asigurat de mucusul epitelial,


saliv, secreia de imunoglobuline n special IgA, lizozimul i flora
normal;

La nivelul traheei i bronhiilor epiteliul ciliat, mucusul i secreia de


imunoglobuline;

La nivelul alveolelor macrofagele alveolare;

La nivelul colostrului coninutul de imunoglobuline, n special IgA i


lactoperoxidaze (intervin n blocarea dezvoltrii germenilor anaerobi);

La nivelul tractului gastrointestinal cu rol de barier funcioneaz


epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele n
special IgA mucusul, bila, enzimele digestive, flora normal;

La nivelul vezicii urinare acioneaz pH-ul urinar, epiteliul,


imunoglobulinele n special IgA precum i aciunea mecanic de
splare a urinii;

La nivelul vaginului epiteliul, pH-ul i flora normal;

La nivelul pielii rolul de barier este ndeplinit de epiteliul cornificat,


pH, acizii grai i flora normal.

21

a.NAS f. OCHI
1. vibrize 1. pleoape
2. lizozim 2. lizozim
3. epiteliu 3. epiteliu cornean
4. Ig A g. CAVITATE BUCAL
5. macrofage 1. epiteliu mucos
6. flora normal 2. saliva
b.TRAHEE - BRONHII 3. Ig A
1. epiteliul ciliat 4. lizozim
2. mucus 5. flora normal
3. Ig A h. COLOSTRU
c. PULMON 1. Ig A
1. macrofage 2. sistemul antibacterian
d. TRACT DIGESTIV lacto peroxidaz
1. epiteliu SOD-H2O2
2. peristaltism i. VEZICA URINAR
3. Ph 1. aciunea de splare a
4. Ig A urinii
5. mucus 2. Ph
6. bila 3. epiteliul
7. enzime digestive 4. IgA
8. flora normal j. VAGIN
e. PIELE 1. epiteliul
1. epiteliu cornificat 2. Ph
2. Ph 3. flora normal
3. acizi grai
4. flora normal

Fig. 1.1 Barierele externe

Cea mai important barier local este, deci, stratul epitelial care acoper
organismul la nivelul pielii i mucoaselor. n unele locuri: piele, vagin, uretr,
ureche, cavitate bucal, faringe, esofag acest epiteliu este constituit din mai
multe straturi celulare, n timp ce n alte locuri: stomac, intestin subire, colon
epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. nchipuii-v ce caliti
deosebite de protecie poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al
colonului care se opune tendinei de invazie a unei populaii bacteriene de 1011
germeni/gr. de fecale!

Aceast barier local, care prin prezena ei i confer


macroorganismului,deci fiecrui unicat uman o independen fa de mediu

22

are o dinamic n ontogenie, care este cel mai bine relevat n condiiile unei
plgi.

Plaga este o ntrerupere a continuitii morfologice, continuitate pe care


organismul caut rapid s o refac, tocmai pentru a-i rectiga independena
fa de mediu. S luam spre pild o plag chirurgical n care s-a secionat
pielea, esutul conjunctiv grsos subcutanat, fascia i muchiul. La sfritul
operaiei, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune n contact i obine
prin sutur-alipirea, deci refacerea continuitii morfologice. Aceast refacere
este apoi realizat de organism i anume n cazul epiteliului i al esutului
conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de acelai tip cu
cele adiacente iar n cazul muchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziia
unui esut conjunctiv fibros ntre marginile musculare secionate.Repet : prin
vindecarea plgii organismul recapt separarea fa de mediul ambiant.

Dar i n afara existenei unei plgi, organismul i menine individualitatea


morfologic i prin aceasta independena fa de mediu, printr-un continuu efort
de refacere a structurilor consumate periodic n cursul activitii aparatelor i
sistemelor.Din punctul de vedere al capacitii de regenerare celulele
organismului uman se mpart n 3 categorii:

1-Celule permanente care se consider c nu regenereaz niciodat fiindc


i-au pierdut capacitatea de nmulire odat cu ultraspecializarea lor. n aceast
categorie au fost incluse neuronul i celula muscular striat:de tip cardiac sau
scheletal. n cazul unei ntreruperi de continuitate sau al lipsei de substan
defectul se umple cu esut conjunctiv fibros-aa zisa cicatrice, pe care o gsim
i dup infarctul de miocard- i dup seciunea unui muchi scheletic- i dup o
plag a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu nlocuiete funcia
specific a esutului care a fost lezat.

2-Celule labile care prolifereaz ncontinuu.Din aceast categorie fac parte


toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului
respirator,tractului genital masculin i femenin, ductelor glandulare apoi dela
nivelul esutului hematopoietic i al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iat
cteva exemple:

- epidermul are ca surs de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloi i


fundul glandelor sebacee;

23

- mucoasa gastric regenereaz dup fiecare prnz mai agresiv (condimente de


tipul piperului sau mutarului,buturi alcoolice tari) avnd ca surs celulele dela
nivelul criptelor i cele aflate n colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

Fig.1.2 Seciune prin mucoasa gastric la pisic " jeun de 24 h. A. mucoasa


normal; B. Mucoasa dup 12 min. contact cu alcool 60 ( alcoolul a fost meninut
n stomac doar 5 min) - se constat descuamare masiv i formarea unui strat de
mucus; C. Dup 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat dup Davenport)

- intestinul subire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai
enterocitele dar i structuri vilozitare.Astfel dup rezecii ntinse de intestin
subire se constat o adaptare funcional, caracterizat prin creterea numrului
de viloziti n intestinul restant;

- colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului;

- epiteliul traheal lezat regenereaz sub forma unui epiteliu simplu stratificat,
care apoi se difereniaz n epiteliu ciliat;

- endometrul regenereaz dup fiecare menstruaie sau chiuretaj avnd ca surs


glandele uterine.

24

3-Celule stabile care n mod obinuit nu regenereaz, dar i menin aceast


capacitate toat viaa.Din aceast categorie fac parte celulele parenhimurilor
glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare
netede din miometru i din peretele vaselor mari.Cercetri efectuate n ultimele
decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule
tulpin) care se pot divide toat viaa prin autorenoire( genereaz acelai tip de
celule) dar pot genera i celule specializate, deci se pot diferenia n anumite
condiii, genernd celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite,
adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite,
oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost
identificate n mduva roie, n sngele circulant( de remarcat marea bogie n
celule stem a sngelui din cordonul ombilical), n piele, ficat,pancreas, muchi,
encefal. Noi am reuit s demonstrm n urm cu 40 de ani potenialul multiplu
de difereniere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului
medular.Prin studii histologice i citologice am artat pentru prima dat n
literatura medical c celula stem medular este capabil la adult s genereze
secvenial esut osos,capilare i apoi mduv roie, ceeace nsemna c ea i
pstreaz toat viaa capaciti organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig.
1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

Fragment de mduv roie autolog , dup 3 Frotiu de mduv roie la iepure; se vede o
zile de la introducerea n camera anterioar a celul stem n peretele unui capilar sinusoid
ochiului la iepure

Dup 24 ore de la transplantare , celula stem s-a


mobilizat n lumenul unui capilar sinusoid

Fig. 1.3

25

Os primitiv dup 6 zile Plac osoas la 3 sptmni

Fig. 1.4

Capilare de neoformaie la 10 zile Fragment de mduv roie dup 4 sptmni

La 14 zile de la transplantare s-a evideniat


jonciunea dintre vasele de neoformaie ale
transplantului i capilarele din patul iridian
(prezena ntr-un capilar sinusoid a unui colorant
introdus intracarotidian)

Fig. 1.5

26

La 20 sptmni se constat formarea unui osicul, Aspect histologic al imaginii microscopice


cu os la periferie i mduv n centru

Fig. 1.6

Dinamica celulei stem n primele zile In continuare se evideniaz creterea


celula la 48 ore nucleului , care conine nucleoli,
citoplasma cu numeroase vacuole. Celula
se pregtete de diviziune

Celula stem se divide mitotic

Fig. 1.7

27

n ziua a 6-a apar celule de tip Aceste celule secret o substan


osteoblast fundamental

n interiorul substanei fundamentale se


evideniaz fragmente de colagen

Fig. 1.8

Depunerea de mineral osos desvrete Celula endotelial like cu citoplasma n


transformarea osteoblastului n osteocit form de drapel dup 72 ore de evoluie

Fig. 1.9

28

Demonstrarea capacitii de proliferare i difereniere a celulelor stem la


adult ne oblig s reconsiderm prima categorie - cea a celulelor permanente-,
ntruct chiar dac ele- ca celule adulte- i-au pierdut potenialul de proliferare,
iat c exist celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli
adecvai s se diferenieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de
nlocuit pn nu demult timp.

Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de nveli sunt strict


controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducie de contact,
inhibiie de contact); orice deviaie de la diferenierea normal celular este
sancionat prin intervenia stromei i a populaiei limfocitare instructate.

Teritoriile unde se ntlnesc dou epitelii cu structuri diferite desprite


printr-o linie de demarcaie, deci unde se face tranziia dela un epiteliu la
altul,reprezint zone cu risc carcinogenetic. Regenerrile care au loc de o parte
i de alta a liniei de demarcaie pot s nu mai respecte topografia normal, n
care caz asistm la regenerri metaplazice, atunci cnd un epiteliu de un anumit
tip apare n zone unde n mod normal exist epitelii de alt tip.n noua situaie
epiteliul metaplazic va trebui s fac fa unui mediu pentru care nu este
totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare i mai
expus unor modificri de tip displazic, cu posibil evoluie spre anaplazie, deci
spre cancer. Asemenea zone ntlnim :

- la nivelul tractului genital limita dintre exocolul uterin acoperit de un


epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat i endocolul acoperit cu un
epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

Fig. 1.10 Colul uterin


Se evideniaz limita dintre canalul endocervical
tapetat de o mucoas unistratificat i exocervix
acoperit de un epiteliu scuamos stratificat


YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,
2006,p.351

29

- la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat


al esofagului i epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice-
(fig.1.11), apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului
i epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se
keratinizeaz la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.12)

Fig. 1.11 Jonciunea eso-gastric Fig. 1.12 Jonciunea recto anal


P epiteliu scuamos esofagian; S SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal;
epiteliu gastric cilindric monostratificat RM mucoasa rectal acoperit de epiteliu
cilindric unistratificat

- la nivelul faringelui limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al naso-


faringelui i epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui;

- la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos


nekeratinizat al laringelui i epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei.

Toate aceste zone de tranziie pot dezvolta cancere , atunci cnd


mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuesc s depisteze i s
ndeprteze prompt orice celul strin (ntre care se numr i celula
canceroas), imediat dup ce ea a aprut.

Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea


imunocompetent celular i umoral din mediul intern, de barierele hemato-
encefalic i hemato-ocular.
YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,2006,
p.252,269

30

Individualitatea organismului nu are la baz doar realizarea independenei


lui fa de mediu. Ea reprezint un proces continuu i complex de meninere i
adaptare a structurilor organismului aflat sub influene mecanice
(mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care
au putut fi studiate n laborator i regsite la om.

Un exemplu de adaptare structural l gsim la muchiul scheletic. Acesta


este alctuit din 2 tipuri de fibre:

Fibre roii (tip I) care au un coninut crescut de mioglobin, un numr


mare de mitocondrii (capacitate oxidativ ridicat) i un nivel sczut de
enzime glicolitice; aceste fibre au un timp ncetinit de contracie;

Fibre albe (tip II) care au un coninut sczut n mioglobin, puine


mitocondrii, n schimb posed un bogat echipament de enzime glicolitice;
aceste fibre au un rspuns contractil rapid.

Fibrele roii sunt inervate de neuroni scuri i au o activitate preferenial


n efortul de mic intensitate, dar prelungit, n timp ce fibrele albe sunt folosite
n efortul mare, de scurt durat.

Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica n funcie de antrenamentul


muscular. Astfel la sprinteri crete cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), n
timp ce fonditii i maratonitii au o proporie crescut de fibre roii (tipul I).

Un alt exemplu de adaptare structural l reprezint creterea densitii


capilarelor pe mm3 de esut n urma antrenamentului fizic. n felul acesta, ca
urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se creaz un
suport morfologic pentru circulaia colateral din artere i arteriole, n situaiile
n care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminu aa ca n cazul
aterosclerozei.

Este clasic exemplul adaptrii structurale a rinichiului unic chirurgical


(deci a rinichiului restant dup o nefrectomie), care se datoreaz histologic
creterii n volum prin proliferarea mitotic a epiteliului tubular i nu creterii
numerice a nefronilor.

31

Se poate deci afirma c individualitatea morfologic nseamn nu numai


pstrarea independenei fa de mediu, dar i meninerea structurii tisulare
interne printr-un continuu efort de regenerare.

Am artat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre


organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoas o prezint ficatul.
La obolani, iepuri, cobai, cini, ndeprtarea a 80% din ficat este urmat n
cteva sptmni de refacerea aceleiai cantiti de esut hepatic funcional, dar
cu o alt form. Nu exist nicio limit pentru puterea de regenerare a ficatului,
ntruct excizii repetate sunt urmate de regenerri repetate. La nivel microscopic
esutul regenerat arat numeroase mitoze n celulele hepatice i nmuguriri de
capilicule biliare.

Pancreasul exocrin are o capacitate manifest de regenerare.

n sistemul nervos se tie de mult timp c axonii regenereaz dar numai n


nervul periferic, nu i n sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor
este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h n partea proximal a membrelor i 0,5 mm. /
24 h la mn i picior).

Dac individul reprezint un unicat din punct de vedere morfologic nu este


mai puin adevrat c o seam de caractere morfologice comune permit
clinicianului gruparea oamenilor n aa-zisele tipuri constituionale. ncadrarea
bolnavului pe care l avem de examinat ntr-unul din tipurile constituionale este
important pentru c ne d posibilitatea unei orientri asupra poziiei viscerelor
pe care le avem de examinat.

a) Tipul hiperstenic este de regul


supraponderal, brevilin (statur joas),
cu toracele lrgit la baz, unghiul
bicostal obtuz, cordul orizontalizat,
vrfurile pulmonilor nu depesc
clavicula, stomacul are o dispoziie n
corn de taur cu fundusul oblic sau
chiar orizontal, colecistul
orizontalizat, bucla colonului transvers
sus situat (fig.1.13)

Fig.1.13 Tipul constituional hiperstenic

32

Tipul normostenic sau atletic, prezint o dispoziie a viscerelor similar cu cea


i topografic (fig.1.14).
nvat n atlasele de anatomie descriptiv

Fig. 1.14 Tipul constituional normostenic


b) Tipul hipostenic i astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit,


vrful pulmonilor depete cu 2,5 cm. jumtatea medial a claviculei,
cordul este vertical cu tendin la cord n pictur, unghiul bicostal este
ascuit, polul inferior al stomacului este cobort, putnd atinge sau depi
n jos linia bispinoas, bucla transversului este n pelvis, colecistul apare
verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

Fig. 1.15 Tipul constituional hipostenic

33

B. Necesitatea memorizrii

Bagajul informaional de cunotine anatomice al studentului privete omul


normal i a fost obinut prin studiu teoretic i prin urmtoarele modaliti
practice: disecia cadavrului n sala de lucrri, studiul seciunilor topografice,
studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul
preparatelor de coroziune, studiul planelor anatomice, al imaginilor
computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor
noiuni de anatomie descriptiv, identificarea punctelor de reper i apoi
nlnuirea stratigrafic a elementelor anatomice pe regiuni topografice.
Elementul capital este mecanismul prin care se fixeaz aceste noiuni, care s i
permit studentului identificarea formaiunii anatomice atunci cnd examineaz
un bolnav, prin analogie cu ceea ce a nvat. Studentul trebuie s fie contient
c este rspunztor de modul cum i dezvolt mecanismele de memorizare.

Foarte pe scurt v pot spune c memoria reprezint urma materializat a


experienelor noastre trecute. Exist o memorie imediat (sau recent, fizic,
labil, de scurt durata) i o memorie stocat (sau tardiv, biochimic, stabil,
de lung durat). Unii mai consider c memoria imediat este o memorie
mecanic iar memoria stocat o memorie logic.

Sediul memoriei este diferit n cele dou emisfere cerebrale. Astfel partea
posterioar temporo-parieto-occipital a emisferei majore (stnga la dreptaci)
este locul unde se depoziteaz informaiile verbale de care depind nelegerea a
ceea ce spune o alt persoan, posibilitatea exprimrii n scris sau vorbit,
posibilitatea efecturii unui calcul mental. Partea posterioar temporo-parieto-
occipitala a emisferei minore (emisfera dreapt la dreptaci) depoziteaz
stereotipurile, deci ansamblul de gesturi nlnuite ntr-un act (mersul pe
biciclet, notul, suitul n copac, nodul la cravat, efectuarea unui nod
chirurgical, mbrcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) i aceasta
se realizeaz pe baza cunoaterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor
segmente ntre ele i a cunoaterii lumii exterioare nou.

Prin datele nmagazinate n aceast emisfer, obinem un bun randament n


cazul unei nvri corecte a activitii noastre cotidiene.

Emisfera major: depoziteaz pe a ti; emisfera minor depoziteaz pe a


ti s faci.

34

n lobii frontali se engrameaz programe mult mai complexe care


reprezint suma unor experiene verbale sau senzoriale. Lobii frontali
influeneaz comportamentul nostru faa de o experien dat n funcie de
experienele trecute.

Formaiunile de la baza creierului i anume circuitul lui Papez care


cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai
talamusului, cortexul cingular leag cele dou emisfere ntre ele i apoi creierul
anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui trigger (centru de
semnalizare i pornire) i al unui macaz care claseaz informaiile i le
direcioneaz n funcie de confruntarea cu achiziiile mai vechi.

Experiena ne-a artat c memoria de lung durat este bazat pe


motivaie. Doar aa se schimb a vedea n a privi, a auzi n a asculta, a pipi n
a examina.

Deci memoria de lung durat necesit mobilizarea resurselor i


concentrarea ateniei.

Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizeaz numai


ceea ce a neles, a priceput.

Metodologia nvrii ne arat c mesajul vizual se reine uor, iar mesajul


auditiv se uit repede; oricum procentele de memorizare ale acestor dou mesaje
sunt reduse, n jur de 20% pentru mesajul vizual i de 10% pentru cel auditiv.
Aciunea celor dou mesaje asupra calitii memoriei se cumuleaz dac ele
acioneaz conjugat asupra aceleiai noiuni. Pentru studentul n medicin este
important de tiut c un salt semnificativ de aproape 50% informaii stocate se
produce atunci cnd se observ i se examineaz metodic corpul omenesc
despre care exist informaii anterioare recente teoretice. Procentul de
memorizare crete la peste 70% dac studentul expune n faa unei asistene
critice o tem, iar maximul de memorizare rezult din propriile experiene trite,
atunci cnd ele sunt expuse liber n faa unei audiene critice(rolul seminariilor
i al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume tem
angajeaz circuite neuronale i sedimenteaz noiuni n memoria noastr.Cel
mai ctigat pentru memoria de lung durat este nsi cel care a prezentat
tema.

35

C. Necesitatea comparrii cu normalul

Am vzut mai sus c memoria de lung durat este optimizat atunci cnd
noiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta
este i avantajul anatomiei clinice sau al anatomiei aplicate.

Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observaie i


educaia lui senzorial 5 care s-i permit obinerea de informaii prin
inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ori toate acestea nu le poate dobndi
dect prin zeci i sute de examinri ale omului normal i apoi ale celui bolnav.

Medicul poate obine informaii obiective folosind metode senzoriale


directe sau explorri paraclinice intite.

Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecia) trebuie s fie corect,


complet i controlabil. Ea poate interesa corpul uman ntr-o poziie indiferent
observarea static poate explora corpul omenesc ntr-o poziie anumit
observare postural sau poate interesa corpul n micare - observare
dinamic. Examinarea se face cu pacientul n poziie de explorare clinic, deci
cu musculatura relaxat, de regula n decubit dorsal. Aceast poziie este diferit
de poziia anatomic cu pacientul n ortostatism, cu membrele toracice lng
corp. n ceea ce privete poziia terapeutic ea este diferit dup tipul de
manevr pe care vrem s o executm. De exemplu poziia genu-pectoral pentru
efectuarea unei anuscopii, poziia n decubit ventral pentru executarea unei
injecii fesiere, poziia n decubit lateral cu coapsa homolaterala flectat pe
bazin pentru practicarea unei lombotomii.

Obinerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se


realizeaz prin palpare, percuie, ascultaie. Ele permit identificarea unor
formaiuni i organe interne i precizarea unor detalii fiziologice. Medicul
trebuie s tie s identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor
unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice,
identificarea locurilor de puncie i infiltraie, trasarea liniilor de incizie.

Pentru aceasta studentul trebuie s-i perfecioneze simurile:

5
NoelFiessinger

36

n primul rnd trebuie s vezi bine, s ai rbdare s priveti i apoi s-i


nsueti un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai
observat;

n al doilea rnd trebuie s tii s palpezi cu o mn supl i rbdtoare;

n al treilea rnd trebuie s tii s asculi fie vorbele bolnavului la


ntrebrile tale orientate, fie sunetele emise de funcionarea organelor i
sistemelor.

Tactul i auzul se regsesc n percuie.

Informaiile ample aduse de vz, auz i pipit contribuie la nregistrri


corticale concrete i solide. nregistrrile corticale incorecte se datoreaz fie
neobservrii a ceea ce este evident, fie inventrii a ceea ce nu exist.

Greelile n medicin se datoreaz de cele mai multe ori unei nregistrri


incorecte a faptelor 6. Obinerea unor date exacte este o adevrat art i mi
permit s declar dup 50 de ani de practic medical, c majoritatea greelilor
pe care le-am fcut n profesie s-au datorat unui examen incomplet al
bolnavului.

n afara explorrilor senzoriale directe, medicul mai folosete informaiile


provenite de la explorrile morfologice paraclinice, care reprezint n fapt nite
prelungitori ai simurilor.

a) Amprenta grafic (plantar, digitopalmar) i mulajul (bucodentar, al


unei extremiti deformate, al trunchiului i coloanei vertebrale);

b) Explorarea radiologic simpl sau cu subtan de contrast (plus de


substan radiologic nseamn minus de substan morfologic, minus de
substan radiologic nseamn plus de substan morfologic);

c) Explorarea endoscopic

a. Prin orificii naturale

i. Cu iluminare extern:

6
ClaudeBernard:Introducerelastudiulmediciniiexperimentale

37

1. Rinoscopia;

2. Otoscopia;

3. Orofaringoscopia;

4. Laringoscopia;

5. Anuscopia;

6. Colposcopia;

7. Oftalmoscopia;

8. Diafanoscopia.

ii. Cu lumin proprie:

1. Traheo-bronho-scopia;

2. Eso-gastro-duodenoscopia;

3. Colonoscopia;

4. Rectoscopia;

5. Uretroscopia;

6. Cistoscopia.

iii. Prin orificii create chirurgical:

1. Pleuro-toracoscopia;

2. Laparoscopia;

3. Artroscopia;

4. Mediastinoscopia;

5. Arterioscopia;

6. Coledocoscopia;

7. Retroperitoneoscopia.

38

d) Explorarea radioizotopic: tiroid, rinichi, ficat, splin, pancreas, esut


hematopoietic, etc.

e) Explorarea ecografic: ultrasunete emise de un cristal i napoiate n


funcie de densitatea corpului pe care l-au ntlnit. Exist astzi o
anatomie a ecografistului.

f) Explorarea computer-tomografic permite obinerea imaginii corpului


pe seciune n funcie de datele recepionate i prelucrate de un calculator
la care au parvenit raxele parial sau total absorbite de corpul omenesc,
dup emiterea lor de ctre o surs de iodura de Cesiu.

Exist o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiat de realitatea


anatomic dect precedenta.

g) Explorarea prin rezonan magnetic nuclear permite obinerea unei


imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul nti n studiul
mduvei spinrii, al articulaiilor,etc.

39

CURSUL II
ANATOMIA CLINIC A OASELOR, ARTICULAIILOR,
BURSELOR, FASCIILOR, MUCHILOR
I. OASE
1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membran:
a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos
fapt observat la:
* bolta craniului
* oasele feei
* mandibul
* clavicul.
b) au o osificare simpl cu 1-2 centri de osificare.
Clavicula este primul os n care apare un nucleu de osificare primar
(sptmna a 7-a) i ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la
nivelul extremitii sternale se unete cu corpul osului, la 25 de ani.
c) au o putere de regenerare redus.
Marile defecte ale bolii craniului sau mandibulei trebuiesc refcute cu
grefe osteogene (coast, creast iliac).
d) au o patologie comun:
- congenital: disostoz cleido-cranian(fig.2.1)
- ctigat: frecvent afectate de osteomielit cronic

Fig.2.1 Disostoz cleido cranian


40

2. Elemente anatomoclinice pentru oasele cu stadiu cartilaginos.


Cuprind cea mai mare parte a oaselor scheletului (lungi, scurte, late, form
neregulat)
a) nainte de terminarea creterii, osul lung este format dinspre o
extremitate spre cealalt din (fig.2.2):
- epifiz
cartilagiu de cretere
metafiz
diafiz
metafiz
cartilagiu de cretere
epifiz.
Metafiza este partea din diafiz care ajunge la plcua epifizar a
cartilagiului de cretere.Ea are drept caracteristici faptul c este:
o bogat vascularizat,
o mai puin rezistent ca restul osului i supus la traume datorit
numeroaselor inserii capsulo-ligamento-musculare.
*periostul: strat - intern, osteogen
- extern (fibros).
Dup terminarea creterii dispar cartilajul de cretere i metafiza.

Fig.2.2

41

b) Vascularizaia osului lung arat c toate resursele vasculare (artera


nutritiv diafizar, arterele epifizare) dau o bogat reea la nivelul
metafizei. O alt reea este la nivelul periostului, deci la nivelul
locurilor unde se produce creterea n lungime i n grosime a osului
( Fig.2.3 ). ntreruperea circulaiei duce la necroz osoas.
Cauz traumatic: cel mai frecvent
Scafoidul carpian -fracturile oblice dau necroza fragmentului medial
(ulnar).
Capul femural (3/5 4/5 laterale sunt vascularizate de vasele
colului) n fractura subcapital cu deplasare se rup vasele i apare
necroza aseptic de cap femural.
1/3 distal a tibiei: n fracturile cu deplasare ale 1/3 medii, n care se
distruge i periostul care acoper 1/3 distal. Aceast 1/3 distal nu
mai are surs de nutriie nici de la artera nutritiv diafizar, nici de la
periost i explic frecvena pseudartrozelor (n plus 1/3 distal a
tibiei nu este nconjurat de muchi, ci doar de tendoane aa nct nu
are nicio surs pentru neovase).

Fig. 2.3

42

c) Creterea osului n lungime se face prin nucleele de osificare


epifizare.
Epifize fertile sunt locurile unde se produce cea mai evident cretere n
lungime a oaselor. Formula mnemotehnic : fug de cot i vin spre genunchi.
Membru toracic
o Proximal humerus
o Distal radius
Membru pelvin
o Distal femur
o Proximal tibie
Mare atenie pentru tratamentul corect al fracturilor-dezlipiri diafizare la
copii la nivelul epifizelor fertile! O fractur-dezlipire la o epifiz fertil la
membrul inferior poate duce la o ntrziere de cretere n lungime, care s
produc o inegalitate de lungime a membrelor inferioare.
Epifiza n care apare primul nucleu de osificare, se sudeaz ultima cu
diafiza. Epifiza n care apare ultimul nucleu de osificare, se sudeaz prima cu
diafiza (excepie: fibula).
Nucleul de osificare epifizar din extremitatea distal a femurului apare n
luna a 9-a intrauterin. El indic iminena naterii unui copil cu dezvoltare
normal i are importan medico-legal.
d) Boli comune. Patologia oaselor de cartilagiu:
I.Congenitale
Exostoze osteogenice: cresc n regiunea metafizei( fig.2.4 )

Fig.2.4 Exostoz osteogenic pe faa


posterioar a femurului(aspect radiografic de
profil)

43

Achondroplazia (oprirea creterii n lungime a oaselor cu creterea lor n


grosime).
Ectromelia -oprirea n dezvoltare a unui membru sau segment de membru-
(fig.2.5), focomelia -minile i/sau labele picioarelor se inser direct de trunchi-
(fig.2.6), existnd rudimente de brae/antebrae, monomelia - oprirea n
dezvoltare a unuia dintre cele dou membre inferioare- (fig.2.7).

Fig. 2.5 Hipoplazia de femur stng Fig. 2.6 Focomelia

Fig. 2.7 Agenezia complet de membru inferior (monomelie)

n caz de oase supranumerare evideniate pe radiografie se va ine cont


de faptul c ele sunt bilaterale (coaste cervicale cu sindrom de compresiune,
oase supranumerare mn, picior).

44

II. Ctigate
Traumatice
Separaia epifizei ( este de fapt o fractur separaie i nu o simpl dezlipire
epifizar).
Fractura este de partea metafizar i nu de cea epifizar, deci tot cartilajul
de cretere pleac odat cu epifiza.Deaceea osul nu mai crete n lungime dac
aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziionarea obligatorie a
acestor fracturi dezlipiri, mai ales dac ele se produc la nivelul epfizelor
fertile.
Infecioase
o Osteomielita acut este boala copilului. Stafilococul are
predilecie pentru metafiza copilului (vascularizaie abundent,
structur osoas lamelar mai puin dens) infecia difuzeaz
rapid necroza unor zone osoase sechestru.
o Osteomielita cronic
Tuberculoza, febra tifoid se localizeaz la:
metafiza oaselor lungi, coaste, stern
mijlocul diafizei oaselor scurte
metacarpiene i falange(spina ventosa)
vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei
(bacilul Koch) se localizeaz :
-sub plcile de cretere situate adiacent cu discul
intervertebral i care sunt corespondente metafizei
oaselor lungi la copil;
-sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intr
vasele hrnitoare la adult.
Tumorale
o Chist osos metafizar (fig.2.8)

Fig. 2.8 Chist osos esenial la humerus


45

o Tumora cu celule gigante epifiz


o Sarcomul Ewing diafiz (fig.2.9)
o Osteom al metafizei
o Metastazele n diafiz
o Fibrosarcomul paraosteal metafiz
o Condromul solitar juxtaepifizar
o Sarcomul osteogenic metafiz (fig.2.10)

Fig. 2.9 Reticulosarcom Ewing coapsa dreapt cu circulaie


superficial evident

Fig.2.10 Osteosarcom de clavicul stng


46

III. MUCHI
1. Rol cheie n articulaiile prghii de gradul III
S.F.R. (sprijin, for, rezisten)
Condiia echilibrului fora trebuie s fie de attea ori mai mare dect
rezistena, de cte ori braul rezistenei este mai lung dect braul forei.
Deltoid - abducia braului
o Braul forei poriunea proximal a humerusului pn la V-
ul deltoidian
Biceps flexia antebraului pe bra
o Braul forei olecran pn la tuberozitatea biceps
Cvadriceps extensia gambei pe coaps
o Braul forei rotula pn la tuberozitatea tibial anterioar
Orice imobilizare ndelungat a acestor muchi i hipotrofiaz/atrofiaz i
diminu stabilitatea umrului, cotului sau genunchiului.
2. Complexul os-muchi
Osul prezint o structur adaptat la solicitrile de traciune i presiune, nu
este alctuit pentru a se opune solicitrilor de torsiune i, doar n mic msur
celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenei se aseamn cu betonul
armat.
- Rolul muchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din poziiile de
flexiune-torsiune i de a le menine n zona solicitrilor de compresiune/
traciune.
- Muchiul fixeaz osul devenit punct de sprijin.
Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace i de a
permite abducia braului de la 900 la 1800 (dac este paralizat, marginea
vertebral a scapulei se ridic din planul toracelui: scapul n arip)
-n traumatisme:
n caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate
secundar de traciunile musculare. Apare un dezechilibru ntre agoniti
i antagoniti acolo unde ei nu au puncte de inserie simetric.Aceste
deplasri secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute n
vederea realizrii reducerii i imobilizrii n poziie corect a fracturii
pe toat perioada de formare a calusului osos. ntruct n reducerea
ortopedic a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra
dect fragmentul distal, medicul trebuie s aprecieze n funcie de
sediul fracturii, ce poziie va lua fragmentul proximal supus aciunii

47

musculare i s plaseze fragmentul distal n prelungirea fragmentului


proximal.
a) Fracturile colului i diafizei femurale
Col femural membrul inferior ascensionat, n abducie i n rotaie
extern (fesierii) (fig.2.11).
1/3 superioar (fig.2.12- A) fragmentul superior tras n abducie i
flexie (nu se antagonizeaz abducia ntruct adductorii coapsei se
inser mai jos).
1/3 medie fragmentul superior este tras i de agoniti i de
antagoniti, deci rmne n poziie indiferent. Fragmentul inferior
tras de adductori i ischiogambieri ascensioneaz (fig.2.12- B).
1/3 inferioar fragmentul inferior tras spre posterior de
ischiogambieri pericol de lezare a arterei i venei femurale (fig.
2.12- C).
Fig. 2.11 Fractur de col femoral
1. Rotaia extern a membrului inferior
2. Semnul lui Laugier

Fig. 2.12 A. Fractur diafizar 1/3


inferioar;B. Fractur diafizar 1/3 medie; C.
Fractur diafizar 1/3 inferioar

48

b) Fracturile diafizei humerale


Col chirurgical (fig.2.13 - A)
o Fragmentul superior tras n abducie de supraspinos
o Fragmentul inferior tras n adducie de marele pectoral
Diafiza deasupra inseriei deltoidului (fig.2.13 - B)
o Fragmentul superior n adducie (marele pectoral)
o Fragmentul inferior n abducie (deltoid)
Diafiza sub inseria deltoidului (fig. 2.13 - C )
o Fragmentul superior n abducie (deltoid)
Supracondilian (fig.2.13 - D)
o Fora de izbire mpinge fragmentul distal posterior. Captul
diafizar poate leza artera brahial, ceeace poate compromite
vascularizaia n. median i a muchilor anteriori ai antebraului
genernd o retracie ischemic a muchilor flexori lungi ai
minii i degetelor sindrom Volkmann.

Fig.2.13 1. M. subscapular.; 2. M. coracobrahial; 3. M. supraspinos; 4. M. pectoral


mare; 5. M. deltoid; 6. M. coracobrahial; 7. M. biceps brachial; 8. Capul lung al m. triceps
brachial; 9. M. brachial; 10. N. median; 11. A. brahial; 12. N. radial

49

IV. Fracturile radius


Diafiza deasupra inseriei pronator teres (fig.2.14 - A, B)
o Fragmentul distal n pronaie, cel proximal n supinaie
Diafiza sub inseria pronator teres (fig.2.14 - C)
o Fragmentul proximal n poziie indiferent, fragmentul distal n
pronaie.

Fig. 2.14 1. M. biceps brachial; 2. M. supinator; 3. M. rotund pronator; 4. M. ptrat


pronator; 5. M. brahioradial

3. Rolul muchilor n protejarea zonelor slabe ale peretelui abdomino-


pelvin.
a) La nivelul canalului inghinal, trecerea cordonului spermatic spre scrot
oblig la existena unei dispoziii aparte a muchilor peretelui abdominal
al cror rol este dublu:
de a permite canalului deferent mpreun cu vasele testiculare,
defereniale i cremasterice s se strecoare prin grosimea peretelui
fr s fie jenate n funcia lor;
de a mpiedica producerea unei hernii prin angajarea unui viscer
abdominal pe lng cordonul spermatic. Acest ultim rol l joac
dispoziia arciform a muchiului oblic intern. Astfel n momentul
actelor fiziologice de tuse, strnut, miciune, defecaie sau parturiie,
acte ce se fac prin contracia voluntar a musculaturii peretelui
abdominal, fibrele muchiului oblic intern se contract, capetele lor
se apropie i muchiul obtureaz peretele posterior al canalului
inghinal, la fel cum un oblon acoper o fereastr(fig.2.15).

50

Fig. 2.15 Aciunea muchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern
1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial;
5. Tendonul conjunct
b) Muchiul ridictor anal separ cavitatea pelvin de fosele ischiorectale. El
ridic podeaua pelvin i intervine n actul defecaiei. Situarea lui
adiacent cu vaginul i cu rectul l face s intervin n mecanismul de
susinere al viscerelor abdomino-pelvine n cazul poziiei de ortostatism.
Pierderea relaiei de contiguitate cu cele dou conducte vagina sau
rectul creeaz spaii n care se pot angaja organele pelvi-abdominale,
rezultnd herniile perineale (vezi Fig. 8.17.)

3. ARTICULAII (Tabel I)
Poziia de relaxare ofer maxim capacitate articular i de aceea o
constatm spontan n artrita acut -cu exudat intra-articular-, deoarece
produce cea mai mic durere( legea lui Bonnet):
umr abducie 150, rotaie intern 300,
cot flexie 300, pronaie 1500,
radiocarpian flexie 300,
degete uoar flexie a tuturor articulaiilor,
police uoar flexie a tuturor articulaiilor,
old flexie 450, rotaie extern 300, abducie 200,
genunchi flexie 200,
glezn flexie 300,
degete picior flexie uoar.
Poziia de funcie n care articulaia este solicitat la maximum fiziologic,
este cea n care se fac imobilizrile ghipsate i n care se lizeaz artrodezele(
obinerea pe cale chirurgical a unei articulaii rigide,imobile):
umr antepulsie - 100, abducie - 450, rotaie intern - 300,

51

cot flexie 1000, pronaie - 1100,


radiocarpian extensie - 300, nclinaie radial - 100,
degete flexie (mai accentuat de la index auricular),
police opoziie i uoar flexie,
old flexie - 150 ,rotaie,abducie, adducie indiferente,
genunchi rectitudine,
glezn - 900,

degete picior rectitudine.

POZIIA DE RELAXARE POZIIA DE FUNCIE

UMR Abducie 15 Antepulsie 10


Rotaie intern 30 Abducie 45
Rotaie intern 30
COT Flexie 30 Flexie 100
Pronaie 150 Pronaie 110
RADIOCARPIAN Flexie 30 Extensie 30
nclinaie radial 10

DEGETE Uoar flexie a tuturor Toate articulaiile n flexie


articulaiilor uoar care, se
accentueaz de la index la
auricular
POLICE Uoar flexie a tuturor Opoziie i flexie uoar
articulaiilor

OLD Flexie 45 Flexie 15


Rotaie extern 30 Rotaie indiferent
Abducie 20 Abducie-adducie
indiferent
GENUNCHI Flexie 20 Rectitudine

GLEZN Flexie plantar 30 n unghi drept: poziia


anatomic
DEGETE PICIOR Flexie variabil Rectitudine

TABEL I Poziia de relaxare i de funcie a articulaiilor mari

52

4. DEFORMAII
Umrul n epolet: luxaie anterointern de umr (fig.2.16).
Deformaia n lovitur de secure: fractura colului chirurgical al
humerusului(fig.2.17).
Deformaia n treapt de scar: luxaia acromio-clavicular
(fig.2.18).
Deformaia clavicular: captul proximal sub piele(fig.2.19).
Deformaia n clap de pian: luxaie sterno-clavicular (fig.2.20).
Deformaia n butoia a feei anterioare a braului: ruptura
tendonului lungii poriuni a bicepsului brahial(fig.2.21).

Fig. 2.16 Deformaia umrului Fig. 2.17 n fractura de col Fig. 2.18 Luxaia acromio-
n luxaia capului humeral: chirurgical deformaia este clavicular:captul proximal al
varianta antero-intern mai jos situat claviculei este sub piele
subcoracoidian

Fig. 2. 19 Fractur 1/3 medie clavicul Fig. 2.20 Luxaie sternoclavicular

Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii poriuni a


bicepsului
1. Tumefacie globuloas mobil transversal; 2.
Depresiune subdeltoidian; 3. Palparea
tendonului; 4. Punct dureros anterior.

53

Deformaiile identice posterioare ale 1/3 distale a braului n luxaia


de cot i n fractura supracondilian, dar diagnosticul diferenial l
pune schimbarea triunghiului Nlaton n luxaie (fig.2.22).
Depresiunea subolecranian datorit diastazisului (golului) creat
prin efectul de traciune exercitat de triceps asupra vrfului de
olecran fracturat (fig.2.23).

Fig. 2.22 Reperele normale ale cotului


a. n extensie , privind din spate, olecranul, epicondilul medial i cel lateral sunt pe aceiai
linie (linia Malgaigne); b. n flexie, privit din spate, cele 3 puncte formeaz un triunghi isoscel
cu vrful n jos (triunghiul Nlaton); c. n flexie, privit din profil, cele 3 puncte se afl pe
acelai plan frontal; d. Luxaia de cot vzut din profil; e. Fractura supracondilian a
humerusului vzut din profil

Fig. 2.23 Fractura de olecran: fragmentul


superior este tras de triceps, fiind separat de
restul ulnei printr-o depresiune

54

Deformaia n dos de furculi a extremitii distale a radiusului i


minii ( fig.2.24 -a,b).
o Deasupra liniei articulare: fractura radius
o Sub linia articular: luxaie retrolunar a carpului
Deformaia minii n boala Volkmann (fig.2.25) .
o Retracia ischemic a muchilor flexori ai degetelor
Grifa (gheara) este reductibil dac se pune mna n flexie accentuat,
deoarece flexorii retractai nu mai sunt tensionai.

Fig. 2.24 Deformaie n " dos de furculi"


a. Prin fractura apofizei distale a radiusului; b. Prin luxaia retrolunar a
carpului

Fig. 2.26 Paralizia de nerv ulnar

Fig. 2.25 Boala Volkman


Deformaia n ghiar dispare n flexia minii
i a degetelor.

55

Deformaia minii n paralizia de cubital (grifa cubital):


o Paralizia tuturor interosoilor i a lombricalilor 3-4
(hiperextensie MF, flexie IFP, IFD) ( fig.2.26).
Deformaia minii n boala Dupuytren
o Retracia aponevrozei palmare medii i a inseriilor ei pe
falangele I i II, degete IV, V( fig.2.27) .
Aponevroza palmar medie este o structur fibroas, care se inser
proximal pe ligamentul transvers al carpului pe faa volar (n prelungirea m.
palmaris longus) iar distal se mparte n 4 bandelete pretendinoase,dispuse
deasupra tendoanelor flexorilor superficiali II, III, IV, i V i apoi a canalelor
osteofibroase ale flexorilor, pentru ca n final s se insere pe falangele I i II,
degetele II, III, IV, V (fig.2.28).

Fig. 2.27 Maladia Dupuytren.


Retracia aponevrozei palmare medii i a
inseriilor ei pe falangele I i II degete IV i V.


Fig. 2.28 Aponevroza palmar medie

56

Deformaia n butonier a articulaiei interfalangiene proximale


(fig.2.30 -A) i deformaia n ciocan a articulaiei interfalangiene
distale (fig.2.30 - B) la degetele II, III, IV i V.
Aparatul extensor este reprezentat de extensorii degetelor pentru IFD i
IFP i de expansiunea dorsal a interosoilor i lombricalilor pentru MF
(fig.2.29).
Ruperea inseriei distale a extensorului pune falanga III n flexie i
realizeaz degetul n ciocan, iar ruperea bandeletelor mediane care se inser
pe F2 degetul n butonier.

Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radial a degetului III stng).
1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digital
dorsal; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul
terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11.
Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.

Fig. 2.30 A. Deformaia "n butonier" a articulaiei interfalangiene proximale; B. Deformaia "n
ciocan" a articulaiei interfalangiene distale.

57

Deviaiile genunchiului(fig.2.31).
o Genu valgum
o Genu varum
Ambele poziii micoreaz suprafaa tibial portant a greutii corpului,
fiind cauz de gonartroz.
Deformaia genunchiului datorit hidartrozei i cercetarea ocului
rotulian(fig.2.32).
Instabilitatea genunchiului datorit lezrii ligamentului colateral
medial (deviaie n valg), colateral lateral (deviaie n var) sau
ncruciat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).

Fig. 2.31 Deviaiile genunchiului

Fig. 2.32 Cercetarea ocului rotulian

Fig. 2.33

58

Modificrile amprentelor plantare. n mod normal punctele de sprijin


ale plantei pe sol sunt capetele metatarsienelor I i V i tuberozitatea
calcanean, ceea ce permite construirea a 3 arcuri: 2 arcuri
longitudinale -medial i lateral- i 1 arc transversal anterior
(fig.2.34).Studierea amprentei plantare permite sesizarea unor
modificri ale acestor trei puncte de sprijin: sprijin pe toat planta n
piciorul plat sau sprijin redus n piciorul scobit,la care dispare
contactul plantar extern cu solul.
Fig. 2.34 Amprenta plantar :planta uns cu
vaselin este aplicat pe o foaie colorat
ulterior talcat

Examenul coloanei vertebrale: pentru a aprecia c axul coloanei este


pe linia median, se folosete un fir de a de care se aga o
greutate.Subiect n ortostatism, ne plasm n spatele lui.Un fir lung
de 1 m. se fixeaz cu captul liber la nivelul protuberanei occipitale
externe (inion) iar captul cu greutate trebuie s cad strict n anul
interfesier. Orice deviere se msoar, apreciindu-se n cm. sgeata
devierii axului coloanei vertebrale (fig.2.35).

Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arat devierea coloanei n plan frontal

59

Deosebirea dintre scolioza adevrat sau structural i poziia


scoliotic (de ex. datorit unei inegaliti de lungime a membrelor
inferioare) se face punnd pacientul ca din poziia de ortostatism s-
i aplece trunchiul nainte. n cazul poziiei scoliotice, deviaia
coloanei dispare iar n cazul scoliozei adevrate apare o bombare a
hemitoracelui de partea convexitii scoliozei( fig.2.36)

Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotic corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaia dispare
la aplecarea n fa; b Scolioza adevrat rotaia corpurilor vertebrale antreneaz
gibozitatea costal i lombar i se pune n eviden la aplecarea n fa

Examenul mersului permite s se evidenieze mersul legnat din


luxaia congenital de old (A), mersul cu bazinul mpins nainte din
paralizia flexorilor oldului (B), mersul stepat din paralizia
extensorilor labei piciorului (C), mersul cu mna sprijinit pe
genunchi pentru a-l fixa, din paralizia cvadricepsului (D)
(fig.2.37).


Fig. 2.37 A. Mersul legnat; B. Mersul cu bazinul mpins nainte; C. Mersul stepat; D.
Mersul cu mna sprijinit pe genunchi
60

5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinic a compresiei


unui nerv ntr-un spaiu osteofibros inextensibil.Ea se produce
oridecteori apare un element compresiv (tumoret,inflamaie,os sau
fragment de os), care va apsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-.
Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median fig.2.38
A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar fig.2.38 B),
sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet fig.2.39 - 3
(compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (cnd strbate
cele 2 fascicule ale m. supinator fig.2.40), meralgia parestezic
(compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului
tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul
defileului discovertebral (compresia rdcinii sau a n. rahidian -
fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul
interscalenic micorat de prezena unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a
unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.

Fig.2.38 Seciune prin articulaia


radiocarpian prin primul rnd de oase
carpiene (segmentul superior al seciumii).
1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor
lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor
superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6.
Retinaculul flexorilor; 7. A. i v. ulnar; 8. N.
ulnar; 9. Teaca sinovial comun a flexorilor;
A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.

Fig. 2.39 Seciune orizontal prin


interlinia articular a cotului (segmentul
superior)
1. N. ulnar; 2. A. recurent ulnar; 3.
Canalul epitrohleo-olecranian,;
4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahial.

61

Fig. 2.40 Ramura profund a nervului radial (2)poate fi comprimat la trecerea printre cele
dou fascicule (humeroradial i radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburri
paretice ale m. inervai de n. interosos posterior.

Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezic


corespunztor zonei de inervaie senzitiv a n.
femurocutanat lateral.

Fig.2.42 Seciune transversal


prin glezna dreapt(segment
superior).

62

Fig. 2.43 Hernia de disc


A. postero-lateral; B - posterioar

Fig.2.44 Sindromul scalenic


1. Plex brahial; 2. Coasta cervical (n negru); 3. Anevrism poststenotic; 4.
Inseria m. scalen anterior.

63

6.FASCII
Este important cunoaterea dispoziiei lor pentru c aceasta poate s ne
explice evoluia unor procese patologice, aa cum ar fi progresiunea unor
procese septice.

1. Fascia gtului
Exist o singur fascie a gtului care unete fasciile care se dedubleaz i
mbrac muchii gtului, fascia pretraheal, care nconjoar i glanda tiroid i
explic de ce glanda se mobilizeaz odat cu laringele i traheea n timpul
deglutiiei i fascia prevertebral (fig.2.45).

Fig. 2.45 Fascia unic a gtului.

Plgile tiate care intereseaz venele superficiale ale gtului,sngereaz


profuz dac fascia de nveli nu este i ea secionat. Aceasta se datorete
retraciei m. platisma, care menine beante capetele tiate ale venelor i nu
permite retracia lor. Dac i fascia de nveli este secionat, venele se pot
retracta i hemoragia diminu.
Fascia de nveli a gtului, ntins de la protuberana occipital extern,
linia nucal superioar, baza apofizei mastoide, arcada zigomatic i marginea

64

inferioar a mandibulei- n sus-, pn la spina scapulei, acromion, clavicul i


manubriul sternal-n jos-, nvelete prin dedublare muchii i glandele
submandibular i parotid.
De remarcat c limfonodulii submandibulari se gsesc n loja
submandibular delimitat de fascia gtului, n strns contact cu glanda. Aceast
relaie oblig pe chirurg, ca n cazul adenopatiei neoplazice sau tuberculoase s
extirpe odat cu limfonodulii afectai, -i glanda submandibular.
Fascia parotidian este foarte dens la nivelul foiei superficiale (fascia
parotideo-maseterin) i explic durerea intens acuzat de bolnav, n creterile
brute de volum ale glandei (parotidita epidemic).
Inseria superioar i inferioar a fasciei gtului explic de ce unele
abcese mastoidiene pot fuza prin teaca m. sterno-cleido-mastoidian pn
deasupra sternului i a extremitii mediale a claviculei (mastoidita Bezold).
Fascia pretraheal se pierde n jos la nivelul pericardului fibros iar fascia
prevertebral se continu n mediastinul superior. Fascia pretraheal n fa i
fascia prevertebral n spate delimiteaz un spaiu antero-posterior numit
compartimentul visceral al gtului, care adpostete faringele, laringele, traheea
i glanda tiroid ( fig.2.46).
Fascia faringian este aderent ferm pe linia median la fascia
prevertebral (fig.2.47). Aceasta face ca abcesele retrofaringiene datorate unor
limfonoduli abcedai s fie ntotdeauna lateralizate( fig.2.48- A).
n schimb n tuberculoza vertebral abcedat abcesul rece se cantoneaz
n spatele fasciei prevertebrale, ceea ce face ca tumefacia retrofaringian s
proemine n faringe pe linia median, unde poate fi i puncionat ( fig.2.48- B).

Fig. 2.46

65

Fig. 2.47

Fig.2.48

Fascia prevertebral d o prelungire inferioar n triunghiul inter-


scalenic, care nconjoar plexul brachial i vasele subclavioaxilare,
continundu-se cu teaca axilar. Existena acestei teci permite anestezia intit a
plexului brachial, deoarece substana anestezic nu difuzeaz n jur (fig.2.49).


Fig. 2.49 Prelungirea axilar a fasciei prevertebrale

66

2. Spaiile fasciale ale minii i tecile sinoviale


Spaiile fasciale ale minii se gsesc ntre planul tendoanelor flexorilor i
planul metacarpienelor. Spaiul tenarian este mrginit de tendoanele flexorilor I,
II i III volar, iar dorsal de m. adductor al policelui care acoper metacarpienele
I, II i III. El este limitat radial de m. flexor lung al policelui mpreun cu bursa
lui digito-carpian, iar ulnar de un sept care se ntinde de la metacarpianul III la
teaca flexorului III. Acest spaiu se extinde proximal pn la nivelul
ligamentului transvers al carpului, iar distal pn n dreptul pliului palmar
transvers proximal.
Spaiul palmar median se ntinde n sens transversal de la muchii
eminenei hipotenare pn la septul metacarpianului III, iar distal pn la pliul
palmar transvers distal. Spaiul palmar median are un raport important cu teaca
sinovial digito-carpian a degetului V ( fig.2.50).

Fig. 2.50 Tecile sinoviale i spaiile palmare

n afara acestor spaii fasciale, mai exist la mn un spaiu subcutanat


sub pielea palmei pn la aponevroza palmar medie, un spaiu subaponevrotic
ntre aponevroza palmar medie i planul flexorilor i un spaiu al
adductorului ntre m. adductor al policelui i planul metacarpianului II
acoperit de m. interosoi ( fig.2.51).

67

De remarcat c ambele teci sinoviale digito-carpiene depesc proximal


ligamentul transvers al carpului i c adesea teaca digito-carpian a degetului V
comunic cu cea a policelui.

Fig. 2.51

3. Teaca psoasului se ntinde de la corpurile vertebrelor lombare la micul


trohanter. Coleciile osifluente pornite dela o tuberculoz a corpilor
vertebrelor lombare(spondilit t.b.c.) pot difuza pn sub ligamentul
inghinal, dnd abcesul rece psoic (fig.2.52).

Fig. 2.52

68

4. Fasciile lui Camper, Scarpa i Colles


Este numele dat unor condensri ale esutului fibro-grsos supra-
aponevrotic al peretelui abdominal antero-lateral (fasciile Camper i Scarpa)
i perineului anterior (fascia Colles) (fig.2.53).
Fascia Scarpa este un strat fibros situat imediat superficial de
aponevroza musculaturii abdominale. Sub orificiul inghinal superficial ea se
continu cu fascia perineal superficial numit fascia Colles. Lateral ea se
inser pe fascia femural.
Fascia Camper reprezint stratul grsos situat ntre tegument i fascia
Scarpa. Ea se continu cu grsimea coapsei i se oprete la nivelul perineului
anterior.
Infecia cu germeni anaerobi a acestor structuri fibro-grsoase poart
numele de fasceit necrozant i explic de ce un proces septic nceput la
nivelul fasciei Colles (deci la nivelul scrotului) se poate extinde la nivelul
fasciei Scarpa (deci la peretele abdominal).

Fascia Colles

Fig. 2.53

69

7. BURSE
Sunt saci fibroi tapetai cu membran sinovial i care secret lichid
sinovial.
1. Bursa subacromio-deltoidian separ deltoidul i acromionul de capul
humeral acoperit de capsul. n mod obinuit nu comunic cu cavitatea
articular. Inflamaia ei nu mai permite efectuarea micrii de abducie a
braului ( fig.2.54).
2. Bursa olecranian, dezvoltat ntre olecran i tendonul tricepsului se
inflameaz adesea dnd bursita cotului( fig.2.55).

Fig. 2.54 Fig. 2.55

3. Bursa trohanterian ntre fascia lata i marele trohanter. Poate fi sediul


unei infecii tuberculoase (fig.2.56).

Fig.
2.56

70

4. Bursa psoas-iliacului ntre eminena iliopectinee i tendonul psoasului,


comunic adesea cu cavitatea articulaiei coxofemurale. n caz de abces
rece psoic se explic propagarea infeciei tuberculoase la articulaia
oldului (fig.2.57).
5. Bursa prerotulian se inflameaz adesea la cei care stau mult timp n
genunchi(bursita parchetarilor) (fig.2.58).

Fig.2.57 Fig.2.58

6. Bursa posterioar a genunchiului ntre capetele de origine ale


gastrocnemienilor i capsula articulaiei genunchiului. Bursa medial
trimite o prelungire ntre m.gastrocnemian i m.semimembranos i are o
comunicare constant cu articulaia. Ea se poate umple cu lichid articular
n caz de hidartroz a genunchiului i s proemine posterior ca o
formaiune ovoidal fluctuent numit chist Baker ( fig.2.59).

Fig. 2.59

71

CURSUL III
ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I
LIMFATICELOR
Manevre clinice elementare:
-pentru artere palparea pulsului se execut n anul pulsului pentru artera
radial,la plica cotului pentru artera brahial,lateral de conductul laringo-traheal
pentru artera carotid comun,n faa pavilionului urechii pe arcada zigomatic
pentru artera temporal superficial,pe marginea inferioar a ramurii mandibulei
la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar pentru artera facial,la jumtatea
arcadei inghinale pentru artera femoral comun, pe genunchi flectat i cu
bolnavul n decubit dorsal palparea profund a segmentului medial al spaiului
popliteu pentru artera poplitee,la jumtatea distanei dintre tendonul Ahile i
maleola tibial pentru artera tibial posterioar,pe faa dorsal a piciorului
lateral de tendonul muchiului extensor al halucelui pentru artera dorsal a
piciorului (pedioas);
-pentru vene controlul circumferinei membrelor.

Aceste manevre ne obiectiveaz circulaia arterial prin arterele


principale (puls prezent) sau o circulaie de ntoarcere normal prin axul venos
profund la membre (circumferine identice bilateral). Organismul uman poate fi
pus n situaia de a asigura circulaia arterial spre periferie sau cea venoas de
ntoarcere n condiii de stnjenire sau chiar oprire a circulaiei prin marile
magistrale vasculare arteriale sau venoase. n acest caz se desvolt i se
evideniaz circulaia colateral, care folosete fie vase preformate, dar
neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaie pe ci
ocolite, nu se nva la anatomia descriptiv sau topografic, dar se ntlnete
destul de des n clinica uman i deaceea trebue cunoscut de clinician.

ANATOMIA CIRCULAIEI COLATERALE


Definiie:
cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin
artera principal;
cile prin care sngele se ntoarce spre inim n cazul ntreruperii
circulaiei prin vena principal.

72

Circulaia colateral demonstreaz rezervele funcionale pe care le are


organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit transportul
sngelui dela i n spre inim.n afara structurilor pre-existente organismul
uman este capabil pe toat durata vieii s edifice noi vase prin procese de
angiogenez.

A. CI COLATERALE N SISTEMUL ARTERIAL


Conform definiiei date, ele reprezint cile prin care sngele irig un
esut n cazul ntreruperii circulaiei prin artera principal.Se spune pe bun
dreptate c omul are vrsta arterelor sale. ntradevr sperana de via a omului
este n funcie de modul n care se asigur un debit de perfuzie arterial pentru
organele vitale. i acest lucru ine de rezolvarea principalei contradicii a fiinei
umane, care apare ntre formarea inexorabil a plcii de aterom i nevoia unui
aport de snge nutritiv oxigenat la celulele corpului.
Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanghin este controlat n cea mai
mare parte de endoteliul vascular.Acest strat unicelular, dispus pe faa intern a
intimei, n direct contact cu fluidul sanghin, are un rol fiziologic primordial
pentru circulaia sngelui prin vase i pentru biologia peretelui vascular. El
produce factori antitrombogeni i n al doilea rnd controleaz nutriia 1/3
interne a peretelui vascular, filtrnd selectiv constituenii plasmatici care l
traverseaz.
Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care l exfoliaz. Acest
lucru apare cu precdere n zonele de bifurcaie arterial, n zonele unde arterele
strbat spaii fixe, inextensibile, n zonele unde dintr-un vas mare se nate la
unghi drept sau ascuit un vas mic.
n genere, n toate locurile cu schimbri de direcie ale undei de snge se
produc transformri ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii
sngelui, care din laminar devine turbulent. Turbulena creeaz o vitez
unghiular, care duce la o izbire permanent,aproape frontal a undei sanghine
pe endoteliu, astfel nct, n timp, celula endotelial se desprinde sau este
fragmentat.
n mod normal zonele dezendotelizate se acoper rapid cu alte celule
endoteliale. Dac aceast aciune de regenerare nu este prompt, asistm la
mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sngele reacioneaz la
desendotelizare, la fel ca ntr-o soluie de continuitate a vasului, ca ntr-o

73

hemoragie deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen


Induced Coagulant Activity CICA) i ncep s produc factori trombogeni
dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar n afara cheagului care
poate fi mic, neobstruant i, deci, posibil de a fi lizat prin secreia de
plasminogen a endoteliului intact din jur trombocitele mai secret n zona
cheagului i un factor care stimuleaz proliferarea celulei fibromusculare din
media arterei. Ca urmare a stimulrii, apare placa fibroas subintimal care se
poate ncrca lipidic, poate crete i da diminuri ale calibrului vasului arterial,
ceea ce genereaz noi desendotelizri, trombozri care diminu din ce n ce mai
mult lumenul vasului i n final pot duce la obstrucia vasului.
Pentru aceast evoluie inexorabil, organismul uman reacioneaz
dezvoltnd cile colaterale ale circulaiei arteriale, asiguratoare pentru un debit
convenabil de perfuzie periferic i acest proces se produce de foarte
timpuriu.Iat imagini dintr-un articol publicat de Nakashima i colab. n 2002
(fig.3.1).

Fig.3.1 Perete arter coronar


(ngroarea intimei)
a. la varsta de 7 zile (25 m); b.
la copil de 5 ani (50 m); c. la
fat de 15 ani (50 m); d. la
femeie de 29 ani (100 m);I-
intima; M - media

Imaginile histologice arat ngroarea n timp a intimei.nchipuii-v c la


unele persoane aceast plac fibo-conjunctiv se ncarc lipidic i se
transform n plac de aterom.Arterele coronare cu traiectul lor contorsionat
au toate motivele s sufere leziuni parcelare endoteliale i pentru acest motiv
sunt printre primele vase din corp unde apare placa de aterom, cauz de
ngustare a lumenului i de diminuare a debitului. Pentru a asigura aportul de
snge la periferie trebuie s se desvolte alte ci arteriale i acestea sunt
vasele colaterale.

Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution
of diffuse intimal thickening in human arteries:
preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288

74

Unele ci colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieii, iar


principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident c
vitalitatea esuturilor irigate de magistrala arterial, care-i scade brusc
debitul de perfuzie (embolie, ligatur) depinde de promptitudinea circulaiei
colaterale (timp de instalare i debit de perfuzie).Dac aceast circulaie se
desvolt n mic msur sau deloc apare infarctul. n cazul diminurii
treptate de debit (placa de aterom se ngroa n timp), circulaia colateral
are condiii mai bune de dezvoltare.

I.Circulaia colateral la nivelul encefalului are cteva caracteristici:

1. Poligonul arterial al lui Willis (fig.3.2). Neuronul este celula cea mai
dependent de aportul de snge nutritiv oxigenat. Pentru a beneficia de o
cantitate suficient de snge, encefalul i-a perfecionat reeaua de vase
arteriale, aa nct vasele colaterale pe care noi le observm la alte organe
doar n situaii de circulaie arterial stnjenit prin artera principal, n cazul
encefalului s-au permanentizat, adic aparin structurii anatomice a creierului
normal. Aa a luat natere reeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe
care noi o denumim poligonul lui Willis. El este plasat n spaiul
subarahnoidian, la baza creierului i leag cele dou artere cerebrale
anterioare prin artera comunicant anterioar, artera cerebral medie i
cerebrala posterioar prin comunicanta posterioar. Astfel se creeaz o
legtur de supleere ntre sistemul arterial al carotidei interne reprezentat
de cerebrala anterioar i medie - i sistemul arterial vertebro-bazilar
reprezentat de artera cerebral posterioar.

Fig. 3.2 Poligonul Willis


1. A. carotid comun; 2. A. comunicant
anterioar; 3. A. cerebral anterioar; 4. A.
cerebral mijlocie, 5. A. comunicant

posterioar; 6. A. cerebral posterioar; 7.


A. vertebral.
75

Poligonul lui Willis este incomplet n 15-20% din cazuri.


2. La suprafaa encefalului exist numeroase anastomoze vasculare.
3. Odata ce o arter a ptruns n encefal, ea nu se mai anastomozeaz avnd
deci valoare de vas terminal.
4. n orbit exist numeroase anastomoze ntre sistemul carotic intern i
carotic extern (fig.3.3)

Fig.3. 3 Anastomoza dintre arterele carotid intern i extern


1. Poligonul Willis, 2. A. carotid intern; 3. A. vertebral; 4. A. oftalmic; 5.
Anastomoza dintre a. facial (carotida extern) i a. oftalmic ( carotida intern); 6.
A. facial; 7. A. carotid extern; 8. A. carotid comun.

Cu toate acestea:
Cile colaterale ale circulaiei arteriale encefalice sunt adeseori
insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie n cazul obstrurii unui
afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoas. Ea
se nsoete de o mortalitate pn la 25% i de un procent mare de
complicaii cerebrale (hemiplegii) n special la persoane n vrst.

76

II. Aorta abdominal i ramurile ei


1. Aorta abdominal la bifurcaie:
Ocluzia brusc poate produce gangren a membrelor inferioare.Iat pe
aceste imagini( fig. 3.4) cum arat ocluzia de aort(n stnga) i cauza
acestei lipse de circulaie (n dreapta aorta cu stenoz ateromatoas, plin
de chiaguri recente).
Stenoza treptat (sindromul Leriche) poate fi mult timp tolerat datorit
dezvoltrii circulaiei colaterale. Aceasta folosete n principal arterele
lombare anastomozate cu ramurile iliacei interne i externe i
anastomoza dintre artera mezenteric inferioar i vasele rectale ce vin
din hipogastric. De asemenea poate funciona i anastomoza dintre
artera epigastric cranial (ram al arterei subclavie) i artera epigastric
caudal (ram al arterei iliace externe).

Fig.3. 4 Ocluzia aortei evideniat prin aortografie arat prezena circulaiei colaterale (stg)
i tromboza aortic evideniat pe o pies recoltat la necropsie (dr.)

O situaie aparte este reprezentat de rsunetul circulaiei prin aort asupra


vascularizaiei mduvei spinrii.

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 238

77

Vascularizaia arterial a mduvei spinrii la embrion este segmentar i


metameric (fig. 3.5) . Odata cu dezvoltarea mduvei spinrii, cu pseudo-
ascensiunea ei, care nu mai corespunde vertebrelor numerice,- i cu dezvoltarea
celor 2 intumescene cervical i lombar are loc un proces de
desegmentare, de regresie i de dezvoltare.

Fig. 3.6 Teritoriul de distribuie arterial a


Fig.3.5 Vascularizaia segmentar a mduvei curentelor spinale anterioare (punctat) i
spinrii la ft. posterioare.
Fiecare segment A, B i C primete cte o 1. Canale spinale posterioare; 2. A.
arter radicular (AR). intercostal; 3. Canal spinal anterior.


Dac schema de vascularizaie peri- i intra-medular este relativ fix
cu un canal spinal anterior plasat n sulcus ventralis i cu 2 canale arteriale
spinale posterioare situate la rdcinile posterioare - i dac teritoriul de
distribuie al curentului spinal anterior irig, constant, din substana alb
funiculul ventral i lateral i din cea cenuie, coarnele anterioare i intermedio-
laterale - restul fiind irigat de curentele spinale posterioare (fig. 3. 6) - n schimb
aportul de snge la aceste 3 canale, deci sursele extravertebrale sunt extrem de
variabile. Desegmentarea face ca n loc de 7 artere spinale cervicale, 12 artere
spinale toracale i 5 artere spinale lombare, s rmn constante 2-3 artere
spinale cervicale, 2-3 artere spinale toracale i o arter spinal lombar - artera
lui Adamkiewicz care poate avea ca surs o intercostal de la a 9-a la a 12-a
sau o lombar de la L1 la L4.

78

Exist variaii ale lrgimii canalului arterial spinal anterior. El poate fi


larg i continuu,putnd fi alimentat de la orice surs -cervical,toracal sau
lombar putnd asigura o bun perfuzie pentru mduv (fig. 3.7 - B ) sau se
strmteaz de sus n jos (fig. 3.7- A) i atunci ocluzia brusc a aortei subrenale
poate duce la ischemie medular i paraplegie (mduva suport 18 minute de
ischemie, dup care neuronii mor). Cea mai sensibil la ischemie este deci
substana cenuie.
Acest accident a fost descris n chirurgia anevrismelor aortei subrenale,
atunci cnd timpul de ocluzie vascular necesitat de plasarea unei proteze este
ndelungat. Iat de ce se indic - la fel ca n chirurgia carotidian-, un shunt
temporar intraoperator ntre segmentul aortic proximal i cel distal. Din pcate,
s-au descris accidente i n cazul plasrii corecte de shunt-uri, datorita ligaturii
arterei Adamkiewicz la indivizi cu un canal spinal arterial anterior ngustat de
sus n jos.nafara angiografiei medulare preoperatorii i a perfuzrii aortice prin
protezare temporar s-a mai folosit cu rezultate inconstante hipotermia intra-
operatorie,reinseria arterei radicularis magna la proteza de aort,drenajul
lichidului cefalo-rahidian, administrarea de ageni neuro-protectori i
monitorizarea potenialelor evocate motorii i senzitive (Tabayashi 2005)1.

Fig. 3.7 A.Numeroase a. radiculare (AR i ARM)


n acest tip de vascularizaie a mduvei: canalul
anterior (C) este slab dezvoltat. Ocluzia aortei
chiar sub a. subclavie stg. pune n pericol
vitalitatea mduvei , aa cum arat sgeile; B. n
acest tip de vascularizaie sunt 2 a. radiculare
(AR). Curentul spinal anterior (C) este bine
aprovizionat cu snge atunci cnd aorta este
ntrerupt la (O).

2. Artera iliac extern


n caz de ocluzie brusc, apare gangrena pn la 1/2 coapsei.
Ocluzia lent poate fi mult timp suportat prin instalarea unor ci
colaterale ntre:

Tabayashi K. Spinal cord protection during thoraco-abdominal aneurysm repair. Surg Today 2005;1/35:1-6

79

- ramuri ale hipogastricii, anastomozate cu ramuri ale iliacei externe


(obturatoare-epigastric);
- ramuri ale peretelui abdominal anterior epigastrica cranial
anastomozate cu epigastrica caudal, cu arterele circumflexe sau
ruinoase externe, ramuri ale a.femurale.
3. Artera iliac intern (hipogastric)
n caz de obstrucie sau ligatur a unei hipogastrice, sngele vine cu
acelai debit prin anastomoze dintre ramurile ei viscerale i parietale
cu ramurile arterei hipogastrice de partea opus i prin anastomozele
cu artera mezenteric inferioar din peretele rectului.
Exist situaii chirurgicale care impun ligatura bilateral a arterelor
hipogatrice (sngerare profuz dintr-un cancer de uter inoperabil).De
regul procedeul nu este urmat de ischemie n tot teritoriul irigat de a.
hipogastric, ntruct se dezvolt o bun circulaie colateral cu ramuri
ale iliacei externe, toracica intern i cu a.lombare (anastomoze prin
inosculaie).
Atenie, ns! S-au descris necroze de fes. De aceea, este preferabil
ca ligatura s intereseze doar trunchiurile anterioare ale celor 2 artere
hipogastrice, nu i trunchiul posterior, care are distribuie
extrapelvin.
4.Artera femural
Ocluzia ei imediat sub ligamentul inghinal, poate fi compensat prin
sngele care vine via ramurile fesiere i obturatoare extrapelviene ale
arterei hipogastrice. Este anastomoza cruciat.
n cazul n care ocluzia a.femurale este plasat la vrful triunghiului
Scarpa, circulaia colateral se restabilete ntre ramurile femuralei
profunde (care aduc snge) i ramurile arterei poplitee care preiau
snge (articularele) precum i a.recurent tibial anterioar.Exist
aport sanghin i posterior prin ramurile fesiere anastomozate cu
ramurile musculare ale a.femurale(fig. 3.8).
Canalul Hunter reprezint zon de elecie pentru apariia plcii de
aterom n a. femural (zon fix, inextensibil, schimbare de direcie
a vasului).

80

Fig. 3.8 Circulaia colateral arterial n


trigonul Scarpa evideniat prin arteriografie
1. A. fesier superioar; 2. A. circumflex
iliac profund; 3. A. circumflex femural
lateral; 4. A. femural profund i ramurile
perforante; 5. A. iliac intern; 6. A. iliac
extern; 7. A. obturatoare; 8. A. fesier
inferioar; 9. A. femural superficial.

O arteriografie normal ne arat artera femural intrnd pe sub inelul celui de al


3-lea adductor pentru a deveni arter poplitee, care la rndul ei se bifurc n
arter tibial anterioar i trunchiu tibioperonier:artera tibial posterioar i
fibular(fig.3.9). Dup cum se poate observa pe arteriografie,sngele circul
nestnjenit prin marile magistrale, are puine vase colaterale i o bun
descrcare periferic-reeaua de run-off.
n caz de obstrucie a femuralei i popliteei proximale, circulaia colateral
apare pe arteriografie avnd ca surs ramurile perforante ale femuralei profunde,
ramul descendent al arterei circumflexe laterale i ramuri musculare care se
anstomozeaz cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este ndestultor,
perfuzia trunchiului tibioperonier i a celor 2 tibiale este redus, injectarea
vaselor gambei este slab, fiindc aportul discontinuu prin trunchiul principal
este insuficient (fig. 3.10).

Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal Fig. 3.10 Aspect arteriografic n obstrucia
femuralei i popliteeiproximale

81

Chirurgia vascular reconstructiv cu transplant de ven safen face s


dispar circulaia colateral, n schimb duce la o bun injectare a vaselor
gambei (fig. 3.11).

Fig. 3.11 Fig. 3.12

Iat un alt exemplu n care zona obstruat a fost nlocuit cu un


autotransplant de ven safen, care n final realizeaz o bun injectare a
vaselor gambei(fig. 3.12) .
Exist situaii n care transplantul se anastomozeaz cu popliteea distal
care nu are permeabil dect o tibial acestea sunt situaii extreme;ele trebuie
ncercate pentru a salva membrul.
Ocluzia brusc femuropoplitee duce n multe cazuri la gangrena
piciorului i a unei pri din gamb (fig.3.13).

Fig. 3.13 Gangren ischemic haluce

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 237

82

Chirurgia reconstructiv arterial aorto-femuro-poplitee este astzi


codificat i folosete proteze n pantalona sau crossover, precum i grefe
venoase autogene cu safena intern, simple sau combinate cu o protez (fig.
3.14 - A,B,C).

Fig. 3.14 A. By pass aorto-femural n obstrucia aorto-iliac; B. Grefa ncruciat


extraanatomic femuro-femural; C. By-pass femuro-popliteal cu protez i transplant de ven
safen

5.Artera tibial anterioar


Compresia acestei artere realizeaz sindromul compartimentului tibial
anterior care apare dupa un efort marcat, de regul n sport, la tineri
neantrenai i se datorete edemului brusc din loja tibial anterioar,
factor compresiv pentru vase-inclusiv pentru vascularizaia nervului
fibular profund.
Pacientul prezint brusc semnele unei paralizii de nerv fibular (piciorul
rmne n echin), iar n timp ischemia muscular poate evolua spre
necroz.
Tratamentul de urgen: fasciotomia decompresiv (fig. 3.15).

Fig. 3.15 Compartimentul tibial anterior


1. Fibula; 2. Compartimentul tibial anterior; 3.
N. tibial; 4. N. fibular profund; 5. Tibia; 6.
Fascia; 7. N. fibular superficial.

83

III. Artera carotid comun


Colaterale:
- intracranian prin poligonul Willis cu artera vertebral;
- extracranian:
artera tiroidian inferioar aduce snge din subclavie la artera tiroidian
superioar;
artera cervical ascendent aduce snge din subclavie la artera
occipital.
De remarcat c debitul asigurat de colaterale este insuficient, aa nct n
cazul ocluziei brusc instalate exist riscul unei hemiplegii contro-laterale.

IV.Artera subclavicular
Obstrucia la origine d hipotensiune n membrul superior respectiv.
ntruct artera vertebral poate primi retrograd snge din poligonul
Willis, gradientul sczut din subclavia goal poststenotic va aspira snge
cerebral prin a.vertebral spre arterele membrului superior. Acest sindrom
de furt arterial cerebral poate duce pn la lipotimie n momentul unui
efort fizic efectuat cu membrul toracic de partea cu artera subclavicular
stenozat(fig. 3.16).

Fig. 3.16 Sindromul de furt arterial cerebral n


obstrucia la origine a trunchiului arterial
brahiocefalic
1. Crosa aortei; 2. Tr. brahiocefalic, 3. Zona de
stenoz; 4. A. carotid primitiv dreapt; 5.
A.vertebrale; 6. Tr. vertebro-bazilar;7. A. carotid
primitiv stg.; 8. A. subclavie stg.

Obstrucia subclavicular n poriunea interscalenic sau extrascalenic


dezvolt circulaie colateral prin arterele intercostale anastomozate cu
reeaua scapular i cu ramurile circumflexe din a.axilar.

84

V. Artera brahial (fig. 3.17).


Obstrucia n 1/3 superioar
o colaterale care aduc snge prin circumflexa humeral i
subscapular n artera brahial profund
Obstrucia n 1/3 medie:
o Colaterale care aduc snge prin brahiala profund n colateralele
radioulnare.

Fig. 3.17 Circulaia colateral n


obstrucia a. brahiale
1. A. circumflex humeral; 2. A.
subscapular; 3. A. brahial profund.

VI. Artera splenic


Tromboza arterei splenice la distan de splin este bine tolerat ntruct
splina primete snge prin vasele scurte gastrice. Pentru acest motiv artera
splenic poate fi folosit pentru revascularizarea rinichiului stng, a arterei
mezenterice superioare sau a a.hepatice.

VII. Artera hepatic


Ligatura arterei hepatice comune este tolerat datorit restabilirii
circulaiei prin artera gastroduodenal sau prin artera gastric dreapt (fig.
3.18 - A).

Fig. 3.18 A. Circulaia colateral dup


ligatura a. hepatice comune ( ) prin
a. gastroduodenal i a. gastric dreapt
1. A. hepatic proprie; 2. A. gastric dr.;
3. A. gastroduodenal; 4. A. frenic inf.

85

Ligatura arterei hepatice proprii duce la necroz septic de ficat, adesea


mortal (fig. 3.18 - B).

Fig. 3.18 B. Circulaia colateral dup ligatura a. hepatice proprii ( ) este dependent n
ntregime de vasele frenice inferioare
1. A. hepatic proprie; 2. A. gastric dr.; 3. A. gastroduodenal; 4. A. frenic inf.

ansa supravieuirii ine de:


o variante anatomice (arter hepatic stng accesorie din gastrica
stng, arter hepatic dreapt accesorie din mezenterica
superioar),
o administrarea masiv i ndelungat de antibiotice cu spectru larg.

VIII. Arterele coronare


Coronara stng se nate din aort la nivelul sinusului Valsalva stng i
imediat se mparte n a.interventricular anterioar i a.circumflex stng, care
se termin ca arter retroventricular posterioar.
Coronara dreapt se nate din aort la nivelul sinusului Valsalva drept, se
plaseaz n anul atrioventricular i se termin cu un ram interventricular
posterior.

86

Exist variante de emergen din aort, care ncurc pe cei care practic
coronarografia;
exist variante de distribuie: tipul mixt 85%, tipul predominant stng
7,5%, tipul predominant drept 7,5% (fig. 3.19 stnga).
Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului
interventricular, la nivelul anului interventricular posterior, la nivelul peretelui
infundibulului pulmonar i la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu
coexist obligatoriu la acelai individ i sunt fcute din ramuri subiri. n
condiii de hipoxie prelungit, reeaua de vase colaterale crete ntruct la vasele
colaterale preexistente se adaug vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A i B ).

Fig. 3.19
-Stnga: variaii ale teritoriilor arteriale coronare (n negru a. coronar stg.);
-Dreapta: mulaj n vinilin al a. coronare dr. A. coronar dr. aspect normal; B. Circulaia
colateral bogat n obstrucia trunchiului principal; AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.

IX. Aorta toracic


Circulatia colateral ntre ramurile arcului aortic i aorta
toracoabdominal se evideniaz n coarctaia de aort (ngustarea
congenital la nceputul poriunii descendente a crosei aortei) - (fig. 3.20).
Canalele arteriale folosite pentru derivarea sngelui pot ajunge la dilataii
evidente pe cile: epigastric cranialcaudal, toracic

87

lateralintercostale, intercostal suprem intercostale anterioare


intercostale posterioare, epigastriclombare.

Fig. 3.20 Circulaia colateral ntre marile vase de la baza gtului i


vasele peretelui toracoabdominal n coarctaia de aort

B. CI COLATERALE N SISTEMUL VENOS


Sunt mai bogate dect n cel arterial. Din punctul de vedere al circulaiei
colaterale exist trei mari tipuri de vase venoase:
a) Vase venoase fr ci colaterale capabile s rentoarc sngele venos spre
unul din sistemele cave:
Vena retinian
Vena mezenteric superioar
b) Vase venoase cu colaterale ce asigur un debit redus de ntoarcere fa de
vasul obstruat:
Vena cav superioar
Vena cav inferioar
Pentru aceste dou magistrale venoase obstrucia acut este greu tolerat.
c) Ci colaterale n sistemul cav superior

88

1. Ligatura jugularei interne


n chirurgia oncologic a tumorilor gtului se poate realiza exereza bilateral
a limfonodulilor gtului, extirpndu-se n bloc ambele jugulare interne,ambele
jugulare anterioare i ambele jugulare externe (de ex. ntr-un cancer de laringe).
Dup o asemenea operaie drenajul venos al extremitii cefalice spre
inim se face pe 3 ci principale:
a) de-a lungul venelor intracraniene plex pterigoidian, plex faringian,
vene traheale, esofagiene spre vena vertebral vena subclavie
trunchiuri venoase brahiocefalice;
b) plexuri intracraniene plex occipital vene cervicale ascendente
vene subclaviculare trunchiuri brahiocefalice;
c) sinusuri intracraniene vene vertebrale vene subclaviculare.
2. Obstrucia venei axilo-subclaviculare
Se poate datora unor cauze anatomice: dedublarea inseriei scalenului
anterior (fig. 3.21), micorarea marcat a defileului costoclavicular n
ridicarea forat a braului deasupra umrului.Clinic se constat o cretere
brusc de volum a braului, a crui culoare devine eritemato-cianotic, cu o
evident circulaie venoas superficial comparativ cu partea sntoas
(fig.3.22 ).

Fig. 3.21

Fig. 3.22 Tromboza venei axilare


89

Explorarea flebografic arat obstrucia venei axilare, cu tensionarea


valvelor (fig. 3.23), circulaie colateral n micile vene ale regiunii umrului cu
preluarea sngelui de ctre vena cefalic sau de vene ale peretelui toracic (fig.
3.24). Ridicarea factorului compresiv, pe calea axilar Ross, d bune rezultate
(fig. 3.25).

Fig. 3.23

Fig. 3.24 Circulaie venoas colateral


brahiotoracic


Fig. 3.25 Calea axilar Ross


90

3. Ligatura/obstrucia trunchiului venos brahiocefalic


ntoarcerea venoas se face prin conexiunile dintre venele jugulare externe i
anterioare, din partea blocat spre cea permeabil (fig. 3.26).

Fig. 3.26 Obstrucia trunchiului venos


brahiocefalic drept (8)
1. V. subclavie dr.; 2. V. comunicante
anterioare ale gtului; 3. V. jugular
anterioar; 4. V. jugular extern stg.; 5. V.
jugular intern stg.; 6. Trunchiul venos
brahiocefalic stg.; 7. V. cav superioar

4. Obstrucia venei cave superioare deasupra vrsrii venei azygos


Cile colaterale venoase iau drumul venelor intercostale superioare care
aduc snge spre vena azygos i hemiazygos, apoi spre vrsarea venei cave
superioare n atriul drept (fig. 3.27). De remarcat c o parte important din
snge umple plexurile vertebrale intern i extern (fig. 3.28).
Batson apreciaz c suprafaa de seciune a sistemului venos vertebral
este mai mare dect cea a celor 2 vene jugulare interne.

Fig.3.28 Plexurile vertebrale


intern i extern

Fig. 3.27 Obstrucia venei cave superioare (9) deasupra vrsrii venei azygos (10)
1. V. intercostal sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugular
intern; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostal superioar
stg; 8. V. hemiazygos.

91

5. Obstrucia venei cave superioare la nivelul sau sub vrsarea venei azygos.
(fig. 3.29).Sngele venos de la extremitatea cefalic i de la cele 2
membre superioare este crat retrograd prin venele azygos i hemiazygos,
prin plexurile vertebrale i prin venele peretelui toraco-abdominal spre
sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorit lipsei valvelor n
venele amintite.

Fig. 3.29 Obstrucia v. cave superioare la nivelul vrsrii v. azygos (9)


1. V. toracic intern dr.; 2. V. azygos; 3. Anastomoze venoase toracoabdominale; 4. Venele
jugulare interne; 5. V. subclavie stg; 6. Atriul stg.; 7. V. hemiazygos, 8. Vene lombare.

d) Ci colaterale n sistemul cav inferior

1. Obstrucia venei cave inferioare deasupra vrsrii renalelor este greu


compatibil cu viaa (rinichii nu mai pot funciona normal).

2. Obstrucia venei cave inferioare sub vrsarea renalelor, dezvolt o


puternic circulaie colateral:
plexurile vertebrale (intern i extern) vena cav superioar
venele lombare ascendente vena azygos i hemiazygos vena cav
superioar

92

venele subcutanate abdominale vena toraco-abdominal vena


axilar sistemul cav superior (fig. 3.30).
ntruct venele subcutanate sunt lipsite de valve, apare sindromul de
reflux venos n membrele inferioare, cauz de insuficien venoas cronic.

Fig.3.30 Circulaia venoas subcutanat


abdominotoracic n tromboza venei cave
inferioare (aspect flebografic)

3. Obstrucia venei iliace primitive stngi


Restabilirile de flux venos se pot produce spontan, aa ca n acest caz n care
o obstrucie venoas iliac stng a fost bypass-at spontan spre axul
iliofemural drept (fig. 3.31).

Fig. 3.31 By pass spontan safeno (stg.) femural (dr.) n tromboza


femuro-iliac stg.(aspect flebografic)

93

Sindromul Cockett
Se datoreaz ncrucisrii venei iliace primitive stngi de ctre artera iliaca
primitiv dreapt care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace
primitive stngi anterior de planul dur vertebral i posterior de peretele mult
mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stnjenire a
circulaiei venoase de ntoarcere i explic frecvena mai mare a
tromboflebitei profunde a membrului inferior stng fa de cel drept. n cazul
repetrii tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vascular,
descrucindu-se cele dou vase, deci trecnd artera iliac primitiv dreapt
pe sub vena iliac primitiv stng, care astfel nu mai este comprimat. Iat
rezultatul unei asemenea operaii i restabilirea fluxului venos prin axul
venos femuroiliac stng (fig. 3.33).

Fig.3.32 Sindrom Cockett (compresia


venei iliace primitive stg.)

Fig.3.33 Descruciarea chirurgical a a.


iliace primitive dr. de v. iliac primitiv stg.


94

4. Obstrucia venelor profunde ale membrului pelvin


ncepe de regul n sinusurile venoase ale solearului, unde exist condiii
de staz venoas n lipsa contraciei tricepsului sural, deci aa cum se
ntmpl cu bolnavul care st la pat (fig.3.34).

Fig. 3.34 Procesul de tromboz venoas ncepe n


sinusurile solearului

Tromboza ascensioneaz i poate cuprinde n ntregime tot axul venos


profund al membrului inferior.
Dei tromboza este relativ frecvent, ea nu se exprim la toi indivizii:
explicaia este anatomic; iat cile venoase de ntoarcere ale circulaiei
profunde (2 sau mai multe vene profunde la gamb, 2 vene la coaps)-
(fig.3.35 - A) i superficiale (safena mic i mare) (fig. 3.35 - B).

Fig. 3.35 Aspecte flebografice normale ale


circulaiei profunde (A) i superficiale (B)

95

B.Anomaliile circulaiei profunde sunt destul de frecvente (n 12% din


cazuri 2 vene femurale superficiale aa nct dac una este trombozat,
cealalt continu s fie permeabil, iar n 72% din cazuri exist bogate
anastomoze ntre vena femural superficial i vena femoral profund)
(Fig. 3.36).

Fig. 3.36 Flebografii ce evideniaz variante anatomice ale trunchiului venos femuro -
popliteu
n cazul n care totui s-a produs tromboza axului profund, circulaia
venoas de ntoarcere se face la nceput dezordonat, prin vene superficiale
dilatate (fig. 3.37).

Fig. 3.37 Circulaia colateral venoas n


tromboza axului profund al membrului
inferior

96

Treptat, trombusul central se reorganizeaz (fig. 3.38) i se


repermeabilizeaz. n tot acest proces , o singur structur nu se mai poate
reface i anume valvele venoase( fig. 3.39). Sngele venos ncepe s circule
dar valvele lipite definitiv de peretele venei, nu mai opun nicio rezisten aa
nct, n ortostatism, coloana de snge cade nestnjenit napoi pn la
maleole (fig. 3.40) i creeaz sindromul de insuficien venoas cronic.

Fig. 3.38 Aspectul pe seciune al Fig. 3.39 Ven valvulat


procesului de recanalizare a trombului
venos

Fig. 3.40 Aspect flebografic n insuficiena venoas cronic


V. profund avalvulat

Young B, Heath JW. Wheather s Functional Histology. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150

97

Ca s nelegei bine mecanismul, v voi arta o flebografie efectuat la


un bolnav cu varice recidivate. Recidiva se datora unei insuficiene de tehnic
chirurgical: chirurgul nu rezecase n totalitate crosa safenei interne mpreun
cu ramurile ei.
Flebografia efectuat prin introducerea de substan de contrast n vena
femural comun ne-a artat refluarea i n vena femural pn la prima valv
continent(fig. 3.41- A). n continuare, substana opac este oprit s reflueze n
axul profund, n schimb curge liber n bontul safenei i n vasele colaterale
superficiale (fig 3.41- B).

Fig. 3.41 Aspecte ale flebografiei retrograde n v. femural


Cred c v-am convins asupra rolului valvelor venoase pentru circulaia
venoas la membrele inferioare. Reinei deci c n cazul tromboflebitei
profunde, dup recanalizare, singurul lucru care nu se mai evideniaz este
aparatul valvular. Acesta face ca sngele s cad din vena cav superioar pn
n venele maleolare. Staza venoas este generatoare de edem, de varice
superficiale i de tulburri trofice.
Se poate spune c obstrucia venelor profunde ale membrelor inferioare
genereaz un sindrom obstructiv (compensat n caz de variante anatomice),

98

dup care apare sindromul de recanalizare, ce poate produce varice secundare


ncadrate n sindromul de supleere ( fig. 3.42).

Fig. 3.42

Rsunetul hemodinamic al acestor modificri ale circulaiei venoase este


redat de studiul presiunii venoase la nivelul maleolelor.
n mod normal chiar dac n ortostatism presiunea venoas este mare, ea
scade n mers la individul cu circulaie venoas nestnjenit i aparat valvular
intact,datorit rolului de pomp al contraciilor musculare, scade mai puin la
individul cu varice( ncepe s se evidenieze insuficiena valvular) sau cu
sindrom post-trombotic,- i crete n cazul obstruciei acute a axului venos
profund (fig. 3.43).

Fig. 3.43

99

5. Obstrucia venei porte


Dintre venele profunde sunt avalvulare: vena cav superioar, vena
cav inferioar, vena port, venele suprahepatice, vena iliac
primitiv, venele uterine, venele ovariene, venele pelvine.Deci, n
aceste vene circulaia se produce nestnjenit n ambele sensuri.
Circulaia portal are deci posibilitatea schimbrii sensului de curgere n
funcie de rezistena la curgere i de existena anastomozelor porto-
cave.Obstrucia venei porte poate avea dou mari cauze:
Cauze extrahepatice:
o extensia spre vena port a procesului de fibrozare care la
natere oblitereaz total sau parial vena ombilical i ductul
venos,
o tromboza venei porte,
o transformarea cavernomatoas a venei porte care este
nlocuit de o reea de vase sinuoase.
Cauze intrahepatice:
o ciroza hepatic
n obstrucia extrahepatic prin fibroz sau tromboz, sngele portal
ncearc s ajung la ficat prin mici vene dezvoltate n ligamentele ficatului,
prin vene comitante n pediculul hepatic.
n obstrucia intrahepatic iau o dezvoltare exagerat anastomozele
portocave (fig. 3.44):
- n partea inferioar a esofagului: ntre - sistemul port i venele azygos,
- n jurul ombilicului: ntre venele portale i
venele subcutanate abdominale (venele Sappey),
- n partea inferioar a rectului: ntre - vene
portale i vena iliac intern,
- pe faa posterioar a colonului ascendent i
descendent: ntre venele portale i plexul venos
perirenal (venele Retzius),
- pe faa posterioar neperitoneal a ficatului:
ntre vene portale i vene diafragmatice.

Fig. 3.44 Anastomoze porto-cave


A. Vena port; B. Vena splenic; C. Vena mezenteric superioar; D. Vena mezenteric
inferioar; E. Vena cav inferioar; F. Vena cav superioar; G. Vene hepatice ;1. V. gastric
stg.(coronar); 2. V. hemoroidale superioare; 3. V. paraombilicale; 4. V. Retzius; 5. V. Sappey ;a.
v. esofagiene; a.sistem azygos; b. vase scurte; c. v. hemoroidale mijlocii i inferioare; d. v.
intestinale; e. v. epigastrice.
100

ANATOMIA CLINICA A LIMFONODULILOR I VASELOR LIMFATICE

Limfonodulii pot fi:


o Superficiali
la adult se palpeaz doar cei inghinali
la copii toi (cervicali, axilari, inghinali);
o Profunzi - toracici, abdominali.
Limfa este transportat de vasele limfatice spre limfonodulii superficiali, de
la acetia spre limfonodulii profunzi, n continuare prin canalele colectoare
finale de unde ajunge n venele mari de la baza gtului.Dup cum putei
observa pe aceast schem(fig. 3.45) vasele limfatice aferente ajung la
periferia limfonodulului iar vasul eferent pleac din sinus. Aceste vase sunt
valvulate n cea mai mare parte, deci permit o circulaie unidirecional a
limfei.

Fig. 3.45 Structura nodulului limfatic

Orice adenopatie te oblig s cercetezi regiunile anatomice aferente.Uneori


leziunea care a provocat adenopatia este descoperit doar n urma
examenului atent al zonelor care dreneaz spre respectivul limfonodul.Exist
de altfel limfonoduli patognomonici , care atest existena unui proces
inflamator/infecios sau tumoral ntr-un teritoriu precis.

Young B, Heath JW. Wheather s Functional Histology.


V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 205

101

Nu orice canal colector trece obligatoriu prin limfonodulii primei staii.


Exist canale care by-pass-eaz prima staie i merg direct n staia
superioar."Unele ci limfatice aferente se comport ca marfarul, care face
halt n toate staiile, altele ca rapidul care oprete doar n staiile importante,
dar duce obligatoriu pn la staia terminus"(Chiricu).

Aa se pot explica metastaze surprinztoare direct n limfonodulii


staiilor II-III, fr prinderea I-ei staii .

A. ESUTUL LIMFATIC AL CAPULUI I GTULUI


I. esutul adenoidian
Este localizat la intrarea n faringe a cilor respiratorii i alimentare,
veritabil poart de control, grupat n cercul limfatic Waldeyer:
superior: amigdalele faringiene dispuse n tavanul faringelui,
lateral: amigdalele palatine situate de o parte i de alta a istmus faucium,
inferior: amigdala lingual situat n baza limbii.

Cile de drenaj limfatic:

1. Limfonodulul principal de drenaj al amigdalei palatine( descris de Kttner)


este situat n unghiul dintre vena jugular intern i vrsarea trunchiului
venos tiro-linguo-facial (fig. 3.46 I ) .

Fig. 3.46 Ln. ai lanului cervical profund


1. V. facial comun ; 2. Vena jugular intern; 3. Bifurcaia a. carotide comune; 4. M.omohioidian; I
- Ln de drenaj ai amigdalei palatine; II Ln de drenaj
ai limbii; III. Ln omohioidian

102

2. Limfonodulii situai sub vrful mastoidei acoperii de inseria muchiului


sternocleidomastoidian primesc limfaticele de la amigdalele faringiene.

II. Limfonodulii capului i gtului


Sunt dispui ntr-un lan circular i ntr-un lan vertical.
Lanul circular este constituit din 9 grupe de limfonoduli: occipitali,
auriculari posteriori, preauriculari, parotidieni, faciali, submaxilari,
submentonieri, cervicali superficiali, cervicali anteriori (fig. 3.47).

Fig. 3.47 Limfonoduli ai gtului


A.Grupul orizontal superior:1.ln. submentonieri; 2. ln. submandibulari;3. ln. preauriculari; 4. ln.
retroauriculari;5. ln. occipitali ;
B 1. Grupul vertical posterior: 7.Ln. cervicali posteriori superficiali(jugulari externi); 8. ln.cervicali
posteriori profunzi (n lungul n. accesor);
B 2. Grupul vertical intermediar (jugular): 9. ln. juguloparotidieni ; 10. ln. jugulodigastrici ;11. ln.
jugulocarotidieni; 12. ln. juguloomohioidieni;
B 3. Grupul vertical anterior: 13. ln. parafaringieni ; 14. ln. paralaringieni; 15. ln. paratraheali;16. ln.
prelaringieni(Delphian);17.ln. pretraheali;
C. Grupul orizontal inferior:6. ln.supraclaviculari cu 6a. Ln.scalenici

103

Ln. occipitali situai la distanei inion-mastoid, dreneaz zona


posterioar a pielii scalpului. Limfonodulii au un raport direct cu marele
nerv suboccipital Arnold. n caz de adenopatie poate apare o nevralgie
Arnold.
Ln. auriculari posteriori situai n spatele pavilionului urechii;
dreneaz regiunea conductului auditiv extern i pielea regiunii temporale.
Ln. preauriculari situai imediat n faa tragusului, superficial de fascia
parotideo-maseterin. Dreneaz pielea pavilionului urechii i partea
lateral a scalpului.
Ln. parotidieni situai n interiorul glandei parotide i pe faa profund a
ei. Limfonodulii mai superficiali dreneaz regiunea sprncenoas, pielea
frunii, cavitatea timpanic i conductul auditiv extern, iar limfonodulii
profunzi dreneaz nazofarinxul i partea posterioar a foselor nazale.
Ln. faciali sunt dispui superficial i profund.
Grupul superficial dispus infraorbital, buccinator i n jurul arterei faciale
primete limfa de la pleoape, nas i obraji.
Grupul profund situat n jurul arterei maxilare interne, n zona lor de
contact cu muchiul pterigoidian extern dreneaz fosa temporal, fosa
infratemporal, faringele, dorsul nasului.
Ln. submaxilari situai la baza glandei submaxilare, oblig la exereza n
bloc i a glandei n cazul n care aceti limfonoduli sunt afectai de
tubereuloz sau trebuie extirpai n cancerul de limb.
Unul din aceti limfonoduli ln. lui Sthr - se gsete n bucla pe care o
face artera facial sub marginea mandibulei.
Ln. submaxilari dreneaz prile laterale ale nasului, unghiul intern al
ochiului, brbia, comisurile bucale, buza inferioar, partea lateral a buzei
superioare, gingiile, prile laterale ale limbii.
Ln. submentonieri dreneaz partea median a buzei inferioare i planeul
cavitii bucale. Primesc cteva limfatice i de la vrful limbii.
Eferenele lanului orizontal (circular) se vars toate n ln. cervicali
profunzi.
Lanul vertical este constituit din 2 lanuri de limfonoduli superficiali i 1
lan de limfonoduli profunzi.

104

Ln. cervicali superficiali posteriori se gsesc pe faa lateral a muchiului


sterno-cleido-mastoidian, n jurul venei jugulare externe. Ei dreneaz
regiunea parotidian i partea inferioar a pavilionului urechii.
Ln.cervicali superficiali anteriori se gsesc n faa laringelui i traheei.
Unii aezai mai la suprafa sunt n relaie cu vena jugular anterioar i
dreneaz pielea triunghiului anterior al gtului. Alii, aezai mai n
profunzime, sunt mprii n limfonoduli infrahioidieni, situai pe
membrana tirohioidian i dreneaz partea anterioar a laringelui,
limfonoduli para-i prelaringieni situai pe ligamentul cricotiroidian i
dreneaz laringele i glanda tiroid i limfonoduli para- i pretraheali,
situai n raport cu venele tiroidiene inferioare i dreneaz glanda tiroid
i traheea. Trotter a artat c limfonodulii prelaringieni sunt primii care
cresc n volum n cancerul de laringe.
Limfonodulii cervicali profunzi, ln. relativ mari, dispui n relaie cu teaca
jugulo-carotic. Civa limfonoduli profunzi se gsesc n spatele
faringelui i sunt numii limfonoduli retrofaringieni.
Lanul cervical profund jugulo-carotic este dispus de la baza craniului la
baza gtului.
Bifurcaia carotidei comune (sau intersectarea fcut de muchiul
omohioidian cu pachetul vasculo-nervos al gatului) mparte limfonodulii
cervicali profunzi ntr-un grup superior i altul inferior. Fiind foarte intim
adereni de vena jugular intern o intereseaz uneori i pe aceasta n
procesele patologice (adenopatiile tuberculoase) iar n caz de exerez pentru
cancer naso-oro-faringian oblig chirurgul la extirparea lor n bloc mpreun
cu vena jugular intern.

Fig. 3.48 Limfonoduli importani n chirurgia de exerez a


cancerului naso-oro-faringian
1. Ln. subdigastric; 2. Lan cervical profund posterior; 3. Ln.
bifurcaiei; 4. Ln. omohioidian; 5. Ln. subparotidian; 6. Ln.
submaxilari: ln. retrovascular; ln. prevascular; ln.
preglandular;
7. Ln. submentonieri.

105

In fig.3.48 sunt artai 3 limfonoduli profunzi mai importani:


Ln. principal al amigdalei palatine (ln. jugulo-digastric Kttner) situat dup
cum am vzut sub unghiul mandibulei, deasupra locului unde trunchiul venos
tiro-linguo-facial se vars n vena jugular intern (fig. 3.46 - I)
Ln. principal de drenaj al limbii situat la nivelul bifurcaiei arterei carotide
comune, imediat sub cornul mare al osului hioid (fig. 3.46 - II)
Ln. supra-omohioidian situat imediat deasupra ncrucirii mnunchiului
vascu1o-nervos jugulo-carotic de ctre muchiul omohioidian. Primete
limfatice de la vrful limbii (fig. 3.46 - III)

Fig. 3.46 Ln. ai lanului cervical profund


1. V. facial comun; 2. Vena jugular intern; 3. Bifurcaia a. carotide comune; 4. M. omohioidian;
I - Ln. de drenaj ai amigdalei palatine; II Ln. de drenaj ai limbii; III - Ln. omohioidian

Limfonodulii cervicali profunzi dreneaz limfa capului i gtului. Toat


limfa se strnge apoi n trunchiurile limfatice jugulare, care se vars la dreapta
n unghiul diedru dintre vena subclavie dreapt i vena jugular inten dreapt,
iar la stnga n canalul toracic.

106

C. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITII SUPERIOARE

Vasele limfatice ale minii i degetelor dreneaz spre limfonodulii


supratrohleeni, limfonodulii deltopectorali i limfonodulii axilari.
I. Ln. supratrohleeni: se gsesc medial de epicondilul medial al
humerusului, superficial de fascia brahial, de-a lungul venei bazilice. Ei
dreneaz ultimele 3 degete i jumtatea ulnar a palmei i antebraului i se
vars n limfonodulii axilari (grupul lateral sau brahial).

II. Ln. deltopectorali: se gsesc dispui n jurul venei cefalice.


Ei dreneaz policele i indexul, precum i jumtatea radial a minii i
antebraului. Eferenele lor merg ctre grupul apical (infraclavicular) al ln.
axilari.

III. Ln. axilari: dreneaz de fiecare parte regiunea mamar, membrul


superior i pielea trunchiului de la ombilic la clavicul n fa i de la crestele
iliace la baza gtului n spate. Sunt mprii n 5 grupe de limfonoduli (fig.
3.49):

Fig. 3.49 Limfonoduli axilari i toracici interni


1. Grup central; 2. Grup lateral; 3. Grup posterior; 4. Grup anterior; 5. Grup
apical(ln. Halsted); 6. Ln. supraclavicular; 7. Ln. toracici interni.

107

1. Grupul anterior situat sub marginea anterioar a muchiului mare


pectoral, de-a lungul vaselor toracale laterale. Dreneaz cea mai mare
parte a glandei mamare.

2. Grupul posterior situat de-a lungul vaselor subscapulare; dreneaz pielea


spatelui.

3. Grupul lateral sau brahial situat de-a lungul venei axilare, sub inseria
humeral a muchiului mare pectoral: dreneaz limfonodulii
supratrohleeni.

4. Grupul central situat n grsimea axilar, primete o parte din limfaticele


primelor 3 grupe.

5. Grupul apical sau infraclavicular situat sub vena axilar, n unghiul dintre
clavicul i prima coast; primete direct o parte din limfaticele
membrului superior, care vin de la limfonodulii deltopectorali i o parte
din limfaticele snului.

Eferena limfonodulilor axilari este realizat prin trunchiul limfatic


subclavicular, care se vars la dreapta n unghiul diedru dintre vena jugular
intern i vena subclavie, iar la stnga n canalul toracic.

D. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITII INFERIOARE

Exist o reea limfatic superficial i una profund.


I. Limfaticele superficiale care provin din jumtatea medial a piciorului i
gambei, urc de-a lungul venei safene mari spre limfonodulii inghinali
superficiali.
Limfaticele superficiale care provin din partea lateral a piciorului i
gambei urc pn la nivelul genunchiului i se vars n limfonodulii poplitei.
II. Limfaticele profunde urc de-a lungul vaselor profunde spre limfonodulii
poplitei i apoi spre limfonodulii inghinali profunzi.
Limfonodulii membrului inferior sunt mprii n ln. poplitei i ln.
inghinali.

108

1. Ln. poplitei se gsesc dispui sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din
partea lateral a piciorului i gambei pe calea unor vase limfatice
superficiale i primesc i limfatice profunde care nsoesc vasele tibiale
anterioare i tibiale posterioare. Primesc i limfa articulaiei genunchiului
i dreneaz apoi spre limfonodulii inghinali profunzi.
2. Ln. inghinali sunt mprii n superficiali (deasupra fasciei cribriformis)
i profunzi (sub fascie).
a.Ln. inghinali superficiali sunt mprii ntr-un grup oblic paralel cu
arcada i un grup vertical paralel cu vena safen mare (fig. 3.50).

Fig. 3.50 Limfonodulii inghinali superficiali i profunzi


1. Ligamentul inghinal;2. Ln. inghinali superficiali- grupul oblic ( proximal); 3. ln.inghinali
superficiali-grupul vertical (distal ) ; 4. Ln. inghinali profunzi

Grupul oblic sau proximal primete limfa dela tegumentele peretelui


abdominal subombilical, pielea penisului, scrotului, perineului, a feselor,
mucoasa uretrei anterioare i a canalului anal, vulvei i 1/3 inferioare a
vaginului.
Grupul vertical sau distal primete limfa membrului inferior cu excepia
prii laterale a piciorului i gambei, limfa penisului, scrotului i feselor.
Sunt singurii limfonoduli din organism care pot fi palpai n mod normal
la adult.
b.Ln. inghinali profunzi se gsesc medial de vena femural comun,
primesc limfa de la ln. poplitei, limfa glandului penian i clitoridian precum
i limfa de la ln. inghinali superficiali. Ei dreneaz n ln. iliaci externi.

109

E. LIMFONODULII ABDOMENULUI
Sunt dispui n dou mari grupe:
- parietali
- viscerali

I. Limfonodulii abdominali parietali.


Sunt dispui retroperitoneal, n jurul marilor vase: iliaci externi, hipogastrici,
iliaci comuni, presacrai, lomboaortici.
1) Limfonodulii iliaci externi (fig. 3.51). Sunt dispui lateral, anterior i
medial de artera iliac extern. Primesc limfa de la ln. inghinali, de la vasele
limfatice profunde ale peretelui abdominal anterior subombilical, de la
glandul penian i clitoridian, de la vezica urinar, de la partea superioar a
vaginei, de la colul uterin, de la mucoasa uretral i de la prostat. Eferenele
lor se ndreapt spre ln. iliaci comuni.
2) Limfonodulii hipogastrici (iliaci interni). Se gsesc de-a lungul arterei
hipogastrice i a ramurilor ei: uterin (prostato-deferenial), vezical,
obturatorie (Thoma Ionescu). Primesc limfa de la rectul mijlociu i inferior,
vezica urinar, uretr, prostat, col uterin i poriunea inferioar a uterului,
fese. Eferenele lor se vars n ln. iliaci comuni.

Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi Fig. 3.52 Grupul limfonodulilor iliaci comuni
1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V. 1. V. iliac comun; 2. Grupul medial al ln. iliaci
iliac extern; 3. Grupul medial al ln. iliaci comuni; 3. Grupul lateral al ln. iliaci comuni; 4. A.
externi; 4. A. iliac extern; 5. Grupul lateral iliac comun; 5. Grupul intermediar al ln. iliaci
al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului. comuni.

110

3) Limfonodulii iliaci comuni (Fig. 3.52). Sunt dispui lateral, posterior i


medial de artera iliac comun i primesc limfa de la limfonodulii iliaci
externi i interni. Sub bifurcaia arterei iliace comune se gsete constant un
limfonodul descris de Cuno i Marcille, n care dreneaz organele pelvine.
Eferenele lor dreneaz spre ln. preaortici.
4) Limfonodulii presacrai. Sunt dispui n concavitatea sacrului de-a
lungul vaselor sacrate. Primesc limfa de la rect, poriunea parietal
posterioar a pelvisului i dreneaz n ln. aortici.
5) Limfonodulii lomboaortici. Sunt mai mari, dispui preaortic,
paraaortic drept i stng i retroaortic (fig. 3.53 - A)
Ln. pre-aortici (fig. 3.53 - B ) sunt dispui la emergena marilor
trunchiuri arteriale viscerale i realizeaz grupurile de
limfonoduli celiaci, mezenterici superiori i mezenterici inferiori.
Limfonodulii preaortici primesc limfa de la tubul digestiv
subdiafragmatic (inclusiv partea supradiafragmatic a esofagului
toracic), de la ficat, splin i pancreas. Ei au ca eferene un singur
vas limfatic: trunchiul intestinal, care este una din rdcinile
cisternei limfatice.
Ln. para-aortici drepi i stngi (fig. 3. 53 - C ) primesc limfa de
la ln. iliaci comuni, apoi limfatice de la peretele abdominal
lateral, rinichi, suprarenal, testicul, ovar, trompa uterin i
corpul uterin. Eferenele lor formeaz de fiecare parte a aortei
cte un trunchi limfatic lombar drept i stng care se vars n
cisterna limfatic.

Fig. 3.53 Limfonoduli lomboaortici


1. Grup preaortic; 2. Grup paraaortic drept; 3. Grup paraaortic
stng; 4. Aorta

111

II. Limfonodulii abdominali viscerali


Sunt plasai imediat adiaceni sau pe peretele viscerului- ln.
juxtaviscerali-, pe traiectul pediculilor vasculari principali ai respectivului
viscer-ln. intermediari- i la emergena vasului principal din aort -ln.
centrali-, care se confund cu limfonodulii preaortici deja descrii.
O sistematizare amnunit a fost fcut limfaticelor stomacului care
dreneaz n 16 grupe de limfonoduli, dar pentru fiecare viscer abdominal s-a
stabilit primul releu de limfonoduli (staia I) i al doilea releu de limfonoduli
(staia II), pe baza crora se structureaz tactica operaiilor radicale n
chirurgia oncologic.
Plcile Peyer reprezint aglomerri dense de esut limfoid la nivelul
ileonului, mai frecvente la copil i mai rare odat cu vrsta.

F. LIMFONODULII TORACELUI

Sunt parietali i viscerali.


I. Grupele de limfonoduli parietali: anteriori sau toracici (mamari) interni,
posteriori sau mediastinali posteriori, laterali sau intercostali i inferiori
sau diafragmatici (fig. 3.54).

112

Fig. 3.54 Grupe limfonoduli parietali toracici


1. Reea limfatic pleural; 2. Ln. subscapular; 3. Ln. pectoral; 4. Ln. interpectorali; 5. Ln.
parasternal; 6. Ln. intercostali; 7. Canal toracic

1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispui de-a lungul vaselor toracale
interne, de regul n primele trei spaii intercostale (Du Plessis). Ei
primesc limfa de la pielea regiunii mamare i din cadranele interne ale
glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal
subombilical i de la faa superioar a ficatului n dreapta. Eferenele lor
se strng ntr-un singur trunchi de fiecare parte, care se vars n
confluentul venos jugulo-subclavicular.
2. Ln. mediastinali posteriori. Se gsesc n spatele pericardului n relaie cu
esofagul i aorta. Spre ei dreneaz cea mai mare parte a esofagului
toracic, m.diafragma i partea superioar a ficatului, iar de la ei, limfa se
vars n canalul toracic.
3. Ln. laterali (intercostali). Se gsesc n faa gtului coastelor. La ei ajung
limfaticele din prile laterale i posterioare ale toracelui. Eferenele din
ultimele spaii intercostale ajung la cisterna limfatic, iar din cele
superioare n canalul toracic la stnga i n ductul limfatic drept.
4. Ln. diafragmatici. Sunt dispui anterior (primese limfa de la diafragm i
de la suprafaa superioar a ficatului i dreneaz n ln. toracici interni),

113

posterior (primesc limfa de la diafragm i se vars n ln. mediastinali


posteriori) i lateral (se gsesc la nivelul locului unde nervii frenici intr
n diafragm, dreneaz diafragmul i ficatul n dreapta i se vars n ln.
mediastinali posteriori).

Dou fapte au importan clinic:


a) Vasele limfatice ale glandei mamare sunt valvulate, de aceea limfa
circul unidirecional de la gland, n plexul limfatic subareolar i n
limfonodulii pectorali (axilari anteriori). Reeaua limfatic dermal a
regiunii mamare este avalvulat i de aceea limfa poate circula n toate
direciile, depind linia median sau clavicular.
b) La ln. diafragmatici ajunge lichidul peritoneal aspirat n spaiul
hepatofrenic datorit presiunii negative dezvoltate aici n expiraie-, lichid
care a strbtut apoi diafragmul prin nite spaii limfatice inter-musculare
(puurile lui Ranvier) .

II. Grupele limfonodulilor viscerali se mpart n ln. mediastinali superiori i


ln. peritraheobronici.

1. Ln. mediastinali superiori. Se gsesc ntre trahee i arcul aortic. La ei


ajung limfatice de la trahee, esofag i cord. Eferena lor se unete cu cea a
ln. peritraheo-bronici pentru a forma trunchiul limfatic bronho-
mediastinal.
2. Ln. peritraheo-bronici. Sunt printre cei mai voluminoi limfonoduli din
organismul uman i se mpart n pretraheo-bronici, intertraheo-bronici
i interbronici. La ei ajung limfaticele pulmonilor i bronhiilor. Eferena
lor se unete cu cea a ln. mediastinali superiori pentru a forma de fiecare
parte cte un trunchi bronho-mediastinal care se vars i la dreapta i la
stnga n confluentul venos jugulo-subclavicular respectiv, direct sau prin
intermediul marilor canale limfatice dela baza gtului.

G. MARILE DUCTE LIMFATICE


Cuprind: ductul toracic, trunchiurile subc1aviculare drept i stng,
trunchiurile bronho-mediastinale drept i stng, trunchiurile jugulare drept
i stng, ductul limfatic drept. Toate aceste ducte sunt prevzute cu valve
bicuspide, care permit circulaia ntr-un singur sens.

114

Ductul toracic ncepe de la nivelul polului superior al cisternei limfatice


(L1-L2) i se termin la nivelul C7 n confluentul jugulo-subc1avicular
stng. n cisterna limfatic se vars cele 2 canale limfatice lombare drept i
stng- i canalul limfatic intestinal (fig. 3.55). Ductul toracic strnge limfa
din 1/2 subdiafragmatic a corpului, hemitoracele stng, partea stng a
capului i gtului i membrul toracic stng, restul este preluat de ductul
limfatic drept.
Vrsarea lor in confluentul venos jugulo-subclavicular drept i stng este
supus unor variaii (fig. 3.56). Fluxul unidirecional face ca, n caz de
obstrucie, embolii canceroi s rmn pe loc i s dezvolte adenopatia
supraclavicular stng (nodul limfaticVirchow-Troisier).De remarcat c
aceast adenopatie poate apare dela un cancer situat oriunde n teritoriul
aferent menionat dar cel mai adesea punctul de plecare este un cancer
gastric sau pulmonar.

Fig. 3.55 Cisterna chyli Fig. 3.56 Variaii ale vrsrii ductelor limfatice
1. Cisterna limfatic; 2. Canale limfatice n confluentul venos jugulo-subclavicular
lombare; 3. Canal limfatic intestinal

115

CURSUL IV
ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I
GLANDELOR ENDOCRINE

ANATOMIA CLINIC A NERVILOR


Reprezint:
- totalitatea mijloacelor clinice prin care diagnosticm ntreruperea
influxului nervos printr-un nerv cranian sau spinal, precum i
identificarea locului unde s-a produs ntreruperea;
- totalitatea mijloacelor clinice prin care identificm nervul
rspunztor de o suferin algic, n vederea unei terapii intite.
NERVII CRANIENI
I. Nervul olfactiv - funcia olfactiv poate fi testat prin aplicarea de
substane cu diverse mirosuri la nivelul narinelor.
ntreruperea continuitii se poate datora unor fracturi ale fosei
craniene anterioare sau unor tumori la nivelul lobilor frontali.
Expresia clinic a ntreruperii este absena mirosului: anosmie.
II. Nervul optic - evaluarea funciei vizuale se face prin interogatoriu (l
ntrebi pe bolnav daca a constatat vreo tulburare de vedere), prin
testarea acuitii vizuale (identificare de litere de diverse mrimi),
prin examinarea retinei i a discului optic cu oftalmoscopul (de reinut
c spaiul subarahnoidian se prelungete n jurul nervului optic pn la
nivelul globului ocular - fig. 4.1-;orice cretere a presiunii L.C.R.va
comprima vena central a retinei la nivelul discului optic, ceeace duce
Fig. 4.1 Nervul optic
1.Sclera;
2.Choroida;
3.Retina;
4.Fovea centralis;
5.Discul optic;
6.Dura mater;
7.Pia mater;
8.N. optic;
9.Spaiul sub-arahnoidian;
10.Arahnoida;
11. Corpul vitros;
12. A. i v. central a retinei

116

la congestia venelor retiniene, edem al retinei i proeminena discului optic:


edem papilar), prin testarea cmpului vizual: se acoper un ochi i se cere
ca, cu cellalt, s priveasc fix un obiect din fa. Se plimb apoi un alt
obiect la periferia cmpului vizual i i se cere pacientului s-l identifice.
a. Nu vede obiectul din fa: scotom central
b. Nu vede obiectul plimbat periferic: hemianopsie:
hemianopsia omonim (dreapt sau stng) traduce o leziune cortical
sau de tract optic i se datorete ncrucirii doar a fibrelor nazale.
Deci hemianopsia omonim dreapt apare n cazul unei leziuni
corticale stngi sau de tract optic stng i se datoreaz ntreruperii
influxului nervos dela ochi spre scoar prin fibrele ncruciate nazale
stngi, care preiau excitaiile de la cmpul vizual temporal drept i
prin fibrele homolaterale temporale stngi care preiau excitaiile din
cmpul vizual nazal stng (fig.4.2-4). Practic bolnavul nu vede atunci
cnd i se plimb obiecte n dreapta cmpului vizual.
hemianopsia heteronim:
o bitemporal - fig.4.2(2). Se ntlnete n tumori ale hipofizei,
craniofaringiom, meningioame supraselare care ntrerup
continuitatea prii mediale a chiasmei;
o binazal- fig.4.2(3). Deci pierderea vederii n jumtatea intern
a cmpului vizual prin interesarea fibrelor temporale este mai
rar i se ntlnete n
compresii dinspre lateral aa
ca n anevrisme ale carotidei
interne, sau n arahnoidite
optochiasmatice.

Fig. 4.2 Tipuri de hemianopsii


1.Cecitatea ochiului stg.;
2.Hemianopsie heteronim bitemporal;
3.Hemianopsie heteronim binazal;
4.Hemianopsie homonim stg.;
5. 6. Hemianopsie n cadran

117

III. Nervul oculomotor inerveaz toi muchii globului ocular cu excepia


oblicului superior i a dreptului lateral. Inerveaz i muchiul ridictor al
pleoapei superioare i mediaz i inervaia parasimpatic, care d mioz.
n paralizii, ochiul nu poate fi micat n jos, n sus i nuntru. Globul
ocular privete lateral (strabism extern) datorit aciunii dreptului lateral
i n jos datorit aciunii oblicului superior.
Se ntlnete n tromboflebitele de sinus cavernos, n tumori ale lobului
temporal, n tumori orbitare.
Bolnavul prezint ptoz palpebral i dac i ridicm pleoapa constatm
midriaz, strabism extern i diplopie (vedere dubl) (fig.4.3-A,B)

Fig. 4.3 Paralizia nervului oculomotor


A.Ptoz palpebral; B. Strabism extern

IV. Nervul trohlear


Inerveaz muchiul oblic superior
n caz de paralizie, ochiul privete n jos i medial, iar pacientul are
vedere dubl (diplopie). Diplopia apare n special cnd pacientul privete
n jos (cnd urc scrile).
Paralizia de nerv trohlear se ntlnete n aceleai afeciuni ca n cazul
perechii 3.

118

V. Nervul trigemen
Rdcina senzitiv se regsete n toate cele trei ramuri: oftalmic,
maxilar i mandibular (fig. 4.4). Rdcina motorie doar n ramura
mandibular.
Funcia senzitiv se testeaz cu vat (tactil) i ac (dureroas). Funcia
motorie se testeaz punnd pacientul s-i strng dinii - ceea ce permite
palparea muchilor temporal i maseter.
Leziunea de ntrerupere complet a continuitii d anestezia pielii
scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie,
obraz, buze, mucoasa palatului dur i moale, cavitate nazal (fig. 4.4-A).
Apare i paralizia muchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprete
exact la linia median, aa c atunci cnd pacientul bea ap, are impresia
c paharul este spart.
Punctele de emergen ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar i
mentonier) sunt dureroase n nevralgia de trigemen.

Fig. 4.4 Inervaia senzitiv a


feei (nervul trigemen)
evideniat prin blocarea
chimic (alcoolizare)
A.Anestezia complet a n.
trigemen
B.Pierderea sensibilitii
pavilionului urechii
C.Pierderea sensibilitii n
blocarea n. mandibular
D.Pierderea sensibilitii n
blocarea n. maxilar
E. Pierderea sensibilitii n
blocarea ramurii oftalmice a n.
trigemen
1.Zona inervat de n.
auriculotemporal
2. Zona inervat de n.
mentonier
3. Zona inervat de n.
infraorbital

119

Nervul trigemen poate fi paralizat, poate fi excitat senzitiv (nevralgia de


trigemen) sau motor (trismus).
Cauze de paralizie: procese vasculare trombotice, tromboflebite de sinus
cavernos, tumori unghi pontocerebelos, tuberculoame, fracturi baz
craniu, leuconevraxite.
Cauze de trismus: artrita temporo-mandibular, tetanos, intoxicaia cu
stricnin, afeciuni dentare, otite, parotidite.
Cauze de nevralgie: nevralgie esenial, nevralgii secundare.

VI. Nervul abducens (oculomotor


extern) inerveaz dreptul lateral:
Pacientul nu poate ndrepta globul
ocular spre nafar
Cnd privete nainte, globul ocular
deviaz spre medial: strabism intern
(fig. 4.5).
Aceleai cauze ca pentru nervul III. Fig. 4.5 Paralizia n.abducens


VII. Nervul facial
Inerveaz motor muchii pieloi ai feei, inerveaz senzorial 2/3
anterioare ale limbii i inerveaz secretomotor glandele: lacrimal,
submaxilar i sublingual.
Testarea integritii nervului: pacientul s-i arate dinii (fig. 4.6.), s-i
nchid ochii (fig. 4.7.), testarea gustului 2/3 anterioare limb.

Fig. 4.6 Testarea integritii n. facial n Fig. 4.7 Testarea integritii n. facial n
paralizia facial: Bolnavul i arat dinii paralizia facial: Bolnavul pus s nchid
ochii (semnul lui Bell)

120

Dou tipuri de leziuni:


o deasupra nucleului pontin (paralizia de tip central), care
intereseaz doar facialul inferior,
o sub nucleul pontin (paralizia de tip periferic) care intereseaz
facialul superior (temporo-facial) i inferior (cervico-facial).
Explicaia este datorat faptului c nucleul facialului superior este conectat la
o zon aparte a scoarei-zona pliului curb-, iar cel al facialului inferior este
legat de zona motorie a scoarei, n piciorul circonvoluiei frontale
ascendente. Deaceea n leziunile zonei motorii( de ex.hemiplegie prin
accident vascular cerebral), paralizia intereseaz doar facialul inferior.
Paralizii faciale de tip central pot fi datorate unor tumori cerebrale,
accidente vasculare iar cele de tip periferic apar dup fracturi de baz de
craniu, chirurgia parotidei.
Sediul leziunii nervului facial poate fi apreciat dupa unele asocieri
(fig.4.8): VI+VII : leziunea e n punte; VII+VIII : leziunea e n meatul
acustic intern; facial periferic + abolirea gustului 2/3 anterioare limb :
leziunea n canalul facial; facial periferic + gust intact : leziune n gaura
stilomastoidian.

Fig. 4.8 Schema distribuiei nervului facial


1. Ggl. Gasser; 2. N. facial (rdcina motorie); 3. Ggl. geniculat; 4. Marele n. pietros superficial;
5. Ggl. otic; 6. N. scriei; 7. Coarda timpanului; 8. Gaura stilomastoidian; 9. Ggl. pietros;
10. Gl. submandibular; 11. Limba; 12. Gl.parotid; 13. Ggl. sfenopalatin; 14. N. zigomatic;
15. Gl. lacrimal

121

VII. Nervul acusticovestibular


Inerveaz utricula i sacula, sensibile la modificrile statice de echilibru
i canalele semicirculare, sensibile la modificrile dinamice de echilibru;
inerveaz cohlea, sensibil la sunete.
Tulburrile vestibulare
o vertij rotator
o nistagmus
Tulburri acustice
o acufene
o surditate de percepie
IX. Nervul glosofaringian inerveaz motor muchiul stilofaringian,
constrictorul superior, inerveaz secretor glanda parotid, inerveaz sensitiv
faringe, amigdale, ureche medie i d sensibilitate gustativ n 1/3
posterioar a limbii.
Integritatea nervului poate fi evaluat prin testarea sensibilitii gustative.
X. Nervul vag
Paralizia se traduce clinic prin tulburri motorii, senzitive i vegetative.
Leziunea unilateral: hemiparalizie ve1opalatin, voce nazonat,
refluarea lichidelor nghiite pe nas, tulburri de fonaie cu voce bitonal
(coarda vocal n poziie de semiabducie/adducie).
Se caut reflexul velopalatin (atingerea vlului palatin determin
contracia reflex cu ridicarea vlului)
Leziunea unilateral de n.recurent se testeaz prin laringoscopie; se poate
datora unui anevrism de cros de aort (pe stnga), tumor de tiroid,
stenoz mitral (atriul stng mrit, ia n cap artera pulmonar care
comprim recurentul stng pe aort) - ( fig. 4.9).

Fig. 4.9 Compresie unilateral a n. recurent


stg.
1.Crosa aortei; 2. N. vag cu n. recurent
stg.; 3. A. pulmonar stg.;4. Dilataia atriului
stg. comprim a. pulmonar stg n.
recurent stg.

122

Leziunea bilateral de recurent: vorbire imposibil, tulburri de respiraie


care pot necesita traheostomie - corzile vocale imobile.
Seciunea chirurgical a nervilor vagi n treimea distal a esofagului
(corespunztor esofagului toracic i celui abdominal)-operaia de vagotomie-,
este o metod terapeutic folosit n tratamentul ulcerului duodenal pentru
diminuarea aciditii gastrice.
XI. Nervul accesor
Paralizia muchilor sternocleidomastoidian i trapez
Imposibilitatea rotaiei capului spre partea opus
Imposibilitatea ridicrii umerilor
Cauza: seciuni chirurgicale accidentale, fracturi, tumori, adenopatii.
XII. Nervul hipoglos
Bolnavul este pus s-i scoat limba. Vrful limbii trage spre partea
bolnav, ntruct rmne contractil m.stiloglos inervat de n.IX.
Cauza: tumori, fracturi baz craniu, abces.

NERVII SPINALI
1). Nervul frenic
Plex cervical profund - C3, C4, C5
Fibre motorii, senzitive, vegetative
Durerea n umrul drept sau stng n afeciuni abdominale are
urmtoarea explicaie: excitaiile care vin prin frenicul drept de la peritoneul
care acoper ficatul sau colecistul, prin frenicul stng de la peritoneul
pancreatico-splenic merg la neuronii senzitivi din ganglionii spinali (C3, C4,
C5) unde vin i excitaiile sensitive cutanate aduse de ramurile
supraclaviculare ale plexului cervical superficial. Neuronii intr ntr-o stare
de hiperexcitaie, aa nct stimulii normali tactili i termici dela tegumentele
umrului, sunt transformai n stimuli dureroi(fig. 4.10 - 6,7).
Paralizia nervului frenic poate fi terapeutic realiznd colabarea lobilor
inferiori pulmonari i punerea n repaus a unui focar tuberculos.
Viscerele toraco-abdominale nu posed exteroceptori pentru durere. n
cazul lor exist ns durerea iradiat produs printr-un mecanism asemntor
celui explicat mai sus la n. frenic. Astfel zonele hiperestezic cutanat
(Head) sau hiperestezic muscular (Mackensie) (fig. 4.10-2,3) care stau la
baza noiunii de durere visceral iradiat (fig. 4.10-1) au ca explicaie faptul

123

c n structura ultimilor nervi intercostali se ntlnesc aferenele senzitive


venite de la piele i de la muchi, cu cele care vin de la viscere. Astfel ne
explicm de pild dece inflamaia apendicular la debut d o durere
periombilical i nu n fosa iliac dreapt.

Fig. 4.10 Mecanismul durerii n umrul drept/stng n iritaiile peritoneale subfrenice. Zone de
hiperestezie cutanat (3) i muscular (2).
1. Viscere abdominale; 2. Zona lui Mackenzie; 3. Zona lui Head; 4. Ggl. stelat; 5. Ggl.cervical mijlociu;
6. N. frenic;7. N. supraclaviculari

124

2). Paraliziile plexului brahial


a. Leziunea plexal de tip superior (Erb-Duchenne)
C5-C6 tracionate sau rupte
Deplasarea excesiv a capului ntr-o parte i a umrului n partea opus
(natere dificil, cdere pe umr).
Rezult paralizia supraspinos, infraspinos, deltoid, biceps brahial.
Poziia membrului superior: "chelnerul
care cere baci" (fig. 4.11); anestezie pe
faa lateral a braului i dorsal a
antebraului. Se constat la solicitarea de
micri- paralizia abduciei umrului i a
flexiei cotului pe bra; mna este
folosibil, dar membrul superior este
inert.

b. Leziunea plexal de tip inferior


(Klumpke)
C8-Tl
Mecanismul de producere -abducie
excesiv (individ care cade de la
nlime i n cdere se aga cu mna de
ceva)
Fig. 4.11 Paralizia Erb - Duchenne

Coasta cervical (fig. 4.12).

Fig. 4.12 Coast cervical dreapt (negru)


Paralizie tip Klumpke + obstrucie
extrinsec a a. subclavie dr.
1. Plex brahial; 2. Coasta cervical; 3.
Anevrism poststenotic al a.subclavie dr. ; 4.
Inseria m. scalen anterior

125

- rezult paralizia tuturor muchilor intrinseci ai minii, cu tulburri


trofice importante nsoite de sindromul Claude Bernard-Horner (mioz,
ptoz palpebral, enoftalmie), datorit smulgerii de fibre vegetative
simpatice comunicante (fig. 4.13, fig.4.10.4) i de vasodilataie n membrul
toracic homolateral (fig.4.10.5) prin acelai mecanism.

Fig. 4.13 Sindromul Claude Bernard-Horner: mioz, ptoz palpebral, enoftalmie

Mna este deformat n ghear datorit hiperextensiei MF i flexiei IF


la degetele 4 i 5 (fig.4.18-B: grifa cubital). Anestezie pe faa medial a
antebraului i parial a braului. Atenie la nervul intercostobrahial, care
poate da falsa impresie c leziunea plexal nu este total ntruct bolnavul
are sensibilitate pe faa medial a braului.
c. Nervul axilar - C5, C6, trunchi posterior (fig. 4.14).
luxaie scapulohumeral
presiunea crjei n axil
paralizia abduciei braului + anestezie faa supero- extern bra


Fig. 4.14 Nervul axilar

126

d. Nervul radial - C5, C6, C7, C8, T1 - trunchi posterior (fig. 4.15).
Denumit i nervul "n spiral"
Cel mai des este lezat n axil i n anul de torsiune - mai rar la
antebra, la traversarea muchiului supinator (arcada Frohse): fractura
diafizei humerale, sprijinul ndelungat al braului pe un corp tare
fig.4.16 - (sptar de scaun, bolnav pe masa de operaie cruia i cade
braul i se sprijin pe muchia mesei, "paralizia ndrgostiilor", etc).
Tulburri motorii - imposibilitatea extensiei minii i a primei falange a
degetelor (mna "czut", mna n "gt de lebad"), imposibilitatea
extensiei i abduciei policelui, imposibilitatea supinaiei complete,
paralizia extensiei cotului.
Anestezie minor faa dorsal a minii

Fig. 4.15 Nervul radial


A. N. radial- traiect i distribuie- ; B. Mna n gt de lebd; C. Lipsa reliefului tendoanelor
extensorilor n paralizia de n. radial drept; D. Hipo-anestezie pe dorsul minii

Fig. 4.16 Mecanismul lezrii n. radial



127

e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchiurile secundare lateral i


medial (cordoane)- (fig.4.17-A).
Tulburri motorii - slbirea pronaiei i flexiei minii + imposibilitatea
flexiei ultimelor falange index i medius, pierderea flexiei i opoziiei
policelui (se observ cnd se cere bolnavului s strng pumnul)-
(fig.4.17-B).
Anestezia complet a ultimelor 2 falange police, index, medius i
anestezia radiale ale palmei (fig.4.17-C).
Tulburri trofice - "mn de maimu"

Fig. 4.17 Nervul median


A.N.median- traiect i distribuie; B.Tulburri motorii n paralizia de n. median;

C.Tulburri senzitive n paralizia de n. median

128

f. Nervul ulnar - C8 Tl ( fig.4.18)


Grifa cubital (fig.4.18 - B)care intereseaz n special degetele IV-V
Paralizia interosoilor volari i dorsali (fig.4.18 - C)
Anestezie mn marginea ulnar i degete IV V (fig.4.18 - D)
Atenie! Grifa cubital trebuie difereniat de mna de mamo caracteristic
strilor de tetanie/spasmofilie (semnul Trousseau) (fig.4.19).

Fig. 4.18 Nervul ulnar


A.N.ulnar-traiect i distribuie la
palm:
1.M. adductor al policelui;
2.M. scurt flexor al policelui;
3.M. interosoi palmari i dorsali;
4. M. lombricali III IV;
5. M. palmar cutanat;
6. M. adductor deget V;
7. M. scurt flexor al degetului V;
8. M.opozant deget V ;
B.Grifa cubital;
C.Deficitul interosoilor (paralizia n.
ulnar dr.);
D.Hipo-anestezia digito-palmar

Fig. 4.19. Mna de mamo


traduce o spasmofilie i poate fi
provocat prin compresiunea
exercitat de medic pe bra
(semnul Trousseau).

129

3) Paraliziile plexului lombar i lombosacrat


a. Nervul femural - L2, L3, L4 (fig.4.20).
Paralizia muchiului quadriceps, dispariia sensibilitii faa intern
gamb i picior
Cauze: plgi tiate, mpucate

Fig. 4. 20 A. Nervul femural-distribuie ; B.Tulburri de sensibilitate n paralizia n. femural


1.M. psoas; 2. M. iliac; 3. M. croitor; 4. M. pectineu; 5. M. drept anterior; 6. M. vast lateral; 7.
M. vast medial;8.M. femural; 9. N. safen int.

b. Nervul femurocutanat lateral


Meralgia parestezic faa supero-extern coaps (fig.2.41-cursul II)
Cauze:compresia nervului la nivelul incizurii nenumite dintre cele dou
spine iliace anterioare

130

c. Nervul sciatic - L4, L5, S1, S2, S3.


Compresia rdcinilor n gaura de conjugare prin hernie de disc (herniaz
nuc1eul pulpos) - (fig.4.21). Simptomatologia dureroas poate fi cantonat
la:
-lomba de aceiai parte i atunci vorbim de lombalgie care poate fi
datorat:
a. ntinderii ligamentului vertebral posterior cu iritarea nervului
sinu-vertebral Luschka
b. compresiunii ramurii posterioare a n. spinal;
-poate iradia pe faa posterioar a membrului inferior respectiv i
atunci vorbim de sciatic , care la rndul ei se exacerbeaz prin manevra de
ridicare a membrului inferior dela planul patului (manevra Lasgue)
(fig.4.22) i se nsoete de turburri motorii obiectivate prin mersul dificil
pe clcie(semnul Alajouanine-Thurel n cazul unei compresii pe rdcina
L5) sau mers dificil pe vrfurile degetelor (semnul Roger-Chiray din
compresia pe rdcina S1) (fig.4.23).

Fig. 4.21 Hernie de disc: stg.-lateral;dr. -median Fig. 4.23 Examinarea mersului pe
clci compresiune pe L 5- i pe
vrfuri compresiune S 1

Fig. 4.22 Manevra Lasgue sensibilizat


prin dorsi - flexia piciorului

131

Lezrile trunchiului n.sciatic - plgi, fracturi, luxaii old, injecii prost


plasate. Cel mai frecvent lezat este trunchiul ce d nervul fibular comun
paralizia extensori laba piciorului cu stepaj. Evoluie spre varus equin
(fig.4.24).

Fig. 4.24 Poziia piciorului n paralizia n. sciatic


Leziunile ramurilor terminale ale n.sciatic:
nervul fibular comun: relaia cu gtul peroneului l face vulnerabil
la compresiune, inclusiv cea printr-un ghips prea strns;
nervul tibial: - deformaia piciorului n calcaneo-valgus.
Compresia nervului n canalul tarsian (vezi fig.2.42 cursul II) poate
duce la mal perforant plantar(ulceraie cronic indolor observat cu
precdere la bolnavii suferinzi de polinevrit alcoolic sau diabetic) ;
tulburrile de sensibilitate: faa extern a piciorului (pentru
n.fibular) i planta (pentru n.tibial) - (fig.4.25).

Fig. 4.25 Tulburri de sensibilitate n paralizia n.


(b)
fibular comun (a) i n. tibial

132

ANATOMIA CLINIC A MENINGELOR

Dura mater, arahnoida, pia mater


cerebral (fig.4.26)
spinal
Dispoziia i raporturile cu sinusurile venoase i cu rdcinile nervoase.

Fig. 4.26 1.Piele, 2.es. conjunctiv; 3.Periost; 4.Tabla extern a osului parietal; 5.Diploe; 6.Tabla
intern a osului parietal; 7.Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater;
9.Arahnoida; 10.V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11.Pia mater; 12.Cortex cerebral;
13.Sutura sagital; 14.Vena emisar; 15.V. diploic; 16.Sinus sagital superior; 17.Granulaii
arahnoidiene; 18.A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19.Falx cerebri; 20.Sinus sagital inferior

1.Localizarea unei hemoragii intracraniene


a. Hemoragia extradural - rezult
din lezarea arterei meningee
medii (mai ales a ramurii
anterioare (fig.4.27).

Fig. 4.27 Hemoragia extradural


1. anul central; 2. Eminena parietal; 3. Ramura
posterioar a a. meningee medie; 4. A. temporal
superficial (locul de palpare), 5. Trigonul
suprameatal; 6. Ramura anterioar a a. meningee
medii

133

Sngele dezlipete stratul meningeal al durei mater, iar hematomul


comprim girul precentral cu aria motorie(fig.4.28 A i B)

Fig. 4.28 A.Hematom extradural ; B. Hematom extradural CT scan


1. Creier ; 2. Cutia cranian; 3. Dura mater; 4. Hematom extra-dural

Gaura de trepan salvatoare se aplic la 4 cm. deasupra mijlocului arcadei


zigomatice i este urmat de craniotomie pentru identificarea sursei de
sngerare care este fie legat,fie obturat cu un clip, fie
electrocoagulat(fig.4.29 A i B ).

Fig. 4.29 Evacuarea hematomului extradural


A. Poziionarea gurilor de trepan pentru B. C- creier; H hematom; VT volet
realizarea voletului temporal temporal

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996,p.321, 322, 323

134

b. Hemoragia subdural - rezult din ruptura unei vene cerebrale superioare


la punctul ei de intrare n sinusul sagital superior (fig.4.30 linia x).

Fig. 4.30 Hemoragia subdural


1. Piele, 2. es. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla extern a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla intern
a osului parietal; 7. Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater; 9.
Arahnoida; 10. V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13.
Sutura sagital; 14. Vena emisar; 15. V. diploic; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaii
arahnoidiene; 18. A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

Sngele se acumuleaz ntre:


Dura mater
Arahnoida (fig.4.31).

Fig. 4.31Hematom subdural


1. Creier, 2. Cutia cranian; 3. Laceraia
substanei cerebrale; 4. Hematom subdural; 5.
Dura mater

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 324

135

Cauza este o lovitur n regiunea frontal sau occipital care provoac o


deplasare excesiv antero-posterioar a encefalului n cutia cranian.
Acest traumatism este mai frecvent dect ruptura arterei meningee medii
i poate fi reprezentat de o lovitura de mica intensitate, dar brusc.
Sngele extravazat se acumuleaz n spaiul subdural (n aproape 50% din
cazuri, bilateral).
Viteza de acumulare d caracterul acut sau cronic al urmrilor
traumatismului.
c. Hemoragia subarahnoidian rezult din ruptura unui anevrism al
arterelor din poligonul Willis (fig.4.32) sau din ruptura unui angiom.
Simptomatologia - cu debut brusc, include cefalee, redoarea cefii i
pierderea cunotinei. Diagnostic lichid cefalo-rahidian sanghinolent la
puncia lombar.

Fig. 4.32 Anevrism cerebral


: Anevrism al arterei comunicante posterioare
(aspect angiografic )

d. Hemoragia cerebral se datorete rupturii peretelui subire al arterei
lenticulo-striate, ramur a arterei cerebrale medii. Hemoragia se produce
n jurul unor fibre vitale corticobulbare sau corticospinale din capsula
intern hemiplegie opus. Pot exista i alte sedii ale hemoragiei
cerebrale.

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis


. Mosby Wolfe, London, 1996, p.324, p.313

136

2.Venele emisare nu au valve i conecteaz venele din interiorul cutiei


craniene cu cele ale capului, gtului i feei (fig.4.33 punctul 14).

Fig. 4.33 Hemoragia subdural


1. Piele, 2. es. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla extern a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla
intern a osului parietal; 7. Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater;
9. Arahnoida; 10. V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral;
13. Sutura sagital; 14. Vena emisar; 15. V. diploic; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaii
arahnoidiene; 18. A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital
inferior

a. Vena din foramen cecum - leag partea de nceput a sinusului sagital


superior (longitudinal superior) cu venele rdcinii nasului i ale
sinusului frontal.
b. Vena oftalmic - este o larg ven emisar care conecteaz vene
supraorbitale, frontale i anguloorbitale cu sinusul cavernos. Plgi
infectate ale scalpului i feei pot difuza spre venele intracraniene, dnd
tromboflebit intracranian cu urmri deosebit de grave. Practic se
delimiteaz ntre rdcina nasului i cele dou extremiti ale comisurei
buzelor un triunghiu noli me tangere, deci unde nu se apas pentru
evacuarea niciunui furuncul, orict ar prea de mic.
c. Vena mastoidian - conecteaz vena auricular posterioar cu sinusul
transvers.
d. Venele din foramen lacerum i foramen ovale - conecteaz sinusul
cavernos cu plexul venos pterigoidian.
.

137

ANATOMIA CLINIC A GLANDELOR ENDOCRINE

Glanda hipofiz
Podeaua este format de tavanul sinusului sfenoid - (fig.4.34-A,B).

Fig. 4.34 Glanda hipofiz pe seciune sagital(A) i frontal(B).


A. 1. Lob anterior; 2. Infundibulul; 3. Tuber cinereum; 4. Lobul posterior, 5. A.
cerebral posterioar; 6. Sinus sfenoidal; B. 7. Sinusul cavernos; 8. N. oculomotor;
9. N. trohlear; 10. N. oftalmic; 11. A. carotid intern; 12. N. abducens

4 sinusuri venoase formeaz un ptrat care nconjoar glanda - sinusul


cavernos drept i stng i sinusul intercavernos anterior i posterior. n
peretele lateral al sinusului cavernos se gsesc perechile III, IV de nervi
cranieni, ramura oftalmic a perechii a V-a, perechea a VI-a i artera
carotid intern (fig. 4.34-B)
Deasupra glandei sunt hipotalamusul, corpii mamilari, tuber cinereum,
infundibulul i chiasma optic(fig.4.34-A). Chiasma are diferite poziii
fa de hipofiz, lsnd un spatiu ntre ea i -dorsum sellae. In caz de
tumor de hipofiz, varianta A este cea in care hemianopsia bitemporal
apare cel mai precoce (fig.4.35).

Fig. 4.35 Poziiile chiasmei


optice fa de hipofiz
1.Apofizele clinoide
anterioare;
2. Chiasma optic;
3.Infundibul;
4. Dorsum sellae.

138

Ce alte semne mai prezint tumorile de hipofiz:


o compresia pe oculomotor diplopie
o nchiderea gurii Monro (orificiul dintre ventriculii laterali)
hidrocefalie
o balonizarea eii turceti vizibil pe radiografia cranian de profil.

Glanda tiroid - rapoarte


Faa medial a glandei tiroide este n raport cu 2 organe: traheea (cu care
are raporturi conjunctive strnse-) i esofagul; cu doi nervi: recurentul
(care inerveaz toi muchii laringelui cu excepia muchiului
cricotiroidian) i nervul laringeu extern i cu doi muchi (constrictorul
inferior al faringelui i muchiul cricotiroidian)- (fig.4.36).Faptul c
glanda tiroid este unit cu traheea prin ligamentele Sappey-Gruber ne
explic dece glanda se mobilizeaz odat cu blocul laringo-traheal n
cursul actului de deglutiie.

Fig. 4.36 Rapoartele mediale ale glandei tiroide


1. N. laringeu superior (ramura medial ); 2. N. laringeu superior (ramura lateral ); 3. M.
cricofaringian; 4.M. cricotiroidian; 5. A. i n. laringeu recurent; 6. M. constrictor inferior al
faringelui

139

Glanda tiroid este acoperit de o dedublare a fasciei pretraheale care


face parte n continuitate din fascia gtului (fig.4.37). Sub aceast
dedublare, numit falsa capsul a tiroidei, exist un strat conjunctiv
propriu tiroidei care trimite septuri intraglandulare i sub care vasele
tiroidiene arborizeaz. Acest strat este numit capsula adevrat a
tiroidei. Enucleerea tiroidei n timpul operaiei de tiroidectomie se face n
planul de clivaj dintre capsula fals i cea adevrata a tiroidei.

Fig. 4.37 Capsula glandei tiroide


1. Foia muscular a fasciei gtului; 2. Foia visceral a fasciei gtului capsula chirurgical
(fals); 3. Capsula adevrat a gl. tiroide; 4. V. tiroidian mijlocie.

Glanda tiroid posed o vascularizaie extrem de bogat asigurat de


artera tiroidian superioar( ramur a a. carotide externe) i de artera

140

tiroidian inferioar (ramur a a. subclaviculare - direct sau prin


intermediul trunchiuluii arterial tiro-bicervico-scapular).
Glandele paratiroide n numr de patru se gsesc dispuse:
2 perechi de fiecare parte, pe faa posterioar a lobilor tiroidieni
(fig.4.38).

Fig. 4.38 Glandele paratiroide (aspect dup pies anatomic)

Pot fi lezate n cursul tiroidectomiilor genernd hipoparatiroidism.


Hiperparatiroidismul rezult din tumorile sau hiperplazia paratiroidelor.
Extirparea adenoamelor se face pe cale cervical, dar n 1% din cazuri
glandele paratiroide se pot gsi i n torace.
Glandele suprarenale sunt dispuse diferit la dreapta i la stnga
deasupra rinichilor:
Suprarenala dreapt - plrie pe cretetul capului
Suprarenala stng - plrie pe sprncean
3 surse arteriale
o A. frenic inferioar
o A. renal
o Aorta abdominal
Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M Les variations
des parathyroides .Nombre, situation et
vascularisation artrielle. tude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982, 11/119, p. 633 -641

141

Cte 1 ven
o Vena suprarenal dreapt V.C.I.
o Vena suprarenal stng Vena renal stng ( fig.4.39)

Fig. 4.39 Vascularizaia glandelor


suprarenale
1. Gl. suprarenal stg.; 2. A.
suprarenal inf. dr.; 3. A. frenice inf.
; 4. A.suprarenal sup.stg.; 5. Gl.
Suprarenal stg.; 6. A. suprarenal
mijl. stg.; 7. V. suprarenal stg.; 8.
V. renal stg. ; 9. Aorta; 10. V. cav
inferioar

Tumora cea mai frecvent este feocromocitomul (plecat din medular).


Hiperproducia de catecolamine se poate produce i din paraganglioni (organele
cromafine Zuckerkandl)- (fig.4.40). Adenomul de corticosuprarenal, mai rar
ntlnit, este responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar
Conn.Diagnosticul de tumoare de suprarenal se pune pe baza examenelor
CT sau RMN la care se adaug cercetarea biochimic specific. n rare cazuri
tumorile de suprarenal sunt non-secretante.

Fig. 4.40 Organele cromafine Zuckerkandl


(negru) . esutul cortical ectopic (haurat).

142

CURSUL V
ANATOMIA CLINIC A TORACELUI
Vom trata:
-Conintorul cutaneo-musculo-osos
-Coninutul visceral i anume plmnii nvelii de pleur i
mediastinul.

A. CONINTORUL

Cutia toracic este alctuit din:


Peretele sterno-costo-vertebral nvelit pe dinafar cu muchi, esut
subcutanat i piele i pe dinuntru cu fascia endotoracic. Pe acest perete
se proiecteaz la suprafaa tegumentelor- viscerele toracice.
Deschiztura toracic superioar care face legtura cu gtul i cu hilul
membrului toracic.
Deschiztura toracic inferioar, nchis n cea mai mare parte de
muchiul diafragm.

I. Peretele sterno-costo-vertebral
12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale,
stern .
Muchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus.
Muchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dinat i
muchii mici.
Fascia endotoracic: se continu n jos cu fascia endoabdominal, n sus
cu fascia prevertebral -posterior i cu fascia Sibson -anterior (esutul
conjunctiv suspensor al domului pleural).
Repere:corespondene profunde

-Manubriul sternal marginea inferioar a celei de a doua vertebre


toracale. Dinspre ventral spre dorsal ntlnim trunchiul venos brahiocefalic
stng, trunchiul arterial brahiocefalic drept +/- timus +/- gu plonjant (fig. 5.1-
-7,11).

143

Fig.5.1 Formaiunile profunde din spatele


peretelui sterno-costal
1. Ansa hipoglosului; 2. V. jugular int. dr.; 3. V.
cervical; 4. A. carotid primitiv stg.; 5. Tiroida;
6. V. subclavie stg.; 7. Tr. venos brahiocefalic.
stg.; 8. V. tiroidian inf. dr.; 9. V. toracic int. dr.
;10. V. cav superioar; 11. Timus ;12.Trunchiul
arterial brahio-cefalic

-Unghiul sternal Louis marginea inferioar a celei de-a 4-a vertebre


toracice. Acest plan reprezint limita inferioar a etajului superior al
mediastinului, care este mrginit superior de linia oblic ce leag manubriul
de T1 (fig. 5.2).Unghiul sternal Louis corespunde n profunzime bifurcaiei
traheei, locului unde cele 2 funduri de sac pleural drept i stng vin in
contact, locului unde ncepe arcul aortic anterior i unde acesta se sfrete
pe un plan posterior (punctul cel mai nalt al crosei aortei este sub manubriul
sternal)- (fig. 5.3 - 3,4,8).

Fig. 5.2 mprirea mediastinului Fig. 5.3 Seciune sagital prin torace
1. Mediastinul superior; 2. Mediastinul 1. Furculia sternal; 2. Tr. venos
inferior; 3. Mediastinul posterior; 4. brahiocefalic stg.; 3. Timusul; 4. Crosa aortei;
Diafragmul; 5. Mediastinul mijlociu; 6. Corpul 5. Atriul stg.; 6. Ventriculul dr.; 7. Esofag; 8.
sternal; 7. Mediastinul anterior; 8. Unghiul Trahee
sternal; 9. Manubriul sternal

144

Jonciunea xifo-sternal se afl la nivelul T9-T10 (fig. 5.2).


Cel mai frecvent fracturate sunt coastele mijlocii la nivelul unghiului
posterior,datorit accenturii curburii lor n urma impactului. Primele 2
coaste (protejate) i ultimele 2 coaste (flotante) sunt cele mai rar fracturate.

II.Topografia pleuro-pulmo-cardiac
Linii anterioare verticale (Fig. 5.4).:
linia medio-sternal
sternal-strict la marginea sternului
parasternal-la dou laturi de deget de marginea sternului
medioclavicular
Linii laterale verticale (Fig. 5.5) convenionale:
axilar anterioar-prin marginea lateral a m.mare pectoral
axilar medie-prin vrful axilei
axilar posterioar-prin marginea lateral a m. mare dorsal

Fig. 5.4 Liniile anterioare


Limita pleural- trasat continuu,
Limita pulmonar- trasat punctat
I l.sternal ;
II l.parasternal;
IIIl.medioclavicular

Fig. 5.5 Liniile laterale


Limita pleural trasat
continuu; Limita pulmonar
trasat punctat
I L. axilar anterioar; II L.
axilar medie; III L. axilar
posterioar

145

Linii posterioare verticale (fig.5.6):


linia spinoas
paravertebral-dou degete lateral
scapular-prin vrful scapulei

Fig. 5.6 Liniile posterioare


Limita pleural trasat continuu; Limita
pulmonar trasat punctat
IV Linia scapular; V Linia paravertebral

Hilurile pulmonare :
-linia paravertebral spaiile 4,5 i 6
(fig.5.7 )

Fig. 5.7 Regiunea toracic posterioar - proiecia hilurilor pulmonare


1. Crosa canalului toracic; 2. Lobul pulmonar sup. stg. ; 3. Crosa aortei (deasupra hilului
pulmonar stg); 4. Scizura interlobar stg.; 5. Bronhia stg; 6. Aorta toracic; 7. Pleura parietal;
8. Limita pulmonului; 9. Lobul pulmonar inf. stg.; 10. Orificiul esofagian al diafragmei (T 10); 11.
Marginea inf. a pulmonului stg; 12. Orificiul aortic al diafragmei (T 12); 13. Fundul de sac
pleural stg.; 14. Traheea; 15. Esofagul; 16. Lobul pulmonar sup. dr.; 17. Crosa venei azygos(
deasupra hilului pulmonar dr.); 18. Scizura interlobar dr. (fisura oblic); 19. Bifurcaia traheal;
20. Scizura orizontal (accesorie); 21. Lobul pulmonar mediu dr.; 22. Bronhia dr. ; 23. Lobul
pulmonar inf. dr.; 24. Marginea inf. a pulmonului dr. ; 25. Fundul de sac pleural dr.; 26. Cisterna
chyli (Pecquet)

146

Fundurile de sac pleurale


o Linia medioclavicular spaiul VIII
o Linia axilar medie spaiul X
o Linia paravertebral spaiul XII
Limita inferioar a celor doi pulmoni este cu dou coaste mai sus
Cordul se nscrie ntr-un patrulater neregulat: cart.coastei III dr. coasta
VI dr. - sp. V intercostal stg- cart.coastei II stg. (fig.5.8), care corespunde
cu matitatea cardiac relativ.

Fig 5.8 Proiecia ariei cardiace

III. Topografia viscerelor supramezocolice


Ficatul C V - IX Fig (fig.5.9)
Splina C X

Fig. 5.9 Matitatea cardiac i


proiecia la perete a plmnilor i
viscerelor abdominale superioare
1. Conturul plmnului stg.; 2.
Matitatea cardiac relativ; 3.
Matitatea cardiac absolut; 4.
Conturul diafragmului; 5. Spaiul
semilunar Traube; 6. Splina; 7. Marea
curbur gastric; 8. Marginea inf. a
ficatului; 9. Ficatul; 10 . Conturul
plmnului dr.

147

Rinichiul coasta XII (fig.5.10)


Fig. 5.10 Proiecia rinichilor pe
peretele toracic posterior
1. Lanul simpatic paravertebral
toracic stg.; 2. Marginea inf. a
plmnului stg.; 3. Gl. suprarenal
stg.; 4. Orificiul diafragmatic al lanului
simpatic; 5. Fundul de sac pleural
stg.; 6. Bazinetul renal stg. situat n
patrulaterul Bazy Moyrand;
7.Marginea lateral a masei
sacrolombare; 8. Aorta abdominal;
9. Conul medular; 10. Ureterul lombar
stg.; 11. Lanul simpatic paravertebral
stg.; 12 Bifurcaia aortei; 13. N.
splanhnici mare i mic dr.; 14. Gl.
suprarenal dr.; 15. Cisterna chyli
(Pecquet); 16. A. renal dr.; 17.
Ligamentul lombocostal dr.(Henl);
18. Spaiul Grynfelt; 19. Ureterul
lombar dr.; 20 Spaiul Petit; 21.
Proiecia v. cave inf. care acoper
lanul simpatic paravertebral dr.

IV. Spaiile intercostale (fig.5.11)


Sunt mai largi sus dect jos, mai largi anterior dect posterior.
Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale a.toracice interne i
a.musculofrenice.
Arterele intercostale
posterioare sunt ramuri
ale arterei subclavie i
aortei.
Fig. 5.11 Spaiile intercostale
1. Ram posterior; 2. N. spinal;
3. N. intercostal; 4.Ram muscular;
5. Ramuri pentru pleura parietal;
6. Ram cutanat lat.; 7. Ram cutanat ant.;
8. Aorta toracic; 9. A. intercostal post.;
10. M. intercostal ext.; 11. M. subcostal;
12. M. intercostal int; 13. M. intercostal
intim;14. Ram arterial cutanat lateral;
15. A. intercostal ant.; 16. A. toracic int.;
17. Ram perforant; 18. M. sternocostal

148

Nervii intercostali: ram anterior nervi spinali


: VAN craniocaudal n anul subcostal
Puncia pleural: linia axilar medie- pe marginea superioar a coastei- n
plin zon de matitate (fig.5.12).

Fig. 5. 12 Puncia pleural


1. Pielea; 2. Fascia superf.; 3. M. dinat
ant.; 4. M. intercostali; 5. M. transvers
toracic; 6. Pleura parietal; 7. Cavitatea
pleural; 8. Pleura visceral

Infiltraia nerv intercostal: linia paravertebral sau axilar - marginea


inferioar a coastei pstrnd contactul cu osul pn ajungem imediat sub
el;nainte de a injecta anestezicul se aspir ( fig.5.13).n cazul fracturii de
coast se infiltreaz nervul corespunztor i cei doi adiaceni.


Fig. 5.13 Infiltraia nervului intercostal


149

Particulariti anatomoclinice ale nervilor intercostali:


Nervul intercostobrahial inerveaz pielea intern a braului i poate
induce n eroare la examenul clinic n rupturile totale de plex brahial
(sugernd o leziune incomplet).
Sub clavicul inervaia senzitiv a pielii este dat de nervii
supraclaviculari (plexul cervical superficial C3-C4) i imediat adiacent cu
ei de ramura senzitiv T2. O leziune medular (C7, T1) nu are
corespondent cutanat al nivelului ei la torace, ci la membrul toracic
( fig.5.14).

Fig.5.14 Distribuia nervilor cutanai toracoabdominali



150

Nervii intercostali inerveaz i pielea abdomenului: T7 n zona


apendicelui xifoid, T10 n regiunea ombilical, T11 i T12 -tegumentele
2/3 superioare ale spaiului subombilical.
Nervii intercostali T6-T10 inerveaz motor partea periferic a
diafragmului, iar nervul frenic inerveaz motor partea central a
m.diafragm (fig.5.15- a).
n caz de iritaie a pleurei diafragmatice n unghiul costofrenic, durerea
iradiaz pe traiectul T6-T10, deci dela apendicele xifoid pn la ombilic
(fig.5.15-b ).

Fig. 5.15 a. Inervaia motorie a diafragmului;


b. Iradierea durerii n iritaia pleurei
diafragmatice

151

V. Regiunea mamar
Din punct de vedere chirurgical glanda mamar se ntinde de la clavicul
- superior, pn la linia sternal - medial, apoi coasta a VII-a - inferior i
marginea m.dorsal mare - lateral.
Cea mai frecvent localizare a cancerului de sn este n cadranul
superoextern, n prelungirea axilar a lui Spencer, care strbate fascia
axilar prin foramenul lui Langer (fig.5.16).
esutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic n nite
tractusuri, care se inser pe clavicul i suspend snul (ligamentele
Cooper)- (fig.5.17).

Fig. 5. 16 Fig. 5.17

Parenchimul este fcut din 15-20 lobi care au tot attea canale
galactofore.
n spatele snului - bursa prepectoral Chassaignac, care desparte glanda
de fascia pectoralului mare.
n cancerul de sn, infiltrarea
ligamentului Cooper d retracii, iar
obliterarea bursei retromamare d
fixitate (fig.5.18).

Fig. 5.18 1. Spaiul retromamar, 2. Neoplasm


cu infiltraie a bursei retro-mamare; 3. M.
pectorali(mare i mic); 4. Ligam .Cooper;
a- modificarea conturului datorit scurtrii ligam.
Cooper; b- retracia poriunii super. a
mamelonului datorit scurtrii ductelor ; c -
obliterarea spaiului retromamar

152

Drenajul venos este realizat de curentul venos lateral (vena toracic


lateral v.axilar) i curentul venos medial (vena toracic medial vena
subclavie) ( fig.5.19).

Fig. 5. 19 Cile de drenaj venos ale


snului
1. V. axilar; 2. V. toracoacromial; 3.
V. toracic intern; 4. V. toracic
lateral

Aceste 2 curente venoase explic posibilitatea metastazrii venoase n


cancerul de sn, care se poate face spre vena axilar vena cav superioar
i apoi spre plamn, spre vena subclavicular, vena vertebral, plexuri
vertebrale vertebre sau spre vena azygos, anastomoze portocave, vena
port ficat( fig.5.20).
Fig. 5.20 Seciune transversal
prin snul drept . Cile de drenaj
venos
A. Drenajul medial prin v.
toracic intern spre inima
dreapt; B. Drenajul posterior
spre plexurile venoase
vertebrale, C. Drenajul lateral
spre v. intercostale, v.
epigastrice superioare i ficat; D.
Drenajul lateral superior prin v.
axilar spre inima dreapt

153

Drenajul limfatic se face spre plexul subareolar i apoi prin trunchiurile


limfatice superior i inferior spre limfonodulii axilari anteriori ( fig.5.21 - A).
Staiile chirurgicale ale dispoziiei limfonodulilor se mpart n funcie de poziia
lor fa de m. mic pectoral n staia I, II i III ( fig.5.21 - B).

Fig. 5.21 A. Drenajul limfatic al snului;B. Staiile ln. n relaie cu m. mic pectoral
1. Ln. mamari ext.(pectorali); 2. Ln. axilari post.(scapulari); 3. Ln. axilari centrali; 4. Ln. axilari
mediali; 5. Ln. subclaviculari (axilari); 6.Ln. interpectorali (Rotter); 7. Ln. mamari (toracici )
interni; 8. V. axilar; 9. M. mic pectoral

Important este calea transpectoral i drenajul sectoarelor mediale spre


limfonodulii toracali mediali. Dup Handley, 50% din cancerele cadranelor
mediale dau metastaze n limfonodulii toracali mediali( mamari interni).
Clinica retraciei n cancerul de sn (fig.5.22):
Fig. 5.22 Schema retraciilor n
cancerul de sn
A.Retracia pielii datorit traciunii
exercitate de ctre ligamentele
Cooper; B. Retracia mamelonului
consecutiv retraciei canalelor
galactofore; C. Coaja de
portocal datorat obstruciei
limfatice
1.Ducte galactofore; 2. Retracia
pielii; 3. Cancer; 4. Ligam.
Cooper; 5. Piele edemaiat

154

infiltrarea ligamentului Cooper d retracia pielii


infiltrarea canalelor galactofore d retracia mamelonului
obstrucia limfatic d aspectul i fixitatea pielii de portocal.
VI. Rsunetul visceral al modificrilor cutiei toracice
Toracele n plnie-cauz de insuficien respiratorie restrictiv, poate fi
congenital sau secundar rahitismului iar toracele n caren-apare n
urmrile rahitismului ( fig.5.23).


Fig. 5. 23

155

Voletul toracic: provoac o turburare de dinamic a pereilor cutiei


toracice n zona unde mai multe coaste i-au pierdut continuitatea
anterioar i posterioar. n inspir i n expir voletul toracic se mic
invers fa de restul cutii toracice, realiznd respiraia paradoxal-cauz
de insuficien respiratorie acut ( fig.5.24). Voletul trebuie stabilizat de
urgen.

Fig. 5.24 Respiraia paradoxal


a voletul ptrunde nuntru; b- voletul iese n afar

Aspecte particulare
Sindromul Tietze: tumefacia dureroas a jonciunii condrosternale II (mai
ales n stnga) - este o afeciune benign.
Abcesul rece costal fistulizat (adenopatie tuberculoas a lanului
intercostal sau mediastinal, care abcedeaz la piele).
B. CONINUTUL
Viscerele toracice:
Regiunea pleuropulmonar
Mediastinul
I. Regiunile pleuropulmonare
1. Pleura parietal este costal, diafragmatic, mediastinal i cervical
(domul), are inervaie exteroceptiv ceea ce d senzaia de durere precis,
bine localizat.
Pleura costal este inervat de nervii intercostali segmentari
Pleura mediastinal este inervat de nervul frenic

156

Pleura diafragmatic este inervat pe margini de ultimii 5 intercostali, n


centru de nervul frenic.
n caz de pleurezie, lichidul se strnge n recesul costomediastinal la
individul n decubit i n recesul costofrenic la individul n ortostatism.
Poziia fa de pleura parietal deosebete plgile nepenetrante (pleura
intact) de plgile penetrante (pleura depit).n cazul n care o plag
penetrant a ptruns n interiorul unui viscer ea devine perforant.

2. Pleura visceral: se continu cu pleura parietal la nivelul hilului


pulmonar i al ligamentelor pulmonare. Nu are receptori pentru durere
(nici foia visceral a pericardului, nici foia visceral a peritoneului).
Viscerele toracice i abdominale sunt n schimb foarte sensibile la
ischemie i traciune.Absena sensibilitii la suprafaa unui viscer a fost
pentru prima oar consemnat n sec. XVII de W. Harvey. Fiul cel mic al
contelui Montgomery a suferit n rzboi o plag toracic, care n timpul
procesului de vindecare a fcut ca inima s fie la vedere. Harvey a
observat c atingerea uoar cu degetul sau cu un instrument a organului
exteriorizat nu a provocat nici cea mai mic senzaie. Dup descoperirea
anesteziei locale, Lennander a constatat c la om viscerele toracice i
abdominale sunt insensibile la tiere, zdrobire sau arsur. nc din 1901 el
a stabilit c doar pleura parietal i peritoneul parietal sunt sensibile la
iritaie sau traciune. Pleura visceral este insensibil.
In cavitatea pleural, normal exist o presiune negativ.
Patologie: pneumo-, hidro-, hemo-, chilo- i piotorax. Inervaia
exteroceptiv a pleurei parietale face ca pneumonia lobar cu pleurezie
durere. Pleurezia diafragmatic dureri abdominale (ultimii intercostali
inerveaz att tegumentele toraco-abdominale, ct i pleura diafragmatic
vezi fig.5.15 b).
3. Arborele traheobronic: traheea ncepe n regiunea anterioar a gtului la
nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid i se termin n spatele
unghiului Louis, la nivelul unui plan transversal care trece prin marginea
inferioar a T4.
Traheea este un tub fibros, inut beant prin prezena cartilajelor n U.
Traheea este susceptibil la compresiuni extrinseci:
la gt sau la torace: gua voluminoas, gua plonjant (fig.5.25).

157

Fig. 5.25 Gua plonjant


1. Tiroida; 2. V. azygos; 3. Bronhia
principal dr.; 4. V. cav super.; 5. N.
frenic

n torace: anevrism de aort (la fiecare sistol pulseaz traheea


suprasternal). Poate aprea paralizia de n.recurent (fig.5.26).

Fig. 5.26 Anevrism de arc aortic


1. N. laringeu recurent stg.; 2. Anevrism arc
aortic

Locul de bifurcaie al traheei n cele dou bronhii primitive - carina - este


bogat inervat - centru reflexogen pentru tusea iritativ.
Bronhia dreapt mai scurt, mai larg i mai apropiat de vertical (unghi
de 25 cu linia median); bronhia stng mai lung, mai subire i mai oblic
(45 cu linia median) (fig.5.27).

158

Fig. 5.27 Arborele


traheobronic (aspect
endoscopic)
1.Bronhia lobar inferioar
stg.; 2. Bronhia lobar
superioar stg.; 3. Bronhia
lobar inferioar dr; 4. Bronhia
mijlocie dr.; 5. Bronhia lobar
superioar dr.
I. Bronhia principal stg.;
II. Bronhia principal dr.;
III. Carina

ntruct bronhia dreapt continu aproape traheea, ea este locul de elecie


pentru migrarea corpilor strini. Diagnosticul se face prin bronhoscopie.
Bronhiile se divid pn la a 23-a a 27-a diviziune. Adultul are circa 300
milioane alveole. Umplerea cu aer aproape complet a arborelui traheo-
bronho-alveolar d o suprafa de 70-80 m2 la nivelul membranei alveolo-
capilare.
4. Pulmonii: fisura oblic - coaste V-VI n ambele pri, fisura orizontal -
coasta IV doar n dreapta ( fig.5.28).

Fig. 5. 28 Fisurile pulmonare


1. Lobul sup. dr.; 2. Fisura orizontal;
3. Lobul mijlociu; 4. Fisura oblic;
5. Lobul inf. dr. ; 6. Lobul sup. stg.
7. Lobul inf. stg.

Segmentul bronhopulmonar

159

este o unitate arhitectural a pulmonului care are un parenchim distinct de cel


din jur, are o bronhie segmentar central, are una sau mai multe artere
segmentare, ramuri ale arterei pulmonare i care sunt dispuse alturi de bronhia
segmentar i are mai multe vene segmentare, dispuse de regul n planul
intersegmentar, avnd deci un rol capital n delimitarea segmentelor ntre ele.

Pulmonul drept (fig.5.29 - A) Pulmonul stng (fig.5.29 - B)


lob superior Lob superior
o Segm. apical - 1 o segm. apical - 1
o segm. anterior - 2 o segm. anterior - 2
o segm. posterior - 3 o segm. posterior - 3
lob mijlociu o segm. lingular superior-4
o segm. medial - 4 o segm. lingular inferior- 5
o segm. lateral - 5 Lob inferior
lob inferior o segm. superior - 6
o segm. superior - 6 o segm. medio-bazal 7
o segm.medio-bazal -7 o segm. antero-bazal - 8
o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9
o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazal -10
o segm. postero-bazaI -10

Fihg. 5.29 A.Segmentele plmnului dr.


LOBUL SUPERIOR:1.- apical; 2 anterior; 3-posterior; LOBUL MIJLOCIU: 4 medial;
5- lateral; LOBUL INFERIOR: 6 superior; 7 bazal medial(paracardiac); 8 bazal ant.;
9 bazal lat.; 10 bazal post.

B. Segmentele plmnului stg. LOBUL SUPERIOR: 1 apical; 2 anterior; 3 posterior;


4 lingular sup.; 5 lingular inf.; LOBUL INFERIOR: 6 superior; 7 bazal medial;
8 bazal ant. ; 9 bazal lat.; 10 bazal post.

160

Se apreciaz c din punctul de vedere al patologiei pulmonare segmentul


posterior din lobul superior drept este cel mai important segment din ambii
pulmoni. El este cel mai des sediul primar al tuberculozei, al pneumoniei i
al abcesului pulmonar.
Segmentele lingulei sunt foarte susceptibile pentru broniectazie. De
regul, pulmonul drept este mai des afectat dect cel stng. n evoluia
postoperatorie, n care apar complicaii pulmonare, ele au o specificitate
topografic:
-dup operaiile pe cile respiratorii superioare predomin complicaiile n
lobii pulmonari superiori;
-dup operaiile abdominale, predomin complicaiile n lobii pulmonari
inferiori.
Anatomia radiologic a segmentelor pulmonare permite identificarea lor
doar dac se coroboreaz aspectul radiografic de fa cu cel de profil
(fig.5.30).

Fig. 5. 30 Proiecia radiologic a segmentelor pulmonare


161

V. Mediastinul
Reprezint o regiune anatomic situat n cutia toracic ntre cei doi pulmoni
i care este ocupat de mai multe organe i formaiuni vasculo-nervoase:
inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri
nervoase (nervii vag,frenic,lanul simpatic toracal), ductul toracic.
Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebral
T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreapt i stng, superior de
apertura toracic superioar iar inferior de m.diafragma.
Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioar a vertebrei T4 i
prin unghiul sternal Louis mparte spaiul mediastinal ntr-un mediastin
superior i un mediastin inferior. La rndul lui mediastinul inferior este
subdivizat n mediastin anterior, mediastin mijlociu i mediastin posterior.
Mediastinul vzut din dreapta (fig.5.31)
Anterior de hilul pulmonar drept
o Atriul drept n care se vars venele cav superioar i inferioar
(compresii de la o tumor n hilul pulmonar)
o Nervul frenic drept i vasele pericardo-frenice drepte
Posterior de hilul pulmonar drept
o Vena azygos
o Esofagul
o Vagul drept

Fig.5.31 Mediastinul vzut din dreapta


1. V. subclavie dr.; 2. Ram comunic.;
3. Lan simpatic; 4. Bronhia dr.;
5. A. pulmonar; 6. V. pulmonare;
7. N. splanhnic mare; 8. N. splanhnic
mic; 9. V. cav infer.; 10. Esofag;
11. Trahee; 12. N. vag. dr.; 13.Tr. v.
brahiocefalic dr.; 14. N. frenic dr. ;
15. V. cav super.; 16. Aorta
ascendent; 17. Atriul dr.; 18. Sac
pericardic; 19. Diafragm

162

Mediastinul vzut din stnga (fig.5.32)


Anterior de hilul pulmonar stng
o Ventricolul i atriul stng
o Nervul frenic stng cu vasele pericardo-frenice
Posterior de rdcina pulmonului stng
o Arcul aortic i aorta descendent
o Carotida comun i subclavia stng
o Vagul stng care a dat deja n.recurent pe sub crosa aortei
o Esofagul - n triunghiul esofagian mrginit de sacul pericardic
anterior, de aorta descendent posterior i de m.diafragm n jos.

Fig. 5. 32 Mediastinul vzut din stnga


1. Tr.v.brahiocefalic stg.; 2. Ventriculul stg.; 3. Esofag; 4. Canal toracic, 5. Lan
simpatic, 6. N. frenic stg.; 7. N. vag stg.; 8. N. laringeu recurent stg.; 9. A.
pulmonar stg.; 10. Bronhia stg.; 11. V. pulmonare stg.; 12. Aorta
descendent; 13. N. mare splanhnic, 14. Diafragm

163

Existena vaselor mari de la baza inimii n partea superioar a


mediastinului i existena inimii n partea inferioar a mediastinului justific
mprirea modern n mediastin superior i inferior prin planurile aperturii
toracice superioare, a unghiului Louis i diafragm (fig.5.33).

Fig. 5. 33 Mediastinul (schematic)


1 Superior; 2.Inferior, 3. Anterior; 4.Mijlociu;
5. Posterior

1.Mediastinul superior
Are ca structur central arcul aortic cu aorta ascendent situat n plan
parasagital, aorta descendent i vasele ce emerg din arc: trunchiul
arterial brahiocefalic, artera carotid stng i subclavicular stng.
Anterior i la dreapta de arcul aortic (fig.5.34 -A)
o Trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cav superioar, frenicul
drept, timusul
Anterior i la stnga de arcul aortic
o Frenicul stng, vagul stng

Fig. 5. 34 - A. Mediastinul superior. Plan superficial


1.N. vag dr.; 2. Tr.v.brahiocefalic dr.; 3. V. cav super:; 4. Tr. v. brahiocefalic stg.; 5. N.
vag stg.; 6. Aorta ascendent; 7. N. frenic stg.; 8. Aorta; 10. N. frenic dr.

164

Posterior de arcul aortic (fig.5.34 -B)


o Esofagul, traheea, nervul recurent stng
Sub arcul aortic
o Bifurcaia arterei pulmonare, ligamentul arterial, bronhia primitiv
stng

Fig. 5. 34 - B. Mediastinul superior .Plan profund


1. N. vag dr.; 5. N. vag stg.; 8. Aorta; 9. Esofagul; 10. N. frenic dr.; 11.
Ductul thoracic vrsndu-se n confluentul venos jugulo-subclavicular stg.;
12. N. laringeu inf. (recurent) stg.

Mediastinul superior poate fi investigat prin mediastinoscopie


(suprasternal).
2. Mediastinul inferior
Etajul anterior

o Poate fi sediul unor dezvoltri anormale ale timusului (hiperplazie


sau tumor) ( fig.5.35 - A,B)

165

Fig. 5.35 Mediastinul anterior A. Fa, B. Profil


1. A. i v. subclavie; 2. Vasele toracice interne ; 3. Timom; 4. V. cav superioar; 5. N.
frenic dr.

Etajul posterior
o Aorta descendent
o Esofagul toracic:
Are 3 ngustri anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada
dentar superioar( fig.5.36):
- La jonciunea cu faringele (gura
esofagului)
- La contactul cu crosa aortei i bronhia
primitiv stng
- La trecerea prin diafragm
Aceste 3 sedii reprezint:
a. locul unde bolul nghiit are o
oprire,
b. locul unde esofagoscopul
ntmpin o rezisten,
c. locul unde apar leziunile
consecutive ingestiei de substane
caustice,
d. locul unde apare cel mai frecvent
cancerul de esofag.

Fig. 5. 36 Sediul ngustrilor



anatomofiziologice ale esofagului

166

n 1/3 inferioar a esofagului se gsete un important sistem de derivaie


portocav (tributare portale anastomozate cu tributare azygos).
Drenajul limfatic al 1/3 inferioare a esofagului se face n limfonodulii
celiaci.
Etajul mijlociu: cuprinde sacul pericardic i cordul
Conformaia inimii drepte
o Atriul drept ( fig.5.37- A)
Deschiderea celor 2 vene cave
Deschiderea sinusului coronar
Deschiderea valvei tricuspide
Pe peretele medial fosa ovalis ce rmne deschis la 20% din oameni.
o Ventriculul drept ( fig.5.37 - A)
Cei trei pilieri cu cordajele tendinoase ale valvelor tricuspide
Conul arterei pulmonare
Valvele semilunare ale arterei pulmonare
Conformaia inimii stngi
o Atriul stng cu deschiderea celor 4 vene pulmonare i a valvei
mitrale (raport posterior cu esofagul) ( fig.5.37-B)

Fig. 5. 37 A, B 1. Creasta terminal; 2. Fosa oval; 3. Orif. sinusului coronar i valvula


Thebesius, 4. Orif. i valvula v. cave inferioare; 5. Valva tricuspid; 6. Cordaje tendinoase; 7.
Banda moderatoare; 8. M. pectinai; 9. Valvele semilunare ale a. pulmonare; 10. V. cav super.;
11. Aorta; 12. Tr. pulmonarei; 13. V. pulmonar super. stg; 14. V. pulmonar infer. stg.; 15.
Ventriculul stg.;16. Valva mitral

167

Ventriculul stg.cu 2 muchi papilari, aorta cu valvele semilunare, nodulii


Arantius i orificiile arterelor coronare.Fig.5.37 C

Fig. 5. 37 - C 6. Cordaje tendinoase; 11.


Aorta; 12. Tr. a.pulmonare; 17. Septul
interventricular; 18. M. papilar ant.

Zonele de maxim audibilitate a zgomotelor inimii sunt diferite de


proiecia celor 4 orificii pe plastronul sternocostal (fig.5.38).

Fig. 5.38

168

Vascularizaia inimii
Artere( fig.5.39 -A)
o Coronara dreapt
o Coronara stng
Interventriculara anterioar
Circumflex
Vene ( fig.5.39 - B)
o Marea ven cardiac (coronar)
o Mica vena cardiac (coronar)

Fig. 5.39 Vascularizaia cordului


A. 1. A. coronar stg.; 2. Ram circumflex; 3. Ram descend. ant.; 4. A. descend. post.; 5. A.
coronar dr.; B. 1. V. oblic; 2. V. cardiac mare; 3. V. cardiac mijlocie; 4. V. cardiac
mic, 5. V. cardiac anterioar; 6. Sinusul coronar.

169

Chirurgia coronarelor
o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaie extra-
corporeal folosind pe aceast schem segmente de ven safen i
artera toracic intern stg. ( fig.5.40 )

Fig. 5.40 By pass coronarian


1. Canul aortic; 2 . V. cav
super.; 3. Canul venoas; 4.
Transplant de v. safen; 5. A.
coronar dr.; 6. A. subclavie
stg.; 7. A. toracic int.stg.; 8. A.
coronar stg.; 9. A. circonflex,
10. A. coronar descend. ant.

o Angioplastie coronarian cu sond cu balona (fig.5.41)

Fig. 5.41 Angioplastie coronarian


1.Aorta; 2. Balonul cateterului gol deasupra plcii; 3. Trombus; 4. Balonul
cateterului umflat la nivelul plcii de aterom

170

Pericardul-acumularea brusc de lichid n cavitatea pericardic, creaz


tamponada cardiac (imposibilitatea umplerii atriului drept).Clinic se
manifest prin: hipotensiune + distensia venei jugulare + asurzirea
zgomotelor cardiace (triada Beck) la care se poate aduga i pulsul
paradoxal. n asemenea situaii puncia de urgen a pericardului are un
caracter vital.
Puncia pericardului se realizeaz n spaiul IV-V intercostal stng (la
rasul sternului stng sau la 2 degete de stern pentru a nu leza artera toracic
intern), subxifoidian(calea Marfan) (fig. 5. 42) sau n spaiul V-VI
intercostal stng pe linia medioclavicular.

Fig. 5.42


Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1972
171

CURSUL VI
ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR
ABDOMINALE I PELVINE
Viscerele situate n cavitatea abdomino-pelvin i n regiunea lombar
aparin n principal aparatelor digestiv,urinar i de reproducere. Ele pot fi
examinate clinic prin intermediul pereilor abdominali i ai cavitii pelvine prin
palpare, percuie i ascultaie. Proiecia la piele a viscerelor abdominale se face
n interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenionale - dou verticale
prin marginea lateral a muchilor drepi abdominali sau duse din mijlocul
arcadelor inghinale, i dou orizontale, care unesc extremitile anterioare ale
coastelor X i crestele iliace bilateral.In aceste spaii rectangulare se proiecteaz
viscerele abdominale (fig.6.1 i Fig.6.2).

Fig. 6.1 1. Conturul superior i inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliar i
calea biliar principal; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostal care unete
cartilajele coastelor X drept i stng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul i regiunea
ombilical; 9 Rdcina mezenterului (haurat); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12.
Linia biiliac care unete tuberculii iliaci drept i stng; 13. Cecul; 14. Linia vertical
(medioinghinal);15. Fosa iliac dreapt ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei;
18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominal; 21. Splina; 22.
Mica curbur gastric ; 23. Marea curbur gastric ; 24. Rdcina mezocolonului transvers;
25. Hipocondrul stng; 26. Jonciunea costocondral X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28.
Flancul stng; 29. Colonul descendent; 30. Fosa iliac stng; 31. anul lateral al
abdomenului; 32. Hipogastrul

172

Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda
suprarenal dreapt; 4. Linia ombilicoaxilar; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumtatea
distanei dintre ombilic i punctul cistic, pe linia ombilicoaxilar, la aproximativ 5 - 7 cm de
ombilic se proiecteaz papila mare duodenal); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9.
Rdcina mezenterului (haurat); 10. Muchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe
drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenal stng; 16.
Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20.
Procesul uncinat; 21. Artera mezenteric inferioar (sub a III a poriune a duodenului); 22.
Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept i stng situate pe linia ce unete cele dou
SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliac anterioar i superioar stng; 25.
Vena iliac primitiv stng; 26. Ureterul pelvin stng

- n epigastru pornind dela dreapta la stnga- fundul veziculei


biliare,marginea inferioar a lobului hepatic stng adevrat(la stnga
liniei cavo-cistice), o parte din DII, DI, canalul piloric, mica curbur
gastric, cea mai mare parte a corpului stomacului( triunghiul Labb i
partea medial a spaiului semilunar Traube) iar n profunzime treimea

173

proximal a rinichiului drept cu glanda supra-renal dreapt, poriunea


superioar a capului pancreasului,corpul pancreasului,regiunea celiac,
superioar a rinichiului stng cu glanda supra-renal stng ;
- n hipocondrul drept n spatele grilajului costal se proiecteaz lobul
drept hepatic ntre coastele V i IX;
- n hipocondrul stng se proiecteaz superioar a marei curburi
gastrice cu partea lateral a spaiului semilunar Traube i splina;
- n regiunea ombilical (mezogastru) gsim inferioar a marei curburi
gastrice cu cea mai mare parte din colonul transvers, proximale ale
rdcinii mezenterului iar n profunzime D III, anse jejunale, poriunile
abdominale ale celor dou uretere drept i stng;
- n flancul drept(regiunea abdominal lateral dreapt) se proiecteaz
colonul ascendent i unghiul hepatic;
- n flancul stng gsim colonul descendent cu unghiul splenic acoperit
de anse subiri jejuno-ileale;
- n hipogastru(regiunea pubic) se gsesc anse ileale cu distal a
rdcinii mezenterului i cu jonciunea ileo-cecal,bucla proximal
(abdominal) a colonului sigmoid iar n profunzime este bifurcaia
aortei abdominale;
- n fosa iliac dreapt (regiunea inghinal dreapt) se proiecteaz cea
mai mare parte a cecului cu apendicele vermiform i jonciunea ceco-
apendicular;
- n fosa iliac stng(regiunea inghinal stng) se proiecteaz partea
iniial a colonului sigmoid acoperit de anse ileale.
Descrierea pe care am prezentat-o poate avea variaii semnificative.La
indivizii pletorici, hiperstenici, cu un panicul adipos intra-abdominal consistent,
viscerele din mezogastru i epigastru ascensioneaz, sunt mpinse n sus, aa
nct stomacul se poate gsi n ntregime n epigastru,nsoit de bucla colonului
transvers.
Fiind ataate la conductele digestiv,excretor i de reproducere aceste
viscere i demonstreaz funcionarea normal prin modul cum permit avansarea
coninutului lor, pn la evacuarea acestuia.Aceast dinamic este rezultatul
activitii musculaturii propulsoare i al sfincterelor reglatoare.ntruct o
funcionare normal probeaz o morfologie normal am considerat c anatomia
i fiziologia sfincterelor reprezint cel mai bun indicator al anatomiei clinice a
viscerelor abdomino-pelvine.

174

SFINCTERELE ORGANELOR CAVITARE ABDOMINO-PELVINE


Sunt dispozitive funcionale care pot sau nu s aib i o expresie
morfologic i care dau un singur sens de naintare coninutului elaborat
n amonte, pentru a fi evacuat n aval.
Singura excepie de la aceast regul o reprezint mecanismul
multisfincterian al duodenului.
Cum poate un muchi - chiar neted - s stea tot timpul contractat i s se
relaxeze doar pentru a permite evacuarea coinutului din amonte, dup
care intr iar n stare de contracie ?
o Mecanismul claviaturii: imaginai-v c la zona sfincterian vin mai
multe fibre nervoase, care realizeaz mai multe uniti motorii prin
contactul pe care-l au cu grupuri de fibre musculare rspndite pe toat
lungimea i grosimea zonei de fibre circulare. n mod normal, impulsurile
nu vin prin toate fibrele nervoase deodat, deoarece ele nu pot fi
contractate n permanen, ci vin "n valuri", ca i cnd s-ar apsa pe
clapele unui pian, punnd n excitaie contracie pe rnd unitile
motorii. Efectul global la fiecare impuls este contracia zonei, dar ea
permite recuperarea metabolic periodic a unor fibre ce intr n repaus,
n timp ce altele le iau locul, intrnd n contracie. Acesta este
mecanismul de protecie - recuperare al
sfincterelor reprezentate de muchii
netezi.
1. Sfincterul esofagian inferior
Este un sfincter fiziologic, nu anatomic, care
realizeaz o zon de nalt presiune fa de cea
din esofagul mijlociu sau din stomac, depind
cu 5-10 mm. Hg presiunea intragastric. Dup
expresia lui Cannon "datorit tonusului constant
care nchide esofagul inferior, noi suntem scutii
de a simi n mod normal mirosul profund
dezagreabil al alimentelor dup ce au stagnat n
stomac".
Zona sfincterian esofagian inferioar se Fig. 6.3 Esofagul vzut din profil cu
substan de contrast
ntinde pe 7 cm. i se termin la cardia (fig.6.3). 1.Strmtoarea aortic;
2.Strmtoarea diafragmatic;
3.Diafragm .

175

Re1axarea zonei sfincteriene are loc doar n momentul deglutiiei i se


datoreaz distensiei provocate de alimentele ajunse n ampula epifrenic, adic
n esofagul suprasfincterian. Studiile radiologice i manometrice au artat o
scdere brusc de presiune a zonei sfincteriene, care permite trecerea trans-
sfincterian a bolului alimentar n momentul contraciei ampulei epifrenice.
Zona sfincterian funcional a esofagului inferior (fig 6.4 - A) reprezint
principalul mecanism antireflux care se opune ntoarcerii coninutului gastric n
esofag.
Fig. 6.4 - A. Morfologia regiunii
esofrenocardiale
1.Diafragm;
2.Membrana frenoesofagian;
3.Zona sfincterian funcional a esofagului
inferior;
4.Unghiul Hiss;
5.Ligamentul frenogastric;
6.Valvula Gubaroff (repliu de mucoas)

La acest mecanism se mai adaug efectul contractil al pilierului


diafragmatic drept (fig.6.4 - B,C,D), cu rol de ching. Atunci cnd pilierul drept
se contract, el accentueaz unghiul lui Hiss i pune n valoare valvula lui
Gubaroff. Contracia pilierului drept intervine ca un sistem de aprare antireflux
doar n condiii de hiperpresiune abdominal datorate unui efort, n timpul tusei,
strnutului, defecaiei,parturiiei, etc. n plus presiunea desvoltat intra-
abdominal depete presiunea intragastric,ceeace duce la alipirea pereilor
esofagului abdominal. Pe de alt parte valvula Gubaroff nu este un mecanism
exclusiv pasiv, ci este controlat de contracia muscularis mucosae.

Fig. 6.4 - B. Inelul esofagian vzut din fa ; C. Inelul esofagian vzut de pe faa inferioar;
D. Inelul esofagian vzut lateral

7. Pilierul dr.; 8. V. cav infer.; 9. Aorta


176

Acalazia este lipsa relaxrii zonei sfincteriene funcionale a esofagului


inferior n momentul deglutiiei. Ea traduce o absen a coordonrii peristalticii
esofagiene, ceea ce are ca rezultat o absen a evacurii esofago-gastrice. Datele
de inervaie arat c nervii vagi sunt nervii motori ai esofagului. n esofagul
toracic exist doar receptori colinergici, aa nct stimularea vagal determin
contracie esofagian. La nivelul zonei sfincteriene funcionale exist receptori
att colinergici care dau relaxarea sfincterului, ct i adrenergici care menin
tonusul contractil. n cazul acalaziei, studiile de microscopie electronic au
artat degenerescena wallerian a nervului vag, aspecte de denervare a
muchiului neted esofagian, reducerea numrului de neuroni din partea motorie
a nucleului dorsal al vagului - iar n cazurile cronice degenerescena sau chiar
absena celulelor din ganglionii plexului mienteric Auerbach. Aceste date de
anatomie sustin teoria c acalazia se datoreaz unei afeciuni primare a
structurilor neurale extrinseci i c modificrile esofagiene sunt secundare.

2. Sfincterul piloric
Este anatomic i funcional. Tonusul fibrelor circulare este dat de
ortosimpatic care acioneaz pe receptorii adrenergici. Relaxarea se datoreaz
interveniei marelui nerv al micii curburi descris de Latarjet, ramur a n.vagi
stng i drept, care contract musculatura longitudinal a antrului piloric i
relaxeaz n acelai timp musculatura circular a sfincterului piloric.
Contracia sfincterului piloric poate fi prelungit anormal n:
hipertrofia de pilor la nou-nscut - care duce la stenoz piloric din a
doua sptmn de via;
hipertrofia primar de pilor la adult;
spasmul piloric prelungit cu hipertrofie secundar datorat ulcerului
prepiloric sau postpiloric, herniei hiatale, litiazei biliare, apendicitei, etc.
Sfincterul piloric joac un rol esenial de ecluz. El se opune refluxului
duodeno-gastric, care are un rol extrem de nociv asupra barierei puse de
mucoasa gastric n faa agresiunii clorhidro-peptice. Distrugerea barierei
permite retrodifuziunea ionilor de H+ i produce leziuni ale mucoasei. Iat de ce
asistm astzi la o reconsiderare a tehnicilor chirurgicale care suprim sfincterul
piloric - ndeosebi n tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, ca i n alte
afeciuni (duodeno-pancreatectomia cefalic cu conservarea pilorului).

177

La cursul de patologie chirurgical vei afla c tratamentul chirurgical al


ulcerului duodenal are o viz patogenic, propunndu-i desfiinarea
mecanismelor nervos i hormonal de producere a secreiei clorhidro-peptice.
Mecanismul hormonal aparine segmentului prepiloric i se datoreaz
secreiei antrale de gastrin, hormon excito-secretor pentru zona corporeo-
fundic (fig.6.5). Extirparea antrului este obligatorie dac se dorete anularea
mecanismului hormonal.

Fig.6.5 A.Segmentul de stomac cu


secreie clorhidropeptic; B.Segmentul de
stomac cu secreie gastrinic

Operaiile care pstreaz mucoasa antral fie c este vorba de o rezecie


cu anastomoz gastrojejunal (aa-zis Billroth II),cu anastomoz
gastroduodenal (aa-zis Billroth I) sau de o rezecie de excludere, duc la
recidiva ulcerului (fig.6.6). Iat la o investigare cu Techneium coloidal - o
rezecie B II incorect, care a lsat antrul pe loc i a dus la recidiva ulcerului
(fig.6.7).

Fig.6.6 Factorii de risc pentru recidiva Fig. 6.7 Investigaia cu techneiu coloidal
ulcerului determinai de o tehnic incorect
executat

178

Mecanismul nervos vagal poate fi suprimat prin vagotomie troncular,


selectiv sau supraselectiv (fig.6.8).

Fig. 6.8 Tipuri de vagotomii


A. Vagotomie troncular; B. Vagotomie selectiv; C. Vagotomie supraselectiv; 1. Ramura celiac
(vag dr.); 2. Ramura hepatic (vag stg. )

Nervii vagi - drept sau posterior i stng sau anterior-, au fibre gastrice
proximale excito-secretorii, fibre gastrice distale excito-motorii care contract
antrul i relaxeaz pilorul i fibre extragastrice - ram hepatic din vagul stng i
ram celiac din vagul drept.
Vagotomia troncular suprim n ntregime toate aceste ramuri, iar
vagotomia selectiv suprim ramurile gastrice excito-secretorii i excito-
motorii, - lsnd intacte ramurile extragastrice. ntruct pilorul rmne supus
doar unor influene adrenergice, el va rmne nchis i apare o tulburare a
evacurii gastrice, care poate duce la dilataie acut de stomac. Pentru a preveni
aceast complicaie s-au preconizat operaii care s desfiineze sau s scurt-
circuiteze pilorul. Am vzut ns c permiterea refluxului duodeno-gastric sau
jejuno-gastric nu este lipsit de urmri nefavorabile pentru mucoasa gastric.
Iata de ce s-au imaginat procedee de vagotomie ultraselectiv, care
desfiineaz doar componenta excito-secretorie a nervilor vagi, lsnd intact
controlul nervos vagal pe musculatura antro-piloric.

179

Pentru ca s nelegei importana ce se atribuie azi prezenei pilorului,


vreau s v spun c s-au imaginat n ultimii ani procedee chirurgicale de
reconstrucie a pilorului.

3. Sfincterele duodenului
Sunt sfinctere funcionale, dispuse la nivelul bulbului duodenal, apoi n D2
deasupra papilei mari, unde se vars
canalele coledoc i Wirsung, la
genunchiul inferior i la unghiul
duodeno-jejunal(fig.6.9).
Dintre diversele tipuri de micri ale
arcului duodenal - de propulsie a bolului,
de fragmentare i de malaxare i
retrograde, cele mai specifice duodenului
sunt cele pendulare, de du-te-vino, care
nu permit progresiunea bolului alimentar
pn nu s-a realizat o bun omogenizare a Fig. 6.9 Sfincterele duodenului i cilor
sucurilor bilio-pancreatice. Se poate biliare extrahepatice
1. Sfincter Mirizzi;
spune c prin jocul acestor sfinctere 2. Sfincter Ltkens;
fiziologice, duodenul se comport ca un 3. Sfincter Boyden;
"shaker" n care se realizeaz "cock-tail"- 4. Sfincter Oddi;
5. Sfincter can. Wirsung;
ul reprezentat de amestecul chimului 6.Sfincter bulboduodenal;
gastric cu sucurile duodeno-bilio- 7.Sfincter medioduodenal (Kapandji);
pancreatice. Producerea acestor micri 8.Sfincter Ochsner;
9.Sfincter duodeno-jejunal
presupune o extrem de fin coordonare
neuromuscular, care poate fi foarte uor dereglat, ceea ce justific denumirea
pe care i-a dat o Haieganu duodenului, de "pupila abdomenului".

4. Sfincterul ileocecal
Ultimii 4 cm. ai ileonului funcioneaz ca o zon sfincterian funcional. Ea
se opune refluxului cecoileal mpreun cu cele 2 valve ale jonciunii ileocecale.
n momentul distensiei cecale cele 2 valve se alipesc i prin aceasta mpiedic
rentoarcerea coninutului colonic n ileon. Infiltrarea cu grsime a pereilor
acestor valve sau abundena de plci Peyer n peretele ileal fac ca acest
mecanism de ecluz s-i piard eficacitatea i s permit refluxul ceco-ileal
(fig.6.10).

180

Fig. 6.10 Jonciunea ileocecal


A. Valv + sfincter competente
risc de perforaie diastatic
cecal;
B.Valv+ sfincter incompetente
reflux din colon n ileon

n cazul unui cancer ocluziv de colon stng, cele dou eventualiti de


mai sus au un rsunet complet diferit asupra evoluiei bolnavului. Astfel, n
situaia unei valve ileocecale competente i a unei zone sfincteriene ileale
tonice, se produce ntre valvula ileocecal i tumor, o "ans oarb", care se
destinde fr s se goleasc ( fig.6.10 - A).
Conform legii lui Laplace care arat c tensiunea suportat de peretele
unui tub este egal cu produsul dintre diametrul conductorului, presiunea
intraluminal i (3,14), se ajunge la cifre extrem de mari (900-1000 cm
H2O/cm2 suprafa), ceea ce poate duce la perforaia spontan a cecului
(perforaia diastatic) i la peritonit fecaloid. Este evident c gestul
chirurgical de urgen trebuie s fie degajarea ansei "oarbe" de coninutul ei
predominent gazos, asociat sau nu i cu extirparea tumorii n acelai timp
operator.
Dac ns valvula ileocecal este incompetent (fig.6.10 - B) i permite
refluxul coninutului ceco-colic n intestinul subire, nu mai exist pericol de
perforaie diastatic, peretele colonului supratumoral este bine vascularizat- i
se poate realiza de la prima operaie un tratament radical al cancerului ocluziv,
deci rezecia de colon cu restabilirea imediat a continuitii.

5. Mecanismul sfincterian coledoco-duodeno-pancreatic

n 60% din cazuri, canalul coledoc se unete cu canalul Wirsung n ampula


Vater, care se deschide n duoden la nivelul papilei mari situate la 8 cm. distal
de pilor(fig.6.11- A).

181

n 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului
pancreatic n duoden (fig.6.11- B).
n 30% din cazuri, canalul Santorini nu se vars n duoden (fig.6.11- C).

Fig. 6.11 Variante anatomice ale sistemului ductal intrapancreatic



1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc

182

n situaia clasic n care Wirsung-ul se vars mpreun cu coledocul,


ntr-un procent redus de cazuri, cele dou canale sunt dispuse n "eav de
puc"(fig.6.12 B).

Fig. 6.12 Variante ale vrsrii coledocului i canalului Wirsung n duoden


A. Canal comun; B.Canale n eav de puc ; C. Ampula Vater

La locul de vrsare n duoden,


musculatura duodenal, coledocian i
wirsungian dau cte un aparat sfincterian
pentru ampula Vater (sfincterul Oddi),
pentru canalul coledoc (sfincterul Boyden)
i pentru canalul Wirsung (fig.6.13). De
cele mai multe ori aceast sistematizare nu
este att de evident, aa nct cel mai
corect este s vorbim despre un complex Fig. 6.13 Aparatul sfincterian periampular
1. Sfincter coledocian superior; 2. Sfincter
sfincterian coledoco-wirsungo- coledocian inferior; 3. Sfincter ampular;
duodenal,morfologic i funcional. 4. Sfincter pancreatic

Ce consecine au aceste dispoziii canalare:


a) Canal comun n care se vars i coledocul i Wirsungul: obstrucia prin
calcul a canalului comun duce i la icter i la pancreatit acut (fig.6.12 -
A i C).
n caz de spasm sau de oddit fibro-inflamatorie, apar modificri de flux
biliopancreatic. n mod normal, presiunea de curgere a bilei n arborele biliar
este de 10 cm. H2O, iar cea de curgere n canalul Wirsung de 35-40 cm. H2O.

183

n caz de obstacol oddian coroborat cu un canal unic, secreia pancreatic


aflat sub o presiune mai mare, poate reflua n coledoc, cistic i vezicula biliar.
Contactul bilei cu enzimele pancreatice declaneaz o inflamaie a mucoasei
veziculare, cu hipersecreie, hiperpresiune n arborele biliar, ceea ce poate duce
la inversarea circuitului cu trecerea bilei n arborele pancreatic i riscul mult mai
grav de a declana o pancreatit acut(fig.6.14).
Un efect similar l poate avea bila septic care genereaz spasm oddian i
posibil reflux bilio-pancreatic (fig.6.15).

Fig. 6.14 Mecanismul declanrii pancreatitei n obstrucia canalului unic

Fig. 6.15 Declanarea pancreatitei acute de ctre bila septic


184

b) Canalul Santorini - canal unic de deversare n duoden al secreiilor


pancreatice (fig.6.11- B ), poate fi lezat cu ocazia nchiderii unui bont
duodenal. n varianta de canal unic, procedeul Nissen de nchidere a unui
bont duodenal, nate un model experimental de pancreatit acut
postoperatorie (fig.6.16)

Fig. 6.11- B 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ;


3. Coledoc

Fig. 6.16 Canalul Santorini canal unic de deversare n duoden a


sucului pancreatic

O asemenea grav complicaie postoperatorie poate fi generat de


chirurg i prin manevre brutale pe papila mare duodenal.
Complicaia este de cele mai multe ori mortal (50-80% mortalitate).

185

c) Varianta n care canalul Wirsung este canal unic pentru secreiile


pancreatice (fig.6.11 - C), menine un mediu acid n bulbul duodenului
(lipsete secreia alcalin pancreatic) i poate fi un factor favorizant
pentru producerea ulcerului duodenal postbulbar.

Fig. 6.11 C 1. Canal Santorini;


2. Canal Wirsung ; 3. Coledocul

6. Sfincterul anal
La mecanismul de contenie a canalului anal contribuie sfincterul intern
(neted)-morfologic i funcional-, sfincterul extern (striat) dispus n 3 fascicule
suprapuse i fasciculul puborectal din ridictorul anal (fig.6.17).

Fig. 6.17 Sfincterul anal extern


1. Fasciculul puborectal;
2. Nodul perineal;
3. Canal anal;
4. Rectul;
5. Fasciculul prof. sfinct. ext.;
6. Coccis;
7.Nodul ano-coccigian;
8.Fascicul superf. sfinct. ext;
9.Fascicul subcut. sfinct.ext;
10. Anus

Fasciculul puborectal acioneaz ca un h care anguleaz rectul ampular.


Sfincterul extern are un fascicul profund circular, un fascicul superficial
care se inser pe coccis i pe nodul fibros perineal i un al treilea fascicul
subcutanat, tot circular.
Adevrata continen este dat de sfincterul extern i de fasciculul
puborectal din ridictori. Punerea lor n contracie se face voluntar atunci cnd

186

apare reflexul de defecaie,ca urmare a excitaiilor care vin prin distensia


ultimilor cm. ai ampulei rectale. Prin reflexul de defecaie se produce contracia
musculaturii ampulei rectale i relaxarea sfincterului neted. Ne mpotrivim deci
defecaiei prin contracia sfincterului extern i prin angularea dat de fascicolul
pubo-rectal.Sfincterul neted ine nchis canalul anal,atunci cnd ampula rectal
este goal.

7.Sfincterele tractusului urinar


a) Exist o zon sfincterian funcional la jonciunea pielo-ureteral, care
funcioneaz i ca pace-maker pentru contraciile ureterale. Practic,
undele peristaltice ureterale ncep din acest punct i se continu pn la
vezica urinar.
b) La jonciunea ureterovezical exist o alt zon sfincterian funcional.
Denervarea ei duce la imposibilitatea golirii ureterului, ceea ce genereaza
megaureterul.
c) La nivelul colului vezicii urinare i a uretrei prostatice exist un sfincter
neted (morfologic i funcional), iar la nivelul uretrei membranoase exist
un sfincter striat (voluntar). Aceti muchi dicteaz evacuarea vezicii
urinare.
- Sfincterul intern este lrgit prin dezvoltarea adenomului de prostat, ceea
ce mpiedic nchiderea etan a colului vezical, urina curge n uretra
prostatic i bolnavul are mereu senzaia de miciune, dei nu evacuiaz
dect cantiti mici (fig.6.18). Acest sfincter este distrus cu ocazia
operaiei de adenomectomie.
- Sfincterul extern se gsete la nivelul uretrei membranoase i este supus
voinei. El este inervat de mduva sacrat S2-S3-S4.

Fig. 6. 18 Seciune sagital


prin prostata cu adenom la
nivelul lobului median
1. Lobul median prostatic
mrit; 2. Sfincterul vezical ; 3.
Peretele vezical ; 4. Vezica
urinar cu urin stagnant; 5.
Duct ejaculator; 6. Lobul
posterior, 7. Uretra

187

Reflexul de miciune nseamn contracia detrusorului vezical i relaxarea


sfincterului intern, ambele mediate de parasimpatic.Realizarea miciunii este
ns un act voluntar realizat prin relazarea sfincterului striat. n cazul seciunii
medulare deasupra centrilor vezicali, apare vezica automat, asemntoare
miciunii copilului mic. Vezica se golete cnd se umple la capacitate medie,
ntruct lipsete controlul cortical (fig.6.19 - A).

Fig. 6.19 - A. Vezica automat


1. Peretele vezicii urinare; 2. Sfincter vezical; 3.Prostata; 4. Sfincter
uretral

n cazul distrugerii mduvei sacrate, mecanismul neuro-motor devine


inoperant.Vorbim de vezica automat, care se golete parial, doar prin
presiune manual suprapubian. Se produce inevitabil infecia urinar i
reflux vezico-ureteral cu infecie renal ascendent (fig.6.19- B).

Fig. 6.19 -B. Vezica autonom

188

Diafragmele cavitii abdomino-pelvine


I. Superior muchiul diafragm
migrat din regiunea cervical
inervat de nervul frenic (C3, C4, C5)
originea pe stern, ultimele 6 coaste i n regiunea lombar (pilierii, arcada
psoasului i arcada ptratului lombelor)
inseria: pe centrul tendinos- n form de trifoi ( fig.6.20)

Fig. 6.20 Originea i inseria diafragmului


1. Orif. v. cav inf.; 2. Impresiunea pericardic; 3. Trigon lombocostal; 4. Hiatus
aortic; 5. Hiatus esofagian; 6. Trigon sternocostal

orificiul V.C.I. i al n.frenic drept - n foliola dreap n dreptul T8


orificiul esofagian + vagi - dat de pilierul drept n dreptul T10 ( fig.6.21)

Fig. 6.21 Hiatusurile diafragmatice


1. Pilier intern;
2.Arc lombocostal medial;
3.Arc lombocostal lateral;
4.M. ptrat lombar;
5.M. psoas;
6.Orif. v. cav infer.;
7.Hiatus esofagian;
8.Hiatus aortic

189

orificiul aortic + canalul toracic + vena azygos - n dreptul T12


(ligamentul arcuat median poate fi cauz de compresie vascular)
foramenul Bochdalek (fig.6.22, fig.6.23 - C) permite comunicarea
pleurei cu retroperitoneul (pancreas, rinichi,grsime retro-peritoneal) i
explic pleurezia stng din pancreatita acut caudal.

Fig. 6.22 Hiatusul Bochdaleck


1.Mezenter dorsal H. hiatal;
2.Esofag;
3.Membrana pleuroperitoneal H.
Bochdalek; Fig. 6.23-C Defect de trigon pleuro
4.Septul transvers H. tip Morgagni peritoneal

hernia diafragmatic
- sterno-costal (fig.6.23 A)
- hiatal( de alunecare) (fig.6.23 B, fig.6.24 A)
- para-esofagian (de rostogolire (fig.6.24 B )
- defect trigonal (fig.6.23 C).

Fig. 6.23 Tipuri de hernii diafragmatice


A. Hernie sternocostal; B. Hernie hiatal;C. Defect de trigon pleuro peritoneal; 1. V. cav
infer.; 2. Esofag; 3. Aort; 4. Stomac

190

Fig. 6.24 Hernia hiatal


1. H. hiatal prin alunecare, 2. Diafragm; 3. Peritoneu; 4. H. hiatal
paraesofagian; 5. Esofag; 6. Membrana frenoesofagian

II. Inferior - diafragma pelvin


Desparte pelvisul de perineu (fig.6.25 - punctul 6).

Fig. 6.25 Seciune frontal prin torace ,


abdomen i pelvis
1. Cavitatea toracic;
2.Diafragm;
3.Rebord costal;
4.Creasta iliac;
5.Intrarea n pelvis;
6.Diafragma pelvin;
7.Perineu;
8.Ieirea din pelvis;
9.Cavitatea pelvin principal

191

Este format din muchii ridictori anali i din muchii coccigieni.


Susine viscerele abdomino-pelvine la individul n ortostatism i este strbtut
de rect i de canalul anal (fig.6.26).

Fig. 6.26 Diafragma pelvin


1.M. puborectal;
2.Nodul perineal;
3.M. pubococcigian;
4.M. iliococcigian;
5. Nodul anococcigian;
6. M. coccigian

Partea din fa a diafragmei pelvine rmas deschis, este inchis pe un


plan inferior de diafragma urogenital, strbtut de uretr, iar la femeie i de
vagin. Fig.6.27 prezint o vedere de jos n sus a regiunii.

Fig. 6.27 Diafragma urogenital


1.Diafragma urogenital;
2.Uretr;
3.Nodul perineal;
4.Sfincterul anal ext.;
5.N. rectal infer.;
6.M. ridictor anal;
7.Coccisul;
8.M. fesier mare

192

Pe o seciune frontal se vede constituia diafragmei urogenitalc la femeie


(fig. 6.28) i la brbat( fig.6.29): muchiul sfincter extern al uretrei, muchiul
transvers perineal profund i fasciile diafragmei urogenitale.

Fig. 6.28 Constituia diafragmei Fig. 6.29 Constituia diafragmei


urogenitale la femeie (seciune frontal urogenitale la brbat (seciune
prin pelvis) frontal prin pelvis)
1. Vaginul; 2. M. ridictor anal; 3. M. 1. Prostata; 2. Uretra prostatic; 3. N.
obturator intern; 4. Fascia superioar a dorsal al penisului; 4. Gl.
diafr. urogenitale; 5. N. dorsal al bulbouretral; 5. Partea
clitorisului; 6. A. ruinoas int.; 7. Fascia membranoas a uretrei; 6. M.
infer. a diafragmei urogenitale; 8. bulbospongios
Sfincterul uretral

n caz de ruptur a uretrei membranoase la brbat, urina se infiltreaz n


pielea scrotului i sub tegumentul peretelui abdominal anterior subombilical,
datorit dispoziiei fasciei superficiale. Infiltraia urinoas se oprete la rdcina
coapsei i la perineul posterior (fig.6.30) interesnd deci teritoriile fasciei
Colles , care acoper perineul anterior i ale fasciei Camper,- stratul de esut
grsos de sub pielea abdomenului.

193

Fig. 6.30 Dispoziia fasciei


superficiale n trigonul urogenital
1. Fascia Camper; 2. Fascia
Scarpa;3. Fascia Colles, 4. M.
dartos; 5. Scrotul; 6. Fascia infer. a
diafragmei urogenitale; 7. Nodul
perineal; 8. Canalul anal; 9. Fascia
super. a diafragmei urogenitale;10.
Diafragma urogenital

Peritoneul
Spaiul periperitoneal: properitoneal,
subperitoneal i retroperitoneal
(fig.6.31): unitate anatomic, risc de
difuziune septic.
Suprafaa seroasei peritoneale, tapetat de
un mezoteliu, are aproximativ 2 m2 (cam
ct suprafaa pielii), mai mare dect
suprafaa de filtrare a glomerulilor renali.
Fig. 6.31 Spaiile periperitoneale
(colorate cenuiu) seciune
Seroasa peritoneal acioneaz ca o mediosagital
membran semipermeabil datorit calitilor 1. Sp. properitoneal; 2. Sp.
subperitoneal; 3. Sp.
mezoteliului, ceeace permite un transfer Retroperitoneal; 4. Marea cavitate
selectiv bidirecional rapid i n volume mari peritoneal; 5. Bursa omental
(baza morfo-funcional a dializei peritoneale).
Regenerarea peritoneului se face din
celulele mezenchimale multipotente

194

prezente n esutul conjunctiv subperitoneal( celule stem mezenhimale).


Circulaia lichidelor n cavitatea peritoneal. Normal exist cca. 100 ml.
lichid care servete pentru lubrifierea i alunecarea poriunilor
intraperitoneale mobile (anse, epiploane). La individul n ortostatism se
creeaz o presiune negativ subfrenic n timpul expiraiei, care face ca
lichidele s fie absorbite spre spaiul subfrenic drept ( fig.6.32), de unde
sunt apoi drenate prin canalele limfatice transdiafragmatice (puurile
Ranvier) n spaiul subpleural i apoi spre ln. mediastinali.

Fig. 6.32 Circulaia lichidelor n


cavitatea peritoneal n funcie de
rsfrngerea peritoneului visceral n
parietal

Lichidele pot s stagneze n


fundul de sac Douglas, n firidele
mezenterico-colice dreapt i stng
sau s treac prin anurile
paracolice n spaiile subfrenice. n
aceste zone se pot dezvolta abcese
intraabdominale.
Inervaia peritoneului: parietal
(de tip exteroceptiv, durere
precis bine localizat),
visceral (durere vag, iradiat
n epigastru, mezogastru sau
subombilical - fig.6.33). De
menionat c durerea visceral
Fig. 6.33 Proiecia cutanat abdominal
a durerii n afeciunile tubului digestiv

195

este determinat la organele parenchimatoase de tensiunea pe capsul sau


pe esutul fibros care acoper organul iar la organele cavitare de contracii
i dilataii prelungite (durerea colicativ) sau de ischemie (durerea din
infarctul mezenteric).
Herniile interne: paraduodenale (fig.6.34), paracecale (fig.6.35), latero-
sigmoidiene (fig.6.36) se produc la nivelul unor fosete preformate.
Funciile omentului mare: donator de celule macrofage, potenial
regenerator datorit capacitii de angiogenez,de proliferare i
difereniere celular, blocant al proceselor septice i al corpurilor strine
intra-peritoneale , funcie resorbtiv.

Fig. 6.34 Hernia paraduodenal

Fig. 6.35 Hernii paracecale


1. Foi vascularizat;
2.Mezenter;
3.Ileon;
4.Mezoapendice

Fig. 6.36 Hernii laterosigmoidiene


1. A. iliac comun stg.;
2.Ureterul stg.;
3.Foseta intersigmoidian;
4.Mezosigmoid .

196

Tactul rectal i tactul vaginal


Examenul anorectal
Poziii:
Poziia de decubit lateral stng cu coapsele flectate (poziia Sims). Ea este
poziia de rutin la femei, dar poate fi folosit i pentru examenul
anorectal la brbat (fig.6.37)

Fig. 6.37 Poziia Sims

Poziia genupectoral foarte bun pentru prostat i veziculele seminale.


Poziia decubit dorsal cu genunchii flectai folosit la pacienii n stare
grav. Se folosete palparea bimanual (index n rect, mna stng pe
abdomen). Se palpeaz bine fundul de sac Douglas.
Poziia ginecologic (poziia de litotomie). Se simte bine o leziune rectal
mai sus situat. Se palpeaz de regul 10 cm. de la linia anocutanat.
Practic:
Brbat
Perete anterior al rectului
- Prostata (fig. 6.38)
o Lob drept
o Lob stng
- Veziculele seminale
o dreapt
o stng Fig. 6.38 Examinarea prin tueu rectal
1. Vezicula seminal; 2. Prostata; 3. Vezica
urinar

197

- Fundul de sac Douglas


Peretele lateral al rectului
- drept
- stng
Superior (circumferenial toi pereii cu vrful degetului intrarectal)
Posterior
- Excavaia sacrat
- Coccis
Femeie
- Colul uterin prin peretele anterior al rectului la femeia gravid (fig.6.39)
- Fundul de sac Douglas
- Prin peretele lateral drept i stng se palpeaz parametrele (se poate
stadializa mai bine un cancer de col uterin n funcie de infiltarea
parametrelor) (fig.6.40)
- Superior i posterior ca la brbat

Fig. 6.39 Palparea colului uterin prin Fig. 6.40 Palparea parametrelor prin
tueu rectal tueu rectal

Tehnica introducerii indexului


- Prin alunecare, (fig.6.41- b) nu prin strpungere, ntruct se pot produce
leziuni cu vrful unghiei( fig.6.41 - a).

Fig. 6.41 Tehnica tueului rectal


198

Ce structuri anatomice se ntlnesc?


anul anal, fosa anal intermuscular. Imediat dup ptrunderea n anus
se poate simi o depresiune circular care corespunde anului dintre
sfincterul extern i cel intern-ultimul fiind mai sus situat, apoi se pot
diferenia dilataiile care aparin plexului hemoroidal extern fa de cel
intern.
Inelul anorectal este situat la jonciunea dintre canalul anal i rect (la circa
3 cm.). Prile lateral i posterioar ale inelului se palpeaza bine datorit
prezenei fascicolului puborectal cu efectul lui de pratie.
Apoi se intr n rect i se examineaz circumferenial cu pulpa degetului,
fcnd 1800 dreapta, apoi 1800 stnga, ntorcndu-ne deci cu spatele la
bolnav. Se controleaza supleea pereilor i apoi se examineaz coninutul
rmas pe mnu.
Fisura se simte la ora 6 n pozitie ginecologic, ca o rugozitate
longitudinala, foarte dureroas nsoit de spasm sfincterian .
Fistula (fig.6.42- A) se identific orificiul extern, orificiul intern,
regula Goodsall: orificiile fistuloase externe situate posterior de o linie
transversal dus prin orificiul anal au orificiul intern la ora 6 la bolnavul
aflat n decubit dorsal;anterior de linia transversal, orice orificiu extern
are orificiul intern la aceiai or pe cadranul unui ceasornic imaginar
(fig.6.42 - B).

Fig. 6.42 - A. Palparea traiectului Fig. 6.42- B. Ilustrarea regulii lui


unei fistule perianale Goodsall

199

Hemoroizii interni, ora 3, 7 i 11 n poziie ginecologic (fig.6.43)

Fig. 6.43 Evidenierea hemoroizilor


interni n poziie ginecologic

Prolapsul mucos anal se deosebete de prolapsul rectal, n care se


exteriorizeaz tot peretele rectului.
Abcesul rectal
- suprasfincterian( deasupra sfincterului extern) ( fig.6.44- a )
- subsfincterian (fig.6.44- b)

Fig. 6.44 Palparea abcesului rectal


a. Palparea unui abces intermuscular nalt (deasupra liniei anorectale); b. Palparea
unui abces intermuscular inferior

200

Retroversia uterin i abcesul/hematocelul din fundul de sac Douglas se


palpeaz mai bine prin tueu rectal.
Tueul rectal nu se face n caz de spasm (poate provoca o durere
sincopal), iar la copii se face cu auricularul (fig.6.45).

Fig. 6.45 Examinarea rectal la nou


nscut cu ajutorul auricularului (n boala
Hirschprung)

Prostata i formaiunile palpabile doar n patologie (fig. 6.46)


- Adenom (fig.6.47 stg)
- Cancer (fig.6.47 dr)

Fig. 6.46 Palparea prostatei la pacientul n poziie genupectoral (stg.) .


Formaiunile anatomice ce se pot palpa numai n patologie (dr.)

Fig. 6.47 Palparea unui adenom (stg.) i a unui neoplasm de prostat (dr.)

201

- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)

Fig. 6.48 Palparea bidigital a glandelor bulbo uretrale

Tueul vaginal
Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mnua (nu se introduc nici
fecale n vagin, dar nici gonococi n rect)!!!
Poziia
La pat
o Poziia Sims
o Decubit dorsal cu pumnii sub fese
La masa ginecologic
o Poziia ginecologic
Tehnica
Mnua umectat cu ulei steril, se desfac labiile mari i mici, se
examineaz vulva, glandele Bartholin (se palpeaz ntre dou degete 1/3
posterioar a labiei mari), introitul vaginal, secreia vaginal
Se introduc unul sau dou degete n vagin i se pune femeia s tueasc
- Cistocel anterior
- Rectocel posterior
- Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaie
peritoneal (strigtul Douglasului!)

202

Poziia colului ( normal axul lui se afl pe linia median i privete


posterior), apoi uterul i anexele prin palpare bimanual (fig.6.49).
Infiltraia septului rectovaginal se constat cu policele n vagin i indexul
n rect.

Fig. 6.49 Palparea bimanual n caz de fibrom uterin

Fractura de coccis: indexul n rect, policele pe tegumente (fig. 6.50).

Fig. 6.50 Metoda de examinare a coccisului fracturat

203

Punctele ureterale inferioare:la femeie se identific pe peretele anterior


al vaginului la nivelul trigonului Pawlik, care corespunde cu triunghiul vezical
inter-uretero-uretral Lieutaud ,iar la brbat se palpeaz aceiai coresponden
pe peretele anterior al rectului (fig.6.51).
o Punctul ureteral inferior drept
o Punctul ureteral inferior stng

Fig. 6.51 Palparea prin vagin a unui


calcul ureteral. Prin aceast manevr se
poate palpa i ureterul ngroat
tuberculos

204

CURSUL VII
ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR
CONGENITALE
Malformaii congenitale: abateri morfologice de la normal cu
repercusiuni asupra funciei. Ele cuprind erorile morfogenetice de cauz
cromozomial, genetic, teratogen sau necunoscut, apoi deformaiile de cauz
extrinsec sau intrinsec i absenele congenitale de cauz vascular,
compresiv sau prin ruptur.
Variante anatomice: abateri morfologice cu funcie normal.
1. Erori n dezvoltarea hipofizei
Hipofiza se dezvolt din dou surse distincte (fig. 7.1):
O surs inferioar, din tavanul faringelui primitiv creeaz o invaginare cu
direcie cranial (punga lui Rathke) din care se dezvolt partea anterioar
a hipofizei;
o surs superioar, din podeaua ventriculului III, duce la o cretere
caudal care formeaz infundibulul i partea nervoas a hipofizei.
Drumul parcurs de creterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian -
poate fi sediul formrii unor chiste, care au structura histologic de
adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poart numele de
craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile
radiologic) se dezvolt deasupra eii turceti i provoac o hemianopsie
bitemporal sau/i semne de insuficien hipofizar (distrofie adiposogenital -
sindrom Frhlich). Radiografia de craniu poate arta o ea turceasc aplatizat
i deasupra ei concreiuni calcare.

Fig. 7. 1 Reprezentarea schematic a


dezvoltrii hipofizei
1. Lobul posterior al gl. hipofizei; 2.
Ventriculul III; 3. Lobul anterior al
gl.hipofize; 4. Canalul craniofaringian; 5.
Palatul moale; 6. Faringele primitiv

205

2. Erori n dezvoltarea feei


La formarea feei concur 3 perechi de muguri: frontonazal, maxilari i
mandibulari, care se apropie treptat n jurul stomodeumului, locul pe unde
captul cranial al tubului digestiv comunic cu exteriorul ( fig. 7.2)
Mugurele frontonazal se divide datorit apariiei depresiunii olfactorii, ntr-
un mugure nazal medial, care va forma filtrul buzei superioare, septul nazal i
partea retroincisiv a palatului dur i mugurele nazal lateral, care va forma
prile laterale ale nasului.
Mugurele maxilar formeaz cea mai mare parte a buzei superioare (cu
excepia filtrum-ului), obrazul, maxilarul superior i palatul moale i dur. Vedei
cum la 8 sptmni, mugurele nazal medial se unete cu mugurele maxilar.
Mugurele mandibular formeaz buza inferioar i maxilarul inferior.

Fig. 7.2 Diverse stadii n dezvoltarea feei


A.- 5 sptmni: Mugure fronto-nazal; 2. Membrana bucofaringian formeaz planeul
stomodeumului; 3.Fosa olfactiv; 4.Mugure maxilar; 5. Mugure mandibular; 6. Arcul II
faringian; B. - 5 sptmni: 7.Mugure nazal lateral; 8.Mugure nazal medial;C. - 6
sptmni; D. - 8 sptmni: 9.Maxilarul;10.Narina;11.Filtrum;12. Mandibula

206

Lipsa de fuziune dintre muguri genereaz diferite combinaii de


despicturi la nivelul buzelor (buza de iepure, cheiloschizis), la nivelul
maxilarului (gnatoschizis), la nivelul palatului (palatoschizis) mergnd pn la
forma cea mai grav de cheilo-gnato-palato-schizis (fig. 7.3).
Deci, despictura labial cea mai frecvent-cheiloschizis-, apare ca
urmare a lipsei de fuziune dintre mugurele nazal medial i mugurele maxilar
(fig. 7.3).

Fig. 7.3 A. Despictur labial


unilateral ;
B. Despictur labial bilateral;
C. Despictur labial median
superioar;
D. Despictur labial median
inferioar;
E. Despictur facial oblic

Lipsa de fuziune dintre mugurele maxilar i cel mandibular creeaz


macrostomia - cel mai frecvent unilateral, iar fuziunea excesiv creaz
microstomia (fig. 7.4).

Fig. 7.4 A. Macrostomie; B. Microstomie


207

Bolta palatin este format din 3 surse: premaxila sau poriunea


retroincisiv a palatului dur deriv din mugurele nazal medial, iar restul
palatului dur i palatul moale deriv din fiecare mugure maxilar.
Lipsa de fuziune dintre cei doi muguri maxilari creeaz diferite
combinaii: uvula bifid, palat moale i dur despicat. Dac se adaug i o lips
de fuziune cu mugurele nazal medial se produce despictura complet labio-
maxilo-palatin (cheilo-gnato-palato-schizis) care permite alimentelor s intre n
cavitatea nazal (fig. 7.5).

Fig. 7.5 Diverse forme de despicturi palatine


A. Despictura uvulei palatine; B. Despictura palatului moale i dur; C.
Despictura palatin total unilateral i despictura labial; D. Despictura
bilateral total palatin i labial; E. Despictura labial bilateral i maxilar


Incluziuni ectodermale sau mezodermale la nivelul liniei de fuziune a
mugurilor faciali duc la apariia de chiste dermoide sau de fibrocondroame.
3. Erori n dezvoltarea arcurilor branhiale
Gtul i faringele se formeaz prin dezvo1tarea a cinci cilindri plini
transversali arcuii i suprapui numii arcuri branhiale.
Intrndurile dintre doi cilindri adiaceni se numesc pungi viscerale pe
partea intern entodermal i despicturi viscerale pe partea extern
ectodermal.
Deci, la nivelul unei despicturi, faa extern va fi acoperit de epiteliu
scuamos, iar la nivelul unei pungi pe faa intern va fi epiteliu columnar.

208

Fiecare arc are cte o plac osoas/cartilaginoas, o mas muscular, un


nerv i o arter:
arcul I - mandibula, ciocan, nicoval, ligament sfenomandibular,
m.masticatori, m.milohioidian, ramura mandibular a n.V, artera facial;
arcul II - hioidul, scria, ligament stilohioidian, m.mimicei, n. facial,
artera carotid extern;
arcul III - aparatul tirohioidian, m.stilofaringian, n. IX, artera carotid
intern, timusul i paratiroida inferioar;
arcul IV cartilagiile laringelui, m.laringelui, m. faringelui (cu excepia
m.stilofaringian), n.vag, paratiroida superioar.
Tiroida apare ca un diverticul median, ca o invaginaie a podelei
faringelui primitiv, ntre I-ul i al II-lea arc branhial, n dreptul viitorului
foramen cecum din vrful V-ului lingual. Diverticulul migreaz caudal sub
forma canalului tireoglos, nconjoar faa anterioar i marginea inferioar a
corpului osului hioid i ajuns sub cartilajul tiroid d natere glandei tiroide.
a) Chistele branhiale i fistulele branhiale
ArcuI II crete lateral mult mai repede dect celelalte, pe care le acoper
i se unete cu arcul V (fig. 7.6). Spaiul chistic rezultat se resoarbe n
ntregime. Lipsa de resorbie a epiteliului scuamos duce la apariia chistului
branhial, tumoret fluctuent ce se gsete n spaiul limitat de marginile
anterioare ale celor 2 muchi sternocleidomastoidieni i de mandibul.

Fig. 7.6 Formarea chistului i a


fistulei branhiale
1. Despicturi viscerale;
2. Arcuri branhiale;
3. an cervical;
4. Defectul de fuziune a arcului II
determin fistula branhial;
5. Chist branhial;
6.Fuziunea arcului II cu pielea
gtului

209

Lipsa de fuziune dintre prelungirea arcului II i arcul V d fistula branhial


al crei orificiu extern se gseste tot de-a lungul marginii anterioare a
muchiului sternocleidomastoidian(fig.7.7), n schimb orificiul intern este plasat
n spatele amigdalei palatine (fig 7.8).

Fig. 7.7 Orificiul extern al unei fistule branhiale


Fig. 7.8 Traiectul i orificiile fistulei branhiale


1. Foramen caecum i ductul tireoglos; 2. Tonsila palatin; 3. A. carotid extern; 4.
A. carotid intern; 5. Fistula branhial; 6. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda
tiroid; 9. Orificiul cutanat al fistulei

210

Traiectul cutaneo-faringian al fistulei branhiale strbate gtul de jos n sus


i dinafar nuntru. ntrucat artera arcului II este carotida extern, iar a arcului
III carotida intern, fistula strbate spaiul dintre cele dou carotide (fig 7.9 i
fig.7.10).
Comparaie ntre chistul branhial i fistula branhial:
Chistul branhial
apare la adultul tnr (difereniere de TBC ganglionar)
situat n 1/3 superioar a gtului
tapetat cu epiteliu scuamos
secreie fluid brun, bogat n colesterol
Fistula branhial apare la natere
situat n 1/3 inferioar a gtului
tapetat cu epiteliu columnar
secreie mucoas lipicioas
Ca o particularitate semnalm fistula aurocervical complet, care se
datoreaz unui defect de fuziune al I-ului arc branhial i permite comunicarea
dintre meatul auditiv extern i tegumentul submandibular ( fig.7.11).

Fig. 7.9 1. N. hipoglos; 2. A. carotid extern; 3.


M. digastric; 4. A. carotid intern; 5. M.
stilohioidian; 6. A. tiroidian super.; 7. Fistula
branhial; 8. Marg. ant. a m.
sternocleidomastoidian; 9. A. carotid comun

Fig. 7.10 Fistul branhial extirpat Fig. 7.11 Fistul auro-cervical complet
mpreun cu o pastil de piele

211

b) Erori n dezvoltarea glandei tiroide


Chiste sau fistule de canal tireoglos (fig.7.12).
Extirparea chirurgical oblig de regul la extirparea n bloc i a corpului
osului hioid, datorit curbei sub- i retro-hioidiene pe care o face canalul
tireoglos(fig. 7.8 , fig.7.13).

Fig. 7.12 Chist canal tireoglos. Fig. 7. 13 Traiectul canalului tireoglos


Ascensiunea chistului odat cu proiectarea (vedere lateral )
limbii n afar. 1. Foramen caecum; 2. Hioidul; 3. Chist
tireoglos

Fig. 7.8 Traiectul unui canal tireoglos ( vedere anterioar )


1. Foramen caecum i ductul tireoglos; 2. Tonsila palatin; 3. A. carotid extern; 4. A.
carotid intern; 5. Fistula branhial; 6. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda tiroid; 9.
Orificiul cutanat al fistulei

212

Pe tot acest parcurs al canalului tireoglos se pot devolta i tiroidele


aberante. Ele pot ocupa o poziie subhioidian i s simuleze un chist sau se pot
dezvolta n baza limbii (tiroida lingual). Dac ele reprezint singurul esut
tiroidian din organism, ndeprtarea lor chirurgical duce 1a mixedem. Este
necesar radioiodocaptarea preoperatorie cu I131, care s demonstreze dac
exist sau nu i tiroid cu localizare normal. Unele teratoame pot avea esut
tiroidian (teratoame ovariene cu esut tiroidian: gua ovarian).

4. Erori n dezvoltarea regiunii vertebromedulare


n primele zile ale embrionului apare pe faa dorsal anul neural care se
nfund i se transform n canal neural. El va fi nconjurat de arcul vertebral
(fig.7.14). Lipsa de fuziune posterioar a arcului vertebral constituie spina
bifida.

Fig. 7.14 Dezvoltarea mduvei spinrii


1. an neural;
2. Ectoderm;
3. Mezoderm ;
4. Canalul central;
5. Mduva spinrii

Varieti ( fig.7.15):

Fig. 7.15 Tipuri de spina bifida


A. Meningocel; B. Meningo-mielocel; C. Siringo-mielocel
1. Mduva spinrii; 2. Piele;
3. Pia-arahnoida; 4. Dura mater

213

meningocel - pia i arahnoida bombeaz posterior, dura-mater se inser la


marginile defectului osos. Totul este acoperit cu piele (fig.7.16 i
fig.7.17);
mielomeningocel - bombeaz i mduva odat cu leptomeningele
(fig.7.18);
siringomielocel - canalul ependimar dilatat formeaz o cavitate care
bombeaz posterior;
spina bifida oculta - arat o lips de fuziune posterioar la nivelul
apofizelor spinoase lombosacrate. Golul este umplut cu esut fibros la
care poate s adere mduva. La acest nivel, la piele nu exist de regul
nici un semn. Uneori se poate palpa dehiscena osoas, alteori mai rar
exist o pat proas sau o mic tumoret. ntre 8-14 ani, cnd se produce
pseudoascensiunea mduvei, traciunea fibroas exercitat asupra
mduvei sau mica tumoret compresiv pot produce retenie/incontinen
de urin, apariia de picior scobit (cavus) bilateral.

Fig. 7.16 Meningocel (schem)


1. Mduva spinrii;
2. Meninge spinal;
3. Meningocel cu LCR;
4. Defect cutanat;
5. Piele

Fig. 7.17 Meningocel lombar Fig. 7.18 Mielo-meningocel lombar


Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 325

214

5. Erori n dezvoltarea glandei mamare


n stadiile timpurii ale dezvoltrii embrionare apare cte o creast
ectodermal axilo-inghinal, numit linia laptelui ( fig.7.19). La om rmne
pentru dezvoltarea glandei doar sursa din regiunea pectoral.
n funcie de linia laptelui pot exista politelie (mameloane supranumerare-
fig.7.20-), polimastie (glande n surplus-fig.7.21) amastie sau atelie (uni sau
bilateral.
esutul mamar supranumerar este mai susceptibil pentru apariia unui
cancer.

Fig. 7.20 Politelie Fig. 7.21 Polimastie

Fig. 7.19 Linia laptelui"



6. Erori n dezvoltarea
esotraheal
Foarte devreme n viaa
embrionar, apare o ngroare a
tubului entodermal cranial, deci a
tubului digestiv dintre faringe i
stomac, imediat sub ultima pung
branhial. Din aceast ngroare, pe
partea ei ventral apare o
nmugurire, care crete caudal. Este
mugurele traheobronic care va lua
n cap membrana cavitii
celomice situat cranial de plicile
pleuroperitoneale, dnd natere la
viitorii plmni (fig. 7.22).
Fig. 7.22 Formarea plmnilor
1.Ductul laringotraheal;2.Cavitatea celomic;3.Mugurele pulmonar;4.Pleura parietal; 5.Pleura
visceral; 6.Cavitatea pleural; 7.Plmnul; 8.Hilul
pulmonar: 9.Peretele toracic;10.Diafragm;
11.Recesul costo-diafragmatic

215

Iniial traheea i esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar dou
septuri laterale care progreseaz unul spre altul (fig.7.23 B), n plan frontal i se
unesc, realiznd o separare complet ntre viitoarea trahee i viitorul conduct
esofagian (fig.7.23 C). Cele dou septuri laterale pot devia de la linia de mijloc
i s nchid complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), s permit
legtura dintre captul esofagian inferior i trahee (fig.7.24 - B) sau s formeze
o simpl fistul esotraheal (fig.7.24- D). Cea mai frecvent anomalie (90%)
este reprezentat de fistula esotraheal inferioar cu obstrucia captului
superior (fig. 7.24 -B).
Unele din celulele implicate n formarea traheei i bronhiilor pot migra mai
caudal i s dea natere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24
C).

Fig. 7.23 Dezvoltarea esofagului i a traheei


A. ntr-un stadiu precoce al dezvoltrii, esofagul i traheea formeaz o singur cavitate;
B.Creterea a dou septuri laterale; C.Dezvoltarea complet: esofagul i traheea complet
separate; D.Mugurele pulmonar se dezvolt din peretele anterior al faringelui i esofagului.
Creterea este descendent (sgeata).
1.Corpul ultimo-branhial; 2.Mugurele pulmonar; 3,4.Dezvoltarea septului despritor.

Fig. 7.24
A.Absena esofagului inferior
B.Fistul esofagian inferioar
cu terminarea n deget de
mnu a esofagului superior;
C.Schema arat esut pulmonar
ectopic, bronhii i un diverticul
esofagian;
D.Separarea incomplet a
traheei de esofag fistul
esotraheal
1. Captul superior al esofagului; 2.
Vestigiu al esofagului inferior; 3.
Esofagul superior; 4. Esofagul
inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie i
plmn
ectopic; 7. Diverticul epifrenic;
8. Bronhie subfrenic

216

7. Erori n dezvoltarea aparatului cardiovascular


Inima este un vas sanghin modificat, specializat pentru a aciona ca o
pomp muscular. Iniial sngele vine ntr-un segment receptor - sinusul venos -
care se continu cu atriul primitiv, dup care trece n ventriculul primitiv i este
expulzat prin bulbul arterial n sistemul aortic. Ca urmare a unei micri de
arcuire i apoi de septare apare configuraia cunoscut a inimii cu 4 cmrue.
La natere, sngele oxigenat adus de venele ombilicale este ndreptat spre
ficat - cea mai mare parte trece prin ductul lui Arantius n VCI, apoi n atriul
drept, prin ostium secundum n atriul stng ventriculul stng i aort
(fig.7.25). O alt parte trece din atriul drept ventriculul drept artera
pulmonar canalul arterial artera aort. Sngele oxigenat irig esuturile
ftului i se rentoarce spre placent prin arterele ombilicale.
a) anomalii cardiace
Defectul septal atrial (fig.7.26). Prezent la natere, se nchide n primele
luni. Nu are semnificaie funcional dect dac depete 0.75 cm2. Cnd
este mai mare (poate ajunge la 20 cm2) poate produce un shunt stnga -
dreapta. Orice rezisten crescut n mic circulaie poate inversa shunt-ul
cu apariia bolii cianogene (fig.7.27).

Fig. 7.25 Cord fetal normal


1. Septum secundum; 2. Septum Fig. 7.26 Defect de sept atrial
primum; 3. Fosa oval

Fig. 7.27 Cianoza degetelor "n b de


toboar" ntr-un defect de sept
ventricular

217

Stenoza pulmonar congenital. n luna a II-a, bulbul arterial este


incorporat ventriculului primitiv i devine infundibul al ventricului drept.
Imperfeciunea acestei transformri reprezint 95% din totalul
malformaiilor congenitale ale inimii (Keith). Stenoza poate fi la nivelul
valvelor semilunare sau 1a nivelul infundibulului i duce invariabil la
hipertrofia ventriculului drept. Ea poate fi singular sau asociat n cadrul
tetralogiei Fallot (fig.7.28 ), care asociaz la stenoza arterei pulmonare i
la hipertrofia ventriculului drept nc dou anomalii: comunicarea
interventricular i dextropoziia aortei (clare pe sept).

Fig. 7.28 Tetralogia Fallot


1. Stenoza arterei pulmonare; 2. Transpoziia
originii aortei; 3. Defect de sept interventricular;
4. Hipertrofie de ventricul drept

b) anomalii ale marilor vase


Din bulbul arterial pornesc 6 arcuri aortice care se reunesc n 2 artere
dorsale (fig.7.29). Din arcurile IV dr. i stg. se formeaz arcul aortic, din
arcul VI stg. artera pulmonar, restul arcurilor se resorb (fig.7.30).

Fig. 7.29 Arcurile aortice Fig. 7.30 Corespondena arcurilor aortice la adult
1. A. carotid intern; 2. A. carotid 1. A. carotid intern; 2. A. carotid extern; 5. A.
extern; 3. N. vag dr.; 4. N. laringeu subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonar; 9.
recurent dr.; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile A. carotid comun; 10. A. vertebral; 11. Ligamentul
aortice; 7. A. pulmonar; 8. Trunchiul arterial; 12. N. vag stg.; 13. Aorta
arterial

218

Artera subclavie are o origine diferit n dreapta fa de stnga. Spargerea


inelului aortic, foarte aproape de bifurcaia lui, permite emergena normal a
trunchiului brahiocefalic drept. Dac ns resorbia se produce mai sus, artera
subclavie dreapt poate proveni din partea stng a arcului aortic de unde se
ndreapt spre dreapta, trece retroesofagian i poate da disfagie (disfagia
lusoria) - (fig.7.31).
Canalul arterial reprezint legtura dintre artera pulmonar stng i
arcul aortic, imediat distal de originea arterei subclavii stngi. Dup
natere, se nchide funcional ntre a 4-a i a 10-a zi iar la sfritul celei de
a 2-a luni se nchide i morfologic, transformndu-se n ligament arterial.
Canalul arterial permeabil se ntlnete n 70% la fetie i reprezint cauz de
deficit de dezvoltare pondero-statural, suprancrcare a inimii i loc de apel
pentru infeciile bacteriene. Pe sub el trece nervul recurent stng (fig.7.32).

Fig. 7.32 Canal arterial


Fig. 7.31 Disfagia lusoria 1. N. laringeu recurent stg.
1. A. carotid comun dreapt; 2. A. carotid
comun stng; 3. A. subclavie stng; 4. A.
subclavie dreapt

Coarctatia de aort. Bieii sunt de


dou ori mai afectai dect fetiele. Se
pare c malformaia se datoreaz unei
hiperinvoluii a canalului arterial care
duce la ngustarea marcat a aortei
(fig.7.33).
Fig. 7.33 Coarctaia de aort
1. Coarctaia de aort; 2. Ligamentul
arterial

219

Sunt grade diferite de ngustare sau poate exista doar un sept intralumenal
iar canalul arterial poate s rmn sau nu permeabil (fig.7.34).

Fig. 7.34 Coarctaia de aort


3. A. pulmonar; 4. Aorta; 5. Canal
arterial permeabil. In cerc - segment
aortic cu valv intern

Sngele din arcul aortic este preluat prin ci colaterale spre teritoriul
aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trstura caracteristic este TA crescut la
bra i foarte sczut n regiunea poplitee. Pulsaii viguroase se nregistreaz
deasupra claviculelor, n axil, n spaiile intercostale anterioare i n epigastru.


Fig. 7. 35

220

Anomaliile venelor cave. La sinusul venos vin venele viteline, venele


ombilicale i venele autohtone ale sistemului cardinal: cardinale
anterioare, cardinale posterioare, supracardinale i subcardinale
(fig.7.36).

Fig. 7.37 Schema formrii venei cave


inferioare
1. V. jugular; 2. V. subclavie; 3. V.
intercostal sup. dr.; 4. Atriul dr.; 5. V.
azygos; 6. Canalul hepatocardiac; 7. V.
subcardinal; 8. V. simpatetic lateral;9.
V. cardinal posterioar; 10. V. cardinal
anterioar; 11. V. oblic a atriului stg.; 12.
Fig. 7. 36 Venele sistemului cardinal Sistem v. hemiazygos; 13. Gl. suprarenal
1.Sinusul venos; 2.V. cardinal ant.; 3.V. stg.; 14. V. renal stg.; 15. V. spermatic,
simpatetic medial; 4.V. simpatetic lateral; 16. V. iliac
5.Sistemul subcardinal; 6.V. jugular; 7.Ductul
Cuvier stg.; 8.V. cardinal post.; 9.V. iliac

Prin resorbii succesive ale venelor cardinale posterioare, rmn ca surs


principal pentru formarea venei cave inferioare: vena supracardinal dr. -
inferior, apoi vena subcardinal i canalul hepatocardiac (care este partea
terminal a venei viteline drepte). Pe toate le regsim n structura definitiv a
venei cave inferioare (fig.7.37).

221

-Anomalii ale venei cave inferioare:absena VCI suprarenale i preluarea


ntoarcerii venoase de ctre vena azygos (fig.7.38).

Fig. 7.38 Absena venei cave inferioare


1. Atriul drept; 2. V. azygos; 3. Absena v.
cave infer. n poriunea suprarenal; 4. V.
hemiazygos; 5. Orif. diafragmatic al aortei

o VCI stng, dubl sau cu conexiuni transversale subrenale


(fig.7.39 - A,B,C,D)

Fig. 7.39 A.
A. Diagrama v. cave inferioare stg.;
B. Diagrama coexistenei v. cave
inferioare dr. i stg.;
C. Diagrama care arat c diverticulul
venei cave i conexiunea transversal
subrenal a VCI stg. sunt legate de
VCI dr.;
D. Anastomoze intercave dintre VCI dr.
i o conexiune transversal subrenal
stg.
1. V. spermatic; 2. Anastomoz
intercav; 3. Conexiunea transversal
subrenal a VCI stg.

Pun probleme n cazul transplantelor de ficat sau al anastomozelor porto-


cave.

222

n cazul persistenei venei cardinale posterioare drepte i a resorbiei


venei supracardinale, ureterul drept este plasat n spatele VCI unde poate fi
comprimat, cauz de hidronefroz (ureter retrocav) (fig.7.40).

Fig. 7. 40 Embriogeneza ureterului retrocav


A.Traiectul ureterului (5 i sgeata galben) care
se insinueaz ntre v. cardinal poster. i v.
supracardinal; B.V. cardinal posterioar a
disprut - ureterul se dezvolt la dreapta v. cave
inf. (normal);
C.V. simpatetic lateral a regresat - v. cardinal
poster. formeaz partea infer. a V.C.I i se ntinde
n faa ureterului care devine retrocav
1. Canalul hepatocardiac; 2. V. subcardinal; 3. V.
simpatetic lateral; 4. V. cardinal posterioar; 5.
Direcia de dezvoltare a ureterului

-Anomaliile venei cave superioare privesc persistena n diferite combinaii


a venei cave superioare stngi, care atunci cnd exist se vars n sinusul
venos al inimii (sinusul coronar) ( fig.7.41).

Fig. 7. 41 Anomaliile venei cave superioare


A. V. cav superioar normal (dr.) ; B. V.C.S dr. i stg. anastomozate transversal; C.
V.C.S dr. i stg. independente"; D. Segment nchis al v. cave super. stg. care se poate
vrsa n venele sistemului v.cave super. drepte;
E. V. cav super. stg.
1. VCS dr. normal; 2. Poziia pe care o poate ocupa VCS stg.; 3. Sinus venos coronar;
4. VCS stg.; 5. VCS stg. nchis
223

c) anomalii ale venelor profunde ale membrelor


Sindromul Klippel-Trnaunay - hipoplazie, agenezie sau compresie prin
bride a circulaiei venoase profunde ( fig.7.42).

Fig. 7.42 Aspectul flebografic n sindromul Klippel - Trnaunay


8. Erori n dezvoltarea tubului digestiv


Tubul intestinal primitiv este reprezentat de o structur cilindric simpl
median, suspendat de peretele dorsal i ventral al embrionului printr-o foi
dubl numit mezenter primar- dorsal i ventral. Poriunea caudal a
mezenterului ventral se resoarbe astfel nct cavitatea peritoneal dreapt i
stng comunic larg.
Tubul intestinal primitiv poate fi mprit n 3 poriuni: cranial, mijlocie i
caudal.
Fiecare din aceste poriuni are propria sa arter i este destinat unei funcii
speciale (fig.7.43).

224

Fig. 7.44 - A Tubul intestinal primitiv i


Fig. 7.43 Vascularizaia arterial a formarea glandelor anexe
tractului gastrointestinal la ft 1. Ficat; 2. Ligam. hepato-duodenal; 3. Ligam.
1.Intestinul primitiv superior (cranial); rotund hepatic; 4. Mezenterul ventral; 5.
2.Intestinul primitiv mijlociu; 3.Ductul Ductul vitelin; 6. Cecul; 7. Splin; 8. Rinichi; 9.
vitelin; 4.Cecul;5.Intestinul primitiv inferior Trunchiul celiac (axul intestinal primitiv
(caudal); 6.Aorta dorsal; 7.Trunchiul cranial); 10. Pancreas; 11. Mezenter dorsal;
celiac;8.A.mezenteric superioar; 9.A. 12. A. mezenteric superioar (axul intestinal
mezenteric inferioar primitiv mijlociu); 13. A. mezenteric inferioar
(axul intestinal primitiv caudal).

Tubul intestinal cranial va da natere la stomac i o parte din duoden


pn la locul de unde pleac mugurele hepatocistic mpreun cu mugurele
pancreatic ventral. Artera acestei anse este reprezentat de trunchiul celiac, iar
funcia este digestiv. n mezenterul ventral al acestei anse se dezvolt ficatul
(iat de ce apare artera hepatic ca ramur a trunchiului celiac), iar n
mezenterul dorsal se dezvolt splina (motivul apariiei arterei splenice)
(fig.7.44 - A).
Tubul intestinal mijlociu va forma cea mai mare parte a duodenului,
intestinul subire i o parte a colonului, ntinzndu-se deci de la ampula lui
Vater pn la jonciunea dintre 1/3 mijlocie i cea stng a colonului transvers.
El cuprinde partea subvaterian a duodenului, jejunoileonul, cecul i apendicele,

225

colonul ascendent i 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este
mezenterica superioar, iar funcia este absorbtiv.
Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stng a colonului
transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul. Artera este mezenteric
inferioar i funcia este rezorbtiv i de evacuare.
Toate aceste 3 anse prezint n dezvoltarea lor modificri de lungime i
de poziie, care pot s se abat de la normal.
Astfel, ansa cranial gastroduodenal sufer nti o rotaie cu 90 n axul
longitudinal,cu mica curbur gastric privind spre dreapta i marea curbur spre
stnga, apoi o a doua rotaie pe un ax antero-posterior, n urma creia pilorul
este plasat la dreapta, mica curbur va privi cranial, iar marea curbur va fi
orientat spre caudal. Aceast dubl rotaie se face concomitent cu apariia unei
invaginri de la dreapta la stnga n mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-,
care prefigureaz viitoarea burs omental-i cu dezvoltarea precumpnitoare a
lobului drept hepatic, ceea ce las loc de dezvoltare spre stnga pentru stomac i
splin (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor micri succesive, n spatele
stomacului se dezvolt bursa omental, care comunic cu marea cavitate
peritoneal prin hiatusul lui Winslow, mrginit anterior de pediculul hepatic
(CBP, artera hepatic i vena port), iar posterior de vena cav inferioar. Aici
se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omental are o prelungire
inferioar care dispare prin acolarea foielor marelui epiploon.

Fig. 7. 44 B, C Rotaia organelor supra-mezocolice


1. Ligamentul falciform; 2. Ficat; 3. Ligament gastrohepatic; 4. Stomac; 5. Ligament gastrospelnic;
6. Splina; 7. Ligament splenoartic; 8. Rinichi; 9. Aorta; 10. Ligament splenorenal.

226

Limita dintre ansa cranial i cea mijlocie este dat de locul unde apare
mugurele hepatopancreatic.
Vedei deci, mugurele ventral: hepatic i pentru pancreasul ventral i
mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele
ventral hepatic se dezvolt cile biliare extra i intrahepatice i cordoanele de
hepatocite. Dezvoltarea cilor biliare este supus la numeroase anomalii care
pot avea repercursiuni n patologie. Iat, de exemplu absena canalului cistic i a
valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestnjenit a unor
calculi n CBP i apariia complicaiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic
lung ( fig.7.46 - B) preteaz la uitarea unui mic calcul n poriunea lui terminal.
Existena de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca
biliragii prelungite dup operaia de colecistectomie, n cazul n care aceste
canale nu au fost recunoscute i ligaturate. n sfrit, dilataiile chistice de
hepatocoledoc preteaz la infecie i cancerizare (fig.7.46 -D)

Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (sgeata indic migrarea mugurelui pancreatic
ventral spre dr. i posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4.
Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliar; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun;
8. Papila mare

Fig. 7.46 Anomalii congenitale frecvente ale cilor biliare



A. Absena canalului cistic; B. Canal cistic anormal de lung; C. Duct biliar
accesor; D. Chist de coledoc.

227

Extrem de grav este atrezia cilor biliare extrahepatice ( fig.7.47) care


se poate trata prin derivaii biliodigestive sau chiar prin transplant de ficat. Iat
n ce const un transplant de ficat (fig.7.48) deci, anastomoza venei cave
inferioare deasupra i dedesubtul ficatului, anastomoza venei porte i arterei
hepatice, implantarea coledocului ntr-o ans de intestin subire.
n urm cu 16 ani am fcut parte , la Paris, dintr-o echip care a
transplantat unui copil cu atrezie de ci biliare o jumtate de ficat, ntruct
ficatul donatorului era prea mare.

Fig. 7.47 Anomalii congenitale frecvente ale ductelor biliare


A. Atrezia ductului biliar; B. Atrezia ductului hepatic; C. Atrezia ductului
extrahepatic n totalitate

Fig. 7.48 Transplantul hepatic


1. Anastomoza superioar a V.C.I efectuat sub diafragm; 2. Anastomoza a.
hepatice; 3. Anastomoza v. porte; 4. Anastomoza canalului hepatic comun pe
ans jejunal Roux; 5. Anastomoza infer. a V.C.I efectuat deasupra v.
renale; 6. Drenaj biliar extern trans-cistic.

228

Am artat c pancreasul deriv dintr-un mugure ventral i unul


dorsal(fig.7.45 - A,B).Mugurele ventral se rotete mpreun cu coledocul i se
alipete de mugurele dorsal, apoi mpreun cu duodenul se culc la dreapta pe
peretele abdominal posterior unde se formeaz fascia de coalescen Treitz i
unde exist pentru chirurg- planul de decolare retroduodenopancreatic. Uneori,
mugurele ventral se mparte n 2 poriuni, dreapt i stng (fig.7.49), care se
roteaz fiecare spre posterior, unul prin faa, cellalt prin spatele ansei
duodenale, dnd natere pancreasului inelar, cauz de ocluzie prin compresie
duodenalfig(fig.7.50).

Fig. 7.45 Formarea mugurilor


pancreatici (sgeata indic migrarea
mugurelui pancreatic ventral spre dr. i
posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure Fig. 7.49 Dezvoltarea anormal a mugurelui
pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea ventral pancreatic
canalului Wirsung; 4. Mugure ventral 1. Canal biliar comun; 2. Mugure pancreatic
migrat dorsal, 5. Vezicula biliar; 6. Duct dorsal; 3. Mugure pancreatic ventral dup
hepatic comun, 7. Duct biliar comun; 8. rotaie; 4. Mugure ventral nerotat
Papila mare

Fig. 7. 50 Pancreasul inelar


1. V. port; 2. Duodenul II parial strangulat; 3. V. mezenteric
superioar; 4. A. mezenteric superioar;
5. Pancreas

229

esutul pancreatic se poate dezvolta heterotopic (n alt loc), dnd natere


pancreasului accesor: peretele gastric, duoden, jejun,ileon,diverticolul Meckel.
De altfel i organe dezvoltate n mezenterul dorsal - splina - poate avea n
11% din cazuri localizri ectopice: n apropierea hilului splenic, mezenter,
epiploon mare, n coada pancreasului, n peretele intestinului (fig.7.51).

Fig. 7. 51 Spline supranumerare n mezenter


Referitor la stomac - mucoasa gastric poate avea i ea localizri ectopice
n esofag i n diverticulul Meckel, unde se pot produce hemoragii i perforaii.
Ansa mijlocie este centrat pe canalul vitelino-intestinal sau ductul
omfaloenteric, care leag tubul digestiv de vezicula vitelin i n acelai ax se
gsete n mezenterul dorsal i artera mezenteric superioar. Ansa mijlocie se
mparte ntr-o bucl superioar sau prearterial i una inferioar sau
postarterial (fig.7.52 1). ntreaga ans iese din corpul embrionului i intr n
sacul vitelin, aa-zisul stadiu de hernie fiziologic. Aici ea sufer o rotaie n
urma creia segmentul postarterial urc de la stnga la dreapta peste segmentul
prearterial, n sens invers acelor de ceasornic (fig.7.52- 2). Ulterior, urmeaz
stadiul de reducere spontan a herniei. Prima reintr n cavitatea peritoneal a
embrionului ansa prearterial, deci viitorul intestin subire care se duce spre
stnga (fig.7.52-3), oblignd ansa postarterial - viitorul colon drept - s roteze
pe deasupra nc 180 grade, tot n sens invers acelor de ceasornic ( fig.7.52-4 ).
Deci, dup o rotaie de 270 de grade se ajunge n situaia cu colonul naintea
intestinulul subire i cecul la dreapta, cobort n fosa iliac dreapt. Urmeaz
faza de acolare a colonului ascendent i descendent la peretele abdominal

230

posterior, rezltnd cele dou fascii de coalescen Toldt (fig.7.52-5). Evident c


toat aceast rotaie mimat se datoreaz dezvoltrii inegale a celor dou bucle
ale intestinului mijlociu i disponibilitilor de spaiu, pe care le ofer viitoarea
cavitate peritoneal.

Fig.7.52. Stadiile evolutive ale ansei intestinale primitive mijlocii. A,B: stadiul de hernie
fiziologic; C: stadiul de reducere parial a herniei; D: coborrea cecului; E: faza de acolare.
1.Stomac; 2. Ficat; 3. Inel ombilical; 4. Aorta; 5. A. Mezenteric superioar; 6. Mezocolon
transvers; 7. Ansa prearterial; 8. Ansa postarterial

231

Anomalii:
n stadiul de hernie fiziologic - dac nu se produce reducerea herniei,
apare omfalocelul sau exomfalul. care poate conine intestin, dar i ficat, splin,
pancreas etc ( fig.7.52-6).

Fig. 7. 52 - 6 Stadiile evolutive ale


ansei intestinale mijlocii hernie
fiziologic
7. Ans intestinal; 8. Cavitate
amniotic; 9. V. ombilical; 10. Ansa
prearterial; 11. Perete abdomen; 12.
Ansa postarterial

In stadiul de reducere se poate produce:


nonrotaia (mezenterium comune) cu intestinul subire la
dreapta i colonul la stnga(fig.7.53-1), ceea ce creeaz condiii
pentru volvulus (fig.7.53-2) i face greuti chirurgului n caz
de apendicectomie.

Fig.7.53-1 Nonrotaia Fig. 7. 53-2 Volvulus


232

rotaia inversat - cu intestinul subire n faa colonului (fig.


7.53-3), cauz de obstrucie colic prin coarda arterei
mezenterice superioare.
n stadiul de fixare:
cec subhepatic ( fig.7.53-4), cec mobil (risc de volvulus).

Fig .7.53-3 Rotaia inversat Fig. 7. 534 Apendice subhepatic

Canalul omfaloenteric poate rmne sub forma diverticulului Meckel (2%


frecven), cu o lungime de 3-4 cm, la circa 60 cm de valvula ileocecal. Poate
avea resturi de mucoas gastric (hemoragie, perforaii) sau resturi de pancreas.
Poate fi canal patent cu fistul ombilico-intestinal, cordon fibros +/- chist (risc
de volvulus) sau poate fi liber i s dea semne de apendicit acut ( fig.7.54).

Fig. 7.54 Vestigii ale canalului omfalo-enteric


1. Fistula intestinal; 2. Chist vitelin; 3. Band fibroas, 4. Band
fibroas i diverticul Meckel, 5. Diverticul Meckel

233

n mod obinuit, tubul intestinal primitiv este la nceput un cordon plin,


care se caviteaz prin resorbie central. Exist situaii n care resorbia este
excesiv i d natere unei atrezii de intestin, septuri, valve sau unor duplicaii
intestinale, care se pot produce la toate nivelele ( fig.7.55).

Fig. 7.55 Stenoze enterale congenitale i chiste enterale congenitale


Ansa caudal se termin ntr-un fund de sac, numit cloac. Destul de
rapid, cloaca este mprit n dou poriuni de un sept rectovezical(urorectal),
care apare n plan frontal i crete de sus n jos,delimitnd astfel vezica urinar
de viitorul rect (fig.7.56- A,B). Poriunea cea mai distal a rectului provenit din
entoderm este desprit de depresiunea situat pe ectoderm (proctodeum) prin
membrana cloacal, care ulterior se resoarbe.

Fig. 7.56- A, B
A. 1. Alantoida; 2. Septul urorectal;3. Proctodeum;4.Membrana cloacal; 5.
Cloaca; 6. Duct metanefrotic; 7.Duct mezonefrotic; 8. Intestin caudal;
B. 1.Vezica urinar; 2.Proctodeum;3.Sinus
urogenital; 4. Rectul; 5.Sept
urorectal; 6.Ureter;7.Vas deferent; 8. Intestinul caudal

234

Lipsa de resorbie d imperforaia anal( fig.7. 56-C). Exist ns i


atrezii de rect(fig.7.56 -D), fistule rectovezicale( fig.7.56- E), rectovaginale
(fig.7.56-F), rectouretrale( fig.7.56-G) sau persistena cloacei (fig.7.56-H) prin
lipsa de dezvoltare a septului rectovezical.

Fig. 7.56 - C. Persistena membranei cloacale; D. Atrezia rectal; E. Fistula


rectovezical; F. Fistula rectovaginal; G. Fistula rectouretral; H. Persistena
cloacei

235

9. Erori n dezvoltarea aparatului urogenital


Rinichii se formeaz n regiunea pelvin i ascensioneaz n lombe;
testiculele i ovarele se formeaz n regiunea lombar i coboar: testiculele n
scrot, ovarele n pelvis.
Rinichiul are o dubl origine: ureterul, bazinetul i tubul contort distal se
formeaz prin nmugurire din partea cea mai distal a canalului Wolff(ductul
mezonefrotic) la vrsarea lui n cloac; glomerulul i partea proximal a tubilor
uriniferi se formeaz din metanefros.
Ovarul i testiculele au origine n creasta genital, care apare pe faa
anteromedial a mezonefrosului, ntre T6 i S2. Cile genitale masculine se
dezvolt din canalele Wolff, iar cile genitale feminine din canalele Mller(
canalele paramezonefrice). Resturi ale canalelor Mller exist la brbat(hidatida
sesil ataat testicolului i utricula prostatic), i resturi ale canalelor Wolff
exist la femeie(epooforon din mezoovar,canalul Grtner paravaginal).

a) Anomalii ale aparatului urinar


Rinichiul polichistic congenital este o boal genetic cu transmitere
autosomal dominant, datorat dup unii unei lipse de fuziune ntre
partea glomerulo-tubular proximal i partea tubulo-pieloureteral
distal a nefronului(fig.7.57).In realitate transformarea chistic se
constat pe toat lungimea tubului urinifer. Practic parenhimul renal este
burat cu chisturi de mrimi diverse - unilateral sau bilateral(fig.7.58). Pe
msur ce chistele cresc, restul parenhimului sntos sufer o atrofie prin
compresiune. Evoluia este spre insuficien renal cronic.

Fig. 7.57 Dezvoltarea rinichiului


A.Absena unirii metanefrosului cu elementele Fig. 7. 58 Rinichi polichistic congenital
ductului wolffian poate explica formarea
rinichiului polichistic; B. Nefron cu dezvoltare
normal.
1. Metanefros; 2. Glomerul renal; 3. Mugure
ureteral; 4. Canal Wolff


236

Rinichiul unic congenital trebuie deosebit de rinichiul n ectopie pelvin.


n prima situaie, urografia, echografia i renoscintigrama ne arat un
singur rinichi. n a doua situaie, rinichiul este absent n lomb, dar
prezent n pelvis (fig.7.59-1). Vasele renale n acest caz i au sursa din
vasele mari pelvine.
Rinichiul n potcoav cu istmul caudal(fig.7.59-2) sau cranial ( fig.7.59-
4), primete vase direct din aort. n cazuri rare istmul poate comprima
vena cav inferioar. Rareori, ambii rinichi pot fi fuzionai de aceeai
parte (fig.7.59-3).
Hidronefroza prin vas polar inferior se poate datora compresiunii
exercitate asupra jonciunii pieloureterale de un vas polar inferior arterial
(fig.7.59-5,6)

Fig. 7. 59 Anomalii congenitale frecvente ale rinichiului


1. Rinichi ectopic pelvin;
2. Rinichi n potcoav;
3. Rinichi dublu unilateral;
4. Rinichi n rozet cu istmul cranial;
5. Artere renale aberante;
6. Arter renal polar inferioar cu compresiune la jonciunea pielo-ureteral

237

Ureterul poate fi bifid parial sau n totalitate (fig.7.60-1,2,3). Ureterul


dublu se poate deschide n vagin, uretr (fig.7.60-4), uter, vestibul
vaginal, creind o fistul urinar permanent, deoarece nu se supune nici
unui mecanism de control sfincterian.

Fig. 7.60 Anomalii congenitale frecvente ale


ureterului
1. Ureter bifid; 2. Ureter bifid; 3. Ureter dublu;
4. Orificiul ureteral se deschide n uretr;
5. Megaureter; 6. Ureter retrocav

Megaureterul (fig.7.60-5) se datoreaz unui spasm permanent al


ureterului terminal prin disinergie neuromuscular. n ceea ce privete
mecanismul de formare al ureterului retrocav (fig.7.60 - 6) vezi fig.
7.40.

Diverse alte cauze congenitale pot mpiedica fluxul normal al urinii:


stenozri ale ureterului la strmtoarea superioar a bazinului, meat uretral
punctiform, fimoz foarte strns (fig.7.61), parafimoz (fig.7.62).

Fig. 7. 61 Fimoz Fig. 7. 62 Parafimoz dup fimoz

238

b) Anomalii ale vezicii urinare i uracei


Vezica urinar are o dubl origine: partea supratrigonal este format din
compartimentul urogenital al cloacei i se continu n sus cu uraca, iar partea
trigonal i uretra prostatic se formeaz din extremitatea inferioar a canalului
Wolff. Limita dintre ele este dat de bara interureteral ( fig.7.63- A,B)
La jonciunea dintre cele dou pri se pot produce diverticuli congenitali
vezicali ( fig.7.63-C).

Fig. 7.63 Dezvoltarea vezicii urinare i a diverticulului vezical


A. Vezica urinar normal pe seciune, cu bara interureteral;
B. Partea haurat a vezicii are originea din cloac; partea nehaurat din vezic se dezvolt din
canalele Wolff;
C. Localizarea frecvent a diverticulului vezical la unirea poriunii cloacale cu cea wolffian a
vezicii

Canalul alantoidian se nchide n mod normal i se transform n cordonul


fibros numit uraca. Pot rmne pe traiect mici caviti (lacunele Luschka)-
(fig.7.64-A), poate exista comunicare ombilico-vezical cu fistul urinar
ombilical(fig.7.64 - B) sau se pot forma chiste de urac ce se pot infecta
(fig.7.64- C).

Fig. 7. 64 Anomalii de urac


A. Lacunele Luschka; B. Uraca permeabil; C. Chist de urac.

1. Ombilic; 2. Lacunele Luschka; 3. Vezica urinar, 4. Uraca; 5. Chist de urac; 6.
Simfiza pubian

239

Absena peretelui anterior al vezicii este cunoscut sub numele de extrofie


vezical( fig.7.65). Lipsa de tunelizare a uretrei poate da uretra deschis pe faa
superioar a penisului (epispadias: balanic, penian, penopubic) sau uretra
deschis pe faa inferioar a penisului (hipospadias: balanic, penian,
perineoscrotal) - (fig.7.66).

Fig.7. 65 Extrofie vezical . Mucoasa Fig. 7. 66 Hipospadias balanic


vezical vizibil la peretele abdominal
anterior.

c) Anomalii ale aparatului genital


Testiculul migreaz din regiunea lombar n scrot (fig.7.67), ca urmare a
influenei hormonale exercitat de hormonii steroizi i de gonadotrofinele
placentare precum i a influenei mecanice reprezentat de traciunea fcut pe
polul inferior al testiculului de ctre gubernaculum testis.

240

Fig. 7. 67 Migrarea gonadelor la sexul masculin (stg.) i feminin (dr.)


1. Procesul vaginal; 2. Testicul; 3.Gubernaculum; 4.Ovarul; 5.Tunica vaginal; 6.
Rest de gubernacul; 7.Ligament rotund; 8. Ligament utero-ovarian

241

Persistena canalului peritoneovaginal poate fi cauz de hidrocel


comunicant, de hernie inghinal congenital sau de chist de cordon. Descensul
testicular poate fi incomplet, cu testiculul rmas abdominal, inghinal profund
(n ambele situaii vorbim de criptorhidie - ntruct testiculul nu se palpeaz), n
canalul inghinal sau la baza scrotului(fig.7.68; fig.7.69).

Fig. 7. 68 Patru grade de descensus testis


Fig. 7. 69 Ambele testicule nu sunt
incomplet
1. n cavitatea abdominal, aproape de orificiul coborte n scrot
inghinal profund; 2. n canalul inghinal; 3. n
orificiul inghinal superficial; 4. n partea
superioar a scrotului

Ectopia testicular nseamn testicul n alt loc dect traiectul descensului


embriologic normal. Testicolul se poate gsi lateral de orificiul inghinal, n faa
pubisului, n perineu sau la rdcina coapsei.
Odat ajuns n scrot, testiculul poate s prezinte anomalii de poziie sau
torsiuni.
Organele genitale interne feminine: ovarul, trompele, uterul i vaginul
prezint cele mai frecvente anomalii ca rezultat al defectului de alipire i
resorbie a celor 2 canale Mller (canale paramezonefrotice) ceea ce genereaz

242

uterus i vagina duplex, uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus
duplex cu vagin unic, uterus bicorn unicervical, uter subseptat unicervical
(fig.7.70).

Fig. 7. 70 Anomalii ale organelor genitale interne la femeie


A. Uter i vagin duplex;
B. Uter septus duplex cu vagin dublu;
C. Uter septus duplex;
D. Uter bicorn unicervical;
E. Uter subseptat unicervical

Atrezia sau stenoza canalului cervical i/sau a poriunii superioare a


vaginului nu permite evacuarea sngelui menstrual. Cea mai frecvent este
imperforaia himenului care creeaz hematocolpos.

243

CURSUL VIII

BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE


DIAGNOSTIC I TRATAMENT

1. Dureri iradiate (fig.8.1)

Fig. 8.1 Exemple de durere iradiat


1.Zona urechii externe n afeciunile limbii;
2.Zona umrului n afeciunile diafragmului;
3.Epigastru n afeciunile inimii;
4.Hipocondru i flanc n afeciunile pleurei;
5.Mezogastru n afeciunile apendicelui;
6.Genunchi n afeciunile oldului

n zona pavilionului urechii n afeciunile limbii (n. glosofaringian)


n zona umrului n afeciunile diafragmului (n. frenic - nn.
supraclaviculari)
n epigastru n afeciunile inimii (inervaia vegetativ a epicardului)
n hipocondru i flanc n afeciunile pleurale (nn. intercostali inferiori)
n regiunea ombilical n afeciunile apendiculare acute - faza incipient
(inervaia vegetativ a peritoneului visceral)
n scrot testicule/labia mare n colica ureteral (n. ilioinghinal)
n genunchi n afeciunile oldului (ramul cutanat al n. obturator, care
inerveaz i oldul).

244

2. Palparea de crepitaii (senzaia de zpad strns n pumn)


Este un semn de infecie cu anaerobi (gangrena gazoas cu mionecroz) -
dar o senzaie similar se poate avea i n:
Artroza de genunchi (fig. 8.2)

Fig. 8.2 Metoda de evideniere a


crepitaiilor n artroza de genunchi

Tenosinovita De Quervain a celor 2 radiali (extensor carpi radialis brevis


i longus), pe faa dorsal a 1/3 distale a antebraului (fig. 8.3).

Fig. 8.3 Manevre de evideniere


a crepitaiilor din tenosinovita De
Quervain
ERCL: lungul extensor radial al
carpului; ERCB: scurtul extensor
radial al carpului; APL: lungul
abductor al policelui; EPB: scurtul
extensor al policelui

Suprasternal/supraclavicular - emfizem subcutanat ca urmare a rupturii de


pulmon (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Emfizem subcutanat consecutiv


unui emfizem mediastinal la un pacient cu
traumatism toracic

245

postoperator la nive1ul plgilor unde s-a fcut decolare de planuri.


n toate aceste cazuri semnificaia este mult mai benign
3. Semnul psoasului (Ludloff)
n fractura apofizelor transverse lombare, n ruptura de muchi psoas sau n
iritaia muchiului psoas (abces de psoas) apare durere dac se cere bolnavului
aflat n pozitie eznd s-i ridice coapsa deci s-i flecteze coapsa pe bazin .
n aceast poziie este solicitat doar m.psoas, ntruct m. quadriceps are capetele
de inserie apropiate aa c nu poate aciona ca flexor al coapsei pe bazin prin
m.drept anterior. Dovada este faptul c dac pacientul este aezat n decubit
dorsal poate s flecteze coapsa pe bazin, prin intervenia ns a m. drept anter.
4. Semnul Millian
Celulita feei se oprete la nivelul pavilionului urechii, deoarece acesta nu
are esut subcutanat, pielea fiind aderent la cartilagiu. n schimb erizipelul feei
prinde i pavilionul urechii.
5. Semnul Dawbarn al bursei subdeltoidiene
ntre acromion i deltoid pe de o parte i capul humeral pe de alt parte se
gsete bursa subacromio-deltoidian (fig. 2.54 pag. 69). Aceast burs dispare
complet sub acromion atunci cnd braul este ridicat n abducie la orizontal,
deci la 90.
Daca bursa este inflamat (bursit) pacientul acuz durere n momentul n
care se apas sub vrful acromionului n poziie de membru superior
atrnat.Dup ridicarea pasiv a braului n abducie la orizontal,aceeai
presiune nu mai provoac durere.
6. Semnul Trendelenburg
a) n afeciunile oldului care apropie capetele de inserie ale muchilor
fesieri - cea mai frecvent fiind luxaia congenital de old- sau n
paralizia m. fesieri , n poziie monopodal cu sprijin pe piciorul bolnav,
nu se mai produce contracia acestor muchi, SIAS de partea opus,
coboar, iar coloana
toracal i capul se
ncurbeaz spre partea
bolnav pentru ca
bolnavul s-i poat
menine echilibrul (fig.
8.5 B).
Fig. 8.5 Testul Trendelenburg al
insuficienei muchilor fesieri
A. Normal; B. Semnul Trendelenburg
pozitiv
246

b) n varicele primitive
ale membrelor inferioare prin insuficiena valvei
ostiale a safenei mari. Bolnavul n decubit dorsal, se ridic membrul
inferior bolnav la zenit, se golesc varicele i se apas pe crosa safenei
(circa 2 laturi de deget sub arcad i 2 laturi de deget medial de pulsaiile
arterei femurale) sau se aplic un garou la rdcina coapsei. Apoi se
ridic bolnavul n ortostatism continund compresia. Dac varicele nu
reapar, nseamn c refluxul se face doar prin crosa safenei mari. Dac la
ridicarea compresiunii, vena varicoas se umple brusc de sus n jos se
dovedete refluxul venos (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Proba Brodie Trendelenburg n insuficiena crosei safenei mari


A. Ridicarea membrului inferior la zenit golete varicele; B. Compresiunea pe crosa safenei
(sau garou la rdcina coapsei) i ridicarea n ortostatism a pacientului ; C. ndeprtarea
compresiei permite umplerea varicelor de sus n jos" prin reflux

7. Semnul limitei superioare n matitile abdominale de natur lichidian


n chistul de ovar, aceast matitate are limita superioar convex n
ortostatism, n timp ce n ascit ea este concav (fig. 8.7 - a, b)

Fig. 8.7 Diagnosticul diferenial dintre


chistul de ovar (a) i ascit (b)
1. Timpanism; 2. Matitate

247

n ascita cloazonat acest semn poate da date neltoare. Ne putem ajuta


de semnul liniei de lemn sau de plastic care se pune transversal pe abdomen i
se apas cu degetele spre posterior. n cazul chistului de ovar degetele vor simi
transmiterea pulsaiilor aortei (fig. 8.8).

Fig. 8.8 Diagnosticul diferenial dintre


ascit i chistul voluminos de ovar
O linie de lemn/plastic este plasat
transversal pe peretele abdominal
anterior , deasupra liniei bispinoase .
Dac mrirea de volum a
abdomenului se datorete unui chist
de ovar, pulsaiile aortei vor fi
transmise liniei i vor fi simite de
degete

8. Semnul abdomenului excavat i imobil


Traduce de regul contractura abdomenului datorit iritrii puternice a
peritoneului parietal (abdomen de lemn) (fig. 8.9). Legea Stokes:
iritarea peritoneului parietal determin contractura musculaturii striate
supraiacente( este vorba de musculatura antero-lateral a abdomenului) i
relaxarea musculaturii netede subiacente( se refer la musculatura
intestinal, ceeace explic distensia anselor).

Fig. 8.9 Abdomen imobil n expir n peritonita


difuz cu contractur generalizat.La palpare
se descrie aa zisul abdomen de lemn .
Fig. 8.10 Locurile unde sunt
provocate reflexele cutanate
abdominale

248

Exist sportivi care au o hipertonie ce mimeaz o contractur. La ei se


provoac prin zgriere uoar apariia reflexelor cutanate abdominale,
care sunt pstrate la individul normal (fig. 8.10).
Atentie! Dac contractura se vede, aprarea se provoac prin palparea cu
ambele mini (fig. 8.11).

Fig. 8.11 Evidenierea "aprrii" musculare se face


prin palparea cu ambele palme

9. Semnul observaiei prelungite a abdomenului destins


n cazul unui abdomen destins prin aer (meteorizat)- (fig. 8.12), observarea
timp de cteva minute poate s ne arate unduiri de anse intestinale sub
perete, ceea ce probeaz de regul o ocluzie mecanic (fig. 8.13).

Fig. 8.12 Abdomen de batracian n Fig. 8.13 Meteorism i peristaltism


ocluzia mecanic joas vizibil n ocluzia intestinal acut

249

10. Palparea organelor abdominale i retroperitoneale


Rinichiul, splina, colecistul, marginea inferioar a ficatului au o
mobilitate n inspiraie, fiind mpinse n jos de coborrea m.diafragm.
Pentru rinichi se folosete palparea bimanual(fig.8.14).n caz de ptoz
renal palparea poate fi facilitat de ortostatism i de o uoar aplecare n
fa.
Splina nu se palpeaz n mod normal. Ea trebuie s-i dubleze volumul
pentru a deveni palpabil sub rebordul costal stn (fig.8.15).

Fig. 8.15 Palparea splinei mrite sub


Fig. 8.14 Palparea rinichiului rebordul costal stng

Vezica biliar se palpeaz acolo unde marginea lateral a m.drept


abdominal ntretaie rebordul costal (coasta a IX-a) sau acolo unde linia
ombilico-axilar ntlnete rebordul (ambele precizeaz punctul cistic).n
obstruciile neoplazice de coledoc terminal se poate palpa la acest nivel
colecistul n tensiune sub forma unei tumefacii rotunjite, care se
mobilizeaz odat cu ficatul(semnul Courvoisier-Terrier) (fig.8.16).

Fig. 8.16 Semnul Courvoisier Terrier


vizibil. Linia punctat superioar
arat rebordul costal. Linia punctat inferioar: marginea inferioar a
ficatului (2) i bombarea fundului colecistului (1).

250

Durerea n punctul cistic poate fi provocat prin 2 manevre:


-pacient n pozitie eznd, aplecat n fa, mna dreapt a
examinatorului insinuat sub rebordul costal. n inspiraie profund, n caz
de colecist inflamat sau destins, pacientul acuz durere (manevra Murphy).
-pacient n decubit dorsal, mna stng a examinatorului pe
hipocondrul drept al pacientului cu degetele pe coaste, iar policele sub
coaste, apas uor. Pacientul este pus s tueasc i acuz dureri n caz de
colecist inflamat sau destins (manevra Moynihan).
Pilorul i bulbul duodenal se proiecteaz pe linia ombilico-
medioclavicular la dou laturi de deget sub rebordul costal drept.Astfel
se poate delimita prin manevre clinice o durere colecistic de una piloro-
duodenal.
11.Semnul Rowsing - n apendicit
Presiunea cu podul palmei pe flancul stng spre hipocondrul stng provoac
durere n fosa i1iac dreapt, datorit distensiei cecale aprute ca urmare a
gazelor mobilizate retrograd.
12. Manevra eliberrii cecului
Pacientul n decubit dorsal se intoarce cu 45 spre stnga (semidecubit lateral
stng). Ansele subiri mobile curg spre partea stng a abdomenului i
rmn la palpare, n fosa iliac dreapt, doar cecul i apendicele.
13.Semnul nervului obturator
a) n cazul apendicitei pelvine, bolnavul are o durere vag n fosa iliac
dreapt, iradiat pe faa intern a coapsei, care crete n intensitate dac se
execut o micare de flexie i rotaie intern a coapsei drepte.
b) n cazul herniei obturatorii (fig.8.17-7), bolnavul are semne de ocluzie
asociat cu durere pe faa intern a coapsei pn la genunchi (semnul
Howship-Romberg). Durerea crete n intensitate la rotaia intern a
genunchiului flectat i cu coapsa n abducie (fig.8.18 ).

Fig. 8.17 Hernia obturatoare (7) produs prin


canalul obturator (8) apas pe nervul
obturator. Pe figur sunt reprezentate i
traiectele herniilor perineal (6),ischio-rectal
(10),ischiatic suprapiriform (1) i ischiatic
infrapiriform (2)
3. M. piriform; 4. M. cooccigian; 5. M. ridictor
anal; 9. M. obturator intern.

251

Fig.8.18 Manevra Howship Romberg


provoac durere n caz de iritaie a n.
obturator

14.Manevra Queckenstedt
Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din
ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intr n spaiul
subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. ap.
n cazul exercitrii unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne,
imediat deasupra extremitilor sternale ale celor dou clavicule, se produce o
cretere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare n cazul tumorilor medulare care
comprim spaiul subarahnoidian.
Practic se face o puncie lombar, apoi manevra Queckenstedt. Dac
numrul de picturi LCR nu crete, nseamn c exist un stop al LCR deasupra
locului de puncie. Se poate folosi i un manometru Claude, care arat cifric
creterea de presiune.

15.Reflexele osteotendinoase (fig.8.19):exagerate,diminuate,abolite.


A - bicipital - C5, C6;
B - tricipital - C6, C7, C8;
C - brahiostiloradial - C5, C6, C7
D - rotulian - L2, L3, L4;
E - ahilian - Sl, S2.

252

Fig. 8.19 Reflexele osteotendinoase


A.Reflexul bicipital; B.Reflexul tricipital;C.Reflexul brahioradial; D.Reflexul
patelar;E. Reflexul ahilian

16.Baza anatomic a difuzrii urohematice n rupturile cilor urinare
inferioare.
n rupturile de vezic urinar la nivelul calotei, se produce
urohemoperitoneul (fig.8.20).

Fig. 8.20 Ruptura intraperitoneal


a vezicii urinare

253

n rupturile uretrei prostatice, deci deasupra diafragmei urogenitale,


prostata se deplaseaz posterior datorit dezinseriei ligamentelor
puboprostatice i infiltraia urohematic se face n spaiul Retzius i
retroprostatic (spaiul prostatofascial dintre faa posterioar a prostatei i
fascia Denonvilliers) (fig.8.21). n aceast situaie prostata nu mai poate
fi palpat prin tact rectal.
n rupturile uretrei membranoase sau bulbare, deci sub diafragma
urogenital, sufuziunea urohematic se face n scrot, peretele abdominal
anterior, penis. Aceste sufuziuni in cont de dispoziia planurilor fasciei
Colles i fasciei Camper (fig.8.22; vezi i fig. 6.30). n acest caz prostata
se palpeaz prin TR.

Fig. 8.21 Ruptura uretrei


posterioare.La TR degetul palpeaz o
mas de cheaguri n locul prostatei .
1. Masa de cheaguri; 2. Diafragma
urogenital

Fig. 8.22 Ruptura uretrei anterioare (sub


diafragma urogenital)

17.Semne de mprumut n abcesul subfrenic sau n abcesul domului hepatic


pleurezia diafragmatic dreapt
sensibilitatea spaiilor intercostale VII-IX drepte pe linia axilar medie,
unde se poate palpa un uor edem

254

coborrea ficatului (fig.8.23)

Fig. 8.23 Semne de mprumut n abcesul


subfrenic dr. sau n abcesul domului
hepatic
1. Revrsat pleural; 2. Plmn colabat; 3.
Zon de maxim sensibilitate la perete ; 4.
Ficat cobort

18. Msurarea segmentelor de membre


A. n lungime
a) humerus: bra de-a lungul corpului, cot flectat: se msoar de la vrful
acromionului la epicondilul lateral;
b) radius: de la epicondilul lateral la stiloida radial;
c) ulna: de la olecran la stiloida ulnar.

Palparea stiloidelor se face cu mna


bolnavului n pronaie i cu vrful celor doi
indeci ai examinatorului. Normal stiloida
cubital este mai ridicat (fig.8.24).

Fig. 8.24 Modul n care se apreciaz vrful


stiloidelor radial i ulnar
1. Stiloida radial; 2. Stiloida ulnar

255

d) Membrul inferior: de la SIAS la maleola intern. n mod obinuit este o


inegalitate pn la 1 cm. ntre cele 2 femure.

B. n grosime
vrf olecran - 10 cm. proximal i distal (fig.8.25 A).
interlinie genunchi -15 cm. proximal i distal ( fig. 8.25 B).
Se fac semne pe piele i se msoar circumferinele bra/antebra i
coaps/gamb.n caz de edem al membrului se urmrete dinamica zilnic.

Fig. 8. 25 Msurarea circumferinei


membrului toracic (A) i membrului
pelvin (B)
1. Olecran; 2. Interlinia articular, 3.
Plasarea centimetrului de croitorie
proximal i distal de punctul fix de
reper
19. Punciile
Se fac cel mai adesea n scop diagnostic, dar pot avea i valoare terapeutic
(golirea unei caviti, drenajul, introducerea de medicamente, efectuarea unor
procedee chirurgicale endoscopice).
Se folosesc la nivelul: cavitilor articulare, sistemului nervos central
(ventriculi cerebrali, cisterna magna, spaiul subarahnoidian), cavitate pleural,
cavitate pericardic, cavitate peritoneal, ficat, splin, rinichi, vezic urinar,
fund de sac Douglas, vaginala testicular.
Au cptat o extensie deosebit n ultimii ani, odat cu dezvoltarea chirurgiei
miniinvazive: chirurgia articular prin artroscopie, chirurgia abdominal i

256

pelvin prin celioscopie,chirurgia pulmonar i mediastinal sub


toracoscopie,chirurgia spaiilor non-cavitare dup insuflarea de gaz n zone
decolabile.

A. Articulaii
a) Umr
se intr cu acul imediat lateral de vrful apofizei coracoide ndreptnd
vrful acului napoi, n sus i n afar (fig.8.26 - A ).
se poate intra cu acul lateral de unghiul format de acromion cu spina
omoplatului, ndreptnd vrful acului n sus i nuntru (fig.8.26 B).
b) Cot
partea de articulaie care este cea mai superficial este articulaia
humeroradial. Se intr cu acul, proximal de capul radiusului ndreptnd
vrful acului spre anterior, pe cot flectat cu antebra n semipronaie
(fig.8.27).
c) Radiocarpian
se introduce acul prin lateral sau medial pe sub una din stiloide. Este de
preferat calea ulnar (pe partea radial se poate intra n artera radial)
(fig.8.28).
d) old
acul introdus lateral la rasul marelui trohanter cu vrful spre nuntru i
uor n sus, paralel cu colul fermural (fig.8.29 A).
acul introdus la 5 cm. sub SIAS, cu vrful ndreptat n sus, medial i
napoi (fig.8.29 B).

Fig. 8. 26 Puncia articulaiei Fig. 8.27 Puncia articulaiei cotului


scapulohumerale pe cale anterioar 1. Humerus; 2. Radius
(A) sau lateral (B)
1. Proces coracoid; 2. Acromion

257

e)
Fig. 8.28 Puncia articulaiei Fig. 8.29 Puncia articulaiei
radiocarpiene pe cale ulnar (A) sau coxofemurale pe cale lateral (A) sau
radial (B) anterioar(B)

f) Genunchi
acul se introduce lateral n bursa suprapatelar cu vrful n jos, napoi
uor i medial (fig.8.30).
pe genunchi flectat se palpeaz lateral scobitura dintre condil, patel i
tibie. Acul se introduce nspre medial, n sus i inapoi (fig.8.31).

Fig. 8.30 Puncia articulaiei genunchiului - pe Fig. 8.31 Tehnica injeciei intra-
genunchiul n rectitudine se face n fundul de articulare pe cale extern cu
sac sub-quadricipital genunchiul flectat
1.Limita superioar a bursei subquadricipitale; 2.
Patela

g) Tibiotarsian
acul se introduce sub vrful uneia dintre maleole
i se ndreapt uor n sus (fig.8.32).

Fig. 8.32 Puncia articulaiei


tibiotarsiene

258

B. Sistemul nervos central


a) Ventriculul lateral:
la copilul pn la 2 ani, fontanela anterioar este nc deschis; se
introduce un ac prin unghiul lateral al fontanelei cu vrful ndreptat n jos
i n afar. Se aspir pn vine LCR.
dup vrsta de 2 ani, se face o mic gaur de trepan ntr-un punct situat la
2 cm. deasupra liniei nucale superioare a osului occipital i la 2,5 cm. de
linia median. Se introduce acul cu vrful nainte i uor spre nafar i se
ptrunde n cornul posterior sau n corpul ventriculului lateral, cam dup
4-5 cm.
b) Cisterna ventricolului IV:
pacientul n pozitie eznd, cu ochii la orizontal sau n decubit lateral,
cu brbia n piept. Acul se introduce strict pe linia median, imediat
deasupra apofizei spinoase care se palpeaz - care este axisul - i cu
vrful ndreptat spre rdcina nasului (nasion), paralel cu o linie
imaginar care unete conductul auditiv extern cu nasion. Vrful acului
ptruns prin ligamentul atlanto-ocipital cam dup 4-5 cm., d senzaia c
strbate o membran dur, dup care vine LCR. Suprafaa posterioar a
bulbului se afl la circa 2,5 cm. mai n fa (fig.8.33).

Fig. 8.33 Puncia suboccipital


1. Ligam. atlanto-occipital; 2. Arcul
posterior al atlasului; 3. Nasion (punct
craniometric); 4. Meatul auditiv extern; 5.
Dura mater i arahnoida

c) Puncia lombar:
se abordeaz spaiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular (partea
superioar L2), evitndu-se astfel lezarea mduvei (fig.8.34). ntruct
spaiul subarahnoidian se termin la nivelul S2, puncia lombar se poate
face ntre L2-S2, de regul ntre L3-L4. Spinoasa L4 corespunde liniei

259

care unete punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35).
Bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral, cu coloana mult
flectat pentru a deschide spaiile interspinoase (aplecat cu capul nainte
n poziie eznd sau n decubit lateral n poziie de coco de puc).

Fig. 8.34 Puncia lombar se Fig. 8. 35 Localizarea procesului


efectueaz sub nivelul conului spinos L 4
medular

Acul se introduce pe linia median la jumtatea distanei dintre apofizele
spinoase, cu vrful nainte, la orizontal. Se ptrunde prin piele, esut
subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, dura mater (se constat presiune
negativ), apoi arahnoida i vine lichid clar, ap de stnc. Spaiul
subarahnoidian este la 5-7,5 cm. de piele ( fig.8.36 ).

Fig.8. 36 Structurile strbtute n puncia


lombar
1. Piele;
2.Fascia superficial;
3.Ligam. interspinos;
4.Ligam supraspinos;
5.Ligam. galben;
6.Procesul transvers;
7.Nervul L 4 ;
8.Ligam. longitudinal anterior.

260

C. Cavitatea pleural
Pentru a efectua puncia pleural
(fig.8.37), acul se introduce printr-un spaiu
intercostal, pe marginea superioar a coastei
inferioare, de regul pe linia axilar anterioar,
medie sau posterioar, n spaiile intercostale V,
VI, VII. Sediul punciei depinde de zona unde a
fost reperat lichidul pleural. De reinut c pe
linia axilar medie, pleura coboar pn la C X.

Fig. 8.37 Puncia pleural


1.Piele;2.Fascia superficial;3.M. dinat anterior;4.M. intercostal extern;5.M. intercostal
intern;6.M. transvers toracic;7.Pleura parietal;8.Cavitatea pleural;9.Pleura visceral;10.
Plmn

D. Cavitatea pericardic (puncia pericardic)


Sacul pericardic se puncioneaz doar atunci cnd este destins, n spatiul V
VI intercostal stng pe linia medioclavicular sau mamelonar, la 1 cm. lateral
de vrful cordului.Se mai poate punciona i la 2 laturi de deget de marginea
lateral a sternului n sp. IV-V intercostal stng sau pe cale paraxifoidian
stng , cu vrful n sus, napoi i nafar(calea Marfan-fig.8.38 ).

Fig. 8.38 Puncia pericardic

Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,
1972

261

E. Cavitatea peritoneal
Puncia peritoneal (fig.8.39) se execut n scop diagnostic sau terapeutic
(evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializ). Puncia n scop
diagnostic sau pentru evacuare se face n punctul Monroe-Richter la unirea 2/3
mediale cu 1/3 lateral a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stnga fiindc nu are
anse fixe (ileonul i colonul sigmoid sunt mobile), care s poat fi
perforate.Puncia n scop terapeutic se face prin cicatricea ombilical.

Fig. 8.39 Puncia peritoneal


1.Fascia Camper(superfic.); 2.Fascia Scarpa (profund); 3.M. oblic extern; 4.M.oblic
intern; 5.M.transvers; 6.Fascia transversalis; 7.Grsimea extraperitoneal; 8.Peritoneul
parietal care delimiteaz ptrunderea n cavitatea peritoneal

F. Ficatul.
Puncia hepatic se practic n scop diagnostic pentru obinerea unui mic
fragment de esut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii
transparieto-hepatice sau n scop terapeutic pentru evacuarea unui coninut
lichidian intrahepatic.Pentru obinerea unui fragment de esut hepatic,acul se
introduce pe linia axilar medie dr. n spaiile VIII, IX, X, avnd mereu n
imaginea spaial c deasupra este plmnul. Acul se introduce perpendicular i
strbate pielea, esutul celular subcutanat, fascia, muchii intercostali, pleura
parietal toracic, fundul de sac pleural, pleura diafragmatic, diafragmul,
peritoneul diafragmatic, spaiul subfrenic dintre diafragm i ficat, peritoneul
visceral hepatic i ficatul. Acul nu trebuie s depeasc n profunzime 8 cm.

262

ntruct exist riscul de a perfora vena cava inferioar cu urmri foarte grave
(fig.8.40).
Colangiografia transparietohepatic se face n zona lui pars affixa, deci prin
partea de ficat neacoperit de peritoneu pe faa posterioar ntre ligamentul
coronar i ligamentele triunghiulare. Puncia unei caviti lichidiene
intrahepatice se face de regul prin ecoghidare.

Fig.8. 40 Puncia ficatului pe cale lateral strbate att cavitatea pleural ct i


cavitatea peritoneal
1. Peritoneu parietal i visceral; 2. V. cav inferioar, 3. Plmn

G. Splina
Puncia splenic ( fig.8.41) se folosete pentru splenoportografie.
Cnd splina este mrit de volum, poate fi abordat prin puncia fcut la
nivelul spaiului intercostal VIII sau IX stng, pe linia axilar medie cu un ac de
puncie lombar cu mandren. Acul traverseaz spaiul intercostal, fundul de sac
pleural costofrenic stng, diafragmul i peritoneul.

263

La ptrunderea n splin se simte o uoar rezisten. Acul intr circa 8 cm.,


dup care se introduce substana de contrast. Puncia nu se efectueaz n
afeciuni hematologice cu hipocoagulabilitate sanguin. n momentul punciei
pacientul s-i in respiraia sau anestezistul s menin apnee, ntruct datorit
friabilitii splinei se pot produce leziuni mai mari cu urmri hemoragice.

Fig. 8.41 Puncia splenic


1. Splina; 2. Peritoneul splenic; 3.
Perete abdominal; 4. Peritoneul
parietal

Fig. 8.42 Puncia vezicii urinare


1. Peritoneu; 2. Vezica urinar goal;
3. Vezica urinar plin

F. Vezica urinar
Puncia vezical se practic cu scop terapeutic, n retenia de urin cu uretr
necateterizabil.
La adult, vezica goal este pelvin (fig.8.42 - A) iar vezica plin este
abdominal (fig.8.42 - B). Puncia este posibil ntruct suprafaa vezical care
vine n contact cu peretele abdominal anterior (faa antero-inferioar) este
neacoperit de peritoneu. Acul strbate pielea, linia alb, fascia transversalis,
spaiul Retzius, vezica.Prin acul de puncie se poate lsa un cateter subire
intravezical.

264

20. Infiltraille
A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecia efectuat la 1/2
distanei marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian
(punctul Erb) ( fig.8.43 -1).
B. Plexul brahial poate fi blocat introducnd substana anestezic imediat
deasupra 1/2 claviculei cu acul ndreptat nuntru i n jos spre prima
coast. Semnul c suntem bine plasai sunt acuzele parestezice ale
bolnavului. Apoi acul este retras i ndreptat n sus i n jos. Indexul este
plasat pe marginea superioar a claviculei pentru a mpinge artera
subclavie n jos ( fig.8.43 - 2)

Fig. 8. 43 Ci de infiltraie anestezic a plexului cervical superficial i brahial


1.Infiltraia plexului cervical superficial; 2.Infiltraia plexului brahial;3.Plexul
brahial;4.N. occipital mic;5.N. auricular mare;6.A.carotid intern;7.A.carotid
extern
C. Ganglionul stelat: la l/2 distanei dintre cricoid i articulaia
sternoclavicular, bolnav n decubit dorsal cu ochii n tavan. Se d n afar
mnunchiul vasculonervos al gtului i se ptrunde cu acul vertical pn
dm de rezistena reprezentat de prima coast. Se introduc 2 ml. din
soluia anestezic, se ateapt instalarea sindromului Claude-Bernard-
Horner (mioz, ptoz palpebral, enoftalmie) i se introduce restul pn la
10 ml.Bolnavul acuz o senzaie de cldur n membrul toracic de aceiai
parte.

265

D. Anestezia nervilor digitali se face pe cale lateral( fig.8.44 - A) dirijnd


acul i spre dorsal i spre volar (fig.8.44 B).

Fig. 8. 44 A. Infiltraia nervului digital; B. Seciune transversal prin falanga


proximal
1. A. i n. digital dorsal; 2. A. i n. digital volar; 3. Tend. flexor profund; 4.
Tend.extensor.

E. Anestezia nervilor intercostali se face n antul subcostal (VAN)


(fig.8.45).

Fig. 8.45 Infiltraia nervului intercostal


266

F. Anestezia nervului ruinos, pe cale perineal sau pe cale vaginal


(combate durerea n faza a II-a a naterii) - (fig.8.46), ghidai de palparea
tuberozitii ischiatice pe cale vaginal.

Fig. 8.46 Infiltraia nervului ruinos

G. Blocajul simpatic lombar - acul la 3 laturi de deget de linia spinoas,


introdus vertical rezisten dat de apofiza transvers lombar, o
depete cu o nclinare medial pn la o nou rezisten, care este
corpul vertebral i se introduce soluia anestezic, dup ce nti s-a aspirat
(fig.8.47).

Fig. 8.47 Infiltraia simpaticului lombar


1. Ln. simpatic; 2. V. cav inferioar; 3. Aorta ; 4.
Mduva spinrii

267

H. Blocajul sacrat n sciatic Bolnavul n decubit ventral.Substana


anestezic corticoid se introduce prin a doua gaur sacrat, aflat la
intersecia unei orizontale trasate la un lat de palm sub orizontala ce
unete crestele iliace i paralel cu ea, cu o vertical dus lateral la 2 laturi
de deget de linia median. Se intr cu acul perpendicular pe piele, se d
nti de o rezisten osoas, apoi se tatoneaz cu vrful acului pn ce
acesta scap prin gaura II sacrat (fig.8.48). Bolnavul acuz o durere n
membrul inferior respectiv.Se introduc 4 ml. Xilin 1%. Se ateapt 2-3
minute ca s se constate c nu s-a instalat rahianestezie. Se injecteaz nc
10-20 ml. xilin 1% corticoid.Bolnavul poate prezenta o impoten
motorie pasager cu membrul inferior respectiv.

Fig. 8.48 Infiltraia pe cale sacrat n lombosciatic


1.Foramen sacral posterior S 1 ;
2.Hiatus sacral;
3.Sacru - foramenul S 2- sediul infiltraiei;
4.Spina iliac postero-superioar

268