Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y
musculoesquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes. El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad de liderazgo. En uno de los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico de urgencias.
La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y
morbilidad en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de actuacin en el politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR.
Los objetivos son:
Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y
sta sobre la esttica. Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe. Estandarizar los cuidados Optimizar la atencin Mtodo para hacerlo se basa en: organizacin, liderazgo y actuacin estructurada. Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes: 1. Seguridad del reanimador y la vctima. 2. Valoracin y asistencia primaria: diagnostico y tratamiento de lesiones vitales. 3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por metmeras. 4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas u ocultas.
La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicialmente se
sospecharn y se tratarn los problemas vitales que causan la muerte o deterioro grave ms precozmente. En este sentido uno de los puntos principales de este protocolo es solucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguiente de evaluacin. A: Alerta (determinacin de inconsciencia) y apertura de va area con control cervical:
Nos acercaremos de frente al paciente preguntndole su nombre:
- si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada
perfusin cerebral. Administraremos O2 suplementario si es necesario y colocaremos collarn cervical
- Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de
va area: Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de la va area, sta puede tener mltiples causas en el paciente politraumatizado siendo las ms frecuentes: por disminucin del nivel de consciencia con relajacin de los msculos de la hipofaringe, traumatismo facial o cervical severo, quemados, cuerpos extraos o hematomas locales.
Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:
Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles. La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada en paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical. Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los dedos pulgar ndice mientras que con la otra mano se asegura la inmovilidad cervica.
Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de
cada mano se colocan por detrs de los ngulos mandibulares, con los pulgares colocados sobres las prominencias malares y se ejerce presin con los pulgares hacia abajo y con los dedos se empuja la mandbula hacia delante. Cnula farngea (guedel). si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se realizar ventilacin con amb conectada a O2 (mnimo 10L/minutos con posterior intubacin orotraqueal reglada. En no pocas ocasiones (20%) la intubacin orotraqueal de estos pacientes resulta dificultosa, por lo que se debe anticipar esta situacin y disponer de material accesorio para va area difcil (mascarilla larngea, fast-track, airtraq, fiador tipo frova). Si aun as el paciente no es intubable y no se consigue ventilar con amb correctamente, es necesario proceder a obtener una va area quirrgica mediante cricotirotoma urgente o puncin-ventilacin con aguja (nios).
Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o
exploracin del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma manual.
Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello
y los dedos pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos mandibulares, sin permitir la movilidad del cuello, con ligera traccin. Posteriormente se volver a colocar un collarn semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia.
B: Ventilacin y Oxigenoterapia:
En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se
expande bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin, percusin y auscultacin, debemos descartar lesiones de riesgo vital sobre las que actuaremos inmediatamente: Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax masivo Trax inestable (volet costal) y contusin pulmonar
Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura,
valorar ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la via area mediante intubacin orotraqueal son: Apnea
Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea
o traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... ) Glasgow menor de 9
Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia
parada cardiaca. C: Circulacin:
Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante
la determinacin del pulso, color, temperatura piel, TA, relleno capilar, venas yugulares.
Presencia de pulso y relacin con la Tensin arterial
Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y
realizaremos compresin directa de puntos sangrantes, el pinzamiento del vaso sangrante puede ser efectivo. El torniquete rara vez es requerido, salvo en casos de hemorragia incontrolable en miembros. (debe anotarse la hora de realizacin y aflojar cada 20-30 minutos).
A continuacin estimaremos las prdidas de sangre para proceder a la resucitacin
con volumen (ver tabla)
Clasificacin modificada del American College of Surgeons:
El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y
se debe tratar como tal hasta no descartarlo. En situacin de shock se canalizaran si es posible 2 vas venosas perifricas de corto y grueso calibre y se instaurar infusin de volumen inicialmente con cristaloides (suero salino fisiolgico, ringer lactado), coloides (gelatinas sintticas, hidroxietilalmidones...). Como norma si el paciente permanece hemodinamicamente inestable tras administrar 2-3 l o 40-50 ml/kg de cristaloides conviene iniciar la transfusin, inicialmente con O negativo (5 min) o con sangre isogrupo (disponibilidad 10-15 min), si est preparada se administrar concentrado de hemates cruzada completa (60-90 min). En ocasiones, los pacientes precisan una transfusin masiva en urgencias, lo que suscita varios problemas (se abordar ms adelante). No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La perdida sangunea que produce inestabilidad suele localizarse en una de las tres cavidades corporales: trax, abdomen o el retroperitoneo. En el lactante la hemorragia intracraneal tambin puede producir shock. Asimismo la fractura de huesos largos como el fmur tambin pueden provocar inestabilidad hemodinmica. En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento quirrgico para su solucin definitiva "damage control", en este sentido se ha visto que la fluidoterapia intensiva aumenta el sangrado y por ende la mortalidad. Se recomienda hasta la valoracin quirrgica mantener una "hipotensin controlada o permisiva". En este tipo de pacientes tiene prioridad el traslado al centro hospitalario sobre la actuacin en el lugar del accidente.
D: Exploracin neurolgica:
La herniacin cerebral inminente es una emergencia neuroquirrgica que
requiere intervencin inmediata para asegurar la supervivencia.
En la evaluacin neurolgica buscaremos alteraciones pupilares, y signos de
focalidad neurolgica (paresia extremidades, pares craneales ...). En la exploracin fsica signos de Hipertensin intracraneal (HIC): bradicardia, vmitos, respiracin irregular-apnea, coma.
La escala de Glasgow nos ayuda en la evaluacin neurolgica aunque tiene
limitaciones:
Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando
mantener la presin de perfusin intracraneal: PPC= PAMedia-PIC. En este sentido se ha visto que la hipotensin arterial es el factor pronostico ms desfavorable en el TCE grave ya que disminuye la PPC. Sobre la PIC podemos actuar para disminuirla mediante frmacos (manitol 0.5-1.5 g/kg iv +/- furosemida o SSF hipertnico al 7.5% (4ml/kg)), hiperventilacin (mtodo de control inicial ms rpido) o de forma quirrgica (definitiva). No se recomiendan ests medidas de forma profilctica. Otros factores que agravan el pronstico en el TCE severo son la hipoxia (con frecuencia requieren IOT) y la hipoglucemia-hiperglucemia.
E: Exposicin del paciente y colocacin de sondas:
Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe
hacer una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la hipotermia no controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable.
A continuacin, se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el
paciente grave.
Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo,
si ha de colocarse se har por va oral. Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una talla vesical.
En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn
disponibles: La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia. tcnicas de imagen: Rx simple, eco-fast, TAC o body-TAC (se vern ms adelante)
Recuerda: La evaluacin del politraumatizado debe ser dinmica con exploraciones
repetidas porque la situacin clnica puede cambiar y deteriorarse rpidamente. El objetivo de la evaluacin primaria es detectar y tratar las lesiones potencialmente fatales. Se debe actuar sobre las lesiones vitales encontradas antes de pasar al siguiente punto en la evaluacin. En ningn caso se debe retrasar la IOT si est indicada. El traslado al centro hospitalario no se debe retrasar por una evaluacin exhaustiva, sto es especialmente importante en pacientes con sangrado/lesiones que precisen control quirrgico "damage control".