Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago.

, 2006

DIABETES GESTACIONAL: ASPECTOS

FISIOPATOLGICOS E TRATAMENTO

Maurcio Menicatti*
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi**

MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Diabetes gestacional: aspectos fisiopatolgicos e tratamento. Arq. Cinc. Sade
Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-111, mai./ago., 2006.

RESUMO: O diabetes mellitus gestacional a forma clnica do diabetes que afeta mulheres geneticamente predispostas,
durante o perodo gestacional. Como esta condio patolgica menos difundida que as outras duas formas clssicas do
diabetes, tipo 1 e 2, resolvemos realizar o presente estudo com o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre o diabetes
gestacional, sua etiologia, fisiopatologia, complicaes gerais e especficas, seu rastreamento, diagnstico e tratamento, bem
como os riscos para o feto e o perodo ps parto.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus; Exerccio fsico; Fisiopatologia; Gravidez.

GESTATIONAL DIABETES: PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS AND TREATMENT

MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Gestational diabetes: physiopathological aspects and treatment. Arq. Cinc.
Sade Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-113, mai./ago. 2006.

ABSTRACT: Gestational Diabetes Mellitus is the clinical form of diabetes that genetically affects predisposed women during
the gestational period. As this pathological condition is less spread out than the other two classic forms of diabetes, type 1
and 2, this study was performed with the purpose of increasing the general knowledge on gestational diabetes: ethiology,
physiopathology, general and specific complications, screening, diagnosis, and treatment, as well as the risk for the fetus and
the period after childbirth.
KEY WORDS: Diabetes mellitus; Physical exercise; Physiopathology; Pregnancy.

Introduo gestao tm uma maior predisposio ao desenvolvimento

O diabetes mellitus uma sndrome clnica
caracterizada por hiperglicemia decorrente de uma
deficincia na efetividade da insulina ou por uma diminuio
desta, carreando distrbios metablicos de carboidratos,
lipdeos, protenas, gua e eletrlitos (BERTINI, 2001).
uma condio patolgica caracterizada por uma disfuno
pancretica, branda ou grave, em que este pode sofrer desde
um simples funcionamento inadequado at a perda total de
sua capacidade de produo de insulina (ZAUPA; ZANONI,
2000).
Segundo Bertini (2001), a classificao do diabetes
proposta pelo American National Data Group em 1979, e
paralelamente aceita pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), consiste em 3 tipos: a) tipo 1 ou insulino dependente;
b) tipo 2 ou no insulino dependente; c) diabetes gestacional
(diabetes associado gravidez).
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) uma
classe clnica que inclui as pacientes grvidas, nas quais o
incio e o diagnstico do diabetes ou da intolerncia glicose
ocorre durante o perodo gestacional (ZAUPA; ZANONI,
2000; ZAJDENVERG et al., 2004), e desaparece aps o parto
(BERTINI, 2001). A prevalncia do DMG vem crescendo,
estando esse crescimento diretamente relacionado com o
aumento na prevalncia do diabetes tipo 2 (DABALEA et al.,
2005), e mulheres com elevados nveis de glicose durante a
do diabetes tipo 2 posteriormente a gestao do que a
populao em geral (KIM et al.,2002).
O DMG ocorre com maior incidncia em pacientes
geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos
hiperglicmicos da gravidez (metablicos, hormonais, etc)
(BERTINI, 2001).
A instalao desse tipo de diabetes interfere muito
no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando
um aumento de trs vezes nas malformaes congnitas em
gestante diabtica e um aumento de dez vezes nos partos pr-
termo (Minuzzi e Previtali apud ZAUPA; ZANONI, 2000).
Este estudo tem por objetivo ampliar os
conhecimentos sobre o diabetes gestacional, bem como as
adaptaes fisiolgicas decorrentes desta condio patolgica,
visto ser esta forma menos difundida que as outras formas
clssicas do diabetes, tipo 1 e 2, e ser prejudicial tanto para a
gestante, durante e aps a gestao, quanto para o concepto.
Desenvolvimento
1 - Etiologia
Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata
do diabetes gestacional desconhecida. Contudo, de acordo
com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002)
vrias hipteses foram propostas:

*
Graduando do Departamento de Educao Fsica, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
Docente do Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
**

Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Universidade Estadual Paulista - Campus de Presidente Prudente - Departamento de
Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900, Presidente Prudente - So Paulo, Brasil. cristina@prudente.unesp.br

105
Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006
a) Hormonal
Durante a gravidez, a placenta produz uma grande
quantidade de hormnios, como o estrognio, progesterona
e a somatomamotrofina corinica humana, que, embora
importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir
na ao da insulina no organismo materno, funcionando
como antagonistas da ao da insulina, causando aumento na
resistncia insulina nos dois ltimos trimestres de gestao
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O diabetes gestacional
costuma aparecer por volta da 26 semana de gravidez,
quando a placenta comea a produzir maior quantidade
desses hormnios (TOMBINI, 2002);
b) Gentica
Como o diabetes gestacional caracterizado por
uma resistncia insulina semelhante ao que ocorre no
diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes
durante a gestao tm maior probabilidade de algum dia vir
a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores suspeitam
que alguns genes responsveis pelos diabetes tipo 2 e pelo
diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002);
c) Obesidade
Diabetes gestacional mais comum em grupos
em que a obesidade est presente. encontrado com mais
freqncia, por exemplo, em reas habitadas por grande
nmero de hispanos-americanos, que costumam ser mais
obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes
gestacional quanto o diabetes tipo 2 (TOMBINI, 2002).
2 - Fisiopatologia
As manifestaes fisiopatolgicas do diabetes
gestacional esto relacionadas s adaptaes metablicas
ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitao contnua
de glicose e de aminocidos essenciais pelo concepto
acrescentando-se as necessidades de cidos graxos e
colesterol e s modificaes hormonais (principalmente as
determinadas pelo glucagon, somatomamotropina corinica,
estrognios, progesterona e glicocorticides) (BERTINI,
2001).
Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no
primeiro trimestre gestacional as modificaes provocadas
por hormnios placentrios, como a gonadotrofina
corinica humana (hCG), tm pouco efeito direto sobre o
metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao crescimento
da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produo
de hormnios que antagonizam a ao da insulina, como o
estrgeno, a progesterona e, principalmente, a somatotrofina
corinica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre
da gestao, caracterstico um aumento da resistncia na poro glomerular (STANTON, 2000). Na gravidez,
insulina, resultando em aumento na concentrao desta.
Quando a demanda na produo de insulina maior que a
capacidade das clulas pancreticas de produzir a insulina,
pode ocorrer a instalao do diabetes mellitus gestacional.
Durante o jejum, diferentemente do que ocorre com
uma pessoa no grvida, as concentraes plasmticas de
glicose na gestante no podem ser mantidas regularmente
constantes. Isso explicado pela maior utilizao de glicose,
a fim de servir ao feto, e pela menor formao de glicose
pelo fgado, via gliconeognese, decorrente da menor
106
MENICATTI; FREGONESI
disponibilidade do aminocido alanina (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001). Identificam-se na gestao duas fases
distintas, uma fase anablica e uma catablica, sendo a
primeira caracterizada por uma diminuio da glicemia
por maior armazenamento da glicose, enquanto a segunda
por uma diminuio da glicemia por maior consumo fetal
(SANCOVSKI, 1999). Estas condies metablicas, na
grvida normal, caracterizam um estado limiar de jejum.
O jejum materno e/ou prolongado conduz a um estado
metablico acelerado de inanio, obrigando o organismo
a se valer de mecanismos metablicos alternativos para
produo de energia, em particular a hidrlise de triglicrides
no tecido adiposo. Esta busca de novas fontes de glicose
conduz as reaes que aumentam os corpos cetnicos e os
cidos graxos livres (BERTINI, 2001).
No estado alimentado ocorrem tambm alteraes
devido a crescente resistncia insulina que se desenvolve
durante o segundo e o terceiro trimestre. No obstante
a secreo de insulina aumentar acentuadamente, as
concentraes de glicose so muitas vezes aumentadas,
mesmo que na faixa normal, em comparao com o estado
no gravdico. Se a secreo de insulina no puder satisfazer
a esse aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do
DMG poder exercer importantes efeitos nocivos sobre o feto
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Tambm possvel que
nas gestantes ocorra uma diminuio na secreo de insulina
e aumento da produo heptica de glicose (NOGUEIRA,
2001).
3 - Complicaes Diabticas Gerais
O diabetes gestacional, assim como as outras formas
de diabetes, pode trazer complicaes, tanto a curto prazo
quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia,
neuropatia perifrica e alteraes microvasculares e
macrovasculares (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
O diabetes afeta quase toda estrutura ocular,
entretanto a retina a estrutura mais afetada, desencadeando
a retinopatia diabtica (AIELLO, 2000). A retinopatia
bsica muitas vezes se agrava, devido imposio da quase
euglicemia. Embora a retinopatia bsica progrida durante
a gravidez, geralmente regride ao estado limiar bsico pr-
gestacional aps o parto. (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
A nefropatia caracterizada primeiramente por uma
apresentao clnica de microalbuminria, que lentamente
desenvolve para proteinria, seguida por um declnio
gradual da taxa de filtrao glomerular, que eventualmente
direciona para falncia renal. A caracterstica patolgica vista
na nefropatia diabtica a esclerose nodular do mesngio
a proteinria clnica geralmente aumenta, retornando a
nveis pr-gestacionais aps o parto. Porm, esta deve ser
rigorosamente controlada a fim de se evitar a pr-eclmpsia
e a hidrmnio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Na neuropatia diabtica ocorre diminuio na
transmisso do impulso nervoso, podendo causar muita dor
nas pacientes (MUDALIAS; HENRY, 2000). A neuropatia
perifrica no tem implicaes no prognstico da gravidez.
Entretanto, a neuropatia autonmica sintomtica, envolvendo
o estmago, pode provocar vmitos incoercveis com seus
Diabetes gestacional: aspectos...
previstos riscos para o controle metablico e a nutrio
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A disfuno macrovascular e microvascular no
diabetes, relacionada resistncia a insulina e hipeinsulinemia,
pode culminar em problemas cardiovasculares como
hipertenso, anormalidades na coagulao, isquemia
miocrdica, anginas, infarto do miocrdio e falncia do
corao. A doena microvascular compreende os pequenos
vasos sanguneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos,
causando retinopatia e nefropatia. (MUDALIAS; HENRY,
2000). A doena microvascular per si no representa risco
para o feto, porm tem provocado a morte de gestantes
diabticas.
4 - Complicaes Diabticas Especficas da Gestao
a) no metablica
As alteraes hormonais no incio da gestao
estimulam nuseas e vmitos em muitas mulheres e,
nas diabticas portadoras de neuropatia autonmica ou
de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
O polidrmnio, clinicamente detectado nas
gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnstico
baseado no permetro abdominal materno dramaticamente
aumentado devido ao excesso de lquido amnitico, pode ser
acompanhado de dispnias ou de parto pr-termo devido a
superdistenso do tero, estando esse claramente associado
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001). O polidrmnio acentuado favorece
rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da
viabilidade (White apud LAUN, 1993) e quando no tratado,
com repouso no leito e cuidadoso controle metablico e da
toxemia, est associado com maior mortalidade perinatal
(LAUN, 1993).
Embora a causa precisa ainda permanea obscura,
o parto pr-termo (PPT), na presena ou ausncia de
polidrmnio, mais comum nas mulheres diabticas de que
nas no diabticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Distrbios hipertensivos na gravidez so mais
freqentes em mulheres com DMG, especialmente a pr-
eclmpsia. Monitorizao seriada da presso arterial,
do ganho de peso e da excreo urinria de protena
recomendada, principalmente na segunda metade da gestao
(ZAJDENVERG et al., 2004).
Maior freqncia de abortamentos, macrossomia
e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres que
subseqentemente desenvolveram diabetes mellitus durante
a gestao (ZAJDENVERG et al., 2004);
b) metablica
As complicaes metablicas na gestante
diabtica so as mesmas que no estado no-gravdico,
isto , hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia.
Na gravidez, as conseqncias da hiperglicemia materna
comprometem o feto (anomalias congnitas, natimortalidade,
macrossomia, SAR - sndrome da angstia respiratria,
hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, no
em anos. Uma preocupao urgente o pronto reconhecimento
de uma iminente CAD ou, se esta se desenvolver, um rpido
tratamento da grvida, porque comumente a esse episdio
Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006
segue-se a morte fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A hipoglicemia materna no prejudica o feto,
porm, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia
so menos perceptveis pela gestante, a possibilidade de
evoluir para uma severa hipoglicemia aumentada, podendo
culminar em confuso mental, convulses e at mesmo coma
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
5 - Rastreamento e diagnstico
Vrias so as possibilidades de se proceder ao
rastreamento de diabetes, como a glicemia de jejum e o
teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porm, para
Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum,
bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes
gestacional (obesidade, histria familiar, glicosria, etc.) no
se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes
na gravidez.
O diagnstico do diabetes na gravidez merece uma
distino pequena em relao ao estado no gravdico em
funo de valores glicmicos mais baixos, determinados pela
gestao (SANCOVSKI, 1999).
Algumas mulheres apresentam sinais de altos
nveis glicmicos ainda antes da 28 semana de gravidez.
Os mdicos acreditam que provavelmente elas j tiveram
diabetes sem saber antes do incio da gravidez. O aumento
de peso e as mudanas hormonais formam fatores que
ajudaram a revelar a doena. Isto pode acontecer tanto com
o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Os mdicos devem
observar cuidadosamente o que acontece aps a gestao
para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI,
2002).
Atualmente, so aceitos trs mtodos de rastreamento
e diagnstico do diabetes gestacional, um adotado pela
American Diabetes Association (ADA), proposto pelo
National Diabetes Data Group, outro pela Organizao
Mundial de Sade e um terceiro pela Sociedade Brasileira
de Endocrinologia e Metabologia. A ADA, preconiza o
rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24
e 28 semanas de gestao, utilizando para rastreamento, a
glicemia de 1 hora aps a administrao de 50g de dextrosol
(Sullivan & Mahan apud NOGUEIRA, 2001).
A Organizao Mundial de Sade aplica e
preconiza outro mtodo de rastreamento e diagnstico
do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade
da comunidade europia. Nesse esquema, a glicemia de
jejum deve ser realizada no incio do pr-natal, se acima de
126mg em duas ocasies, estabelecido o diagnstico de
diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam
da realizao do teste oral de tolerncia glicose, com 75g
de dextrosol, com parmetros idnticos aos adotados fora da
gestao (NOGUEIRA, 2001).
O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional
preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta
de pr-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como
rastreamento, pois nessa situao, indica-se o teste oral
de tolerncia a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de
dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg
confirma o diagnstico de DMG (NOGUEIRA, 2001).
107
Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006
6 - Riscos para o feto
As causas do sbito bito fetal intra-uterino na
gravidez diabtica so pouco compreendidas (BURROW
& FERRIS, 1989). Porm, com o avano da medicina no
desenvolvimento de tcnicas que estimam o bem-estar fetal e
o risco de natimortalidade, o risco fetal e a grande incidncia
de parto pr-termo ficaram minimizados, sendo realizados
precocemente partos pr-termo apenas nos casos de fetos de
alto risco (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A ultra-sonografia de tempo real est sendo
utilizada para medir o corpo e os movimentos dos membros
do feto, os movimentos da parede torcica, bem como o
volume do lquido amnitico. A monitorizao da freqncia (ZAJDENVERG et al., 2004). O uso de insulina, quando
cardaca fetal (FCF) ante parto, demonstra-se muito
importante para anlise de gestaes de alto risco, como nas
diabticas. O uso sistemtico e freqente dessas medidas,
independentemente do controle glicmico materno, reduziu
o risco de natimortalidade para menos de 2% nas gestaes
complicadas por diabetes (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
As complicaes fetais comumente observadas
nos fetos de gestantes diabticas esto relacionadas com
um deficiente controle diabtico (BURROW & FERRIS,
1989), sendo associado ao grau de hiperglicemia materna.
A hiperglicemia materna persistente encaminha para um
possvel parto precoce devido macrossomia (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001).
A hiperglicemia materna induz a hiperglicemia
fetal, que por seu turno provoca hiperplasia das clulas-beta
fetais e aumento da secreo de insulina (CRAWFORD;
COTRAN, 1996; KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A
hiperinsulinemia fetal, associada fartura de nutrientes
disponveis para o feto, responsvel pela macrossomia
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
As mais freqentes e preocupantes causas de
morbidade em filhos de mes com DMG, incluem o
tocotraumatismo fetal (ZAJDENVERG et al. 2004),
hipxia intra-uterina crnica e reduo do fluxo sangneo
uterino (Madsen apud LAUN, 1993), malformaes fetais,
principalmente no sistema cardiovascular e no tubo neural
(LAUN, 1993), alteraes na liberao de oxignio das
hemcias e no fluxo sangneo placentrio (LAUN, 1993).
As complicaes neonatais relacionadas DMG
so a hiperbilirrubinemia, a hipocalcemia, o retardo de
crescimento intra-uterino, a policitemia e a sndrome da
angstia respiratria (SAR) (ZAJDENVERG et al., 2004).
A hiperinsulinemia tambm provavelmente a
causadora da policitemia neonatal por estimular a produo
de eritropoetina. A cardiomiopatia neonatal pode ser causada
tambm pela hiperinsulinemia fetal, sendo observado
espessamento do msculo cardaco em muitos neonatos
de mulheres diabticas, podendo desenvolver insuficincia
cardaca congestiva (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A hipocalcemia em neonatos de mulheres diabticas
provavelmente relacionada deficincia na secreo
do hormnio paratireoidiano durante os primeiros quatro
dias de vida. A hiperbilirrubinemia poder ser o resultado
do catabolismo das membranas dos eritrcitos. O motivo
pelo qual ocorre no est esclarecido (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001).
108
MENICATTI; FREGONESI
No terceiro trimestre, a existncia de hiperglicemia
materna e possvel hiperinsulinemia resulta no retardamento
na produo do sistema surfactante alveolar, isto explica o
alto risco de SAR em neonatos de diabticas com 39 semanas
de gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
7- Tratamento
a) Insulina
A insulina est indicada apenas quando os objetivos
do tratamento no so atingidos com as medidas no-
medicamentosas. Cerca de 20% das mulheres com diabetes
gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez
indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade
perinatal (ZAJDENVERG et al., 2004).
Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em
considerao as relaes entre as concentraes de glicose
do plasma e as do sangue total, o stio da coleta e se o valor
o de jejum ou ps prandial (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
O modo mais simples de monitorizar com eficcia as
mulheres com DMG, medir a concentrao da sua glicose
plasmtica em jejum (GPJ), semanalmente, no consultrio
ou no laboratrio, e somente iniciar a insulinoterapia quando
seu valor exceder 105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). A dosagem da concentrao da glicose em amostras
de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores
mais elevados do que se tivesse sido obtido um espcime
de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial
da amostra ainda no atravessou o msculo, e ainda no
ocorreu a retirada da glicose por este tecido (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001).
Ao contrrio da gestante com diabetes tipo 1, na
qual a necessidade de insulina decresce durante o ltimo
ms de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina
por motivo de DMG, a exigncia continuamente aumenta
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Nas mulheres com diabetes anterior a gestao, a
insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabticas
que no utilizavam insulina, e ajustada s condies da
gestao nas diabticas insulino-dependentes e naquelas que
no se controlam apenas com dieta (RUDGE et al., 2004);
b) Dieta
A gravidez impe certas demandas nutritivas
que obrigam as alteraes na dieta. O tratamento diettico
apropriado para uma gestante diabtica deve proporcionar
uma nutrio suficiente, tanto para a gestante quanto para
o feto, com o objetivo de se obter um quase euglicemia
(BERTINI, 2001).
A dieta est recomendada para todas as gestantes
com diabetes gestacional, com hiperglicemia diria ou com
diabetes pr-gestacional. Deve conter protenas, carboidratos
(exceto os de absoro rpida), gorduras, sais minerais e
vitaminas em quantidades adequadas, e nas propores de
uma dieta normal. Recomenda-se que a quantidade de
quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por
ocasio do ingresso ao pr-natal. Para cada quilo de peso
se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000),
divididas em stimos. De rotina, oferece-se um stimo a
Diabetes gestacional: aspectos...
cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche
da tarde e ceia e dois stimos nas refeies maiores, almoo
e jantar (RUDGE et al., 2004).
A prescrio da dieta deve ter participao de
profissional de nutrio e oferecer vrias opes de
composio das refeies, de acordo com as possibilidades
e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no
tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem
iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004);
c) Atividade Fsica
A atividade fsica importante para ajudar no
controle das pacientes com diabetes e so benficas tambm
para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo
estmulo, se no houver contra-indicaes, lembrando-se
de se adaptar tanto dieta quanto insulinoterapia nestas
situaes (SANCOVSKI, 1999).
Desde o sculo 18, os exerccios fsicos vm
sendo considerados instrumentos benficos no tratamento
de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO, 1999);
ento, se a diabtica estiver acostumada a exercitar-se
regularmente, a gestao no ser uma desculpa para
interromper sua prtica, mas talvez tenha que diminuir a
intensidade (TOMBINI, 2002). O exerccio fsico tem como
objetivo principal proporcionar uma gravidez mais sadia,
sem queixas, uma maior participao na hora do parto e
uma recuperao mais rpida (MIRANDA; ABRANTES,
1998). O exerccio fsico pode trazer uma grande demanda
metablica ao organismo. Para manter a homeostase durante
o exerccio, uma pessoa deve obter um aumento do substrato
metablico e de oxignio, atravs de vrios sistemas
regulatrios como o cardiopulmonar e neuroendcrino, alm
da regulao do metabolismo do fgado, msculo e tecido
adiposo (RAMALHO, 1999).
O exerccio aumenta a sensibilidade e a resposta
insulina no msculo esqueltico. Evidncias indicam que
o exerccio e a insulina podem agir sinergicamente para
aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exerccio
sobre a sensibilidade e resposta do msculo insulina pode
durar mais de 12 horas, podendo chegar mesmo a 48 horas
aps o final do exerccio. Esse efeito persistente do exerccio
no aproveitamento da glicose tem importantes implicaes
teraputicas em indivduos com diabetes (RAMALHO,
1999).
Os efeitos do exerccio sobre a secreo de insulina
e o metabolismo da glicose fazem com que o exerccio
regular possa prevenir ou at mesmo tratar a DMG (ACSM,
2003). A resposta da glicose sangnea ao exerccio em
indivduos com diabetes influenciada por mltiplos fatores,
incluindo o estado de controle metablico, hora de injeo
de insulina, tipo e intensidade do exerccio. Em pacientes
com bom controle metablico, o exerccio pode resultar
em reduo da concentrao da glicose sangnea. Quando
um programa de exerccio fsico iniciado em um paciente
diabtico, importante aumentar sua intensidade e durao
gradualmente. O risco mais comum e temido no exerccio
fsico em diabticos a hipoglicemia, que ocorre como
resultado de uma acelerao na absoro de insulina, um
aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleo
de glicognio e dficit na resposta de hormnios contra-
Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006
reguladores ao exerccio (RAMOS, 1999). Assim como nas
outras formas de diabetes, os exerccios fsicos baixam os
nveis glicmicos no DMG, necessitando assim de um plano
de tratamento eficaz (TOMBINI, 2002).
Alm das contra-indicaes absolutas, comuns
a realizao de exerccios durante a gravidez, como o
aumento das contraes uterinas, o desconforto fetal, os
fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertenso
materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001), doena
miocrdia ativa, insuficincia cardaca congestiva, doena
reumtica, tromboflebite, embolia pulmonar recente,
risco de prematuridade, hemorragia interna e ausncia de
atendimento pr-natal (Artral & Wiswell apud RAMOS,
1999), existem contra-indicaes relativas, como a anemia,
doena da tireide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e
histrico de vida sedentria (Artral e Wiswell apud RAMOS,
1999).
O treinamento em gestante deve ocorrer
preferencialmente nos momentos mais frescos do dia,
utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade
relativa do ar. importante que a gestante beba muita gua,
durante a sesso de treino, mesmo no sentindo sede, pois
com isso diminudo o risco de desidratao. O risco de
hipertermia sugere que as atividades aquticas sejam mais
adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
temperatura do meio lquido, que deve permanecer em torno
de 24 graus (Cossensa apud RAMOS, 1999). Os autores
sugerem, ainda, que capacidade fsica (resistncia aerbia)
deve ser trabalhada, numa faixa de 60 a 70% da freqncia
cardaca mxima prevista para a idade.
A resistncia muscular localizada promove,
entre outras coisas, uma maior capilarizao e uma maior
circulao de sangue localizado. Esse fato muito benfico
para as mulheres que vo se submeter a cesrea, pois pode
facilitar e acelerar o processo de cicatrizao. Os msculos
abdominais podem e devem ser treinados, desde que bem
treinados, podem trazer vrios benefcios para a mulher
grvida. Deve se evitar que a gestante permanea por muito
tempo em decbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco
de manobra de valsava (RAMOS, 1999).
O treino de flexibilidade deve ser observado com
muito carinho, uma vez que existem mtodos que utilizam
contraes isomtricas, os quais, no so indicadas para o
momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente
nos grupos musculares que mais se encurtam durante a
gravidez. As sesses de treino devem ser realizadas em dias
alternados, com uma freqncia de trs vezes por semana.
Os exerccios no devem ser intensos, sendo nesse contexto,
muito importante a participao da mulher, indicando o grau
de esforo. aconselhvel que a carga de treinamento seja
modificada em funo de relatos da gestante. Uma ateno
especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos ltimos
dias de gestao (RAMOS, 1999).
O programa de atividade fsica deve ser
individualizado, sendo levados em considerao diversos
fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor
diferentes possibilidades estratgicas. Diante de qualquer
indcio de sofrimento fetal, a sesso deve ser interrompida e
o mdico avisado imediatamente (RAMOS, 1999).
Segundo Artral e Wiswell apud RAMOS (1999),
109
Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006
existem alguns sinais/sintomas que indicam a paralisao
da sesso de treino: dor de qualquer tipo (por exemplo,
cefalia), contraes uterinas com intervalos de 20 minutos,
hemorragia vaginal, dificuldades respiratrias, vmitos e
edema generalizado (RAMOS, 1999). oportuno lembrar
que podem surgir outras complicaes durante o treinamento
nesse caso, melhor que se peque por excesso de zelo
(paralisao desnecessria, por exemplo) (RAMOS, 1999).
8 - Parto
O parto pode ser aguardado at o termo. Reserva-
se as indicaes de parto no pr-termo aos descontroles
metablicos graves, associao com quadros hipertensivos
de difcil controle, e situaes de sofrimento fetal (RUDGE
et al., 2004).
recomendado o parto vaginal espontneo ou
induzido, com indicao de analgesia precoce, lembrando
que por se tratar de fetos com macrossomia h maior
incidncia de distcias, particularmente de ombro. Por
ocasio do parto obrigatria a presena de neonatologista
experiente na sala de parto (RUDGE et al., 2004).
No primeiro dia de puerprio recomenda-se para a
mulher que apresentou diabetes gestacional a suspenso da
insulina e encaminhamento a um endocrinologista (RUDGE
et al., 2004).
9 - Ps Parto
Logo aps o parto, h um grande decrscimo da
liberao de insulina, uma bvia razo para isto a de que os CRAWFORD, J. M.; COTRAN, R. S. Patologia funcional e estrutural. 5.
hormnios antagonistas da insulina produzidos pela placenta
so subitamente reduzidos, revertendo a resistncia a insulina
que caracteriza a gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
As mulheres com DMG e que tomavam insulina
no mais precisavam tom-la depois do parto. O problema
para estas pacientes a possibilidade de que elas venham a
desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro, o que pode acontecer
com metade delas dentro de 5 a 15 anos. A gravidez age como
um estresse sobre as clulas-beta pancreticas, e as mulheres
que no podem responder por dificuldades de secreo de
insulina, desenvolvem DMG (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
As mulheres com uma histria de DMG devem ser
monitorizadas anualmente (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
10 - Recm-nascido
Pelo que se observa, ainda alta a morbidade
e a mortalidade fetal e neonatal. Portanto, h muito a se
melhorar na assistncia diabtica, para se obter resultados
excelentes. Uma das formas de se conseguir tais resultados
promover o adequado seguimento das pacientes no perodo
puerperal, oferecendo orientao e estmulo ao aleitamento,
e anticoncepo eficaz, que permita o planejamento das
prximas gestaes (RUDGE et al., 2004).
O controle glicmico durante o parto tem um papel
fundamental no bem estar do neonato. Hiperglicemia materna
durante o parto causa importante de hipoglicemia neonatal
(ZAJDENVERG et al., 2004).
110
MENICATTI; FREGONESI
Consideraes Finais
O diabetes gestacional uma patologia que afeta
as mulheres durante a gravidez. No transcorrer da gestao,
a mulher ir desenvolver alteraes metablicas que,
nas gestantes predispostas, poder culminar em diabetes
gestacional.
Assim, a gestante dever conscientizar-se e ficar
atenta ao diagnstico, fisiopatologia, ao tratamento, as
complicaes e aos riscos para o feto. Esses cuidados so
importantes para uma gravidez segura e sem problemas para
a futura mame e para o beb.
O DMG pode ser controlado atravs de dieta,
controle mdico e pela atividade fsica, deixando baixo o
nvel glicmico e outras manifestaes clnicas do diabetes.
Referncias
ACSM. Manual de pesquisa das diretrizes do ACSM para testes de
esforo e sua prescrio. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
p. 280-283.
AIELLO, L. P. Retinopatia. In: KAHN, R. Atlas of clinical endocrinology.
Philadelphia: Current Medicine, 2000. p.135.
BERTINI, A. M. Diabetes mellitus. In: GUARIENTO, A.; MAMEDE, J. A.
V. Medicina materno-fetal. So Paulo: Atheneu, 2001.
BURROW, G. N.; FERRIS, T. F. Complicaes clnicas na gravidez. 2. ed.
So Paulo: ROCCA, 1989. p. 51-60.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 827.
DABALEA, D. et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus
(GDM) over time and birth cohort: Kaiser permanent of Colorado GDM
screening program. Diabetes Care, v. 28, n. 3, p. 579-584, 2005.
KIM, C.; NEWTON, K. M.; KNOPP, R. H. Gestational diabetes and the of
type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care, v. 25, n. 10, p. 1862-
1868, 2002.
KITZMILLER, J. L.; DAVIDSON, M. B. Diabetes e gravidez. In:
DAVIDSON, M. B. Diabetes mellitus: diagnstico e tratamento. Rio de
Janeiro: Revinter, 2001. p. 277-303.
LAUN, I. C. Diabetes gestacional. Rio de Janeiro: Revinter, 1993. p. 13-
26.
MIRANDA, S. R. A.; ABRANTES, F. C. Ginstica para gestantes. 3. ed.
Rio de Janeiro: Sprint, 1998. p. 42-43-94.
MUDALIAS, S.; HENRY, R. Neuropatia. In: KAHN, R. Atlas of clinical
endocrinology. Philadelphia: Current Medicine, 2000. p. 88-90.
NOGUEIRA, A. I. Diabetes mellitus e gravidez. Rio de Janeiro: MEDSI,
2001. p. 465-468- 644.
RAMALHO, A. C. R. Exerccio fsico e diabetes. Teraputica em diabetes.
Centro BD de educao em diabetes. v. 5, n. 24, p. 1-6, 1999.
RAMOS, A. T. Atividade fsica: diabticos, gestantes, 3 idade, criana,
obesos. Rio de Janeiro: Sprint, 1999. p. 20-27-60-64.
RUDGE, M. V. C.; PEREIRA, B. G.; COSTA, R. A. A.
Conduta clnica e obstetrcia do diabete. In: RUDGE, M. V. C.;
VASCONCELLOS, J. A. Diabete e hipertenso na gravidez: manual
de orientao / FEBRASGO. So Paulo: Ponto, 2004. p. 28-33.
SANCOVSKI, M. Diabetes e gravidez. Teraputica em diabetes.
Centro BD de educao em diabetes. v. 5, n. 25, p. 1-5, 1999.
Diabetes gestacional: aspectos... Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago. 2006

STANTON, R.C. Rins. In: KAHN, R. Atlas of clinical

endocrinology. Philadelphia, Current Medicine, 2000. v. 2.

TOMBINI, M. Guia completo sobre Diabetes da American Diabetes

Association. Rio de Janeiro: Anima, 2002. p. 44-45-340-341.

ZAJDENVERG, L.; RODACKI, M.; LACATIVA, P. G. S. Diabetes na gravidez.

In: OLIVEIRA, J. E. P.; MELICH, A. Diabetes melIitus: clnica, diagnsticos,
tratamento multidisciplinar. So Paulo: Atheneu, 2004. p. 239-249.

ZAUPA, C.; ZANONI, J. N. Diabetes mellitus: aspectos gerais e neuropatia

diabtica. Arq. Cinc. Sade Unipar, v. 4, n.1, p. 19-25. 2000.

Recebido em: 17/02/2006

Aceito em: 01/09/2006
Received on: 17/02/2006
Accepted on: 01/09/2006

111