DE LA EPIDEMIOLOGIA
Charles du V Florey
Depxtamento de Epidemiologa y Salud Pblica.
Quisiera agradecer a los organizadores
de este importante encuentro por haberme
honrado invitandome a pronunciar estaspa-
labras.Soy conocedordel alto concepto que
setiene de Marcelino Pascuay es, por eso,
un motivo de satisfaccinespecialque seme
haya pedido participar y celebrar los logros
del Dr. Pascua.
ANTECEDENTES
Mi cometido es considerar la relacin
que existe entre la epidemiologa y la salud
pblica. A los efectosde definir la epidemio-
loga, staserparam el estudiode la distri-
bucin y los determinantesde la saluden las
poblaciones.En estecontexto, la Salud P-
blica esel mediopor el cual los resultadosde
la epidemiologaseaplican al control de pro-
blemassanitarios.Segnestemodelo, la epi-
demiologa informa a los mdicos sobre la
prevencin, promocin de la Salud y trata-
mientos, a fin de que ellos puedan tomar
medidas basndoseen la evidencia antes
que en la ideologa. Durante los prximos
25 minutos, esperodemostrar que la epide-
miologa nos ha sido valiossima al haber
descifrado problemas biolgicos de modo
tal que se tomaron medidasprcticas desde
el campode la Salud Pblica, y tambin pre-
tendo sugerir que todava no sehan agotado
las posibilidadesdc utilidad en estecampo.
En primer lugar, quisiera recordar la la-
bor que JamesLind realiz sobreel cscorbu-
to, ya que esde interspara los fines actuales
dc la epidemiologa. El Dr. Linci dise un
ensayo controlado, despusde que el cuida-
A LA SALUD PUBLICA
Universidad de Dundee, Reino Unido.
doso examen que realiz dc la evidencia, le
llevara a concluir que el escorbuto era una
enfermedad nutricional. En mayo de 1747
escogi a 12 pacientesenfermos de escor-
buto a bordo del Salisbury. Sus casoseran
tan anlogoscomo poda desearpara mis fi-
nes ;Fue steel primeratisbode comprensin
de las ventajasque presentala randomizacin?
La dieta era igual para todos: por la maa-
na, unapapilla acuosaendulzadacon azcar;
para comer, a menudo tomabanconsomde
carne; como tentempi, pudines, galletas dc
agua con azcar y para cenar, cebada, uvas
pasas,arroz y pasasde Corinto, vino de sag
o parecido.
Lind cre seiscomplementospara la die-
ta, cadauno de los cualesfue suministradoa
dos de los hombres.Un cuarto de galn de
cidra, elixir de vitriolo, vinagre, aguadc mar,
naranjasy limonesy por ltimo un electua-
rio diseadopor un cirujano. Los mejores
y ms rCpid0.s efectos se percibieron u purtir
del consumo de nut7mju.s 1: limoms. En un
mismo intento, el Dr. Lind haba avanzado
en el campo de la biologa y recomendadocl
tratamiento adecuado.Ejerci la cpiderniolo-
ga a la par que adoptkasmedidasneccsarkas.
Pero, como muchosque vinieron despusde
l, sufri la indiferencia de los dems ante
sus ideas innovadoras y suspruebas: a pc-
sar de susdescubrimientos, las implicacio-
nes de este elegante experimento fueron
ignoradas durante ms de 50 aos, por la
jerarqua de la Marina y durante ms de
1OOaos,por el resto del mundo. Con todo,
los resultados fueron Inalrmente valorados y
considerados.
 LA EPIDEMTOLOGIA Y LA
PREVENCION DE LAS
ENFERMEDADES
Ej verdadero al!gc clt: ia cj3idcmiologa
modcrn SC inici) cn la dtk& dc ios aos
50. Apartado muy dcspresligiaclo entre los
mdicos j3or considerarlo poco irnportanw
para su profesin c ignorado por los cientfi-
cos basicos por no ser lo suficicntcmcnte bki-
co, fa mejor cjificacirn 2 cluc fuc mcreccda~
es fa scudociencia. Se cre un grupo baslank
reducido formado por- personas dc un Lufc11l0
excepcional, cjuienes observaron cjuc niu-
chos de los problemas de la Cpoca solo cn-
contraran una solucicn usando un en1C>cjuc
basado en una poblacin. Esle grupo, debido
a la oposicicn que encontraban sus mtodos,
tuvo cjuc actuar con Loda la clurcza y rigor
cientfico cjuc una invcstigaci6n poblacional
permitiera. As naci6 cl aparejo de Epidc-
miologa de Enfermedades No Infcciosas,
fruto de j~rsonas exigentes. En esc momn-
to, su intcrks se centraba cn descubrir cules
eran los faactorcs de riesgo dc las cnlcrmeda-
des principales y dc las dolencias mortales
cn la sociedad occidental: enlcr~ncdacic~ dc
las arterias coronarias, infiarto y cncer. Los
medios cienrficos dc entonces declararon
que no importaba cluc no se dicsc un uso
prctico inincdiw a los resultados dc la in-
vestigacin. Bastaba con saber cjue los cono-
cimientos adcjuiridos podran ser de utilidad
algn da, cuando fuescn necesarios. Adc-
ms, ja nueva cpidcmiojoga evolucionaba
en una poca en la que el planteamiento so-
bre un posible deber de los cientficos Para
con la sociedad solo haba empezado n susci-
tarse y en la que los mecanismos para la
puesta en marcha de descubrimientos impor-
tantes, an no eran operativos.
Las races de nuestrit actitud actua1 hacia
cl consumo dc tabaco, estn en ~1renom bra-
do estudio elaborado jwr Sir Richard Dojl y
sir Austin BradfOrd I-Iill, que SC public6
19SOen ia Britisjl Medical Jo~uniil. Doll y proporcibn directa con cl aumento dc edad
Hilj demostraron que cl riesgo dc contraer
carcinoma de los bronquios y p~~lmn era
108
II~LIC~O ms alto entre fumadores ~LV.Z entre
no fumadores,y quecl incrementoencl riesgo
SCrelacionabadircctamcntc con el nmerode
cigarrillosfumadospor dfa. Estewudio marc
cl comienzo del cambio operadocn el Reino
Unido. para pasardc ser ~111 pasdonde lumar
cra la norma, a ser uno en donde solo unos
pocos j3roKcsionalcstodavia persisten cn cl
hlbito y, an cntrc los no profsionalcs, Ta
norma acluaj cs no fumar.
L.acornjwacicn realizada jor el Dr. An-
ccj Kcys entre jos nivcjes dc cojestcrol cn
suero cn homhrcs americanos c italianos,
descritacn Lancct dc j 952, cre cl csccnario
j>roplcio para la invcstigaci6n cpidcmiojcgi-
ca realizada sobrela rclaci6n enu-cja presen-
cia de jj>idos cn la sangre y las
entermedades dc las arrerias coronarias.
Aunque la rclacin entre la atcroscjerosisy
cl colesterol cn sueroya haba sido deducida
dc experimentosrcalik~doscn animalesy dc
ia observacin clnica, mucho anlcs de la
apariciiin del artculo del Dr. Keys, y tam-
bien SChaban llevado a cabo algunos cstu-
dios sohrc los niveles dc colcsleroj cn
distintas poblaciones, dicho arlic~~lo sigue
consider5ndosecomo un hito cn ej inicio de
los esfuerzostitzkcos, cpidcmiolgico y dc
otras ndolcs. que se destinaron al dcscubri-
miento de lascausasde la cnfcrmedadisquk-
mica del corazn.
La tendenciadc los niveles dc colesterol
en sucre por edades,con respectoa hombres
americanos de Minnesota que consuman
una diekl tpicamente americana,rica en gra-
sas,y que eran propensosa una tasade mor-
talidad alta por enfermedadesde las arterias
coronarias, fue comparadacon la tendencia
correspondientea hombresitalianos de Nc-
poles. cuya dieta era tpicamente pobre en
arasasy eran propensosa una tasadc morta-
lidad baja por cnfcrmcdndcsde las arterias
coronarias. La tendencia correspondiente a
los niveles dc cojcstcroj cn suerode los hom-
en bres americanos cn cuestin, aument6 cn
rnientrsque, con respectoa jos hombresita-
iianos, no se registr ningin cambio a parli1

de los 35 allos. Keys escribi: Es ~>~-oh~hic
que estos luxl~os gua/-derl relacin cm el de-
sarrollo de la uteiusclerosis y la iwideticia
de las er$ermedades de las arterias corma-
rias. Como consecuencia de este plantea-
miento, la actitud pblica mantenidahoy con
respecto a las dietas es considerablemente
distinta de la que se mantuvo cuando se cs-
cribi.
El diagrama del profesor Jerry Morris,
publicado en 1953por Lancet, demostrque
la mortalidad por cnet-medadcs dc las artc-
t-tascoronariasera muy inrcrior en personas
cuyas ocupacionesrequeran un csfuerzof-
stco considerable, comparada con la dc
aquellaspersonascuyas tareaslesexigan un
csuerzo fsico leve. Esta observacin dio
inicio a unos estudios sobre el personal dc
autobuses que, de entre toda la literatura
mundial, fueron los pritneros estudiosrcali-
zados sobrela relacinentre cl c-jet-ciciofsico
y lasenfermedadesde las arteriascoronarias.
Inclusopropiciaron la elaboracinde un estu-
dio de la epidemiologa de unilormes,a in
dc hacer un anlisiscomparativo del contor-
no fisico de conduciores e inspectores,a la
fechade inicio de su empleo.Este antlisisde
datos recogidos sistetnLticatnente,constitu-
ye el tnismisimoorigen de nuestraactual pa-
sin por correr.
Por lo tanto, y a pesarde no contar con la
aprobacinde clnicos y cienNicos cn genc-
t-al,quienesfueron incapacesde comprender
estasimportantes observaciones hechasen
los aos50, han llegado a iniluenciar nucs-
tras vidas en los 90 de un modo mucho m6s
profundo de lo que nadiesehubiera imagina-
do entonces.Los orgenesde nuestroenfasis
en manteneruna dieta pobre cn grasas,en li-
bcrarnos del hbito de fumar y cn practicar
jogging, todos cllos derivan de los estu-
dios cpidemiolgicos publicados a princi-
pios de la dcadade los 50. Las pruebasno
dieron lugar a una reaccin imnediata: antes
tuvieron que transcurrir unos 30 aospara
que empezaraa hacer impacto en las percep-
cionesque la gente tena de la salud, gracias
21los informes clabo~-ados por ~omits Jc cx-
Rev San Hig Pb 1904, Vo1 6X. Monogrico
DE LA EPIDEMIOLOGIA r\ LA SALUD PUBLICA
pertos, a las actividadesde dirusin sanitaria
y a una poltica impositiva de tnotivacin y
disuasin.
EL FUTURO
Rothtnan, quien escribi como si viviese
en cl ao 2004, vaticin cl fin de la cpidc-
miologa y marc, cotno inicio de tal fin, una
fcha situadaen la dcadade los 70. Existan
varios Ictores que contribuan a ello. Las
pruebascpidetniolgicas correspondientesa
los eslabonesentre Iactoresde riesgo y re-
sultado, se utilizaban en conflicios que sur-
gan entre los interesesdel comercio y los
del consumidor.Los efectos leves de los ktc-
tares dc riesgo putativos, dieron pie para que
los epidemilogos at-gumcnlaranambosla-
dosdel casoy, por tanto, SCcontribuyc a que
tanto protagonistas como opinin pblica
perdiesen la paciencia. La cada vez tnayot-
preocupacin por mantener la intimidad y
por la cuestintica dificult mis que nunca
la tarta de recoger informacin y la volvi
propensaa no obtener respuesta.Los cotni-
ts ticos restringieron cada vez tns los cri-
terios empleadospara dar su aprobacin. El
sentido de propiedad sobre susdistintas co-
munidadeslocales,llev a los cornil& a cs-
trechar an m6s su actitud, exigiendo a los
epidetnilogos que obtuviesen aprobacin
de gran parte de ellos, antes dc etnprcndcr
cualquier estudio que incluyesc varias enti-
dadeso zonasgeogrficas.La normativa, cn
continuo aumento,fue interpretada errnca-
mente por estoscomits, con lo cual cl uso
de archivos institucionales quedaba supedi-
tado al consentimiento previo del paciente.
El tema, pues, perdi todo su atracGvo para
los acadmicosque en su da haban detnos-
trado inters y as uc como SCtnarchit la
epidemiologa universitaria. Pocos fueron
los estudiosepidemiolgicosde cierta enver-
gadurapublicadoscon posterioridad a 1990.
En erecto. cuando el artculo de Roth-
njan se public cn 1981 la opini6n general
era que, a pesarde todos los csfucrzos dcdi-
cados a estudiar la epidemiologa de las
principalesenLrmedadcsmortales, lascon-
109
ciusiones definitivas que haban surgido so-
bre la importancia de un cambio cn el eslilo
dc vida, eran so~pt-cncientctnct~t~ escasas. Es-
io alac cspccialnicn\c ~1la cnlcrtncdad is-
qUhica del coraLctl. /l pesar dc la multitud
de conwitnicntos que SC haban adquirido
acerca de mccmistnos posibles, cl I-acaso dc
la intcrvwcin a nivel l3obiaciti 1l1c rotun-
do, debido a los consejos contradiclot-ios di-
cundidos 130 los cotnitcs dc cxpcrtos, la
tldoic poco precisa dc las pruebas y la reti-
ccncta del pblico a cambiar voluntaria~ncn-
tc sus hcbiros. Aigunos dc nosom, Ilcgttw~
a preguntxtm si seguir destinando dinwo al
csludio dc la cn1Crtnedad isqutnica del cora-
zn era 0 no maigaslar los recursos econ6tni-
cos. Lo cierto es que no haba surgido
ninguna hiptesis nueva que Iucsc lo suli-
cienlenienlc radical como para justiIicat-, dc
un modo cotivincctitc, las continuas subidas
y bajadas de la enlcrtnedad.
Felizmente esto no ha owt-t-ido, ya que
han prolilcrado rtucvas ideas y cnlcrtncda-
des, cuya soiucicn ha t-querido ingenio cpi-
detnioigico. Hc aqu dos ejemplos. El SIDA
cs la mis cvidcnre, ya que representa la tna-
yor amenaza l3art la humanidad. GotUicb la
declar6 por prirnct-a vez cn cl Morbidity and
Mortality Weckly Buttciin de lo CDC publi-
cado cn verano dc 198 1, es decir. LI-cs ~ncscs
despuEs dc ln q3aricitln del artculo pcsitnis-
ta dc Rothtnan. Fuc u11 inlortnc clnico rcfc-
icntc a cualr:> i1or11oscxualcs jtivcnc5
I3adccati CIC ncutI1otia l3crsistctilc clc t1l30
iirlc~tllloc,!.stis rswijlii y cmdidiacis cxtcnsa
tic lri tiucos;i y cuyo sistema ititnunc estaba
cc~tiip~otii~tido. Erm itiusualcs potquc
iccctones no SC t1aban detectado m1tcrior-
ttictitc cn circunstancias mrlo~;~s. lt~cluso
uno de cl los ilc$ ;L dcsat-rollat- wrcom;~ tlc
Kal3osi ocho tncscs dq3uCs clc admitiistraric
su primer tratatnicnto. Itif~ortnes postcricws
;licrcn luzar :il surginiicnlcl tic un lder cn cl
Vccv England Journa 01 McdicInc cn di-
CiCIrlbl-c de 19x 1 . Si bici1 cl sarcoma dc Ka-
post cr;t irccucntc cntrl: Ins a!cctacios. Ia
dctcccii,ti cle cstc tij30 de neopiasina
IlCS l~csiLlctllcs dc ~kSCS occidctl~~~lcs
prc~ic:m1ct1le incxih~entc. El autor
I3iantct la pregunta epidetnioigica: i,Culil
cra ci lctor comn cntrc pacicntcs homosc-
xuaics, t-cccptorcs de transplantes de rion,
ancianos anicricanos y ji,venes alricanos, si
todos cilos cran propensos a contraer sarco-
ma! El citomegalovit-us fuc considerado co-
mo posible ot ganismo causal, ya que sc
dctcctc SLI lrescticia en tnuchas dc las vcti-
rnas. pero con70 SC conoca dcsdc hacia mu-
chos aos y cl sndrome cra nuevo, SCpcnsti
que deba haber algn otro factor implicado. Al
igual que cn la itivcstigacicn del brote dc una
ctifcrnicdacl inlecciosa, cl-a preciso conIar con
tnlrmaci6ti wbrc la cl3idetniologa que l3u-
dicsc aportar pistas a la etiologa. Era una
olorlunidad perfecta 13ara aplicar tCcnicas
cpidctniolgicas a una cnfcrtncdad comple&
tnentc nueva. Los estudios cpidctniol6,gicos
idcntiIicaron importantes Iactorcs dc riesgo
para la cnlcl-tncdad. Sc pudo clasificar cl pa-
11.611 dc la infeccin cn tres tipos: cl pt-itnct-0 sc
cncontr6 cn pases industrializados donde la
cnlcrmcdad SChaba rcgistt-ado prcdominan-
tctncntc entre hombres hotnoscxuales o bise-
xualcs y usuarios dc drogas pot- va
intt-avcnosa, tnictitras que la transtnisin hctc-
roscxual cra poco irccucnte. La transtnisicn
tatnbi~n SC rcgistr0 cn cxxx dc cxposiciin ;t
sangre y productos derivados dc la sangre,
aunque do esli ahora t3ajo control gracias a
la exuclusi6t-t dc donantes intcctados. El SC-
guticlo 13atrti lo cncontratnos cn Africa ccti-
tral. c,ricntal y austral, donde la tnayora dc
c~uc
los casos SC dctcctaron cn hcwoscxuaics y
donclc ia mnstnisiUn a niios cs habitual. Ei ter-
OX l3;wn se localiza en Oricntc Medio y IX-
jiltio, donde stio sc dctect6 un tititiicro
lxs iti-
r-cducido dc casos.
A la 13arque se dcscubri, la cpidcmiolo-
gu, cl pcrsotial csl3ec1al1zado cti tnuchos
otros campos voivi0 su atencin ;1esta nueva
ctilct-mcdad. El orgatiistiw causai ic dcscri-
to cn 19U por un equipo dc itivcstigadotcs
lr-anc~cscs dirigidos por Montaisnier- y cn
1984 por Gallo. c11 los Estados I!tiidwi. Sc
cnsavcl LIII tralatnictito clnico v hx crc;krotl
GII icvc- I;rtiiacos nuevc~s. Pero ia ciclcnsa tns itn-
<ira portan~c ccmra cl SIDA sc ha logrado a tra-
Icicr SC \,C;stic canales dc i,l salud ptiblica, dcdiL:idos
a difundir un cotnpot-tatniento preventivo ba-
sado en los resultados epidetnioI6gicos. An
despus de ll aos de experiencia. mlava
sabetnos relativamente poco acerca de los
tnccanistnos, a travs dc los cuales pucdc al-
mm~ el cotnportaniicnto sexual como para
hacer I-ente a la amenaza del SIDA. La Sa-
lud Pblica sigue luchando con las cucstio-
nes ticas que planrea la divulgacin dc los
resultados de tcsLs scrolgicos, debido al
conflicto que se crea cntrc tnantcncr la inti-
mdad del individuo infectado, por un lado, y
garantizar el bienestar gencral dc la pobla-
ctn. por ouo. Se tnirc por donde se mire, cl
SIDA ha sido un asunto clave con t-elacin a
los dos aspectos del ttulo de esta ponencia:
una investigacin epidemiolgica brsica y
acciones de salud pblica.
Como segundo cjcmplo, tne gustara anali-
zar otro tema bastante distinto del anterior:
los orsencs de la enfermedad isqutnica del
corazn. la cual nos ha servido dc trtnacin
durante mucho ms tiempo que cl SIDA. El
ensayo innovador de Forsdahl publicado en
1977, fue el inicio de un punto de vista tno-
dcrno. Quiz nunca SC lc hubicsc dado un
merecido rcconocitnicnm, de no ser por los
acontecimientos que de Cl rcsulk~ro~~. Fors-
dahl estaba interesado cn explicar cl 1301
quC de las amplias variaciones que SC re-
ctstt-abart et1 a mortalidad por toda la su-
pcricie de ios <ondados dc Noruega. a
;mar dc ia relativa hotiio~cticidnd de los
niveies de vida. Pian~e6 ia hipcte.<is dc
que e historial clcl individuo corrcspon-
dicnle a la primera ctapa dc su vida. podra
determinar la susceptibilidad a la EIC
(Enfertnedad Isqutnica del Cowt~n~ y que
ciicho historial podra tncdirsc. dc forma
aproximada. utilizando la mortaiidad jnfan-
1i1como baremo. Cm-rciacionc ia tnotwlidad
Xrual p(:r ct:lertnecad arlel-ioscicrtica del
cc1t-mn. corresp0ndientc a !as edades cotn-
prendidas cntrc -iMO Gas, fon la tnorialidad
inirmttl dc 50 aos antch. Las comlacioncs pa-
t-a m~-P:w SLYOS!ucr(~n r?orabI~tncn~c altas.
tniis a:in cn los hombres. Su inlerprcracicin fue
que una y2i pobrem duratilc I:t iniancia y la
:dolesccncia. seguida de una poc;~ cle pros-
pcridad cs un faclor dc riesgo para la cnlcr-
tncdad ancriosclcrtica del corazn.
Barkcr y sus colegas de Southampton
han seguido una lnea dc investigacin basa-
da en tal observacin. Su hiptesis es que cl
origen de las enfermedades adultas no slo
SCestablece cn la inlancia, sino que proviene
ya del entorno intrauterino. Si bien muchos
cpidcmilogos eminentes se han cspccializa-
do en nios, posiblctncnte ctnpczando por
Donald Reid (tamoso por su labor en las en-
fct-tnedades respiratorias), las oportunidades
dc investigar a los padres dc los adultos 0 an-
cianos actuales no han sido frecuetms. Este
obstculo no pudo derribarse hasta hace muy
poco tiempo.
La evidencia proviene dc dos fuentes.
Una de ellas cs, como en cl caso de Forsdahl.
la inlrnmcin sobre tnot-talidad y la otra, la
informacin de nacitnicntos y dc su poswriot
scguitnicnto conmida c11 registros dctalla-
dos que, por casualidad, haba tnantcnido
personal pct-spicaz encargado dc los rcgis-
tros hospitalarios. Barker descubri que la
tnorlalidad infantil dc unas 200 zonas bajo la
jurisdiccin de autoridades locales cn los
aos 192 l-25, estaba cs~rcchatncntc corrcla-
cionada con la mortalidad por la dct-tncdad
isqu6tnica del corazn y bronquitis, cntrc
otras cnicrtnedadcs. cn personas dc 35-74
aos cn 1968-78. Los cocfcicntcs dc corrc-
Iacicti fueron de O,73 y 0,82 rcspcctivatiicn-
w. La t-ciacirn SC daba ~anro CII tnuJcres
como cn hotnbt-es. Si SC analizaba Ia infor-
tnacititi scgtl los dos cotnponenlcs dc tnor-
La 1i d a d i n fa 11 t i 1, tn o r t a 1i d ad n c o 11 a ta 1 y
pos~~cot~a~al, la enIcrtncdad isqutnica del
corazn tnoslt-6 una fucrtc rclaci6n con am-
bos, tnicntras que Ia bronquitis prescnM3a
una marcada relacion nicatncntc con la
tnot~ta~idad posneonatal. La itnporlaticia dc
csl:ibleccr esta division dc a mortalidad in-
iantil: SCdcbc il que la 1ico1iata1rcprcsentaha
los cicctos dainos dcl entorno intrauterino >
!a posneona~ai. ios dedos dainos dci cnlol--
no pwtlalai. Si bien la mot~~alidad por acci-
dcn LCScet-cbrovascul~ll-cs no gua:-daba una
alla CotTcIKin co11 Ilinguna dc las mxlIcils
III
de mortalidad precoz, en I911- 19 14 fuc cs-
trechamente relacionada con la mortalidad
materna. 1 tasa dc mortalidad materna, cx-
cluyendo fiebre puerperal, SC intcrprct
como un ndicc de la salud y el estado fsico
materno y, por tanto, otra medida del entorno
intrauterino.
El grupo de Southampton recorri la to-
talidad del territorio del Reino Unido cn bus-
ca dc registros de nacimientos y mediciones
dc nacirnienms. Encontraron registros dela-
llados cn Hertfordshirc (al norte de Londres) y
cn la ciudad de Preston (cerca de Mancl~stcr).
Pudieron relacionar cl peso al nacer y el peso
dc la placenta (medidas del entorno intrauteri-
no) y cl peso al afro dc edad (una medida del
entorno posnconatal) con la mortalidad y con
las medidas elaboradas en la aclualidad cn basc
a adultos supervivicntcs. Sc encontraron con
que los factores de riesgo en adultos con rcs-
pecto a la enfermedad isqumica del corazn
SC relacionaban predomjnanlenieii~~ COJIcl
entorno intraurerinu y con cierto clecto del
entorno existenle en cl primer ao dc cdad.
Por lo tanto, cn lugar dc suponer cluc las sc-
millas de la cnfkrmedad isqumica del cora-
zn fueron sembradas $11la infancia, tal y
como muchos otros haban probado, cl grupo
Southamplon ha scialado que la salud ma-
terna es dc vital imporLancia.
La interpretacin de la epidemia dc cn-
fermedad isqumica del corazn desde prin-
cipios de siglo. es la siguiente: cl feto est
programado para hacer frente al mundo cxte-
rior de acuerdo con su entorno intrauterino.
Para aquellos que experimentaron un entor-
no pobre, una exposicin a la abundancia cn
su vida posterior les llev a un rpido desa-
rrollo de atcrosclerosis y a una tendencia
trortitica. Los primeros en experimenta1
este efecto seran las clases sociales ms al-
tas y de ah los mayores ndices iniciales de
la enfermedad. Con el transcurso del tiempo,
las madres de las clases sociales mLs altas
haban mejorado notablemente su salud y su
estado fsico, sus hijos estaban programados
para la abundancia y posteriormente llegaron
a padecer dc la enfermedad isqukmica del
Il2
corsz6n en menor grado que las gcneracio-
nes anteriores. En las clases sociales ms ba-
jas, cl proceso SCdi6 ms tarde y por lo tanto
SUS tasas de mortalidad superan a las de clases
sociales ms altas. La disminucin general en
la mortalidad por cnfcrmcdad isqumica del
corazn, registrada por primera vez en los
Estados Unidos al final de los aos 60 y que
ahora se ha dctcctado cn muchos otros pa-
ses, cs cl resultado dc una mejora general
del estado fsico y dc la nutricin materna.
conseguida cn cl transcurso dc cstc siglo.
EIl estudio no invalida CII modo alguno
todo lo descubierto cn materia de cpidemio-
loga de la cnlermedad isqumica dcl cora-
zGn. Mas bien aade una nueva dimensin,
un modo dc pensar innovador con respecto a
la prcvcncicn dc la enlrrncdad que nos obli-
ga a centrar la atcncitln cn cl desarrollo dc
una poblaci>n femenina sana, cn bcncficio
de las generaciones Ituras. A pesar de los
vaticinios pesimistas de Rothman, cn mi opi-
niWn todava queda mucl~o por hacer en cl
campo de la cpidcmiologa, aunque ncccsita-
remos cchar mano de todo nuestro ingenio
para solucionar los nuevos y cada vez 1~6s
numerosos problemas que SCnos prcscntan.
EPIDEMIOLOGIA Y PROMOCION
DE LA SALUD
La cpidemiologfa cs una poderosa hc-
rrasnicnta con la que SC puede investigar la
interaccin de factores genticos y mc-
dioambicntalcs y su relacin con la enfcr-
medad. Pero cs tambin un instrumenm con
el que podemos probar la eficacia de inter-
venciones, supuestamente promotoras de la
salud. Esto es lo que James Lind hizo hace
tantos aos y es UFI cnfoquc que an hoy
mantiene su validez. Permitanmc ofrcccrlcs
un ejemplo de la labor que realizamos cn
nuestro departamento de Dundee.
En 1988, cl mundo se sorprendi ante la
publicacin en Lancet del estudio de Benton y
Roberts sobre la administracin de vitaminas a
nios en edad escolar como complemento dc
su dieta alimenticia. El estudio se haba idea-
Rev San Hig Ptib 1994, Val. 68, Monoglfico
do con el fin de probar la idoneidad de las
dietas alimenticias en nios dc socicdadcs
industrializadas, que muchos consideraban
pobres en minerales y vitaminas. Si los resul-
tados dctnostraban una relacin entre una dieta
inadecuada y el rendimiento escolar Esto itn-
plicara acciones importantes de Salud P-
blica.
Fue un ensayo controlado que se realiz
en 90 nios de EGB con edades comprencli-
das cntre 12- 13 aos. Se dividieron en 3 gru-
pos de igual tamao: el formado por nios a
quienes se administr el supletncnto; cl for-
mado por aquellos a quienes se administr
un placebo y por ltimo el grupo que inclua
a nios que no recibieron nada. La prueba
comenz al iniciarse cl ao escolar y conti-
nu hasta cl mes de junio siguicntc. Se les
examin antes y despus de administrarles cl
suplemento vitamnico, por tncdio dc una
batera verbal que inclua al Test de Capaci-
dad Cognitiva y al Test Calvert No Verbal.
En el examen se mostraba un g-Hico indi-
cando que no haba diferencia en el incre-
mento de la puntuacin de inteligencia
verbal, entre los grupos suplemento y place-
bo, s haba una diferencia considerable cn
inteligencia no verbal a favor del suplemen-
to. Los autores declararon que las carencias
dietticas impiden la funcin neural en estos
nios.
Este resultado lleg hasta los titulares de
muchos peridicos, en especial los dc la
prensa amarilla. El fabricante de Lales cotn-
plejos multivitamnicos los lanz al merca-
do, previa campaa promociona1 citando al
estudio como prueba de su eficacia. La venta
de preparados vitamnicos en general, se dis-
par en todo el pas y se hizo una llamada pa-
t-a lomar medidas encaminadas a mejorar la
dieta alimenticia de los nios britnicos. iEs-
te es uno de los pocos ejemplos de la puesta
en marcha instantcnea de un pt-oyecto, a pe-
sar de la falta de pruebas fiables!
Si el resultado hubiese sido correcto, en-
tonces habra cobrado una enorme importan-
cia, tanto para la salud pblica cotno para
una poltica diettica. Era importante confir-
iev SEUI Hig Pb lc)W, Vol. 6X, Monogrfico
mar el resultado,ya que el estudio prcscnta-
ha ciertaslagunas. cntrc las que cabe mcn-
cionar que no tuvo cn cuenta los resultados
del grupo, a cuyos nios no seadministr ni
cl suplcmcntoni cl placebo. Si estosrcsulta-
dos SChubiesen trazado en el @fico, ha-
bran quedado exactamcntc a mitad de
camino cntrc las otraslneas,sin cluc pudiese
observat-se una diferencia significaGva con
respectoa ninguna de las otras dos.
El Reino Unido, los EstadosUnidos e Is-
rael pusieron en marcha un estudio dc gran
cnvcrgadura, bajo la direccin dc Hans Ey-
senck, John Yudkin, Stephen Schocnthaler,
E. Peritz y otros. Bcnton, por su parte, cm-
prendi un estudio sobre seis colegios en
Blgica. Ambos estudios fueron ob-jeto de
crticas: cl de Benton. porque se haba mos-
trado partidario de un punto de vista cspcc-
rico, y cl otro, porque se haba financiado
con cantidadesconsiderablesde dinero pro-
cedente de la fabricacin de vilaminas. El
Dr. Cropmbic y yo propusimosotro estudio,
aunque basado en exactamente el tnismo
l~ro~ocoloy suplemcti1osque seutilizaron en
el estudiooriginal dc Benton y Roberts.Tra-
bajamos cn colaboracin con cl Dcparta-
mento de Psicologa de Dundec y cl Rowett
Institutc de Aberdeen, a cuyo cargo estuvo cl
anlisisdiettico.
El diseo lue esencialmente el mistno,
salvo que los nios tenan edadescotnprcn-
didasentre los ll y los 13 aosy que utiliza-
mos tres testsadicionalesde inteligencia no
verbal y un testadicionalde inteligenciaverbal.
Los niosfuerondivididosslocn aquellosdos
crt-uposque supuestamente presentaranla tna-
Gor diferencia, esdecir, aquellosque recibie-
senel suplementovitamnico o el placebo.
La historia puede resumirse tnostrando
el mismo cuadro de Bcnton y Robet-ts,slo
que usando nuestra informacin. No hubo
una diferencia significativa entre los catn-
bios en fa puntuacin, durante el transcurso
del ao escolar.De hecho, si consideramosa
todos lostesten cuestin.el cambio indicado
en el grc?ficofue, sin duda, el mssignificati-
vo de los registrados; los dems teses dc inte-
ll?
ligcncia no verbal no daban indicio alguno
sobre un posible clcto del sul~lcmcn~o vita-
mnico. Este estudio se realizo rcspctando al
mliximo los mtodos cmpleados. No slo ha-
ba ninos suficientes para demostrar un clc-
10 bastante inferior al hallado por Bcnton y
Roberts, sino que tambin se pusieron todos
los medios, agotadores pero que garantiza-
ron el xito de la empresa, para asegurar la
cooperacin de los nios durante todo cl afro.
Los resultados dc los otros dos estudios
aparecieron un ao ms tarde. Los clcctos
publicados ~uet-on los prcvisws, pero no eran
generalizados sino mis bien con ~~sl~ccto a
ciertos subgrupos y tambin existan pruebas
que confrmaban un alto indicc dc incumpli-
miento. Del estudio realizado en los tres pai-
ses, slo SCpublicaron los resultados del dc
Estados Unidos, a pesar de lo incierto cn la
evidencia, sali a la venta un ~LICVO comple-
-jo vitamnico llamado Vitachicvc, claborado
espec-licamentc para nios cn cdad escolar.
y se editc un libro en el cual sc explicaba la
importancia de los suplementos vitamnicos
con relacin al coeficiente intclcclual y cl
coinpol-tlnicnto del nio.
Esta vez no pudieron engaar a los pcri-
dices. Basndose cn las pruebas presentadas
en el estudio dc Dundcc y cn owo estudio
que se realiz empleando tcnicas distintas,
Ia actitud de los cicntlcos corresponsales
iue decididamente hostil. Vitachicvc dur
unos pocos meses en el mercado y la c~qxc-
sa ibricante del paquete IQ Cocficientc in-
telectual, perdic la batalla legal que haba
emprendido para comercializar su producto
bajo tal nombre.
CONCLUSION
Las directrices para la epidemiologa mo-
derna son variables y el desafo al que se en-
kenta la Salud Pblica, es llevar a la ptictica
los resultados en beneficio de la comunidad.
Continuamente surgirn nuevos problemas y
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su solucin exigk una dsis considcrablc de
especializacin. Sin embargo, tengo scrias du-
das dc que an qucdc sitio para ciertos tipos de
estudio. Mc pregunto si mcrccc la pena repetir
estudios que han sido ya claborados en muchas
ocasiones y cuyos resultados han sido los mis-
mos, cn distintos cntornos. Por ejemplo, po-
dramos argumentar que, cn vista de las
in,oentcs cantidades dc iniormacin dc que
SC disponc sobre los cfcctos dainos del h-
bito de iumar tabaco, cualquier invcstiga-
ci6n ulterior no aportara nada dc inters
para la salud pblica. Si bien quiz5 podra
haccrsc an m5s rcspccto al peligro del taba-
co, sle ya ha sido reconocido por la accin
dc los gobiernos y por las autoridades sanita-
Posiblcmcntc, los resultados locales moti-
ven ms la toma dc medidas al ser mk convin-
ccntes ant una autoridad sanitaria preocupada
por ccirsc a un prcsupucsto. La Salud Pfihlica
podra sacar mayor provecho dc una cstratcgia
altci-nativa y ni& econmica. La carga de las
cnirmcdadcs podra sor evaluada a partir de
estadsticas locales dc mortalidad y mor-bili-
dad, recogidas sistcmaticamcntc, y del rics-
go estimado atribublc, basado cn los
rcsu 1tados cpidemiol0gicos dc terceros. En-
tre otros cjcmplos, l~od~mos inciicionar las
evaluaciones dc la tensin sangunea o los
nivclcs dc colcstcrol CII sucre y SLI relacin
con la cnfcrmedad isqkmica del corazn.
La tentacin de comprobar si lo que cs cierto
cn otro sitio lo cs tambin en nuestra propia
zona pucdc ser muy Iuerte, pero prob-
ablemente carezca dc todo valor desde el
punto de vista epidemiolsico.
La funcin de la epidemiologa es probar
hiptesis y que, cada vez que SChaga un estu-
dio, estas arrojen una nueva luz sobre cl tema
en cuestin. Siempre que haya una hiptesis
nueva, sea cual Iere la dimensin del pro-
greso alcanzado, la salud pblica se benefi-
ciar de la labor realizada.
Rev SanHig Pb 1994. Val. 68, Monogrfico