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RAPPORT DACTIVITES
Mois .
1. Entretien individuel :
Priode : Age Points de rencontre Sujets abords
Moins de Plus de
25 ans 25 ans
F G F H
Nombre
Total
2. CAUSERIES EDUCATIVES :
PERIODE Nombre de 15 24 25
COUVERTE causeries excutes Nombre des jeunes filles Nombre des adultes
et garons couverts Plus de 25 ans
15-24 ans
garons filles Hommes Femmes
Total
3. Rfrencement des malades :
Priode : Age Motif de rfrencement
Total des
rfrs
Moins de Plus de
25 ans 25 ans
F G F H Femmes hommes
Nombre
Total
Commentaire du superviseur :
...
Recommandation
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Superviseur