DIAREEA ACUTA

Diareea acuta este un simptom frecvent ntlnit determinat de cauze diferite i reprezint expresia perturbrii
homeostaziei intestinului.
Gastroenterita acuta (definiie ESPGHAN): diminuarea consistenei scaunelor (moi sau lichide) i/sau
creterea frecvenei ( 3/24 ore) cu sau fr febr sau vrsturi
Se caracterizeaz prin
Creterea coninutului lichidian al scaunelor peste valoarea normal de aproximativ 10 ml/kg/zi la
copii i 200 g/24 ore la adolesceni si aduli.
Creterea frecvenei scaunelor (3) - poate varia de la 4-5 la peste 20 scaune/zi.
Diareea acut dureaz deobicei<7 zile
La copil si mai ales la sugar diareea este un simptom frecvent intalnit, a carui aparenta banalitate poate
ascunde un risc evolutiv grav:
1) pe termen scurt datorita deshidratarii - in diareea acuta
(2) pe termen mediu sau termen lung datorita rasunetului nutritional - in diareea cronica.
Diareea acuta = o problema majora de sanatate a copilului in intreaga lume.
Mortalitatea infantila generata de diaree = crescuta, aproximativ
1980 - 4,6 milioane decese/an.
1992 - 3,3 mil decese/an
2000- 1,6 2,1 mil decese/an
2010 666.000 decese/an
Inciden - In rile in curs de dezvoltare
in medie
2010 2,9 episoade/copil/an la copiii < 5 ani
sunt regiuni cu 6-8 episoade /copil /an.
malnutritia reprezinta un factor de risc aditional important pentru diareea acuta si diareea prelungita.
In tarile dezvoltate
Prevalena i severitatea au sczut,
Rmne o problema extrem de frecvent ntlnit.
incidena n Europa: 0,5 2 episoade /copil/an la copii< 3
Populaiile mai defavorizate sunt mai sever afectate.
In SUA mortalitatea la afroamericani =de 4 ori mai mare dect la caucazieni (32,2 comparativ cu
8,2 decese/100.000 nou nascuti vii).
CAUZELE DIAREEI ACUTE
Infectii: infectii enterale (inclusiv toxiinfectiile alimentare)
Induse de medicamente
antibiotice
alte medicamente
Alergii alimentare
alergia la proteinele din laptele de vaca
alergia la proteinele din soia
alergie la multiple proteine alimentare
Alte cauze
infectii extraintestinale - accelerarea tranzitului
greeli de alimentaie

PRINCIPALII AGENTI PATOGENI CARE DETERMINA DIAREE ACUTA LA COPIL

Rotavirus 10-35% Giardia 0.9-3%
Norovirus 2-20% Cryptosporidium 0-3%
Campylobacter 4-13% EAggEC 0-2%
Adenovirus 2-12% Shigella 0.3-1.4%
Salmonella 5-8% STEC 0-3%
EPEC 1-4.5% ETEC 0-0.5%
Yersinia 0.4-3% Entamoeba 0-4%
nedeterminata 45-60%
Clasificarea diareei bacteriene
Diareea acuta bacteriana cuprinde
tipul toxigen: enterotoxinele mecanismul patogen major daca nu exclusiv
tipul invaziv - microorganismele penetreaza suprafata mucosala ca prim eveniment, dar pot fi produse
si enterotoxine.
Toxinele cunoscute pot fi grupate in 2 categorii;
Citotonice = produc secretie de apa prin activarea enzimelor intracelulare (adenil ciclaza), fara leziuni
ale suprafetei epiteliale,
Citotoxice = determina leziuni ale celulelor mucosale si induc secretie de apa, dar nu prin activarea
nucleotidelor ciclice.

DIAREEA PRIN MECANISM TOXIGEN

Microorganismele prototip = V cholerae si E coli enterotoxigen (ETEC).
Elaboreaza enterotoxine de tip citotonic care produc diaree cu deshidratare.
Boala diareica are urmatoarele caracteristici:
1. pierdere intestinala de lichide = determinata de actiunea enterotoxinelor asupra celulelor epiteliale ale
intestinului subtire.
2. microorganismul nu invadeaza mucoasa, colonizeaza portiunea proximala a intestinului subtire si
elaboreaza enterotoxine.
3. scaunele sunt apoase si abundente

Bacteriile adera la mucoasa intestinului subtire

Elibereaza enterotoxine

Creste nivelul intracelular al AMPc sau GMPc, Ca

Secretie activa de clor si secundar de apa

MECANISM INVAZIV
Microrganismele invadeaza epiteliul intestinal.
In timp ce bacteriile toxigene in mod caracteristic afecteaza intestinul superior bacteriile invazive afecteaza
ileonul distal si colonul.
Consecinte:
Diminuarea capacitatii de absorbtie intestinala
Reactie inflamatorie cu exudat si sangerare
Scaune cu sange si mucus, uneori puroi
Caracteristica histologica principala este ulceratia mucosala cu reactie inflamatorie acuta in lamina propria.
Prototipul = infectia cu Shigella

E coli enterotoxigen
Determina
diaree acuta la copil in tarile in curs de dezvoltare
diareea calatorului la adult.
Are capacitatea de a adera la mucoasa intestinala si de a secreta enterotoxine.
Dupa ce se fixeaza bacteriile secreta
toxina termolabila (heat labile toxin LT) - asemanatoare toxinei holerice.
toxina termostabila (heat stable toxin ST).
Enterotoxinele actioneaza stimuland adenil sau guanil ciclaza membranara si deci crescand secretia
intestinala.

E coli enteropatogen (EPEC)

Se caracterizeaza prin - intensa capacitate de aderare la marginea in perie a enterocitelor.

E coli difuz aderent (DAEC)

Bacteriile adera difuz, in mod uniform.
E coli enteroagregant (EA-AggEC)
Adera in mod agregant la mucoasa intestinala ;
Bacteriile se ingramadesc unindu-se ca o stiva de caramizi la suprafata celulei.

E coli enteroinvaziv (EIEC)

Invadeaza si distrug celulele epiteliale mai ales in portiunea distala a intestinului.
Determina ileocolite aparitia unei boli diareice febrile cu scaune gleroase, purulente uneori lichide

E coli enterohemoragic(EHEC)
EHEC - serotipul O157:H7 a fost demonstrat ca fiind responsabil de epidemii de colita hemoragica.
Produc citotoxine - toxina Shiga-like
EC O157:H7 - Serotipul cel mai frecvent asociat cu sindr hemolitic uremic
STEC
EHEC
EHEC O157:H7
In 1982 a fost identificat pentru prima data
s-a constatat c este un serotip de E coli care produce toxina Shiga (Shiga toxin-
producing E. coli -STEC), o citotoxin similar toxinei produs de Shigella.
O26 H11
EAEC serotipul O104:H4 poate produce toxina Shiga.
Infeciile cu STEC determin scaune diareice cu snge, dureri abdominale i o complicaie grav,
sindromul hemolitic uremic.

SHIGELLA
Shigella dysenteriae tip 1 - izolata pentru prima data de Kiyoshi Shiga in timpul unei epidemii severe de
dizenterie din Japonia in 1896 (>90.000 cazuri cu o mortalitate de 30%).
4 specii: S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei denumite si grup A, B, C, si respective D.
Serogrupul predominant intr-o comunitate pare sa fie legat de nivelul de dezvoltare
S sonnei - in tarile industrializate
S flexneri, urmat de S dysenteriae predomina in tarile mai putin dezvoltate.

SALMONELLA
Cele mai multe salmonelle patogene pentru om apartin subspeciei Enterica.
Pornind de la oligozaharidul O somatic si antigenele flagelare proteice H, au fost identificate peste 2300
serotipuri.
Cele mai frecvente serovariante umane sunt: S enteridis, S typhimurium, S typhi si S paratyphi A, B si C.
Determina frecventa crescuta a scaunelor si durata mai mare a diareei comparativ cu inf virale

CAMPYLOBACTER
Incidenta anuala a infectiei cu Campylobacter in SUA - aprox 1%, fiind astfel cea mai frecventa bacterie ce
determina diaree.
Mecanism:
produce enterotoxina care provoaca diaree apoasa, abundenta
enteroinvaziv = penetreaza mucoasa la nivelul ileonului si colonului.
YERSINIA
Agent patogen invaziv pentru mucoasa intestinului subtire
Totodata secreta o toxina.
Apare mai frecvent la copiii sub 5 ani

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Incidenta in crestere
E cunoscut rolul sau in diareea asociata administrarii de antibiotice -
Forma majora reprezentata de colita pseudomembranoasa.

INFECTII ENTERALE VIRALE

Rotavirus
 Norovirus
Adenovirus
Astrovirus

ROTAVIRUS
identificat de Bishop 1973= pricipalul agent viral enteropatogen responsabil de 30-50% din episoadele de
gastroenterita acuta la copil in tarile industrializate
Infectie frecventa in intrega lume si apare la orice varsta de la nastere.
La varsta de 6-24 luni = 0,3-0,8 episoade/copil/an, atat in tarile incurs de dezvoltare cat si in tarile
industrializate.
Rotavirusul face parte din familia Reoviridae; prefixul rota se refera la aspectul de roata pe care il au
particulele virale in scaun observate in microscopia electronica cu contrast negativ
Rotavirus - tropism pentru epiteliul vilozitatilor intestinale, pentru enterocitele mature.
Particulele virale sunt incluse in reticulul endoplasmatic.
Enterocitele infectate se vacuolizeaza apoi se descuameaza.
In consecinta= reinnoirea accelerata a enterocitlor
predomina enterocite imature cu activitate enzimatica si sistem de transport glucoza-sodiu ineficiente
diaree apoasa
Modificarile histologice apar la 24 ore dupa infectie si sunt maxime intre 24-72 ore. A fost raportata o
atrofie minima pana la moderata asociata unei hiperplazii a criptelor.
Tablou clinic: varsaturi, febra, scaune apoase

NOROVIRUS
Dupa introducerea vaccinarii antirotavirus a devenit prima cauza de gastroenterita in SUA
10-15% din cauzele de spitalizare pentru gastroenterita acuta in Europa
Este prima sau a doua cauza de diaree a calatorului
Desi infectia cu Norovirus poate determina varsaturi frecvente, inf Norovirus sau Adenovirus sunt mai putin
severe comparativ cu cele determinate de Rotavirus.

INFECTII ENTERALE PARAZITARE

Giardia intestinalis
Poate infecta omul la orice varsta.
Manifestarile clinice variaza de la portaj asimptomatic la tablou de malabsorbtie cronica severa
Este rar asociata cu gastroenterita acuta la copilul imunocompetent
In tarile in curs de dezvoltare este cauza importanta de diaree persistenta
Portajul este scazut la copiii care traiesc in Europa
- 1-3% in colectivitati

Cryptosporidium
E un protozoar de talie mica descris initial ca agent patogen la animale.
Se localizeaza apoi se multiplica la nivelul marginii in perie a enterocitelor unde se produc alterari
structurale importante.
A fost evidentiat in primul rand la indivizii imunodeprimati.
Poate determina diaree acuta la indivizii imunocompetenti, mai ales in colectivitati

Transportul intestinal al apei si electrolitilor e un mecanism foarte bine pus la punct care rezulta din jocul
complex al mecanismelor reglatoare.
In circumstante normale, asemenea interactiuni complexe determina absorbtia apei si electrolitilor.
Diareea = schimbarea acestei stari normale - absorbtie neta secretie.
astfel de perturbare poate fi rezultatul unor mecanisme diferite
Perturbarea ciclului enterosistemic al apei determina pierderi fecale anormale de apa si electroliti
Diaree secretorie
Etiologie
Agenti patogeni localizati predominant la nivelul intestinului subtire
Virusuri
 Bacterii care nu invadeaza peretele intest sau fluxul sang si produc enterotoxine
Paraziti -Giardia
Clinic - diaree apoasa , rare varsaturi
Diaree inflamatorie
Etiologie bacterii invazive
Clinic - diaree sang, cu mucus, puroi
Tablou clinic
Scaune diareice
Varsaturi alimentare
Febra
Dureri abdominale
La sugar -eritem fesier
Sindrom de deshidratare acut Sindrom de deshidratare acut (ESPGHAN 2014)
<3% nu apar semne clinice Fara deshidratare sau deshidratare minima
3-5% deshidratare usoara Deshidratare usoara/moderata
6-9% deshidratare medie Deshidratare severa
10% deshidratare severa
Paraclinic
Hemograma Coprocitograma
Evaluarea echilibrului acidobazic Coprocultura
Ionograma Antigene virale (ex: Rotavirus) in scaun
Uree Coproparazitologic
Glicemie

TRATAMENT
Obiective
Corectarea deshidratarii si mentinerea unei stari de hidratare optima
Asigurarea unui aport nutritional normal printr-o realimentare precoce incepand din prima zi
REHIDRATAREA
Alegerea modalitatii de rehidratare
pe cale endovenoasa
enterala
orala
pe cale nazogastrica
Forma clinica cu SDA sever SDA>10%
Spitalizare obligatorie
Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica pe cale endovenoasa
Forma clinica cu SDA moderata (6-9%)
Reechilibrare hidroelectrolitica
Toleranta digestiva buna = rehidratare orala
Varsaturi frecvente = reechilibrare hidroelectrolitica parenterala
Forma clinica fara SDA sau cu SDA usoara (3-5%)
Rehidratare orala la domiciliu sau spital (in functie de alte criterii care decid spitalizarea)
Solutii recomandate:
Se utilizeaza solutii de rehidratare orala (SRO) tip GESOL, Humana Elektrolyte
Solutia tip OMS Na = 90 mmol/l = risc de deshidratare hipernatremica !
Recomandari ESPGHAN Na 60mmol/l
Cantitatea administrata-
deshidr usoara =50 ml/kg sau 10 ml/kg/ora-4-6ore-
deshidr moderata=100ml/kg sau 20ml/kg/ora 4- 6 ore
Modalitatea de administrare: in cantitati mici, repetate la scurt interval
reevaluarea starii de hidratare dupa 4-6 ore
s-a realizat reechilibrarea hidroelectrolitica= se reincepe realimentarea
persista SDA ameliorat = se poate repeta schema de rehidratare orala inca 4-6 ore
 persista SDA nemodificat sau agravat = reechilibrare hidroelectrolitica pe cale
parenterala
pentru a mentine o stare de buna hidratare se administreaza SRO in continuare (atat timp cat
persista sindromul diareic) 10 ml/kg pentru fiecare scaun diareic

REALIMENTAREA PRECOCE
Amelioreaza starea nutritionala fara a agrava sindromul diareic
Sugar alimentat natural nu se intrerupe alimentatia naturala!
sugar alimentat artificial
in formele usoare si medii se administreaza
formula de lapte pe care sugarul o primea anterior imbolnavirii.
formula de lapte administrata se completeaza cu supa de morcovi+5% zahar sau glucoza sau
mucilagiu de orez + 5% zahar sau glucoza
in formele severe sau la sugarii cu malnutritie protein calorica se recomanda
formule hipo/delactozate
dupa o saptamana de administrare a formulei hipo/delactozate se introduce treptat in alte 3-4
zile formula de lapte pe care sugarul o primea anterior imbolnavirii
sugar cu alimentatie diversificata, copil mic = se introduc treptat alimente dietetice:
supa de morcovi,
orez pasat,
carne fiarta de vita sau pui,
mar, banana,
laptele integral este ultimul aliment introdus

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antibioterapie in diareea ac de etiologie bacteriana: Cotrimoxazol, Ceftriaxon Ceftazidim, Acid nalidixic,
Ciprofloxacina, Azitromicina
Diosmectita - Smecta
Racecadotril inhiba enkefalinaza intestinala reduce secretia jejunala indusa de toxina holerica
Probiotice

Profilaxia diareei determinate de Rotavirus

Vaccin Rotarix tulpina de rotavirus uman viu atenuat
Se administreaza oral 2 doze la 2 luni si 4 luni