Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Rendimientos del trabajo y de actividades econmicas, premios y

MINISTERIO
DE ECONOMIA
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Autoliquidacin
111
Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... 2016 Perodo ..... 1T

z L9PHALMF
Declarante (1)

ALMF +ka?N
Nmero de justificante: 1127524653123

NIF Apellidos y nombre o razn social

ALMIRA PEREZ ANA BELEN

I. Rendimientos del trabajo

N. de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 1 02 4.700,00 03 500,00
N. de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades econmicas

N. de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N. de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participacin en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N. de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metlico ................................................................. 13 14 15
N. de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidacin (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes pblicos
N. de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N. de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesin de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artculo 92.8 de la Ley del Impuesto
N. de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidacin:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28 500,00
A deducir (exclusivamente en caso de autoliquidacin complementaria):
29
Resultados a ingresar de anteriores autoliquidaciones por el mismo concepto, ejercicio y perodo ........................

Resultado a ingresar ( 28 29 ) ............................................................................................................ 30 500,00

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro pblico. Cuenta restringida de colaboracin en

la recaudacin de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Autoliquidacin negativa
Importe del ingreso ...................... I 500,00
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago:
EFECTIVO Si esta autoliquidacin es complementaria de otra autoliquidacin anterior
correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo, indquelo marcando
Complementaria (6)

Cdigo IBAN
con una "X" esta casilla.

Autoliquidacin complementaria

En este caso, consigne a continuacin el nmero de justicante identicativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la autoliquidacin anterior.
Firma:
N de justicante:

Ejemplar para el declarante 1

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determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Autoliquidacin
111
Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... 2016 Perodo ..... 1T

z L9PHALMF
Declarante (1)

ALMF +ka?N
Nmero de justificante: 1127524653123

NIF Apellidos y nombre o razn social

ALMIRA PEREZ ANA BELEN

zWp R % Ty
Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro pblico. Cuenta restringida de colaboracin en

la recaudacin de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Autoliquidacin negativa
Importe del ingreso ...................... I 500,00
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago: EFECTIVO Si esta autoliquidacin es complementaria de otra autoliquidacin anterior

correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo, indquelo marcando
Complementaria (6)

Cdigo IBAN
con una "X" esta casilla.

Autoliquidacin complementaria

En este caso, consigne a continuacin el nmero de justicante identicativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la autoliquidacin anterior.
Firma:
N de justicante:

Ejemplar para la Entidad Colaboradora 1