Ministerul Sntii Colegiul Medicilor din Romnia Societatea de Obstetric

Comisia Consultativ de Comisia de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Obstetric i Ginecologie i Ginecologie

Institutul pentru Ocrotirea Mamei

i Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureti

Operaia cezarian

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Ghidul 15/Revizia 0
12.12.2010
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Roxana ucu

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2010.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n
comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;
(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare
i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces
integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele,
caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri
clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i
curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui,
ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe
cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe
baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de
practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,
informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea
sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de
specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate
n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui
produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui
ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

Tiprit la R.A. Monitorul Oficial

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Operatia cezariana / coord.: prof. dr. Dimitrie Nanu; ed. dr. Roxana
Sucu. Bucuresti : Oscar Print, 2011
ISBN 978-973-668-278-0
I. Nanu, Dimitrie (coord.)
II. Sucu, Roxana (ed.)

618.5-089.888.61
Cuprins
1 Introducere .................................................................................................................................................... 1
2 Scop ............................................................................................................................................................... 1
3 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2
3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2
3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2
3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2
4 Structur ........................................................................................................................................................ 2
5 Evaluare i diagnostic - Indicaiile operaiei cezariane ............................................................................ 3
5.1 Obstrucia canalului de natere ........................................................................................................... 3
5.2 Malformaiile vaginului ......................................................................................................................... 3
5.3 Sarcina asociat cu cancer de col uterin ............................................................................................. 4
5.3.1 Stadiile IA2, IB-IIA.................................................................................................................. 4
5.3.2 Stadiile IIB-IIIB ....................................................................................................................... 4
5.4 Patologie cicatricial cervico-vagino-perineal .................................................................................... 4
5.5 Patologie asociat sarcinii ................................................................................................................... 5
5.6 Distocie osoas ................................................................................................................................... 5
5.7 Prezentaii distocice ............................................................................................................................. 5
5.8 Distocia de dinamic i de dilataie ...................................................................................................... 5
5.9 Hipertensiunea arterial asociat sarcinii ............................................................................................ 6
5.10 Sarcina multipl ................................................................................................................................... 6
5.11 Uterul cicatriceal .................................................................................................................................. 7
5.12 Ruptura uterin .................................................................................................................................... 7
5.13 Placenta praevia .................................................................................................................................. 7
5.14 Dezlipirea prematur de placent normal inserat .............................................................................. 7
5.15 Patologia cordonului ombilical ............................................................................................................. 8
5.16 Ruptura prematur de membrane ........................................................................................................ 8
5.17 Ruptura precoce de membrane ........................................................................................................... 8
5.18 Alte cauze de patologie a anexelor fetale ............................................................................................ 8
5.19 Infecii materne cu transmitere materno-fetal..................................................................................... 8
5.20 Suferina fetal acut ........................................................................................................................... 9
5.21 Suferina fetal cronic ........................................................................................................................ 9
5.22 Izoimunizarea ...................................................................................................................................... 9
5.23 Malformaii congenitale ...................................................................................................................... 10
5.24 Operaia cezarian la cerere.............................................................................................................. 10
6 Management ................................................................................................................................................ 10
6.1 Intervalul de decizie n cazul operaiei cezariene de urgen............................................................. 10
6.2 Evaluarea preoperatorie .................................................................................................................... 10
6.3 Pregtirea pentru operaia cezarian ................................................................................................. 11
6.4 Anestezia ........................................................................................................................................... 11
6.4.1 Evaluarea preanestezic ..................................................................................................... 11
6.4.2 Profilaxia sindromului de aspiraie ....................................................................................... 11
6.4.3 Tromboprofilaxia .................................................................................................................. 12
6.4.4 Opiuni anestezice pentru naterea prin cezarian .............................................................. 12
6.5 Management intraoperator................................................................................................................. 12
6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV ............................................................................... 12
6.5.2 Pregtirea tegumentelor ...................................................................................................... 12
6.5.3 Incizia peretelui abdominal .................................................................................................. 12
6.5.4 Incizia esutului subcutanat .................................................................................................. 12
6.5.5 Incizia aponevrozei .............................................................................................................. 13
6.5.6 Abordarea muchilor drepi abdominali ............................................................................... 13

i
 6.5.7 Deschiderea peritoneului ..................................................................................................... 13
6.5.8 Decolarea vezicii urinare...................................................................................................... 13
6.5.9 Histerotomia......................................................................................................................... 13
6.5.10 Extracia ftului .................................................................................................................... 14
6.5.11 Metode de extracie a placentei ........................................................................................... 14
6.5.12 Controlul cavitii uterine...................................................................................................... 14
6.5.13 Folosirea uterotonicelor ....................................................................................................... 14
6.5.14 Histerorafia .......................................................................................................................... 15
6.5.15 Inchiderea peritoneului ........................................................................................................ 15
6.5.16 Sutura aponevrozei .............................................................................................................. 15
6.5.17 Sutura drepilor abdominali .................................................................................................. 15
6.5.18 nchiderea esutului subcutanat i drenajul supraaponevrotic.............................................. 15
6.5.19 nchiderea tegumentului ...................................................................................................... 15
6.6 ngrijirea nou-nscutului extras prin operaie cezarian ..................................................................... 16
7 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 16
7.1 Monitorizarea postoperatorie de rutin .............................................................................................. 16
7.2 Managementul durerii postoperatorii ................................................................................................. 16
7.3 Reluarea precoce a alimentaiei enterale........................................................................................... 17
7.4 Suprimarea cateterului urinar ............................................................................................................. 17
7.5 ngrijirea plgii operatorii .................................................................................................................... 17
7.6 Consilierea pacientei dup operaia cezarian .................................................................................. 17
8 Aspecte administrative ............................................................................................................................... 17
8.1 Obinerea consimmntului informat ................................................................................................ 17
8.2 Factori ce influeneaz decizia realizrii operaiei cezariene ............................................................. 18
8.3 Elemente interesnd actul operator ................................................................................................... 19
9 Bibliografie .................................................................................................................................................. 20
10 Anexe ........................................................................................................................................................... 28
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010 .... 29
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ................................................................... 30
10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid ............................................................................................. 31
10.4 Anexa 4. Obinerea consimmntului informat pentru operaia cezarian ....................................... 33
10.5 Anexa 5. Formular de consimmnt informat .................................................................................. 35
10.6 Anexa 6. Formular operaie cezarian ............................................................................................... 37

ii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Prof. Dr. Szab Bla

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Prof. Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

Institutul Est European de Sntate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Scriitor
Dr. Roxana ucu
Membri
Dr. Cristian Popescu
Dr. Claudia Mehedinu
Dr. Stelian Conci
Dr. Alexandru Ispas
Dr. Alexandru Matei
Dr. Luminia Udrea
Dr. Ptracu Georgeta

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:
Prof. Dr. Bogdan Marinescu
Conf. Dr. Liana Ple

Mulumim pentru colaborare n realizarea acestui ghid Prof. Dr. Silvia Stoicescu i Conf. Dr. Elena Copaciu.

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

iii
 Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare i
Evaluare)
ATI Anestezie i terapie intensiv
ALT Alanin aminotransferaza
AST Aspartat aminotransferaza
BCF Bti cardiace fetale
BPD Diametrul biparietal
bpm Bti pe minut
- HCG Fraciunea a gonadotropinei corionice umane
CA Corioamniotit
CID Coagulare intravascular diseminat
cm Centimetri
CT Computer tomograf
CUD Contracii uterine dureroase
dl Decilitri
DPPNI Dezlipirea prematur de placent normal inserat
F Fiole
G Grame
GTE Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobin
HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliza, transaminaze crescute,
trombocitopenie)
HIV Virusul imunideficienei umane
HLG Hemoleucograma
HRLP Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
Ht Hematocrit
HTA Hipertensiune arterial
HTAIS Hipertensiune arterial indus de sarcin
ILA Indice de lichid amniotic
I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti
i.v. Intravenos
kg Kilograme
mg Miligrame
ml Mililitru
mm Milimetri
MoM Multiplu de median
m2 Metru ptrat
g Micrograme
nr Numr
OC Operaie cezarian
OG Obstetric Ginecologie
ONU Organizaia Naiunilor Unite
p.e.v. Perfuzie endovenoas
RCP Raport cerebro-placentar
Rh Rhesus
RMN Rezonana magnetic nuclear
Sp O2 Saturaia parial n Oxigen (Pulsoximetrie)
VHB Virus hepatic B
VHC Virus hepatic C
U.I. Uniti Internaionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv
1 INTRODUCERE
Operaia cezarian (OC) este o intervenie chirurgical ce presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea
ftului. Acest ghid a aprut din necesitatea de a asigura ngrijiri de calitate pacientelor ce nasc prin cezarian.
Scopul su este de a furniza informaii de baz personalului medical (OG, ATI, neonatolog, etc.) privind
managementul acestei intervenii chirurgicale:
riscurile i beneficiile OC,
anumite indicaii specifice OC,
strategiile efective de evitare a OC,
aspectele anestezice i chirurgicale,
msurile ce reduc morbiditatea indus de OC,
aspecte organizatorice i de mediu (locale) care influeneaz ratele OC.
(1)
n Romnia, frecvena operaiei cezariane a crescut constant (4,72 % n 1988 i 12,39% n 1998 ). Tendin
similar s-a nregistrat n multe dintre rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare, exemplul cel mai elocvent
(2-7)
este Brazilia, unde incidena cezarienei a depit 35% din totalul naterilor.
n mai multe state dezvoltate s-au efectuat studii privind factorii ce au determinat creterea numrului de OC. Ele
au demonstrat c diferitele rate ale incidenei OC pot fi explicate prin modificrile caracteristicilor demografice ale
populaiei fertile. De exemplu, femeile amn naterea, au mai puini copii, iar vrsta de apariie a primului copil a
(8)
crescut.
Definiii. Operaia cezarian electiv reprezint intervenia realizat parturientei pe baza unor indicaii obstetricale
i/sau medicale sau la cererea acesteia. OC electiv este n mod frecvent o intervenie planificat i realizat
nainte de instalarea travaliului. n contrast, OC efectuat n timpul travaliului, din necesitate, este denumit OC
(9)
de urgen.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza indicaiile i metodele de efectuare a OC, de a cuantifica riscul i a
stabili o conduit clinic adecvat.
Prezentul ghid clinic pentru conduita n OC, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar
i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgent, ATI, neonatologie, chirurgie
general) care se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de
elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie
clinic anume ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i
reflect circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel

Pagina 1
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat
contextul general n care se desfoar procesul de redactare al ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n
cadrul ntlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de
asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au
fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de
Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia
ghidului. Facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator.
Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea
coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat
pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la
experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz
comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Bucureti n perioada 10 12 decembrie 2010. Participanii la ntlnirea de Consens sunt
prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de
vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru conduita n OC a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4,
bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau
metaanalize privind OC. Majoritatea Publicaiilor sunt studii retrospective, studii de caz i recenzii sistematice.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va ntelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Conduita (prevenie i tratament)
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative

Pagina 2
 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC -
INDICAIILE OPERAIEI CEZARIANE

5.1 Obstrucia canalului de natere

Standard Medicul trebuie s indice naterea prin OC n caz de obstrucie a canalului de natere B
matern (filiera pelvi-genital).
Argumentare n situaii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de natere. Un miom III
cervical sau o tumor ovarian mobil pot ocupa strmtoarea superioar, interpunndu-
se ntre prezentaie i filiera de natere. n unele cazuri, tumora ovarian mobil sau un
miom uterin pediculat pot fi mobilizate cranial de dezvoltarea uterului gravid, permind
chiar naterea pe ci naturale. Tumorile pelvine praevia ce pot obtura canalul de natere
nu sunt dependente ntotdeauna de uter i/sau ovar. n situaia n care se palpeaz o
masa pelvin, putem lua n calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau un rinichi ptozat,
(1-3)
o splin ptozat, un lob aberant hepatic sau o tumor vezical.

Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se B

recomand medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de
debutul travaliului.
Argumentare Tumorile praevia influeneaz negativ angajarea i coborrea prezentaiei supunnd
(1)
III
gravida i ftul unor riscuri inutile.

Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se E

recomand medicului practicarea operaiei cezariene de la 38 SA complete.

Opiune n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul E
poate s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian la debutul travaliului.

Recomandare n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se B

recomand medicului s practice ablaia formaiunii tumorale, dac este indicat i tehnic
este posibil.
Argumentare Forarea unei intervenii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri
(1,2)
III
materne greu de aproximat.

Standard Cu ocazia laparotomiei, medicul trebuie s trimit la examen anatomopatologic E

extemporaneu formaiunile tumorale anexiale excizate n condiiile disponibilitii acestui
examen.
Argumentare O serie de studii atest c aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate n timpul
sarcinii au etiologie neoplazic.

Opiune n timpul operaiei cezariane, medicul poate s extirpe mioamele uterine praevia, n B
condiii locale favorabile.
Argumentare Ablaia mioamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, dup extracia ftului prin III
operaia cezarian poate determina sngerri masive, greu de controlat, ce se pot solda
cu histerectomie de necesitate. Excepie pot face mioamele pediculate, al cror pedicul
(2)
are baz mic de inserie uterin.

5.2 Malformaiile vaginului

Recomandare n caz de malformaii vaginale, care obstrueaz canalul de natere, se recomand C

medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de declanarea
travaliului.

Pagina 3
Argumentare Orice tentativ de natere pe cale joas poate pune n pericol viaa parturientei. IV
Malformaiile vaginale sunt, de regul, congenitale, de cauz necunoscut. Ele imbrac
mai multe forme clinice, dintre care cele mai frecvente sunt vaginul septat, vaginul
(2,4)
hipoplazic. Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic.

5.3 Sarcina asociat cu cancer de col uterin

Standard n prezenta diagnosticului de cancer de col uterin asociat sarcinii, medicul trebuie s E
indice naterea prin OC, indiferent de stadiul clinic.

Recomandare n alegerea momentului OC, se recomand ca medicul s in cont de viabilitatea fetal i E

de dorina pacientei.

Opiune n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile IA i IB medicul poate opta pentru a E
continua OC:
cu limfadenocolpohisterectomia total lrgit
sau
a indica efectuarea n luzie a radioterapiei urmate de intervenia chirurgical
practicat n timpul II.
Standard n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile II sau III, medicul trebuie s ndrume E
luza la radioterapie.

5.3.1 Stadiile IA2, IB-IIA

Opiune Pentru stadiile IA2 i IB-IIA, n care pacienta opteaz pentru meninerea sarcinii pn la E
atingerea viabilitii fetale, medicul poate sa practice histerectomie radical cu
limfadenectomie pelvin (HRLP) n continuarea operaiei cezariene practicate ncepnd
cu 32-34 sptmni de amenoree.
Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru reducerea
riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei
abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica acelai
(9,12,13)
tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide.

5.3.2 Stadiile IIB-IIIB

Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian i apoi trebuie s B
ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie i chimioterapie.
Argumentare Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor
(9,12,13)
IIb
negravide.

Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian ncepnd cu 32-34 B
sptmni de amenoree.
Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal (prematuritate) ct i pentru IIa
reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei
(14,15)
abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase.

5.4 Patologie cicatricial cervico-vagino-perineal

Recomandare Se recomand ca medicul s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru E
pacientele cu:
soluii de continuitate cervicale cu risc de ruptur uterin propagat
trahelectomie
plastia sfincterului anal.

Pagina 4
Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru pacientele cu B
intervenii chirurgicale anterioare sarcinii destinate:
refacerii staticii pelvine
incontinenei urinare
pentru tratamentul fistulelor recto-vaginale i/sau vezico-vaginale.
Argumentare S-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul c evoluia unei noi sarcini, III
coborrea prezentaiei n timpul travaliului i manevrele obstetricale pot anula rezultatele
interveniei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariia
(16)
manifestrilor iniiale, fcnd dificil sau imposibil o nou intervenie de corectare.

5.5 Patologie asociat sarcinii

Recomandare n cazul patologiei asociate sarcinii, se recomand ca medicul s respecte indicaia de E

finalizare a sarcinii prin OC, stabilit de medicul de specialitate, din specialitatea
respectiv, documentat n scris, semnat i parafat de ctre medicul respectiv.

5.6 Distocie osoas

Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul disproporiei C
cefalopelvice apreciate clinic i paraclinic (echografic sau eventual RMN).
Argumentare n cazul incompatibilitii dintre diametrul biparietal fetal i diametrul util al bazinului osos IV
dovedite clinic i paraclinic naterea nu poate decurge pe cale vaginal fr suferin
(4,29,30,31,32)
fetal i matern.

Opiune Medicul poate s indice n cazul bazinelor limit proba de travaliu. B

Argumentare Proba de travaliu permite alegerea cii de natere (vaginal sau operaie cezarian), fr
(4,29,30,31,32)
IIa
s expun mama sau ftul la un risc inutil. .

Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul probei de B
travaliu negative.
Argumentare n acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i ftul unor riscuri inutile.
(4,29,30,31,32)
IIb

5.7 Prezentaii distocice

Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n prezentaie C

distocic:
aezare transversal,
prezentaii craniene deflectate (frontal, facial mento-posterioar).
Argumentare Orice ft n prezentaie distocic are risc crescut pentru traumatism la natere, prolabare
(4,41,42,49)
IV
de cordon i blocarea capului fetal n excavaia pelvin.

Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n E

prezentaie distocic facial mento-anterioar i bregmatic.

5.8 Distocia de dinamic i de dilataie

5.8.1 Distocia de dilataie

Standard n lipsa progresiei dilataiei sau progresiunii prezentaiei, n prezena unei dinamici B
corecte sau corectate medicamentos, medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin
OC.

Pagina 5
Argumentare n caz de prob de travaliu negativ, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i
(4,29-32)
IIb
ftul unor riscuri inutile.

5.8.2 Distocia de dinamic

Standard Medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin OC n prezena sindromului hipoton- E
hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterin necorectate medicamentos cu sau
fr suferin fetal.
Argumentare Morbiditatea i mortalitatea perinatal cresc considerabil n caz de travaliu precipitat sau
(4,41)
sindrom hipokinetic.

5.9 Hipertensiunea arterial asociat sarcinii

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu E
hipertensiune arterial, n caz de:
HTA persistent sub tratament, cu risc matern
sindrom HELLP
eclampsie
semne de suferin fetal .

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu B
hipertensiune arterial, n caz de preeclampsie sever.
Argumentare n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se IIa
coreleaz cu un prognostic sever materno-fetal, sanciunea terapeutic fiind doar
(33, 34, 35, 36, 37)
naterea.

5.10 Sarcina multipl

Recomandare Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele B

cazuri:
sarcinile monoamniotice
gemenii conjugai
ftul A n prezentaie cefalic i ftul B n prezentaie non-cefalic, dac feii au mai
puin de 1500 g i/sau sarcina este mai mic de 34 de sptmni de amenoree
ftul A n prezentaie non-cefalic (pelvian sau transvers)
mai mult de trei fei
indicaiile valabile i n cazul sarcinii unice.
Argumentare n timpul travaliului i mai ales a expulziei, exist riscul crescut de acroare, coliziune,
(38)
III
impacie, compacie i de nnodare a cordoanelor ombilicale.
(38)
Pasajul feilor conjugai prin canalul obstetrical este dificil i riscant.
Analiznd datele obinute din studiile clinice, s-a observat o inciden crescut a
traumatismului fetal i o cretere a morbiditii i a mortalitii neonatale la naterea
(38)
acestor fei pe cale vaginal.
Dac feii au ntre 1500-4000 g, naterea pe cale vaginal este asociat cu un prognostic
(38)
fetal mai bun dect n cazul operaiei cezariene.
Medicul poate s decid n funcie de condiiile obstetricale i medicale individuale o alt
(38)
atitudine, dect cea chirurgical.
Creterea mortalitii neonatale n naterea pe cale vaginal datorit riscului crescut de
(39)
acroare n situaia n care ftul A este n prezentaie non-cefalic.
Datorit dificultii de efectuare a manevrelor obstetricale i a riscurilor crescute de
(40)
traumatism fetal n cazul existenei a mai mult de trei fei.

Pagina 6
 5.11 Uterul cicatriceal

Recomandare Se recomand medicului terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul gravidelor E
care prezint cicatrice uterin:
post operaie cezarian iterativ
post operaie cezarian alta dect segmento-transversal
post operaie cezarian mai recent de 1 an
post-miomectomie
sau
post-traumatism uterin operat.
Argumentare Complicaia uterului cicatriceal cea mai grav n travaliu este ruptura uterin, cu
(41,42)
consecine materne i fetale importante.

Opiune n cazul uterului cicatriceal dup OC segmento-transversal, documentat i E

necomplicat, medicul poate s opteze pentru calea de natere n consultare cu pacienta
dup consimmntul informat al acesteia.

Recomandare n cazul indicaiei de OC pe uter cicatriceal se recomand medicului terminarea sarcinii E

prin operaie cezarian profilactic iterativ ct mai aproape de 39 sptmni de
amenoree, nainte de declanarea travaliului.
Argumentare Operaia cezarian profilactic iterativ nu se indic nainte de 39 sptmni de
(41,42)
amenoree pentru a nu induce o prematuritate fetal iatrogen.

5.12 Ruptura uterin

Standard n caz de ruptur uterin, medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin laparotomie de C
urgen n interes matern i fetal.
Argumentare Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea interveniei chirurgicale. Intervalul IV
optim de intervenie dup diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, dup
(41,42)
aceast perioad complicaiile fetale sunt mult mai frecvente.

5.13 Placenta praevia

Standard Operaia cezarian trebuie aleas de medic ca i cale de natere n urmtoarele situaii : E
placenta praevia central
placenta praevia parial central.

Recomandare n caz de placenta praevia marginal sau lateral cu sngerare apreciabil, persistent E
i/sau repetat se recomand ca medicul s practice OC.

Recomandare n absena indicaiei chirurgicale de urgen, se recomand medicului s indice operaia C

cezarian electiv n jur de 38 de sptmni de amenoree i n afara travaliului.
(43)
Argumentare Morbiditatea neonatal crete semnificativ dup aceasta vrst de gestaie. IV

5.14 Dezlipirea prematur de placent normal inserat

Standard n caz de dezlipire prematur de placent normal inserat medicul trebuie s indice de E
urgen finalizarea sarcinii prin OC n interes vital matern.

Pagina 7
 5.15 Patologia cordonului ombilical

Standard Medicul trebuie s indice OC n caz de prolabare, prociden, laterociden de cordon E

ombilical n prezentaie cranian.

5.16 Ruptura prematur de membrane

Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: E
prezentaie pelvian
uter cicatriceal
CA clinic manifest
indicaii obstetricale
suferin fetal
de urgen, n caz de prolabare de cordon.

5.17 Ruptura precoce de membrane

Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: A
eecul declanrii farmacologice a travaliului
prezentaie pelvian
uter cicatriceal
CA clinic manifest
indicaii obstetricale
status fetal incert (suferin fetal)
de urgen, n caz de prolabare de cordon.
Argumentare Amnarea terminrii naterii sau alegerea cii naturale de natere expun mama i ftul
(42,58,59)
Ia
unor riscuri inutile.

5.18 Alte cauze de patologie a anexelor fetale

Standard n caz de vasa praevia i inseria velamentoas a cordonului ombilical, medicul trebuie s B
indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian dup atingerea vrstei de maturitate
pulmonar fetal, ct mai tardiv cu putin, dar nu mai trziu de 38 sptmni de
amenoree.
Argumentare n cazul naterii pe cale vaginal, exist riscul unei hemoragii severe ce poate pune n
(55,56)
IIa
pericol viaa mamei i a ftului.

5.19 Infecii materne cu transmitere materno-fetal

Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la B

gravidele HIV pozitive nainte de debutul travaliului i de ruperea membranelor.
Argumentare Efectuarea operaiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la
(60-69)
IIb
mam la ft a infeciei.

Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin operaia cezarian ca modalitate de terminare a A

sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B n cazul n care nou-nscutul va primi
imunoglobuline specifice i vaccinare.
Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian n aceast situaie
(70-74)
Ib
reduce riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B.

Pagina 8
Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru B
gravidele cu virus hepatitic C n absena altor indicaii obstetricale.
Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian reduce riscul de
(75-77)
IIb
transmitere materno-fetal a virusului hepatitic C.

Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la B

gravidele care prezint n trimestrul al III-lea de sarcin infecie primar cu virus herpetic
sau un episod activ n apropierea naterii.
Argumentare Practicarea operaiei cezariene la gravidele cu infecie primar cu virus herpetic n
(78-80)
III
trimestrul III de sarcin reduce riscul de transmitere la ft.

Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru B
gravidele cu infecie recurent cu virus herpetic.
Argumentare Nu exist date certe c operaia cezarian n acest caz reduce transmiterea materno- III
fetal.
(81-85)

5.20 Suferina fetal acut

Standard n caz de suferin fetal acut medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate A
de terminare a sarcinii n interes fetal.
Argumentare n aceast situaie, efectuarea operaiei cezariane previne instalarea dereglrilor severe
(41,42)
Ib
ale echilibrului acido-bazic fetal.

5.21 Suferina fetal cronic

Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n caz de suferin fetal cronic E
cu sau fr RCIU, lund n considerare urmtorii parametri:
scor biofizic
biometrie fetal
velocimetrie Doppler
oligoamnios i aspectul placentei
non stress test
test de stress la contracie (test de stress la oxytocin).

Standard n caz de suferin fetal cronic cu sau fr RCIU, momentul interveniei trebuie decis de E
ctre medic n funcie de alterarea parametrilor enumerai.

5.22 Izoimunizarea

Standard n caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie s indice finalizarea C

sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree dac valoarea velocitii maxime pe artera
cerebral medie se menine < 1,5 MoM.
(98-101)
Argumentare Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. IV

Standard Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este peste
(98-101)
C
35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice naterea imediat.

Pagina 9
 5.23 Malformaii congenitale

Standard n cazul malformaiilor fetale congenitale, diagnosticate antenatal, cu ft viabil, la care B

actul naterii vaginale le poate agrava prognosticul i care beneficiaz de tratament
postpartum, medicul trebuie s indice operaia cezarian prin consult interdisciplinar.
(87-91)
Argumentare Operaia cezarian reduce riscul fetal de agravare a patologiei congenitale asociate. IIa
Exemple:
defectele de tub neural
hidrocefalie
displaziile scheletice fetale (osteogeneza imperfect tip III)
defecte ale peretelui abdominal fetal asociate cu hernierea ficatului.

5.24 Operaia cezarian la cerere

Opiune Medicul va putea lua n discuie operaia cezarian efectuat la cerere dup stabilirea E
cadrului legislativ.

6 MANAGEMENT

6.1 Intervalul de decizie n cazul operaiei cezariene de urgen

Recomandare Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian de urgen n cazul afectrii B

acute materno-fetale ntr-un timp ct mai scurt de la luarea deciziei.
Argumentare Efectuarea operaiei cezariene ntr-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea
(2-5)
III
deciziei rmne un deziderat n terapia de urgen a afectrii acute materno-fetale.

6.2 Evaluarea preoperatorie

Recomandare Se recomand medicului s solicite preoperator: B

consult ATI
determinri minime de laborator:
grup sanguin + Rh
hemoleucogram complet
coagulograma.
Argumentare Stabilirea valorii Hb i Ht la femeia gravid nainte de operaia cezarian este util pentru III
identificarea celor cu anemie. Cu toate c pierderea unei cantiti de snge > 1000 ml
este puin frecvent la operaia cezarian, totui pierderea de snge intra- i postoperator
poate determina multiple complicaii.
Formula leucocitar (din cadrul hemoleucogramei) poate furniza informaii asupra unor
infecii acute sau cronice i alergii. HLG este utilizat n diagnosticarea diferitelor tipuri de
anemie i reflect severitatea acesteia.
Gravidele la care se efectueaz operaia cezarian de urgen n cazul hemoragiei IV
(dezlipire de placent, ruptura uterin, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de
pierdere sangvin > 1000 ml, motiv pentru care operaia cezarian trebuie efectuat ntr-
o maternitate care poate asigura transfuzia de snge izogrup izoRh.
Realizarea unui bilan clinic i paraclinic complet permit ncadrarea gravidei n grupe de risc IV
anestezic. Numrtoarea trombocitelor i efectuarea coagulogramei sunt indicate
preponderent la pacientele ce asociaz factori de risc (trombocitopenie matern, HTA
indus de sarcin, sindrom HELLP afeciuni ce pot antrena n evoluia lor tulburri de
coagulare secundare). Complicaiile hemoragice (placenta praevia, placenta accreta, etc)
(37)
pot fi sancionate terapeutic cu snge izogrup izoRh.

Pagina 10
 6.3 Pregtirea pentru operaia cezarian

Standard Medicul trebuie s indice cateterizarea vezicii urinare. A

Argumentare Gravidele care urmeaz a fi supuse unei operaii cezariene trebuie sondate deoarece Ib
anestezicul determina hipotonie vezical cu supradistensia acesteia i pericolul lezrii
(21)
intraoperatorii.

Standard Medicul trebuie s efectueze antibiotico-terapia profilactic prin folosirea unei singure A
doze de cefalosporin generaia I sau Ampicillinum.
Argumentare Antibiotico-profilaxia reduce riscul infecios postoperator (endometrita, infecii de tract
(34)
Ib
urinar, infecia plgii etc.).

6.4 Anestezia

Standard Medicul anestezist trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de indicaia de E

cezarian precizat de medicul obstetrician i de gradul de urgen, n consens cu
(37)
recomandrile Societii Romne de Anestezie.

Recomandare Se recomand ca medicul ATI, s informeze pacienta privind opiunile anestezice pentru E
OC, de care dispune secia ATI.

6.4.1 Evaluarea preanestezic

Standard Medicul ATI trebuie s realizeze pre-operator un bilan al gravidei incluznd: E

anamneza
examenul clinic

Recomandare Se recomand medicului ATI s indice alte examene paraclinice adaptate cazului. E

6.4.2 Profilaxia sindromului de aspiraie

Standard Medicul anestezist trebuie s recomande pacientelor candidate

(37)
pentru operaia E
cezarian electiv o perioad de post de 6-8 ore preoperator.

Standard Medicul trebuie s interzic pacientelor aflate n travaliu ingestia de alimente solide. C
Argumentare n evoluia travaliului pot apare complicaii ce necesit intervenia chirurgical de urgen
(37)
IV
(risc de aspiraie pulmonar).

Standard Medicul ATI trebuie s indice administrarea la gravid de antiacide. A

Argumentare Antiacidele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei de
(23-27)
Ib
aspiraie.

Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea de antiemetice. A

Argumentare Antiemeticele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei
(23,28-33)
Ib
de aspiraie.

Pagina 11
 6.4.3 Tromboprofilaxia

Standard Medicul ATI trebuie s efectueze profilaxia trombozei venoase periferice, alegnd una B
sau mai multe din urmtoarele metode:
ciorapi compresivi;
hidratare;
heparin cu greutate molecular mic.
(35,36)
Argumentare Pacientele supuse operaiei cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos. III

6.4.4 Opiuni anestezice pentru naterea prin cezarian

Standard Medicul ATI trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de factorii de risc E
anestezici, obstetricali, fetali i preferinele pacientei.
Tipuri de anestezie:
tehnici neuraxiale
anestezie general.
Argumentare Pentru cele mai multe nateri prin cezarian sunt preferate tehnicile neuraxiale.

6.5 Management intraoperator

6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV

Recomandare Se recomand medicului i personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive supuse A

operaiei cezariene, ca pre-, intra- i postoperator:
s poarte 2 perechi de mnui;
s utilizeze cmpuri i halate sterile de unic folosin
s poarte ochelari de protecie.
(38,39)
Argumentare Aceste msuri se recomand pentru reducerea riscului de contaminare. Ia

6.5.2 Pregtirea tegumentelor

Recomandare Se recomand medicului s indice dezinfecia tegumentului. B

(68,69)
Argumentare Dezinfecia tegumentelor cu soluii antiseptice reduce riscul infeciei. IIb

6.5.3 Incizia peretelui abdominal

Recomandare Se recomand medicului s efectueze incizia transversal a peretelui abdominal, n B

absena unei indicaii specifice pentru incizia median.
Argumentare Deoarece este asociat cu durere postoperatorie redus comparativ cu incizia median i
(40,41)
IIa
de asemenea pentru efectul cosmetic.

Opiune Medicul poate s efectueze incizia transversal tip Joel Cohen. B

Argumentare Deoarece este asociat cu cel mai scurt timp intraoperator i reducerea morbiditii febrile
(40, 41, 70)
IIb
postoperatorii.

6.5.4 Incizia esutului subcutanat

Recomandare Se recomand medicului efectuarea instrumentar a unei bree minime n esutul C

subcutanat urmat de deschiderea digital a acestuia.
Argumentare Se reduce astfel timpul operator i sngerarea prin evitarea lezrii vaselor epigastrice
(40)
IV
inferioare.

Pagina 12
 6.5.5 Incizia aponevrozei

Recomandare n cazul inciziei transversale a peretelui abdominal, se recomand medicului s efectueze E

o incizie transversal minim cu bisturiul a aponevrozei, urmat de prelungirea digital
(40)
sau instrumental a acesteia.

6.5.6 Abordarea muchilor drepi abdominali

Opiune Medicul poate s adopte tehnica preferat n abordarea muchilor drepi abdominali. C
Argumentare Studiile efectuate au demonstrat o recuperare similar a pacientelor la care s-a efectuat IV
secionarea drepilor abdominali i a celor la care acetia s-au ndeprtat pe linia
(71-73)
median.

6.5.7 Deschiderea peritoneului

Recomandare Se recomand medicului s efectueze cu atenie deschiderea peritoneului parietal, digital C

sau instrumental, la distan de vezica urinar.
(72,74)
Argumentare Se evit astfel lezarea organelor nvecinate. IV

6.5.8 Decolarea vezicii urinare

Recomandare Se recomand medicului s efectueze o incizie direct deasupra faldului vezical fr C

decolarea vezicii urinare.
Argumentare Decolarea vezicii urinare prelungete timpul operator, crete riscul microhematuriei i IV
(74-76)
necesit creterea analgeziei postoperatorii.

6.5.9 Histerotomia

Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze incizie segmento-transversal, cu excepia altor E

indicaii.
Argumentare Dei nu sunt studii care s susin superioritatea inciziei uterine segmento-transversale,
aceasta este recomandat de cei mai muli experi. Beneficiile majore ale acesteia fiind
legate de tehnica facil i de cantitatea mult mai redus de snge, comparativ cu alte
(42-43)
tipuri de incizie.
Incizia vertical sau incizia n T sunt ocazional practicate, utilizarea acestora fiind
condiionat de:
Acces dificil la nivelul segmentului inferior prin
Aderen anormal a vezicii urinare, secundar unei intervenii anterioare,
Prezena unui miom ce ocup segmentul inferior,
Cancer cervical infiltrant.
Prezentaie transversal, mai ales cnd sunt membrane rupte, cu impactarea
umrului n canalul de natere,
Unele cazuri de placenta praevia cu localizare anterioar, mai ales la uterele
cicatriceale (inserie anormal),
Prematuritate cu segment inferior gros, neformat,

(83)
Obezitate matern morbid cu acces dificil la nivelul segmentului inferior.

Recomandare n cazul inciziei segmento-transversale, se recomand medicului ca pe un segment A

inferior bine format prelungirea histerotomiei s se fac digital i nu prin tiere.
(42,43)
Argumentare Pentru a reduce hemoragia i implicit incidena transfuziei n postpartum. Ia

Pagina 13
 6.5.10 Extracia ftului

Recomandare Se recomand medicului s efectueze extracia manual a capului fetal . B

(44)
Argumentare Extracia manual este cea mai puin traumatizant pentru ft. Utilizarea forcepsului IIb
asociaz frecvent complicaii materne i fetale.

Opiune n caz de dificultate n extracia capului fetal, medicul poate opta pentru: E
prelungirea corporeal a histerotomiei
sau
extracia instrumental a ftului.

6.5.11 Metode de extracie a placentei

Recomandare Se recomand medicului extracia placentei prin traciune controlat asupra cordonului A
ombilical.
Argumentare Pentru reducerea riscului de endometrit postpartum din cazul extraciei manuale a
(48-53)
Ia
placentei.

6.5.12 Controlul cavitii uterine

Standard Medicul trebuie s efectueze controlul cavitii uterine. E

(48-53)
Argumentare Este o tehnic frecvent utilizat cu toate c nu exist studii n acest sens.

Opiune Medicul poate efectua controlul cavitii uterine prin: E

controlul manual
sau
controlul instrumental

6.5.13 Folosirea uterotonicelor

Recomandare Se recomand medicului s indice de rutin administrarea intravenoas de oxitocinum C

dup clamparea cordonului ombilical, n cadrul operaiei cezariene.
(45,84)
Argumentare Pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea pierderilor sangvine. IV

Recomandare Se recomand medicului s adapteze doza i ritmul administrrii de oxitocinum la E

particularitatea cazului.
Argumentare Dei nu sunt studii care s stabileasc doza optim de oxitocinum, se recomand
administrarea de 5UI n bolus sau de 10 UI oxitocinum n perfuzie lent.

Opiune Medicul poate utiliza methylergometrinum n cazul ineficienei oxitocinum-ului. E

Argumentare Methylergometrinum este utilizat pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea
pierderilor sangvine.

Opiune Medicul poate utiliza o singur doz de 100 g de carbetocinum. B

Argumentare Utilizarea de carbetocin n prevenia atoniei uterine a sczut necesitatea utilizrii altor
(46,47)
III
uterotonice.

Pagina 14
 6.5.14 Histerorafia

Opiune Medicul poate s efectueze histerorafia cu sau fr exteriorizarea uterului din cavitatea A
peritoneal.
Argumentare Exteriorizarea acestuia este asociat cu creterea senzaiei dureroase i nu
(54)
Ib
mbuntete efectele postoperatorii cum ar fi hemoragia sau infecia.

Standard Medicul trebuie s practice histerorafia. E

Recomandare Se recomand ca medicul s practice histerorafia n unul sau n dou straturi cu material C
lent resorbabil.
Argumentare Nu exist date actuale care s susin superioritatea unei anumite tehnici de histerorafie
(55,56)
IV
pentru a asigura nchiderea perfect a uterului i o hemostaz optim.

Standard n cazul imposibilitii asigurrii hemostazei, medicul trebuie s utilizeze mijloace E

farmacologice i / sau manevre chirurgicale particularizate pacientei.

6.5.15 Inchiderea peritoneului

Recomandare Se recomand medicului s nu nchid peritoneul visceral sau parietal. A

Argumentare Nenchiderea peritoneului visceral i parietal se asociaz cu reducerea timpului operator
(57)
Ib
i a necesitii de analgezie postoperatorie.

6.5.16 Sutura aponevrozei

Recomandare Se recomand medicului s nchid aponevroza cu fir lent resorbabil n sutur continu. A
Argumentare S-a constata o inciden mai mic a complicaiilor (dehiscen, hernie) la sutura continu
(58)
Ia
dect la cea cu fire separate.

6.5.17 Sutura drepilor abdominali

Recomandare Se recomand medicului s nu sutureze muchii drepi abdominali. E

Argumentare Majoritatea practicienilor sunt de acord c muchii i regsesc singuri poziia anatomic
(81)
i c suturarea acestora asociaz dureri inutile la mobilizarea pacientei.

6.5.18 nchiderea esutului subcutanat i drenajul supraaponevrotic

Recomandare Se recomand medicului s efectueze capitonaj sau drenaj la pacientele cu esut adipos A
mai mare de 2 cm.
Argumentare Drenajul esutului subcutanat, cnd acesta este mai gros de 2 cm, scade riscul
(60,61 82)
Ia
complicaiilor postoperatorii.

6.5.19 nchiderea tegumentului

Recomandare Se recomand medicului s nchid tegumentul n funcie de preferin sau de situaia B

local .
Argumentare Studiile actuale nu evideniaz beneficii nete ale unui tip de sutur unul fa de altul. IIa
Percepia pacientei asupra cicatricei operatorii este influenat n principal de tipul de
(62)
incizie, transversal sau median.

Pagina 15
 6.6 ngrijirea nou-nscutului extras prin operaie cezarian

Standard nainte de natere, medicii obstetrician i neonatolog trebuie s identifice factorii de risc C
ce pot ajuta la anticiparea necesitii reanimrii.
Argumentare Prezena factorilor de risc impune pregtirea echipamentului de reanimare suplimentar i
(85,86)
IV
solicitarea de personal medical suplimentar.

Standard Personalul medical neonatologie trebuie s asigure confortul termic al nou-nscutului, n C

concordan cu reglementrile n vigoare privind ngrijirea nou- nscutului.
(64)
Argumentare Copii nscui prin OC sunt mai susceptibili n a dezvolta hipotermie. IV

Recomandare Se recomand medicului neonatolog s asigure contactul materno-fetal precoce (skin to A

skin).
Argumentare S-a demonstrat c mbuntete percepia mamei asupra ftului, abilitile/instinctele
(65)
Ia
materne, faciliteaz alptatul i scade plnsul copilului.

Recomandare Se recomand medicului neonatolog s ofere ajutor suplimentar n iniierea alptatului B

pacientelor ce au nscut prin OC.
Argumentare S-a constatat c incidena alptatului este mai mare n cazul naterii pe cale vaginal fa
(66,67)
IIa
de cea prin operaie cezarian.

7 URMRIRE I MONITORIZARE

7.1 Monitorizarea postoperatorie de rutin

Standard Medicul anestezist trebuie ca n postoperator, n postpartumul imediat s monitorizeze E

urmtorii parametri:
statusul hemodinamic (AV, TA, SpO2)
intensitatea durerii
diureza
frecvena respiratorie
temperatura.

Standard Medicul OG trebuie ca n postpartumul imediat s monitorizeze urmtorii parametri: E

sngerarea vaginal
globul de siguran uterin
drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic).

Standard Medicii ATI i OG trebuie s ncurajeze mobilizarea precoce a pacientei. B

(6,7)
Argumentare Mobilizarea precoce scade riscul complicaiilor tromboembolice. III

Standard Medicul trebuie s monitorizeze evoluia postoperatorie a luzei. E

7.2 Managementul durerii postoperatorii

Standard Medicul ATI trebuie s asigure managementul durerii postoperatorii. E

Pagina 16
 7.3 Reluarea precoce a alimentaiei enterale

Opiune Medicul poate s indice alimentarea enteral precoce, dup primele 6-8 ore postoperator, A
n funcie de necesitile pacientei de a mnca sau a bea.
Argumentare Studiile au demonstrat c alimentarea enteral precoce s-a asociat cu reluarea mai
(12)
Ia
rapid a peristalticii intestinale i cu reducerea perioadei de spitalizare.

7.4 Suprimarea cateterului urinar

Standard Medicul ATI trebuie s indice suprimarea cateterului urinar dup mobilizarea pacientei i B
nu mai devreme de 12 ore dup administrarea ultimei doze anestezice n analgezia
epidural.
Argumentare Meninerea vreme ndelungat a cateterului vezical predispune la complicaii infecioase
(13,14)
IIb
urinare.

7.5 ngrijirea plgii operatorii

Standard Medicul OG trebuie s supravegheze evoluia plgii postoperatorii: E

nlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operaie sau la nevoie
monitorizarea temperaturii
monitorizarea semnelor de infecie
ncurajarea de a purta haine confortabile i de bumbac
planificarea ndeprtrii materialelor de sutur de la nivelul tegumentelor.

7.6 Consilierea pacientei dup operaia cezarian

Recomandare Se recomand ca medicul s consilieze pacienta dup OC asupra implicaiilor legate de o E

sarcin ulterioar pe uter cicatriceal.
(18)
Argumentare Gravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptur uterin.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

8.1 Obinerea consimmntului informat

Standard Medicul trebuie s obin consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian. C
Argumentare Consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian trebuie documentat dup ce IV
pacienta a fost corect informat, ntr-o asemenea manier nct aceasta s neleag
explicaiile oferite. Informarea corect a pacientei ntr-o manier care i respect
demnitatea, discreia, credina i nivelul socio-economic, lund n considerare situaia sa
clinic, este un element major al procesului de obinere a consimmntului informat
(1-4)
pentru operaia cezarian.

Recomandare Pentru obinerea consimmntului informat, medicul trebuie s poarte o discuie cu A

pacienta, n care s fie evideniate beneficiile i riscurile operaiei cezariene n comparaie
cu naterea pe ci naturale, raportate la cazul respectiv.
Argumentare Pentru a estima efectul operaiei cezariene asupra sntii materne, a fost urmrit Ia
morbiditatea post operaie cezarian n mai multe studii randomizate controlate.
Morbiditatea post operaie cezarian poate fi ns compus din mai multe comorbiditi
(de exemplu la aceeai pacient i transfuzie de snge i histerectomie). Introducerea
tuturor morbiditilor n studii fr a lua n seam c unele au aprut la aceeai pacient a
condus la concluzia c morbiditatea materno-fetal pare s fie mai mare la operaiile
cezariene programate dect la naterile pe ci naturale programate. Introducerea
morbiditilor pe cazuri individuale, avnd n vedere la fiecare pacient ce comorbiditi a
avut post operator sau post natere pe ci naturale a condus la rezultatul c nu exist
diferene notabile ntre comorbiditile materno-fetale post operaie cezarian programat
i cele post natere pe cale vaginal programat.

Pagina 17
 De notat c la rezultatele grupului de paciente cu natere pe cale vaginal programat au
fost incluse i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost efectuate
n unele din aceste cazuri, iar la grupul cu operaie cezarian programat au fost incluse
i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost efectuate de
(6-12)
necesitate n unele din aceste cazuri.

Standard Medicul trebuie s accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv C
pentru operaia cezarian.
Argumentare Pentru ca procesul de obinere a consimmntului s aib sens, refuzul tratamentului IV
trebuie s existe ca i opiune. Adulii contieni au dreptul s refuze un tratament , chiar
dac aceast conduit (intervenie chirurgical) prezint un beneficiu clar i evident
(1, 5)
pentru mam sau/i pentru ft.

Standard n cazul n care pacienta refuz operaia cezarian, medicul curant trebuie s menioneze E
n foaia ei de observaie acest lucru.
Argumentare Pentru evitarea unei situaii de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat n actele
medicale, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile poteniale.

Standard Cnd s-a luat decizia efecturii operaiei cezariene, medicul trebuie s dispun persoanei C
abilitate nregistrarea sau s nregistreze n fia de observaie factorii care au condus la
aceast decizie i care dintre acetia este cel mai important.
Argumentare Orice terapie sau intervenie chirurgical trebuie s aib n foaia de observaie motivul IV
efecturii acesteia pentru o posibil evaluare ulterioar a evoluiei cazului, dar i pentru
(30)
protecia medicului.

8.2 Factori ce influeneaz decizia realizrii operaiei cezariene

Standard Fiecare unitate medical n care se efectueaz operaii cezariene i va redacta E

protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard n luarea deciziei asupra terminrii naterii prin operaie cezarian medicul curant trebuie B
s se consulte cu medicul ef de secie sau ef de gard.
Argumentare Luarea deciziei asupra terminrii naterii trebuie luat dup consultarea medicului ef de
(30)
III
secie/de gard deoarece aceast situaie conduce la scderea ratei cezarienelor.

Standard Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian numai ntr-o maternitate capabil s A
efectueze transfuzii de snge sau derivate.
Argumentare Pacientele a cror cezarian este efectuat pentru hemoragie antepartum, abruptio Ia
placentae, ruptur uterin i placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1000 ml
snge intraoperator. Transfuziile cu snge sau derivate, pot fi necesare n cazurile cu
hemoragii obstetricale severe, capacitatea de a efectua transfuzii fiind astfel un factor
preventiv pentru evoluia acestor complicaii majore. 1,4% din pacientele cu cezariene
(8, 10 14)
programate necesit transfuzie de snge.

Standard n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a E
unei paciente cu indicaii pentru operaia cezarian, medicul trebuie s indice transferul la
cea mai apropiat unitate de nivel superior conform legislaiei n vigoare

Pagina 18
 8.3 Elemente interesnd actul operator

Recomandare Se recomand ca fiecare serviciu ATI s dezvolte un protocol propriu de gestionare a

aportului de alimente solide i lichide n perioada peripartum ca i de profilaxia a
sindromului de aspiraie n consens cu recomandrile SRATI.

Standard Fiecare maternitate trebuie s dezvolte un protocol pentru eecul intubaiei oro - traheale C
n cursul anesteziilor n obstetric.
Argumentare Eecul intubaiei oro - traheale este una dintre cauzele de deces matern i are o inciden
(15 23)
IV
de apariie de 1/249 cazuri.

Recomandare Se recomand medicului s practice operaia cezarian pe o mas de operaie cu B

posibilitatea de a se nclina spre lateral stnga cu 15 grade.
Argumentare nclinarea spre lateral stnga cu 15 grade se utilizeaz pentru a reduce efectele III
sindromului de ven cav inferioar, prin scderea compresiei venei cave inferioare de
(31)
ctre uterul gravid i hipotensiunea rezultant.

Standard La orice operaie cezarian este obligatorie prezena unui medic neonatolog sau pediatru B
instruit n resuscitarea nou-nscutului.
Argumentare Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie general au o rat de apariie a unui III
scor Apgar sub 7 mai mare dect copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie
(24)
regional.
Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie regional au o rat de apariie a unui
(24)
IIb
scor Apgar la 1 minut de sub 4 mai mare dect copiii nscui pe cale vaginal.
Operaia cezarian este una dintre situaiile ce necesit prezena medicului neonatolog la
(25 29)
III
natere.

Standard n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul E

trebuie s ndrume gravida ctre o unitate de nivel II sau III.

Standard n cazul n care aceste tumori sunt anexiale i se suspicioneaz malignitatea, medicul E
trebuie sa trimit gravida la o unitate nivel II sau III cu posibilitatea examenului
anatomopatologic extemporaneu, n condiiile disponibilitii acestui examen.

Standard Medicul trebuie s ndrume pacientele gravide cu cancer de col uterin n servicii de E
obstetric de Nivel II sau III.

Pagina 19
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Munteanu I, Tratat de Obstetric, Volumul I.
2. Barros F, Victora C, Morris S. Caesarean sections in Brazil. Lancet. 1996. 347: 839.
3. Bhague, DP, Victora, CG, Barros, FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil: informed
decision making, patient choice, or social inequality? BMJ 2002;324:942
4. Belizn JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of caesarean sections in Latin
America: ecological study. BMJ. 1999. 319: 1397-1400.
5. Freitas PF, Sakae TM, Jacomino ME. Medical and non-medical factors associated with cesarean section
rates in a university hospital in southern Brazil. Cad Saude Publica. 2008 May; 24(5):1051-61.
6. Hopkins, Kristine.Are Brazilian women really choosing to deliver by cesarean? Social Science & Medicine.
2000. 51(5): 725740.
7. Nuttall C. The Caesarean Culture of Brazil. BMJ. 2000. 7241: 1074
8. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support
Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001
9. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". Obstet
Gynecol 107: 13861397.
Evaluare i diagnostic
1. Compton AA. Soft tissue and pelvic dystocia. Clin Obstet Gynecol 1987; 30;69-76
2. Criscuolo JL, Magnin G. Dystocie des parties molles. In: Edition Techniques. Encycl Med Chir. paris-France,
1989
3. Hogston P, lilford Rj. Ultrasound study of ovarian cysts in pregnancy: prevalence and significance. Br. J.
Obstet Gynaecol 1986;93:625-8.
4. Ioan Munteanu. Tratat de obstetrica 2000
5. Van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with
pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
6. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year
experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
7. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine
cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.
8. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
9. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a
case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
10. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet
Gynecol 1982; 60:450
11. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by
conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
12. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35,
May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
13. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.
14. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;
15:1.
15. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of
neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.
16. McKenna D, ester Jr, elective cesaerean delivery for whomen with previous anal sphincter rupture. Am J
Obstet Gynecol, 2003. Nov; 189 95);1251-6
17. Kriplani A, relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D, Ruptured intraceranial aneurysm complicating pregnancy.
Int J Gynaecol Obstet 1995, feb; 48(2):201-6
18. Piotin M, Souza Filho Cb, Moret J, endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001. Nov; 185(5):1261-2
19. Brisman JL, Soliman E, 2007. Cerebral aneurysm. eMedicine, topic=3468
20. Nienaber C, Von Kodolitsch Y, Therapeutic management of pacients with Marfan syndrom. Foscus on
cardiovascular involvment. Cardiol Rev, 1999 Nov-Dec; 7(6):332-41
21. Keskin H, Mungan T, Aktepe-keskin E, Marfan syndrom in pregnancy: A case report, Ann saudi Med, 2002

Pagina 20
22. Hwa J, Richards Jg, Huanhg H, mcKay D, The natural history of aortic dilatation in Marfan Syndrome. Med J
Aust, 1993. Apr 19;158 (8);558-62
23. Pyeritz R, maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrom. Am J Med, 1981. Nov;71
24. Sakala Ep, Harding MD, Ehlers-Danlos syndrom type III and pregnancy - a case report, J reprod med 1991
25. Lurie S, Manor M, Hagay Zj, The threat of type iv Ehlers-Danlos syndrome on maternal well being during
pregnancy 1998
26. Sunness Js, Pregnancy and retinal disease. In: Sj Ryan, Ap Schachat, RBM. retina. second ed. St Louis,
Mosby-1994
27. Sunnes Js. The pregnanat women's eye. surv Ophthalmol 1988 32 (4) : 219-238
28. Fastenberg DM, Ober RR, Central serous choroidopathy in pregnancy. Aech Ophthalmol 1999
29. Hanzal E, Kainz C, Hoffmann G, Deutinger J. An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion.
Arch Gynecol Obstet 1993;253:1616.
30. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).
31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001.
th
32. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds). Williams Obstetrics. 19 ed. Norwalk, Conn: Appleton &
Lange; 1993
33. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early
onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.
34. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is
intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.
35. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.
36. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia:
maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.
37. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester.
Am J Obstet gynecol 1990; 163:733
38. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
39. Danforths Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402
40. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology second edition 2003 The
Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l
41. Williams Obstetrics 23st Ed
42. Steven Gable, Jennifer Niebyl, joe leigh simpson. Obstetrics, Normal and problem pregnancies 2007
43. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Diagnostic and
management. Guideline No. 27
44. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8.
45. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol
1991;165:1036.
46. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does
measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
47. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and
mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.
48. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.
49. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40.
50. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta
accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8.
51. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54.
52. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-9.
53. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage
placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-2.
54. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil
embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-62.
55. Oyelee Y, Simulian JC, Placenta praevia, placenta accreta and vasa praevia. Obstet Gynecol 2006 Apr; 107
(4): 927-41

Pagina 21
56. Lijoi A,Brady J, Vasa praevia diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 2003 Nov-Dec; 16(6):543-
8
57. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006,
Issue 3
58. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin
Perinatol1996; 20:37580.
59. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical
management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet
1998; 63:75-84.
60. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1
transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the french perinatal cohort.
JAMA 1998;280:5560.
61. Duong T, Ades AE, Gibb DM, Tookey PA, Masters J. Vertical transmission rates for HIV in the British Isles:
estimates based on surveillance data. BMJ 1999;319:12279.
62. Health Protection Agency. Renewing the Focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United
Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003.
www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003.htm
63. Rodriguez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery
among human immunodeficiency virus-seropositive women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:110811.
64. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-
cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:78992.
65. Urbani G, de Vries MM, Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Beyer E. Complications associated with cesarean
section in HIV-infected patients. Int J Obstet Gynaecol Obstet 2001;74:9-15.
66. Ratcliffe J, Ades AE, Gibb D, Sculpher MJ, Briggs AH. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1
infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. AIDS 1998;12:13818.
67. Mrus JM, Goldie SJ, Weinstein MC, Tsevat J. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV-
infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. AIDS 2000;14:254352.
68. Halpern MT, Read JS, Ganoczy DA, Harris DR. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent
mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS 2000;14:691700.
69. Chen KT, Sell RL, Tuomala RE. Cost-effectiveness of elective cesarean delivery in human immunodeficiency
virus-infected women(1). Obstet Gynecol 2001;97:1618.
70. Derso A, Boxall EH, Tarlow MJ, Flewett TH. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic
groups. BMJ 1978;1(6118):94952.
71. Wong VC, Ip HM, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et al. Prevention of the HBsAg
carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration
of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study.
Lancet 1984;1:9216.
72. Xu Z-Y, Liu C-B, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine:
preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics
1985;76:71318.
73. Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B
surface antigen. Am J Epidemiol 1977;105:948.
74. Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in prevention of mother-infant
transmission of hepatitis B virus. Lancet 1998;8334.
75. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA. Hepatitis C virus infection in pregnant women and their children. Italian
Journal of Gynaecology and Obstetrics 2000;12:218.
76. Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-child transmission of
hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:9047.
77. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of
mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2001;108:3717.
78. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, et al. The acquisition of herpes simplex virus
during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:50915.
79. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, et al. Neonatal herpes simplex virus infection
in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:124752.
80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in pregnancy. Guideline
No. 30. London: RCOG Press; 2002.
81. Brocklehurst P, Carney O, Ross E, Mindel A. The management of recurrent genital herpes infection in
pregnancy: a postal survey of obstetric practice. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:7917.

Pagina 22
82. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DS, Yeager AS, Arvin AM. Low risk of herpes simplex virus
infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital
herpes simplex infections. N Engl J Med 1987;316:2404.
83. Catalano PM, Merritt AO, Mead PB. Incidence of genital herpes simplex virus at the time of delivery in
women with known risk factors. Am J Obstet Gynecol 1991;164:13036.
84. van Everdingen JJ, Peeters MF, ten Have P. Neonatal herpes policy in The Netherlands. Five years after a
consensus conference. J Perinat Med 1993;21:3715.
85. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG, Au DS, Yasukawa LL, Wittek AE, et al. Failure of antepartum maternal
cultures to predict the infants risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med
1986;315:796800.
86. Sakala EP, Andree I. Optimal route of delivery for meningomyelocele. Obstet Gynecol Surv. Apr
1990;45(4):209-12.
87. Preis K, Swiatkowska-Freund M, Janczewska I. Spina bifida--a follow-up study of neonates born from 1991 to
2001. J Perinat Med. 2005;33(4):353-6.
88. Luthy DA, Wardinsky T, Shurtleff DB, et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor
function in infants with meningomyelocele diagnosed antenatally. N Engl J Med. Mar 7 1991;324(10):662-6.
89. How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, et al. Is vaginal delivery preferable to elective cesarean delivery in fetuses
with a known ventral wall defect?. Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1527-34.
90. Salihu HM, Emusu D, Aliyu ZY, et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isolated
gastroschisis. Obstet Gynecol. Oct 2004;104(4):678-83.
91. Puligandla PS, Janvier A, Flageole H, Bouchard S, Laberge JM. Routine cesarean delivery does not improve
the outcome of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg. May 2004;39(5):742-5.
92. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. Joule
2006;108(1):235-7
93. State-of-the-Science Conference Statement Cesarean Delivery on Maternal Request 2729 March 2006.
NIH. Available at http://consensus.nih.gov/2006/2006CesareanSOS027main.htm.
94. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human
Reproduction and Women's Health. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynaecol
Obstet. Mar 1999;64(3):317-22.
96. Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr
Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk
factors at delivery and the need for skilled resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:1757.
97. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an
analysis of manpowerutilization. Journal of Perinatology 1998;18:1314.
98. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery.
Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.
99. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy
complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
100. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am
J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.
101. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual
meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.
Management
1. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of
timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:1016.
2. Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, Schaper AM, Spindler J. Evaluating the thirty minute interval in
emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;179:1515.
3. Roemer VM, Heger-Romermann G. [Emergency Cesarean sectionbasic data]. [German]. Zeitschrift fur
Geburtshilfe und Perinatologie 1992;196:959.
4. Chauhan SP, Roach H, Naef RW, Magann EF, Morrison JC, Martin JN Jr. Cesarean section for suspected
fetal distress. Does the decision-incision time make a difference? J Reprod Med 1997;42:34752.
5. Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the
interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol
1991;11:2414.
6. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 19971999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
7. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized management of term frank breech presentation: a study of
208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980;137:23544.

Pagina 23
8. Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1993;48:1518.
9. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study.
BMJ 2001;322:108993.
10. National Institute for Clinical Excellence. Preoperative tests. The use of routine preoperative tests for elective
surgery: evidence,methods and guidance. London: NICE; 2003.
11. Suzuki S, Sawa R, Yoneyama Y, Asakura H, Araki T. Preoperative diagnosis of dehiscence of the lower
uterine segment in patients with a single previous Caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2000;40:4024.
12. Kerr-Wilson RH MS. Bladder drainage for caesarean section under epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol
1986;93:2830.
13. Ghoreishi J. Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2003;Vol. 83:-270
14. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev
2003;(3).
15. Rayburn W, Harman M, Legino L, Woods R, Anderson J. Routine preoperative ultrasonography and
cesarean section. Am J Perinatol 1988;5:2979.
16. Lonky NM, Worthen N, Ross MG. Prediction of cesarean section scars with ultrasound imaging during
pregnancy. J Ultrasound Med 1989;8:1519.
17. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesarean
section operations: results of a national survey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2002;102:1206.
18. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler
ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:2835.
19. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis
of placenta accreta. J Soc Gynecol Investig 2002;9:3740.
20. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesarean
section operations: results of a national survey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2002;102:1206.
21. Kerr-Wilson RH MS. Bladder drainage for caesarean section under epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol
1986;93:2830.
22. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev
2003;(3).
23. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support
Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001.
24. Lewis RT, Burgess JH, Hampson LG. Cardiorespiratory studies in critical illness. Changes in aspiration
pneumonitis. Arch Surg 1971;103:33540.
25. Ewart MC, Yau G, Gin T, Kotur CF, Oh TE. A comparison of the effects of omeprazole and ranitidine on
gastric secretion in women undergoing elective caesarean section. Anaesthesia 1990;45:52730.
26. Tripathi A, Somwanshi M, Singh B, Bajaj P. A comparison of intravenous ranitidine and omeprazole on
gastric volume and pH in women undergoing emergency caesarean section. Can J Anaesth 1995;42:797
800.
27. Yau G, Kan AF, Gin T, Oh TE. A comparison of omeprazole and ranitidine for prophylaxis against aspiration
pneumonitis in emergency caesarean section. Anaesthesia 1992;47:1014.
28. Lussos SA, Bader AM, Thornhill ML, Datta S. The antiemetic efficacy and safety of prophylactic
metoclopramide for elective cesarean delivery during spinal anesthesia. Reg Anesth 1992;17:12630.
29. Numazaki M, Fuji Y. Subhypnotic dose of propofol for the prevention of nausea and vomiting during spinal
anaesthesia for caesarean section. Anaesth Intensive Care 2000;28:2625.
30. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Prevention of nausea and vomiting with granisetron, droperidol and
metoclopramide during and after spinal anaesthesia for caesarean section: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:9215.
31. Pan PH, Moore CH. Intraoperative antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron versus droperidol for
cesarean section patients under epidural anesthesia. Anesth Analg 1996;83:9826.
32. Pan PH, Moore CH. Comparing the efficacy of prophylactic metoclopramide, ondansetron, and placebo in
cesarean section patients given epidural anesthesia. J Clin Anesth 2001;13:4305.
33. Abouleish EI, Rashid S, Haque S, Giezentanner A, Joynton P, Chuang AZ. Ondansetron versus placebo for
the control of nausea and vomiting during Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia
1999;54:479-82.
34. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database
Syst Rev 2005;1.

Pagina 24
35. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and
the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).
36. Brocklehurst P. Randomised controlled trial (PEACH) and meta-analysis of thromboprophylaxis using low-
molecular weight heparin (enoxaparin) after caesarean section. J Obstet Gynaecol 2002;22:S52.
37. Copaciu E, Constandache F, Sandu L, Bandrabur D, Dinca V, Calin L, Ursache E, Dumitrascu O, Tudor C,
Birjar A. Recomandrile de bun practic medical privind anestezia obstetrical i analgezia la natere ale
S.R.A.T.I., 2009
38. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev
2003;(1).
39. Royle JP. AIDS and the vascular surgeon. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992;33:13942.
40. Franchi M, Ghezzi F, Raio L, DiNaro E, Miglierina M, Agosti M, et al. Joel-Cohen or Pfannenstiel incision at
cesarean delivery: Does it make a difference? Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: 1040-6.
41. Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal incisions for cesarean
delivery. Int J Gynecol Obstet 2002;78:47-9.
42. Lao TT, Halpern SH, Crosby ET, Huh C. Uterine incision and maternal blood loss in preterm caesarean
section. Arch Gynecol Obstet 1993;252:113-7.
43. Schutterman EB, Grimes DA. Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine
incision for cesarean delivery of breech infants. Obstet Gynecol 1983;61:593-7.
44. Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database
Syst Rev 2005;1.
45. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage
of labor. Cochrane Database Syst Rev 2005;1.
46. Boucher M, Horbay GLA, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, et al. Double-blind, randomized
comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients
undergoing cesarean section. J Perinatol 1998;18:202-7.
47. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol
1999;180:670-6.
48. McCurdy CM, Magann EF, McCurdy CJ, Slatzman AK. The effect of placental management at cesarean
delivery on operative blood loss. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1363-7.
49. Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martin RW, Morrison JC. Blood loss at the time of
cesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine
incision. Surg Gynecol Obstet 1993;177: 389-92.
50. Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity, operative blood
loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site
of uterine repair. J Am Coll Surg 1995;181:517-20.
51. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean
endometritis. Obstet Gynecol 1996;87:99-102.
52. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of
postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250-4.
53. Chandra P, Schiavelo HJ, Kluge JE, Holloway SL. Manual removal of the placenta and postcesarean
endometritis. J Reprod Med 2002;47:101-6.
54. Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intraabdominal repair of the uterine incision at
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005;1.
55. Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2005;1.
56. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure
on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1326-30.
57. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Nonclosure of peritoneum: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 2003;189:609-12.
58. Weiland DE, Bay RC, Del Sordi S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg
1998;176:666-70.
59. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-
cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992;80:101316.
60. Cetin A. Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the depth and closure of subcutaneous
tissue. Int J Obstet Gynaecol Obstet 1997;57:1721.
61. Allaire AD, Fisch J, McMahon MJ. Subcutaneous drain vs. suture in obese women undergoing cesarean
delivery. A prospective, randomized trial. J Reprod Med 2000;45:32731.
62. Lindholt JS, Moller-Christensen T, Steele RE. The cosmetic outcome of the scar formation after cesarean
section: percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:8325.

Pagina 25
63. Ong BY, Cohen MM, Palahniuk RJ. Anesthesia for cesarean sectioneffects on neonates. Anesth Analg
1989;68:2705.
64. Christensson K. Fathers can effectively achieve heat conservation in healthy newborn infants. Acta Paediatr
1996;85:135460.
65. McClellan MS, Cabianca WA. Effects of early mother-infant contact following cesarean birth. Obstet Gynecol
1980;56:525.
66. Ever-Hadani P, Seidman DS, Manor O, Harlap S. Breast feeding in Israel: maternal factors associated with
choice and duration. J Epidemiol Community Health 1994;48:2815.
67. Vestermark V, Hogdall CK, Birch M, Plenov G, Toftager-Larsen K. Influence of the mode of delivery on
initiation of breast-feeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;38:338.
68. Magann EF, Dodson MK, Ray MA, Harris RL, Martin JN, Morrison JC. Preoperative skin preparation and
intraoperative pelvic irrigation: impact on post cesarean endometritis and wound infection. Obstet Gynecol
1993;81:922-5.
69. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after
clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;1.
70. Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1977.
71. Ayers JWT, Morley GW. Surgical incision for cesarean section. Obstet Gynecol 1987;70:706-8.
72. Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. Comparative study of Pfannestiels incision and transverse
abdominal incision in gynecologic and obstetric surgery. Presse Med 1989;18:1431-3.
73. Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F. Pfannenstiel versus Maylard incision
for cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002;99:745-50.
74. Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the formation of a bladder flap at cesarean
necessary? A randomized trial. Obstet Gynecol 2001;98:1089-92.
75. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of combinations of procedures in
cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 1995;48:273-6.
76. Pelosi MA, Pelosi MA III, Giblin S. Simplified cesarean section. Contemp Obstet Gynecol 1995;40:89-100.
77. Hershey DW, Quilligan EJ. Extraabdominal uterine exteriorization at cesarean section. Obstet Gynecol
1978;52:189-92.
78. Magann EF, Dodson MK, Harris RL, Floyd RC, Martin JN, Morrison JC. Does method of placental removal or
site of uterine incision repair alter endometritis after cesarean delivery? Infect Dis Obstet Gynaecol
1993;1:65-70.
79. Edi-Osagie ECO, Hopkins RE, Ogbo V, Lockhat-Clegg F, Ayeko M, Akpala WO, et al. Uterine exteriorisation
at caesarean section: influence on maternal morbidity. BJOG 1998;105:1070-8.
80. Wahab MA, Karantzis P, Eccersley PS, Russell IF, Thompson JW, Lindow SW. A randomised, controlled
study of uterine exteriorization and repair at caesarean section. BJOG 1999;106:913-6.
81. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 160717; Evidence-based surgery for cesarean
delivery; Vincenzo Berghella, MD,a Jason K. Baxter, MD, MSCP,a Suneet P. Chauhan, MDb; Department of
Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, Jefferson Medical College of;Thomas
Jefferson University, Philadelphia, PAa; Aurora Health Care, West Allis, WIb; Received for publication
January 21, 2005; revised March 18, 2005; accepted March 26, 2005.
82. Magann EF, Chauhan SP, Rodts-Palenik S, Bufkin L, Martin JN, Morrison JC. Subcutaneous stitch closure
versus subcutaneous drain to prevent wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial.
Am J Obstet Gynecol 2002;186:1119-23.
83. Williams Obstetrics, 23rd Edition.
84. Munn MB, Owen J, Vincent R, Wakefield M, Chestnut DH, Hauth JC. Comparison of two oxytocin regimens
to prevent uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;98:386-90
102. Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr
Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk
factors at delivery and the need for skilled resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:1757.
103. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an
analysis of manpowerutilization. Journal of Perinatology 1998;18:1314.
Urmrire i monitorizare
1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring
during anaesthesia and recovery. London: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2000.
2. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 19971999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
3. Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, Department of Health and Social
Services NI. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kngdom 19911993.
London: HMSO; 1996.

Pagina 26
4. Smith ID, Klubien KE, Wood ML, Macrae DJ, Carli F. Diamorphine analgesia after caesarean section.
Comparison of intramuscular and epidural administration of four dose regimens. Anaesthesia 1991;46:9703.
5. Gerancher JC, Floyd H, Eisenbach J. Determination of an effective dose of intrathecal morphine for pain
relief after cesarean delivery. Anesth Analg 1999;88:34651.
6. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and
the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).
7. Brocklehurst P. Randomised controlled trial (PEACH) and meta-analysis of thromboprophylaxis using low-
molecular weight heparin (enoxaparin) after caesarean section. J Obstet Gynaecol 2002;22:S52.
8. Husaini SW, Russell IF. Intrathecal diamorphine compared with morphine for postoperative analgesia after
caesarean section under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1998;81:1359.
9. Howell PR, Gambling DR, Pavy. Patient-controlled analgesia following caesarean section under general
anaesthesia: a comparison of fentanyl with morphine. Can J Anaesth 1995;42:415.
10. Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB. A qualitative systematic review of incisional local
anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth 1998;81:37183.
11. Bush DJ, Lyons G, Macdonald R. Diclofenac for analgesia after caesarean section. Anaesthesia
1992;47:10757.
12. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(2).
13. Sharma KK, Mahmood TA, Smith NC. The short term effect of obstetric anaesthesia on bladder function. J
Obstet Gynaecol 1994;14:2545.
14. Dunn TS, Forshner D, Stamm C. Foley catheterization in the postoperative patient. Obstet Gynecol
2000;95:S30.
15. Kaplan B, Rabinerson D, Neri A. The effect of respiratory physiotherapy on the pulmonary function of women
following cesarean section under general anesthesia. Int J Obstet Gynaecol Obstet 1994;47:1778.
16. Bick D, MacArthur C, Knowles H, Winter H. Postnatal Care: Evidence and Guidelines for Management.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002.
17. Meyer S, Schreyer A, De Grandi P, Hohlfeld P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and
other pelvic-floor characteristics. Obstet Gynecol 1998;92:61318.
18. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Obstet Gynecol
1999;93:3327.
Aspecte administrative
1. Good practice in consent implementation guide: consent to examination or treatment. London: Department of
Health Publications; 2001.
2. British Medical Association. Consent tool kit. 5th ed. December 2009.
[http://www.bma.org.uk/ethics/consent_and_capacity/consenttoolkit.jsp].
3. General Medical Council. Duties of a doctor. Guidance from the General Medical Council. London: General
Medical Council; 1995.
4. General Medical Council. Seeking patients consent: the ethical considerations. London: General Medical
Council; 1998
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Surgery and patient
choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003; 102:11016.
6. Viegas OA, Ingemarsson I, Sim LP, Singh K, Cheng M, Ratnam SS, et al. Collaborative study on preterm
breeches: vaginal delivery versus caesarean section. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1985;11:34955.
7. Zlatnik FJ. The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993;10:603.
8. Lumley J, Lester A, Renou P, Wood C. A failed RCT to determine the best method of delivery for very low
birth weight infants. Control Clin Trials 1985;6:1207.
9. Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. The delivery route for very-low-birth-weight infants. A preliminary report of
a randomized, prospective study. J Reprod Med 1984;29:73640.
10. Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective
caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:6849.
11. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized management of term frank breech presentation: a study of
208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980;137:23544.
12. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375
83.
13. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the nonfrank breech
presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983;146:3440.
14. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. Randomized management of the second
nonvertex twin: Vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1987;156:526.

Pagina 27
15. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 19971999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
16. Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region.
Anaesthesia 2000;55:6904.
17. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis of factors associated with difficult
intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992;77:6773.
18. Ansermino JM, Blogg CE, Carrie LE. Failed tracheal intubation at caesarean section and the laryngeal mask.
Br J Anaesth 1992;68:118.
19. Davies JM, Weeks S, Crone LA. Failed intubation at caesarean section. Anaesth Intensive Care
1991;19:303.
20. Suresh MS, Wali A. Failed intubation in obstetrics: airway management strategies. Anesthesiol Clin North
America 1998;16:47798.
21. Ezri T, Szmuk P, Evron S, Geva D, Hagay Z, Katz J. Difficult airway in obstetric anesthesia: A review. Obstet
Gynecol Surv 2001;Vol 56:63141.
22. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics. Int J Obstet Anesth 1997;Vol 6:2531.
23. Goodwin MWP, French GWG. Simulation as a training and assessment tool in the management of failed
intubation in obstetrics. Int J Obstet Anesth 2001;10:2737.
24. Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative neonatal morbidity of abdominal and
vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:8627.
25. Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk factors at delivery and the need for skilled
resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:1757.
26. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an
analysis of manpower utilization. Journal of Perinatology 1998;18:1314.
27. Jacob J, Pfenninger J. Cesarean deliveries: When is a pediatrician necessary? Obstet Gynecol 1997;89:217
20.
28. Gonzalez F, Juliano S. Is pediatric attendance necessary for all cesarean sections? J Am Osteopath Assoc
2002;102:1279.
29. Hogston P. Is a paediatrician required at caesarean section? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;Vol
26:913.
30. Caesarian section. Clinical guideline April 2004. RCOG Press 2004
31. Brock-Utne JG, Buley RJ, Downing JW, Cuerden C. Advantages of left over right lateral tilt for caesarean
section. S Afr Med J 1978;54:48992.
Anexa 4
1. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Caesarean Section. Clinical Guideline.
London: RCOG Press; 2004.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No
6. London: RCOG; 2008
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance
Advice No. 7. London: RCOG; 2008
4. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveries:
rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;190:42834.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top
Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean section. Consent Advice No 7. London:
RCOG; October 2009

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicaia menionat n ghid
Anexa 4. Obinerea consimmntului informat pentru operaia cezarian
Anexa 5. Formular de consimmnt informat
Anexa 6. Formular operaie cezarian

Pagina 28
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010
Prof. Dr. Virgil Ancr, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf.
Pantelimon" Bucureti
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetric-
Ginecologie II, Maternitatea Cuza Voda Iai
Prof Dr. tefan Buureanu, Clinica Obstetric-
Ginecologie III, Maternitatea Elena-Doamna" Iai
Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Dr. Bogdan Clinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de
Obstetrica-Ginecologie Oradea
Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetric-
Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sntii
SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Ana Derumeaux, UNFPA
Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brila, Clinica Obstetrica
Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova
Conf. Dr. Dorin Grigora, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetric i
Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu" Timioara
Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de
Sntate a Reproducerii
Prof. Dr. Vasile Valeric Horhoianu, Clinica
Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar
Bucureti
Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sntii
Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Pagina 29
Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de
Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Dr. Claudia Mehedinu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Dr. Doina Mihilescu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen "Elias"
Bucureti
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova
Conf. Dr. Anca Ptracu, Clinica Obstetric-
Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova
Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de
Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica
Obstetric-Ginecologie III Elena-Doamna" Iai
Conf. Dr. Lucian Pucaiu, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Trgu-Mure
Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica
Obstetric-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti
Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Conf. Dr. Anca Stnescu, Maternitatea "Bucur",
Spitalul Clinic de Urgenta Sf Ioan Bucuresti
Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Prof. Dr. Bla Szab, Clinica Obstetric-Ginecologie
I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure
Dr. Alma tefnescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Roxana ucu, Clinica Obstetric-Ginecologie,
Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti
Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetric-
Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,
excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe
tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice gradelor de recomandare

Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena
clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu

Pagina 30
10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele medicamentului Oxytocinum

Indicaii Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura
creterii vrstei gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul
uterului. n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor
uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i
antidiuretic.
fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doze 5 UI n bolus
10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min.
Doza poate fi ajustat n funcie de necesiti.
Contraindicaii Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin,
prezentaii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat
(neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase
praevia).
Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcina i alaptare Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare
Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu
ap la aport oral hidric; monitorizare fetal.

Numele medicamentului Ampicillinum

Indicaii Infecii genito-urinare (infecii gonococice, endometrite)
Preoperator n profilaxia infeciei
Endocardita bacterian
Doza pentru aduli Aduli 2g i.v./zi (500 mg/ 6 ore)
Contraindicaii Hipersensibilitate cunoscut
Interaciuni Poate diminua efectele contraceptivelor orale
Sarcina Categoria B De obicei sigur, dar avantajele trebuie s contrabalanseze
riscurile
Atenie! Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale

Numele medicamentului Methylergometrinum

Indicaii Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului;

fiole de 1 ml/ 0.2 mg.
Doza pentru aduli 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului
III
n hipotonia uterina: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare n 10 secunde), repetabil
la 30 min sau 0.2 ml diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n debitul
necesar efectului uterotonic sau 0.2 ml i.m. (efectul apare n 7 min)
Interaciuni. Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele
Sarcin i alaptare Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu
Atenie! Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, vom, dureri pelviene,
hipertensiune arterial trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai
puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune arterial brusc (chiar de
accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus, palpitaii,
dureri precordiale, dispnee, sudoraie; rareori erupii cutanate.

Pagina 31
Numele medicamentului Methotrexatum
Indicaii Leucemie limfocitar, coriocarcinom, cancer de sn, de col uterin, testicular,
etc. (se folosete obinuit n asociaii polichimioterapice); psoriazis; ca
imunodepresiv n transplantul de mduv i n cazuri selecionate de boli
autoimune (artrita reumatoid, dermatomiozita, granulom Wegener, etc.).
Comprimate de 2,5 mg
Fiole a 1 ml/ 5 mg, 25 mg sau 50 mg
Doza pentru aduli Oral 15-30 mg/m2 n cure de 5 zile, mai multe sptmni; Administrarea
parenteral 25-75 mg/m2 o dat sau de dou ori pe sptmn, n funcie de
natura i severitatea afeciunii tratate.
Produsul se mai poate administra: intramuscular, intratecal i intratumoral.
Contraindicaii Insuficien renal sever, insuficien hepatic, hipoplazie medular;
leucopenie, trombocitopenie sau anemie, afeciuni renale sau hepatice, n
boala ulceroas, colit ulceroas, n prezena infeciei, la copiii mici i la
btrni.
Interaciuni Nu se asociaz cu salicilai i alte antiinflamatorii nesteroidiene, sulfamide,
antibacteriene, andiabetice sau diuretice, tetracicline, cloramfenicolum, acid
p-aminobenzoic, ca i cu diferite medicamente potential nefrotoxice si
hepatotoxice (crete riscul reaciilor toxice la metotrexat); se vor evita
buturile alcoolice. Sarcina (se va evita concepia in timpul si 3 luni dup
terminarea tratamentului), perioada de alptare,
Sarcina Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare
Atenie! Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale, hepatice, hematologice

Numele medicamentului Carbetocinum

Indicaii Atonie uterin, hemoragie postpartum
Doza pentru aduli Doz unic de 100 g i.v
Contraindicaii Hipersensibilitate dovedit, afeciuni cardiovasculare severe, inducerea
travaliului
Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcina Categoria X - contraindicat n sarcin;
Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii

Pagina 32
10.4 Anexa 4. Obinerea consimmntului informat pentru operaia cezarian

Aceast Anex ofer sfaturi medicilor privind obinerea acordului pacientelor pentru a li se efectua operaia
cezarian.
Scopul su este de a se asigura c fiecare pacient care alege aceast intervenie primete informaii corecte,
suficiente i adecvate pentru a-i da un consimmnt informat pentru aceasta. Este tiut c fiecare problem
potenial legat de o patologie sau de un tratament are un grad diferit de semnificaie i importan de la o
femeie la alta, n general n funcie de circumstanele clinice ale situaiei fiecreia. Totui, medicii trebuie s fie
pregtii s discute unele sau chiar toate dintre urmtoarele probleme cu pacienta i s noteze n fia de
observaie c aceast discuie a avut loc.
Prezentarea incidenei unui eveniment:
Termen de utilizat Incidena Echivalent colocvial
Foarte des 1/1 pn la 1/10 Un om din fiecare familie
Des 1/10 pn la 1/100 Un om de pe fiecare strad
Mai rar 1/100 pn la 1/1000 Un om dintr-un sat
Rar 1/1000 pn la 1/10000 Un om dintr-un orel
Foarte rar Sub 1/10000 Un om dintr-un ora mare
Acest tabel este preluat dup: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on
Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008
1. Numele pacientei
2. Numele procedurii propuse: Operaie cezarian
3. Procedura propus
Pacienta trebuie s fie informat c ftul sau feii se vor nate pe cale abdominal prin incizia abdomenului i a
uterului. Explicai procedura ntr-o manier inteligibil pentru pacient. Este important ca procedura s fie
explicat n conformitate cu ghidurile naionale.
Dac sunt programate i alte intervenii concomitente operaiei cezariene, de exemplu sterilizarea chirugical
tubar, i pentru acestea trebuie obinut un alt consimmnt informat. Consimmntul pentru sterilizare trebuie
obinut nainte de intrarea pacientei n travaliu, ideal cu cteva sptmni nainte.
4. Beneficiile i riscurile procedurii
Motivaia operaiei cezariene: asigurarea celei mai sigure i/sau rapide metode de natere n circumstanele
momentului la care se decide intervenia, astfel nct att sntatea mamei ct i a ftului s se menin la
niveluri optime.
Medicii trebuie s explice ntr-o manier inteligibil pentru pacient care sunt riscurile poteniale ale acestei
intervenii. Se recomand ca medicii s explice difereniat pe ct posibil complicaiile majore de cele frecvente.
Femeile obeze, sau cu intervenii chirurgicale anterioare, sau cu alte patologii supra-adugate trebuie s
neleag c riscul de a dezvolta unele complicaii mai frecvente sau majore sunt mrite n cazul lor. De
asemenea, orice intervenie chirurgical implic riscurile de infecie a plgii i de tromboembolism.
Rata complicaiilor pentru operaiile cezariene este mare. Rata complicaiilor este mai mare la cezarienele
(1,4,5)
efectuate n travaliu dect la cele efectuate la rece (24% fa de 16%). De asemenea, rata complicaiilor
este mai mare la cezarienele efectuate la dilataie aproape complet sau complet dect la cezarienele efectuate
(1,4,5)
la debutul travaliului (33% fa de 17%).
5. Complicaii majore
6
Complicaiile majore includ :
Complicaie Frecvena apariiei (%) Colocvial
Materne Histerectomie 0,7 0,8 Mai rar
Necesitatea unei intervenii chirurgicale ulterioare, 0,5 Mai rar
inclusiv curetajul uterin
Leziuni ale vezicii urinare 0,1 Rar
Leziuni ureterale 0,03 Rar
Deces Rat 1/12.000 Foarte Rar
Sarcini Risc crescut de ruptur uterin n cursul unor Pn la 0,4 Mai rar
viitoare sarcini/nateri viitoare
Sarcin oprit n evoluie 0,4 Mai rar
Risc crescut de placenta praevia i accreta la 0,4 0,8 Mai rar
sarcinile viitoare

Pagina 33
6. Complicaii frecvente
Complicaiile frecvente materne includ:
Persistena plgii i dureri abdominale n primele cteva luni dup operaie (des)
Riscul crescut de operaie cezarian la sarcinile urmtoare (foarte des).
Reinternare (des)
Hemoragie (mai rar)
Infecie (des)
Complicaiile frecvente fetale sunt reprezentate de dilaceraii fetale (des).
Este de ateptat ca att complicaiile majore ct i cele mai frecvente s apar cu o prevalen mai mare la
cezarienele efectuate de urgen dect la cele programate, n ciuda antibioterapiei profilactice i a
tromboprofilaxiei, care sunt efectuate astzi de rutin pentru a minimiza nc freventele i uneori importantele
riscuri de infecie i tromboembolism postoperatorii.
5. Alte proceduri ce ar putea deveni necesare n cursul acestei intervenii:
Transfuzia de snge sau derivate
Alte proceduri:
Leziuni la nivelul vezicii urinare i repararea acestora
Intervenii la nivelul unor vase mari de snge
Chistectomie ovarian, ovarectomie sau anexectomie ca urmare a patologiei descoperite intraoperator
Histerectomie
6. Ce ar putea implica aceast intervenie, beneficiile i riscurile oricrei alte metode alternative de tratament,
inclusiv lipsa oricrui tratament
Ce implic (ce nseamn) aceasta intervenie - naterea copilului sau a copiilor precum i a placentei sau a
placentelor printr-o intervenie deschis, printr-o incizie abdominal i una uterin. Ambele incizii sunt de obicei
transversale. Dac o laparotomie median sau o incizie uterin clasic sunt luate n considerare, femeia trebuie
informat cu privire la motive i la riscurile adiionale. Motivele operaiei cezariene trebuiesc discutate. O femeie
gravid contient i bine informat poate alege lipsa oricrui tratament, adic s refuze operaia cezarian, chiar
dac aceasta este n detrimentul sntii sale sau a ftului.
O not trebuie realizat i nregistrat n foaia de observaie privind informaiile oferite femeii nainte de
intervenie.
7. Anestezia
Pacienta trebuie s fie informat cu privire la tipul de anestezie planificat pentru dnsa, precum i s i se ofere
ocazia de a o discuta n detaliu cu medicul anestezist naintea interveniei. Trebuie ns avut n vedere faptul c
unele patologii ale sarcinii sau alte patologii preexistente acesteia pot crete att riscul anestezic ct i cel
operator.
8. Declaraia pacientei: proceduri ce nu trebuiesc efectuate fr a fi discutate n prealabil sau explicate
aparintorilor n cazul n care pacienta nu este contient sau nu are discernmnt
Alte proceduri care ar putea fi efectuate la momentul interveniei actuale, precum o chistectomie ovarian sau o
ovarectomie, trebuiesc discutate n prealabil i notate doleanele pacientei. Pentru aceste intervenii adiionale
trebuie obinut un consimmnt informat separat, sau adaptat consimmntul operaiei cezariene n sensul
adugrii datelor privind interveniile adiionale i consimmntul informat pentru acestea.

Pagina 34
10.5 Anexa 5. Formular de consimmnt informat

Formular de consimmnt n vederea operaiei cezariene

Acest document reprezint o anex a foii de observaie a pacientului i face astfel parte din aceasta.

Subsemnata _____________________________________________ domiciliat n _______________________

___________________________________________ legitimat cu B.I/C.I. seria ____ nr. _________n calitate de:
1. Pacient internat n secia ____________________________________________________________
2. Reprezentant legal al minorei ___________________________________________ n vrst de ________ ani
3. Aparintor (so, frate, sor, fiu n cazul n care pacienta este n incapacitate de a decide) al pacientei
______________________________________________ internat n secia _____________________________
sunt de acord cu efectuarea operaiei cezariene.

Natura i scopul, beneficiile i riscurile efecturii/neefecturii acestei operaii, precum i alternativele, mi-au fost
explicate pe nelesul meu de ctre Dr. _____________________________________________, pe care l accept
i l numesc medicul meu curant.

Diagnostic i procedur
Urmtoarele aspecte mi-au fost explicate n termeni generali i am neles:
Am fost diagnosticat cu: ___________________________________________________________________
Tipul procedurii este operaia cezarian.
Scopul procedurii este: ____________________________________________________________________
Mi s-au prezentat riscurile asociate unui act chirurgical major:
infecie,
reacie alergic,
dehiscena plgii,
hemoragii importante,
pierderea unui organ sau a funciei sale,
paralizie,
leziuni cerebrale,
stop cardio-vascular,
deces,
riscurile specifice operaiei cezariene:
lezri ale vezicii urinare, tractului urinar,
lezarea pachetului vasculo nervos hipogastric,
leziuni ale planeului pelvin,
traumatism fetal,
precum i implicaiile interveniei chirurgicale asupra sarcinilor ulterioare:
risc de placent anormal inserat,
obligativitatea efecturii operaiei cezariene la viitoarele sarcini n caz de incizie corporeal.
Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul interveniei este spre binele meu i al
ftului.
n cazul n care n timpul interveniei chirurgicale apar situaii i/sau condiii neprevzute, care impun proceduri
suplimentare fa de cele descrise mai sus (inclusiv transfuzia), solicit i accept ca Dr. _____________________
i echipa medical cu care colaboreaz s acioneze n baza pregtirii lor profesionale, n interesul meu personal
i spre binele ftului.
De la acest accept pot face excepie: ___________________________________________________________ .
Ca urmare, neleg necesitatea acestei operaii pe care doresc s o efectuez i recunosc ca nu mi se pot da
garanii sau asigurri n ceea ce privete rezultatul final, acceptnd i nelegnd c medicina nu este o tiin
exact.
n consecin i n condiiile precizate n acest formular, mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul n
vederea efecturii operaiei cezariene.

Pagina 35
Declar c sufr/nu sufr de o afeciune psihic. Dac da, aceasta este:
_________________________________________________________________________________________ .
Declar c sufr/nu sufr de o boal transmisibil sexual. Dac da, aceasta este:
__________________________________________________________________________________________
i am fost informat cu privire la riscurile adiionale implicate de aceast boal n evoluia mea i a copilului meu
nscut prin aceast operaie cezarian.

Am neles beneficiile i riscurile operaiei de cezarian ce urmeaz s mi se fac i sunt de acord/nu sunt de
acord cu efectuarea acesteia.
Solicit / Nu doresc sterilizarea chirurgical concomitent cu efectuarea operaiei cezariene.
n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit intervenie chirurgical de urgen,
sunt de acord / nu sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate cu decizia medicului curant.
Doresc / nu doresc s fiu informat n continuare cu privire la starea de sntate a mea i a copilului meu nscut
prin aceast operaie cezarian.
Sunt de acord / Nu sunt de acord cu recoltarea, pstrarea i folosirea unor materiale biologice (cum ar fi de
exemplu, placenta) pentru efectuarea unor investigaii medicale.
Sunt de acord / Nu sunt de acord cu distrugerea acestor materiale biologice atunci cnd acestea nu mai sunt
necesare i nu voi reclama nici un drept de proprietate asupra acestora.
Sunt de acord / Nu sunt de acord cu fotografieri, filmri ale operaiei n scopuri educative i/sau tiinifice, precum
i cu publicarea acestora, ns fr a mi se dezvlui identitatea.
neleg c operaia are loc ntr-un centru universitar i sunt de acord / nu sunt de acord cu prezena n sala de
operaie a unor medici i studeni la medicin n scop educativ.

Declar c am fost informat cu privire la drepturile i obligaiile generale ale pacientului internat i m oblig s le
respect ntocmai.
Declar c am fost informat cu privire la dreptul meu de a solicita o a doua opinie medical.

Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez.

1
Semntura pacientului/reprezentantului legal ___________________________
Ziua _____ Luna_______ Anul______________

Subsemnatul ____________________________________________________________ , n calitate de martor,

confirm c prezentul formular de consimmnt a fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca
asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere.

Semntura martorului ___________________________

Ziua _____ Luna_______ Anul______________

______________________________
1
Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum i datele mputernicirii de reprezentare
n cazul tutorilor.

Pagina 36
10.6 Anexa 6. Formular operaie cezarian

Formular operaie cezarian

Nr. condic operaii ............................ din ziua ......... luna ................ anul 20...... ora .......... : ..........
Nr. condic nateri ............................
Nr. condic nou-nscui ............................
Nume .................................................. Prenume ................................................... Vrsta ........ ani
Internat n ziua ......... luna ................ anul 20...... ora .......... : ..........
Nr. foii de observaie ............................
Operaie .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Operatori ....................................................................................................................................................................
Indicaia principal ...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Indicaii secundare
1. .................................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................................................................
Urgen

Da Nu
Preoperator au fost efectuate

Evaluare obstetrical (materno-fetal) Consult ATI Consimmnt informat

Cateterizarea vezicii urinare
Toaleta abdomenului i a zonei de incizie cu

Clorhexidin Betadin Alcool iodat Altceva ..................................................................................

Anestezie

Loco-regional De conducere General IOT

Incizia iterativ a peretelui abdominal

Da, cu excizia vechii cicatrici Da, fr excizia vechii cicatrici Nu

Incizia peretelui abdominal

Joel-Cohen Pfannenstiel Laparotomie median Alta: descriere:...................................................

Incizia esutului subcutanat

Instrumental Minim cu bisturiul, apoi dilacerare digital

Deschiderea drepilor abdominali

Prin secionare Prin deprtare

Pagina 37
Abordarea vezicii urinare

Fr decolare, dar cu incizia peritoneului la distan de aceasta Decolarea vezicii

Fr decolare, cu dilacerarea digital a peritoneului
La deschiderea cavitii peritoneale se constat

Uter gravid cu segmentul inferior Format Neformat Altceva: ........................................................

Aderene

Nu Da: descriere: .........................................................................................................................................

Incizia peritoneului vezicouterin

Nu Da Prelungit: Digital Instrumental

Incizia uterului

Segmento-transversal Medio-corporeal n T
Extensia inciziei uterine

Digital Instrumental
Incidente

Nu Da: descriere: .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................
................................................................................................................................................................. ........................................
Abord transplacentar

Da Nu
Extracia ftului

Manual Prin aplicare de forceps Vacuum extracie

Extracia ftului din prezentaie

Cranian tipul: ............................... Pelvian tipul: ............................... Alta tipul: ...............................

Sexul ftului

Masculin Feminin Hermafrodit

Starea ftului

Viu : greutate ............. g lungime ......... cm APGAR: .............

Mort: greutate ............. g lungime ......... cm

Pensare, secionare cordon ombilical
Recoltare snge ombilical pentru celule stem

Da Nu
Recoltare segment ombilical pentru celule stem

Da Nu
ngrijiri fetale

Dezobstrucie oro-traheal Predare medicului neonatolog

Prevenia atoniei uterine

Derivate de secar cornut Oxitocin Carbetocin Altceva:

.............................................................

Pagina 38
Extracia placentei

Traciune controlat pe cordon Extracie manual Extracie instrumental Nu s-a efectuat

Descriere placent
Greutate ............. g Form ............................................ Localizare .......................................................................
Cordon

Lungimea ............. cm Inserat central Inserat paracentral Alt localizare ...........................................

Control uterin

Manual Instrumental
Placenta a fost trimis la examen histo-patologic

Da Nu
Uterul

Nu a fost exteriorizat A fost exteriorizat

Histerorafie

Un strat Dou straturi cu fire: Lent resorbabile Neresorbabile Altele: ........................................

Lavaj peritoneal

Da Nu
nchiderea peritoneului visceral i parietal:

Doar visceral Doar parietal Ambele Nici unul

nchiderea peritoneului cu fire

Lent resorbabile Resorbabile Altele:......................................................................................................

nchiderea aponevrozei cu fire

Lent resorbabile Neresorbabile realizat: n sutur continu Cu fire separate

Drenaj

Douglas Supraaponevrotic Subaponevrotic Alt localizare: .........................................................

Drenaj exteriorizat prin

Contraincizie la nivelul ........................................................................................................................ Plag

Capitonaj

Da cu fire: Lent resorbabile Resorbabile Nu

nchiderea tegumentului

Fire lent resorbabile Fire neresorbabile Fire separate Intradermic

Pansament Exprimare coninut uterin Toalet vulvovaginal
Sondaj vezical

Urin clar Altceva: ........................................................................................................................................

Intervenii asociate

Nu Da: descriere: ........................................................................................................................................

............................................................................................................................. ............................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................

Pagina 39