INSTITUCIru OCI SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.UO COD.

LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA cANTN PROVINCIA HrsroRrA cluca

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CEDULA DE CIUDADANIA

PERSONA OUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CONVENCIONAL roHocnnrln I I RESoNANcTA | | EcoGRAFfA I lpnocgDrMtENrol I orRos

DEScRrPcrN
+

2 INFORME DE IMAGENOLOGA

3 RESUMEN CLINICO 4 DAGNSTICOS DE IMAGENOLOG|A CIE

EDAD RlrNtlCO
MEDIDA VALOR PLACENTA LtQUTOO 1
utrJ t.

DIAMETRO
FUNDICA NORMAL 2
BIPARIETAL

LONGITUD
FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERIMETRo
PREVIA DISMINUIDO 4
ABDOMINAL

SEXO
(M.F) II lG MADUREZ
rlNtco MULTIPLE- PESO FETAL 6
I PLACENTA

'EN CASO DE EMBARMO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

coDrGo

NOMBRE DEL NMERO DE

FECHA PROFESIONAL FIRMA HOJA
HORA

SNS-MSP / HCU - FORM. O12B I2OO8 IMAGENOLOGA. INFORME

 DTRECC|ON D|STRITAL 1eD03 - CHTNCHPE - PALANDA - SArUD
f,f;r I
l$Il HtTi;S*',,*
I
HosPlrAL zUMBA
Zumba - Zamora Chinchipe - Ecuador

INSTITUCIN OCI SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE

PARROQUIA CANTON PROVINCIA HrsroRrA c-rurcR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CEDULA DE CIUDADANIA

PERSONA OUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R.X
CONVENCIONAL ToMoGRAFiA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTO I I OTROS

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DESCRIPCION
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PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, e l vEorco ESTAR
TOMA DE RADIOGRAFIA EN LACAMA
APOSITOS O YESOS PRESENTE EN EL EXAMEN

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD RETIRAR LAS RMoNES PARA SOLICITARACLARACIN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLNICO 4 DIAGNOSTICOS

CIE = CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ctE PRE DEF
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

cDrco

NOMBRE DEL NUMERO DE

FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA HOJA

SNS-MSP / HCU-FORM.O12A I2OO8 IMAGENOLOGA . SOLICITU D