HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA:

2) ANAMNESIS:

2.1 DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Ocupacin :
Estado Civil :
Idioma :
Grado de Instruccin :
Religin :
Raza :
Fecha y Lugar de Nacimiento :
Lugar de Procedencia :
Tiempo en el Lugar de Procedencia:
Residencia Actual :
Forma de Ingreso :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Hist. Clnica :
Persona Responsable :
Responsable de la historia clinica:
Tipo de Anamnesis :
Telfono :
E mail :

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad :

2.2.2 Forma de Inicio :
2.2.3 Curso :
2.2.4 Signos y sntomas principales:
-
-
-
-
2.2.5 RELATO:
 2.2.6 Apetito : Orina : FUNCIONES
BIOLGICAS: Sed : Deposiciones :
Sueo : Peso :

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda :
Ubicacin
Material : Geogrfica : Luz :
Nmero de
Dormitorios : Ventilacin : Agua :
Nmero de Crianza de
Personas : animales : Desague :

Alimentacin :
Vestimenta :
Residencias Anteriores :
Ocupaciones Anteriores :

2.3.1.2 FISIOLGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad :
-N de Matrimonios :
-Deporte :
-Habilidades :

Esfera Sexual:
-Primera Relacin Sexual:
-N de Parejas Sexuales :
-Frecuencia de Relaciones Sexuales:
-Uso de Preservativo :
-Contacto de Riesgo :
-Relaciones Contranatura:
 2.3.1.3 PATOLGICOS:

Eruptiva: D. M. : FMalta: Hepatitis

H.T.A. : I.T.U. : F Tifica: C.A. de :

T.B.C. : E.T.S : Asma : Cardiopat

Contact
T.B.C. : I.T.Resp Parasit.: Hemorrag
Nota : Este cuadro es referencial, no poner siglas, si poner
enfermedades que ha tenido y si no ha tenido ,escribir :
Niega enfermedades Transmisibles.

OTROS:
Accidentes y Secuelas :
Hospitalizaciones Previas:
Operaciones Quirrgicas Previas:
Transfusiones:
Vacunas :
Alergias :
Ultima. Rx Torax :
Reaccin Alergica Medicamentosa :

Habitos Nocivos :

Alcohol :
Tabaco :
Drogas :
Caf,T :

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos :
- Padre :
- Madre :
- Hermanos :
- Hijos :
- Esposo (a) :

Nota : Familiar vivo, edad, sano o enfermedad que padece

Familiar fallecido, a que edad y causa del deceso.
3 ) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C. F.R. Pulso P. A.

Temp Peso Talla I.M.C.

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

- Biotipo
- L.O.T.E.P.
- Estado general (ABEG)
- Estado De Hidratacin (ABEH)
- Estado de Nutricin (ABEN)
- Grado de Colaboracin al Interrogatorio
- Fascies
- Actitud (postura)

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

- Color
- Temperatura
- Humedad
- Consistencia (elasticidad, laxitud)
- Hallazgos anormales( Maculas, Ppulas, Tubrculos, Ndulos,
Tumores, Vesculas, Ampollas, Pstulas; Escamas, Costras,
Soluciones de continuidad fisuras, excoriacin, erosin,
ulceracin -
,Escara, Atrofia, Esclerosis, Liquenefaccin,etc.)

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

- Cantidad y distribucin del Tejido Adiposo

- Hallazgos Anormales ( Infiltraciones, Edema caractersticas:
color, T, consistencia, distribucin, fvea - , signos de celulitis,etc)

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

3.1.5.1 SISTEMA OSTEOARTICULAR

3.1.5.2 COLUMNA VERTEBRAL

 3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIN Y PALPACIN:

- Localizacin
- Nmero
- Tamao
- Dolorabilidad
- Fijacin a Planos Profundos (mvil, ssil, fijo, etc.)
- Consistencia (dura, ptrea, blanda, etc.)

SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES GRUPOS

GANGLIONARES:

- Occipital y Mastoideo
- Submaxilar y Submentoniano
- Cervicales (Esternocleidomastoideo)
- Supraclaviculares
- Axilares y Epitrocleares
- Inguinales
- Poplteos y Retromaleolares

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO

- Posicin y movimientos
- Forma (simtrica, asimtrica), Tamao
- Cabello (color, hidratacin, implantacin, signos de calvicie, etc.)
- Frente (tamao, forma, signos destacados).

3.2.1.1.1 OJOS

- Arco superciliar
- Cejas y pestaas (pobladas, despobladas, signos destacados).
- Parpados (aspectos, edema, orzuelo, otras alteraciones).
- Glndulas lacrimales (secrecin y drenaje)
- Globo Ocular (posicin, tamao, movilidad).
- Conjuntiva y escleras (color, superficie, inyeccin vascular,
secreciones)
- Cornea (tamao, brillo, humedad, superficie, transparencia,
cicatrices, ulceraciones, - en ancianos ver halos -)
- Cmara anterior (profundidad, transparencia, alteraciones)
- Iris (color, caractersticas, alteraciones)
- Pupilas (posicin, tamao, reflejos Fotomotor, Consensual y de
acomodacin-)
3.2.1.1.2 NARIZ

- Pirmide nasal (forma y tamao).

- Tabique nasal (integridad, posicin)
- Fosas nasales (mucosas, color, humedad, secreciones,
vasculatura, cornetes, alteraciones)
- Conducto nasal

3.2.1.1.3 OIDOS

- Pabellones auriculares (forma, consistencia, caractersticas)

- Conducto auditivo externo (permeabilidad, folculos pilosos,
glndulas sebceas, gland. Ceruminosas, alteraciones-quistes,
eczemas, abscesos, etc.)
- Membrana Timpnica (con Otoscopio)
- Zona preauricular (palpar ATM y trago- objetivar y sensibilidad)
- Regin Mastoidea (puntos dolorosos)

3.2.1.1.4 BOCA

- Labios (forma, tamao, color, consistencia, comisuras labiales

alteraciones)

- Mucosa oral (color, superficie, humedad, mucosa yugal)

- Carrillos (superficie, color, humedad, surcos vestibulares,
conducto de stenon)
- Encas (color, superficie, consistencia, alteraciones)
- Lengua (color, tamao, estado de hidratacin, consistencia,
papilas, frenillo, movilidad, alteraciones).
- Paladar Duro y Paladar Blando (color, superficie, alterac.).
- Suelo de la Boca (conductos salivales, vascularizacin,)
- Piezas dentarias (nmero ,color, tamao, implantacin,
estado de conservacin, oclusiones, prtesis, contabilizar)

- Orofaringe ( tamao, color, movilidad, estados patolgicos)

- Velo del Paladar
- Pilar Anterior y Posterior
- vula
- Amgdalas (Supurada, Congestiva, hipertrficas, etc)

- Laringofaringe (Ver con espejo y linterna)

- Base de la lengua
- Amigdalas
- Epiglotis
- Cuerdas vocales
- Etc.
3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION

3.2.2.2 PALPACIN

3.2.2.3 AUSCULTACIN

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION

- PALPACIN

- PERCUSIN

- AUSCULTACIN

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- Inspeccin y palpacin de vasos perifericos: Color de piel (palidez
cianosis,llenado capilar , lechos ungueales, ulceras necrosis,
gangrenas, distribucin de vellos, varices,atrofias, etc.)

- Pulso: Frecuencia, Ritmo, Tensin, Amplitud ,Forma ,sincronia,

estado de la pared arterial

- Presin Arterial:
Decubito dorsal:
Sentado:
De pi:

- Palpacin:
- Pulso Carotideo
- Pulso venoso yugular
- Presin venosa yugular

- INSPECCIN

- PALPACIN

- PERCUSIN
 - AUSCULTACIN
3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

3.2.6.1 INSPECCIN

3.2.6.2 AUSCULTACIN

3.2.6.3 PALPACIN

3.2.6.4 PERCUSIN

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

3.2.6 EXAMEN NEUROLGICO: