Sunteți pe pagina 1din 1

BCR LEASING IFN S.A. Piaa Alba Iulia nr. 8, bloc I7, Operator de date Nr.nreg. Reg. Com.

Nr.nreg. Reg. Com. J40/3213/2001


Societate administrat n sistem sector 3, 031105 Bucureti cu caracter personal nr. 2295 CIF/CUI: RO13795308;
dualist E-mail: office@bcr-leasing.ro Tel: +40 21 323 73 10 Capital social: 63 382 475 LEI
Site: www.bcr-leasing.ro Fax: +40 21 323 73 84 RG-PJR-41-110033/22.11.2006
RS-PJR-41-110004/22.11.2006

Cerere Eliberare Imputernicire Dauna


- Persoana Juridica -

Subscrisa...., cu sediul
in..........., Telefon..,
Fax.., inmatriculata la Registrul Comertului sub nr. ., cod fiscal
., reprezentata prin delegatul , legitimat cu CI seria
. numarul .., va rugam sa ne eliberati o imputernicire pentru deschiderea dosarului
de dauna partiala la societatea de asigurare pentru autovehiculul marca
, avand numarul de inmatriculare ......, ce face obiectul
contractului de leasing nr. .., din data de

Mentionez ca evenimentul a avut loc in data de .


iar service-ul auto in care se vor efectua lucrarile de reparatie este
.
Solicitam transmiterea imputernicirii (pot fi selectate mai multe optiuni):
la adresa de e-mail ...
la numarul de fax
prin posta, la adresa .
la Agentia SC BCR Leasing IFN SA din Localitatea........

Data: ...... Semnatura/Stampila: ......

*In masura in care aceasta solicitare este semnata de catre alte persoane decat reprezentantii
legali ai utilizatorului, atunci se va anexa imputernicirea/procura in baza careia actioneaza
mandatarul.

** Imputernicirea va fi eliberata in termen de 3 zile lucratoare de la data inregistarii cererii si


receptionarii tuturor documentelor mentionate mai sus.

Page 1/1