Gua de Referenci

Rpida
Triage Hospitalario de Primer Contacto en l
Servicios de Urgencias Adultos para
Segundoy Tercer nivel

GPC
Gua de Prctica Clnic
Nmero de RegistroISSSTE-339-08
 Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Te

Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urge n

Adultos para el Segundo y Tercer niv
GPC
ISBN en trmite

DEFINICIN
Triage es un trminofrancs utilizado para seleccionar, escoger o priorizar.

El Triage es una escala de gravedad, que permite establecer un proceso de valoracin clnica prelimi pacientes,
antes de la valoracin, diagnstico y teraputica completa en el sedrevucirogencias.

Contribuye a que la atencin otorgada al paciente sea eficaz, oportuna y adecuada, procurando con ello
el dao y las secuelas, y en una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos los pa
ms urgentes senatratados primero.

PROCESO DE ASIGNACIN DE PRIORIDAD

El proceso de asignacin de la prioridad cuenta con las siguientes acciones que no deben consumir
minutos.

Primero:Realizar evaluacin rpida de va area, ventilacin y circulacin.

Segundo: Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida, especfica que identifique de
oportuna e inmediata la causa principal de solicidtuedconsulta. Conforme a lo referido por el pacien los
hallazgosclnicos en el primer contacsteoasignala prioridad del paciente.

Tercero: Evaluar los signos vitales del paciente.

Cuarto: Asignacin del rea de tratamiento dentro del servicio de urgencias de acuerdo a la prior
paciente.

CLASIFICACIN DEL PACIENTE

Se sugiere establecer en los servicios de urgencias un Triage de 3 niveles, para optimizar la aten
paciente.

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RESPONSABLE ACTIVIDAD
Mdico en el rea de clasificacin (Triage) d 1.- Recibe y saluda al paciente y/foamiliar o persona legalmente
servicio de urgencias responsable.
2.- Realiza el interrogatorio directo al paciente o indirecto al famili
o persona legalmente responsable y la inspeccin del habitus ext
del paciente para clasificar la urgencia y establecer el motivo de
consulta.
Enfermera General o auxiliar de enfermera Saluda al paciente y realiza la toma de signos vitales (tensin art e
general temperatura corporal, frecuencia respiratoria y cardiaca).
Mdico en el rea de clasificacin del servic 1.- Clasifica al paciente de acuerdo a la prioridad con que requier e
de Urgencias atencin mdica, asigna un nivel y color:
Emergencia rojo
Urgencia calificada amarillo
Urgencia no calificada verde
Paciente clasificado en ROJO
Mdico en el rea dcelasificacindel Servicio Activa la alerta roja e ingresa en forma directa al paciente al rea
de Urgencias reanimacin
Avisa al personal de admisin y/ o trabajo social e inicial el procedimiento
para el control de valores y ropa as como registro
pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias y
Hospitalizacin.
Paciente clasificado en amarillo
Mdico en el rea de clasificacin del Servic Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable, s
de Urgencia su estado desalud y el tiempo de probable espera para recibir su
consulta o lo pasa al rea de observacin.
Indica al familiar o persona legalmente responsable para proporci
datos en admisin de urgencias para su registro.
Paciente clasificado en verde
Mdico en el rea de clasificacin del Servic Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable, d
de Urgencia estado de salud y el tiempo de probable de espera para recibir su
consulta.
Fin del procedimiento

OBJETIVOS DET
L RIAGE

Categorizar la atencin del paciente en una urgencia calificada.

Identificar los factores de riesgo para categorizar la urgencia calificada.
Priorizar al paciente para asignar el rea correspondiente para su atencin: sala de reanimacien,
observacin o primer contacto (consultorios).

En la siguiente figura se muestra el proceso resumido.

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PROCESO RESUMIDO DE TRIAGE.

Hospital
Quirfano
Arribo Pacientes clasificados Reanimacin UCI
Paciente ROJO
Traslado
Moruorio

Triage Observacin
Pacientes clasificados
AMARILLO
Hospital
Pacientes Quirfano
clasificados Control
VERDE UCI
VERDE Traslado
Consulta
UMF
Domicilio
Sala de
Espera Primer
Contacto

Envo
Consulta
UMF
Domicilio

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MODELO
TRIAGE

VERDE
ROJO AMARILLO
NO
EMERGENCIA URGENCIAS
CALIFICADA

Condiciones en las cuales el

Eventos que ponen en peligro
la vida o funcin de un rgano
en forma aguda y debe ser
atendido dentro de los
priemros 10 minutos a su
llegada a Urgencias.
paciente puede deteriorarse, Condiciones que el paciente
llegando a poner en peligro su considera como prioritaria, pero
vida o la funcin de alguna que no pone en peligro su vida.
extremidad, as como reacciones Situaciones mdico-
adversas que pueda presentar el administrativas y mdico
paciente al tratamiento legales, no existe un tiempo
establecido y debe ser atendido lmite para su atencin.
en los primero 30 a 60 minutos.

Constantes vitales
Presin arterial
Constantes vitales
Sistlica < 110 mmHg > 160 mmHg
Presinarterial Constantes vitales
Diastlica < 80 mmHg > 100 mmHg
Sistlica <90mmHg >200mmHg Presin arterial
Frecuencia cardiaca latidos por minuto
Sistlica 120 mmHg 20 mmHg
Diastlica <60mmHg >120mmHg < 60 > 110
Diastlica 80 mmHg 20 mmHg
Frecuencia cardiaca latidospor minuto Frecuencia respiratoria por minuto Frecuencia cardiaca latidos por minuto
<40 >130 < 16 > 24 60 80
Frecuencia respiratoria por minuto Temperatura axilar Frecuencia respiratoria por minuto
<10 >30 < 35.5C > 38C 16 24
Saturacin de oxgeno al medio ambiente Temperatura axilar
Temperatura axilar
89% 71% 36.5C 37.5C
<35.5C >40C Saturacin de oxgeno al medio ambiente
Glucemia capilar
Saturacinde oxgenoal medioambiente 90% 95%
< 60 mg/dl > 180 mg/dl
<70% Glucemia capilar
Escala de Coma de Glasgow 80 mg/dl 125 mg/dl
9puntos 12puntos Escala de Coma de Glasgow
Escala de Hunt y Hess 13 puntos 15 puntos
Escala de Hunt y Hess
Grado cero

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Paro cardiorespiratorio
presenciado.
Pacientes que a su llegada
viene en RCP.
Prdida del estado de
alerta.
Focalizacin neurolgica.
Prdida aguda de la visin.
Dificultad respiratoria
aguda y/o en reposo.
Dolor torcico y diaforesis.
Palidez, diaforesis,
taquicardia e hipotensin.
Pulso en extremidad
ausente, fra, dolor con
cambios de coloracin.
Trauma mayor.
Hemorragia profusa.
Quemadura > 20% de la
SCT o elctrica o reas
especiales.
Cefalea sin signos
neurolgicos.
Dficit neurolgico > 6 hrs.
Obstruccin de la va area Cefalea leve.
incompleta. Gastroenteritis sin
Dificultad respiratoria deshidratacin y con
moderada. tolerancia a la va oral.
Dolor torcico atpico.
Contusiones menores.
Dolor abdominal agudo. Contusiones no recientes.
Hematuria franca. Patologa crnica no
Deshidratacin moderada. agudizada.
Trauma menor. Pacientes recomendados.
Hemorragia moderada sin Patologa infecciosas que
repercusin hemodinmica. no requieren de
Paciente con quemadura <
hospitalizacin.
20% de SCT.
Efectos secundarios leves
a absorcin de frmacos y/
o sustancias.

Unidad de Reanimacin o Sala rea de Observacin de Sala de Espera del rea de

de Trauma Choque Urgencias Urgencias

Fuente: Modificado del modelo Triage Canadiense, Andorrano, Australiano, Ingls y del IMSS.

Todos los pacientes que soliciten atencin mdica por Traumatismo Craneoenceflico deb evaluados
por un miembro entrenando el grupo mdico dentro de liomsepror s 15 minutos de llegad al servicio
de Urgencias.

El Triage permite la reduccin de los tiempos de espera y la administracin de analgesia

pacien

Es indispensable promover ceolncepto de urgencia mdica y su significado en la poblacin en gen

enel personal de salud.

El binomio enfermer-amdicoo la enfermera es el personal indicado para realizar el Triage.

El mdico es la persona indicada pareralizar el Triage en los pacientes cardipatas.

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Se recomienda analizar la forma en que se ha clasificado y atendido al paciente para desarrolla

de calidad.

La categorizacin del Triage debe modificarse dependiendo del estadcondceiencia del paciente p medio
del uso de escalas como la de Glasgow.

El Triage se basa en la evaluacin de signos vitales, condiciones de vida, intervenciones terap

evaluacinDINAMICA.