PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIN DE ENFERMERA - HOSPITAL

GENERAL DE MEDELLN.

Diana Marcela Cardona Gmez

Yury Norea Duque

Asesora: Luz Estela Varela Londoo

Gestin de enfermera II

Hospital General de Medelln

Universidad de Antioquia

Facultad de Enfermera

2013
 AGRADECIEMIENTOS

A todo el personal que conforma el hospital General de Medelln, ya que con su

apoyo continuo lograron hacernos sentir parte de su institucin de la manera ms
acogedora posible, en especial a las reas de coordinacin de enfermera y
calidad y planeacin, pues cada uno de sus integrantes aportaron a nuestro
desarrollo personal y profesional por medio del acompaamiento en este proceso
de practica acadmica.

A las tutoras de calidad, quienes al contarnos sus experiencias de vida

contribuan a forjar metas y sueos que quedaron construidos a partir de la
realizacin de esta prctica, adems debemos reconocer el trabajo de nuestra
docente asesora Luz Estela Varela Londoo la que armndose de mucha
paciencia tuvo un acompaamiento y seguimiento continuo durante este tiempo y
con especial cario a nuestra Universidad de Antioquia, a la que queremos
expresarle infinitas gracias por formarnos como profesionales dispuestas a servir
al ser humano de corazn.

He aqu el fruto de nuestro arduo trabajo, ante todo buscando el fortalecimiento de

la profesin y llevando el sello de nuestra Alma Mater.
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN

1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

2. METODOLOGA.1

3. REFERENTE TERICO...5

3.1. CAPTULO 1. EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA COMO

HERRAMIENTA BASE PARA EL DESARROLLO DISCIPLINAR DE LA
PROFESIN....5

3.1.1. FASES DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA...6

3.1.1.1. VALORACIN6

3.1.1.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.....8

3.1.1.2.1. Componentes de un diagnstico.....8

3.1.1.2.2. Metodologa para la definicin de diagnsticos de

enfermera....9

3.1.1.2.3. Clasificacin de los diagnsticos de enfermera.13

3.1.1.3. PLANIFICACIN.14

3.1.1.4. EJECUCIN.17

3.1.1.5. EVALUACIN..18

3.1.2. CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PAE..19

3.2. CAPITULO 2. ALGUNAS PERSPECTIVAS TERICAS DE

ENFERMERA...20
3.3. CAPITULO 3. VALORACIN DE ENFERMERA...28

3.3.1. ANAMNESIS...29

3.3.2. VALORACIN FSICA.... 30

3.3.2.1. VALORACIN DE LAS NECESIDADES BSICAS (Virginia

Henderson).31

3.3.2.1.1. Respirar normalmente.31

3.3.2.1.2. Comer y beber normalmente....32

3.3.2.1.3. Eliminar por todas las vas corporales..34

3.3.2.1.4. Moverse y mantener posturas adecuadas..34

3.3.2.1.5. Necesidad de dormir y descansar...37

3.3.2.1.6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse36

3.3.2.1.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites

normales.37

3.3.2.1.8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la

piel...38

3.3.2.1.9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras

personas.38

3.3.2.1.10. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades,

temores u opiniones.39

3.3.2.1.11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.. 39

3.3.2.1.12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de

realizacin personal.40
3.3.2.1.13. Participar en actividades recreativas..40

3.3.2.1.14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo normal y utilizar los recursos disponibles...40

3.4. CAPITULO 4. IMPLEMENTACIN DE ESCALAS AVALADAS

INTERNACIONALMENTE PARA OBJETIVIZAR LA VALORACIN DE
ENFERMERA...41

3.4.1. ndice de Barthel.41

3.4.2. Escala de Braden...44

3.4.3. Escala de Tromp (riesgo de cadas mltiples)...47

3.4.4. Evaluacin del dolor...48

3.4.5. Evaluacin neurolgica.....49

3.4.6. Registro de valores de glucometra.51

3.5. CAPITULO 5. IMPLEMENTACIN DEL EQUIPO DE RESPUESTA RPIDA

HGM.54

3.5.1. Abordaje primario (ABC) ERR....57

3.6. CAPITULO 6. RUTA CRTICA: MODELO DE ATENCIN DE

ENFERMERA- HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN..59

4. CONCLUSIONES.....62

5. RECOMENDACIONES64

6. REFERENTES BIBLIOGRFICOS..65

7. BIBLIOGRAFA CONSULTADA...69

8. ANEXOS72
 INTRODUCCIN

Para curar hay que conocer la enfermedad, para CUIDAR hay que conocer
la persona E. Najera

Brindar atencin segura y con calidad al paciente se ha convertido en el objetivo

principal del Hospital General de Medelln, tal como aparece en la Misin
Institucional: El Hospital General de Medelln es una Empresa Social del Estado
que presta servicios de salud hasta la alta complejidad, centrados en la seguridad
del paciente, brindando afecto, confianza, satisfaccin y promoviendo el desarrollo
cientfico, docente e investigativo as como las buenas prcticas de gestin

En este sentido la atencin a los pacientes y sus familias est orientada por unos
valores institucionales que rigen el funcionamiento del mismo, los cuales son:
compromiso, justicia, honestidad, respeto, responsabilidad, rectitud, seguridad y
transparencia; para brindar el cuidado de calidad, se hace necesaria la utilizacin
de estos principios y valores, ya que contribuyen a la existencia de empata de
persona a persona y de esta manera a facilitan el acercamiento entre ambos,
logrando el primer paso de interaccin entre profesional - paciente, que da inicio al
proceso para el mejoramiento de su estado de salud.

El hospital general de Medelln se ha caracterizado a lo largo de su historia por

esforzarse en brindar una atencin segura y de calidad, lo que se ha buscado
fortalecer con el desarrollo de nuevas estrategias que propenden por el
mejoramiento continuo de la prestacin de servicios de salud, dentro de estas
estrategias se encuentra la generacin de un Modelo de Atencin de Enfermera
que caracterice al HGM, con el fin de reconocer el liderazgo y la competencia que
debe identificar al profesional de enfermera de la institucin.

Este trabajo presenta una propuesta de Modelo de Atencin de Enfermera para el

Hospital General de Medelln desarrollado por estudiantes de Gestin II (Octavo
semestre) de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia durante
su prctica acadmica con la asesora de la profesora Luz Estella Varela Londoo,
en el segundo semestre del ao 2012, el trabajo se estructur en 6 captulos
desarrollados de la siguiente manera: se inicia con el reconocimiento del Proceso
de atencin de enfermera PAE como herramienta que permite el desarrollo
disciplinar de la profesin y el fortalecimiento de la misma, luego se rescatan
algunas perspectivas tericas de enfermera, que por medio de una corta revisin
bibliogrfica conforman el segundo capitulo, esto, con el fin de mostrar las bases
cientficas que respaldan la labor de enfermera a lo largo de la historia, mirado
desde diferentes perspectivas.

En el tercer captulo se enuncia la valoracin de enfermera y todos sus

componentes, partiendo del papel del profesional para realizar este proceso
basado en la interaccin humana y los valores institucionales; en el cuarto captulo
se propone la implementacin de escalas avaladas internacionalmente con el fin
de guiar la valoracin y que stas se conviertan en una herramienta
imprescindible que guie este proceso, adems en el captulo siguiente se propone
tambin la creacin e implementacin del equipo de respuesta rpida ERR HGM
por medio del cual se detecten segn unos signos de alarma establecidos, los
pacientes en riesgo de presentar un paro cardiorespiratorio. Se finaliza con la
creacin de un esquema de ruta crtica que guie el quehacer de enfermera en la
institucin, pues basado en los valores y principios institucionales el profesional
debe, segn la interaccin humana brindar atencin al paciente por medio del
proceso de atencin de enfermera de manera fcil, concreta y efectiva.

De esta manera se reconocer al HGM como un referente institucional en cuanto a

la aplicacin de un modelo propio de enfermera que permite la atencin integral al
paciente, basada en la interaccin humana, la seguridad del mismo y la calidad
de la prestacin del servicio de salud.
 JUSTIFICACIN

La prctica de Enfermera a nivel hospitalario, pretende cuidar a las personas

hospitalizadas y sus familias, desde una perspectiva holstica y humana, que
involucre los conocimientos cientficos, tericos y prcticos necesarios para
hacerla ms segura, en este sentido se hace preciso utilizar metodologas que
estructuren el pensamiento y configuren el cuerpo de conocimientos propio, que
permita guiar el quehacer de la prctica profesional y genere un lenguaje comn,
que favorezca el proceso de atencin de enfermera.

Teniendo en cuenta que el paciente es un ser bio-psico-social, dicha atencin

debe estar orientada, adems de velar por la seguridad, al logro de la
oportunidad y la satisfaccin en la atencin de los usuarios con calidad.

Al disponer de un modelo estructurado y sistematizado propio de la profesin, las

instituciones prestadoras de servicios de salud, tendran la capacidad de
fortalecer la calidad de la atencin de enfermera, puesto que los cuidados estn
direccionados a la satisfaccin de las necesidades identificadas en los pacientes,
basndose en sustentos terico metodolgicos que respalden la atencin,
teniendo como prioridad la individualizacin de la persona y su familia.

La implementacin de modelos de atencin de enfermera busca contribuir al

reconocimiento de la profesin y a la estructuracin de procesos de cuidado al ser
humano, pues adems de favorecer la identidad gremial, sirven como base para
el desarrollo disciplinar de enfermera. Entre otros beneficios de la utilizacin de
modelos de atencin establecidos estn: brindar una base comn de pensamiento
entre profesionales, promulgar una unidad de lenguaje que favorezca la eficiencia,
asertividad y competencia de los cuidados brindados.

El hospital General de Medelln, desde sus inicios ha tenido como objetivo

principal la atencin a los enfermos; en los ltimos aos, y gracias a las iniciativas
del mejoramiento de la calidad en la atencin se han direccionado a la meta de
brindar una atencin oportuna, eficiente, segura e integral, con el fin de que el
paciente se reintegre a su vida habitual con las menores limitaciones posibles, es
aqu entonces, donde se resalta la importancia del personal de enfermera para el
cumplimiento de estos objetivos de atencin.

En la investigacin realizada por los estudiantes de enfermera de la Universidad

Catlica de Manizales UCM FACTORES RELACIONADOS CON LA
APLICABILIDAD DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (P.A.E.)
POR PARTE DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MEDELLN, AO 2012 que estableca como objetivo principal
describir los factores que favorecen o limitan la aplicacin del Proceso de Atencin
de Enfermera (P.A.E.) por parte de los profesionales de Enfermera del Hospital
General durante el ao 2012, se concluy entre otras cosas, que actualmente los
profesionales de enfermera inmersos en el trabajo se insertan en las dinmicas
institucionales dejando de lado la identidad que se otorga en el ejercicio
profesional y evaden la incorporacin de modelos de atencin como estrategia
para brindar cuidado a los pacientes, adems reconocen la importancia de la
aplicabilidad que tiene el PAE como herramienta fundamental y sistemtica ya que
es un proceso que permite brindar cuidado holstico, humanizado y biopsicosocial;
priorizando necesidades y estandarizando planes de cuidados sin dejar de lado la
individualidad que caracteriza al ser humano.

Establecen adems que se ven limitados para la implementacin del mismo en

sus labores, pues la demanda de pacientes es alta y consideran que tienen poco
tiempo para hacerlo, reconocen el modelo de Virginia Henderson y sus 14
necesidades como la herramienta que elegiran a la hora de realizar la valoracin
de enfermera, pues resaltan que su desarrollo es acorde a las necesidades de la
institucin y manifiestan tener conocimiento sobre el mismo.
Es as como por medio de esta propuesta de modelo de atencin de enfermera se
pretende reflejar el aporte de un modelo sistemtico y organizado propio del
Hospital General de Medelln, producto de sus percepciones, acerca de cmo se
ha venido desarrollando su implementacin en los ltimos aos en la institucin,
un modelo con el que los profesionales de enfermera, fortalezcan el liderazgo
como actitud bsica para el desarrollo de la prctica profesional, que contribuya a
facilitar la labor de enfermera, con la que el personal de enfermera estn en la
capacidad de realizar la valoracin de los pacientes basado en el modelo de las
14 necesidades de Virginia Henderson, mediante la entrega de turno, la ronda
mdica y de enfermera, que les permita identificar los pacientes de riesgo,
reconocer signos de alerta sobre alteraciones que puedan poner en riesgo la vida
de las personas, con esta primera fase del proceso de enfermera, priorizar
necesidades de atencin, proponer diagnsticos de enfermera y ejecutar
acciones de cuidado acorde a las necesidades de cada paciente de manera
oportuna y segura y finalmente evaluar los resultados de las intervenciones.

De esta manera se reafirma que el paciente y su familia son la razn de ser del
cuidado de enfermera y el centro de atencin hospitalaria, frente a los cuales es
necesario definir criterios claros de cuidado, teniendo como base principal los
protocolos y lineamientos institucionales que fortalezcan la trayectoria del Hospital
General de Medelln: atencin excelente y calidad de vida.
 1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

Estructurar la propuesta de Modelo de Cuidado de Enfermera para el HGM Luz

Castro de Gutirrez, con base en los postulados de la disciplina de Enfermera.

1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Reconocer el PAE como estrategia disciplinar que gua el cuidado de

enfermera.

Describir algunas de las perspectivas tericas de enfermera que aportan al

modelo de cuidado de enfermera para el Hospital General de Medelln.

Favorecer la incorporacin de modelos de Valoracin disciplinares de la

enfermera, en el cuidado de los pacientes que ingresan al HGM.

Incorporar el uso de escalas avaladas internacionalmente que permitan

objetivizar la valoracin de enfermera.

Proponer un esquema de ruta critica para la implementacin del Modelo de

cuidado de enfermera del HGM.
 2. METODOLOGA

Este proyecto ser desarrollado a partir de la implementacin de diferentes

fases, por medio de las cuales se pretende brindar una estructura lgica y
organizada y que permita validar la propuesta mediante una adecuada
contextualizacin y un amplio marco referencial y terico que soporte la misma.

FASE DE DIAGNSTICO

La realizacin de este proyecto surgi con base a los resultados que se dieron
con el trabajo realizada por los estudiantes de la Universidad de Antioquia y la
Universidad Catlica de Manizales en su proyecto de gestin en el 2012, donde
se indagaban los factores relacionados con la aplicabilidad del proceso de
atencin de enfermera (P.A.E.) por parte de los profesionales de enfermera
del Hospital General de Medelln.

La investigacin gener como resultados principales los siguientes: el personal

de enfermera del HGM reconoce la importancia de aplicar el proceso de
atencin de enfermera en el ejercicio profesional y reconocen el PAE como un
proceso que permite brindar un cuidado holstico, humanizado y biopsicosocial
al usuario, que ayuda a priorizar y estandarizar los cuidados, proporcionando
satisfaccin y seguridad en el proceso de atencin. Pero al momento de
implementar esta metodologa en la realizacin de sus funciones, se evidencian
ciertas limitaciones en cuanto al tiempo que disponen para el cuidado de los
pacientes, seguido por la sobrecarga laboral.

Uno de los aspectos que favorecen la aplicacin del proceso de atencin de

enfermera PAE, es que el personal de enfermera se muestra motivado y
reconoce la importancia de la aplicacin de este, igualmente reconocen el
modelo propuesto por Virginia Henderson, donde definen las 14 necesidades
como una estrategia que favorece la aplicacin del PAE, pues lo consideran
apropiado y acorde a la institucin, ya que puede permitir brindar un cuidado
integral y holstico a los usuarios, adems de ser la terica que ms conocen
para los procesos de atencin de enfermera del HGM.

FASE DE PRIORIZACIN

1
Con base en los resultados obtenidos en la fase anterior, la coordinacin de
enfermera del HGM decide realizar una propuesta de modelo de atencin de
enfermera propio del Hospital, en compaa de los estudiantes de gestin de la
Universidad de Antioquia (semestre 2012-2).

BSQUEDA, ANLISIS Y CONSOLIDACIN DE LA BIBLIOGRAFA

CONSULTADA

Para la realizacin de esta propuesta de modelo de atencin de enfermera del

HGM, se revisaron diversas fuentes bibliogrficas relacionadas con el Proceso
de Atencin de Enfermera, algunas tericas de enfermera, el Modelo de
Virginia Henderson, escalas de valoracin implementadas por el HGM y otros
propuestos como el indice de Barthel y la estrategia de los equipos de
respuesta rpida, entre otras, todas en relacin con el cuidado de enfermera.

El desarrollo de este proyecto se estructura a travs de seis captulos

principales que integran los conceptos bsicos que el profesional de
enfermera debe tener en cuenta para la implementacin del modelo de
atencin de enfermera del HGM, los cuales fueron propuestos y enunciados
con el fin de guiar al personal de enfermera en el desarrollo disciplinar,
brindando una atencin integral, basada en la interaccin humana y la calidad
optima, caracterstica principal de la institucin.

En vista de que el personal de enfermera del HGM reconoce el modelo de

Virginia Henderson como una propuesta que se adapta al proceso de atencin
de enfermera de dicha institucin, se decide realizar una propuesta de
valoracin, basada en las 14 necesidades bsicas planteadas por esta terica
de enfermera.

En la valoracin, se incluye la propuesta de la implementacin de los equipos

de respuesta rpida en el HGM, con los cuales se pretende fortalecer la
valoracin realizada por el personal de enfermera, permitiendo as la
identificacin del paciente en riesgo para evitar el suceso de eventos crticos
como el paro cardiorespiratorio.

De la misma manera, se propone un esquema de ruta crtica que el personal

de enfermera del HGM debe seguir, para garantizar la prestacin del cuidado

2
de enfermera de calidad, basados en la interaccin humana, teniendo en
cuenta los valores corporativos y los que como profesionales de enfermera
deben poseer como conocimiento disciplinar.

FASE DE DIVULGACIN INSTITUCIONAL

Luego de realizar la propuesta de modelo de cuidado de enfermera del

Hospital General de Medelln, se presenta dicha propuesta a la enfermera
encargada de la coordinacin de enfermera Luz Estella Gonzlez y al grupo de
tutores de calidad, conformado por enfermeros de diferentes servicios del
hospital, con el fin de que estos, den su punto de vista y sus aportes a dicha
propuesta, para pasar luego a la implementacin del modelo, la cual ser
realizada por los estudiantes de gestin que llegan prximamente a la
institucin de la Universidad de Manizales.

En esta fase, se realizar una evaluacin de la percepcin de los enfermeros

sobre este modelo de atencin de enfermera, con el fin de identificar la
aceptacin que esta propuesta puede crear en el personal de enfermera y as
mismo, determinar la estrategia para la implementacin.

Luego de presentar la propuesta, se seleccionar el servicio en el cual se

realizar la prueba piloto, donde se capacitar a todo el personal de enfermera
sobre el desarrollo ptimo del proceso de atencin de enfermera, incluyendo
cada uno de sus componentes. Este paso ser realizado por los estudiantes de
la universidad catlica de Manizales que realizarn el empalme de esta
propuesta.

Segn los resultados que se den luego de la realizacin de la prueba piloto, se

proceder a capacitar a todo el personal de enfermera del Hospital General de
Medelln en el manejo y desarrollo del proceso te atencin de enfermera y se
implementar en todos los servicios del hospital.

FASE DE IMPLEMENTACIN

En esta fase, se realizar una prueba piloto en alguno de los servicios del
Hospital General de Medelln, en el cual se capacitar al personal de
enfermera en el desarrollo adecuado del proceso de atencin de enfermera

3
con cada una de sus fases y posteriormente se implementar la propuesta del
modelo de atencin de enfermera y se evaluar el cumplimiento de los
objetivos propuestos al realizar este modelo, a travs de la construccin de
indicadores que permitan evidenciar la pertinencia de este, entre los cuales se
pueden resaltar: adherencia a guas y protocolos de la institucin, tiempo de
respuesta al llamado de enfermera, disminucin de complicaciones
relacionadas con la atencin al usuario, eventos adversos derivados de la
atencin de enfermera y satisfaccin del paciente, as mismo valorar la
proporcin de quejas y reclamos relacionados directamente con la atencin de
enfermera .

Segn los resultados obtenidos en esta prueba piloto, se realizar la

implementacin del modelo de atencin de enfermera en todos los servicios
del Hospital General de Medelln, para lo cual se realizar la capacitacin a
todo el personal de enfermera de la institucin, en el desarrollo del proceso de
atencin de enfermera.

FASE DE EVALUACIN Y SEGUIMIENTO

Para la evaluacin y seguimiento de los resultados obtenidos en la

implementacin del modelo de atencin de enfermera del Hospital General de
Medelln, se propone utilizar el ciclo PHVA, ya que este representa un ciclo
dinmico por medio del cual se realiza la evaluacin de manera continua y
permite identificar las oportunidades de mejora en el proceso, de manera que
se puedan realizar las intervenciones oportuna y continuamente, adems,
permite una valoracin sistemtica y organizada, mejorando as la calidad en la
prestacin de servicios.

Finalmente, se pretende promover la incorporacin a la historia clnica

electrnica (SAP) de algunos elementos del modelo de atencin de enfermera
del HGM, en el cual se puede evidenciar la calidad del cuidado brindado.

4
 3. REFERENTE TERICO

3.1. CAPITULO 1. EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

COMO HERRAMIENTA BASE PARA EL DESARROLLO DISCIPLINAR DE
LA PROFESION.

La Enfermera como disciplina profesional, requiere implementar una forma

estructurada de acciones y procedimientos que permitan llevar a cabo un
cuidado a los pacientes, caracterizado por dar respuesta a una serie de
situaciones de salud que pueden ser problemticas para las personas.

Estas acciones y procedimientos, van encaminados a solucionar o minimizar

los problemas relacionados con la salud de las personas y estn caracterizados
por ser actuaciones ordenadas y sistmicas, por medio de la aplicacin de un
mtodo de resolucin de problemas.

Es por esto, que para llevar a cabo las funciones propias de la enfermera, es
necesario el orden y estructuracin de aquellas actividades que posibilitan el
anlisis y la solucin de las situaciones en las cuales se va a intervenir.

Esta ordenacin y estructuracin de las actividades, se lleva a cabo mediante

la aplicacin del mtodo cientfico denominado Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE), el cual permite a la enfermera, prestar cuidados de una
forma racional, lgica y sistemtica (2).

Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando

tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el
funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de
este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la
enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia)
en vez de hacerlo a la enfermedad.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera

vez, fue considerado como proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres
etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ) ; Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ); y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron
las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.

El proceso de atencin de enfermera (PAE) se entiende como un sistema de

planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto por
cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se
relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica
las etapas se superponen:

5
3.1.1. FASES DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

3.1.1.1. VALORACIN

Es la primera fase del proceso de Enfermera, sta fase incluye la recopilacin

de datos de la persona, familia y entorno, sus necesidades y problemas, las
respuestas humanas, limitaciones, incapacidades, etc. que se producen ante
ellos. Es tambin, un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de
recogida e interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de
salud que estn viviendo las personas y su respuesta a esta.

La validacin y la organizacin de los datos, se realiza segn clasificaciones

conceptuales. Es el banco de datos imprescindible para tomar decisiones,
siendo estos confirmados y organizados antes de identificar los problemas
clnicos y/o diagnsticos de enfermera.

Los tipos de datos que se pueden recolectar por medio de la valoracin pueden
ser:
subjetivo (no se pueden medir y son propios de cada paciente. Se
refieren a lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el
afectado los describe y verifica).
Objetivos (se pueden medir por cualquier escala o instrumento), entre
estos se encuentran los signos vitales y los signos del paciente.
Datos histricos o de antecedentes: son aquellos hechos que han
ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas,
enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento. Ayudan
a referenciar los hechos en el tiempo.
Actuales: son datos sobre el problema de salud actual (3).

Los mtodos para obtener datos son los siguientes:

Entrevista Clnica: Es una de las tcnicas que apoyan en la

valoracin, ya que gracias a ella se pueden obtener datos muy
importantes. Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o
informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un
propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del
paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre
enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

Las finalidades de estas entrevista son: Obtener informacin especfica

y necesaria para el diagnstico de enfermera y la planificacin de los
cuidados, facilitar la relacin enfermera/paciente, permitir al paciente
informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el
planteamiento de sus objetivos, y tambin, ayudar a la enfermera a

6
 determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de
la valoracin.

La observacin: implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin

de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente
significativa y del entorno, as como de la interaccin de estas tres
variables. La observacin es una habilidad que precisa prctica y
disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observacin sern
posteriormente confirmados o descartados.

La exploracin fsica: La actividad final de la recoleccin de datos es

el examen fsico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el
examen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en determinar en
profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad,
obtener datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia
de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista. Para esto se utilizan cuatro tcnicas especficas: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin (4).

Al igual que en la valoracin, por medio de la entrega de turno tambin se

logran identificar aspectos que permiten priorizar la valoracin de los pacientes.

El cambio de turno es el procedimiento por medio del cual se recibe informe de

cada uno de los pacientes que se encuentran en el servicio, este incluye:
diagnstico, evolucin, tratamiento, actividades y exmenes realizados y/o
pendientes. Adems, se reciben los elementos existentes en el inventario del
servicio o informe de alguna novedad ocurrida con los mismos.

Los objetivos del cambio de turno son:

Reportar informe sobre el estado general del paciente.

Realizar una observacin directa al paciente para identificar
necesidades.
Verificar su estado actual y los cambios presentados durante el
turno.
Informar las actividades de enfermera, procedimientos mdicos y
exmenes de diagnostico que se realizaron y/o estn
pendientes.
Elaborar el plan de cuidados de enfermera, de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Informar y dar continuidad de las actividades de enfermera del
tratamiento a realizarse en el paciente, procedimientos mdicos y

7
 exmenes de diagnsticos que se le realizaron o que quedan
pendientes.
Informar, entregar equipos asignados al servicio verificando
novedades como: (daos, prdidas o solicitudes realizadas a
mantenimiento).

3.1.1.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

En esta etapa se produce la identificacin de los problemas interdependientes y

de los Diagnsticos de enfermera.

Es un enunciado del problema real o en potencia, del paciente que requiera de

la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo.

El diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuesta de un

individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud, reales o potenciales y
a procesos vitales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la
seleccin de intervenciones, para el logro de objetivos para los que la
enfermera es responsable. NANDA 1994.

La creacin de un diagnstico de enfermera pasa por una serie de etapas:

1. Recoleccin de datos: recogida de datos relevantes para desarrollar un

diagnstico basado en la identificacin de un problema real o potencial.
2. Deteccin de seales/patrones: cambios en el estado fsico (p. ej., gasto
urinario disminuido etc).
3. Establecimiento de hiptesis: alternativas posibles que podran haber
causado seales o patrones previos.
4. Validacin: pasos necesarios para desestimar otras hiptesis, y para
simplificarlas en un solo problema.
5. Diagnstico: decisin sobre el problema basado en la validacin.

3.1.1.2.1. COMPONENTES DE UN DIAGNSTICO:

Etiqueta diagnstica: Proporciona un nombre al diagnstico. Es un trmino o

frase concisa que representa el problema. Puede, incluir calificativos (angustia,
agudo, alterado, crnico, deficiente, disfuncional, potencial de mejora).

Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algn tipo de relacin o

causa del problema.

Caractersticas definitorias: Son claves observables. Corresponde a los signos

y sntomas (evidencias), solo corresponden a los diagnsticos reales y de
bienestar.

8
Factores de Riesgo: Factores ambientales y elementos fisiolgicos, sicolgicos,
genticos o qumicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia
o comunidad ante un evento no saludable. No evidencian signos y sntomas

Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que contribuyen al

desarrollo/mantenimiento de un diagnstico de enfermera.

3.1.1.2.2. METODOLOGA PARA LA DEFINICIN DE DIAGNSTICOS DE

ENFERMERA

METODO TAXONOMICO: Es un mtodo que pretende el anlisis y

clasificacin de las regularidades de los fenmenos, que se basa en identificar
la esencia de estos fenmenos bajo un criterio lgico que responda a la verdad
de cmo estas se organizan o interrelacionan.

PATRONES FUNCIONALES: configuracin de comportamientos mas menos

comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad de vida y al
logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo
del tiempo y proporcionan un marco para la valoracin con independencia de la
edad , el nivel de cuidados la patologa (5).

DOMINIO: Es una esfera de actividad, estudio o inters. Son acciones que el

personal de enfermera est legalmente autorizado para realizar. Tambin se
refiere a los diagnsticos que estn autorizados a formular.

CLASE: Es una subdivisin de un grupo mayor; una divisin de las personas o

cosas por su calidad, rango o grado. (Roget, 1980).

Segn la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), la

clasificacin de los diagnsticos de enfermera por patrones funcionales con
sus correspondientes dominios, se da de la siguiente manera:

Dominio 1 Promocin de la salud: Toma de conciencia del bienestar o

normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y
fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.

Clase 1: Toma de conciencia de la salud: Reconocimiento del bienestar y

funcionamiento normal.

Clase 2: Manejo de la salud: Identificacin, control, realizacin e integracin de

actividades para mantener la salud y el bienestar.

Dominio 2 Nutricin: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin

de mantener y reparar los tejidos y producir energa.

Clase 1: Ingestin: Introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes

en el cuerpo.

9
Clase 2: Digestin: Actividades fsicas y qumicas que convierten los alimentos
en sustancias apropiadas para su absorcin y asimilacin.

Clase 3: Absorcin: Acto de captar los nutrientes a travs de los tejidos

corporales.

Clase 4: Metabolismo: Procesos fsicos y qumicos que se producen en los

organismos y clulas vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la
produccin de productos de desecho y energa, y la liberacin de energa para
todos los procesos vitales.

Clase 5: Hidratacin: Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos.

Dominio 3 Eliminacin: Secrecin y excrecin de los productos corporales de

desecho.

Clase 1: Sistema urinario: Procesos de excrecin y secrecin de orina.

Clase 2: Sistema gastrointestinal: Expulsin y excrecin de productos de

desecho del intestino.

Clase 3: Sistema tegumentario: Proceso de secrecin y excrecin a travs de

la piel.

Clase 4: Sistema pulmonar: Eliminacin de los derivados de los productos

metablicos, secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios.

Dominio 4 Actividad/reposo: Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de

los recursos energticos.

Clase 1: Reposo/sueo: Sueo, descanso, tranquilidad o inactividad.

Clase 2: Actividad/ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer

un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra
resistencia.

Clase 3: Equilibrio de la energa: Estado de armona dinmica entre el aporte y

el gasto de recursos.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias: Mecanismos

cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

Dominio 5 Percepcin/cognicin: Sistema de procesamiento de la

informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin.

Clase 1: Atencin: Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar.

Clase 2: Orientacin: Conciencia del tiempo, el espacio y las personas.

10
Clase 3: Sensacin/percepcin: Recepcin de informacin visual, auditiva,
gustativa, olfatoria, tctil y cinestsica a travs de los sentidos, as como la
comprensin de tales datos que conduce a la identificacin, asociacin y patrn
de reconocimiento.

Clase 4: Cognicin: Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin

de problemas, abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y
lenguaje.

Clase 5: Comunicacin: Enviar y recibir informacin verbal y no verbal.

Dominio 6 Autopercepcin: Conciencia del propio ser.

Clase 1: Autoconcepto: Percepcin o percepciones sobre la totalidad del propio

ser.

Clase 2: Autoestima: Valoracin de la propia vala personal, significacin,

capacidad y xito.

Clase 3: Imagen corporal: Imagen mental del propio cuerpo.

Dominio 7 Rol/relaciones: Conexiones y asociaciones negativas y positivas

entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran
tales conexiones.

Clase 1 Roles de cuidador: Patrones de conducta socialmente esperados de

las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud.

Clase 2: Relaciones familiares: Asociaciones de personas relacionadas

biolgicamente o por eleccin propia.

Clase 3: Desempeo del rol: Calidad del funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados.

Dominio 8 Sexualidad: Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin.

Clase 1: Identidad sexual: Forma de ser una persona especfica respecto a la

sexualidad o el gnero.

Clase 2: Funcin sexual: Capacidad o habilidad para participar en las

actividades sexuales.

Clase 3: Reproduccin: Cualquier proceso por el que se producen nuevos

individuos (personas).

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs: Forma de hacer frente a los

acontecimientos/procesos vitales.

Clase 1: Respuesta postraumtica: Reacciones tras un trauma fsico o

psicolgico.

11
Clase 2: Respuestas de afrontamiento: Procesos para manejar el estrs
ambiental.

Clase 3: Estrs neurocomportamental: Respuestas conductuales que reflejan la

funcin nerviosa y cerebral.

Dominio 10 Principios vitales: Principios que subyacen en las reacciones,

pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones
contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrnseco.

Clase 1: Valores: Identificacin y jerarquizacin de los objetivos finales o

modos de conducta preferidos.

Clase 2: Creencias: Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o

instituciones considerados verdaderos o poseedores de un valor intrnseco.

Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias: Congruencia o

equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones.

Dominio 11 Seguridad/proteccin: Ausencia de peligro, lesin fsica o

trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas y preservacin de la
proteccin y seguridad.

Clase 1: Infeccin: Respuestas de husped a la infeccin por grmenes

patgenos.

Clase 2: Lesin fsica: Lesin o dao corporal.

Clase 3: Violencia: Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que

provoque lesin o abuso.

Clase 4: Peligros ambientales: Fuentes de peligro en el entorno.

Clase 5: Procesos defensivos: Procesos mediante los que la persona se auto

protege de lo que no es ella misma.

Clase 6: Termorregulacin: Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la

energa corporales con el objetivo de proteger el organismo.

Dominio 12 Confort: Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o

social.

Clase 1: Confort fsico: Sensacin de bienestar o comodidad.

Clase 2: Confort ambiental: Sensacin de bienestar o comodidad en el propio

entorno.

Clase 3: Confort social: Sensacin de bienestar o comodidad en las situaciones

sociales.

12
Dominio 13 Crecimiento/desarrollo: Aumento o mejora de las dimensiones
fsicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la
edad.

Clase 1: Crecimiento: Aumento o mejora de las dimensiones fsicas o madurez

de los sistemas corporales.

Clase 2: Desarrollo: Logro, falta de logro o prdida de las tareas de desarrollo.

3.1.1.2.3. CLASIFICACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Los tipos de diagnsticos que existen, segn el eje 7 Estado de Diagnstico

que est publicado en NANDA Internacional 2009-2011, son los siguientes:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA REAL: Describe respuestas humanas a

procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o
comunidad. Est apoyado por caractersticas definitorias (manifestaciones,
signos y sntomas). Consta de tres partes: etiqueta diagnostica, factores
relacionados y caractersticas definitorias.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE RIESGO: Describe respuestas humanas

a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo
familia o comunidad vulnerables. Est apoyado por factores de riesgo que
contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Consta de enunciado en dos
partes: Etiqueta diagnstica y factores de riesgo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA DE SALUD (BIENESTAR): Describe

respuestas humanas a niveles de salud en un individuo familia comunidad que
estn en disposicin de mejorar. Consta de dos partes: Etiqueta diagnstica y
caractersticas definitorias.

Las partes que componen el diagnostico de enfermera real, de riesgo o de

salud, se definen de la siguiente manera:

- Etiqueta diagnostica: es el problema identificado. Ofrece una descripcin

concisa del estado (real o potencial) de la salud del individuo.

- Factores relacionados: es la etiologa, respuesta humana al estimulo, causa

del problema. Nunca ser el diagnstico mdico. Son aquellas situaciones
clnicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en el
desarrollo de un problema.

- Caractersticas definitorias: grupo de signos y sntomas que se asocian al

problema, que se expresan u observan en la respuesta de una persona.

13
Se usa relacionado con para unir el problema con la causa, etiologa o factor
relacionado y manifestado por o evidenciado por para incluir los signos y
sntomas que evidencian el diagnstico.

La causa, etiologa o factores relacionados van a dirigir las intervenciones de

enfermera. Cuanto ms exacta y especfica sea su descripcin, ms claras y
pertinentes sern las intervenciones posteriores.

Los diagnsticos de enfermera se diferencian de los diagnsticos mdicos,

pues se relacionan directamente con las necesidades afectadas y los
problemas de atencin al paciente, que necesitan y se benefician de actos de
enfermera. Son complementarios de los diagnsticos mdicos.

Un diagnstico de enfermera adecuado y vlido determina el resultado

sensible a la actuacin enfermera. Estos resultados guan la seleccin de
intervenciones que probablemente producirn el efecto teraputico deseado.
De nuevo, las intervenciones trataran bien los factores relacionados (o factores
de riesgo) o bien las caractersticas definitorias.

Para esto, se plantean los objetivos y metas que el personal de enfermera se

plantear con el fin de intervenir en el problema presentado.

En este caso, el objetivo que se plantea, se refiere a aquellos instrumentos de

medicin del plan de cuidados que permiten realizar la evaluacin. Responden
a dos interrogantes: Qu se desea conseguir?, Cundo se espera
conseguirlo? Estos objetivos permiten dirigir las intervenciones.

A continuacin, se presentan los componentes de los objetivos:

Sujeto: persona que se espera que alcance el objetivo/resultado.

Verbo: qu acciones debe llevar a cabo esa persona para lograr el
objetivo/resultado.
Condicin: bajo qu circunstancias esa persona llevar a cabo las
acciones.
Criterio de realizacin: grado o estndar de consecucin.
Momento: tiempo en el cual se cumplir el objetivo.

3.1.1.3. PLANIFICACIN

Es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado a la situacin.

Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas,
as como para promocionar la Salud.

Para esto, se llevan a cabo las siguientes etapas:

- Establecer prioridades en los cuidados, donde se realiza una seleccin de los

problemas y/o necesidades que se presentan.

14
- Planteamiento de los objetivos con resultados esperados: Esto es, determinar
los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de
los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. En este
caso las acciones van dirigidas a la meta propuesta, as como el hecho de
formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario de la misma manera
que los cuidados proporcionados.

Los objetivos deben formularse en trminos de conductas observables o

cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En
el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema
de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades, as
como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo

con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma
que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Elaboracin de las acciones de enfermera: esto es, determinar los

objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de
actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera, auxiliar de
enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas
acciones se consideran instrucciones u rdenes de enfermera que ha
de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el
cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el
impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer,
cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo
y quin ha de hacerlo.

Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a

promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin. Para un
Diagnstico de Enfermera de alto riesgo las intervenciones tratan de
reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del
problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnstico de Enfermera posible, las intervenciones tratan de

recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico.
Para los problemas que deben ser tratados de manera interdisciplinaria,
es necesario monitorizar los cambios, controlarlos con intervenciones
prescritas por la enfermera o el mdico y evaluar la respuesta.

Documentacin y registro: Es necesario que aquellas actividades que

sern realizadas en el cuidado de los pacientes, queden documentadas
en el plan de cuidados que desarrollar el personal encargado del

15
 cumplimiento de estas, con el fin de dar consecucin a este plan de
cuidados.

La clasificacin de los resultados de enfermera NOC (Nursing Outcomes

Classification), pretende Definir el receptor de los cuidados; pormenorizar que
describen los resultados; en qu niveles de abstraccin se deben desarrollar y
cmo deben plantearse; describir resultados que procedan de acciones de
cuidados enfermeros y sean el resultado de los diagnsticos enfermeros
identificados y finalmente cmo y cundo se realizar la medicin de los
resultados (6).

La taxonoma NOC tiene 5 niveles:

1. Dominio.
2. Clase.
3. Resultado.
4. Indicadores.
5. Medidas.

Actualmente (2009-2011) NOC tiene: 7 dominios, 31 clases y 385 resultados.

DOMINIOS NOC:

Dominio I. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y

realizacin de las tareas bsicas de la vida.
Dominio II. Salud fisiolgica: resultados que describen el funcionamiento
orgnico.
Dominio III. Salud psicosocial: resultados que describen el
funcionamiento psicolgico y social.
Dominio IV. Conocimiento y conducta en salud: resultados que
describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la salud y a
la enfermedad.
Dominio V. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre
la salud individual.
Dominio VI. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud,
conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un
individuo como miembro de la familia.
Dominio VII. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, el
bienestar y el funcionamiento de una comunidad o poblacin.

El planteamiento de las actividades a realizar, se puede proponer a travs de

las intervenciones de enfermera NIC (Nursing Interventions Classification),
siendo esta la relacin ordenada de las actuaciones que las enfermeras llevan
a cabo en el desempeo de su papel cuidador o, como sealan McCloskey y
Bulechek, la Clasificacin de Intervenciones Enfermeras es una clasificacin

16
normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de
enfermera(7).

La taxonoma NIC tiene 3 niveles:

Campos.
Clases.
Intervenciones.

Actualmente (2009-2011) NIC tiene: 7 campos, 30 clases, 542 intervenciones y

ms de 12.000 actividades.

CAMPOS NIC:

Campo 1: Fisiolgico Bsico. Cuidados que apoyan el funcionamiento

fsico.
Campo 2: Fisiolgico Complejo: Cuidados que apoyan la regulacin
homeosttica.
Campo 3 Conductual: Cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.
Campo 4 Seguridad: Cuidados que apoyan la proteccin contra
peligros.
Campo 5 Familia: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Campo 6 Sistema sanitario: Cuidados que apoyan el uso eficaz del
sistema de prestacin de asistencia sanitaria.
Campo 7 Comunidad: Cuidados que apoyan la salud de la comunidad.

3.1.1.4. EJECUCIN

Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. En este

caso, las actuaciones de enfermera, son aquellas intervenciones especificas
que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados
Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los
problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar
los factores que contribuyen al problema.

El tipo de actividades de enfermera se clasifican segn las necesidades de los

pacientes como:

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en

prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha
de llevar a cabo una prescripcin mdica.
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a
cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones

17
 pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, nutricionistas,
fisioterapeutas mdicos, etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera, dirigidas
hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a
atender, gracias a su formacin y experiencia prctica, son actividades
que no requieren la prescripcin previa del mdico.

Las caractersticas de dichas actividades de enfermera deben ser coherentes

con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes
teraputicos de otros miembros del equipo. Adems, deben basarse en
principios cientficos. Sern individualizadas para cada situacin en concreto.

Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan

diagnsticos de enfermera y diagnsticos mdicos iguales o similares, van
acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje y comprendern
la utilizacin de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional, la enfermera planifica actuaciones en las

diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano, la
promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades, el restablecimiento
de la salud, la rehabilitacin y el acompaamiento en los estados terminales.

3.1.1.5. EVALUACIN

Las actividades de esta fase determinan el progreso del paciente hacia los
objetivos, es la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los resultados esperados.

Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona,

comparndolo con uno o varios criterios. Los dos criterios ms importantes que
valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las
actuaciones.

La evaluacin acta como mecanismo de retroalimentacin y de control para

todo el proceso, posibilita el movimiento en el ciclo completo del proceso y da
idea de globalidad.

Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua,

as permite detectar como va evolucionando el paciente para realizar ajustes o
introducir modificaciones buscando que la atencin resulte ms efectiva.

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que

pueda cubrir, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad
individualizndolas.

18
Adems, pretende identificar las necesidades reales y potenciales del paciente,
familia y comunidad, establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios y actuar de manera que permita cubrir y resolver los problemas,
prevenir o curar la enfermedad y evitar las complicaciones en el marco de la
seguridad.

3.1.2. CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA PAE.

Entre las caractersticas principales del PAE estn las siguientes:

Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.

Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para
alcanzar un objetivo.
Es dinmico: Responde a un cambio continuo.
Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen
entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de
la salud.
Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier
lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o
comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base terica: El proceso ha sido concebido a partir de
numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se
puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera (8).

19
3.2. CAPITULO 2. ALGUNAS PERSPECTIVAS TERICAS DE ENFERMERIA

Los modelos y teoras de enfermera son aproximaciones conceptuales que se

van adecuando a las necesidades identificadas en algn rea determinada,
todos ellos dependiendo de su origen, sustentan el quehacer de una profesin.

En el caso de la enfermera mucho se ha dicho acerca de los objetivos de la

profesin, entre varias aportaciones se puede definir como un disciplina
orientada al cuidado del ser humano, en contraste con otras reas afines a la
salud dirigidas principalmente a curar.

El cuidado se constituye como el objeto de estudio de la prctica de

enfermera. Segn Doris Grinspun, Enfermera es el arte y la ciencia del
cuidado integrado y comprensivo, en el cual la enfermera(o), junto con la
persona beneficiaria de estos cuidados, identifican metas comunes para
realizar y mantener la salud (9).

Las teoras como se mencionaba anteriormente, reflejan las diferentes visiones

acerca de la enfermera, sobre la naturaleza de sus objetivos, los mtodos y la
forma particular de abordar al ser humano como sujeto de cuidado; adems se
basan en la interaccin de la salud con el medio ambiente y con el medio
social.

Las ventajas del uso de estas teoras est basado principalmente en la

orientacin de la prctica profesional, para favorezca el desarrollo de
conocimientos cientficos de sustento que permita estandarizar las corrientes
alrededor de la profesin. Su uso en todas las sub-reas de aplicacin de
enfermera posibilita la racionalidad del cuidado, disminuye la suposicin y lleva
al quehacer ms all de la tcnica instrumental a la reflexin sobre el cuidado y
a la indagacin que promueva la investigacin y el desarrollo de nuevo
conocimiento.

El uso de las teoras provee un significado sistemtico de la profesin, es decir

influye en la prctica de tal manera que brinda una base comn de
pensamiento entre profesionales y promulga una unidad de lenguaje que
favorece la eficiencia, la asertividad y la competencia para brindar los cuidados.

20
Las teoras de enfermera tienen diferentes niveles de desarrollo segn su
contenido y objetivo, as, la Metateora, la cual se centra en aspectos
generales, incluye un anlisis del propsito, el tipo, la propuesta y la crtica de
fuentes y mtodos para el desarrollo de la misma.; los Metaparadigmas en los
cuales se desarrolla un contenido abstracto y de mbito general, adems
intentan explicar una visin global til para la comprensin de los conceptos y
principios; las Teoras de Medio Rango: tienen como objetivo fenmenos o
conceptos especficos, tales como el dolor y el estrs; son de mbito limitado,
pero lo suficientemente generales como para estimular la investigacin; y por
ltimo, Las Teoras Empricas: se dirigen al objetivo deseado y las acciones
especficas necesarias para su realizacin, son definidas brevemente.

Es importante aclarar la diferencia entre un modelo y una teora, pues esta

radica en el nivel de desarrollo alcanzado; las teoras muestran un mbito
menos extenso que los modelos y son ms concretas en su nivel de
abstraccin, se centran en el desarrollo de enunciados tericos para responder
a cuestiones especficas de enfermera.
Segn la terica Afaf Meleis las fuentes fundamentales de las teoras de
nuestra profesin son: la prctica de enfermera en su extensin total, el
paradigma biomdico, la experiencia del personal, la practica ideal de la
enfermera, el PAE con sus diagnsticos e intervenciones y las ciencias
bsicas; adems de esto sugiere que los conceptos y definiciones aceptados
por la misma profesin se relacionan con el manejo de los fenmenos del
dominio y que de esta manera sustentan estas teoras de enfermera. Es por
esto que se ha decidido reunir varias perspectivas tericas con el fin de
identificar sus definiciones y fundamentos y de esta manera ampliar las bases
cientficas en el conocimiento del quehacer de la profesin de enfermera.

Virginia Henderson desarroll su modelo conceptual influenciada por la

corriente de integracin y est incluido dentro de la escuela de necesidades.
Los componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar teoras sobre las
necesidades y el desarrollo humano mundialmente conocidas (A. Maslow, E.H.
Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar y definir la persona, y porque aclara la
ayuda a la funcin propia de las enfermeras. De acuerdo con este modelo la

21
persona es un ser integral en la cual se desarrollan componentes biolgicos,
psicolgicos, espirituales y socioculturales que interactan entre ellos haciendo
que el ser humano desarrolle firmemente su potencial. Define el entorno como
el postulado que mas evoluciona en el tiempo, pues se constituye en una
naturaleza dinmica. El profesional de enfermera entonces en este modelo
est destinado a satisfacer las necesidades que se vean deterioradas en el ser
humano, pues la salud necesariamente requiere independencia en la
realizacin de las actividades bsicas, adems define la necesidad como un
requisito y no como una carencia, por esto estableci 14 necesidades bsicas
del ser humano, que segn ella constituyen el elemento integrador de aspectos
fsicos, sociales psicolgicos y espirituales. Ellas son:

1. Respirar normalmente.
2. Alimentarse e hidratarse.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansa.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin
personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo
y a la salud normal.

Para suplirlas entonces define los cuidados bsicos como un conjunto de

intervenciones de enfermera flexionadas y deliberadas, basadas en un juicio
teraputico consolidado, razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto a
aumentar, mantener o recuperar la independencia (10).

22
El Modelo de Adaptacin de Roy por ejemplo, concepta a las personas como
sistemas abiertos, que mantienen interaccin continua con su ambiente,
ocurriendo cambios internos y externos. Las personas reciben estmulos
constantemente, que exigen respuestas, que pueden ser adaptativas,
contribuyendo a la integridad de la persona, o ineficaces, dificultando esa
integridad. A medida en que se transcurre en este modelo, la autora define el
trmino estmulo como aquello que desencadena una respuesta -el foco de
interaccin entre sistema humano y ambiente-, originndose en el ambiente
externo (estmulo externo) y en el ambiente interno (estmulo interno). Describe
tres clases de estmulos que interactan con las personas: focal, contextual y
residual.

Los estmulos focales se constituyen en internos y externos ms inmediatos al

sistema humano, los contextuales son aquellos presentes en la situacin que
favorecen el efecto del estimulo focal, pueden ser entonces los factores de
ambiente que puedan relacionarse con el sistema humano, y los residuales son
tambin factores ambientales pero sus efectos no estn tan definidos en el
sistema humano.

Los cambios circunstanciales pueden tambin alterar la definicin de los

diferentes estmulos pues pueden ocurrir variaciones en la categorizacin, esto
podra complejizar la utilizacin de este modelo por lo cual es necesario ampliar
profundamente el componente terico que la autora propone con el fin de
esclarecer la utilizacin del mismo.

Siguiendo con el eje del cuidado al ser humano, la teora general de Dorothea
Orem est sustentada en seis ejes conceptuales (autocuidado, demanda
teraputica de autocuidado, agencia de autocuidado, dficit de autocuidado,
agencia de enfermera y sistemas de enfermera) y en un concepto perifrico
(factores condicionantes bsicos).

La teora de autocuidado bsicamente es la practica individual que realizan las

personas con el fin de mantener su vida, salud y bienestar propendiendo
principalmente por la satisfaccin de necesidades de supervivencia; la
demanda de autocuidado se define a su vez como la cantidad y el tipo de

23
acciones o actividades que la persona estara en capacidad de realizar para
alcanzar los requisitos de autocuidado. Si esta demanda resulta ser superior a
la capacidad de la persona surge el dficit de autocuidado. (11)

La teora de los sistemas de enfermera articula las teoras anteriores porque

seala de que manera la enfermera contribuir a superar el dficit y a que el
individuo recupere el autocuidado. Los sistemas que se proponen son: el
sistema totalmente compensatorio, en el cual requiere que se acte en lugar
del individuo, el sistema parcialmente compensatorio, donde se evidencia que
solo requiere ayuda en actividades teraputicas y el sistema de apoyo
educativo cuando el paciente puede aprender a realizar su autocuidado bajo
instrucciones, pero requiere apoyo emocional.

Teniendo en cuenta estos conceptos, en los cuales se habla del ambiente en el

que se desarrolla el ser humano es importante tambin profundizar en la teora
de Leiniger, quien propone un modelo de cuidado de enfermera basado en la
transculturalidad del ser humano, la autora propone que personas de culturas
diferentes pueden ser una gua de informacin y orientacin a los profesionales
para recibir la clase de cuidado que se considere necesario para los dems.
(12)

Los cuidados culturales son los medios holsticos ms amplios que permiten el
conocimiento, la explicacin e interpretacin de los fenmenos de enfermera y
de esta manera orienta su prctica. Su misma autora refiere que esta teora
consolida la enfermera como una disciplina que da respuestas centradas
basadas en el mundo multicultural como bases fundamentadoras del cuidado al
ser humano.

Teniendo presente que se est hablando de persona cabe resaltar la teora

del cuidado humano propuesta por Watson quien ha estudiado el cuidado de
enfermera con enfoques filosficos (existencial fenomenolgico) y con una
base netamente espiritual, y ve el cuidado como un ideal moral y tico de la
enfermera, dicho de otro modo, el cuidado humano en relacin teraputica
bsica entre los seres humanos; es relacional, trans-personal e intersubjetivo,
lo que permite la articulacin de sus premisas tericas, conjuntamente con
las premisas bsicas de la ciencia de la enfermera:

24
Premisa 1. El cuidado ha existido en todas las sociedades. La actitud de
asistencia se ha transmitido a travs de la cultura de la profesin como una
forma nica de hacer frente al contexto. La oportunidad que han tenido las
enfermeras de obtener una formacin superior y de analizar los asuntos de su
profesin, han permitido a la enfermera combinar su orientacin de
humanidad con las bases cientficas correspondientes.

Premisa 2. La claridad de la expresin de ayuda y de los sentimientos, es el

mejor camino para experimentar la unin y asegurar que algn nivel de
comprensin sea logrado entre la enfermera-persona y paciente-
persona Jean Watson

Premisa 3. El grado de genuinidad y sinceridad de la expresin de la

enfermera, se relaciona con la grandeza y eficacia del cuidado Watson. La
enfermera que desea ser genuina debe combinar la sinceridad y la honestidad
dentro del contexto del acto de cuidado.

Siguiendo con la lnea de ser humano como receptor de cuidado, Rosemarie

Parse en su modelo terico del desarrollo de la teora de la evolucin
humana, anota que la base de la enfermera es el humanismo sobre el
positivismo. En su definicin de salud acepta la naturaleza unitaria del hombre
como una sntesis de valores, entre otras cosas como un modo de vida. La
salud existe cuando el hombre estructura el significado de las situaciones, es
por lo tanto, un proceso de ser y de realizar. (13) De este modo sugiere que
el cuidado de enfermera se base en acciones centradas en la participacin
cualitativa de la persona.

La importancia de ver al ser humano como un todo fue profundizada por

Martha Rogers, terica de enfermera en su modelo basado en el ser humano
unitario, donde describe el proceso vital del ser humano caracterizado por la
unidireccionalidad, la sensibilidad, y el desarrollo como un sistema abierto. De
esta manera afirma que la enfermera asiste al individuo promoviendo una
interaccin armnica entre el hombre y el ambiente para alcanzar el mximo

25
potencial de salud. Este modelo influenci adems a la construccin de otro
encaminado a la salud directamente, construido por Margaret Newman, pues
los supuestos de la salud son un modelo unitario de la totalidad y abarca tanto
la enfermedad como el patrn de desarrollo humano; incluye tambin la
conciencia como manifestacin de un patrn de evolucin de la interaccin
persona-ambiente. Se basa en conceptos principales como: movimiento,
tiempo, espacio y conciencia relacionndose entre s.

Por otro lado, en 1972 Betty Newman sintetiza el conocimiento a partir de

varias disciplinas e incorpora sus propias creencias filosficas en su reconocido
Modelo de Sistemas, la utilizacin de este modelo en la prctica profesional
facilita el planteamiento total, unificado y dirigido a un objetivo para el cuidado
del paciente, priorizando la atencin multidisciplinaria para evitar la
fragmentacin del cuidado del paciente.

Levine por su parte desarroll un marco para la prctica de enfermera basado

en cuatro principios de conservacin, los cuales son: energa, integridad
estructural, integridad social e integridad personal; este modelo subraya
algunas intervenciones de enfermera basado en los fundamentos cientficos de
cada uno de estos principios, donde se ve a las personas de forma holstica
(como ya se ha mencionado en diferentes modelos revisados anteriormente)
teniendo en cuenta sus ambientes internos y externos.(14)

Identifica adems 4 niveles de integracin que contribuyen a mantener la

completitud del ser humano: la lucha o la huda, la respuesta al estrs, la
respuesta receptiva y la respuesta inflamatoria, resumindolo con una
afirmacin donde enuncia que la estabilidad individual est organizada por la
disponibilidad de respuestas y procesos de adaptacin de cada persona en
particular, la enfermera debe entonces, tomar las decisiones basado en la
situacin que comparte con el paciente en un momento determinado.

Se decidi incluir en este captulo, adems del cuidado de enfermera en las

instituciones de salud, el cuidado que se puede brindar fuera de ellas al ser
humano en las diferentes etapas del ciclo vital, como por ejemplo, el aporte que
realiza Ramona Mercer en su propuesta de modelo de adopcin del rol

26
maternal, en la que la madre constituye un proceso de interaccin y desarrollo
con su hijo y a medida que se relaciona con l adquiere experiencia en su
cuidado y a su vez experimenta la alegra y la gratificacin de su papel. La
aplicabilidad de esta propuesta en el cuidado de enfermera radica en que se
puede valorar, planificar, implantar y evaluar el cuidado al binomio, madre e hijo
ayudando a simplificar este proceso para facilitar la aplicacin del mismo.

Nola Pender afirma que promover un estado ptimo de salud es un objetivo

que debe anteponerse a las acciones preventivas, pues se identifican diversos
factores que influyen en la toma de decisiones y las acciones que se tienen en
cuenta para prevenir la enfermedad. Concluy tambin que los factores
cognoscitivos y perceptuales de los individuos se modifican a menudo por
diferentes mbitos, como lo son: situacionales, personales e interpersonales,
esto tiene como producto la participacin de conductas que favorecen la salud.

Por ltimo, se hace necesaria la mencin de Joyce Travelbee quien generando

el modelo de relacin de persona a persona (interaccin humana) resalta la
importancia del entendimiento, la adaptacin, la experiencia, la percepcin y el
sentimiento del personal de enfermera para con los pacientes, menciona
adems, la importancia que tiene el reconocimiento del individuo en todas las
situaciones, especialmente en situacin de enfermedad, teniendo como base
del cuidado las caractersticas culturales del mismo. Propone de esta manera
dos funciones fundamentales del personal de enfermera: ayudar a los
individuos, familias y comunidades a adaptarse al estrs de la enfermedad y el
sufrimiento y contribuir con los cuidados brindados a encontrar el significado de
la enfermedad, pues as mismo se permite al individuo hacer frente a los
problemas creados a partir de esta circunstancia. (15)

27
 3.3. CAPITULO 3. VALORACIN DE ENFERMERA

La valoracin de enfermera ha sido definida como un proceso planificado,

sistemtico, deliberado y continuo de recoleccin de informacin para
determinar la situacin de salud del paciente y su respuesta a esta. Teniendo
en cuenta que es un proceso se puede deducir que est constituido por pasos
o fases que le confieren complejidad e integridad, se dice entonces, que debe
ser planificado, dejando de lado la improvisacin y diseando un modelo que
sea sistemtico, lo que hace que requiera un orden y un mtodo para su
realizacin; igualmente debe constituirse como un proceso continuo y que
precise una actitud reflexiva y consciente por parte de quien la ejecuta.

Como principal fuente indiscutible acerca de la informacin de los pacientes de

una institucin se establece el cambio de turno de enfermera, ste, tiene
especial importancia ya que es el nico equipo de los que intervienen en la
atencin al paciente que est con l de manera permanente y continua.

El cambio de turno, por lo general es un proceso comunicativo entre dos

grupos de profesionales y auxiliares de enfermera, las que entregan y las que
reciben, por medio del cual se busca dar a conocer la evolucin del paciente
durante las ltimas horas, de esta manera se pueden establecen las
necesidades prioritarias de cada uno de los pacientes que se encuentren en el
servicio, contribuyendo al direccionamiento de los cuidados de enfermera de
acuerdo a la valoracin realizada por el grupo de enfermera.

La entrega y recibo de turno es un factor clave y herramienta principal del

profesional a la hora de desarrollar su prctica en un servicio de asistencia.

La valoracin de enfermera del ser humano, no debe ser orientada a la

determinacin de la situacin de salud nicamente, sino, al modo de responder
ante este estimulo, incluyendo la respuesta al mismo, la forma de actuar y
comportarse. La realizacin de este proceso por parte de enfermera conlleva
desde el inicio a la toma de decisiones importantes, pues permite establecer
que informacin es verdaderamente relevante, que necesidades detectadas
pueden intervenirse desde la profesin y cul debe ser su enfoque, teniendo en
cuenta la importancia de los conocimientos cientfico-tcnicos, las habilidades y

28
las conceptualizaciones de enfermera las creencias y valores de quien lleva
a cabo esta valoracin.

Este proceso constituye una accin activa en su totalidad para la cual se debe
disponer no solo de conocimientos sino de voluntad y concienciacin como se
mencionaba anteriormente, pues de no ser as se desva el objetivo principal de
la valoracin limitndose a la recoleccin de datos sin la observacin integral al
paciente; el cual debe ser visto desde diferentes entornos, enfocados en una
concepcin holstica considerando 4 componentes esenciales: biolgico,
espiritual, psicolgico y social, contemplando como valor agregado importante,
las relaciones interpersonales que se puedan establecer entre quien valora y
quien es valorado, as mismo el contexto situacional en el que se realiza este
proceso.

3.3.1. ANAMNESIS

Esta etapa de la valoracin se refiere a la reunin de la informacin til,

necesaria y completa acerca del estado de salud del ser humano a valorar,
esta informacin es directamente proporcionada por el paciente, familiares o
acompaantes durante la entrevista clnica, se centra principalmente en datos
subjetivos relacionados con el estado de salud en general, comprendiendo
antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que l experimenta en
su proceso, experiencias previas relacionadas con el proceso salud-
enfermedad que sirven de base para el anlisis enfermero. Los datos referidos
por el paciente conforman una ayuda en cuanto a la identificacin y priorizacin
de necesidades, de esta manera permite planificar y redireccionar el cuidado
de enfermera.

En el momento de la recoleccin de la informacin se deben tener en cuenta 2

aspectos principales que influyen en la calidad de la misma, como lo son: la
fuente de la informacin (paciente, familiares o acompaantes, historia clnica u
otro profesional de la salud) y el tipo de datos (objetivos y subjetivos). (16)

Cuenta con unos componentes bsicos generales que pueden variar

dependiendo de una valoracin especfica, estos son:

29
 Datos de identificacin: nombres y apellidos completos, nmero de
identificacin, edad, sexo, raza, ocupacin, estado civil, escolaridad,
direccin, nombre del acompaante o de quien da la informacin,
religin y telfono.

Motivo de Consulta: palabras textuales de la persona que consulta.

Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolucin

y tratamientos que se est realizando.

Antecedentes Personales: Que enfermedades ha sufrido, si es alrgico a

algn medicamento, si ha tenido cirugas.

Antecedentes Familiares: Se destacan las enfermedades que hayan

sufrido padre o madre que sean importantes.

3.3.2. VALORACIN FSICA

En la prctica profesional de enfermera es necesario conocer el estado fsico

del paciente con el fin de correlacionar los datos suministrados por la persona y
evidenciar de manera objetiva el estado actual. El personal de enfermera, en
general, adopta de forma expresa o no un modelo conceptual, de esta manera
se le otorga fundamento cientfico a las acciones y se contribuye al desarrollo
disciplinar de la profesin. Para la realizacin de una valoracin no solo fsica
del paciente sino de manera integral abarcando sus esferas emocionales y
sociales se propone la utilizacin del modelo de Virginia Henderson, esta
decisin basada en el estudio investigativo realizado por los estudiantes de la
UCM donde relatan que la mayora del personal de enfermera considera apta
esta terica para su utilizacin dentro del HGM

Principios para la realizacin de la valoracin fsica

Respetar la privacidad e intimidad de la persona evaluada.

Evitar corrientes de aire durante la valoracin fsica, que puedan alterar la
temperatura del paciente.
Crear un ambiente de empata, confianza y comunicacin con la persona a
la cual se le realizar la valoracin.

30
 3.3.2.1. VALORACIN DE LAS NECESIDADES BSICAS (Virginia
Henderson)

3.3.2.1.1. RESPIRAR NORMALMENTE

Incluye la necesidad de circulacin y perfusin

Signos vitales: Conocer los valores normales de estos.
Presin arterial: (Sistlica, diastlica, palpatoria, auscultatoria, presin
de pulso y PAM.
Pulso: amplitud, ritmo, elasticidad de la pared, frecuencia, llenado.
Temperatura: axilar.
Respiracin (Frecuencia, duracin y forma).
Tabla 1. Sistema cardiaco y arterial

INSPECCIN PALPACIN AUSCULTACIN

Focos: artico,
Simetra del trax Espacios intercostal pulmonar,
Movimiento del trax tricspides, mitral,
accesorio
Ruidos: S1, S2, S3,
S4
Color y trofismo de la Pulsos Temporal
piel, pulsos y superficial, facial, Auscultacin de
temperatura de la piel. carotideo, humeral: soplos
braquial, radial, cubital,
aorta abdominal, femoral,
poplteo, pedio, tibial,
posterior.
Frecuencia, Ritmo,
Amplitud Y Llenado capilar.

31
Sistema Respiratorio. Se debe tener en cuenta el trabajo respiratorio, la
ventilacin y el intercambio gaseoso. (Exmenes de laboratorio y ayudas
diagnsticas)

Tabla N. 2 Valoracin sistema respiratorio

INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN AUSCULTACIN

Respiracin
Simetra Expansin Sonoridad, Matidez, traqueal
Forma del torcica. timpanismo. Murmullo
trax Frmito tctil vesicular
Tipo de (33) Broncovesicular
Respiracin. Palpacin Frmito vocal o
auscultatorio(S3)

Exmenes que complementan la valoracin de esta necesidad.

Electrocardiograma, ecocardiografa cardiaca, perfusin miocrdica, prueba de

esfuerzo y holter, arteriografa, coronariografa, enzimas cardiacas, pruebas de
coagulacin, Hb y Hto, Rx de trax, Tac de trax, espirometria, gases
arteriales.

3.3.2.1.2. COMER Y BEBER NORMALMENTE

Incluye: apetencia a los alimentos, los hbitos nutricionales, la masticacin, la

deglucin, el metabolismo y la absorcin de los alimentos. Y las prcticas
culturales que tiene esa persona en relacin con esta necesidad. Aspecto
general, facies, estado nutricional: IMC= Peso kg/talla2 en mts. , ndice arterial
Ct/HDL, permetro abdominal.

32
Tabla N. 3 Valoracin del Abdomen.

INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN AUSCULTACIN

Piel y red venosa Realizarla en Hgado Auscultar en los 4

superficial direccin de las Bazo cuadrantes, por
manecillas del Estomago 15 segundos en
9 zonas abdominales reloj, iniciando Colon cada uno. Se
por la cresta Se espera escuchar
4 cuadrantes ilaca derecha y encontrar: 5 ruidos
abdominales dejando por matidez o peristlticos
ultimo las zonas timpanismo (borborismos) por
Simetra y contorno dolorosas. segn la minuto.
del abdomen. Superficial, de estructura de La auscultacin
la pared cada rgano. se debe hacer
Regin anal y abdominal y antes de la
perianal. msculos. palpacin y la
Profunda, de percusin.
hgado, bazo,
riones, vejiga,

Exmenes que complementan la valoracin de la necesidad de comer y

beber

Perfil lpidico, glicemia, electrolitos, perfil Heptico y bilirrubinas, amilasas,

fosfatasas alcalinas, albmina, ferritina, vitamina B12, Rx de abdomen,
estudios con medio de contraste (esfago hasta coln), ecografa y TAC de
abdomen, resonancia magntica de abdomen, colangiografa y CEPRE,
endoscopia y colonoscopia

33
3.3.2.1.3. ELIMINAR POR TODAS LAS VAS CORPORALES

Tener en cuenta los hbitos relacionados con la eliminacin, valor en cm de

prdidas por orina y Heces, perdidas insensibles, GU del adulto, cada cuanto
hace deposicin y en qu cantidad.

Exmenes que complementan la valoracin de Eliminar por todas las vas

Citoquimico y cultivo de orina, coprolgico y coprocultivo, creatinina 24 horas,

urografa excretora, eco renal, creatinina, BUN, TFG.

3.3.2.1.4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Se debe tener en cuenta el estado neurolgico del adulto, el estado de los

msculos, las articulaciones y el sistema seo; adems de su postura y
marcha.

Movimiento del cuello. Motricidad y funcionalidad de todas las

estructuras del cuello.
Cadenas ganglionares: occipitales, retro y preauriculares,
submentoniana, submaxilar, pre y pos esternocleidomastoideo,
supraclavicular.
Laringe, trquea, tiroides.
Columna cervical.

Sistema Motor. Se evalan a travs de los pares craneanos.

Tabla N. 4 Evaluacin de los pares craneales

34
 Par
Craneano Evaluacin

II ptico. Se evala a travs de la agudeza visual, visin de los

colores, campimetra y los reflejos pupilares (directo y consensual)

III MOC. Msculo Recto del ojo, elevador del prpado. Se evala
explorando los movimientos oculares.

IV Troclear o pattico (motor ocular oblicuo). Oblicuo superior del

ojo. Se evala la capacidad de mover el ojo de arriba hacia abajo y
de adentro hacia afuera.

V Trigmino. Es un nervio mixto, es decir con funciones sensitivas y

motoras. Se observa sensibilidad de la cara, debilidad y
movimiento de los msculos faciales y que controlan la mandibula.

VI MOE (Motor ocular externo). Recto externo del ojo. Se determina

la capacidad de mover el ojo hacia afuera desde la lnea media.

VII Facial. Nervio mixto. Se observa la capacidad de abrir la boca,

mostrar los dientes y apretar con fuerza los ojos.

VIII Auditivo. Tiene 2 ramas. Audicin con un diapasn si es posible.

IX Glosofarngeo. Se determina la capacidad de delgucin.

X Neumogstrico Y/o vago. Se comprueba ronquera en la voz,

capacidad de deglucin y reflejo vagal.

XI Espinal. Inerva los msculos esternocleidomastoideo y el trapecio.

Debilidad o ausencia de movimiento de los hombros.

35
XII Hipogloso. Inerva la lengua. Movimientos de la lengua.

Fuerza Muscular: Se debe hacer de manera comparativa en ambos

lados del cuerpo de manera cfalo caudal, se evala msculos de la
cara, cuello, los Ms Ss, el tronco y los Ms Is, siempre examinando la
capacidad que tiene el adulto de vencer la fuerza de la gravedad y la
puesta por el examinador.

El tono muscular, es la resistencia involuntaria al movimiento pasivo

realizado por el examinador. Se puede apreciar a partir de examinar la
fuerza del msculo, cuando este realiza un movimiento.

Coordinacin y marcha. Plantea la ejecucin precisa de los

movimientos corporales. Depende de la integralidad del aparato visual,
laberinto, cerebelo y vas de interaccin cerebral y medular. Se puede
evaluar con el movimiento dedo nariz, taln rodilla.

Estado de las articulaciones y huesos. Se realiza cfalo caudal

evaluando, tanto el estado anatmico como el funcional de huesos,
msculos, articulaciones de todo el cuerpo.
Se debe evaluar en todas las articulaciones los movimientos de:
extensin y flexin, abduccin y aduccin, flexoextensin y
pronosupinacin, pronacin, rotacin.

Sensibilidad. Es recogida por los receptores de la piel y transmitida por

los fascculos espinotalmicos de SNC, que se distribuyen de manera
horizontal y circular en l cara, cuello, troco y extremidades.
Puede ser:
- Superficial (tctil, dolorosa y trmica).
- Profunda. (Vibratoria y propiocepcin).
- Discriminativa. (localizacin de puntos)

36
Exmenes que complementan la valoracin de la necesidad de
movimiento

RX, electromiografa, pruebas de lquido cefalorraqudeo,

electroencefalograma, artrografa y artroscopia, TAC de articulaciones y
huesos, Gammagrafa, electroltos (Na, Ca y K)

3.3.2.1.5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Se evala haciendo las siguientes preguntas

Tiene alguna alteracin fisiolgica que altera el sueo?

Tiene alguna alteracin psicolgico que le altere el sueo?
Horas que duerme habitualmente/da
Logra descansar con las horas que duerme?
Cambia de horarios de sueo frecuentemente?
Necesita ayuda farmacolgica para dormir?

3.3.2.1.6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Tener en cuenta

Tipo de ropa que usa.

Capacidad para seleccionar la ropa que va a usar
Capacidad par a vestirse sin ayuda
Tipo de calzado que usa

3.3.2.1.7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS

LMITES NORMALES

Valorar la temperatura, percepcin de temperatura que manifiesta el

paciente sobre la temperatura ambiental,

37
Exmenes que complementan la valoracin de la necesidad de
temperatura

Glbulos blancos, neutrofilos y macrfagos, anticuerpos antinucleares, PCR,

urocultivo, hemocultivos, inmunoglobulinas

3.3.2.1.8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA

PIEL

Indagar:

Hbitos de higiene (Frecuencia con la que se baa tipo de higiene de

piel, mucosas y anexos)
Estado de la Piel y los anexos.
Color (plida, cianosis)
Textura (hidratacin).

3.3.2.1.9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A

OTRAS PERSONAS

rganos de los sentidos:

Estado de los ojos: estructura, movimientos, agudeza visual,

campimetra, presin intraocular.
Odos, Estructura externa e interna, funcin auditiva.
Nariz (Estructura y funcin).

Cabe anotar que esta necesidad de movimiento estn ntimamente

relacionadas con esta necesidad ya que la marcha, la fuerza y la sensibilidad le
permite al adulto prevenir diversos peligros.

38
3.3.2.1.10. COMUNICARSE CON LOS DEMS EXPRESANDO EMOCIONES,
NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

El sistema neurolgico cumple un papel fundamental ya que es el que permite

a la persona tomar conciencia del funcionamiento de su cuerpo y la relacin
con su entorno y con otras personas. Se debe evaluar:

Estado mental:

Nivel de conciencia: alerta, confusin, estupor superficial y profundo,

coma.
Orientacin: tiempo, espacio, persona.
Lenguaje. Oral y escrito, evaluar expresin, comprensin y
vocalizacin.
Memoria. Inmediata, reciente, remota.
Clculo. Operaciones matemticas
Juicio. Refranes populares.

3.3.2.1.11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y

CREENCIAS

Incluye:

Raza
Cultura
Conformacin del ncleo familiar
Prcticas espirituales y religiosas
Valores personales que posee
Percepcin de salud que tiene el adulto

39
3.3.2.1.12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA
UN SENTIDO DE REALIZACIN PERSONAL

Tener en cuenta:

Actividad o trabajo habitual que realiza

Grado de realizacin qu experimenta con lo que hace
Se podra definir como una persona feliz o infeliz y por qu?
Su estado de salud interfiere con la labor que realiza?
Se siente til con labor que realiza?

3.3.2.1.13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Indagar:
Participa en actividades de recreativas?
Le parece importante dedicar tiempo a las recreativas?
Dispone de recursos en la institucin de salud para desarrollar
recreativas?

3.3.2.1.14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y UTILIZAR LOS
RECURSOS DISPONIBLES

Sabe qu nivel de salud tiene o que factores de riesgo tiene de

enfermarse?
Sabe cul es la funcin de los medicamentos que est tomando?
Conoce otras medidas desde su medio social para mejorar su salud?
Qu nivel de formacin escolar tiene?
Qu medios utiliza para aprender?
Qu Metas tiene para el futuro? (17)

40
 3.4. CAPITULO 4. IMPLEMENTACIN DE ESCALAS AVALADAS
INTERNACIONALMENTE PARA OBJETIVIZAR LA VALORACIN DE
ENFERMERA

Adems de la valoracin fsica y la anamnesis se propone utilizar como apoyo

de la valoracin de enfermera algunas escalas existentes actualmente en SAP
del HGM y otras que se presentan a continuacin.

La utilizacin de escalas de valoracin, permite conocer el estado de salud del

paciente de forma ordenada, sistemtica y fcil. Con una adecuada valoracin
de los pacientes es posible priorizar la atencin de enfermera determinando el
nivel de asistencia que necesitan y de esta manera se agiliza la gestin
relacionada con los cuidados asistenciales.

A continuacin se har una revisin de algunas escalas avaladas

internacionalmente implementadas o no en el Hospital General de Medelln que
pueden servir como apoyo para la deteccin de problemas y el
direccionamiento de los cuidados por parte del personal de enfermera.

3.4.1. ndice de Barthel

Mahoney en su artculo Functional evaluation: The Barthel Index, define el IB

como una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente
con respecto a la realizacin de algunas actividades bsicas de la vida diaria
(AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones
segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.
(18)

Tambin es conocido como ndice de discapacidad de Maryland, el cual se ha

venido utilizando desde que fue propuesto en el ao 1955 y ha dado lugar a
mltiples versiones, ha servido adems como estndar para la comparacin
con otras escalas. Este instrumento se ha caracterizado por ser de fcil
aplicacin, con alto grado de fiabilidad y validez, y tiene la bondad de ser capaz
de detectar cambios, fcil de interpretar y cuya aplicacin no causa molestias.

La adaptacin de esta escala a diferentes mbitos culturales resulta casi

inmediata. A pesar de tener algunas limitaciones, el ndice de Barthel puede
recomendarse como un instrumento de eleccin para la medida de la

41
discapacidad fsica o nivel de dependencia, tanto en la prctica clnica como en
la investigacin epidemiolgica y en Salud Pblica y cabe anotar adems que
su uso rutinario puede facilitar su aplicacin y es una excelente opcin para
complementar la valoracin del paciente.

El IB es una medida fundamentada sobre bases empricas, principalmente se

caracteriza por la asignacin a cada paciente de una puntuacin en funcin de
su grado de dependencia para realizar una serie de actividades bsicas, las
cuales son: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del
servicio sanitario, ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de
ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control
de orina; a cada actividad se asignan unos valores que a su vez dependen del
tiempo empleado en realizar dicha actividad y la necesidad de ayuda extra para
llevarlas a cabo.

Las actividades se valoran de forma diferente, pudindose asignar 0, 5, 10 15

puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y
100 puntos (completamente independiente)

Tabla N. 5 Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el ndice de

Barthel.

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin

Total:
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el 5
pan, etc.
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del 5
bao
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de 10
quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las 5
manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,
etc.
- Dependiente 0
Deposiciones - Continencia normal 10

42
(valrese la semana - Ocasionalmente algn episodio de 5
previa) incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia 0
Miccin (valrese la - Continencia normal, o es capaz de 10
semana previa) cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como mximo de 5
incontinencia, o necesita ayuda para
cuidar de la sonda
- Incontinencia 0
Uso de los servicios - Independiente para ir al cuarto de 10
sanitarios aseo, quitarse y ponerse la ropa.
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero 5
se limpia solo
- Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la 15
cama
- Mnima ayuda fsica o supervisin para 10
hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de 5
mantenerse sentado solo
- Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda fsica o supervisin 10
para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin 5
ayuda
- Dependiente 0
Escalones - Independiente para bajar y subir 10
escaleras
- Necesita ayuda fsica o supervisin 5
para hacerlo
- Dependiente 0

Este ndice arroja como resultado informacin global acerca del estado de
funcionalidad fsica del paciente y puntuaciones parciales de cada una de las
actividades evaluadas, lo que ayuda a conocer especficamente el estado
individual y especifico de estas actividades y realizar un seguimiento de la
evolucin de cada una de ellas a travs del tiempo si as se desea.

La interpretacin se realiza as: cuanto ms cerca de 0 est la puntuacin de

un paciente, ms dependencia tiene; cuanto ms cerca de 100 ms
independencia; Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia

43
para facilitar la interpretacin del IB. Por ejemplo, se ha observado durante la
aplicacin que una puntuacin inicial de ms de 60 se relaciona con una menor
duracin de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a
vivir en la comunidad despus de recibir el alta. Esta puntuacin parece
representar un lmite: con ms de 60 casi todas las personas son
independientes en las habilidades bsicas. (19)

La interpretacin sugerida por Shah et al sobre la puntuacin del IB es:

0-20: Dependencia total

21-60: Dependencia severa
61-90: Dependencia moderada
91-99: Dependencia escasa
100: Independencia. (20)

Este ndice ayuda a orientar los esfuerzos del personal encargado de la

atencin directa al paciente, que en la mayora de los casos es el personal de
enfermera, para clasificar la necesidad de asistencia o no en relacin al nivel
de dependencia y capacidad funcional de la persona receptora de los cuidados.
Adems logra una identificacin directa de las necesidades del paciente en
cuanto a actividades de la vida diaria, complementando la valoracin fsica y
permitiendo priorizar cuidados y delegar funciones objetivizando la labor de
enfermera y redireccionando los cuidados inmediatos a los pacientes que as
lo requieran.

Se sugerir la implementacin de este ndice como herramienta de apoyo para

la priorizacin de los pacientes en el Hospital General de Medelln para facilitar
la gestin de enfermera relacionada con la atencin al paciente con el fin de
definir un plan de cuidados acorde al estado de salud y de dependencia real del
paciente.

Con el seguimiento de la estadstica de este ndice de los pacientes en los

servicios, la direccin de enfermera y de la institucin podr conocer de
manera objetiva la necesidad de intervenciones de enfermera que se
requerir en un servicio y por tanto las necesidades de personal en los

44
diferentes servicios y turnos, esto podr determinar el perfil de los servicios por
turno (da y noche), por das de la semana y por la mes, para categorizar el
estndar de enfermera por grado de dependencia de los pacientes que se
atienden.

3.4.2. Escala de Braden

Las ulceras por presin estn definidas por la GNEAUPP como perdida de la
integridad de la piel, generalmente sobre una prominencia sea producto de la
friccin o cizallamiento. Entre los principales factores de riesgo que favorecen
aparicin y desarrollo estn: edad, dficit nutricional, inmovilidad, friccin,
diabetes, estado mental y humedad. (21)

Para la unificacin en cuanto a la valoracin de la piel del paciente y

objetivizacin sobre el riesgo se han implementado mundialmente varias
escalas, entre ellas se encuentra la escala de Braden- Bergstrom (1987), una
de las ms utilizadas en nuestro contexto. El uso continuo de una escala de
valoracin de riesgo validada, facilitar la identificacin del nivel de riesgo
global y de los factores de riesgo presentes en el paciente, orientando la
planificacin de los cuidados.

La escala como tal entonces es la que mejor se adapta a los diferentes niveles
asistenciales, y su fcil manejo hace que sea posible identificar a un paciente
en riesgo en un tiempo mnimo. Incluye 6 variables (percepcin sensorial,
exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin y riesgo de lesiones
cutneas), los tres primeros subndices miden factores relacionados con la
exposicin a la presin intensa y prolongada, mientras que los otros tres estn
en relacin con la tolerancia de los tejidos a la misma. Dentro de esta
valoracin se incluyen 4 puntuaciones, siendo 1 la que objeta a mayor riesgo y
4 a la de menor (3 en el caso de Riesgo de lesiones cutneas).

Tabla N. 6 Escala de Braden- Bergstrom (22)

Percepci Exposicin Actividad Movilidad Nutricin Roce

n sensorial a la y
humedad peligr

45
 o de
lesion
es
1 Completam Constantem Encamado Completam Muy pobre Proble
ente ente ente ma
limitada hmeda inmvil
2 Muy Hmeda En silla Muy Probablem Proble
limitada con limitada ente ma
frecuencia inadecuad potenc
a ial
3 Ligerament Ocasionalm Deambula Ligerament Adecuada No
e limitada ente ocasionalm e limitada existe
hmeda ente proble
ma
aparen
te
4 Sin Raramente Deambula Sin Excelente
limitaciones hmeda frecuentem limitaciones
ente

RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

En el Hospital General de Medelln se ha venido utilizando la escala de Braden

desde abril de 2009 (ao en que se implement la plataforma SAP), es por
esto que se considera importante su implementacin adecuada en el momento
de la valoracin del paciente, y adems de su diligenciamiento y valoracin del
riesgo es importante la realizacin del anlisis en cuanto a otros factores
intrnsecos y extrnsecos que influyen en el desarrollo de lesiones en la piel del
paciente; de esta manera puede lograrse una prevencin con mas resultados y
un correcto seguimiento a los que ya presenten las lesiones. (Ver imagen N. 1)

46
Imagen N.1
1 Escala de Braden en SAP

3.4.3. Escala de Tromp (riesgo de cadas mltiples)

La valoracin del riesgo de cadas del paciente es una estrategia que se aplica
para minimizar el nmero de estos eventos dentro de las instituciones de
salud, se realiza mediante el uso de instrumentos o escalas de valoracin con
el fin de identificar a los pacientes con mayor riesgo y establecer intervenciones
apropiadas para disminuirlo segn el nivel que se le otorgue, adems puede
pued
servir para realizar un adecuado seguimiento de la incidencia de las cadas de
los pacientes dentro de una institucin, pues estas son consideradas indicador
de calidad.

En el Hospital General de Medelln se ha implementado la utilizacin de la

escala de
e Tromp y Col 2007 (23), la cual evala 4 tems que son: Cadas
previas (tem presente si ha sufrido cadas en los ltimos 12 meses): da una
puntuacin parcial de 5 puntos. Incontinencia urinaria: 3 puntos. Problemas
visuales (tem presente cuando el sujeto no puede reconocer un rostro ms all
de los 4 metros de distancia,
distancia, aunque utilice lentes correctores): 4 puntos.
Limitacin funcional (tem presente cuando el paciente sufre dificultades para

47
subir escaleras, o utilizar vehculos propios o pblicos, o no puede cortarse l
solo las uas de los pies): 3 puntos. (Ver Imagen N. 2)

El mximo de puntaje es de 15 puntos, y el corte est establecido en 7 puntos,

puntuacin a partir de la cual se considera que el riesgo de cadas mltiples es
alto.

Tabla N. 7 Escala de riesgo de cadas mltiples (Tromp y Col. 2007)

FACTORES VALOR PUNTOS

PREDICITIVOS
Cadas previas 5

Incontinencia urinaria 3
Problemas visuales 4
Limitacin funcional 3
PUNTUACIN TOTAL

Imagen N. 2 Escala de riesgo de cadas en SAP

3.4.4. Evaluacin del dolor

48
El dolor, como toda experiencia emocional es subjetiva, solo el propio paciente
conoce las caractersticas del mismo, es por esto que su valoracin debe ser
dirigida a la experiencia contada por la persona y la descripcin que el mismo
le otorgue. Todas las mediciones incluyen un diverso grado de error, sobre
todo las que evalan o cuantifican aspectos subjetivos, ya que los datos y la
interpretacin tienen como caracterstica principal la arbitrariedad.

Actualmente se encuentra presente en la plataforma SAP del hospital una

escala numrica para la evaluacin del dolor en los pacientes. Esta escala fue
introducida por Downie en 1978. (24) En sta el paciente debe asignar un valor
numrico entre 2 puntos extremos, rango establecido 0 a 10; aunque al
paciente se le pide que valore con una puntuacin numrica su dolor, el
personal que evala debe estar atento a cualquier signo o actitud que presente
el paciente para de esta manera complementar el resultado. Con esta escala
se mide entonces el dolor en base a su intensidad. (Ver imagen N. 3)
La interpretacin de los valores es la siguiente:

Tabla N. 7 Valores escala de dolor

VALORES NIVEL DE DOLOR
0 NINGUNO
1-2-3 LEVE
4-5-6 MODERADO
7-8-9-10 FUERTE

49
Imagen N.3 Valoracin del dolor en SAP

3.4.5. Evaluacin neurolgica

Adems de la valoracin fsica del paciente, debe evaluarse el estado

neurolgico, en el cual hay dos procesos vitales bsicos: la cognicin y la
conciencia; los procesos de cognicin son los que hacen posible relacionar las
experiencias pasadas con las presentes,
presentes, actan como un regulador de eventos
vitales y la conciencia se caracteriza por el despertar y el estar alerta. (25)

La importancia de esta valoracin radica en que una adecuada

implementacin permite al profesional de enfermera identificar los
l problemas
de adaptacin y generar un diagnstico de enfermera, para finalmente brindar
un cuidado oportuno y eficaz, que le permita al individuo lograr su adaptacin, y
a la enfermera evaluar, de manera objetiva y pertinente, el cuidado que est
proporcionando.

La valoracin neurolgica entonces, permite identificar fcilmente los

estmulos y las posibles respuestas que pueda tener el paciente con el entorno,
de esta manera se pueden analizar en forma completa los mecanismos de
enfrentamiento, los cuales
ales se enmarcan principalmente en la cognicin ya
que, gracias al conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente
de sus propios problemas de adaptacin, puede contribuir a mejorarlos e

50
involucrarse en su proceso de salud por medio de su propia voluntad, a
valerse y cuidarse por s mismo.

En la labor de enfermera existe una fundamentacin principal para la

planeacin del cuidado, esta es la valoracin, principalmente debe estar
orientada al beneficio del paciente, su familia y las personas que lo rodean,
adems sta valoracin permite la efectividad de los cuidados proporcionados.

Actualmente se aplica en el HGM un formato de evaluacin con el fin de

conocer el estado del paciente, en el se evalan 3 parmetros que son:
Tamao y reactividad pupilar, fuerza de miembros superiores e inferiores, y
estado de consciencia, esta valoracin no da como resultado un puntaje, sino
el registro del estado neurolgico actual del paciente as:

Para cada parmetro existen 4 o 5 opciones de respuesta, de acuerdo a lo

observado en el paciente.

Tamao y reactividad pupilar: debe ser observado en cada ojo, y elegir la

opcin encontrada:

Normal

Mitica
Midritica
No aplica

Fuerza de las extremidades: Deben evaluarse los 2 miembros superiores e

inferiores y registrar la opcin acorde al estado de cada uno:

Normal
Aumentado
Disminuido
Ausente
No aplica

Estado de conciencia:

Alerta
Somnoliento

51
 Estuporoso
Coma superficial
Coma profundo

Adems existe un recuadro adicional donde el personal puede registrar

informacin adicional con relacin al estado neurolgico del paciente, como lo
es el caso de administracin de medicamentos que influyan en el estado
neurolgico. (Ver imagen N. 4)

Imagen N. 4 Evaluacin Neurolgica en SAP

3.4.6. Registro de valores de glucometra

Como complemento necesario para la valoracin de enfermera se encuentra el

llevar un registro adecuado de los niveles de glicemia de los pacientes, de esta
manera se realiza seguimiento y se conoce el estado del mismo.

Todas las alteraciones relacionadas

relacionadas con los valores de glucosa en sangre
conllevan una serie de complicaciones, tanto los valores bajos (hiploglicemia)
como los altos (hiperglicemia) generan desordenes metablicos, por esto es
importante que el personal de enfermera conozca los fundamentos bsicos
acerca de los rangos de valores normales, y adems de esto aprenda a
identificar signos que den indicio de una posible alteracin en curso.

El principal objetivo del registro de estos valores es lograr realizar un

seguimiento adecuado y de esta manera intervenir de acuerdo a los valores

52
encontrados, cabe resaltar la importancia de actuar en compaa del equipo
interdisciplinario (Nutricin, Medico, Enfermera) con el fin de que se pueda
llevar a cabo un correcto tratamiento. Como valor
valor agregado, permite al
personal de enfermera priorizar necesidades en la atencin, favoreciendo esto
el cuidado integral e individualizado.

El registro de la medicin de la glicemia por micromtodo en el HGM se realiza

as:

Se deben digitar los campos que solicita el sistema, como lo son: Valor de la
glucometra en Mg/dl, el manejo recibido de acuerdo a el valor obtenido
escogiendo una de las opciones: Dosis y tipo de insulina (si la tiene prescrita),
va de administracin y al igual que los formatos de evaluacin anteriores tiene
un recuadro en el cual se registran observaciones especiales relacionadas con
la nutricin del paciente. (Ver imagen N. 5)

Imagen N.5 Registro de glucometras en SAP

53
 3.5. CAPITULO 5. IMPLEMENTACIN DEL EQUIPO DE RESPUESTA
RAPIDA HGM

Teniendo en cuenta los datos derivados de la valoracin del paciente por parte
de enfermera, se debe hacer un anlisis rpido de stos con el fin de permitir
la identificacin de pacientes en riesgo de presentar eventos crticos, por medio
de la deteccin de signos de alarma que ayuden a identificar la evolucin del
paciente a una condicin crtica que ponga en riesgo su vida.

Con el fin de disminuir la incidencia de la mortalidad de los pacientes en las

instituciones de salud se han creado los equipos de respuesta rpida ERR, los
cuales tienen como funcin principal optimizar el sistema de atencin y los
recursos hospitalarios (humanos y tecnolgicos) para responder efectivamente
ante signos de alarma de deterioro de la condicin clnica de los pacientes,
sta respuesta dara paso a identificar, tratar y trasladar a un paciente en caso
de ser necesario a un rea de atencin especializada (UCI) antes de que
ocurra el evento crtico o paro cardiorespiratorio. (26)

Estos equipos deben estar preparados para responder a las demandas de

atencin que hace el personal de enfermera, ya que por lo general en todas
las instituciones de salud, es quien se entera de primera mano de las cambios
presentados en el estado de salud de los pacientes, pues se caracterizan por
la permanencia continua y acompaamiento a los pacientes, permitiendo esto
la evaluacin recurrente y la deteccin temprana de posibles alteraciones que
puedan presentarse. Debe resaltarse adems, la importancia de la capacitacin
masiva a todo el personal de salud, para que la implementacin genere los
resultados esperados, pues el equipo de respuesta rpida ERR debe estar
preparado da y noche todos los das del ao. (27)

La fundamentacin cientfica sobre los ERR ha demostrado que el deterioro y

la presencia de signos de alarma en el paciente se presentan ms o menos 6.5
horas antes de evento crtico, y la deteccin oportuna de stos disminuyen
notoriamente la incidencia de la crisis. Buist y cola-boradores, por ejemplo
demostraron 50% de reduccin en la incidencia de paro cardiaco fuera de la
terapia intensiva (Unidades de cuidado crtico), en otro estudio Bellomo report
que las complicaciones postoperatorias que requeran transferencia a la UCI se

54
reducan en 58%, con disminucin en la mortalidad absoluta en 37%. Por otro
lado, la implementacin de los ERR reduce en 30% la necesidad de traslados a
unidades de tercer nivel. (28)

Teniendo en cuenta todo lo anterior se propone la creacin del Equipo de

Respuesta Rpida HGM, pues se considera que al ser un hospital de tan
amplia trayectoria debera implementar en su modelo de atencin una
estrategia que influya directamente en el beneficio a los pacientes, vindose el
reflejo de los resultados en la disminucin de la mortalidad de los mismos.

Para la creacin de ste equipo se deben tener en cuenta entonces que los
integrantes del mismo deben ser profesionales con experiencia o
conocimientos bsicos acerca de terapia intensiva, los cuales posean aptitudes
y actitudes de liderazgo necesarias para desempear esta importante labor.
Se recomienda entonces que el equipo est conformado por profesionales de
enfermera, terapia respiratoria y mdico intensivista, esto con el fin de
fortalecer la interdisciplinariedad de la atencin al paciente y de sta manera
cumplir con el objetivo propuesto.

Para la implementacin del equipo y las labores de los participantes se

establecen unas directrices que rigen el buen funcionamiento del ERR:
Fortalecimiento de la comunicacin entre profesionales, competencia cientfico-
tcnica de quienes conforman el equipo y adherencia los protocolos de la
institucin (segn modelo de atencin).

Cabe anotar que cualquier funcionario asistencial del HGM estara en

condicin de activar el llamado al ERR teniendo pleno conocimiento de los
criterios establecidos para tal fin. Como criterios se conocen los siguientes:

Dolor torcico de nueva aparicin o en reposo.

Cambios en la funcin respiratoria (polipnea persistente, cianosis,
estridor, etc.)
Cambio sbito en el estado de alerta.
Oximetra de pulso < 90% a pesar O2 suplementario al 100%.
Frecuencia respiratoria < 12 > 30 por minuto.

55
 Frecuencia cardiaca < 55 > 110 por minuto con deterioro
hemodinmico.
Presin arterial media (PAM): < 60 mmHg sin respuesta a volumen.
Dolor que no responde a medidas analgsicas habituales.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Hipotermia o hipertermia que no responde al tratamiento.
Hemorragia evidente persistente.
Agitacin y delirio que no responde al tratamiento.
Crisis convulsivas que no responden al tratamiento. (29)

Para el entendimiento de las funciones y su correcta secuencia en la siguiente

tabla se establecen los pasos a seguir para el abordaje primario del ERR:

Tabla N. 8 Abordaje primario ERR

ABORDAJE PRIMARIO (ABC) ERR

1. Determinar en modo breve el nivel de conciencia

VIA AREA RESPIRACIN CIRCULACIN

(Descartar (Descartar (Descartar shock)

obstruccin) insuficiencia
respiratoria)

2. Buscar
Disociacin Fr, uso de msculos
toracoabdominal, accesorios de la
Cianosis, palidez, piel
Esfuerzo respiratorio, respiracin, esfuerzo
marmrea.
uso de msculos respiratorio, expansin
accesorios de la torcica, palidez,
respiracin, cianosis, cianosis.
sialorrea, edema.

3. Escuchar
Calidad de la voz, Ruidos respiratorios,
estridor, ronquido, estertores crepitantes

56
 disfona. inspiratorios Ruidos cardiacos

4. Sentir
Uso de msculos Uso de msculos
accesorios, disociacin accesorios, disociacin
Pulsos, temperatura
toracoabdominal, toracoabdominal,
cutnea, llenado capilar.
posicin de la trquea distencin abdominal,
posicin de la trquea

5. Monitorizar
% SpO2 % SpO2 Continuamente FC y PA

6. Tratar
Aporta O2
suplementario, Valora
Lograr VA Garantiza acceso
uso de mascarilla facial
intravenoso, considera
(nasal u oral), aporta con reservorio, valora
aporte de volumen.
O2 suplementario. uso de ventilacin
mecnica no invasiva.

3.5.1. Abordaje primario (ABC) ERR

Luego de la identificacin del paciente como primera medida se verifica que

los criterios de activacin sean los adecuados, de ser as, se inicia por la
determinacin del nivel de conciencia, luego se observa el estado respiratorio y
hemodinmico y se clasifica en una de las 3 necesidades principales
compuestas por: VIA AREA, RESPIRACIN Y CIRCULACIN, luego se
sigue la secuencia numrica: Buscar, escuchar, sentir, monitorizar y tratar, todo
esto hasta lograr la estabilizacin del paciente.

Cabe destacar que entre las intervenciones que realiza el equipo de respuesta
rpida para la estabilizacin del paciente estn: oxgeno, ventilacin no-
invasiva, manipulacin va area, intubacin, RCP, lquidos IV, medicamentos
IV, monitoreo invasivo: catter central o catter arterial y pruebas diagnsticas.

57
Luego de las intervenciones realizadas por el equipo de respuesta rpida se
pasa a la toma de decisiones de acuerdo con la evolucin del proceso, las
cuales, pueden ser: Traslado a la UCI, traslado a un hospital de mayor
tecnologa, intensificar cuidados paliativos cdigo de NO reanimacin.

De esta manera, como se mencionaba anteriormente la identificacin del

paciente en riesgo por los signos y sntomas de alarma puede evitar llegar al
evento crtico solo con la organizacin estratgica del personal, capacitacin
del mismo y trabajo en equipo.

58
 3.6. CAPITULO 6. RUTA CRTICA

MODELO DE ATENCIN DE ENFERMERA- HOSPITAL GENERAL DE

MEDELLN

A continuacin se propone la siguiente ruta crtica que permitir al profesional

de enfermera del Hospital General de Medelln, brindar un cuidado de
enfermera ptimo y de calidad. De la misma manera, se pretende que esta
ruta facilite la aplicacin del proceso de atencin de enfermera, dando as un
reconocimiento a la profesin y permitiendo el desarrollo disciplinar.

Al igual que todos los colaboradores del HGM, el personal de enfermera debe
contar con unos valores de base que lo caractericen en su quehacer
profesional, siendo el compromiso, la honestidad, el respeto, la
responsabilidad, la rectitud, la seguridad, la transparencxuuuuuuuuia y la
justicia, los que permiten al personal de enfermera, brindar al paciente, la
familia y la comunidad, un cuidado mas humanizado, con conocimiento
cientfico slido, siendo ticos en el cumplimiento de sus funciones y viendo al

59
sujeto de cuidado como un ser holstico, ya que se mira desde el contexto
biopsicosocial, siendo as un cuidado integral.

La primera etapa de este proceso de atencin corresponde a la valoracin, la

cual incluye:

La anamnesis, por medio de la cual se recogern los datos subjetivos del

paciente que permitan la identificacin de necesidades manifestadas por este.

El examen fsico, que se realizar a travs del uso de algn modelo de

atencin planteado por las tericas de enfermera, en este caso el modelo
propuesto por Virginia Henderson de la valoracin de las 14 necesidades
planteado en el capitulo anterior.

La aplicacin de las escalas de valoracin que se encuentran implementadas

en el sistema SAP, siendo la escala de Braden- Bergstrom, escala de Tromp
(riesgo de cadas mltiples), evaluacin del dolor, evaluacin neurolgica y
registro de valores de glucometra. Adems se propone la inclusin del ndice
de Barthel, que permite valorar el nivel de dependencia de los cuidados de
enfermera por parte del paciente, de esta manera se priorizan las necesidades
de atencin.

De la misma manera, la valoracin permite la verificacin de los datos

obtenidos y permite identificar a aquellos pacientes que se encuentran en
riesgo de presentar complicaciones. Dentro de esta especificacin se propone
adems la implementacin del equipo de respuesta rpida ERR HGM con el fin
de detectar los posibles signos de alarma que indiquen riesgo de desarrollo de
un evento crtico y de esta manera actuar inmediatamente evitando las
complicaciones del mismo.

Por medio de estas actividades, se logra recolectar toda la informacin

necesaria acerca del estado de salud del paciente, la cual ser analizada con el
fin de identificar las fortalezas y debilidades que presente en el momento de la
valoracin, al igual que las causas de los problemas prioritarios, siendo sta la
segunda etapa.

Como tercera etapa se tiene la formulacin de los diagnsticos de enfermera,

los cuales describen la situacin del sujeto de cuidado y la manera como este
responde a dicha situacin o estimulo. Estos diagnsticos se encuentran
incluidos en el sistema SAP, siendo 201 en total. (Ver anexo N.2)

Luego de analizar los problemas y necesidades y de plantear los diagnsticos

de enfermera, surge el plan de cuidados de enfermera, conformando as la
cuarta etapa del proceso de atencin. En sta, se identifican los objetivos
asociados a los problemas priorizados y se determinan los cuidados y
actividades que desarrollar el personal de enfermera con el fin de resolver,
reducir o prevenir la situacin de riesgo.

60
Para finalizar los procesos especficos de atencin se defini como ltima
etapa la evaluacin, por medio de la cual se determinan y describen los
criterios que medirn el cumplimiento de los objetivos planteados en la etapa
anterior, comprobando as, el grado de consecucin de los mismos.

Es importante tener en cuenta que para la realizacin de este proceso es

necesaria la interaccin humana entre el personal de enfermera y el paciente,
ya que de esta manera se fomenta la empata, la cual es fundamental en el
proceso de atencin, pues permite crear un ambiente de confianza entre el
cuidador y el paciente, asegurando de esta manera que l mismo manifieste
abiertamente sus necesidades, inquietudes, miedos, etc., facilitando de esta
manera la priorizacin de estas necesidades manifestadas previamente.

Posteriormente, este proceso dinmico continua con la entrega de turno

establecida por la institucin, en la cual al iniciar o terminar la jornada laboral,
se entrega y recibe en forma clara y completa, todos los sucesos ocurridos
durante el transcurso del turno, informando sobre los cuidados especiales o las
novedades presentadas.

El cambio de turno se realiza con el fin de identificar la eficacia del plan de

cuidados de enfermera proporcionado y tiene como objetivos principales:
garantizar la continuidad del cuidado del paciente al igual que la existencia de
los elementos necesarios para su atencin, analizar el estado del paciente y su
evolucin y por ultimo satisfacer las necesidades objetivas y subjetivas de ste.

En el cambio de turno, se debe informar nombre completo del paciente, edad,

diagnsticos, especialidad, interconsultante, dieta, si tiene sonda vesical,
catter venoso central, aplicacin de escalas de riesgo, infusiones especiales,
procedimientos pendientes (curacin, ciruga, ayudas diagnsticas, etc.)
Finalmente, luego de la entrega de turno, en este proceso se reinicia con la
valoracin, de tal manera que se permitan identificar los cambios y las nuevas
necesidades y problemas prioritarios a intervenir, haciendo del mismo un
proceso cclico, continuo y consecuente. Se adjunta formato de entrega de
turno establecido por el HGM para su utilizacin.

Cabe resaltar que todos los procesos y etapas tienen como base la interaccin
humana, fortaleciendo la empata y el acercamiento personal del paciente para
as lograr formar vnculos de cuidado acordes a l y su familia.

61
 4. CONCLUSIONES

El Proceso de Atencin de Enfermera favorece el objetivo principal de

la profesin en s misma, el cual es dar atencin de calidad al individuo,
familia y comunidad, quienes a la vez, al hacerse conscientes de sus
necesidades y problemas, pueden estar en capacidad de participar de
este proceso, sealando o realizando actividades para mejorar la salud y
conservarla de manera efectiva.

El PAE constituye una base sistemtica y organizada, la cual de manera

lgica da secuencia al cuidado de enfermera, convirtindose en
herramienta fundamental de los profesionales a la hora de la atencin al
paciente, para que sta se haga de manera, oportuna, eficaz, efectiva y
de calidad requiere la interaccin del personal de enfermera con el
paciente y su familia, pues la valoracin es la base para el
planteamiento de las acciones de cuidado.

La utilizacin de tericas de enfermera para sustentar cientficamente la

prctica de enfermera es imprescindible, pues busca fortalecer el
desarrollo disciplinar de la profesin y se garantiza la individualidad de
cada paciente teniendo en cuenta factores individuales, familiares y
sociales, de esta manera permiten identificar y priorizar necesidades de
atencin, haciendo del cuidado de enfermera una labor desarrollada de
manera cientfica, tcnica y humanizada.

Los fines de la valoracin por parte del personal de enfermera son:

querer, saber y poder determinar acertadamente y en cada momento la
situacin de salud que tiene el ser humano en un momento especfico,
as mismo la naturaleza de su respuesta a el estmulo de enfermedad,
adems se convierte en un acto real e importante del cual depende el
xito del mejoramiento del estado de salud del paciente por medio del
establecimiento de objetivos claros y definidos de atencin.

62
 El modelo de Virginia Henderson que incluye las 14 necesidades
principales del ser humano constituye una herramienta prctica que gua
la valoracin del profesional de enfermera, permitiendo identificar unas
necesidades que deben ser priorizadas y suplidas de manera que el
paciente logre la integralidad y se reincorpore de manera satisfactoria y
pronta a su contexto, dependiendo de la complejidad de su estado de
salud, pues se ve al ser humano como receptor de cuidados basados en
la individualidad, integridad, diversidad y especificidad.

La utilizacin de escalas de valoracin avaladas internacionalmente

pueden constituirse para el profesional como una herramienta bsica y
colaborativa con la que se identifiquen alteraciones de manera sencilla y
objetiva que den lugar a la planeacin de cuidados especficos e
individuales de acuerdo a los resultados de las mismas. Se hace
necesaria su utilizacin, pues puede ayudar a determinar, que tanto
debe acompaar el profesional de enfermera al paciente en su
realizacin de necesidades bsicas, adems de detectan a tiempo
posibles pacientes en riesgo.

La implementacin del equipo de respuesta rpida ERR HGM, puede ser

el inicio de un complemento al modelo de atencin del hospital, por
medio del cual se evidencien resultados satisfactorios en cuanto a la
identificacin de signos de alarma para definir pacientes en riesgo de
progresar a un evento critico, previniendo y tratando a tiempo
situaciones que pongan en riesgo la vida del mismo.

Para el HGM se hace necesario un modelo de atencin especfico de la

profesin de enfermera, proveniente esta idea de la investigacin
realizada por los estudiantes de la UCM y U de A, en el cual se
establezcan criterios claros de atencin, teniendo como base el PAE,
aplicando una valoracin estandarizada que sea acorde a las
caractersticas de los pacientes de la institucin, permitiendo identificar
necesidades de atencin, detectar pacientes en riesgo y guiando al
personal de enfermera al desarrollo de la prctica profesional con una

63
secuencia metodolgica, eficaz, efectiva lgica, y que contribuya
principalmente a brindar cuidados de enfermera de calidad basados en
la seguridad del paciente.

64
 5. RECOMENDACIONES

PARA EL HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN

Iimplementar el modelo de atencin de enfermera propio del HGM que
permita la continuidad de los lineamientos bsicos del mismo, brindando
servicios que beneficien principalmente al paciente basados en la
calidad, interaccin humana y seguridad del paciente con el fin de
establecer metodologas claras como el PAE, herramienta fundamental
en el desarrollo de la profesin, haciendo de la institucin un referente
para las dems.
Fortalecer el mbito investigativo por parte de enfermera para de esta
manera continuar con la lnea de identificacin de debilidades en la
atencin con el fin de que se puedan intervenir de manera oportuna y
establecer planes de mejoramiento por medio de elaboracin de
propuestas y proyectos que beneficien y fortalezcan la calidad del
cuidado de enfermera.
Fomentar en el personal aptitudes y actitudes de aprendizaje para
contribuir al mejoramiento de la calidad del servicio prestado
favoreciendo la interaccin humana teniendo presentes los valores que
rigen y caracterizan la institucin.
Continuar con la evaluacin y seguimiento continuo como se ha venido
haciendo hasta ahora, de manera cercana al desarrollo de los procesos
de la institucin, asegurando de esta manera el buen funcionamiento y
efectividad de los servicios de salud que se brindan a la comunidad que
beneficia el HGM.

PARA EL CURSO DE GESTIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA II

Continuar con la realizacin de proyectos de gestin en el cuidado de
enfermera en los que se refleje la importancia del quehacer profesional
y se haga evidente la presencia de los mismos en las instituciones de
salud que presentan convenio actualmente con la universidad.
Mantener activos los convenios con las instituciones actuales, pues se
convierten en sitios de aprendizajes muy significativos para los
estudiantes acercndonos de manera asertiva al mundo laboral en el
cual nos veremos inmersos prximamente.
65
 6. REFERENTES BIBLIOGRFICOS

(1) Zarate RA, La Gestin del Cuidado de Enfermera. Index Enferm [revista
en la Internet]. 2004 Jun [citado 2012 Nov. 15] ; 13(44-45): 42-46. Disponible
en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132129620040001
00009&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962004000100009.

(2) Dueas Fuentes JR. El proceso de atencin de enfermera. Gua paso a

paso. 4 ed. Barcelona: Springer; 1998. p.29. [citado 2013 Ene. 28 ] Disponible
en: http://www.terra.es/personal/duenas/pae.htm

(3) Ceballos Vasquez PA, desde los mbitos de enfermera, analizando el

cuidado humanizado. Cienc. enferm. [revista en la Internet]. 2010 [citado
2013 Feb 1] ; 16(1): 31-35. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95532010000100004&lng=es. doi: 10.4067/S0717-95532010000100004.

(4) Potter PA. Gua profesional de enfermera. Valoracin fsica. Madrid:

Interamericana; 1991.

(5) NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin

2009-2011. Editorial Elsevier; 2011.

(6) Johnson, M.; Maas, M.;Moorhead, S. Proyecto de resultados de IOWA.

Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE). (2 ed.) Madrid: Harcourt
S.A., 2001.

(7) McCloskey, JC.; Bulechek, GM. Proyecto de intervenciones IOWA.

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). (3 ed.) Madrid: Harcourt
S.A., 2001. Cmo se ha llegado a la determinacin de los campos y clases.

(8) Guilln Fonseca Martha. Teoras aplicables al proceso de atencin de

enfermera en Educacin Superior. Rev Cubana Enfermer [revista en la
Internet]. 1999 Abr [citado 2013 Feb 01] ; 15(1): 10-16. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
03191999000100002&lng=es.

66
(9) Grispun, D. Identidad Profesional, Humanismo y desarrollo tecnolgico:
Oportunidades y desafos para enfermera. Presentacin Magistral VII jornadas
de enfermera Instituto de cardiologa Mxico .1994

(10) Cisneros, F; Teoras y modelos de enfermera. Popayan, 2005 [citado

2012 Nov15]. Disponible en:
http://artemisa.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/TeoriasYModelosDeEnfer
meriaYSuAplicacion.pdf
(11) Lpez AL; Guerrero S, Perspectiva internacional del uso de la teora
general de Orem. Invest. educ. enferm [online]. 2006, vol.24, n.2, pp. 90-100.
ISSN 0120-5307.

(12) Fornons D, Madeleine Leininger: claroscuro trascultural. Index

Enferm[online]. 2010, vol.19, n.2-3, pp. 172-176. ISSN 1132-1296.
http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962010000200022.

(13) Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones; Fundamentos de

enfermera CTO,Espaa 2010. [citado 2012 Nov 15]. Disponible en:
http://www.aulaeir.com/pdf/01_fundamentos%20nuevo.pdf

(14) Carvalho da Silva C.M. et al; Diagnsticos de enfermera como

instrumentos en la formacin del enfermero: una revisin de la
literatura. Enferm. glob2009, n.17, pp. 0-0. ISSN 1695-6141. [citado 2012
Nov16]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1695-61412009000300020.

(15) Meja Lopera ME, Reflexiones sobre la relacin interpersonal enfermera-

paciente en el mbito del cuidado clnico. Index Enferm [revista en la Internet].
2006 Nov [citado 2013 Feb 8] ; 15(54): 48-52. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-
12962006000200010&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-
12962006000200010.

(16) Rodrguez Garca PL, Principios tcnicos para realizar la anamnesis en el

paciente adulto. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 1999 Ago
[citado 2013 Feb 10] ; 15(4): 409-414. Disponible en:

67
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S08642125199900040001
1&lng=es.

(17) Arredondo E. Valoracin del adulto sano con base en las necesidades
bsicas de Virginia Henderson. Documento para fines docentes. 2009

(18) Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md
Med J 1965; 14: 61-65.

(19) Ruzafa J, Valoracin de la discapacidad fsica: el indice de Barthel. Rev.

Esp. Salud Publica [online]. 1997, vol.71, n.2, pp. 127-137. ISSN 1135-5727.

(20) Shah S; Vanclay F;Cooper B, Improving the sensitivity of the Barthel Index
for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989; 42: 703-709.

(21) Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V. The Braden scale for

predicting pressure sore risk. Nurs Res 1987; 36 (4): 205-10.

(22) Enric J, Valorar el riesgo de presentar ulceras por presin: escala de

Braden. Revista Rol de Enfermera. Barcelona Vol.29, No. 224 p. 23-30

(23) Tromp AM, pluijm SMF, smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Fall risk
screening teest: a prospective study on predictor for falls in community dwelling
elderly. J clin epidemiol. 2001;54(8):837-44

(24) Downie WN, et al. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1979;
37: 378-81
(25) Venegas B, La valoracin neurolgica: un soporte fundamental para el
cuidado de la enfermera. Revista Aquichan, Norteamrica, 2, may. 2009.
(26) Carrillo R, Et al, Equipo de respuesta rpida. Rev Asoc Mex Med Crit y
Ter Int 2009;23(1):38-46

(27) Lee A, Bishop G, Hillman KM, Daffurn K. The medical emergency team.
Anaesth Intensive Care1995;23:183-186

(28) Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S. Prospective contro-lled trial of effect of

medical emergency team on posto-perative morbidity and mortality rates. Crit
Care Med2004;32:916-921

68
(29) Holanda MS, Domnguez MJ, Castellanos A., Ortiz Meln F, SECI
(Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI. Med.
Intensiva [revista en la Internet]. 2011 Sep [citado 2013 Feb 1] ; 35(6): 349-
353. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
56912011000600006&lng=es.

69
 7. BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Gaviria D. La evaluacin del cuidado de enfermera: un compromiso

disciplinar. Invest EducEnferm. 2009;27(1):24-33.
Durn de Villalobos, M.. Teora de enfermera un camino de herradura?
Aquichan, Norteamrica, 7, jul. 2009. [citado 2012 Dic 08] Disponible
en:<http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/11
0/221>.
Lpez AL, Guerrero S. Perspectiva internacional del uso de la teora
general de Orema. Invest. educ. enferm. 2006; (24)2: 90-100
Mesquita Melo E., Lopes M.V. de O., Carvalho Fernandes A.F., Teixeira
Lima F.E., Barbosa I.V.. Teoras de enfermera: importancia de la
correcta aplicacin de los conceptos. Enferm. glob. [revista en la
Internet]. 2009 Oct [citado 2012 Dic 09] ; (17): . Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-
61412009000300017&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1695-
61412009000300017.
Universidad de Antioquia. Arteaga MV. Proceso de Atencin de
enfermera. [citado 2012 Dic 05] Disponible en:
[http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/course/view.php?id=502
Castaeda Montoya M. Duque Cardona, M S. Gaviria Norea, DL. Lpez
Lpez, MV; Maya Maya, MC. Norea Quiceno, CA et al. Proceso de
transformacin curricular: la experiencia de la Facultad de Enfermera de
la Universidad de Antioquia. 2009. 227 p.
Castrilln, M. La dimensin social de la prctica de la enfermera. 1ra ed.
Medelln- Colombia: Universidad de Antioquia; 1997. p. 38-57.
Kuerten Rocha Patricia, Lenise do Prado Marta. Modelo de Cuidado:
Qu es y como elaborarlo?. Index Enferm [revista en la Internet]. 2008
Jun [citado 2013 Ene 18] ; 17(2): 128-132. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-
12962008000200011&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-
12962008000200011.
Cid-Ruzafa Javier, Damin-Moreno Javier. Valoracin de la
discapacidad fsica: el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Publica

70
 [revista en la Internet]. 1997 Mar [citado 2013 Ene 28] ; 71(2): 127-
137. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57271997000200004&lng=es.

Varela, LE. Antes del Paro es ms seguro: La enfermera en los

sistemas de atencin de respuesta rpida SARR y los Equipos de
respuesta rpida ERR. Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina
Crtica Y TERAPIA INTENSIVA, Vol. XXIII, Nm. 1 / Ene.-Mar. 2009. pp
38-46

Fornons Fontdevila David. Madeleine Leininger: claroscuro trascultural.

Index Enferm [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2013 Ene 15] ;
19(2-3): 172-176. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-
12962010000200022&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-
12962010000200022.
Lpez Daz Alba Lucero, Guerrero Gamboa Sandra. Perspectiva
internacional del uso de la teora general de Orem. Invest. educ. enferm
[serial on the Internet]. 2006 Sep [cited 2013 Jan 28] ; 24(2): 90-100.
Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
53072006000200010&lng=en.
Carvalho da Silva C.M., Lopes de Azevedo S., Cavalcanti Valente G.S.,
machado T. F. Rosas A.M., Marinho Chrizstimo M.. Diagnsticos de
enfermera como instrumentos en la formacin del enfermero: una
revisin de la literatura. Enferm. glob. [revista en la Internet]. 2009 Oct
[citado 2013 Ene 28] ; (17): . Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-
61412009000300020&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1695-
61412009000300020.
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md
Med J 1965; 14: 61-65.

71
 Garca Fernndez FP; Pancorbo Hidalgo PL; Soldevilla greda J;,
Blasco Garca C, Escalas de valoracin del riesgo de desarrollar lceras
por presin. Gerokomos [revista en la Internet]. 2008 Sep [citado 2013
Ene 30] ; 19(3): 136-144. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2008000300005&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-
928X2008000300005.

Venegas B; La valoracin neurolgica: un soporte fundamental para el

cuidado de la enfermera. Aquichan, Norteamrica, 2, may. 2009.
[citado 2013 Ene. 30] Disponible en:
http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/22/43
Carpenito, L J. Diagnstico de Enfermera, Aplicacin a la Prctica
Clnica. Interamericana. Mc Graw-Hill. 3 Edicin, Seccin uno, El
Proceso de Enfermera, p2. 1990.
McCourt A, American Nurses Association. (1999). ANA CNP II
recognition criteria and definitions. Washington DC(1991). In R.M.
Carroll-Johnson (Ed.), Classification of nursing diagnoses: Proceedings
of the ninth conference (p. 79).
Association Philadelphia. Pennsylvania North American Nursing
Diagnosis. Diagnsticos Enfermeros de la Nanda, 1999-2000.
Definiciones y clasificacin 1999-2000, 25 aniversario; Harcout, p 116.
Phaneuf M. Cuidados de enfermera. El proceso de atencin de
enfermera. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1993.
Alfaro-lefevre R. Aplicacin del proceso enfermero. Gua paso a paso. 4
ed. Barcelona: Springer; 1998.
Castrilln MC, La dimensin social de la Prctica de enfermera Medelln
Yuluka Enfermera 1.997

72
 8. ANEXOS

Anexo N. 1

CRONOGRAMA

NOV. FEB. MAR. ABR. 16-

NOV. ABR.
FECHAS 18 - 4- 30.
13- 2- 15
6-9 MAR. 1 ABR. 1
FEB. 8

EMPALME DEL PROYECTO X

X
DISEO DEL PROYECTO

EXPECTATIVA Y
X
SENSIBILIZACIN

LANZAMIENTO DEL
X
PROYECTO

CAPACITACIN X

IMPLEMENTACIN X

EVALUACIN X

RETROALIMENTACIN Y x
SEGUIMIENTO

73
Anexo N. 2
DIAGNSTICOS SISTEMA SAP HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN

1. Alto riesgo de aspiracin R/C Disminucin de los reflejos de la tos y

nauseoso S/A nivel reducido de la consciencia.
2. Alto riesgo de aspiracin R/C Alimentacin administrada por sonda
nasogstrica o nasoyeyunal.
3. Alto riesgo de aspiracin R/C Manejo inadecuado de traqueotoma.
4. Alto riesgo de aspiracin R/C retraso del vaciamiento gstrico S/A
Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
5. Riesgo de exceso de volumen circulatorio R/C Fallo en los mecanismos
reguladores.
6. Riesgo de alteracin en la funcin cardiaca y pulmonar R/C sobrecarga
circulatoria S/A ingreso excesivo de lquidos.
7. Dficit en el volumen de lquidos circulante R/C Fallo de los mecanismos
compensadores.
8. Gasto cardiaco disminuido R/C Alteracin de la frecuencia, ritmo y
conduccin cardiaca.
9. Riesgo de lesin R/C defectos del funcionamiento del marcapasos S/A
rechazo de cuerpo extrao.
10. Intolerancia a la actividad, fatiga R/C Incapacidad del corazn para
satisfacer las necesidades de oxigeno.
11. Dolor retroexternal R/C Disminucin de oxigeno en sangre S/A Alteracin
del flujo coronario.
12. Alteracin en el patrn respiratorio R/C sobrecarga de lquidos S/A ciruga
cardiovascular.
13. Riesgo sanguneo inadecuado R/C Disminucin del gasto cardiaco S/A
patologa cardiaca.
14. Disminucin del gasto cardiaco R/C restriccin de la contraccin del
corazn S/A taponamiento cardiaco.
15. Disminucin del gasto cardiaco R/C perdida de volumen S/A ciruga
cardiovascular.

74
16. Alteracin del equilibrio de electrolitos R/C modificaciones en el volumen
circulatorio S/A ciruga CV.
17. Dolor R/C irritacin pleural S/A sondas torcicas.
18. Alteracin del riesgo sanguneo renal R/C disminucin del gasto cardiaco
S/A cardiopata.
19. Hipertermia R/C sndrome pos pericardiotomia.
20. Temperatura por encima de los 38C R/C medicacin/ anestesia S/A
tratamiento medico o quirrgico.
21. Temperatura por encima de los 38C R/C enfermedad o traumatismo
22. Temperatura por encima de los 38C R/C dficit del volumen circulatorio.
23. Temperatura por debajo de los 34.6C R/C enfermedad o traumatismo.
24. Temperatura por debajo de los 34.6C R/C incapacidad en los mecanismos
de termorregulacin S/A desnutricin.
25. Alto riesgo de infeccin R/C inmunidad celular y/o humoral alterada S/A
proceso patolgico.
26. Alto riesgo de infeccin R/C lesiones en la piel, destruccin tisular y
aumento a la exposicin ambiental.
27. Alto riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos.
28. Riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales S/A insercin
de catter venoso central.
29. Alto riesgo de complicaciones sistmicas R/C deficiencia en la respuesta
inmunolgica.
30. Deterioro del bienestar R/C dolor, rubor y calor en el punto de insercin del
catter.
31. Deterioro del bienestar R/C dolor S/A trauma.
32. Deterioro del bienestar R/C dolor S/A proceso inflamatorio patolgico.
33. Alteracin de la integridad cutnea R/C circulacin venosa alterada.
34. Alteracin de la integridad cutnea R/C estado de nutricin alterado.
35. Riesgo de alteracin en la integridad cutnea R/C sensibilidad alterada.
36. Dao del tejido celular subcutneo R/C extravasacin de vena S/A
administracin de lquidos y/o medicamentos venosos.
37. Alteracin de la integridad cutnea R/C fuerzas de cizallamiento y presin
continua S/A inmovilidad fsica.

75
38. Alteracin en el intercambio gaseoso R/C aporte de oxigeno disminuido S/A
obstruccin de va area.
39. Alteracin en el intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolo
capilar S/A patologa.
40. Alteracin en el intercambio gaseoso R/C disminucin de la capacidad de
transporte de oxigeno S/A perdidas sanguneas.
41. Respiracin ineficaz R/C trastorno neuromuscular S/A patologa o trauma.
42. Respiracin ineficaz R/C disminucin de la expansin pulmonar S/A
proceso inflamatorio, patologa o trauma.
43. Limpieza ineficaz de la va area R/C incapacidad de eliminar las
secreciones S/A obstruccin.
44. Limpieza ineficaz de la va area R/C aumento de secreciones S/A
infeccin de sistema respiratorio.
45. Disminucin del intercambio gaseoso R/C hiperreactividad bronquial.
46. Dolor R/C irritacin de vas respiratorias superiores S/A infeccin.
47. Estreimiento R/C eliminacin de heces duras y secas S/A inmovilidad.
48. Incontinencia intestinal R/C irritacin, inflamacin o mala absorcin
intestinal S/A patologa.
49. Temperatura por debajo de los 34.6C R/C incapacidad para regular
temperatura S/A prematurez.
50. Alteracin del vinculo padres hijos R/C proceso de hospitalizacin.
51. Patrn alimentario ineficaz R/C inmadurez del tubo digestivo.
52. Patrn respiratorio ineficaz R/C inmadurez del centro respiratorio.
53. Riesgo de infeccin R/C inmadurez del sistema inmunolgico.
54. Limpieza ineficaz de la va area R/C fatiga y disminucin de energas.
55. Alteracin en el intercambio alveolo arterial del oxigeno R/C disminucin de
los eritrocitos circulantes.
56. Riesgo de alteracin en la funcin cardio-respiratoria y en el SNC R/C
incremento anormal en la masa de glbulos rojos.
57. Riesgo de alteracin en la funcin neurolgica R/C disminucin del aporte
de oxigeno.
58. Riesgo de alteracin en la funcin neurolgica R/C hemorragia S/A
fragilidad capilar por inmadurez.

76
59. Prdida progresiva de la capacidad para mantener un patrn respiratorio
normal R/C soporte de oxigeno complementario prolongado.
60. Riesgo de prdida progresiva de la capacidad para mantener un patrn
respiratorio normal R/C administracin excesiva de lquidos.
61. Perdida de la funcin gastrointestinal R/C invasin bacteriana S/A hipoxia.
62. Riesgo de prdida permanente de una o ms funciones del SNC R/C
descarga elctrica sbita anormal paroxstica.
63. Riesgo de alteracin en la funcin pulmonar R/C infeccin S/A presencia de
meconio en la va area.
64. Riesgo de alteracin en la funcin pulmonar R/C deficiencia de surfactante
pulmonar S/A prematurez.
65. Riesgo de alteracin en la funcin neurolgica R/C disminucin de los
niveles de glucosa S/A inicio tardo de la va oral.
66. Riesgo de alteracin en la funcin neurolgica R/C aumento de los niveles
de glucosa S/A procesos infecciosos.
67. Riesgo de alteracin en la funcin neurolgica R/C aumento de los niveles
de bilirrubina en sangre.
68. Riesgo de alteracin multisistmica R/C recambio de volumen circulante
S/A isoinmunizacin RH y/o incompatibilidad ABO.
69. Patrn respiratorio ineficaz R/C aumento de secreciones en va area S/A
infeccin del tracto respiratorio.
70. Alteracin neurolgica en el recin nacido R/C sndrome de abstinencia S/A
madre drogadicta.
71. Riesgo global R/C antgenos circulantes del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) S/A contagio materno.
72. Alteracin de la nutricin por exceso R/C ingesta excesiva a las
necesidades metablicas.
73. Alteracin de la nutricin por defecto R/C incapacidad para digerir o ingerir
alimentos S/A cavidad bucal ulcerada.
74. Alteracin de la nutricin por defecto R/C dificultad para absorber nutrientes
S/A factores biolgicos, psicolgicos, econmicos.
75. Alto riesgo de infeccin R/C ruptura de membranas ovulares.
76. Limitacin para la lactancia R/C dolor S/A proceso infeccioso de la glndula
mamaria.

77
77. Alteracin del vinculo madre hijo R/C hospitalizacin prolongada.
78. Alteracin en la reincorporacin de las funciones orgnicas normales R/C
posparto S/A desconocimiento de complicaciones.
79. Alteracin de la imagen corporal R/C cambios corporales S/A postparto y
lactancia.
80. Imposibilidad para la movilidad R/C dolor S/A infeccin articular.
81. Interrupcin de las actividades normales R/C hospitalizacin prolongada
S/A antibioticoterapia.
82. Alto riesgo de infeccin R/C lesiones en la piel, destruccin tisular y
aumento a la exposicin ambiental.
83. Trastorno de la movilidad R/C incapacidad de respuesta neuromuscular S/A
trauma o patologa.
84. Trastorno de la movilidad R/C dolor S/A trauma musculo esqueltico.
85. Riesgo de prdida de la funcionalidad articular R/C manejo ineficaz de las
fracturas ligamentarias.
86. Afliccin anticipada R/C cambio en la independencia de su funcionamiento
S/A perdida de la funcin motora.
87. Dficit neurovascular R/C procedimiento quirrgico S/A patologa o trauma.
88. Dolor y molestia R/C reemplazo total de cadera.
89. Riesgo de luxacin de la prtesis R/C complicaciones postoperatorias.
90. Presin alterada del tejido perifrico R/C aumento de la presin en un
espacio cerrado S/A vendajes y/o yesos.
91. Dolor y molestia fsica R/C aditamento de traccin que restringe la
movilidad.
92. Alteraciones en las funciones biolgicas R/C inmovilidad S/A trauma
musculo esqueltico.
93. Dolor R/C trastorno musculo esqueltico.
94. Alteracin del intercambio de gases R/C desprendimiento de coagulo S/A
patologa tromboemboltica.
95. Acumulacin de liquido en el espacio pericrdico R/C proceso patolgico o
metstasis.
96. Intolerancia a la actividad fsica R/C desequilibrio ente ofenda y demanda
de oxigeno.

78
97. Dficit de autocuidado R/C desconocimiento S/A diagnostico reciente de
diabetes.
98. Riesgo inminente de muerte R/C incremento anormal de la glucosa en
sangre S/A factores desencadenantes.
99. Riesgo de falla multisistmica R/C perdidas sanguneas S/A alteracin
hemosttica por enfermedad hemorrgica.
100. Alteracin de la capacidad de transporte de oxigeno R/C disminucin de
volumen circulante S/A perdidas activas de sangre.
101. Riesgo de deterioro en la funcin de rganos blancos R/C aumento de la
presin arterial.
102. Riesgo de lesiones R/C debilidad de fuerza muscular S/A enfermedad
isqumica.
103. Alteracin en las actividades motoras R/C deterioro neurolgico S/A
enfermedad isqumica.
104. Deterioro neurolgico R/C proceso infeccioso de membranas menngeas.
105. Alto riesgo de sangrado R/C terapia con anticoagulantes.
106. Riesgo de prdida de la movilidad articular R/C defectos de la coagulacin
S/A progreso de la enfermedad de base.
107. Riesgo de sangrado R/C disminucin del recuento de plaquetas S/A
patologa de base.
108. Alto riesgo de lesin R/C conducta impulsiva, juicio alterado y conductas
disfuncionales.
109. Anorexia y molestias R/C distencin abdominal S/A trastorno de la funcin
heptica.
110. Riesgo de alteracin de la integridad de la piel R/C ictericia y edema S/A
trastorno de la funcin heptica.
111. Riesgo de coma heptico R/C acumulacin de amoniaco y otros
metabolitos txicos en sangre S/A trastorno de la funcin heptica.
112. Hipertermia R/C Proceso inflamatorio heptico.
113. Alteracin de los mecanismos de la coagulacin y de la destoxificacin de
frmacos R/C hipertensin portal.
114. Alteracin de la funcin gastrointestinal R/C infeccin con
microorganismos patgenos entricos S/A inmunosupresin.
115. Riesgo de infeccin R/C deficiencia del sistema inmunolgico.

79
116. Alto riesgo de infeccin R/C disminucin del conteo de neutrfilos S/A
administracin de quimioterapia.

117. Alteracin de la integridad de la piel R/C reacciones eritematosas y

escamaciones hmedas.

118. Alteracin de la mucosa oral R/C disminucin de la respuesta

inmunolgica S/A patologa de base.

119. Alteracin de la nutricin, menor que los requerimientos corporales R/C

nauseas, vmitos y anorexia.

120. Dolor e incomodidad R/C la enfermedad y los efectos teraputicos.

121. Alteracin de actividades y tareas R/C baja autoestima S/A cambios en su

aspecto y roles.

122. Alto riesgo de complicaciones (sndrome de vena cava superior) R/C

enfermedad avanzada.

123. Compresin de la medula espinal R/C metstasis S/A tumor retro

abdominal.

124. Riesgo de complicaciones (CID) R/C aumento en el consumo de los

factores de la anti coagulacin y plaquetas.

125. Ansiedad R/C situacin de crisis y la operacin inminente.

126. Alteracin del volumen de glbulos rojos circulante R/C perdidas

sanguneas por TGI.

127. Riesgo de infeccin en la membrana peritoneal R/C encubrimiento del

cuadro clnico S/A administracin de analgsicos.

128. Infeccin de herida quirrgica R/C dficit de cuidados postquirrgicos.

129. Distencin R/C demora en el restablecimiento del peristaltismo S/A ayuno

prolongado.

130. Retraso a la reincorporacin de las funciones gastrointestinales R/C

obstruccin S/A procedimiento quirrgico.

80
131. Riesgo de evisceracin R/C tejido de granulacin inelstico S/A herida
abierta.

132. Dolor abdominal R/C inflamacin S/A proceso patolgico.

133. Retraso en las funciones gastrointestinales R/C obstruccin S/A

procedimiento quirrgico.
134. Alteracin en el intercambio de gases R/C disfuncin pulmonar S/A
intervencin quirrgica.

135. Aclaramiento ineficaz de las vas respiratorias R/C disfuncin pulmonar

S/A ciruga de trax.

136. Dolor R/C la incisin y la operacin.

137. Limitacin en la movilidad de las extremidades superiores R/C dolor S/A

ciruga de trax.

138. Alteracin del equilibrio hidroelectroltico R/C perdida de la barrera de

proteccin cutnea S/A quemaduras.

139. Riesgo de infeccin R/C perdida de la integridad de la piel S/A

quemaduras de 2 y 3.

140. Nivel de sodio en sangre disminuido R/C perdida excesiva de sodio e

incremento excesivo de agua.

141. Nivel de sodio en sangre aumentado R/C alimentacin hipertnica por

sonda.

142. Nivel de potasio en sangre disminuido R/C perdidas excesivas de potasio

S/A patologa gastrointestinal.

143. Niveles de calcio aumentados R/C aumento de la liberacin por parte de

los huesos y de la absorcin renal.

144. Disminucin del nivel de magnesio en sangre R/C trastorno del

funcionamiento intestinal.

145. Aumento del nivel de magnesio en sangre R/C patologa renal.

81
146. Alteracin en la eliminacin R/C presencia de bacterias S/A cateterismos
vesicales.

147. Alteracin en la eliminacin R/C trastorno motor pos sensorial S/A

procedimiento quirrgico.

148. Alteracin en la eliminacin R/C trastorno neuromuscular S/A patologa o

trauma.

149. Molestias y dolor R/C distencin vesical S/A retencin urinaria.

150. Riesgo de infeccin R/C estasis urinaria y el sondeo vesical subsecuente.

151. Alteracin de la eliminacin urinaria R/C obstruccin del sistema de

drenaje
152. Desequilibrio hidroelectroltico R/C retencin de lquidos S/A disfuncin o
patologa renal.

153. Insuficiencia de la respiracin R/C disfuncin pulmonar neurgena S/A

traumatismo ceflico.

154. Riesgo de alteracin de la integridad de la piel R/C inmovilidad fsica S/A

trastorno neurolgico.

155. Respiracin ineficaz R/C inconsciencia S/A trauma o patologa.

156. Disminucin del riesgo cerebral R/C hipoxia.

157. Riesgo de alteracin de la integridad tisular de la cornea R/C

inconsciencia.

158. Riesgo de lesiones R/C convulsiones e inquietud.

159. Edema de estructuras cerebrales R/C ciruga intracraneal S/A

manipulacin.

160. Alteracin del volumen hdrico R/C hipertensin intracraneal S/A uso de
diurticos.

161. Perfusin cerebral alterada R/C hipoxia S/A sangrado del aneurisma.

162. Patrn respiratorio ineficaz R/C debilidad de msculos accesorios de la

respiracin S/A patologa infecciosa.

82
163. Riesgo de alteraciones hemodinmicas R/C obstruccin embolica S/A
inmovilizacin prolongada.

164. Dolor R/C hipoxemia S/A aglutinacin de los drepanocitos en vasos de la

micro circulacin.

165. Infeccin R/C aumento de la susceptibilidad S/A enfermedad

drepanoctica.

166. Respiracin ineficaz R/C proceso inflamatorio de origen infeccioso.

167. Aislamiento social R/C naturaleza de la enfermedad.

168. Riesgo de infeccin de las vas urinarias R/C contaminacin S/A

cateterismos vesicales.

169. Dolor y molestias R/C posicin y estiramiento de msculos S/A ciruga

renal.

170. Riesgo de infeccin R/C obstruccin de las vas urinarias S/A clculos o
edema.
171. Alteracin de la funcin gastrointestinal R/C infeccin con
microorganismos patgenos S/A inmunosupresin.

172. Riesgo de infeccin R/C inmunodeficiencia.

173. Alteracin de la percepcin de sensaciones (auditivas y visuales) R/C

edema periorbitario.

174. Limitacin de la movilidad fsica R/C reposo forzado S/A reemplazo de

cadera.

175. Dolor R/C hemorragia articular y anquilosis subsecuente S/A patologa.

176. Riesgo sanguneo disminuido R/C hemorragia S/A alteraciones de la

coagulacin.

177. Aclaramiento ineficaz de las vas respiratorias S/A edema, hemorragia o

drenaje S/A ciruga de cuello.

178. Riesgo de bronco aspiracin R/C limitacin en la apertura bucal S/A

ciruga de cara o cuello.

83
179. Riesgo de alteracin vascular R/C la inmovilidad S/A procedimiento
quirrgico.

180. Alteracin de la percepcin R/C miembro fantasma S/A amputacin.

181. Alteracin de la integridad de la piel R/C amputacin.

182. Atencin de enfermera en el control de hemorragia pos traumatismo.

183. Atencin de enfermera urgente al paciente con hemorragia interna.

184. Atencin de enfermera en el control de choque hipovolmico.

185. Atencin de enfermera en el tratamiento de heridas en urgencias.

186. Atencin de enfermera a pacientes con lesiones por aplastamiento.

187. Atencin de enfermera a pacientes con lesiones mltiples.

188. Atencin de enfermera en urgencias a pacientes con fracturas.

189. Atencin de enfermera a pacientes con reaccin anafilctica.

190. Atencin de enfermera a pacientes con intoxicacin por ingestin de

sustancias.
191. Atencin de enfermera a pacientes con intoxicacin por inhalacin de
sustancias.

192. Atencin de enfermera a pacientes con mordedura de serpiente.

193. Atencin de enfermera a pacientes con cetoacidosis diabtica.

194. Atencin de enfermera a pacientes con sndrome hipertensivo del

embarazo.

195. Atencin de enfermera a pacientes con sndrome de hellp.

196. Atencin de enfermera a pacientes con hemorragia del tercer trimestre.

197. Dolor, ansiedad R/C episodio de contraccin uterina.

198. Prolongacin del parto R/C incoordinacin de la respiracin, relajacin y

pujo S/A desconocimiento.

84
199. Alteracin del volumen circulante R/C involucin inadecuada del tero S/A
parto o cesrea.

200. Duelo R/C perdida del feto.

201. Actividades relacionadas con posparto normal o cesrea.

85
ANEXO N.3

FORMATO ENTREGA DE TURNO HGM

86