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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina. H.Cl. N: 1069166
CAMA N 08
ECTOSCOPIA:
Paciente de gnero femenino de aproximadamente 70 aos, en posicin de
decbito dorsal activa , despierta, en regular estado de general, en regular
estado de hidratacin , en regular estado de nutricin , no tiene ningn
dispositivo de apoyo mdico y de fascie no caractertistica .
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellidos y Nombres: Taype Tapype Salom.
Edad: 76aos.
DNI: 06910543.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Viuda.
Grado de Instruccin: Primaria Completa.
Idioma: Espaol.
Religin:Catlica.
Ocupacin: Ama de Casa.
Lugar de Nacimiento: Ayacucho /Parinacocha /Cora- Cora.
Fecha de Nacimiento: 20-05-1942.
Lugar de Procedencia: Lima Comas.
Domicilio: Jr.Lima 1192 Km11- Comas.
Telfono: 981058954
Persona responsable: Jenny Gaona Taype Parentesco: Hija
Fecha de Ingreso al Hospital: 29-09-17
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al Servicio: 2-10-17
Fecha y hora de Historia: 5-10-17 - 6:00 am
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 15 das .
Forma de Inicio: Incidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:
-Fiebre
-Dolor lumbar
-Dolor muscular
-Nauseas
-Disuria
-Polaquiuria
-Tenesmo Vesical
-Nicturia
-Cefalea
Relato cronolgico:
Paciente refiere que aproximadamente hace dos semanas inicia enfermedad en
forma insidiosa presentando dolor lumbar en la zona derecha que se irradia
hacia al hipogstrio de intensidad 7/10 , acompaado de dificultad y dolor para
orinar en todo el momento de la miccin y aumentando asi las veces de orinar
(10 veces al da y 3 veces en la noche aproximadamente) conforme fueron
avanzando los das presenta orina oscura de color marrn y de mal olor ,
necesidad de continuar orinando una vez finalizada la miccin completa ,
naseas y dolor muscular en todo el cuerpo que le impide hacer sus labores de
casa , permaneciendo solo acostada en cama , dolor de cabeza de tipo punzada
en la zona temporal . Adems siente un vulto en la zona hipogstrio que al
momento de tocarlo presenta dolor .El dia 29 del ingreso presento fiebre de 40
C y dolor en el hipogstrio de intesidad 10/10 por la cual acude a emergencia
a las 6:00 am y es hospitalizada.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido hace un mes , consume mayormente alimentos lquidos ,
dieta blanda.
Sed: Aumentada , dos litros de agua al da aproximadamente. Anteriormente
consume un 1litro por da.
Diuresis: Polaquiuria , 10 veces al da y 3 veces por la noche , Disuria en todo
el momento de la miccin , Tenesmo vesical . Orina oscura y de mal olor ,
Densidad 1020g/ml , Ph: 4, 8 aproximadamente .
Catarsis ( deposiciones ) : heces duras ,oscuras , interdiario , aveces presenta
estreimiento . No presenta hematoquecia , No presenta rectorragia y No hay
presencia de moco.
Sueo: Disminuido hace un ao aproximadamente ( 4 horas )
Variacin de Peso: Dismunido , 5 kilos en un mes aproximadamente.
4. Antecedentes
Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda: De material noble
Luz: Si , Agua: Si , Desage:Si , De Red pblica: Si
Con 4.. habitaciones para6.. personas. Indice hacinamiento :6/4
Crianza de animales: Niega.
Vestimenta: Adecuada para su nivel socio econmico.
Aspecto socioeconmico: Medio, ingreso mensual aproximadamente de 1.000
soles.
Alimentacin: Mayormente se alimenta de dieta blanda.
Ocupacin : Ama de casa.
a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal: No recuerda.
Natal: Parto eutcico, a los 9 meses.
Postnatal: No recuerda.
Desarrollo psicomotor: Buena.
Inmunizaciones: No recuerda.
a.3.Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia 14 aos
Rgimen catamenial (RC) : 2-3 das, 28 dias , regular , cantidad 20-80ml
(2 -4 paos por dia aproximadamente ).
Fecha de ultima regla (FUR): Menospausia a los 42 aos.
Dismenorrea : Niega.
Mtodo anticonceptivo (MAC) : Niega.
Papanicolaou (PAP):No refiere.
Inicio de relaciones sexuales (IRS):22 aos.
N de Parejas: 2 parejas.
Fecha del ltimo parto : No recuerda.
Formula Obsttrica: Gestaciones : 6 , recien nacidos a termino : 5 , recien
prematuros :1 abortos: 0 y hijos vivos actualmente: 6
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis ( No )
Tuberculosis ( No )
Hipertensin Arterial ( Si ) Hace 10 aos , diagnosticada en el Hospital
Nacional Sergio E. Bernales y controlada por Losartan 50 mg.
Infeccin Urinaria (Si ) Hace un ao , diagnosticada en Solidaridad Salud y
tratada con trimetropin no recuerda por cuanto tiempo.
Infeccin de transmisin sexual ( No ) Diabetes Mellitus ( No )
Otros:
-Asma bronquial a los 47 aos.
-Prolapso genital.
-Hipertensin arterial ( controlada por Losartan 50 mg).
-Osteoporosis.
-Artrosis.
-Artritis
Viajes recientes: Niega.
Hospitalizaciones previas:
Cirugas previas:
Accidentes: Niega.
Transfusiones: Hace 16 aos ,por la vesicula y hace 1 ao por prolapso
uterino .
Alergias/RAM: Niega.
Contacto con TBC: Niega.
Medicamentos frecuentes:Losartan 50 mg y salbutamol ms fluticasona(puff)
a.5 Hbitos nocivos:
Alcohol : Niega.
Tabaco :Niega.
Caf : Niega.
Drogas :Niega.
Conducta sexual de riesgo: Niega.
b) Antecedentes Familiares:
Padre:Falleci en accidente de trnsito.
Madre: Desconoce.
Hermanos:
Primer Hermano Falleci por Cirrosis Hace diez aos.
Heptica.
Segundo Hermano Falleci por Diabetes Hace seis aos.
Mellitus
Tercera Hermana Aparentemente Hace cinco aos.
muerte natural.
Cuarto Hermano Aparentemente Hace tres aos.
muerte natural.
Quinta Hermana Aparentemente Hace un ao.
muerte natural.