Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERIO DE SALUD
Secretara de Vigilancia de Salud
Programa Nacional de ITS y Sida
Gua de
Manejo Clnico
del Paciente con HTLV
Brasilia DF
2004
1
2
Queda permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que sea
citada la fuente.
Edicin:
Eliane Izolan Responsable por la Asesora de Comunicacin del PN-ITS/SIDA
----------------------------------
Ficha Catalogrfica:
Brasil. Ministerio de Salud. Secretara de Vigilancia de Salud. Programa Nacional de ITS y Sida.
Gua de manejo clnico del HTLV / Ministerio de Salud, Secretara de Vigilancia de Salud,
Programa Nacional de ITS y Sida. Brasilia: Ministerio de Salud, 2003.
52 p.: il.: (Serie A. Normas y Manuales Tcnicos) (Serie Manuales; n. 3 CN-ITS
y Sida
ISBN 85-334-xxxx-x
1. Retrovirus. 2. HTLV. I. Brasil. Ministerio de Salud. II. Brasil. Secretara de Vigilancia
de Salud. Programa Nacional de ITS y Sida. III. Ttulo. IV. Serie.
NLM QW 168.5.R18
Catalogacin en la fuente Editorial MS
2
3
SUMARIO
4
5
5
6
Los HTLV-I/II son agentes virales de tamao mediano (100-120 nm), que
pertenecen a la Familia Retroviridae, gnero Deltaretrovirus y contienen dos
molculas de RNA de cadena simple, iguales, con polaridad positiva. Utilizan una
estrategia de replicacin semejante a la de los dems retrovirus, siendo capaces
de persistir en el husped infectado, lo que torna viable su transmisin por va
vertical, tal cual ocurre con otros retrovirus de mamferos.
Adems de los genes estructurales comunes a los retrovirus (gag, env y
pol), los HTLV tambin presentan una regin denominada como pX, que exhibe
cuatro reas de lectura (Open Reading Frames, ORF) codificadoras de seis
protenas como las protenas reguladoras Tax y Rex y otras protenas con
funciones todava no totalmente definidas. El genoma viral adems presenta dos
regiones en las extremidades, denominadas LTR (Long Terminal Repeats), que
son secuencias repetitivas, sin funcin de codificacin.
Las protenas estructurales codificadas por los genes gag y env tienen su
importancia en el reconocimiento laboratorial de la infeccin, como est
detallado en el captulo de diagnstico.
La homologa entre el HTLV-I y el HTLV-II vara de acuerdo con la regin
gnica analizada. La regin gag presenta un 85% de similitud, mientras que la
regin env muestra una concordancia del 65%. La regin LTR ha sido utilizada
para subtipificar genotpicamente los dos tipos de HTLV.
La heterogeneidad gentica entre los HTLV ha generado informaciones
valiosas acerca de la distribucin geogrfica y la transmisin viral.
6
7
4. EPIDEMIOLOGA
Distribucin Geogrfica
Aunque las infecciones por HTLV puedan encontrarse en los distintos
continentes, el estudio de su distribucin revela la existencia de reas de mayor
endemicidad, ms all de particularidades propias del tipo de HTLV considerado.
As, en relacin a la infeccin por HTLV-I, se describen, como reas de mayor
seroprevalencia, el sudoeste del Japn, donde se estima la existencia de 1,2
millones de portadores de esta retrovirosis, el Caribe, Amrica Central y
diferentes regiones de Amrica del Sur, las porciones centrales y occidentales de
frica y la Melanesia. Basado en investigaciones seroepidemiolgicas de base
poblacional, en esas regiones se verifican tasas de seroprevalencia variables
entre el 3 al 6%, en el Caribe, y hasta del 30%, en la regin rural de Miyazaki,
situada al sur de Japn (Figura 1).
Figura 1
7
8
Figura 2
Distribucin en Brasil
En Brasil, las evidencias de infeccin por HTLV-I/II provinieron
inicialmente de investigaciones seroepidemiolgicas que incluyeron la descripcin
de la seroprevalencia del 13,7% en indios Yanomami, con base slo en
8
9
5. MECANISMOS DE TRANSMISIN
9
10
6. PATOGENIA
_______________________________
(1) Los hemocomponentes son "fracciones obtenidas por la separacin de la sangre total y
pasibles de utilizacin en hemoterapia, como: concentrado de hemates,
concentrado de leucocitos, concentrado de plaquetas o plasma".
Los hemoderivados son "productos resultantes del procesamiento de la sangre,
como albmina humana, factores de coagulacin sangunea.
10
11
11
12
HTLV-I
Entre las enfermedades etiolgicamente relacionadas a la infeccin por
HTLV-I, se destacan la leucemia-linfoma de clulas T del adulto y la paraparesia
espstica tropical-mielopata asociada al HTLV-I.
12
13
13
14
HTLV-II
La infeccin por HTLV-II presenta un riesgo todava menor de
desencadenar manifestaciones clnicas. No obstante, se encuentran descritos en
la literatura, casos espordicos de mielopata, clnicamente indistinguibles de
PET/MAH, en pacientes infectados exclusivamente por HTLV-II, demostrando as
el potencial neuropatognico de este agente. Tambin hay evidencias de
asociacin de la infeccin por HTLV-II con polineuropatas de predominio
sensitivo y con cuadros de miopata inflamatoria. Por otro lado, el estudio de
cohortes de pacientes infectados por HTLV-II ha posibilitado verificar una mayor
frecuencia de sndromes respiratorios, como neumonas y bronquitis aguda,
adems de infecciones urinarias y dermatofitosis, cuando son comparados a
individuos seronegativos. Sin embargo, el eventual nexo causal de esas
incidencias con la retrovirosis en cuestin todava carece de una mayor
investigacin.
VIH / HTLV
Se debe destacar tambin la coinfeccin VIH-HTLV. Se observa una alta
prevalencia de esa coinfeccin en algunas regiones brasileas, alcanzando 15-
20% entre usuarios de drogas intravenosas en Baha. Las vas comunes de
transmisin de esos dos agentes virales justifican la incidencia da coinfeccin. Su
impacto clnico y las repercusiones laboratoriales estn siendo investigados
recientemente. Se verifica que individuos coinfectados tienden a presentar un
nmero de clulas CD4+ elevados, sin que, necesariamente, eso signifique
inmunocompetencia o una respuesta favorable a la teraputica anti-VIH. Adems
de esto, entre los coinfectados se manifiesta una mayor mortalidad y una mayor
incidencia de mielopata, as como la asociacin con formas graves de escabiosis,
14
15
15
16
activos se recomienda el examen para HTLV de las parejas. A todos los hijos de
mujeres infectadas por el HTLV se les debe realizar anlisis, debido a la
posibilidad de transmisin vertical. Por otro lado, las madres y amas de leche de
individuos con infeccin documentada por el HTLV tambin deben ser sometidas
a la serologa especfica.
En la evaluacin inicial de portadores de HTLV, se recomienda realizar:
o Hemograma, buscando identificar la incidencia de leucocitosis,
linfocitosis, con o sin leucocitosis, eosinofilia o identificacin de
atipias linfocitarias
o Dosaje srico de deshidrogenasa lctica (DHL) y clcio
o Rayo X de trax, para verificar la existencia de masas mediastinales
o Examen parasitolgico de heces (incluyendo investigacin de
Strongyloides sp)
Una vez constatada cualquier alteracin clnica o laboratorial, se
recomienda una evaluacin especializada, para definir si existe relacin entre los
hallazgos y la infeccin por el HTLV. Se reitera que la presencia de
estrongiloidiasis puede constituirse en un factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones hematolgicas de la infeccin por el HTLV, siendo crucial su
tratamiento especfico.
Ante la ausencia de alteraciones laboratoriales, los portadores debern
permanecer con seguimiento clnico, repitindose la evaluacin laboratorial
(hematolgica y bioqumica) cada 6-12 meses. Se recomienda repetir el estudio
radiolgico del trax por lo menos cada 2 aos.
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
Tabla 1:
Caractersticas clnico-laboratoriales de los sub-tipos de LLTA
Caractersticas LLTA
Clnico- Smoldering Crnica Linfoma Aguda
laboratoriales
Serologa HTLV-I+ + + + +
Leucocitos x10 9/L <4 4*** <4 *
Linfocitos atpicos <5% +b 1% +****
Flower cells Ocasional 10 No +
DHL 1.5 N(1) 2.0 N(1) * *
Calcio srico <2.74 <2.74 * *
Histologa linfoma T No * + *
Piel ** * * *
Pulmn ** * * *
Linfoadenopata No * Si *
Hgado No * * *
Bazo No * * *
Sistema nervioso No No * *
central
Hueso No No * *
Ascitis No No * *
Derrame pleural No No * *
TGI in No No * *
(1)
N = Normal.
* No es esencial.
** No es esencial si fuesen completados otros tems, empero la prueba histolgica de lesin
maligna es requerida si los linfocitos atpicos estuviesen en la sangre perifrica en una cantidad
inferior al 5%.
*** Acompaada por linfocitosis T (3,5x10/L o ms)
**** La prueba histolgica de la lesin tumoral es necesaria cuando hay < 5% linfocitos T
atpicos en la sangre perifrica.
22
23
23
24
Tratamiento
En los pacientes con las formas crnica y smoldering de la LLTA no existen
evidencias de que un tratamiento con quimioterpicos pueda evitar la
transformacin aguda. Al contrario, debido al estado de deficiencia inmune, el
tratamiento podr aumentar la morbilidad con episodios de infecciones
oportunistas. Los principales factores pronsticos para la LLTA son el estado
general y la edad del paciente, la extensin del comprometimiento clnico y los
niveles sricos de calcio y de DHL
Las formas agudas y linfomatosas de la LLTA se tratan con
poliquimioterapia en diversas combinaciones, sin que con esto se verifique un
aumento de la sobrevida de los pacientes. Los principales obstculos para el
xito del tratamiento poliquimioterpico son: (1) resistencia a las drogas; (2)
24
25
25
26
26
27
27
28
1
Las maniobras desarmadas engloban la mensuracin de la presin arterial (PA) con el paciente
acostado, sentado y parado, anotando cadas significativas de la PA, asociadas a sntomas
sincopales; lo mismo se aplica a la prueba de la mesa de inclinacin, donde se monitorea
continuamente la PA y el ECG mientras el paciente permanece acostado en una camilla especial
con un mecanismo de angulacin de su cabecera motorizado.
28
29
Neurosfilis;
Mielopata en pacientes coinfectados por el VIH-1;
Neuro esquistosomosis;
Colagenosis;
Enfermedades neurolgicas genticamente determinadas (ej.:
adrenomieloneuropata, paraparesia espstica familiar,
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, etc.);
Etilismo crnico, uremia, diabetes mellitus, disfunciones
tiroideas, intoxicaciones exgenas, paraneoplasias.
29
30
b) Tratamiento especfico
En la literatura no hay consenso acerca de la existencia de un tratamiento
especfico comprobadamente eficaz para las manifestaciones neurolgicas del
HTLV. Se sugiere, en esa circunstancia, la derivacin a centros especializados.
30
31
Tabla 2.
Manifestaciones neurolgicas de paraparesia espstica tropical/mielopata asociada al HTLV-I (PET/MAH)
Sndrome Cuadro clnico Exmenes complementarios
Paraparesia Espstica Debilidad crnica y progresiva de los miembros Serologa positiva en la sangre y en el LCR; RM
Tropical/Mielopata inferiores, disturbios esfinterianos, seales puede revelar atrofia de la mdula torxica,
asociada al HTLV-I* sensitivas, objetivos pobres o ausentes, imgenes hiper intensas en sustancia blanca
sndrome tetrapiramidal**. cerebral; PESS con lentificacin de la velocidad
de conduccin sensitiva central; LCR puede
presentar leve pleocitosis mononuclear,
hiperproteinorraquia, bandas oligoclonales de
IgG y aumento de la sntesis intratecal de
anticuerpos especficos; urodinmica con vejiga
neurognica
* Cuadros clnicos similares, aunque con menor frecuencia, han sido descritos en pacientes infectados por el HTLV-II.
** El diagnstico de PET/MAH se basa en la presencia de seales clnicas compatibles y en datos laboratoriales que
comprueben la infeccin pelo HTLV en la sangre y, simultneamente, en el lquido cefalorraqudeo.
RM: Resonancia Magntica; PESS: potenciales evocados somatosensitivos; ENMG: electroneuromiografa; LCR: lquido
cefalorraqudeo; CPK: creatina fosfoquinasa.
31
32
Tabla 3.
Manifestaciones neurolgicas menos frecuentes de la infeccin por el HTLV-I
32
33
Diagnstico Serolgico
El diagnstico serolgico de la infeccin por el HTLV est fundamentado
en la deteccin de anticuerpos especficos al virus, los cuales estn presentes
en fluidos orgnicos y son generados a partir de una respuesta inmunolgica
dirigida contra antgenos virales codificados por genes estructurales y
reguladores.
De acuerdo con el poder de resolucin diagnstica, los mtodos
serolgicos pueden clasificarse en dos categoras: las reacciones de tamizaje y
las de confirmacin. Los ensayos de tamizaje rutinarios detectan anticuerpos
contra el HTLV-I y el HTLV-II. Sin embargo, no presentan una capacidad
discriminatoria entre esas infecciones, resultando necesaria la confirmacin del
resultado por medio de ensayos con alta especificidad capaces de distinguir la
infeccin causada por el HTLV-I de aquella causada por el HTLV-II.
Ensayos de Tamizaje
a) Ensayos inmunoenzimticos
33
34
b) Reacciones de Aglutinacin
Las reacciones de aglutinacin se caracterizan por la utilizacin de
partculas de gelatina o de ltex sensibilizadas con antgenos virales no
activados. Estos exmenes presentan una alta sensibilidad y son de fcil y
rpida ejecucin. Los exmenes de aglutinacin se han utilizado en
investigaciones epidemiolgicas y, en algunos pases, como pruebas de
tamizaje serolgica.
Exmenes confirmatorios
La confirmacin diagnstica de la infeccin por el HTLV puede realizarse
a partir de diferentes mtodos serolgicos, de los cuales el ms utilizado es el
Western blot (Wb). Este examen permite reconocer la presencia de anticuerpos
para diferentes Ag virales, separados electroforticamente, segn su peso
molecular y carga elctrica, adheridos a un soporte slido de nitrocelulosa. La
identificacin de los anticuerpos se hace por medio de un ensayo
inmunoenzimtico, revelado por la visualizacin de bandas correspondientes a
los diferentes Ags virales. En la Tabla 4 estn descritos los perfiles de bandas
normalmente visualizadas en el Western blot.
34
35
Tabla 4
Protenas del HTLV usadas en el criterio de interpretacin del examen
de Western blot
Protenas virales Genes Caractersticas
gp46 Env protena de superficie del
envoltorio viral
rgp46 Env protena recombinante
derivada de la gp 46
gp21 Env protena transmembrana
del envoltorio viral
gd21 pol Protena recombinante
conteniendo el epitope
inmunodominante de la gp
21
p24 Gag protena del cpside viral
p19 Gag protena de la matriz viral
Tabla 5
Criterios de interpretacin del Western blot anti-HTLV
Resultado Bandas encontradas
Positivo para HTLV-I p19 y/ p24 + gd 21 + rgp 46-I
Positivo para HTLV-II P19 y/ p24 + gd21 + rgp 46-II
Positivo para HTLV-I P19 y/ p24 + gd 21 + rgp 46-I + rgp 46-II
y HTLV-II*
Positivo para HTLV P19 y/ p24 + gd 21 ou gp46 (nativa o recombinante)
(no tipificado)
Indeterminado Cualquier combinacin de bandas que no se describen
arriba
Negativo Ninguna reactividad
35
36
Diagnstico Molecular
36
37
En el reanlisis en duplicada,
37
38
38
39
39
40
Figura 5. Algoritmo para el diagnstico laboratorial de infeccin por el HTLV
Anlisis de Tamizaje
(+ / I ) (-)
Muestra no reactiva
Reanalizar en Duplicada
Western blot
40