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DIRETRIZESAMB
LITASEURINRIA
NEFROLOGIA
Coordenao:Prof.Dra.ItaPfefermanHeilberg
Participantes
1.Prof.Dra.ItaPfefermanHeilberg(UniversidadeFederaldeSoPauloEscolaPaulistade
Medicina)
2.Prof.Dr.NestorSchor(UniversidadeFederaldeSoPauloEscolaPaulistadeMedicina)
3.Prof.Dr.DanielRinaldidosSantos(HospitaldoServidorPblicodoEstadodeSoPaulo/
FaculdadedeMedicinadaFundaodoABC)
4.Prof.Dra.LaraCheidde(FaculdadedeMedicinadaFundaodoABC)
5.Prof.Dra.IreneNoronha(HospitaldasClnicas/FaculdadedeMedicinadaUniversidadede
SoPaulo)
UROLOGIA
Coordenao:Prof.Dr.RicardoJordoDuarte
Participantes
1.Prof.Dr.RicardoJordoDuarte(ClnicaUrolgicadoHospitaldasClnicasdaFaculdadede
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
2. Prof. Dr. Artur Henrique Brito (Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
3. Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre (Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
4.Prof.Dr.FranciscoTiborDnes(ClnicaUrolgicadoHospitaldasClnicasdaFaculdadede
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
5.Prof.Dr.HenriqueSarmentoBarata(PontifciadaUniversidadeCatlicadePortoAlegre)
Litaseurinria
1.Histria
Dorlombaracompanhadadehematriamicro/macroscpica(comcomprovao
laboratorial)
Eliminaodeclculoe/ou
Comprovaoradiolgicaouultrasonogrficadapresenaatualoupregressadeclculo
e/ou
Evidnciadeprocedimentosprviospararetiradadeclculo
[EvidncianvelC]
2.Fatoresderisco1
Sexo(masculinomaiscomum)
Idade(jovem:3aou4adcadadevida)
Fatoresgenticos/familiares
InfecodoTratoUrinrio(principalmenteporgermesprodutoresdeurease)
Alteraes do pH urinrio (pH alcalino: acidose tubular renal ou infeco por germes
produtoresdeureasepHcido:ditesegotosa)
Reduodovolumeurinrio
Imobilizaoprolongada
Usodedrogaslitognicas(porinduodealteraesmetablicasouprecipitaodaprpria
drogaoudeseumetablito)
[EvidncianvelC]
3.Diagnstico
EpisdioagudodeClicanefrtica:
Osexamesnecessriosparaodiagnsticoso:
Examedeurina(sedimentourinrio)
Uroculturadevesersolicitadanadependnciade:
SintomasdeITU(diagnsticodiferencialcompielonefriteouassociaodalitasecomITU)
Leucocitriamuitoimportante
Bactriaspresentesnoexamedeurinasimples
Nitritopositivo
Caractersticasdoclculo(ex:coraliforme,obstrutivo,etc.)
Eliminaopregressaourecentedeclculos:
Nocasodepacientescomhistriadeeliminaodeclculosoudeprocedimentosprviospara
retiradaoufragmentaodeclculo,estoindicadosexamesparainvestigaometablicae
radiolgica para fins tanto diagnsticos quanto de acompanhamento. Os exames devem ser
realizadospreferencialmenteforadoperododedoraguda.
Ainvestigaometablicaestindicadaprincipalmenteemsituaesderecorrnciaelevada,
antecedentes de intervenes urolgicas para tratamento de litase, em pacientes calculosos
com histria familiar significativa, em crianas, em caso de rim nico, em pacientes com
infecourinriaassociada(novigente),etc.podendonoentantoserrealizadaemqualquer
pacientecomfinalidadedeprevenirrecorrncia
[EvidncianvelD]
Exameslaboratoriais:
ExamedeUrina(sedimentourinrio)
Uroculturaquandoindicada
Dosagenssricasdeclcio(preferencialmenteionizado),cidorico,fsforoecreatinina
Dosagensurinriasdeclcio,sdio,cidorico,oxalato,citratoecreatininaem2amostras
deurinade24hcoletadasemdiasnoconsecutivosepreferencialmenteemdiasteis2
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pHurinrio(2amicomatutina)apsjejumde12h(medidoempHmetro)
Pesquisaqualitativadecistinaurinria(quantitativasenecessrio)
Exames especficos se alteraes nos exames anteriores: PTH srico, densitometria ssea
(especialmentenoscasosdehipercalciriadevidopossibilidadedeosteopeniaassociada3),
prova de acidificao com cloreto de amnia (dependendo do resultado do pH urinrio e
gasometria venosa), Mg, K e Cloro sricos e ou/urinrios (principalmente em suspeita de
tubulopatias associadas), Hidroxiprolina e/ou NTelopeptdeo (marcadores de reabsoro
ssea),Fosfatasealcalina.
Examesradiolgicos:
UrografiaExcretora:pelomenosumaUrografiaExcretoranecessriaparaodiagnsticode
eventuaisalteraesanatmicasquepredisponhamlitaseouqueinfluenciemnaindicao
do tipo de procedimento para retirada do clculo. Contraindicada em pacientes com
creatinina superior a 2,0 mg/dl. Evitar solicitao de Urografia Excretora ou outros exames
queutilizemcontrasteradiolgicoduranteoepisdioagudodeclicanefrtica.
Tomografia Helicoidal de abdome e pelve sem contraste, realizada com tcnica para
visualizaodelitase(cortesfinosde5mm):atomografiaespecialmentetilemsuspeita
de clculo ureteral4, e tambm para auxiliar no diagnstico diferencial entre calcificaes
pelvicaliciais(litase)dasparenquimatosas(nefrocalcinose)
MedicinaNuclear:estesexamessoteisnocasodelitaserenoureteralobstrutivajque
quantificam o comprometimento de funo renal unilateral e portanto podem auxiliar na
indicao do tipo de interveno urolgica e/ou na monitorizao da recuperao de funo
renal5. Podem ser realizados em pacientes com funo renal global comprometida (com
clearancedeat30mL/min)
[EvidncianvelB]
4.Tratamento
Criseaguda:
Hidratao
Antiemticosenecessrio
Antiespasmdicos,antiinflamatriosnohormonais,morfinaeseusderivados
Medidasgerais:
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Aumentodaingestohdrica6(30mL/kgpesocorpreo)
Estmuloatividadefsica
[EvidncianvelB]
Orientaodiettica:
Adequaodadietadeacordocomodistrbiometablico
Adequaringestesdesaleprotenaanimal9
Estimularoconsumodealimentoricosempotssioefrutasctricas7
[EvidncianvelB]
Tratamentomedicamentoso10:
Tiazdicos:emcasosdeHipercalciria
InibidordaXantinaOxidase(Allopurinol):Hiperuricosria
Obs: devem ser utilizadas as menores dose possveis necessrias para o controle das
alteraesmetablicas,comomnimodeefeitoscolaterais.
[EvidncianvelB]
Comentrios
Muitos pacientes so seguidos durante anos por lombalgia sem nenhuma comprovao da
presena de clculo. Portanto, devese insistir nos dados de histria e comprovao
radiolgica ou ultrasonogrfica para evitar extensas investigaes metablicas em urolitase
noconfirmada.
Tratamentointervencionista
Osavanostcnicosetecnolgicostempromovidomudanassignificativasnotratamentodos
clculos urinrios. Atualmente, sempre que possvel, procurase tratar os clculos do trato
urinriodemaneiraminimamenteinvasiva.Estaspropiciamasseguintesvantagens:ausncia
oucicatrizesmuitopequenas,menorperododehospitalizao,menosdornopsoperatrio,
menor perodo de convalescncia, retorno mais precoce s atividades profissionais e melhor
satisfaoparaopaciente.
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O tratamento dos clculos do trato urinrio pode ser determinado pelos sintomas, grau de
obstruo, tamanho, localizao e associao com infeco . Considerase tambm a
segurana do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperao e os custos11(
EvidncianvelD)
Osclculosdotratourinriomenoresdeatquatromilmetros(mm)nomaiordimetrotm
grandeprobabilidadedeseremeliminadosespontaneamenteepodemnamaioriadoscasos,
aguardarqueissoocorranaturalmente12,13(EvidncianvelC).
Clculosrenais
Clculosrenaisdecincoa20milmetrosnomaiordimetro,podemsertratadospormeiode
litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO), se no houver contraindicao para
esta forma de tratamento. As principais restries so: pacientes grvidas, este tratamento
noproposto,poisdesconheceosefeitosmalficosdaLECOsobreofeto,almdofatode
podercausardescolamentoprematurodaplacenta.TambmnoseindicaaLECOnavigncia
deinfecodotratourinriocomquadrofebril,empacientescomobstruodotratourinrio
distalaoclculooucomcoagulopatiasintratveis11(EvidncianvelD)
Ousodecateteresmultifenestradodepermannciainterna(CateterDuploJ)podemauxiliar
na manuteno da permeabilidade da via excretora e permitir o uso da LECO em clculos
poucomaioresdoquevintemilmetrosdedimetro14,15(EvidncianvelD)
Clculosureterais
Osclculosureteraisdelocalizaomdiaousacral(sobrepostoaoossosacro)tambmso
tratados preferencialmente com o uso de litotripsia extracorprea por ondas de choque
(LECO). As alternativas LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscpica(UL),
ureterolitotomialaparoscpica(ULL)oucirurgiaconvencional(CC)21(EvidncianvelC)
Os clculos ureterais de localizao inferior ou plvico (ureter abaixo do sacro) podem ser
tratados preferencialmente por litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) ou
ureterolitotripsia transureteroscpica (UL). No h consenso qual mtodo deva ser proposto
comoprimeiraalternativa.Acirurgiaconvencional(CC)costumaserreservadaparaoscasos
declculosvolumososounasfalhasdasoutrasalternativas22,23(EvidncianvelC)
Clculosdebexiga
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Clculosdeuretra
Clculosuretraispodemsermobilizadosparaabexigaetratadosnestelocal.Entretanto,em
situaesparticularespodemserabordadoseremovidospormeiodecirurgiaconvencionale
endoscpicanauretra26(EvidncianvelC).
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