E 18-207-D-23

Reeducacin de la incontinencia
urinaria en la mujer
A. Bourcier, L. Peyrat

La reeducacin perineal, las modificaciones del estilo de vida, los consejos

higienicodietticos y la reeducacin conductual forman parte de los tratamientos
conservadores de la incontinencia urinaria de la mujer. La reeducacin perineal
comprende la reeducacin perineal activa o refuerzo de los msculos del piso plvico, la
electroestimulacin (en la que se emplean corrientes elctricas con fines teraputicos
para estimular la contraccin muscular por medio de la activacin de los nervios que
gobiernan los msculos) y la biorretroalimentacin (que consiste en la toma de
conciencia objetiva de una funcin fisiolgica que escapa a la percepcin consciente). En
la incontinencia urinaria, la reeducacin arroja unos porcentajes de xito muy variables,
que van, segn las diversas publicaciones, del 12 al 90%. La interpretacin de estos
estudios no siempre resulta fcil, sobre todo por la gran diversidad de tcnicas
empleadas. Sin embargo, diversos organismos y expertos, basndose en los numerosos
estudios de calidad existentes, recomiendan la reeducacin perineal como tratamiento
de la incontinencia urinaria.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tratamiento conservador; Incontinencia urinaria; Reeducacin perineal;

Reeducacin perineal activa; Refuerzo de los msculos del piso plvico;
Electroestimulacin perineal; Biorretroalimentacin

Plan Introduccin
Introduccin 1 El trmino tratamiento conservador designa todas
Resea fisiopatolgica 1 las tcnicas que no son ni farmacolgicas ni quirrgicas.
Prevalencia 1 Comprende principalmente las modificaciones del estilo
Papel del complejo muscular pelviperineal 2 de vida y los consejos de higiene de vida, los programas
de entrenamiento de los msculos del piso plvico y los
Reeducacin conductual 2 mtodos fisioteraputicos (conos vaginales, biorretroali-
Principios fundamentales 2 mentacin y electroestimulacin). El reentrenamiento
Reeducacin vesical o miccional 3 vesical se cuenta entre las terapias conductuales. Tam-
Reeducacin perineal activa: refuerzo de los msculos bin los aparatos correctores de la incontinencia forman
del piso plvico 3 parte del tratamiento conservador, el cual ha recibido
Principios fundamentales 3 diferentes denominaciones, como reeducacin perineal,
Programas de entrenamiento de los msculos perineales reeducacin uroginecolgica, reeducacin perineoesfin-
o PFMT 3 teriana, reeducacin vesicoesfinteriana, reeducacin
Electroestimulacin 4 pelviperineal y, en la nomenclatura francesa, reeduca-
Mecanismos de accin 4
cin perineal activa bajo control manual y/o electroes-
timulacin y/o biorretroalimentacin.
Modos de estimulacin 5
Biorretroalimentacin 5
Principios bsicos
Mtodos de biorretroalimentacin
5
7
Resea fisiopatolgica
Aparatos correctores de la incontinencia 9
Ayudas en la incontinencia 9 Prevalencia
Protecciones absorbentes 9
La prevalencia de la incontinencia urinaria (IU) en la
Resultados 9 poblacin femenina demuestra que afecta a un 20-30%
Conclusin 10 de la poblacin joven activa, y compromete al 10% de
las mujeres jvenes nulparas y al 30% de las mujeres

Urologa 1
E 18-207-D-23 Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer
nulparas deportistas, con un pico del 40-50% en la
mediana edad y un aumento progresivo, hasta alcanzar
cerca del 60% en las personas mayores [1, 2].
Existen varios tipos de incontinencia urinaria [3]:
IU de esfuerzo (IUE), definida por:
C prdida involuntaria de orina con motivo de
esfuerzos tales como estornudar, toser, saltar o
levantar peso, sin sensacin previa de necesidad;
C aumento brusco de la presin intraabdominal;
C existencia de IUE por hipermovilidad uretral y/o
por incompetencia esfinteriana;
IU por urgencia miccional, caracterizada por:
C deseo sbito, imperioso e irreprimible de orinar,
aunque sea un pequeo volumen;
C contraccin vesical no inhibida (estudio urodin-
mico);
C paroxismos emocionales (risa incontenible, miedo,
orgasmo); algunas afecciones neurolgicas tambin
pueden ocasionar prdidas de orina;
IU mixta, caracterizada por la asociacin IUE + IU por
urgencia miccional.
A menudo existe una polaquiuria de seguridad o de
evitacin que oculta una IUE.
La IU es multifactorial. Se origina principalmente por
traumatismos obsttricos, algunas intervenciones qui-
rrgicas genitourinarias, herencia, menopausia, medica-
mentos, trastornos neurolgicos, actividades deportivas,
etctera.
Papel del complejo muscular
pelviperineal
Aunque suele emplearse el trmino piso plvico
para designar la parte muscular del complejo plvico, su
nombre anatmico es msculos elevadores del ano
(levator ani). En realidad se trata de un conjunto de
msculos y fascias que se fijan en los huesos de la pelvis
menor. La parte muscular comprende unos msculos
perineales profundos y otros superficiales. Dentro del
ltimo grupo se encuentra el esfnter anal externo. Las
fibras musculares se fijan en el hueso de la pelvis menor
por una red de fascias endoplvicas.
La funcin principal de los msculos del piso plvico
consiste en ofrecer sostn a los rganos de la pelvis
menor. Predominan, por tanto, las fibras de tipo I o
fibras de contraccin lenta. En el msculo sano, estas
fibras tienen alta resistencia, baja velocidad de contrac-
cin y soportan bien la fatiga. Sin embargo, para poder
responder a las variaciones sbitas de la presin intraa-
bdominal, los msculos del piso plvico tambin cuen-
tan con fibras de tipo II o fibras de contraccin rpida,
que se contraen fuerte y rpidamente, proveyendo as
breves perodos de actividad intensa.
Segn Gilpin et al [4], en el interior del piso plvico
existe aproximadamente un 70% de fibras de contrac-
cin lenta y un 30% de fibras de contraccin rpida. Los
mismos autores han observado una disminucin de las
fibras de tipo II en las zonas periuretral y perianal de las
mujeres que presentan sntomas de prolapso genitouri-
nario o incontinencia de esfuerzo. Este descubrimiento
induce a pensar que existe un vnculo entre los cambios
de la funcin muscular perineal y el prolapso y la
incontinencia.
Durante los perodos de aumento de la presin abdo-
minal (PIA), se supone que los msculos del piso plvico
actan como una especie de plataforma o hamaca,
segn la descripcin de De Lancey [5] . La hamaca
muscular situada bajo la uretra opone resistencia al
aumento de la presin intraabdominal y posibilita la
compresin de la uretra, lo que impide la prdida de
orina. Petros y Ulmsten [6] reconocen la funcin de la
fascia endoplvica y formulan una hiptesis integral,
2 Urologa
basada en la idea de que el piso plvico forma una
entidad funcional. Cuando se debilita una parte de la
estructura (por ejemplo, el ligamento pubouretral), la
hamaca pierde parcialmente su funcin de origen y ya
no puede actuar con eficacia. Esta teora integral sugiere
adems que la oclusin de la uretra no se efecta de
delante hacia atrs sino de atrs hacia delante, por
aplastamiento contra la snfisis del pubis. Los mecanis-
mos activos consisten en una contraccin refleja de la
musculatura perineoesfinteriana en respuesta a un
sbito aumento de la PIA, lo cual podra explicar que,
en las mujeres jvenes continentes, el pico de presin
en la uretra pueda preceder y exceder en amplitud al de
la vejiga. Es probable que la prensa del haz del elevador
del ano sea ms eficaz que el esfnter estriado uretral [6].
Dougherty [7] ha postulado que los efectos del
refuerzo del piso plvico sobre los sntomas de inconti-
nencia por esfuerzo se deben a una hipertrofia muscular.
Aunque sta origina la mayora de las ganancias de los
msculos esquelticos, Dougherty considera que la
coordinacin neuromuscular es al menos tan impor-
tante como la hipertrofia para el xito del tratamiento
de la incontinencia por esfuerzo. En 1998, Miller et al [8]
describieron un estudio realizado en mujeres ancianas
(edad promedio: 68 aos) con sntomas de incontinen-
cia por esfuerzo leve y moderada. Se les ense la
tcnica de contraccin voluntaria de los msculos del
piso plvico antes y durante la tos (tcnica llamada the
knack, que significa literalmente truco, tranquillo). Al
cabo de un tiempo relativamente breve (1 semana), en
las mujeres que utilizaban the knack se observ una
reduccin de las prdidas de orina significativa respecto
a la que originaba la tos sin contraccin previa del piso
plvico.
La funcin de los msculos del piso plvico est
menos clara en la incontinencia por imperiosidad
miccional. Por lo general, el tratamiento consiste en
mejorar la funcin muscular plvica (en especial la
capacidad para mantener una contraccin) y luego
utilizar esta mejora en un programa de reeducacin de
la vejiga. Se consigue la inhibicin refleja de una
contraccin del detrusor de la vejiga contrayendo
voluntariamente los msculos estriados del piso plvico
y activando el reflejo inhibidor perineodetrusor.
Reeducacin conductual
Principios fundamentales
La reeducacin vesical es una modalidad de trata-
miento no invasivo utilizada en la urgencia miccional,
en la incontinencia mixta e incluso en la incontinencia
por esfuerzo. En la primera descripcin de Jeffcoate y
Francis se denomina disciplina vesical. La reeducacin
vesical es una forma de terapia conductual en la que
una paciente sin trastornos del sistema nervioso
reaprende a inhibir una contraccin del detrusor o
una sensacin de miccin imperiosa. Los sndromes de
imperiosidad y urgencia miccional, que han sido objeto
de un artculo de sntesis [9, 10], pueden resumirse as:
el desencadenante inicial de los sntomas miccionales
puede ser un acontecimiento con fuerte contenido
emocional en la vida de la paciente;
en la valoracin, con una prueba validada, las pacien-
tes aquejadas de inestabilidad del detrusor presentan
una puntuacin en neuroticismo superior a la de las
pacientes que sufren una autntica incontinencia por
esfuerzo;
existe una relacin entre la inestabilidad del detrusor
y el rasgo de personalidad histrica. Las pacientes con
inestabilidad del detrusor corren mayores riesgos de

presentar problemas psicosexuales que las que sufren
una incontinencia al esfuerzo pura.
En las pruebas clnicas, el tratamiento aparece aso-
ciado a un considerable efecto placebo (entre el 4 y el
47%). La reeducacin vesical propicia la toma de con-
ciencia del problema por parte de la paciente y solicita
su participacin en el tratamiento por medio de una
terapia conductual bien estructurada.
Reeducacin vesical o miccional
El rgimen teraputico suele comprender las siguien-
tes etapas:
Descartar enfermedades, informar a la paciente acerca
de su trastorno, explicar y justificar el tratamiento.
Solicitar a la paciente que respete un calendario o
catlogo miccional (por ejemplo, orinar una vez por
hora pero retenerse o ser incontinente durante los
intervalos). stos se alargan progresivamente (por
ejemplo, en mdulos de 30 minutos) cuando se ha
alcanzado el objetivo inicial. Luego se repite todo el
proceso.
La paciente debe beber en cantidad normal y rellenar
un cuadro con los volmenes de los lquidos ingeri-
dos y las micciones. El aumento de los volmenes
miccionales con intervalos cada vez mayores acta
como recompensa de refuerzo.
En las mujeres que presentan una alta frecuencia
miccional o que se sienten inseguras puede ser necesario
fijar un intervalo miccional inicial corto. Todava no se
ha comparado la reeducacin vesical con otras inter-
venciones reeducativas, en particular la fisioteraputica.
Por ejemplo, existen escasos datos comparativos entre la
reeducacin vesical y la reeducacin muscular del piso
plvico, la estrogenoterapia sustitutiva y la
electroestimulacin.
Al comparar la reeducacin vesical y el refuerzo
muscular del piso plvico se han observado disminucio-
nes similares y significativas de la cantidad de episodios
de incontinencia y una mejora de la calidad de vida,
independientemente de que las pacientes hayan utili-
zado la reeducacin vesical sola, el refuerzo muscular
del piso plvico solo o ambos mtodos combinados [11].
Reeducacin perineal activa:
refuerzo de los msculos
del piso plvico
Principios fundamentales
Desde hace ms de medio siglo los profesionales de la
salud estudian los efectos de los ejercicios de refuerzo de
los msculos plvicos para prevenir y tratar la inconti-
nencia urinaria. Diversos organismos (International
Consultation on Incontinence) han propuesto la deno-
minacin PFMT (pelvic floor muscles training), que puede
traducirse por entrenamiento de los msculos del piso
plvico. En la actualidad, el PFMT es el tipo de reedu-
cacin que se recomienda ms a menudo en la inconti-
nencia de esfuerzo femenina [12, 13]. Durante los ltimos
cincuenta aos, numerosos autores han descrito ejerci-
cios de PFMT. Sin duda, el ms clebre es el gineclogo-
obstetra estadounidense Arnold Kegel. Las mujeres
aprenden a contraer los msculos del piso plvico y a
disociar esta contraccin de la contraccin abdominal.
Una contraccin intensa y rpida de los msculos del
piso plvico eleva el cuello de la vejiga, lo que provoca
un efecto de pinzamiento de la uretra, al comprimirla
contra la snfisis del pubis. La prctica regular de los
Urologa
Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer E 18-207-D-23
ejercicios aumenta la frecuencia de los potenciales de
unidades motoras activadas, as como la frecuencia
(adaptacin neuronal) y el volumen (hipertrofia) de las
excitaciones [14].
Para que la tcnica d buenos resultados es necesario
que la paciente practique los ejercicios por su cuenta
despus de haberlos aprendido de un fisioterapeuta
especializado. Se han descrito mltiples protocolos. Sin
embargo, la mayora de los autores ha adoptado proto-
colos con tres series de 8-12 contracciones mximas
lentas, cada una de las cuales se mantiene durante
6-8 segundos. Deben practicarse 3-4 veces por semana,
durante no menos de 4-5 meses.
Programas de entrenamiento
de los msculos perineales o PFMT
Tal y como ha descrito B [15] , el refuerzo de los
msculos esquelticos se basa en dos principios funda-
mentales: la hipertrofia y la especificidad. sta es
especialmente importante en los msculos plvicos,
porque cerca del 30% de las mujeres tiene dificultades
para efectuar una contraccin correcta en el primer
intento. Las mujeres suelen contraer estos grupos
musculares por error, al tratar de contraer los msculos
plvicos. Otro error frecuente consiste en realizar una
maniobra de Valsalva (esfuerzo por aumento anmalo
de la presin intraabdominal). Segn B [15], es impor-
tante que los ejercicios de refuerzo se practiquen correc-
tamente, bajo la direccin de un instructor especializado
capaz de mantener la motivacin de la paciente y de
evitar, por tanto, que sta abandone el programa de
ejercicios.
La especificidad no slo se refiere al grupo muscular
que se desea hacer trabajar, sino tambin al tipo de
refuerzo utilizado segn la disfuncin y los sntomas.
Por ejemplo, en el caso de una incontinencia urinaria
de esfuerzo es necesario obtener una contraccin volun-
taria mxima muy rpida de los msculos plvicos. El
programa de ejercicios debe basarse en las fibras de tipo
II, que se fatigan pronto por el agotamiento rpido y la
sustitucin lenta de la adenosina trifosfato. El programa
de ejercicios, pues, debe posibilitar una relajacin entre
las contracciones. No se ha de olvidar la contribucin
de las fibras de tipo I, que mantienen la posicin de
postura del piso plvico, gracias a lo cual las de tipo II
pueden funcionar con eficacia.
Por lo general los ejercicios de los msculos plvicos
se efectan de manera aislada, sin actividad de los
msculos abdominales ni de los de las caderas. Sin
embargo, Sapsford et al [16] explican que esta prctica ha
sido cuestionada por varios autores que observaron una
actividad de los rectos mayores del abdomen en relacin
con la contraccin de los msculos del piso plvico y
una coactivacin palpable de los msculos del abdomen
durante actividades funcionales como levantar la cabeza
y los hombros. Los autores sugieren que esta actividad
podra emplearse con fines teraputicos, favoreciendo
las contracciones isomtricas submximas de los mscu-
los profundos del abdomen para mejorar el refuerzo de
los pubococcgeos. El estudio tambin investig los
efectos del cambio de posicin de las vrtebras lumbares
durante el ejercicio, y lleg a la conclusin de que es
preferible adoptar una posicin neutra o en extensin.
La gradacin o progresin de los ejercicios tambin
tiene su importancia, porque el funcionamiento del piso
plvico al principio del programa puede variar conside-
rablemente segn las personas. Es posible graduar los
ejercicios aumentando la duracin de las contracciones
o el nmero de repeticiones, o bien graduando la
tcnica de contraccin. En 1985, Plevnik [17]present la
3
E 18-207-D-23 Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer
Figura 1. Imagen de los conos vaginales. Los tampones intra-
vaginales, cuyo peso vara entre 20 y 70 g, deben mantenerse en
posicin de pie durante las actividades de la vida diaria. La
sensacin de prdida del cono suministra un retrocontrol con
oclusin vaginal.
idea de una serie de conos, de 20 a 70 g, que se intro-
ducen en la vagina (Fig. 1). Cuando la paciente se
levanta y camina, dichos conos tienden a deslizarse
fuera de la vagina, provocando una sensacin de pr-
dida que provoca una contraccin de los msculos del
piso plvico. Cuando la paciente es capaz de conservar
el cono de 20 g en posicin intravaginal durante
20 minutos en dos ocasiones, debe empezar a ejercitarse
con el cono de peso inmediatamente superior. La
ventaja de esta tcnica es que obliga a la paciente a
contraer slo los msculos del piso plvico y no otros
grupos musculares, como los abdominales o los glteos,
que a menudo se contraen simultneamente al practicar
los ejercicios de contraccin voluntaria de los msculos
del piso plvico.
Electroestimulacin
Mecanismos de accin
Se utilizan corrientes elctricas con intencin tera-
putica para estimular la contraccin muscular, general-
mente por medio de una activacin de los nervios que
gobiernan los msculos. La estimulacin elctrica se
4 Urologa
emple por primera vez para tratar la incontinencia
urinaria en 1952, cuando Bors [18] describi el efecto de
la estimulacin elctrica sobre los nervios pudendos.
Desde entonces, numerosos investigadores de todo el
mundo han utilizado este tratamiento.
La estimulacin elctrica es un tratamiento eficaz de
la incontinencia de esfuerzo y de la incontinencia por
imperiosidad. Esta tcnica utiliza las vas naturales y
los reflejos miccionales. Su eficacia se basa en la
preservacin de los arcos reflejos y la integridad
completa o parcial de la inervacin de los msculos
del piso plvico [19]. El cierre de la uretra por estimu-
lacin elctrica del nervio pudendo se explica princi-
palmente por la estimulacin directa del contingente
eferente de este nervio, que inerva los msculos
estriados parauretrales y del piso plvico, y que se
sostiene por la activacin de eferencias hipogstricas
destinadas a los msculos lisos parauretrales.
La inhibicin vesical es resultado de tres mecanismos:
activacin de fibras aferentes del nervio pudendo por
activacin del nervio hipogstrico con presin intra-
vesical baja, correspondiente a la fase de llenado;
inhibicin directa del nervio plvico en la mdula
sacra, con presin intravesical alta;
inhibicin supramedular de la contraccin refleja del
detrusor [20].
Para reducir las reacciones electroqumicas en la
interfase electrodo-mucosa se recomienda emplear
impulsos bifsicos o alternos. Los impulsos bidireccio-
nales deberan disminuir las reacciones electroqumicas.
Los efectos de la estimulacin elctrica sobre el cierre de
la uretra y la inhibicin del detrusor son ptimos con
parmetros de estimulacin diferentes: 20-50 Hz y
5-10 Hz. Las corrientes de una frecuencia de 10-40 Hz y
250-500 mseg de duracin activan las motoneuronas
rpidas y lentas.
En el mercado existe un gran nmero de sondas
(Fig. 2) que se utilizan segn el tamao (profundidad:
4-12 cm) y la forma (por ejemplo, atresia vaginal o
vagina abierta):
ngulo vaginal (10-45 grados);
calidad de los msculos elevadores del ano (fibras
finas o gruesas);
tipo y grado de descenso de la pared vaginal.
Figura 2. Sondas utilizadas en la prc-
tica corriente.
A. Sondas vaginal y anal con doble elec-
trodo circular.
B. Sonda vaginal de doble barra lateral
(sonda intravaginal [abajo] sonda intraa-
nal [arriba]).
C. Sonda intravaginal con electrodos he-
misfricos de bolas.
D. Sonda intravaginal de concepcin re-
ciente, con electrodos unidireccionales.

Figura 3. Para practicar la estimulacin elctrica bajo el control
de un terapeuta, en el consultorio o en el hospital, se emplea un
aparato con gran cantidad de parmetros elctricos.
Figura 4. Aparato de reeducacin a domicilio de concepcin
muy reciente (con autorizacin de Vitacon Inc.). Este instru-
mento de biorretroalimentacin brinda la posibilidad de distin-
guir la contraccin de los msculos pubococcgeos derecho e
izquierdo mediante dos seales sonoras diferentes.
Despus de haber valorado con precisin las diferen-
cias anatmicas individuales, el terapeuta escoge las
sondas adecuadas para obtener los mejores
resultados [21].
Modos de estimulacin
La ms frecuente es la electroestimulacin estndar
con sondas endocavitarias vaginal o anal. Existen dos
modos de aplicacin prctica: el tratamiento externo
(office therapy) y el programa domiciliario (home care). En
el primer caso se emplean aparatos con numerosos
parmetros, que se adaptan a cada situacin y pueden
modificarse en cada sesin (Fig. 3). Se emplean varios
canales de estimulacin se pueden tratar varios trastor-
nos asociados (por ejemplo, incontinencia mixta,
incontinencia doble, etc.). Para utilizar el programa de
tratamiento domiciliario la paciente debe pasar por una
etapa de aprendizaje (Fig. 4).
La estimulacin elctrica transcutnea (Fig. 5) puede
servir para inhibir la actividad del detrusor. Se colocan
electrodos de superficie de ambos lados sobre los nervios
tibial interno, tibial externo y citico poplteo exter-
no [22]. La estimulacin percutnea de aferencias perif-
ricas de S2 y S3 por medio del nervio tibial posterior
modula la actividad inestable del detrusor. En lugar de
estimular el nervio tibial posterior con una aguja de
Urologa
Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer E 18-207-D-23
Figura 5. La estimulacin elctrica transcutnea de los nervios
perifricos puede facilitar la inhibicin de la actividad del detrusor
con parmetros especficos: tensin de 5-8 V, frecuencia de 10 Hz
e intensidad modulable de 10 mA. La estimulacin transcutnea
del nervio tibial posterior se practica con una aguja insertada
5 cm por arriba del malolo externo.
calibre 34 G insertada 5 cm por encima del malolo
interno, se utilizan electrodos de superficie adheridos en
el mismo sitio [23].
La estimulacin magntica extracorprea (extracorpo-
real magnetic innervation) es una nueva tcnica de
estimulacin que produce un campo magntico variable
en el tiempo, dirigido para penetrar profundamente en
el perineo [24]. Estimula la inervacin de los msculos
del piso plvico, activando todas las ramas de los
nervios pudendos y esplcnico. Son campos electromag-
nticos pulsados que se generan por corrientes elctricas
de alta tensin aplicadas a una antena de estimulacin
de superficie (Fig. 6). A diferencia de la estimulacin
elctrica, que acta directamente sobre el nervio, la
estimulacin magntica es un vector que genera secun-
dariamente un flujo inico y corrientes en torbellino, a
las que el tejido nervioso es especialmente sensible. La
estimulacin magntica extracorprea no necesita
sonda, preparacin de la piel ni contacto fsico o
elctrico con la superficie cutnea. La paciente, comple-
tamente vestida, permanece sentada en una butaca que
contiene un electroimn controlado por una alimenta-
cin exterior. Cada sesin dura unos 24 minutos y se
realiza alrededor de dos veces por semana durante
8 semanas (Fig.7). Desde el punto de vista clnico, la
estimulacin magntica continua ha demostrado su
eficacia en el tratamiento de la hiperactividad vesical y
de la incontinencia por imperiosidad [24, 25].
Biorretroalimentacin
Principios bsicos
La biorretroalimentacin o biofeedback posibilita la
toma de conciencia objetiva de una funcin fisiolgica
que hasta entonces era inconsciente. El retrocontrol
biolgico se practica con instrumentos que detectan,
miden y amplifican las respuestas fisiolgicas internas
que, por retroaccin, vuelven al individuo. Al percibir
las seales sensoriales, visuales y auditivas, la persona
puede inducir una correccin natural. Las seales que
reflejan la amplitud de la contraccin y la velocidad de
ejecucin del movimiento voluntario son uno de los
elementos de la retroalimentacin. Ms que como una
verdadera teraputica, conviene considerarla un mtodo
para controlar mejor el funcionamiento muscular.
Las modalidades de biorretroalimentacin que ms a
menudo se utilizan en el trastorno pelviperineal son la
5
E 18-207-D-23 Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer
A a lo cual puede adquirir un mejor control. Se le solicita que,
2
1
3
4
5 B
Figura 6. Estimulacin magntica extracorprea.
A. La estimulacin magntica no requiere sonda, preparacin, ni
contacto fsico o elctrico con la superficie cutnea. La amplitud
de la corriente puede ajustarse para obtener un volumen de
campo apropiado e inducir un impulso nervioso.
B. El campo magntico activa todas las ramas de los nervios
pudendos, induciendo contracciones repetidas de los msculos
del piso plvico. 1. Campos magnticos; 2. neurona motora; 3.
induccin de un influjo nervioso; 4. placa motora; 5. msculo del
piso plvico.
Figura 7. Estimulacin magntica extracorprea. La paciente,
completamente vestida, se sienta en una butaca que contiene un
electroimn controlado por alimentacin externa. La estimula-
cin de las vas nerviosas autnomas y somticas se efecta al
nivel del piso plvico, sin utilizar electrodos.
electromiografa (EMG) y la manometra. Es un trata-
miento muy especfico, gracias al cual puede restaurarse
el control vesical enseando a la paciente a modular los
mecanismos de la continencia. Se indica en algunos
trastornos urolgicos, despus de haberse empleado con
6 Urologa
Pves
Pabd
60 80 100 120
Leak
Qura
Figura 8. Retroalimentacin vesical con cistomanometra. La
paciente tiene acceso a las medidas de la presin vesical, gracias
cuando siente necesidad imperiosa de orinar, efecte una con-
traccin voluntaria del piso plvico (reflejo perineoinhibidor). 1.
Registro simultneo de las presiones vesical y rectal.
xito en pacientes con hiperactividad vesical, disinergia
vesicoesfinteriana y enuresis.
Para practicar la biorretroalimentacin vesical se
necesita medir la presin vesical e intraabdominal. El
mtodo se basa en el principio del reflejo perineoinhi-
bidor (reflejo A3 de Mahony). Cardozo et al [26] han
descrito la tcnica inicial de retroalimentacin para el
tratamiento de la hiperactividad idioptica del detrusor
(Fig. 8). Las pacientes efectuaban de cuatro a ocho
sesiones de una hora, durante las cuales se llenaba la
vejiga dos o tres veces con suero fisiolgico al 0,9%
previamente calentado a la temperatura del cuerpo.
Cuando se producan contracciones del detrusor, era
posible orlas y verlas. Estas seales se asociaban a los
sntomas de imperiosidad e incontinencia por imperio-
sidad. Las mujeres reciban la instruccin de tratar de
controlar el sonido de la seal auditiva respirando
profundamente, realizando una relajacin general y
contrayendo ciertos grupos musculares o utilizando
cualquier otro medio que pareciera adecuado. A medida
que aprendan a controlar la presin del detrusor
durante la cistomanometra en decbito, se asociaban
maniobras de provocacin (cistomanometra en posi-
cin de pie, risa, tos, ruido de agua) [27].
El reentrenamiento de los msculos del piso plvico
utiliza la biorretroalimentacin manomtrica (presin)
mediante un dispositivo intravaginal o intrarrectal, o
con el EMG vaginal (perineometra). La actividad del
esfnter anal puede medirse con balones detectores de
presin situados a nivel del esfnter anal externo (para
la manometra) o con electrodos de superficie dispuestos
alrededor del ano, en la posicin de las 10 y 2 horas.
Para poder detectar y medir las seales con precisin es
imprescindible que los electrodos de superficie estn
bien situados. La presin intraabdominal puede medirse
fcilmente con un baln rectal interno. La actividad
electromiogrfica de los msculos rectos del abdomen
puede determinarse con electrodos de superficie. Gracias
a la biorretroalimentacin de varios canales (Fig. 9) las
pacientes aprenden a contraer y/o relajar selectivamente
los msculos del piso plvico sin aumentar la presin
vesical ni la presin intraabdominal. El tratamiento
puede adaptarse a las necesidades especficas de la
paciente, sobre todo en las actividades diarias, mediante
un sistema asistido por microordenador que suministra
numerosos parmetros. El aparato registra simultnea-
mente las medidas de la actividad EMG de los msculos
del piso plvico, de los msculos rectos del abdomen y
de otros msculos estriados esquelticos (glteos,
aductores, rotadores, etc.).

Figura 9. Aparato multicanal para estimulacin y biorretroali-
mentacin, que efecta mediciones electromiogrficas y baro-
mtricas de los msculos del piso plvico y de los msculos
sinrgicos/antagonistas.
Figura 10. Registro de los msculos del perineo (trazado su-
perior) y de los msculos abdominales (trazado inferior). Durante
la contraccin voluntaria de las fibras fsicas (contraccin
mxima y rpida) la paciente contrae, de manera muy anmala,
los msculos abdominales. La contraccin de las fibras tnicas
resulta poco satisfactoria porque la paciente no puede permane-
cer ms de dos segundos sin utilizar los msculos abdominales.
Mtodos de biorretroalimentacin
Las indicaciones de la biorretroalimentacin pueden
dividirse en tres clases [28], segn cul sea el principal
problema de las pacientes: relajacin del piso plvico,
incontinencia de esfuerzo verdadera e incontinencia por
imperiosidad. Estas categoras abarcan a la mayora de
las pacientes tratadas de forma ambulatoria por trastor-
nos del aparato urinario bajo en un laboratorio de
biorretroalimentacin.
Estadio 1: toma de conciencia
de los msculos del piso plvico
La primera etapa del tratamiento consiste en ayudar
a la paciente a identificar los msculos del piso plvico.
Muy a menudo la contraccin es inadecuada (Fig. 10),
con contracciones sinrgicas (aductores, glteos) e
incluso contraproducentes, con aumento de la presin
intraabdominal de tipo Valsalva [29]. Debe reducirse la
contraccin simultnea de los dems msculos asocia-
dos (por ejemplo, glteos y aductores) y privilegiar la de
los msculos del piso plvico, de tal modo que su
contraccin no quede enmascarada por una contraccin
intensa de otros grupos musculares.
Urologa
Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer E 18-207-D-23
Figura 11. Registro de una sesin tras un resultado muy satis-
factorio: contracciones perineales de una media de diez minutos
(parte izquierda del trazado) con ausencia total de contraccin
abdominal (parte derecha del trazado).
Cuando se produce un empuje, se dice que existe un
control perineal paradjico o una inversin de
control perineal [29] o, en el mbito anglosajn, se
considera que la paciente pertenece al grupo de las
pushers. La frecuencia de esta contraccin incorrecta es
igual al 30%. Bump et al [30] han referido que un 50%
de las mujeres era incapaz de efectuar una contraccin
voluntaria de los msculos del piso plvico despus de
haber recibido una orden verbal sucinta. Otro tanto
ocurre en el postoperatorio, cuando algunas pacientes
sealan dificultades miccionales tras la colocacin de
una banda suburetral. La disuria se agrava por la mala
relajacin perineal.
Estadio 2: refuerzo muscular
Al establecer un programa de ejercicios musculares del
piso plvico es importante respetar algunas directivas
bsicas: las pacientes deben seleccionarse en funcin del
testing de sus msculos perineales; debe intervenir un
terapeuta cualificado para dar consignas correctas sobre
el nivel de contraccin; el programa de ejercicios debe
ser adecuado para cada paciente; despus de varias
sesiones hay que modificar las posiciones del cuerpo y
alternar los diferentes tipos de contraccin.
En las sesiones de ejercicios es muy importante
reclutar fibras de contraccin rpida mediante con-
tracciones rpidas para adquirir fuerza, y fibras de
contraccin lenta mediante contracciones lentas para
mejorar la resistencia. Si se obtiene un buen resultado,
la paciente es capaz de realizar un programa de contrac-
ciones voluntarias perineales con alternancia de con-
tracciones fsicas y tnicas, y puede objetivarse el
trabajo segn la media de los ejercicios realizados
(Fig. 11). El obturador interno es la nica relacin
anatmica entre los msculos elevadores del ano y los
dems msculos del piso plvico (Fig. 12). Esta conexin
endoplvica con la arcada tendinosa ayuda a los ms-
culos elevadores del ano en su funcin de sostn,
porque limita el descenso de los rganos plvicos
cuando aumenta la presin intraabdominal. Si los
msculos del piso plvico estn muy dbiles, la contrac-
cin de los glteos mayores tambin puede inducir un
aumento de actividad de los elevadores del ano.
Estadio 3: contraccin refleja (automtica)
Las variaciones bruscas de la presin abdominal
provocan una contraccin refleja de los msculos
elevadores del ano. Se supone que una contraccin
voluntaria poderosa, rpida y oportuna de los msculos
del piso plvico cerrara la uretra, lo que impedira la
7
E 18-207-D-23 Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer
Figura 12. RM del piso plvico. Vista coronal (axial) de los
msculos del piso plvico que muestra la estrecha relacin entre
los haces puborrectales y los msculos obturadores internos.
Figura 13. Tcnica de bloqueo perineal o the knack. Registro
de los msculos perineales (arriba, trazados izquierdo y derecho)
y de los msculos transversos del abdomen (abajo, trazados
izquierdo y derecho). Tal y como se observa en estos trazados,
durante el proceso de aprendizaje reflejo, los msculos deben
contraerse antes de la contraccin abdominal.
ptosis cervicouretral y la prdida de orina cuando la
presin intraabdominal aumenta de manera brusca [31].
Las pacientes con trastornos del piso plvico pueden
perder la contraccin muscular refleja. Uno de los
objetivos de la biorretroalimentacin es posibilitar el
reaprendizaje de este reflejo [28, 29].
Durante el proceso de aprendizaje de la contraccin
refleja (Fig. 13), llamado estrategia de esfuerzo o
tcnica de bloqueo perineal de la contraccin abdomi-
nal, los elevadores del ano deben contraerse antes de
cualquier aumento de la presin intraabdominal [32]. Al
final de este proceso, las mujeres deben ser concientes
de una contraccin constante del elevador del ano y
poder emplear la tcnica del bloqueo perineal antes de
realizar un esfuerzo fsico.
Estadio 4: utilizacin de nuevas estrategias
y automatismos en las actividades
corrientes
Cabe suponer que la posicin de pie y el aumento
constante de la presin intraabdominal alteran la
funcin vesicouretral de la mujer. Las tcnicas de
biorretroalimentacin en posicin de pie se han desa-
rrollado con base en esta nocin. Existan diversas
tcnicas y programas que utilizaban monitor de vdeo y
8 Urologa
Figura 14. Valindose de un aparato de biorretroalimentacin
inalmbrico (telemetra por rayos infrarrojos) la paciente puede
utilizar la tcnica the knack con toda libertad durante las activi-
dades de la vida diaria.
Figura 15. Nuevo enfoque de las reeducaciones perineales
activas (Huber).
A. El aparato consta de una plataforma oval motorizada animada
de un movimiento de oscilaciones rotatorias que crea un des-
equilibrio. ste, a su vez, induce ajustamientos posturales y
solicita el reflejo constrictor perineoesfinteriano.
B. Este mtodo se basa en la relacin entre el control voluntario
de los msculos del piso plvico y algunos grupos musculares
que deben solicitarse en todos los programas de reeducacin.
diversos aparatos (step, esterilla, trampoln, etc.) y
exigan que la paciente efectuara ejercicios practicando
la tcnica de bloqueo perineal. La telemetra representa
la tecnologa de biorretroalimentacin ms reciente y
mejor adaptada a este tipo de reeducacin (Fig. 14).
Gracias a la aparicin reciente de la telemetra se ha
logrado poner a la paciente en las situaciones de la vida
corriente y observar la integracin abdominoperineal en
posicin de pie y en el transcurso de diversas activida-
des fsicas.
La reeducacin perineal activa se ha revolucionado
por la aparicin de un nuevo aparato de reeducacin
(Huber) que consta de una plataforma oval motorizada
que, al efectuar un movimiento de oscilaciones rotato-
rias, crea un desequilibrio. As se inducen reajustes
posturales y se solicita el reflejo constrictor perineoesf-
interiano, que se encuentra alterado o ausente en las
disfunciones perineales. Esta etapa de la reeducacin es
imprescindible en la fase postoperatoria (a partir de un
mes despus de la intervencin) para luego poder
reanudar una actividad profesional que suponga esfuer-
zos de carga o deportivos (Fig. 15).

Aparatos correctores
de la incontinencia
Ayudas en la incontinencia
Los aparatos que se emplean en la incontinencia
urinaria de esfuerzo [33] funcionan segn diversos
mecanismos:
recoleccin externa de la orina;
sostn intravaginal del cuello de la vejiga;
bloqueo de las prdidas urinarias por oclusin del
meato uretral o por medio de un inserto intrauretral.
Los aparatos contra la incontinencia se indican
especialmente en los siguientes casos:
terapia inicial o a largo plazo de la incontinencia
urinaria;
complemento de un tratamiento conservador, como
el refuerzo del piso plvico;
para tratar de diferir o evitar una intervencin quirr-
gica;
despus de otras formas de terapia infructuosas.
Gracias a estos aparatos, las mujeres pueden recuperar
un nivel de actividad normal o practicar deportes sin
necesidad de una intervencin quirrgica. El grado de
destreza manual necesaria vara con el tipo de aparato.
A las mujeres, los dispositivos intravaginales les recuer-
dan los tampones higinicos. Son fciles de usar, pue-
den llevarse durante ms tiempo y no es necesario
retirarlos para orinar. Estas caractersticas les confieren
ventajas de practicidad y de coste. Los dispositivos
intrauretrales, adems de las dificultades que supone su
insercin, pueden provocar irritacin uretral, infeccin
urinaria o hematuria, e incluso migrar hacia la vejiga.
Adems, deben retirarse antes de cada miccin, por lo
que resultan caros. Existen diversos aparatos oclusivos
externos, algunos de los cuales pueden colocarse de
nuevo despus de la miccin y volver a utilizarse
durante no ms de una semana. Sin embargo, no existe
ninguna informacin acerca de la eficacia y la inocuidad
a largo plazo.
Protecciones absorbentes
Los productos absorbentes representan la mayora de
los dispositivos contra la incontinencia. Pueden clasifi-
carse en cuatro categoras: los cubrecamas y las protec-
ciones para prdidas urinarias, que a su vez pueden ser
desechables o lavables a mquina y reutilizables muchas
veces. Debe prestarse atencin al aspecto, la discrecin,
el tamao adecuado y la comodidad de las diferentes
bragas con proteccin integrada reutilizable para las
mujeres con incontinencia leve. Al escoger el producto
tambin debe tenerse muy en cuenta la preferencia
personal respecto al material de recubrimiento y al
poder de absorcin integral. Las bragas reutilizables se
almacenan por lo general en un espacio ms reducido
que las desechables. Se puede combinar el uso de
productos desechables y reutilizables. Algunas mujeres
que utilizan bragas desechables en el domicilio prefieren
el modelo reutilizable cuando viajan. Al elegir una
proteccin o un producto adecuado con miras a obtener
la continencia social deben tenerse en cuenta la eficacia
de absorcin de la orina y las heces, la facilidad de uso,
la discrecin y el precio, sin olvidar las costumbres de
los pacientes [34].
Resultados
Es necesario identificar los factores que influyen sobre
los resultados de los regmenes de reeducacin vesical.
Urologa
Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer E 18-207-D-23
Dos factores pertinentes son, probablemente, la edad
y la movilidad de las personas. Los diversos estudios
realizados sobre la reeducacin vesical muestran varia-
ciones, desde la restriccin de orinar entre los tiempos
previstos, hasta el rgimen personal sin ninguna restric-
cin cuando la sensacin de imperiosidad se vuelve
incontrolable. Adems, algunos trabajos incluan un
intervalo de 30 minutos a 2 horas entre las micciones,
y otros consideraban el uso de una terapia complemen-
taria, como la tcnica del PFMT o la administracin de
anticolinrgicos.
Los efectos pueden observarse en las dos semanas
siguientes al comienzo del tratamiento [11], pero los
ndices de xito (disminucin de la incontinencia
urinaria) varan del 12 al 90% [11]. El ndice de xito a
largo plazo (persistencia de la continencia o ausencia de
sntomas) vara del 42 al 80% [35].
Sin embargo, estos estudios brindan algunas informa-
ciones: los anticolinrgicos no aportan beneficios
suplementarios, y no existe una diferencia significativa
entre la reeducacin vesical sola (ndice de curacin
igual: 79%) o asociada a la administracin de anticoli-
nrgicos (ndice de curacin: 84%).
Se observan resultados menos favorables asociados a
contracciones isomtricas en ms de 100 cmH2O y en
presencia de enuresis nocturna. En conjunto, la reedu-
cacin vesical parece ser un tratamiento seguro y bien
tolerado por las pacientes.
Los numerosos estudios de evaluacin de resultados
de la reeducacin del piso plvico pueden consultarse a
partir de las bases de datos MedLine y Excerpta Medica,
o a partir de la base de datos del grupo Cochrane sobre
incontinencia urinaria y fecal. Se considera que ms de
70 de los artculos de investigacin disponibles tienen
calidad suficiente como para inclurlos en una obra
sobre actualizacin y evaluacin del tratamiento de la
incontinencia. Estos trabajos satisfacan los criterios
siguientes: todos ellos eran ensayos clnicos controlados,
aleatorizados, en mujeres con incontinencia de esfuerzo,
por imperiosidad miccional o mixta, redactados en
ingls, en alemn o en un lengua escandinava. Tras el
anlisis de 22 estudios controlados aleatorizados, Berg-
hmans et al [36] consideran que slo 11 de ellos tienen
calidad suficiente, y refieren los siguientes resultados:
no se evalan con claridad los beneficios que brindan
los ejercicios de refuerzo del piso plvico en la pre-
vencin de la incontinencia urinaria de esfuerzo;
los ejercicios de refuerzo del piso plvico reducen
eficazmente los sntomas de incontinencia urinaria de
esfuerzo;
pocos elementos indican que un rgimen muy inten-
sivo de ejercicios musculares del piso plvico sea ms
eficaz que un rgimen poco intensivo;
la biorretroalimentacin asociada a ejercicios muscu-
lares del piso plvico no resulta ms eficaz que los
ejercicios musculares del piso plvico solos.
Diversas publicaciones [37] muestran que la tcnica del
PFMT comprende una gran variedad de parmetros. La
duracin de la prctica de los ejercicios vara entre seis
semanas y seis meses. Los programas pueden prever
contracciones a cada hora o un conjunto de contraccio-
nes repetidas tres veces al da. El nmero diario de
contracciones del piso plvico vara entre 36 y 200. La
duracin del mantenimiento de las contracciones vara
de 3 a 40 segundos. Los ejercicios pueden practicarse
individualmente o en grupo.
Desde 1977, la literatura cita ms de 30 estudios
internacionales en lengua inglesa [37]. Algunos de ellos
forman parte de los estudios que se encuentran con
mayor frecuencia en las publicaciones. Eriksen y Eik-
Nes [38] han realizado un estudio de la estimulacin
crnica con un electrodo doble (vaginal-anal) en
9
E 18-207-D-23 Reeducacin de la incontinencia urinaria en la mujer
55 pacientes. Observaron un ndice de respuesta inicial
del 68%. Un 47% del conjunto de las pacientes recuper
la continencia. La respuesta objetiva ha sido una mejo-
ra de la IUE. El informe de Sand et al [39] se refiere tan
slo a la publicacin de un estudio de la estimulacin
elctrica controlado frente a placebo. Las pacientes del
grupo placebo se sometieron a una estimulacin elc-
trica simulada con una intensidad limitada a 1 mA. La
cantidad de episodios de incontinencia disminuy
significativamente en el grupo tratado, como han
demostrado las prdidas diarias (p = 0,04) y semanales
(p = 0,009) y el pad test. La evaluacin subjetiva de la
frecuencia de las prdidas de orina ha demostrado una
mejora significativa en el grupo tratado. Se obtuvo un
ndice de curacin de cerca del 50%. Brubaker et al [40]
han comparado la estimulacin elctrica simulada en
mujeres con hiperactividad del detrusor confirmada por
un estudio urodinmico. Slo ha observado una dismi-
nucin significativa de la hiperactividad del detrusor en
el grupo que recibi estimulacin elctrica. Se refiri
una curacin objetiva en un 49% de las pacientes del
grupo tratado que presentaban hiperactividad del
detrusor. No se observ ningn cambio en las pacientes
con verdadera incontinencia de esfuerzo de uno u otro
grupo. La estimulacin magntica extracorprea es una
tcnica reciente, por lo que existen pocos ensayos
publicados. En un estudio que incluy 66 mujeres
aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, Baven-
dam et al [41] encontraron que, tras la terapia por
estimulacin magntica, la escala de calidad de vida del
80% de ellas indicaba una mejora de la incontinencia,
con disminucin de la cantidad de prdidas, de los
cambios de protecciones y de la frecuencia miccional.
La estimulacin magntica extracorprea result eficaz
en dos cohortes de mujeres con incontinencia urinaria
de esfuerzo (ndices de curacin: 44% a las 8 semanas y
43% a las 24 semanas). Sin embargo, para determinar la
eficacia de esta tcnica sera til realizar estudios con
seguimientos a ms largo plazo.
Numerosos estudios han demostrado que el trata-
miento por biorretroalimentacin disminuye la inconti-
nencia. Los parmetros muestran claramente que los
tratamientos son seguros y eficaces, con un alto ndice
de satisfaccin por parte de las pacientes. Quien desee
obtener detalles sobre cada estudio podr remitirse a los
artculos originales. Millard y Oldenburg [42] han utili-
zado la reeducacin vesical, la biorretroalimentacin
vesical o una combinacin de ambas para tratar a
59 mujeres aquejadas de polaquiuria, nicturia, imperio-
sidad miccional e incontinencia por imperiosidad. Se
practic un estudio urodinmico que revel una hipe-
ractividad aislada del detrusor en 38 de ellas, una
hiperactividad del detrusor con incompetencia esfinte-
riana en 6, una imperiosidad sensitiva en 12 y una
imperiosidad sensitiva con incompetencia esfinteriana
en 3. Millard y Oldenburg afirman que sin duda, la
biorretroalimentacin ha sido la tcnica ms til [42].
Berghmans et al demostraron que, en la 6.a semana,
el grupo tratado por biorretroalimentacin mostraba
una mejora ms rpida que el que haba practicado slo
el ejercicio muscular del piso plvico, pero que en la
12.a semana no se observaban diferencias significativas.
De momento, esto no se ha confirmado en ningn otro
estudio [43].
Un trabajo realizado en Francia sobre las evaluaciones
y las tcnicas de reeducacin en la mujer ha originado
un conjunto de recomendaciones clnicas [44] . Las
recomendaciones de la consulta internacional sobre la
incontinencia urinaria recogidas de 1999 a 2005 [37, 45]
han llegado a las siguientes conclusiones:
el tratamiento de la incontinencia urinaria es global
y multidisciplinar. La reeducacin se diferencia por:
10
C los factores ambientales,
C la particularidad del esquema corporal,
C los trastornos del control voluntario,
C los parmetros psicolgicos y las interacciones
sociales,
la edad no es un factor de mal pronstico;
el grado de incontinencia urinaria no correlaciona
con la minusvala urinaria;
la IUE ha cobrado mayor actualidad por el auge de la
actividades fsicas y deportivas;
la respuesta muscular depende del testing inicial;
la desnervacin es un factor de riesgo no desdeable;
la reeducacin no debe descuidar los trastornos
anorrectales;
el aprendizaje de la contraccin voluntaria perineal
con un terapeuta es mejor que una simple instruccin
verbal;
los conos son eficaces sobre la incontinencia pero no
sobre la contraccin muscular voluntaria;
la biorretroalimentacin brinda un retorno de infor-
macin superior al del trabajo nicamente digital o
personal;
la electroestimulacin es una tcnica eficaz, pero
todava no se han determinado sus parmetros;
la combinacin de las tcnicas slo ofrece una ganan-
cia de tiempo;
el mantenimiento de los buenos resultados depende
en buena medida del trabajo personal.
Punto importante
Intervencin: tratamiento inicial
Bsqueda de factores que puedan influir o
provocar la IU;
Tratamiento especfico de cada tipo de
incontinencia durante 8-12 semanas:
una IUE pura (PFMT, ayudas a la continencia,
modificaciones del estilo de vida);
una IU por urgencia miccional (modificaciones
del estilo de vida, reeducacin conductual
medicamentos);
una IU mixta (combinacin, pero tratando el
factor dominante).
Intervencin: tratamiento especializado
Para las pacientes que presentan de entrada
una IU compleja o que no ha respondido al
tratamiento inicial.
Es necesario recurrir a un centro especializado.
Conclusin
En los ltimos aos se han impuesto diversas tcnicas
de reeducacin del piso plvico para el tratamiento de
los sntomas de trastornos pelviperineales y del tracto
urinario inferior, que los urlogos prescriben regular-
mente. Numerosos parmetros, como la edad de la
paciente o la gravedad de la incontinencia, que supo-
nan contraindicaciones para el tratamiento conserva-
dor, ahora ya no tienen la misma importancia. Nadie
poda prever el enorme xito que han alcanzado estas
tcnicas, que hoy se recomiendan de manera casi
sistemtica en el puerperio, antes de optar por una
operacin. Es deseable que la generalizacin de su uso
no vaya en desmedro de una buena seleccin de las
pacientes ni de la calificacin de los profesionales.
Urologa

Si se obtienen resultados satisfactorios, cabe recomen-
dar a la paciente una autorreeducacin en el domicilio,
lo que supone la compra de dispositivos intravaginales
o de un estimulador neuromuscular perineal con sonda
neuromuscular. Otro mtodo consiste en volver a recibir
a la paciente cada dos o tres meses para una sesin de
mantenimiento perineal. As se conserva el buen
resultado que se ha logrado en una paciente motivada
y con un bajo grado de incontinencia.
Dado que el tratamiento de la IUE mediante la colo-
cacin de bandeletas suburetrales ha arrojado excelentes
resultados durante los ltimos diez aos, cabe pregun-
tarse para qu sirve la reeducacin. Parece intil realizar
ms de diez sesiones sin obtener mejora y luego enca-
minar a la paciente hacia una operacin no invasiva.
Sin embargo, cuando se trata de mujeres que, por sus
actividades laborales o deportivas, corren un riesgo
perineal particularmente elevado, conviene prescribirles
algunas sesiones de reeducacin postoperatoria para que
aprendan a bloquear el perin.
En la IU por urgencia miccional es posible alternar un
tratamiento farmacolgico con uno reeducativo cuando
los anticolinrgicos provocan efectos secundarios.
Si se aplica correctamente, este tratamiento conserva-
dor debe considerarse como un enfoque multidiscipli-
.
nar, realizado tanto por personal mdico como por otros
profesionales.
.
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ditions 21; 2005. p. 855-965.

A. Bourcier.
Service durologie, Unit de rducation postopratoire, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
L. Peyrat (laurence.peyrat@tnn.ap-hop-paris.fr).
Service durologie, Unit durodynamique, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bourcier A., Peyrat L. Prise en charge rducative de
lincontinence urinaire chez la femme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-207-D-23, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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