LIBARE

Nombre:___________________________________________ Fecha de inicio de registro: ___________

INSTRUCCIONES: seale con una (x) los das de la semana en que usted tuvo consumo y a continuacin
por cada da de consumo, en la tabla A,

A continuacin llene los datos solicitados en la tabla B con la informacin que se le solicita por cada da
en que se present el consumo. (Por mnimo que este sea)

Tabla a

Semana Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

Semana 1

Tabla B:

Da
Personas con las
Que consumido
Lugar en el que
Consumi
Hora
Pasamiento,
Emociones y
Sensaciones fiscas
Antes del consumo
Qu y cuanto consumi
Cuanto consumi y en
cuanto tiempo
Pensamientos,
emociones y sensaciones
fsicas durante el
consumo
Consecuencia negativas
Consecuencia positivas