Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- epidemiologie
- istorie natural
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluie
- indicaie terapeutic
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint cea mai important
neoplazie uman n termenii incidenei i mortalitii.Incidena CBP n
Uniunea European este de 52.5/ 100.000 locuitori/an, iar mortalitatea de
48.7/100.000 locuitori/an (375.000 cazuri noi i 347.000 decese n 2000).
La sexul masculin incidena este de 82,5/100.000 brbai/an, i
mortalitatea de 77,0/100.000 brbai/an, iar la sexul feminin de
23,9/100.000 femei/an, i respectiv 22.3 cazuri/100.000 femei/an [1].
Aproximativ 90% din mortalitatea produs de CBP la brbai i 80% la
femei, este atribuit fumatului. n Europa, ratele de mortalitate sunt n
cretere accentuat la sexul feminin, datorit numrului din ce n ce mai
mare de femei fumtoare. Supravieuirea la 5 ani a crescut modest n
ultimii 25 ani, rmnnd de aproximativ 14% [2,3].
n Romania, n aceeai perioad, CBP nregistreaz o mortalitate de
59.29/100.000 locuitori/an la brbai i respectiv 12.4/100.000
locuitori/an la femei. n cadrul mortalitii specifice prin cancer, CBP
ocup locul I la brbai i locul III la femei.
CBP prezint dou tipuri majore clinice, histologice i terapeutice:
cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell,
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 2
HISTOLOGIE
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (CBPNM, 80-85% dintre
carcinoamele pulmonare) reprezint un ansamblu heterogen format din
cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul scuamos
(epidermoid), adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari
(nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate mpreun
deoarece prezint aspecte biologice, clinice i terapeutice similare.
DIAGNOSTIC
Examen clinic
O minoritate de pacieni se prezint cu leziune pulmonar asimptomatic.
Semnele clinice i simptomele CBP pot fi mprite n 4 categorii, n
funcie de origine:
creterea tumoral local: tuse, sput, hemoptizie, dispnee, stridor,
wheezing, pneumonit cu febr i tuse productiv etc.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 3
STADIALIZARE
Pacienii cu CBPNM trebuie stadializai conform sistemului TNM (ediia
a 7-a) adoptat de AJCC/UICC n 2009 [8].
T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi evaluat; sau
tumor dovedit prin prezena celulelor maligne n sput sau lavaj bronic, dar care nu
poate fi vizualizat prin imagistic sau bronhoscopie
To fr evidena tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumor 3 cm, nconjurat de parenchim pulmonar sau pleur visceral i fr invazie,
(demonstrat bronhoscopic), proximal de bronhia lobar (ex. nu n bronhia principal)*
T1a tumoare de maxim 2cm n dimensiunile maxime
T1b tumoare mai mare fe 2cm dar nu mai mare de 3cm n dimensiunile maxime
T2 tumor mai mare de 3cm dar nu mai mare de 7 cm: sau tumoare cu una din urmtoarele
trsturi::
- invadeaz bronhia principal, la 2 cm de carin
- invadeaz pleura visceral
- este asociat cu atelectazie/ pneumonit obstructiv, care se extinde pn n regiunea
hilar, dar nu cuprinde ntregul plmn
T2a tumoare mai mare de 3cm dar nu mai mare e 5cm n dimensiunile maxime
T2b tumoare mai mare de 5cm dar nu mai mare de 7cm n dimensiunile maxime
T3 tumor mai mare de 7cm sau una care invadeaz direct una din urmtoarele structuri:
peretele toracic (inclusiv tumorile de sulcus superior), diafragm, nervul frenic, pleura mediastinal,
pericardul parietal: sau tumorile n bronhia principal la mai puin de 2cm distal de caren dar fr
invazia carenei: sau asociat cu atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului plmn sau
noduli tumorali separai n acelai lob ca tumora primar.
T4 tumor de orice dimensiuni care invadeaz direct oricare din urmtoarele: mediastinul,
inima, marile vase, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina;
sau noduli tumorali separai n lobi pulmonari controlateral de tumora primar.
sau tumora cu pleurezie malign**
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
No fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 metastaze n ganglionii peribronici ipsilaterali i/sau hilari ipsilaterali i ganglionii
intrapulmonari inclusiv invazia prin extensie direct a tumorii primare
N2 metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i/sau subcarinali
N3 metastaze n ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali, ipsilaterali sau
controlaterali scalenici, sau supraclaviculari
M (metastazele la distan)
Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate
Mo Metastaze la distan absente
M1 Metastaze la distan prezente
M1a noduli tumorali separai n lob controlateral: tumoare cu noduli pleurali sau
pleurezie malign sau pericardit.
M1b metastaze la distan
Gruparea pe stadii
Cancer ocult Tx No Mo
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1a,b No Mo
Stadiul IB T2a No Mo
Stadiul IIA T2b N1 Mo
T1a,b N1 Mo
T2a N1 Mo
Stadiul IIB T2b N1 Mo
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 5
T3 No Mo
Stadiul IIIA TT1a,b N2 Mo
T3 N1, N2 Mo
T4 N2 Mo
Stadiul IIIB T4 N2 Mo
Orice T N3 Mo
Stadiul IV Orice T Orice N M1
PROGNOSTIC
Factorii de prognostic favorabil n stadiile iniiale (I, II i III rezecabile)
mrimea tumorii
prezena sau absena metastazelor n ganglionii regionali
vrsta > 60 ani
sexul masculin
posibilitatea practicrii unei rezecii radicale (pneumectomie,
lobectomie, segmentectomie)
Factorii de prognostic nefavorabil n stadiile avansate (III nerezecabile i IV)
statusul de performan depreciat
pierderea ponderal > 10% n 6 luni naintea diagnosticului
prezena simptomelor sistemice
valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei
sexul masculin
histologia de carcinom cu celule mari sau adenocarcinom, fa de
carcinoamele epidermoide sau bronhiolo-alveolare [2,3].
Factorii corelai cu un prognostic nefavorabil n general
prezena simptomelor pulmonare
dimensiunile tumorii > 3 cm
histologia non-epidermoid
metastazele multiple ganglionare
invazia vascular
numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral [10].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
n majoritatea cazurilor, vindecarea ar putea fi obinut numai printr-o
rezecie chirurgical complet, dar aceasta este posibil numai n 15-
20% din cazuri.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 6
Chimioterapia primar
Chimioterapia (CHT) bazat pe cisplatin poate conduce la prelungirea
supravieuirii, controlul simptomelor i o calitate a vieii superioar
comparativ cu tratamentul simptomatic (best supportive care) la pacienii
cu boal avansat; dei ameliorarea supravieuirii este semnificativ
statistic, acest avantaj este mic i este limitat numai la pacienii cu stare
general bun (IK >70%, ECOG PS 0-2).
Cisplatin prezint un discret avantaj fa de carboplatin n termenii
supravieuirii i ratelor de rpuns, fr o cretere a incidenei efectelor
toxice severe [15,35].
Asociaiile citostatice cu cisplatin determin rezultate mai bune dect
monoterapia n termenii ratelor de rspuns (RR), timpului pn la
progresie (TTP) i supravieuirii generale [13].
risc de deces redus cu 26% n stadiile IIIB i IV
supravieuire median crescut cu 6-9 luni n stadiul IV (supravieuire la 1 an 20-30%)
Datele disponibile actual indic c sunt necesare maximum 3-6 cicluri
de CHT pentru a obine supravieuirea optimal, cu o toxicitate
minim.
Noile asociaii citostatice (cu gemcitabin, taxani i vinorelbin) sunt
mai bine tolerate, determin RR i supravieuire cel puin similare sau
mai bune n CBPNM avansate dect monoterapia/ asociaiile de
cisplatin cu citostatice de generaia I. Dubletele de sruri de platin cu
citostatice de generaia III sunt regimurile de referin actuale, cel
puin la pacienii cu status bun de performan selectai, att n stadiile
avansate ct i n cele precoce [14,22].
ntr-un studiu pe 1725 pacieni (Scagliotti G, 2007), asociaia
pemetrexed i cisplatin n linia I de tratament a pacienilor cu CBPNM
local avansat/metastatic a demonstrat supravieuire general, rate de
supravieuire fr progresie i de rspuns similare cu asociaia
gemcitabin i cisplatin (GC), ns cu tolerabilitate mai bun i
administrare mai convenabil [38] .
La pacienii cu stadiul IV CBPNM, prima linie de chimioterapie va fi
oprit la momentul progresiei bolii sau dup patru cicluri de
chimioterapie.la pacienii cu boal staionar (BS) dar neresponsiv
la tratament. Chimioterapia cu dubl asociere (dublet) trebuie
administrat nu mai mult de 6 cure. La pacienii cu boal staionar sau
cu rspuns dup patru cicluri de chimioterapie, tratamentul imediat cu
un citostaic alternativ n monoterapie precum. pemetrexed la pacienii
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 8
VLB + C-DDP
Cisplatin 80-120 mg/m I.V. ziua 1
Vinorelbin 30 mg/m I.V. (perfuzie 10) zilele 1,(8),(15)
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
RR i supravieuire crescute (35-51% vs. 14%, 9.3 luni vs. 7.2 luni) fa de vinorelbina singur
PV
Cisplatin 120 mg/m I.V. ziua 1
Vinblastin 6 mg/m I.V. zilele 1,8
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
RR 20-25%, supravieuire median 6.5 luni
PC
Paclitaxel 225 mg/m I.V. ziua 1
Carboplatin AUC 5-7 I.V. (perfuzie 30) ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
RR 27-63%, supravieuire median 9-13 luni
PP
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 10
EP
Cisplatin 60-100 mg/m I.V. ziua 1
Etoposid 120 mg/m I.V. zilele 1-3
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
RR 20-30%, supravieuire median 6.5 luni
CE
Carboplatin 300 -375 mg/m I.V. ziua 1
Etoposid 100-130 mg/m I.V. zilele 1-3
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
RR 10-30%
PCis
Pemetrexed* 500 mg/m2 I.V. ziua 1
Cisplatin 75 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni, 6 cicluri.
DOC + C-DDP
Docetaxel 75 mg/m I.V. ziua 1
Cisplatin 75 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
RR 35-51%, supravieuire median 8-13 luni
Gemcitabin monoterapie
Gemcitabin 1000-1250 mg/m I.V. (perfuzie 15) zilele 1,8,(15)
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Superioar fa de best suportive care n CBPNM stadiul IIIB i stadiul IV (RR 20%, ameliorarea simptomelor n
70% i a statusului de performan n 44% din cazuri, reducerea numrului de zile de spitalizare, scderea
necesitii de radioterapie la 49% vs. 79% din cazuri).
Pemetrexed monoterapie
Pemetrexed* 500 mg/m2 P.O. ziua 1
Se repet sptmnal.
Supravieuire median 8.3 luni
*Necesit suplimentare de acid folic 350-1.000 g/zi P.O. zilnic i vitamina B 12 1000 g/zi I.M. la fiecare 9
sptmni, precednd cu 1-2 sptmni debutul terapiei i continund pn la 3 sptmni dup terminarea ei.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 11
Criterii de excludere:
- metastaze cerebrale simptomatice
- pacieni cu progresie n timpul CHT
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 12
Monitorizarea tratamentului:
Examen CT la interval de 2 luni. n caz de progresie tumoral, tratamentul va fi ntrerupt.
STADIUL IIIB
Boala nerezecabil
CHT + RT
RT (pacieni cu IK redus)
CHT (pacieni cu pleurezie malign)
Boala rezecabil
CHT + RT rezecie chirurgical extins
Trialuri clinice
Diferite tipuri de fracionare a RT
Radiosensibilizatori
Anticorpi monoclonali
Tratament multimodal STADIUL IV
RT paliativ
CHT pe baz de sruri de platin
Chirurgie CHT RT (tumori rezecabile, MTS cerebral unic)
Terapie laser endobronic brahiterapie (leziuni obstructive)
Trialuri clinice
Noi regimuri de CHT
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 14
Stadiile I i II
Chirurgia rmne tratamentul standard n stadiile iniiale ale CBPNM.
CHT adjuvant trebuie luat n considerare (II,A).
RT postoperatorie (adjuvant) nu se recomand (I,A) [25].
Iradierea curativ ca singur modalitate de tratament poate induce o
supravieuire la 5 ani de pn la 40% la pacieni selectionai n stadiul I
de boal, i trebuie luat n considerare pentru pacienii inoperabili pe
criterii medicale, aflai n stadiul I-II.
Stadiul III
Stadiul IIIA rezecabil
CHT preoperatorie este standard pentru stadiul IIIA rezecabil (I,A).
Intervenia chirurgical iniial, urmat de tratament adjuvant
(CHT/RT) este o opiune recomandabil.
CHT adjuvant a crescut semnificativ supravieuirea fa de chirurgia
singur.
RT postoperatorie (pentru pacienii pN2) previne apariia recidivei
locale, dar fr impact evident asupra supravieuirii [26].
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 15
URMRIRE
Urmrirea postterapeutic optim a pacienilor cu CBP utiliznd mijloace
imagistice este controversat.
Bibliografie
1. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow up of non-small cell lung
cancer. Ann Oncol 2005; 16(suppl.1):i28-i29.
2. Schrump DS, Altorki NK, Hensche CL, et al. Non-small cell lung cancer. In: DeVita VT Jr., Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2005:753-769.
3. Miron L. Cancerele toracelui: cancerul bronho-pulmonar. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia
cancerului: principii i practic. Iai: Kolos, 2005:182-217.
4. Feld R, Ginsberg RJ, Payne DG, Shepherd FA. Lung. In: Abeloff MD, Armitage JO, eds. Clinical
oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:1398-1477.
5. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al. Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin:
Springer-Verlag, 1999.
6. Bidoli P, Robustelli della Cuna P. Neoplasie del pulmone. In: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica.
7ma ed. Milano: Masson, 2003:857-889.
7. Ciuleanu TE. Carcinoamele bronho-pumonare. Principii i practic. Cluj-Napoca: Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, 2003.
8. Ginsberg RJ, Vokes EE, Rosenzweig K. Non-small cell lung cancer. In: DeVita VT Jr., Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2001:925-982.
9. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York:
Springer, 2002:167-181.
10. Horvat T, Dediu M, rlea A. Cancerul bronho-pulmonar. Bucureti: Editura Universul, 2000.
11. Macbeth F, Millory R, Steward W, et al. Lung Cancer: A Practical Guide to Management. Londra:
Harwood Academic Publications, 1996.
12. Miron L, Mihescu T. Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practic clinic i tratament. Iai: EditDan,
2002.
13. National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer (PDQ ): Treatment. Health Professional Version
2006. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq
14. Pass HI. Lung cancer: principle & practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.
15. Payne D, Naruke T. Lung Cancer. In: Pollock R, ed. Manual of clinical oncology. 7th ed. New York,
Wiley-Liss Inc., 1999:385-404.
16. Miron L. Cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. In: Bild E, Miron L, ed. Terapia cancerului -
ghid practic. Iai: Editura ETP Tehnopres, 2003:86-94.
17. Horgan AM, Breathnach OS. Non-small cell lung cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds.
Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 35-
51.
18. Ruckdeschel JC, Schwartz AG, Bepler G, et al. Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. In: Abeloff MD,
ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:1649-1744.
19. Choy H, Pass IH, Rosell R, et al. Lung cancer. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an
evidence based approach. New York: Springer NY, 2006:545-621.
20. Eberhardt W, Gauler T, Hepp R, et al. The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-
small-cell lung cancer. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv71-iv80.
21. Giaconne G. Twenty-five years of treating advanced NSCLC: what have we achieved? Ann Oncol
2004;15(suppl.4):iv81-iv83.
22. Consensus on medical treatment of non-small-cell lung cancer update 2004. Lung Cancer 2005;50:129-
137.
23. Pfister D, Johnson D, Azzoli CG, et al. American Society of Clinical Oncology: Treatment of
unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004;22:330-353.
24. Noordijk EM, vd Poest Clement E, Hermans J, et al. Radiotherapy as an alternative to surgery in elderly
patients with resectable lung cancer. Radiother Oncol 1988;13 (2): 83-9.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 18
25. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al. Radiation therapy in the management of medically inoperable
carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1992;24(1):3-9.
26. Loriot Y, Soria JC, LeChevalier T. Expanding role of chemotherapy in lung cancer. Ann Oncol 2006;
17(suppl.10):x101-x107.
27. Felip E, Vilar E. The expanding role of systemic treatment in non small cell lung cancer neo-adjuvant
therapy. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x108-x112.
28. Stahel RA. Non-small cell lung cancer: second-line and beyond. Ann Oncol 2006; 17(suppl.10):x97x100.
29. Bdulescu F. Recomandri pentru tratamentul cancerului bronho-pulmonar non microcelular. In:
Bdulescu F. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Bucureti: Editura Medical, 2002:108.
30. Belani CP. Recent advances and targeted therapies for CBPNM. In: Proceeding Book of the 15th
International Congress on Anti-cancer Treatment, Paris 2004:19-22.
31. Sun S, Schiller JH. Carcinoma of the lung. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy.
Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007:103-144.
32. Movsas B, Khuri RF, Kernstine K. Non-small-cell lung cancer. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds.
Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Oncology 2007: 251-271.
33. Ardizzoni A, Tiseo M. Combination of target agents: challenges and opportunities. J Thorac Oncol 2007;
2(suppl.1):S4-S6.
34. Bria E, Cuppone F, Cecere L, et al. Adjuvant chemotherapy for non small cell lung cancer. J Thor Oncol
2007;2(suppl.1):S7-S8.
35. Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M, et al. Cisplatin- versus carboplatin-based chemotherapy in first line
treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an individual patient data meta-analysis. J Nat Cancer
Instit 2007;99(11):847-857.
36. Scagliotti G. Optimizing chemotherapy for patients with advanced non-small cell lung cancer. J Thorac
Oncol 2007;2(6):S86-S91.
37. Noble J, Elllis PM, Macay JA, et al. Second-line or subsequent systemic therapy for recurrent or
progressive non-small cell lung cancer: a systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol
2006;1(9):1042-1057.
38. Scagliotti G, von Pawel P, Biesma J, et al. Phase III study of pemetrexed plus cisplatin in chemonave
patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). J Thorac Oncol 2007;
2(8):abstract PRS-03:S306.
39. Douillard JY, Hirsh EK, Mok V, et al. Gefitinib (Iressa) vs. docetaxel in patients with locally advanced or
metastatic non-small-cell lung cancer pre-treated with platinum-based chemotherapy: a randomized,
open-label Phase III study (INTEREST). J Thorac Oncol 2007;2(8):abstract PRS-02: S305.
40. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASCL Lung Cancer Staging Project: proposals for
revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the classification of lung cancer. J
Thorac Oncol 2007;2(8):686-693.
41. Besse B. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii30-ii31.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 19
Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) se distinge net
din punct de vedere clinic, biologic i terapeutic fa de celelalte subtipuri histologice de CBP
[1].
EPIDEMIOLOGIE
CBPCM reprezint aproximativ 20-25% din toate formele de CBP, incidena bolii fiind n
scdere cu 2-5% din anii 80 (de la 17.4% n 1986 la 13,8% n 1998).
HISTOPATOLOGIE
The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) a propus n 1988 o nou
clasificare patologic a CBPCM, considernd 3 categorii diferite; aceast clasificare
patologic a fost recunoscut i de ctre OMS:
forma pur cu celule mici (small cell, lymfocyte-like) peste 90% din cazuri
forma intermediar (cu celule mici i variante de celule mari) 4-6% din cazuri
forma combinat (carcinom cu celule mici asociat cu carcinom scuamos sau
adenocarcinom) 1-3% din cazuri
Subtipurile histologice de CBPCM nu prezint diferene clinice sau prognostice importante.
Tumorile carcinoide atipice i CBPCM cu difereniere neuroendocrin prezint caracteristici
genetice i o evoluie clinic distincte de celelalte forme de CBPCM [3].
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacienilor cu CBPCM prezint o leziune pulmonar identificabil, dei n
aproximativ 4% din cazuri leziunea pot fi localizate n sedii extrapulmonare (cap i gt,
esofag, colon, col uterin i altele).
Semnele i simptomele frecvente n CBPCM sunt datorate:
tumorii primare i extensiei locale:
tuse, dispnee, wheezing, hemoptizie
pneumonit obstructiv
adenopatie hilar
sindromul de compresiune de ven cav superioar (SCVCS) 10% dintre pacieni
compresiunea altor structuri mediastinale: nervul laringeu recurent (disfonie), esofagul (disfagie)
metastazelor la distan:
cefalee, tulburri de echilibru, perturbri vizuale
icter, creteri ale enzimelor hepatice
invazie medular cu anemie, leucopenie sau trombocitopenie
pierdere ponderal, anorexie
sindroamelor paraneoplazice:
hiponatremie (sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic, SSIHA)
sindromul Cushing, datorat secreiei ectopice de hormon adrenocorticotrop (ACTH)
ataxie cerebeloas, neuropatie subacut senzorial, alte sindroame neurologice
sindromul Eaton-Lambert (myastenic-like syndrome) etc [4,5,6].
Aproximativ 2/3 dintre pacieni prezint metastaze la distan la diagnostic. Sediile cele mai
frecvente sunt osul, ficatul, sistemul nervos central (SNC) i mduva osoas; un numr
semnificativ de metastaze se poate observa n organele endocrine. Din aceste motive,
examenele complete pentru stadializare trebuie s includ [2,10]:
anamnez detaliat i examinarea fizic complet
radiografie toracic, examen CT toraco-abdominal (mai ales dac se va propune RT)
bronhoscopia (pentru confirmare histologic, i/sau dac examenele imagistice nu au
identificat tumora pulmonar)
hemoleucogram, evaluarea funciei hepatice i renale, dozarea LDH, Na+ plasmatic
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 20
STADIALIZARE
Dei CBPCM prezint o tendin de metastazare rapid, iar micrometastazele sunt de
presupus a exista la toi pacienii n momentul diagnosticului, este de obicei clasificat ca boal
localizat (40%) i extins (60%) [7].
Un sistem stadial simplificat este recomandat de Veterans Administration Lung Group
(VALG), conform cruia CBPCM prezint urmtoarele forme anatomo-clinice [8]:
boala limitat (BL) extensie tumoral limitat numai la un hemitorace ganglionii
regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari homolaterali),
putnd fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic tolerabil.
la momentul diagnosticului, aproximativ 30% din pacienii cu CBPCM au BL
supravieuirea median este de 16-24 luni, pacienii prezentnd un prognostic mai bun.
boala extins (BE) extensie tumoral n afara regiunii supraclaviculare, incluznd
ganglionii la distan i oricare alt metastaz: creier, os, mduv osoas etc.
supravieuirea median este de 6-12 luni cu terapiile disponibile actual, dar supravieuirea fr boal pe termen lung
este rar.
O alt clasificare mai puin utilizat este clasificarea Marburg:
boal foarte limitat (stadiul I TNM) tumor fr afectarea unui hemitorace ntreg, cu sau
fr adenopatii homolaterale
boal limitat (stadiul I-III TNM) afectarea unui hemitorace ntreg, cu sau fr:
adenopatii metastatice hilare homolaterale/ subclaviculare homolaterale/ mediastinale
homo-/controlaterale, pleurezie (cu sau fr citologie malign)
boal extins tip I (stadiul III-IV TNM) afectarea unui hemitorace, cu: infiltrarea inimii,
esofagului sau coloanei vertebrale, pleurezie i/sau pericardit malign, parez de nerv
recurent (disfonie) i/sau frenic (relaxare diafragmatic obiectivat radiologic), SCVCS,
adenopatii supraclavicular homo-/controlateral
boal extins tip II (stadiul IV TNM) toi pacienii cu metastaze hematogene [9]
PROGNOSTIC
CBPCM prezint o evoluie clinic rapid, cu apariia brusc a simptomelor i metastazelor, i
deces rapid.
Cei mai importani factori prognostici preterapeutici ce pot previziona o supravieuire
prelungit sunt: stadiul limitat de boal, sexul feminin, statusul bun de performan, o funcie
bun cardio-pulmonar, hepatic i renal.
Metastazele hepatice i afectarea SNC la momentul diagnosticului confer un prognostic
nefavorabil. n general, pacienii care tolereaz dificil tratamentul agresiv prezint o
morbiditate crescut i rareori ating 2 ani de supravieuire fr boal; totui, pacienii cu un
status de performan sczut pot prezenta un beneficiu dup tratamentul paliativ i o
prelungire a supravieuirii dup tratament [11].
Meta-analiza datelor provenind din 6 studii internaionale (3270 pacieni) identific ca
principale variabile cu impact prognostic n CBPCM netratai anterior stadiul iniial al bolii
(limitat vs. extins), statusul de performan i valorile LDH seric.
Sexul feminin este asociat cu o chimioresponsabilitate crescut [12].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
O perioad ndelungat de timp, diagnosticul de CBPNM a reprezentat o condiie de
excludere de la intervenia chirurgical. n ultimii ani, numrul indicaiilor chirurgicale a
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 21
Mai multe asociaii chimioterapice au fost utilizate cu succes (Tabel 6), fr a exista, pn
recent, diferene semnificative ntre un protocol i altul. Cel mai frecvent utilizat protocol
este etoposid-cisplatin (EP), datorit eficienei i profilului su toxic favorabil. Asociaia
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 22
CE
Carboplatin AUC 5-6 I.V. ziua 1
Etoposid 100 mg/m/zi I.V. zilele 1-3
Se repet la fiecare 3 sptmni.
RR 60-80% (RC 10-15%), supravieuire median 10-12 luni
IP
Irinotecan 60 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15
Cisplatin 60 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 4 sptmni.
CAV
Ciclofosfamid 1000 mg/m I.V. ziua 1
Doxorubicin 45 mg/m I.V. ziua 1
Vincristin 1.4 mg/m (Dmax 2 mg/ciclu) I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
CAV alternativ cu EP
Se repet cte un ciclu din fiecare protocol, alternativ, la 3 sptmni.
ACE (AIE)
Ciclofosfamid 750 mg/m I.V. ziua 1 sau
Ifosfamid 2000 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1-5
Doxorubicin 40-50 mg/m I.V. ziua 1
Etoposid 100-120 mg/m I.V. ziua 1-3
Se repet la fiecare 4 sptmni (4-6 cicluri).
RR 70-80% (RC 40%), supravieuire median 14 luni (BL) i respectiv 9 luni (BE).
CAVE
Ciclofosfamid 1000 mg/m I.V. ziua 1
Doxorubicin 50 mg/m I.V. ziua 1
Vincristin 1.5 mg/m I.V. ziua 1
Etoposid 60 mg/m I.V. zilele 1-5
Se repet la fiecare 4 sptmni.
ICE
Ifosfamid 5.000 mg/m I.V. ziua 1
MESNA 40-60% din doza de ifosfamid I.V. ziua 1
Carboplatin 300- 400 mg/m I.V. ziua 1
Etoposid 100-120 mg/m I.V. zilele 1 -3
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
VIP
Etoposid 75 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Ifosfamid 1200 mg/m I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Cisplatin 20 mg/m I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 23
Topotecan monoterapie
Topotecan 100 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1-3
Se repet la fiecare 4 sptmni.
STRATEGIE TERAPEUTIC
Boala limitat
Se prefer asociaiile cu cisplatin fa de cele cu carboplatin, deoarece nu exist certitudinea
eficacitii similare a celor dou sruri de platin n CBPCM-BL. Se vor administra 4-6
cicluri EP (6 cicluri n caz de rspuns). Impactul intensificrii dozei (terapia high-dose) este
incert, dei unele studii relev supravieuiri medii mai lungi.
RTT crete controlul local i supravieuirea i trebuie administrat tuturor pacienilor cu
boal limitat [22].
Asocierea chimio-radioterapiei se poate face n urmtoarele moduri:
concomitent (concurent) 3 din 4 studii: ameliorarea supravieuirii
secvenial 1 din 3 studii: impact marginal semnificativ asupra supravieuirii
alternant (tehnica sandwich: CHT-CHT-RT-CHT-RT-CHT-CHT-CHT) - supravieuire la 3 ani 20-30%
Actual, rezultatele cele mai bune se obin prin asocierea concomitent precoce de CHT
(protocol EP) i RT n regim hiperfracionat (DT 45 Gy, 150 cGy x 2/zi) [22].
Boala extins
Tratamentul CBPCM-BE se bazeaz aproape exclusiv pe CHT.
Opiunile terapeutice standard (rezultate aproximativ similare) sunt urmtoarele [24]:
EP/EC (etoposid-cisplatin/carboplatin)
CAV (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin)
ACE (ciclofosfamid, doxorubicin, etoposid)
ICE (ifosfamid, carboplatin, etoposid)
IP (cisplatin-irinotecan)
carboplatin-irinotecan RR mai bune (34% vs. 24%) i prelungire semnificativ a supravieuirii fa de regimul EP
[Hermes et al., ASCO 2007]
Alte regimuri determin rezultate similare, dar au fost mai puin studiate sau mai puin
utilizate [25]:
CAVE (ciclofosfamid, doxorubicin, etoposid, vincristin)
CEV (ciclofosfamid, etoposid, vincristin)
etoposid monoterapie
PET (cisplatin, etoposid, paclitaxel)
Radioterapia se va aplica la nivelul leziunilor metastatice care nu sunt susceptibile s fie
imediat paliate prin CHT (mai ales cerebrale, epidurale, osoase) [26].
Recidiva local la pacienii fr iradiere toracic prealabil este cel mai bine tratat prin
RTT paliativ.
Nu au fost identificate regimuri de chimioterapie curative la pacienii cu CBPCM
recidivat.
Monoterapia cu noii ageni chimioterapici n linia a II-a poate obine rspunsuri n > 30%
din cazuri.
Practic, n faa recidivei de CBPCM se vor diferenia pacienii [26,27]:
refractari (fr rspuns sau cu recidiv la un interval < 3 luni de la CHT de linia I)
non-refractari (cu recidiv la un interval > 3 luni de la completarea CHT de linia I)
La pacieni refractari, opiunile terapeutice sunt:
tratament simptomatic (best supportive care, BSC)
noi ageni, n curs de studiu sau aprobai n practica curent
La pacienii non-refractari pot fi aplicate urmtoarele variante de tratament al bolii recidivate
[28,29]:
reinducie cu terapia de linia I (pacienii cu rspuns iniial la CHT bazat pe cisplatin)
etoposid P.O.
protocolul CAV
topotecan I.V./P.O. (unicul citostatic actual nregistrat pretutindeni n CBPCM recidivat)
Topotecan a demonstrat ameliorarea supravieuirii vs. best supportive care, chiar i la subgrupele de prognostic nefavorabil,
cu status de performan slab i n boala refractar. Prezint o activitate echivalent cu protocolul CAV (supravieuire
median 25 sptmni), dar cu un control mai bun al simptomelor (dispnee, disfonie, anorexie, astenie etc.); ambele sunt ns
asociate cu toxicitate hematologic substanial.
gemcitabina I.V.
Gemcitabina a demonstrat, att n CBPCM chimiosensibil, ct i n formele rezistente, o activitate similar cu topotecan
(boal sensibil, RR 16.7%; boal rezistent, RR 5.6%, supravieuire median 5.6 luni), i un profil toxic mai favorabil.
noi ageni
URMRIRE
Recomandri ESMO 2005/2007:
Evaluarea rspunsului post-terapeutic este recomandat cel puin la finalul tratamentului, prin repetarea
explorrilor imagistice radiografice iniiale.
Nu exist nici o eviden c urmrirea pacienilor asimptomatici cu cancere bronho-pulmonare small cell este
necesar.
La pacienii care supravieuiesc pe termen lung monitorizarea pe durat mai lung este justificat de riscul de
apariie a celei de-a doua localizri.
O examinare specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune [20,32].
Bibliografie
1. Ardizzono A, Grossi F. Update on the treatment of smal cell lung cancer. Ann Oncol 2000;11(3):101-104.
2. Choy H, Pass IH, Rosell R, et al. Small cell lung cancer. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based
approach. New York: Springer, 2006:595-603.
3. Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, et al. Histopathologic classification of small cell lung cancer. Changing concepts and terminology.
Cancer 1988;62(5):973-7.
4. Ruckdeschel JC, Schwartz AG, Bepler G, et al. Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed.
New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:1649-1744.
5. Ihde CD, Glastein E, Pass IH. Small cell lung cancer. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice
of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:911-918.
6. Bonnie S, McKenna RJ, Movsas BM. Small cell lung cancer. In: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th
ed. New York: CMP Oncology, 2004:105-122.
7. Ihde D, Souhami B, Comis R, et al. Small cell lung cancer. Lung Cancer 1997;17(suppl.1):S19-S21.
8. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111(6):1710-17.
9. Hoang T, Schiller JH. Carcinoma of the lung. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2003:216-230.
10. Horvat T, Dediu M, Trlea A. Cancerul bronho-pulmonar. Bucureti: Editura Universul, 2000:377-386.
11. Wolf M, Holle R, Hans K, et al. Analysis of prognostic factors in 766 patients with small cell lung cancer (SCLC): the role of sex as a
predictor for survival. Br J Cancer 1991;63(6):986-992.
12. Rawson NS, Peto J. An overview of prognostic factors in small cell lung cancer. A report from the subcommittee for the management of
lung cancer of the United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research. Br J Cancer 1990;61(4):597-604.
13. Murren JR, et al. Small cell lung cancer. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of oncology.
7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:810-846.
14. Miron L, Mihescu T. Cancerul bronho-pulmonar: aspecte clinice i de tratament. Iai: EditDan 2002.
15. Johnson DH. Chemotherapy of small cell lung cancer. In: Pass IH, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, eds. Lung cancer: principles
and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:825-838.
16. Miron L. Cancerele toracelui: cancerul bronho-pulmonar. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului: principii i practic.
Iai: Editura Kolos, 2005:182-217.
17. Miron L. Cancerul bronho-pulmonar microcelular. n: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinic, Iai: Editura Egal, 2001:695-679.
18. Johnson BE. Treatment of limited-stage small cell lung cancer: recent progress and future directions. Lung Cancer 1993;9(suppl.1):S1-
S21.
19. Ball DL, Mathews JP. Prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer. In: Pass IH, Mitchell JB, Johnson DH, eds. Lung cancer:
principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996:761-74.
20. Felip E, Pavlidis N, Stahel RA. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of small cell lung
cancer. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i30-i31.
21. Denduluri N, Gutierrey ME. Small cell lung cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:53-58.
22. Miron L. Cancerele bronho-pulmonare microcelulare. In: Bild E, Miron L, eds. Terapia cancerului - ghid practic. Iai: Editura ETP
Tehnopress, 2003:86-94.
23. Bunn PA, Arriagada R, Choi N. Combined modality therapy in small cell lung cancer. Lung Cancer 1994;10(suppl.2):25-30.
24. Chrystal K, Cheong K, Harper P. Chemotherapy of small cell lung cancer: state of the art. Curr Opin Oncol 2004;16:136-140.
25. National Cancer Institute Small Cell Lung Cancer (PDQ): Treatment. Health Professional Version 2006, available at
www.cancer.gov/pdq/treatment
26. Glisson BB. Recurrent small cell lung cancer: update. Semin Oncol 2003;30:72-78.
27. Johnson DH. Small cell lung cancer in the elderly patient. Semin Oncol 1997;24(4):484-491.
28. Turrisi AT. Current perspectives in treatment of small cell lung cancer. Lung Cancer 1993;9(1):s109-s119
29. Sandler AB. Current management of small cell lung cancer. Semin Oncol 1997;24(4):440-454.
30. Spiro SG. Small cell lung cancer. Eur Respir Monograph 2001;6:234-259.
31. Tiseo M, Ardizzoni A. Current status of second line treatment and novel therapies for small cell lung cancer. J Thorac Oncol
2007;2(8):764-772.
32. Felip E, et al. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2007;18(suppl.2):ii32-ii33.
*Corespondena se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962
Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008.
Aceast publicaie nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii39ii40.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 26
Inciden
Diagnostic
Dac tumora primar este potenial curabil, dar studiile imagistice pun n eviden o
leziune secundar unic, este indicat biopsierea acesteia pentru a confirma caracterul
metastatic.
La pacienii cu efuziuni pleurale/pericardice i tumor primar potenial curabil se
recomand examinarea citologic a lichidului.
Tabelul 1.
Tratamentul standard de prim linie pentru pacienii cu status de performan bun este
chimioterapia de asociere care include sruri de platin i un alt agent citostatic ci
eficacitate dovedit (vinorelbin, gemcitabin, taxani, sau pemetrexed la pacienii cu
tumori al cror subtip histologic este predominant non-epidermoid) [I, A]. Ca
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 28
La pacieni bine selecionai ar trebui luat n considerare tratamentul sistemic de linia a doua
(docetaxel, erlotinib, sau pemetrexed la pacienii cu tumori al cror subtip histologic este
predominant non-epidermoid) [I, A].
Monitorizare
Not
fost considerate adecvate pentru practica clinic de ctre autorii experi i membrii consiliului
director al ESMO.
Bibliografie
2. Mountain CF. Revisions in the International System for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 14861487.
3. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. American College of Chest Physicians. The noninvasive staging
of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003 Jan; 123: 147S156S.
4. Stewart LA, Pignon JP. Chemotherapy in non-small-cell lung cancer: a metaanalysis using updated data on
individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899909.
6. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in
patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351360.
7. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National
Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs.
observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 352. 2005; 25892597.
8. Douillard JY, Rosell R, De Lena M et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients
with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist
Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 71927. Erratum in: Lancet Oncol.
2006 7:797.
9. Burdett S. Stewart L on behalf of the PORT Meta-analysis Group. Postoperative radiotherapy in non-small-
cell lung cancer: update of an individual patient data meta-analysis. Lung Cancer 2005; 47: 8183.
10. Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive
care in patients with non-small cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin
Oncol 2000; 18: 20952103.
11. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in
patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 1589
1597.
12. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 353: 123132.
14. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic
radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell
lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 26922699.
15. Sandler A, Gray R, Perry MC et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med 2006; 355: 25422550.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 30
16. Reck M, von Paul J, Zatloukal P et al. Phase III study of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or
bevacizumab as firstline therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAIL. J Clin Oncol 2009; 27:
12271234.
17. Pirker R, Pereira JR, Szczesna A et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with non-small-cell lung
cancer (FLEX): an open-label randomized phase III trial. Lancet 2009; 373: 15251531.
*Corespondena se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962
Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008.
Aceast publicaie nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii41ii42.
Inciden
Diagnostic
metode se pune n eviden prezena bolii extinse, se poate renuna la efectuarea celorlalte
investigaii [V, D].
Cnd se ia n considerare administrarea chimioradioterapiei cu intenie curativ se
recomand efectuarea unei TC/IRM cerebrale cu substan de contrast. Rolul PET/TC n acest
context nu este clar definit.
Stadializarea se efectueaz n conformitate cu sistemul bistadial (stadiu limitat/extins)
dezvoltat de Veterans Administration Lung Cancer Study Group (US), sau n conformitate cu
sistemul TNM.
Stadiul limitat
Tumorile SCLC sunt considerate n stadiu limitat dac pot fi incluse complet ntr-un
cmp de iradiere. Din aceast categorie fac parte tumorile limitate la un singur hemitorace,
chiar dac acestea au diseminat la nivelul limfoganglionilor regionali (hilari
ipsilaterali/controlaterali, mediastinali, supraclaviculari ipsilaterali).
Stadiul extins
Tumorile SCLC sunt considerate n stadiu extins dac nu pot fi incluse complet ntr-un
singur cmp de iradiere. Din aceast categorie fac parte pacienii cu metastaze pulmonare
ipsilaterale, efuziuni maligne la nivel pleural/pericardic, sau metastaze la distan.
Pacienii cu boal limitat ar trebui tratai prin administrarea a patru-ase cicluri tip
etoposid/derivat de platin (preferabil etoposid/cisplatin), n combinaie cu radioterapie
toracic [I, A].
La aceast categorie de pacieni radioterapia toracic amelioreaz controlul local al
bolii i crete supravieuirea [I, A]. O metaanaliz sugereaz c cele mai bune rezultate se
obin atunci cnd radioterapia toracic se administreaz devreme n cursul tratamentului,
concomitent cu chimioterapia. Nu au fost stabilite nc dozele optime i modalitile optime
de fracionare a radioterapiei, nici rolul iradierii elective a limfoganglionilor mediastinali. Ca
urmare, tratamentul standard pentru pacienii cu boal limitat care pot tolera aceast abordare
este reprezentat de combinaia etoposid/cisplatin administrat concomitent cu radioterapia
precoce [II, B].
Pacienilor cu boal limitat la care se obine rspuns clinic major ar trebui s li se
ofere posibilitatea de a efectua iradiere cranian profilactic, deoarece aceast abordare
reduce riscul de apariie a metastazelor cerebrale i crete supravieuirea [I, A].
La pacienii cu boal foarte limitat (T1-2, N0) poate fi luat n considerare tratamentul
chirurgical urmat de chimioterapie adjuvant i iradiere cranian profilactic [III, D].
Pacienii cu status de performan bun care prezint recidiv dup obinerea rspunsului la
chimioterapia de prim linie ar trebui considerai candidai pentru chimioterapia de linia a
doua, deoarece acest tratament conduce la creterea supravieuirii [II, B]. Pentru linia a doua
nici un regim de chimioterapie nu s-a dovedit superior celorlalte.
Monitorizare
Not
Bibliografie
1. Shepherd FA, Crowley J, van Houtte P et al. The International Association for the Study of Lung Cancer
Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh)
edition of the Tumor, Node, Metastasis Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 3: 10671077.
2. Sundstrom S, Bremnes RM, Kaasas S et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphanide,
epirubicin, and vincristine regimen in small cell lung cancer: results form a randomized phase III trial with 5
years follow-up.J Clin Oncol 2002; 20: 46654672.
3. Pujol JL, Carestia L, Daures JP. Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-
analysis of randomized trials of a cisplatincontaining regimen versus a regimen without this alkylating agent. Br
J Cancer 2000; 83: 815.
4. Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T et al. A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the
chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta-analysis. European Lung Cancer
Working Party (ELCWP). Lung Cancer 2000; 30: 2326.
5. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N
Engl J Med 1992; 327: 16181624.
6. Spiro SG, James LE, Rudd RM et al. Early compared with late radiotherapy in combined modality treatment
for limited disease small-cell lung cancer: A London Lung Cancer Group Multicenter Randomized Clinical
Trials and Metaanalysis. J Clin Oncol 2006; 24: 38233830.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 33
7. De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM et al. Time between the first day of chemotherapy and the
last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J
Clin Oncol 2006; 24: 10571063.
8. Pijls-Johannesma MC, De Ruysscher D, Lambin P et al. Early versus late chest radiotherapy for limited stage
small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004700.
9. Fried DB, Morris DE, Poole C et al. Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in
combined modality therapy for limited-stage smallcell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 48374845.
10. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung
cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med
1999; 341: 476484.
11. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung
cancer. N Engl J Med 2007; 357: 664672.
12. Thatcher N, Faivre-Finn C, Lorigan P. Management of small-cell lung cancer. Ann Oncol 2005; 16 (suppl 2):
235239.
13. Kosmidis PA, Samantas E, Fountzilas G et al. Cisplatin/etoposide versus carboplatin/etoposide chemotherapy
and irradiation in small cell lung cancer: a randomized phase III study. Semin Oncol 1994; 21 (suppl 6): 2330.
14. OBrien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H et al. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive
care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 54415447.