PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI

Ca i n patologia gastro-duodenal i n cea intestinal examenul

clinic atent al bolnavului poate orienta diagnosticul care va fi confirmat prin
examene paraclinice: radiologic, endoscopic, biopsic.

Cnd vom suspecta o suferint intestinal?

Principiu: durerea abdominal localizat in etajul mijlociu sau
inferior, insoit de tulburri ale tranzitului este cu mare probabilitate de
origine intestinal. Dac durerea are caracter colicativ sau cramp
repetitiv originea intestinal este sigur.
Rezult c un bolnav cu dureri abdominale colicative localizate in
etajul mijlociu sau inferior, insoite de diaree, constipaie, oprirea tranzitului,
vrsturi, hemoragii (melen, hematokezis, rectoragii, hemoragii oculte)
trebuie suspectat de o afeciune intestinal:

1. Ocluzia intestinal acut

2. Cancerul intestinului
3. Afeciuni inflamatorii ale intestinului:
- Apendicita
- Boala Chron
- Rectocolita Ulcero-Hemoragic
- Entero-Colite nespecifice

Ocluzia intestinal acut (O.I.A.)

Definitie: oprirea patologic persistent, indiferent din ce cauz i n

ce mod, a tranzitului intestinal.

= Prezint o simtomatologie capabil s conduc singur la un

diagnostic corect si la o motivaie operatorie in majoritatea cazurilor.
Reprezint o urgen chirurgical maxim: Mondor: dac soarele a apus
nu trebuie s rsar peste O.I.A., iar dac a rsrit nu trebuie s mai apun.

CLASIFICARE - A. Ocluzii neischemiante

- B. Ocluzii ischemiante
 - A. Ocluzii neischemiante
-cu lumen liber (=FUNCTIONALE): intestin inert
- metabolice(acidoza)
- reflexe (postoperatorii)
- septice(secundare peritonitei acute)

-cu lumen obturat (= MECANICE): intestin obturat

- obstr. intraluminal (corpi straini, calculi=ileus biliar)
- obstr parietal (tumori, stricturi/stenoze)
- obstr.extraparietal (tumori, bride)

- B. Ocluzii ischemiante:
-cu lumen obturat (MECANICE):intestin:obturat+ ischemiat
- strangularea = (Hernii)
- volvulus = (mai frecvent survine volvulusul de sigmoid)
- invaginaia: entero-enteral/entero-colic
(mai frecv. la nou nscut i copil mic)

-cu lumen liber (O. VASCULARE): intestin necrozat

-infarctul entero-mezenteric (I.E.M.)
-hipovolemii mezent. acute (ocul hipovolemic)

Deci exist: Ocluzii: = nechirurgicale: O funcionale

= chirurgicale:
O -mecanice: O - obturate: (fr ischemie intest)
O - strangulate (cu ischemia intest)
O -vasculare: - infarctul entero-mezenteric (IEM)
Fiziopatologia ocluziei intestinale

Distesia hidrogazoas (aparitia sect.III = parazitar) din lumenul intestinului

secundar ocluziei, are consecine locale i generale, att in sectorul
intracelular ct i n cel extracelular.

A. Cosecine locale:

I.- tulburri trofice parietale. Distensia ansei, ca urmare a obstructiei,

produce initial afectarea circulatiei parietale ischemia parietal.

II.- tulburri ale peristalticei

I = accentuarea peristalticei = abdomen de lupt, zgomotos
II =epuizarea peristalticei =Linite abdominal=prevestete moartea
III.- tulburri ale absorbiei si ale secreiei intestinale:
scderea absorbiei intest: tulb h-e, proteice, nutritive;
creterea secreiei care alimenteaz sect III = parazitar;

IV- alterarea permeabilitii peretelui intestinal

- pentru toxine (endotoxine) soc endotoxinic
- pentru microbi Peritonita soc septic
OC TOXICOSEPTIC
B. Cosecinte generale:

1. Tulburari hidroelectrolitice (h-e) + acido-bazice (a-b) + nutritive

(hipoproteinemie) secundar sechestrrii unei cantitati
importante de lichide in sect. parazit. disfuncii enzimatice
multiple disfuncie hepatic: METABOLISM VICIAT

2. Hipovolemie acut: - disfuncii cardio-circulatorii

- insuficien renal acut

3.Disfuncie ventilatorie restrictiv (limitarea micrilor diafragmului)

insuficien respiratorie acut;

4. Stare toxico-septic

Disfuncii multiviscerale progresive cu evoluie ireversibil spre
exitus dac nu se intervine cu tratam. energic medico-chirurgical.
DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele semne (dubla triad

simtomatic):

a.- Subiectiv:

1. - Durere abdominal
2. - Oprirea complet a tranzitului (pentru gaze si M.F.)
3. Vrsturi: I- alimentare, apoi staz
II- (INTOLERANA DIGESTIV ABSOLUT)

Obs. Prezena tranzitului pentru gaze alturi de celelalte semne clinice

(durere abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale, vrsturi...)
poate defini o subocluzie intestinal. n ocluzia intestinal tranzitul pentru
gaze este totdeauna absent.

b.- Obiectiv:

1. - Distensie abdominal (Meteorism); lipsete n ocluzia intestinal

nalt.
2. Tulburri ale peristalticei:
- I: abdomen zgomotos (perist accentuat, de lupt)
- II: abdomen tcut (intestin epuizat, absena perist.)
3. - Semne de iritaie peritoneal (s.de peritonit)= prognost.Sumbru

La care se adaug:
4. - T.R. (obligatoriu)= ampula rectal ~ goal=S. Gold
(dar ampula rectal plin nu exclude ocluzia);

c.- Starea general alterat:

Facies =toxic, deshidratare (pliu cutanat lenes);
Disfuncie Cardio-Respiratorie, Hepato-Renal;
Stare toxicoseptic final (febr).

Obs. 1. n ocluziile functionale macroscopic ansele sunt destinse, pline de

lichide si gaze, cu perete subtire, edem in mezou, si lichid in peritoneu.
2. Ocluzia intestinal nalt se caracterizeaza prin prezena
obstacolului (leziunii ocluzive) pn la unghiul Treitz (duoden) sau la
nivelul primelor anse jejunale, unde vrsturile sunt precoce, nu sunt
abundente iar distensia abdominal este absent.
3. Ocluzia intestinal joas la care obstacolul (leziunea ocluziv) se
afl la nivelul colonului sigmoid sau rect; se caracterizeaza prin vrsturi
tardive.
Ex. Rx- abdomen pe gol nivele hidro-aerice multiple

Ex. Laborator: - tulburri h-e + acido-bazice si nutritive;

(anemie, leucocitoz, uree=, LDH i Amilaze=, RA=, ionograma modificat)
Examenul clinic amnunit (permite precizarea tipului de ocluzie):

Debutul simptomatic este: - progresiv = ocluzie neischemiant

- brusc = ocluzie ischemianta
a) - Durerea:
= Ocluzie functionala - distensie dureroas ~ medie
 (jena dureroas difuz = funcional)

= Ocluzie obturat - colici repetitive, de lupt, alternnd cu perioade

de acalmie; (durere colicativ: obturat)

= Ocluzie strangulat durere intens, sever, continu (localizat)

= Ocluzie vascular - durere vie (ischemic)

(suspectat cnd exist in antecedente valvulopatii, ATS, aritmii, IM)
I: localizat la locul ischemiei.
II: apoi difuz = in tot abdomenul

b) - Oprirea tranzitului pentru gaze si M.F.

- nu se poate stabili cu precizie = Ocluzie Funcional
- intermitent, alternant = Ocluzie obturat
- complet = Ocluzie strangulat
- relativ complet (exista emisii mici de MF sanghinolente):
Ocluzie vasculara
Invaginaie enterocolic
(-Triada OMBREDANE: Durere + Vrsturi + Melen)

c) Vrstura:
- Ocluzie funcional facil, prin prea plin (ca o regurgitaie)

- Ocluzie obturat - I reflex = productiv (alimentar):

II staz Fecaloid = S.prevest. moarte

- Ocluzie strangulat - reflex - neproductiv

- Ocluzie vascular cel mai adesea nu exist varsatur

Obs. n ocluzia nalt vrstura este precoce i nu este abundent

n ocluzia joas vrstura este tardiv i abundent

d) Distensia abdominal (meteorismul): lipsete n ocluzia nalt.

Ex. Radiologic.:

A. Rx. abdomen pe gol = nivele hidro-aerice multiple:

In ocluzia intestin subire: nivelele hidro-aerice sunt multiple, largi,

cu marele ax orizontal; sunt dispuse central in cuib de randunic, tabl
de ah, tuburi de org; in decubit lateral nivelele hidroaerice sunt dispuse
n trepte de scar, etc
In ocluzia colonului: nivelele hidro-aerice sunt mai puine, rare,
dispuse periferic, inalte, cu marele ax vertical.

S. Friemann: trei linii opace ce converg ctre pelvis = Volvulus de sigma.

B. Irigografia: ofer imagine de stop baritat: (balon rasucit

sau pantaloon de golf sau trident, etc.).

C. T.C.: tomografia computerizat este indicat n suspiciunea

diagnostic de patologie tumoral complicat cu ocluzie intestinal.

Ex de laborator:

- tulburri h-e + acido-bazice (acidoza) si nutritive:

- Hemoleucograma:
- anemie
- leucocitoz: - moderat in O.I.A. strangulat
- pseudoleucemic in O.I.A. vascular
- Uree crescut
- Ionograma sg. modificat
- RA este scazut stare de acidoz
- amilaze, LDH: crescute (O. strangulate)
- stare septic final (survine n evoluiile grave, fr tratament)
Alte examene utile:
- ecografia, endoscopia, C.T., R.M.N. ofer date despre obstacol (tumor,
brid, etc), invazia local i a organelor vecine a unui cancer, metastaze,etc.;
- angiografia mezenteric (vizualizeaz vascularizaia mesenteric).

Diagnostic diferential:
Pancreatita acut: (durere abdominal in bar, amilaze crescute)
Peritonita acut: (contractur abdominal generalizat, febr)
Colica renal: (durere lombo-abdominal cu irad tipic spre org. genitale)
Colecistita acut: durere abdominal n hipocondrul drept, febr,
sdr.dispeptic biliar)
Apendicita acut: (durere abdominal n fosa iliac dreapt, febr)
Dilataia acut gastric: durere abdominal moderat, meteorism asimetric
(epigastrui hipocondrul stng),vrsturi abundente fetide (dar nu fecaloide)
SEU: (semne de hemoragie intern la o femeie gravid)

RATAMENT

Tratamentul este medico-chirurgical:

A.MEDICAL
- Monitorizarea respiratiei, pulsului, tensiunii arteriale i diurezei.
(sond urinar a demeure); curba febril.
- Decompresiunea abdominal: (Aspiraie naso-gastric
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, i metabolic (Aspiraie n-g,
perfuzie: sol hidroelectrolitice, aminoacizi, lipide, glucide);
- Antibioterapie n asociaie: antibiotice cu spectru larg pentru aerobi si
Metronidazol pentru anaerobi;
- Tratament antioc: cortizon, O2, analeptice cardio-respiratorii

B.CHIRURGICAL:
- Rezolvarea cauzei ocluziei prin ndeprtarea obstacolului:
(rezecia intestinului lezat = tumoral sau infarctat, etc) + restabilirea
tranzitului intestinal (Entero-EnteroAnastomoz, Entero-Colo-
Anastomoz), Anus iliac stng, etc.) i profilaxia recidivelor.

Evoluia clinic fr tratament conduce spre exitus

 Cancerul intestinului

Cancerul intestinului il intlnim la ambele sexe, cu frecven

ridicat odat cu inaintarea in vrst (la tineri este rar ntlnit dar
prognosticul este mai ru). Ca localizare pe primul loc se afl rectul apoi
colonul ( sigmoidul este cel mai frecvent afectat), intestinul subire fiind
pe ultimul loc.

Factori predispozani: - ereditatea

- stri precanceroase:
1- POLIPOZA
2 - TUMORI VILOASE
3 - RUH (rectocolita ulcero-hemoragic)

- alimentaia:
- alcalin
- fr reziduuri (vegetale, srac n fibre celulozice)
- bogat n grsimi: - sterolilor biliari
- flora anaerob

La care se adaug: - iradierea pelvin

- ureterosigmoidostomia (predispune la cancerul
rectosigmoidian)

Anatomie patologic

a) Macroscopic - cancer ulcerovegetant tot intestinul

F.de localizare: - cancer coloid, mucipar frecvent la nivelul colonului

drept (cec i colon ascendent)
- cancer schiros in virol , stenozant, frecv. la nivelul
colonului stng (descendent i sigmoid)

b) Microscopic: Cel mai frecvent: adenocarcinoame

Rar = sarcoame ( =frecvente in C. intestine.subire)
Evolueaz extinzndu-se:
A.Local, din aproape n aproape
- Longitudinal n cancerul colonului drept.
- Circular/stenozant n cancerul colonului stng (descendent i
sigmoid), motiv pentru care se complic
frecvent cu ocluzia intestinal
B. Pe cale vascular:
- Cancerul colorectal metastazeaz cel mai frecvent n ficat
(sistemul venos port), apoi pulmon i prin circulaia general
n celelalte organe (creier, os ...)
- n cancerul colonului diseminarea limfatic poate ocoli
ganglionii epi si paracolici.
- n cancerul rectului tumora invadeaza reteaua limfatica
submucoasa si ulterior pe cea perirectal, apoi ganglionii
mezorectului i ganglionii mezenterici inferiori.

Stabilizare TNM:

T0 (Tis in situu) N0 = fr mts ggl

T1: T=mucoassubmucoas N1=epi-paracolici, mezorect,
Evideniai anatomopatologic
T2 : T = muscular + seroas N2;N3=mezentericocolici
(nu se aplic in C.Rect)
T3 : T = invad es. adiacente, vecine Evideniai anatomopatologic
pericolice (grsime), N4=juxta-aortico-cavi la distan
nefistulizat Evideniai anatomopatologic
_________
Metastaze________________
T4 : T = extins local = la distan
(la niv organ vecine), fistulizat. M0 (abs); M1 (prez)
Mx (necunoscute)
Stadiile de evoluie ale cancerului de intestin

Stadiu I: -a = T0 T1 N0 M0

I: -b = T2 N0 M0

Stadiu II = T3 N0 M0
 Stadiu III = Toricare N1 M0

Stadiu IV = Toricare N4 (oricare) M1

CLINICA

Deceniul de vrst cel mai afectat de cancerul colorectal este 60 69 de ani;

la persoanele sub 40 de ani frecvena cancerului intestinului gros este foarte
rar.

Pacient trecut de 40 ani cu semne generale de impregnaie neoplazic:

1 inapetent
2 - scadere ponderal marcant
3 - sindrom anemic; anemia domin tabloul clinic al
cancerului de colon drept.

4 - astenie fizic i intelectual

care prezint:

1.- Tulburri de tranzit

(domin tabloul clinic al cancerului de colon stng)

a) tranzit alternant: (caracteristic cancerului de colon stng)

- constipaie care devine rebel la tratam. (frecv n cancer c. stng)

in cancerul rectal scaunele sunt creionate

- diaree - debacluri ce uureaz bolnavul (frecv = cancer drept):

aspect dizenteriform = Cancer Recto - Sigmoid

Obs. Complicaia cea mai frecvent a cancerului colonic stang este ocluzia
intestunal

b) - sngerarea (H.D.I.):
1. (H. Oculte) Cancer: intestin subire, colon, rect;
2. Hematokezis (scaun amestecat cu snge) C. colon
3. Rectoragii
- cu snge proaspt Cancer Sigmoidian
 - cu snge proaspt care se aeaz pe suprafaa bolului fecal) C. Rectal
4. Melen (uneori in Cancerul Intestinului Subire):
(Semnul Juvara = melen precedat de colici)
2. - Durerea:
- cu debut insiduos (apar tardiv in evoluia bolii) cu intensit.crescnd;
- caracter colicativ Sindrom Kenig: Crize dureroase ( insoite
de zgomote hidroaerice, borborisme + balonare) provocate de intensificarea
peristalticii deasupra obstacolului (colic de lupt) - care cedeaz imediat
ce peristaltica reuete s evacueze coninutul intestinal dincolo de obstacol.
In localizrile joase (rectosigmoid), durerile si distensia abdomenului
cedeaz imediat dup ce bolnavul are scaun sau elimin gaze;

Sediul durerii = fix = la nivelul obstacolului intest.

Durerea are caractere clinice in funcie de topografia tumorii:

- Intest subire, colon transvers, colon sigmoid, rect)= Sindrom Kenig

- Cancer colon drept: Durei cu caracter permanent; surde
- Cancer rectal: Greutate dureroas + Tenesme Rectale +
+ Sindrom urogenital
- Polakiurie
- Disurie
- Dismenoree
3. Febr

Examenul obiectiv:

- Palparea Tumorii = - dur

dureroas
- Cancer rectal = tumor rect ~ fix poate fi perceput la tueul rectal
(dac e localizat pn la 10 cm de orificiu anal).
- Sindrom Bouveret : distensia cecului n cancerul colon stng.

- [ Semne: Ascit, Hepatomegalie, Metastaze peritoneale]

- Tueul rectal T.R. - (alturi de tueul vaginal T.V. - la femeie):

poate evidenia o tumor jos situat (se poate palpa dac este
localizat pn la 10 cm de orif. anal); se va face n poz genu-
pectoral dar i n picioare (determin coborrea tumorii, care astfel
va deveni accesibil (palpabil) la T.R.
 - T.R (i T.V la femeie) poate decela infiltraia carcinomatoas a
fundului de sac vezicorectal/Douglas n cancerele colonului.

Ex. Radiologic: - Irigografia dublu contrast evidentiaz Tumora.

- Rx. Toraco-pulmonar = Prez/abs Metastaze pulmon.

- Urografia relaia tumorii cu ureterul

Cistoscopia = relaia Tumorii rectale cu vezica urinar)

Ecografia, CT, RMN: - abdominal = ofer relaii despre extensia tumorii,

relaia acesteia cu organele vecine, prez/abs metastazelor ggl, viscerale.

Colonoscopia reprezint metoda radiologic cea mai eficient pentru

diagnosticul cancerului de colon i rect: evideniaz tumora, permite
prelevarea biopsiei, singura care confirm diagnosticul.

Laborator: - Anemie (evidenierea H. OCULTE).

Anemia domin tabloul clinic al cancerului de
colon drept.
- VSH
- Hipoproteinemie
- Tulburri h-e, a-b, nutritive

Markeri Carcinogenetici.:
- VSH= =
- Dozare ACE (crete in: Cancer: gastric, colic, pancreatic
- Dozare Fosfataza. alc. = =
- Dozare Calciu = metastaze osoase

Diagnostic diferential:
- Apendicita ac in faza de plastron apendicular
- TBC ileo-cecal
- Tumori Retroperitoneale
- Colite banale
- Boala Crohn forma pseudotumoral
- Tumori benigne intestinale: cancer polipi intestinali
- Cu alte afectiuni: - T. epiploon, RCH, Boala Crohn
- Fisur anal, Boli venerice
EVOLUIE FR TRATAMENT
Intoxicare neoplazic Insuficien multivisceral progresivEXITUS

Complicaii:
Accident acut (care aduce pacientul cu cancer al colonului n urgen la spit.
Perforaie:- directPeritonit ac. generalizat (secundar)
-diastaticPeritonit ac generalizat secundar
Hemoragie digestiv
Fistule colonice interne sau externe
Ocluzie intestinal; ocluzia este complicaia cea mai
frecvent a cancerului colonic stng.
Tromboze n teritoriul venos port.
La care se adaug: Supuraie peritumoral
Compresiune de vecinatate

Toate fr tratament conduc ctre..... EXITUS

TRATAMENT

Tratamentul este medicochirurgical asociat cu tratam oncologic

(radiochimioterapie = 5-fluorouracil 5.FU s-a dovedit cel mai eficient
n tratamentul cancerului de rect) pre / post operator.

A. Trat. MEDICAL
- Monitorizarea respiraiei, pulsului, tensiunii arteriale i diurezei (sond
urinar); curba febril.
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, acidobazic si nutritiv;
- Aspiraie n-gastric;
- Antibioterapie n asociaie;
- Tratam tarelor organice asociate

B. T.CHIRURGICAL: (reprezint tratamentul de elecie al cancerului

de colon i de rect)

- Hemicolectomia dreapt in Cancer colon drep

- Hemicolectomia stg in Cancer colon stang
- Colectomia segmentar (Op.Reybard) in Cancer colon sigmoid
- Rezecie.RectoSigmoid (Op. Dixon) in C.rect.sup si mijl
 - Amputatia de rect (Op. Miles) in Cancerul rectal inferior
-Op. Hartmann in C.rect.inf. la limita operabilit.(ablaia tum+AISD)
- AISD (anus iliac stg definitiv) in C.rectal inoperabil.

Obs. Rezecia diferitelor segmente ale colonului presupune ligatura

iniial a vaselor:
- colonul drept trunchiul vascular ieobicecoapendiculocolic i vasele
colice drepte;
- colonul transvers: vasele colice medii (Frantz)
- colonul stng: vasele colice stngi

Tumori benigne ale intestinului

Polipi intestinului sunt cel mai des intalniti (sindrom Peutz Yagers).
Diverticuloza intestinului, ocupa locul doi avand ca si polipii o
evolutie clinica asimtomatica (sunt descoperiti intamplator = Rx.,
Endoscopic), pana la aparitia complicatiilor:

polipii multiplicitate
antrenarea unei ocluzii prin invaginatie
hemoragie (prin ulcerare )
malignizarea

diverticulii Hemoragia
Perforatia
Fistula
Ocluzia periviscerala (loc sigur)
suprainfectia

Forme particulare:

Diverticulita Meckel
- Clinic prezinta semnele apendicitei acute, doar ca topografia durerii
are o localizare mediala de Iacobovici

i-op obliga chirurgul la explorarea ultimilor 90 cm de ileonul

terminal unde se poate afla diverticolul Meckel (rest embrionar) complicat.
 Apendicitele

Procesul inflamator apendicular, rezultat al infeciei microbiene (cel

mai frecvent incriminat germene este Escherichia coli); poate surveni la
orice varst, frecvena maxim fiind nsa ntre 10 - 40 ani dar gravitatea
maxim se inregistreaz la extremele de vrst (btrnul prezint forme
grave paucisimtomatice).

Apendicita acut

Se poate prezenta sub 3 forme anatomo-patologice:

1. - apendicita cataral = congestia apendiculara (apendicele i mezoul

sunt congestionate i edemaiate iar seroasa este hipervascularizat); se poate
insoi de o reacie peritoneal seroas: lichid serocitrin in cantitate variabil
(mic), n cavitatea peritoneal.

2. - apendicita flegmonoas = apendice inegal ingroat moniliform care

prezint micro-abcese parietale, inconjurat de obicei de false membrane; se
insoete de reacie peritoneal cu lichid tulbure (lu).

3. - apendicita gangrenoas rezultat al infeciei cu germeni anaerobi, pe

fondul unor leziuni ischemice apendiculare; apendicele are aspect de
frunz veted, este flasc, cu edem al mezoului; este insoit de lichid
intraperitoneal hiperseptic, fetid.

Clinica:
Prezint tablou clinic variabil: (nu exist boal ci bolnav).

Simptome majore:
1. Durere abdominal n fosa iliac dreapt
(reprezint simtomul major, semnul funcional cardinal n
apendicita acut)
2. Sindrom dispeptic
3. Febr
4. Tulburri ale tranzitului: cel mai frecvent = constipaia
Care se insoesc paraclinic de leucocitoz (~ 10.000/mmc)
 1. Durerea: in fosa iliac dreapt. Durerea este localizat iniial n
epigastru ca apoi s se localizeze in fosa iliac dreapt. Poate prezenta si
alt topografie faa de sediul apendicelui: in flancul drept, deasupra crestei
iliace drepte, lombar, pelvin. Iradiaz la baza membrului inferior drept, (sau
lombar, pelvin, mezogastru)
Durerea are caracter continuu paroxisme.
Durerea poate mbrca forma de colic apendicular atunci cnd are
loc obliterarea lumenului apendicelui de ctre un corp strin, migrat n
apendice (smburi, parazii, etc.)

EX. OBIECTIV

Inspecie: abdomen normal configurat, participa la misc respiratorii.

Palpare: dureri la palpare in fosa iliac dreapt in aria Iacobovici:

hiperestezie cutanat \
= S.de iritaie peritoneala local:
aparare muscular localizat / forma flegmonoas
(S. Mayer) forma gangrenoas
Apendicita acut = permite palpare profund =dar este foarte dureroas;

Percuie = este dureroas local = S. Clopoelului (Manevra

Mandel): percuia superficial a peretelui abdominal la nivelul
fosei iliace drepte induce apariia de dureri cu intensitate maxim

Ascultaie = relaii normale

Evoluie fr tratament:

1. Plastronul apendicular = bloc visceral de protecie in jurul

focarului septic (apendicular)
OBIECTIV: mpstare dureroas relativ delimitat, fix, n fosa iliac
dreapt, +/- caracter pseudotumoral, insoit de febr + leucocitoz marcat.
- Poate evolua ctre rezoluie in 3 sptmni motiv pentru care este acceptat
expectativa sub tratament medical, urmat de operaie la2 - 3 luni.

Plastronul apendicular poate ns, fr tratament, evolua ctre:

2. Abces apendicular (ramolire central = puroi)
Clinic: febr septic alterarea strii generale.
Obiectiv: Fluctuen local = corespunzator plastronului anterior).
Laborator: hiperleucocitoz = 20 000/mmc.

Abcesul apendicular fr tratament chirurgical -, fistulizeaz cel mai

frecvent n peritoneu, fiind cauza peritonitei generalizate n doi sau trei
timpi

3. Peritonita generalizat

- in 2 timpi:
timpul I.- Apendicit acut

interval liber: apendicele inflamat perforeaz direct n

peritoneu prin detaarea unei zone
necrozate din peretele su
antimezenteric, determinnd:

timpul II.- Peritonit acut sec.(dup perforaia

apendicelui)
sau
- in 3 timpi:
I.- Apendicita acut netratat care evolueaz ctre plastron;
II.- Plastron care abcedeaz i perforeaz, evacundu-se n cavit. Periton.
III.- Peritonita secundar (abcesul periapendicular se evac. n peritoneu)

Clinic: semnele peritonitei acute: Triada Dieulafoy (sau Dupley):

- Durere abdominal (fosa iliac dr. generalizat)
- Hiperestezie cutanat difuz abdominal
- Contractura abdominal generalizat (abdomen de lemn)

Forme Clinice topografice:

-Apendicita retrocecal: simptomatologie dureroas in flancul drept,

deasupra cr. iliace drepte. (Bolnav trebuie examinat n decubit lateral
stang). Apendicita acut retrocecal trebuie difereniat de afeciunile
urologice (manifestate prin durere ~ colicativ de tip renal (iradiaz spre
organele genitale i nu spre coaps)
-Apendicita pelvin: apendice care incruciseaz vasele iliace
cobornd pelvis eviden iat clinic prin S. OBTURATORULUI. (Se apasa
n fosa obturat.si se imprim rotaie intern a coapsei); manevra provoac
Durere.
-Apendicita mezoceliac - cu evoluie pseudoocluziv
dg. diferential cu Ocluzie intestinala
-Apendicita subhepatic localizare inalt a Durerii = hipocondrul
drept + sindrom dispeptic biliar +/- icter sau subicter conjunctival ( dg.
Diferenial cu afeciuni biliare: colecistita acut, angiocolita, litiaza
biliar, icter mecanic )

Forme Clinice evolutive:

1- Apendicita acut care debuteaz cu peritonit primitiv (aparent)

- Durere vie - lovit.de pumnal = fosa iliac dreapt = perforaia
apendicelui (primul timp scurt), durere care devine generalizat prin evoluia
peritonitei in al doilea timp), faz in care se prezint bolnavul la medic.

2- Gangrena apendicular - forma hiperseptic (germ. anaerobi) = cu

alterare rapid si grav a strii generale cu semne locale abdominale =
minime

3- Apendicita toxic reprezint forma clinic mai frecvent la copil cu

germeni foarte viruleni evoluie cu stare toxic grav ce evolueaz spre
Insuficiena hepatorenal grav - semne locale minime

4- Apendicita la btrni
- este paucisimptomatic
- stare general grav cu semne locale minime; frecvent
perforeaz i evolueaz spre spre peritonit (semne puine la
inceput) care mbrac forma unei ocluzii = (meteorism, febr,
dureri abdominale difuze).

Examen Paraclinic

- Ex. Laborator: leucocitoz

- Ecografia: util n diagnosticul diferenial al formelor paucisimptomatice
- Rx: abdominal pe gol = distensie aeric a cecului

Diagnostic diferential: Colica renal dreapt,

Ulcer duodenal in criz sau perforat,
Colica menstrual,
Apendice epiploic torsionat,
 Anexita dreapt,
Diverticulita Meckel.

Tratament

Tratamentul este chirurgical (inclusiv la gravide);

Apendicectomie cu ligatur i infundarea bontului.
Drenaj peritoneal (in forma flegmonoas sau gangrenoas).
Face excepie doar plastronul apendicular care beneficiaz iniial
de expectativ (abstenie chirurgical) sub tratament medical
(antibioterapie n asociaie, refrigeraie local i regim alimentar adecvat), n
scopul remisiunii inflamaiei periapendiculare (plastronului) n ~ trei
sptmni, urmat de tratament chirurgical (apendicectomie) dup
aproximativ dou - trei luni. Beneficiaz de tratament chirurgical n
urgen doar plastronul apendicular abcedat.
Apendicectomia profilactic intr n discuie, fiind indicat la
persoanele supuse izolrii timp ndelungat.

Apendicita cronic

Inflamaia cronic a apendicelui care poate urma dupa o apendicit

acut (cu evoluie spontan favorabil) sau poate fi cronic de la inceput.

Clinic:
1. Durere cu aceeasi topografie dar de intensitate medie sau mic,
uneori fiind cautat prin puncte dureroase i manevre care evideniaz
durerea dac bolnavul are apendicit cronic:

Manevre n apendicita cronic:

- M. Rowsing - impingere retrograd a coninut.colic ctre cec Durere
- M. Blumberg - decomprimarea brusc este dureroas in fosa iliac dreapt
-M. Jaworschi-Lapinski (manevra psoasului) compresiune apendicelui pe
un plan dur (realizat prin contracia much. psoas=prin ridicarea piciorului
drept de ctre bolnav); este characteristic n apendicita cu localizare
retrocecal.

Punctele dureroase in apendicita cronic:

(Mondor nu recomand palparea abdomenului cu un singur deget)
 - punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei biospinoase;
- punctul Morris: pe linia care uneste SIAS (spina iliaca antero-
superioara) dreapta cu ombilicul, la 3-4 cm de ombilic.
- punctul Mc Burney: la intersecia liniei spinoombilicale cu marginea
muschiului drept abdominal din dreapta (la ~ 4-5 cm de SIAS)
- punctul Sonnenburg: la intersecia liniei bispinoase (linia dintre cele
doua spine iliace anterosuperioare) cu marginea extern a
muchiului drept abdominal din dreapta

2. Sindrom dispeptic moderat: greuri, vrsturi-alimentare, rar constipaie

3. Stare subfebril
4. Leucocitoz ~ (inconstant prezent)

Tratament

Tratamentul este chirurgical:

Apendicectomie cu ligatur i infundarea bontului.
 Alte afectiuni inflamatorii intestinale

1. Ileita terminala = BOALA CROHN =

Numita si enterita regionala este localizata preferential pe ileonul terminal.

Se prezinta ca o inflamatie foliculara cu tendinta la ulcerare si stenozare a
segmentului intestinal afectat.

Clinic:
= tabloul unei apendicite acute care evolueaza cu DIAREE
alterarea starii generale
deshidratare
hipoproitemie
astenie, slabire
anemie
Forme clinice:
-Forma colitica:
crize dureroase la 6 ore postprand + diaree sanghinolenta
Colonoscopia + biopsia poate confirma diagnosticul
Irigografia releva diagnosticul (stenoza filiforma-ileon)

-Forma ocluziva:
prez.o evolut. lunga cu sindr.Knig (Subocluzie persistenta)

-Forma pseudotumorala:
evolueaza spre Plastron - Abcedare - Fistulizare
piostercorala catre org.vecine sau la peretele abdomenului.

Evolutie:
cronicizare
complicatii, ocluzie, fistule

Tratament
Tratamentul este medico-chirurgical (chir. ptr formele complicate)
2. Rectocolita ulcerohemoragica

Evolueaza clinic cu - diaree mucohemoragic (+ puroi)

- febra
- alterarea starii generale, slabire
- tenesme, (frecvent = fara dureri abdominale)
(Evolueaz sub forma rar acuta, frecvent = cronica in puseuri evolutive).
Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate)

3. Enterocolitele acute, cronice = evolueaza clinic cu dureri abdominale

colicative (periombilical sau pe cadrul colic) + Diaree = scaune numeroase
(variabile f. de etiologia bacter), Febra, Abdomen - meteorizat
- zgomotos

Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate)

/ de fermentatie
/- acide
4. Dispepsiile intestinale: = DIAREE=
nu exista Durere
\ - de putrefactie \ alcalina
Tratamentul este medical